Тотальное слабоумие — глубокое нарушение критики или полное ее отсутствие в сочетании с выраженным снижением уровня суждений, грубым нарушением памяти, обедненностью и непродуктивностью мышления, нивелированием прежних личностных особенностей.
Частичное слабоумие — неполное снижение критики, памяти, уровня суждений при сохранении личностных особенностей.
Раздел третий
Формы психических заболеваний и их судебно-психиатрическая оценка
Глава9
Эндогенные психические заболевания
9.1. Шизофрения
Шизофрения в переводе с греческого означает «расщепление психики» — утрата единства психической деятельности. Другими словами, шизофрения приводит к расщеплению мышления, снижению, а также порой извращению эмоциональных и волевых проявлений. В этом и состоят те изменения, которые вносит данное заболевание в личность больного. Имеются достоверные данные о значении наследственного предрасположения при заболевании шизофренией, однако причина ее возникновения до настоящего времени неизвестна.
В судебно-психиатрической клинике около половины испытуемых, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией. Это свидетельствует о ее большом судебно-психиатрическом значении.
Заболевание начинается чаще всего в возрасте от 15 до 25 лет, что дало право первоначально назвать ее «раннее слабоумие». В то же время оно может возникать у лиц моложе 15 лет (детская и подростковая шизофрения) или же в зрелом и старческом возрасте (поздняя, старческая шизофрения).
Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений. В числе свойственных ей расстройств и дополнительных факторов основными являются тип течения болезни и особенности характеризующих болезнь симптомов. Эти показатели во многом взаимосвязаны. Точное их определение способствует разрешению как проблем лечения, так и социального прогноза. Последний включает и решение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии. Обычно выделяют три основные формы шизофрении: непрерывную, приступообразно-прогредиентную и периодическую (рекуррентную).
Непрерывнотекущая шизофрения. В зависимости от степени тяжести (прогредиентности) различают вялотекущую, умеренно-прогредиентную и злокачественную шизофрении.
Паранойяльный этап продолжается от 2–3 до 15–20 лет. Последующий этап заболевания определяется присоединением к бреду галлюцинаций и симптомов психического автоматизма (синдрома Кандинского-Клерамбо). Усложнение болезни протекает с выраженной тревогой, страхом, отчетливой растерянностью, чувством грозящей опасности, иногда кататоническими симптомами. В дальнейшем симптомы обострения сглаживаются, и на первый план выступают или проявления психического автоматизма, в первую очередь псевдогаллюцинации (галлюцинаторный вариант параноидной шизофрении), или различные бредовые идеи (преследования, ревности и др.), а психические автоматизмы остаются неразвернутыми (бредовой вариант параноидной шизофрении).
Обычно противоправные действия совершаются на фоне обострения симптомов психоза во время перехода болезни во второй этап. В последующем может произойти усложнение клинической картины заболевания, появление бреда величия. При этом содержание бредовых и галлюцинаторных расстройств становится фантастическим (парафренный этап болезни). Прежняя бредовая система начинает распадаться, психические автоматизмы усиливаются в своей интенсивности и становятся более разнообразными. Общественно опасные действия могут совершаться и на этих отдаленных периодах болезни. Болезнь может стабилизироваться на любом из этапов.
Исходные состояния при параноидной шизофрении менее тяжелые, чем при злокачественной. Многие из больных параноидной шизофренией после лечения могут проживать в домашних условиях, если им постоянно проводится поддерживающая терапия. Нередко у них частично сохраняется трудоспособность.
На фоне первичных личностных изменений происходит дальнейшее усложнение заболевания, наступающее обычно от года до пяти лет после его начала. Появляются аффективные, галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства. Их характеризует одна основная черта: они не развернуты и, наслаиваясь при своем развитии друг на друга, часто мешают определить, какое же из всех расстройств является преобладающим. Два — четыре года обычно составляют продолжительность манифестного периода болезни, после которого наступает малоизменчивое конечное состояние, определяющееся эмоциональной тупостью, резким снижением целенаправленности волевых побуждений и остаточными позитивными симптомами. Общественно опасные деяния совершаются больными как на начальном этапе, так и в период появления собственно психотических расстройств — бреда, галлюцинаций и т. д. Нередко в основе совершения общественно опасных действий лежат выраженные изменения их личности и импульсивные действия.
Приступообразно-прогредиентная шизофрения. Данный тип заболевания протекает в форме приступов, однако последние более длительные, чем при периодической шизофрении. Их отличие состоит в том, что помимо свойственных рекуррентной шизофрении расстройств здесь постоянно встречаются такие синдромы, которые при периодическом течении или отсутствуют вовсе, или же появляются в резидуальном виде на отдаленных этапах болезни. Такими синдромами являются: острый вербальный галлюциноз, развернутый синдром Кандинского-Клерамбо, состояния остро возникающего интерпретативного бреда, выраженные и продолжительные кататонические расстройства без онейроидного помрачения сознания, парафренные состояния. Кроме того, при приступообразно-прогредиентной шизофрении определяющие приступ расстройства возникают без всякой последовательности, хаотично. За приступами следуют периоды болезненной симптоматики (ремиссии). Однако от приступа к приступу отмечаются все более заметные изменения личности и нарастание слабоумия. Чем сложнее приступ, тем он обычно продолжительнее. Криминогенность больных рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофренией в период манифестного психоза сравнительно невысока, так как они в подавляющем числе случаев своевременно направляются в психиатрические больницы. Совершение общественно опасных действий этими больными возможно в самом начальном периоде заболевания при наличии таких расстройств, как растерянность, острый чувственный бред, психические автоматизмы, двигательное возбуждение с импульсивными действиями на фоне тревоги или страха. Подавляющее число противоправных действий совершаются больными приступообразно-прогредиентной шизофренией в периоды ремиссий.
Периодическая шизофрения. Периодическая (рекуррентная) шизофрения отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (интермиссиями). При этой форме течения заболевания изменения личности нарастают медленно. Приступы могут определяться самыми различными симптомами: аффективными (депрессивными, маниакальными), в форме онейроидной кататонии. Обычно первые приступы развиваются в определенной последовательности и в ряде случаев при повторных возвратах болезни сохраняют прежнюю структуру (тип «клише»). Однако чаще повторные приступы протекают с изменением симптоматики как в сторону ее усложнения, так и в сторону ее уплощения (редукция позитивных расстройств). В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определенную последовательность развития психопатологических расстройств. Сначала возникают аффективные нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью, умилением, чувством прозрения. Противоположные по структуре аффективные синдромы могут сменять друг друга. На протяжении коротких отрезков времени интенсивность аффективных расстройств подвержена значительным колебаниям. При углублении болезни начинают преобладать тревога, страх, либо восторженно-экстатические состояния. Нарастает двигательное возбуждение или, напротив, появляется заторможенность. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред. В своем последующем развитии бред изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Оно окрашивает наплывы воспоминаний прошлого, приобретенные знания, происходящее вокруг. Если ранее у больного преобладало двигательное возбуждение, то теперь оно все чаще сменяется состояниями обездвиженности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор с онейроидным помрачением сознания. Приступ рекуррентной шизофрении может остановиться в своем развитии на любом этапе. Если все ограничивается появлением только аффективных расстройств, то говорят о циркулярной шизофрении. В случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, обвинения), а также острого бреда — о депрессивно-параноидной шизофрении. При развитии приступа с онейроидом — об онейроидной кататонии. Частота приступов различна — от одного на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, в первую очередь от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссии хуже, и наоборот. Обычно изменения личности при рекуррентной шизофрении возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов.
Фебрильная кататония (особо злокачественная форма). Фебрильная форма шизофрении является наиболее тяжелым злокачественным видом шизофренического психоза. Фебрильные приступы возможны как при рекуррентной, так и при приступообразно-прогредиентной форме шизофрении. Клиническая картина фебрильного приступа выглядит в виде резко выраженных кататоно-онейроидных расстройств. На высоте фебрильного приступа кататоническое возбуждение изменяется, становится аментивноподобным.
Повышенная температура (субфибрилитет) обычно бывает с самого начала приступа, уже на стадии продромальных расстройств, с последующим резким повышением в период развертывания кататонического состояния. Однако иногда температура повышается только на высоте приступа. Общая длительность лихорадочного состояния значительно короче приступа (от нескольких недель до двух-трех месяцев). Температурная кривая нехарактерна для какого-либо соматического или инфекционного заболевания. Иногда температура утром выше, чем вечером, и достигает высоких цифр (39–40 °C). Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, покрытые геморрагическими корками, сухой красный или обложенный язык, гиперемия кожных покровов. Нередко бывает герпес, кровоподтеки на шее, спонтанные носовые кровотечения, аллергические высыпания. Иногда, напротив, при высокой температуре указанных лихорадочных признаков нет. Отмечаются патологические реакции сердечно-сосудистой системы: ослабление сердечной деятельности с падением артериального давления, учащенный слабый пульс. Реакции крови неспецифичны: лейкоцитоз, сдвиг влево, токсическая зернистость лейкоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ. В отдельных случаях повышен остаточный азот, белки и билирубин сыворотки крови, изменено содержание хлоридов. Наряду с этим в моче обнаруживаются выраженные изменения, характерные для патологии почек. Бактериологический посев крови дает отрицательные результаты. Все это указывает на токсикоз.
Динамика психических нарушений происходит по мере нарастания общесоматических симптомов от типичных для приступообразно-прогредиентной шизофрении острых кататоно-онейроидных расстройств (которыми может ограничиваться) в сторону аментивноподобного и даже гиперкинетического возбуждения. При развитии аментивноподобного состояния возбуждение становится беспорядочным, хаотичным. Речь становится совершенно бессвязной (отдельные звуки, слоги, обрывки фраз).
В настоящее время при широком применении аминазина летальные исходы редки, но все же бывают. Смерть от сердечной недостаточности (иногда на фоне мелкоочаговой пневмонии) наступает в стадии аментивноподобного или гиперкинетического возбуждения при их переходе в кому.
Обратное развитие приступа происходит по миновании фебрильных явлений. В этом случае клиническая картина заболевания приобретает вновь типичный для рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении вид. Возникновение фебрильной картины не оказывает существенного влияния на длительность приступа и дальнейшее течение заболевания.
Рос и развивался согласно возрастной норме. Перенес детские инфекции без осложнений. Окончил 8 классов общеобразовательной школы, курсы продавцов. Учился хорошо. По характеру формировался общительным, уравновешенным, любознательным. Работал продавцом, агентом по снабжению, заведующим складом. В работе проявлял находчивость и расторопность.
В возрасте 25 лет у А. без видимой причины появилось подавленное настроение, чувство тоски. Вскоре оно сменилось повышенно-возбужденным настроением с излишней подвижностью, говорливостью. Считал себя одаренным человеком, говорил окружающим, что он узнает их мысли и что он должен быть направлен в разведшколу для подготовки к важному заданию. В тот период мало спал, все время находился в движении, разбрасывал личные вещи, ходил полураздетым и босым. Периодически испытывал страх, «слышал» выстрелы, говорил о готовящейся бомбардировке. При госпитализации в психиатрическую больницу оказал сопротивление. В больнице первое время сопротивлялся осмотру и лечебным процедурам, упорно отказывался от еды, в связи с чем его кормили через зонд. Был напряженным, злобным. Из отдельных высказываний удалось выяснить, что ему страшно, что кругом «идет игра», «его перевоспитывают с помощью специального психического воздействия». После проведенного лечения состояние улучшилось, был выписан с диагнозом «Шизофрения, ремиссия с дефектом». Несколько месяцев находился на инвалидности II группы, затем был переведен на III группу инвалидности. Устроился работать проводником поезда. Изредка употреблял спиртные напитки, вступал в случайные половые связи. Решил продолжить учебу, поступил в техникум. Занятия давались ему тяжело, испытывал трудности сосредоточения, но периодически «голова работала интенсивно».
Из материалов уголовного дела известно, что А. пришел на дачный участок незнакомого ему гражданина К. и начал требовать, чтобы собака, принадлежащая К., перестала лаять. Когда его попросили уйти, А., нецензурно бранясь, избил К. и нанес ему ножевые ранения.
Во время прохождения судебно-психиатрической экспертизы А. отмечал, что мысли у него то отключаются, то их появляется очень много. Пребыванием в психиатрическом стационаре не тяготился, не проявлял беспокойства о своем будущем. Считал, что на экспертизу его поместили в связи со «стопроцентным выявлением преступности», чтобы «умышленно осудить». На самом же деле он ни в чем не виноват. Говорил, что после лечения в психиатрической больнице у него появились «уравновешенность и самоконтроль», он стал «хорошо владеть собой, способен правильно оценивать других людей и вникать в смысл происходящих событий».
В прошлом А. перенес приступ психоза, в структуре которого отмечались изменчивые аффективные расстройства (депрессия быстро сменялась маниакальным состоянием, а затем страхом), несистематизированный образный бред, отдельные проявления психического автоматизма (симптом открытости), вербальные галлюцинации и кататонические симптомы, среди которых отчетливо был выражен негативизм. В целом приступ был достаточно типичен для приступообразно-прогредиентной шизофрении. В пользу этого диагноза говорит и характер последующей ремиссии. В ее структуре отмечались психопатоподобные расстройства и стертые биполярные колебания настроения. Указания самого больного на появление у него черт уравновешенности всегда свидетельствует о той или иной степени эмоционального снижения. Об этом говорит и равнодушное отношение А. к содеянному и своей судьбе. Правонарушение было совершено А. в период легкого подъема настроения (в гипоманиакальном состоянии) и усилившихся в тот период психопатоподобных расстройств. Заключением судебно-психиатрической экспертизы А. был признан невменяемым и направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.
В тех случаях, когда клиническая картина психоза или отчетливые изменения личности в период ремиссии (симптомы дефекта в эмоциональной, волевой и когнитивной сферах) не вызывают сомнения в отношении диагноза шизофрении, лицо признается невменяемым. В данном случае речь обычно идет о хроническом психическом расстройстве, когда даже ремиссия (улучшение состояния) носит нестойкий и неглубокий характер.
Если правонарушение совершается больными шизофренией, в прошлом перенесшими психотический приступ, в период стойкой и глубокой ремиссии без отчетливых изменений личности, в этих случаях они обычно признаются вменяемыми. Данное решение принимается в том случае, если глубокая ремиссия без заметных личностных изменений продолжительна, больные хорошо социально адаптированы, и у них в условиях психотравмирующей ситуации, в том числе и связанной с судебно-следственным производством, не возникает ухудшения психического состояния.
При развитии шизофрении уже после совершения правонарушения, в период следствия или после осуждения, во время нахождения в местах лишения свободы, больные освобождаются от отбывания наказания (ч. 1 ст. 81 УК и ст. 362 УПК), хотя в отношении инкриминируемых им деяний они признаются вменяемыми. Таких больных по решению суда направляют в психиатрические стационары на принудительное лечение.
Во время судебно-психиатрического освидетельствования больные шизофренией иногда прибегают к диссимуляции имеющихся у них психических нарушений. Данное явление чаще наблюдается у больных с депрессивными и бредовыми расстройствами. Эти лица всячески стараются доказать, что они психически здоровы, предпочитая нести ответственность за совершенное правонарушение, чем быть признанными больными.
Большие сложности при распознавании шизофрении возникают на начальных ее этапах, а также при вялом ее течении, когда преобладают психопатоподобные и неврозоподобные расстройства. В этих случаях часто недооценивается степень изменений личности и переоценивается значение психотравмирующих факторов. Признанные вменяемыми данные лица могут продолжительное время находиться в местах лишения свободы, отбывать наказание, а затем в результате обострения болезни или имеющихся у них изменений личности совершать повторные общественно опасные деяния.
Способность свидетелей и потерпевших, страдающих шизофренией, участвовать в судебно-следственном процессе, правильно воспринимать обстоятельства по делу и давать о них правильные показания обязательно должна оцениваться с учетом сохранных сторон их психической деятельности, а также в зависимости от характера анализируемой криминальной ситуации, участниками которой они оказались. При соблюдении указанных принципов гражданские права психически больных — потерпевших и свидетелей — всегда будут соблюдены.
Довольно часто больные шизофренией проходят судебно-психиатрическое освидетельствование в гражданском процессе, когда решаются вопросы их дееспособности и установления над ними опеки. Необходимость охраны прав психически больных и вопросы профилактики общественно опасных действий определяют значение данных экспертиз. Между экспертными показателями вменяемости и дееспособности в некоторых случаях возможно расхождение. Вопрос о дееспособности рассматривается как способность понимать значение своих действий и руководить ими. Особенности клиники шизофрении, возможность удовлетворительной социальной адаптации больных и особые требования, предъявляемые к субъекту при совершении различных юридических действий (имущественные сделки, брачные отношения, воспитание детей), вызывают необходимость дифференцированной оценки больных применительно к различным правовым актам.
9.2. Маниакально-депрессивный психоз
Маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз, циклофрения) проявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Женщины составляют 70 % всех больных маниакально-депрессивным психозом.
Несмотря на длительные исследования, причина данного психоза остается до сих пор недостаточно ясной, однако в 80 % случаев выявляется наследственная отягощенность данными, а также другими психическими заболеваниями.
Маниакальная фаза проявляется тремя основными клиническими признаками: повышенным, радостным настроением, ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением. Эти симптомы в типичных случаях определяют состояние больного в течение всей маниакальной фазы. Все окружающее рисуется больному в привлекательных красках, внимание не задерживается подолгу на неприятных событиях, имеющих даже непосредственное отношение к больному. Больные не считаются с настроением окружающих и поэтому нередко становятся бестактными, назойливыми, повышенное настроение и снижение критики сопровождаются переоценкой собственной личности. Идеи величия обычно сводятся к напоминающим хвастовство несистематизированным и меняющимся по содержанию утверждениям о каком-либо своем таланте, остроумии, внешней привлекательности, большой физической силе и т. д. Может появиться улучшение памяти на прошлое, сопровождающееся нарушением запоминания. В таком состоянии больные нередко дают необоснованные и невыполнимые обещания, совершают хищения, растраты для удовлетворения возникающих многочисленных желаний. Маниакальное состояние сопровождается также расторможением и усилением влечений (пищевое, сексуальное). Особое значение имеет сексуальное возбуждение, проявляющееся в половой распущенности. Сексуальная расторможенность усиливается при приеме алкоголя.
По выраженности маниакального синдрома различают: легкое (гипоманиакальное) состояние, описанное выше выраженное маниакальное состояние и резкое маниакальное возбуждение (неистовство), при котором может развиться состояние спутанности, сопровождающееся агрессивными, разрушительными действиями, направленными на все окружающее.
Возможно также так называемое расширенное самоубийство — убийство членов своей семьи, а затем самоубийство. Больные совершают подобные поступки, чтобы «избавить всех от предстоящих мучений или позора», в неотвратимости которых они испытывают непоколебимую болезненную уверенность. Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести себе повреждения: больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя.
В гипоманиакальной фазе больные вследствие несколько повышенного настроения, стремления к деятельности, речедвигательной оживленности мешают окружающим, бывают недисциплинированны, совершают прогулы, проявляют склонность к растратам, кутежам, половой распущенности.
В депрессивной фазе циклотимии (субдепрессивное состояние) больные испытывают некоторую подавленность, тоскливость, понижение работоспособности, заторможенность, что сопровождается понижением активности и продуктивности труда. Отмечается склонность к самообвинению, они часто совершают попытки самоубийства, для окружающих в большинстве случаев неожиданные, так как болезнь ранее никто не замечал.
Рос и развивался без особенностей, по характеру с детских лет был веселый, добрый, отзывчивый, но вспыльчивый. Отмечались немотивированные колебания настроения в сторону пониженного. В возрасте 22 лет без видимого внешнего повода в течение нескольких дней был подавленным, тоскливым, стремился к уединению, стал говорить, что плохо справляется с порученной работой, высказывал мысли о самоубийстве. Такое состояние длилось около месяца и сменилось повышенным настроением, когда стал хвастливым, громко смеялся, раздавал соседям свои вещи, делал в магазинах ненужные покупки, посещал рестораны, в которые раньше практически не ходил, стал строить гараж, не имея автомашины. К психиатрам не обращался. Постепенно психическое состояние нормализовалось, настроение выровнялось. Примерно через три года вновь развилось подавленное настроение с заторможенностью. Не было желания ходить на работу, общаться с окружающими. Стал избегать родных и друзей. Был помещен в психиатрическую больницу, где находился 3 месяца, и был выписан с диагнозом: «Маниакально-депрессивный психоз, депрессивная фаза». После выписки продолжал работать. Спустя 3 года настроение стало приподнятым, почувствовал прилив «физических и душевных сил», решил «заработать много денег», уехал в соседнюю область, где устроился на работу в бригаду плотников. Однако уже через несколько дней, ничего не объяснив окружающим, бросил свои вещи и вернулся на место постоянного жительства. Отмечались повышенное настроение, многоречивость. Как видно из материалов уголовного дела, в состоянии алкогольного опьянения зашел к знакомым, стал предъявлять им непонятные претензии, нецензурно бранился, был агрессивен. При задержании работниками милиции был возбужден, громко пел, декламировал стихи.
При судебно-психиатрическом освидетельствовании патологии со стороны внутренних органов и нервной системы не обнаружено. Ориентирован правильно, охотно вступает в беседу. Говорить начинает сразу, без дополнительных вопросов. Многословен, легко отвлекается, перескакивает с одной мысли на другую, размашисто жестикулирует. Больным себя не считает. Жалоб на здоровье не предъявляет. Называет себя человеком настроения. Говорит, что жизнь ему кажется прекрасной, хочется петь, танцевать. В отделении подвижен, многоречив, вмешивается в разговоры и дела окружающих. При расспросах о правонарушении охотно рассказывает о случившемся, читает стихи, в которых в шутливой форме излагает свою жизнь. К сложившейся ситуации некритичен.
Решением судебно-психиатрической экспертной комиссии был признан страдающим хроническим психическим расстройством в форме маниакально-депрессивного психоза. В отношении инкриминируемого ему деяния, совершенного в указанном болезненном состоянии, он был признан невменяемым. Рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа.
В депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза больные на судебно-психиатрическую экспертизу попадают реже. Обычно их обвиняют в преступной халатности, иногда банальных кражах. Им свойственны попытки самоубийства или расширенного самоубийства. Данные поступки обычно совершаются в состоянии психотической депрессии, когда на фоне подавленного настроения, чувства глубокой тоски, депрессивных бредовых идей самообвинения и самоуничижения возникают суицидальные мысли, бредовые мысли депрессивного содержания (что жизнь зашла в тупик, мир рушится, поэтому близких, особенно детей, необходимо убить, чтобы избавить от мучений). Больные, совершившие общественно опасные деяния в период психотической депрессии, также признаются невменяемыми.
Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза в связи с самоубийством нередко выявляет, что у лиц, совершивших самоубийства без какого-либо внешнего повода, была депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза.
В случаях когда больной к моменту вынесения экспертного решения о невменяемости уже вышел из психотического состояния, а признаки психического заболевания находятся на субклиническом уровне, целесообразно рекомендовать данному лицу назначение принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра. В целях профилактики повторных правонарушений таких больных следует при первых же симптомах новой психотической фазы маниакально-депрессивного психоза помещать в психиатрические стационары на принципах недобровольной госпитализации с последующим решением соответствующих юридических вопросов.
Лица, совершившие правонарушения в «светлом промежутке» (состояние интермиссии), признаются вменяемыми.
В гражданском процессе также нередко приходится решать экспертные вопросы в отношении лиц, страдающих маниакально-депрессивным психозом. Данные лица, находясь в маниакальной или гипома-ниакальной фазах, могут совершать имущественные сделки, обмены жилплощади, заключать браки. Если подобные гражданские акты совершены во время психотической фазы, то выносится заключение о том, что больной в силу имеющегося у него психического расстройства не мог понимать значения своих действий и руководить ими в тот период, а заключенные юридические акты считаются недействительными.
Большие трудности возникают при экспертизе лиц, страдающих циклотимией (легкой формой маниакально-депрессивного психоза). В этих случаях требуется тщательный анализ объективных данных о состоянии испытуемого во время совершения правонарушения и особенностях течения заболевания в целом. Решение вопроса о вменяемости в этих случаях определяется глубиной наблюдавшихся расстройств психического состояния, которая у одного и того же больного при разных циклотимических фазах может быть различной.
9.3. Эпилепсия
Эпилепсия (священная болезнь, падучая болезнь) — хроническое заболевание, возникающее в детском и юношеском возрасте, проявляющееся разнообразными судорожными и бессудорожными припадками, а также типичными изменениями личности, психозами, в тяжелых случаях развитием специфического слабоумия.
Наряду с собственно эпилептической болезнью, эпилептические компоненты могут быть свойственны и ряду других заболеваний (травматическим поражениям головного мозга, сосудистым заболеваниям, энцефалитам и т. д.) — эпилептиформный синдром (симптоматическая эпилепсия).
Распространенность эпилепсии в населении составляет 0,3–0,5 %. Эпилепсия — заболевание с неясной этиологией (причиной), большое значение в ее происхождении отводится наследственным факторам и поражениям височных областей мозга — височная эпилепсия.
Клиника эпилептической болезни очень разнообразна, ее проявления можно разделить на три группы состояний.
Кратковременные судорожные и бессудорожные параксизмальные состояния, острые и затяжные психозы, изменения личности и слабоумие.
Развернутой клинической картине эпилептической болезни часто предшествуют безмотивные колебания настроения, депрессивные, злобные, гневливые, гипоманические, аффективные реакции или ощущения страха, надвигающейся беды. Классическим и наиболее типичным проявлением этого заболевания является
Выделяют несколько вариантов аур: а) сенсорная — острый страх, зрительные галлюцинации в виде ярких неоформленных видений, тактильные и вкусовые ощущения, громкие звуки; 6) вегетативная — усиление сердцебиения, удушье, болевые ощущения в груди и животе, обильный пот; в) моторная — неожиданный бег, вращение вокруг оси тела, топтание на одном месте; г) психическая острая депрессия или ощущение блаженства, слуховые отрывочные галлюцинации, ощущение инсценировки (перемены, изменения окружающей обстановки, мычание или стереотипное повторение одних и тех же слов).
В состоянии ауры сознание нарушено, поэтому больные не могут предотвратить развития второй фазы эпилептического припадка. Вторая фаза — тоническая: больной падает, мышцы тела резко напряжены, голова запрокинута, от резкого сокращения мышц голосовых связок и мышц грудной клетки больной издает резкий звук, возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Сознание глубоко помрачено — зрачки не реагируют на свет, отсутствует болевая и тактильная чувствительность. Третья фаза — клоническая: беспорядочное сокращение мышц тела, больной извивается в судорогах, на губах пена, из-за прикусов языка и щек нередко окрашенная кровью в синюшно-красный цвет, на лице гримасы (сокращение мышц лица). Через 1–2 мин. припадок переходит в четвертую фазу. Больной затихает, восстанавливается ритмическое дыхание и сердцебиение. Однако сознание глубоко помрачено, возможен терминальный сон или состояние психомоторного возбуждения, с бесцельной агрессией, метанием, стремлением куда-то уйти. Общая продолжительность припадка, включая и ауру, несколько минут. Больные после припадка в течение суток, а иногда и более ощущают слабость, разбитость, угнетенность настроения. Припадок обычно полностью запамятовается. Если во время припадка выпадает одна из фаз, то его расценивают как абортивный.
Частота припадков при эпилептической болезни может быть различной. В случаях с благоприятным течением они повторяются один-два раза в год, при неблагоприятных формах несколько раз в месяц, а иногда и в неделю. Возможно серийное появление припадков (несколько раз в день), когда следующий припадок возникает на фоне неполного восстановления сознания (эпилептический статус). Эти состояния опасны для жизни больного и требуют неотложной медицинской помощи и стационарного лечения. Эпилепсия может протекать с одним видом припадков, появление в клинической картине припадков другого типа свидетельствует о полиморфизме клинической картины и соответственно о переходе типа течения болезни в неблагоприятную форму.
Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют
В других случаях в структуре этих состояний имеют место галлюцинаторно-бредовые переживания. При этом преобладают зрительные галлюцинации ярко окрашенные, устрашающего содержания. Возникают видения толпы, погони, обрушивающихся зданий, движущейся огненной лавины. Нередко галлюцинации носят религиозный характер типа общения с ангелами, дьяволами, потусторонним миром. Слуховые галлюцинации соответствуют по содержанию зрительным и носят комментирующий и императивный характер. В ряде случаев бывают обонятельные галлюцинации — запах гари, дыма, различных отбросов, ранее приятных ароматов. Внешне больной возбужден, тревожен, испытывает страх, мечется, отрывочная речевая продукция отражает болезненные переживания. Характерной особенностью является то положение, что, несмотря на глубоко нарушенное сознание, больные способны совершать ряд целенаправленных действий, они могут перейти улицу при движущемся транспорте, отпереть дверь ключом и т. д. Состояния такого типа могут длиться от нескольких часов до нескольких суток, выход постепенный, заканчиваются нередко сном и так же запамятоваются, возможно восстановление в памяти отрывочных психопатологических переживаний. Сумеречные состояния сознания иногда приобретают форму амбулаторных автоматизмов, при которых больные совершают уходы из дома, бродяжничают, переезжают из города в город и приходят в себя в незнакомом месте. Такие больные, отправляясь куда-либо, неожиданно обнаруживают, что находятся в другом месте и не помнят своего пути следования. Сомнамбулизм (лунатизм, снохождения) — амбулаторный автоматизм, наступающий во время сна.
Больные, находящиеся в сумеречном состоянии сознания и в состоянии амбулаторного автоматизма, представляют повышенную социальную опасность, нередко они совершают тяжелые противоправные действия, направленные против личности.
Эпилептической болезни свойственны острые, затяжные и хронические психозы. Протекают они с галлюцинаторно-бредовыми симптомокомплексами, чаще религиозного содержания. Характерной их особенностью является наличие нарушения сознания, припадков, а также выраженных аффективных нарушений с преобладанием гневливо-злобных аффектов.
Помимо припадков и эквивалентов эпилепсия всегда протекает с
Больные эпилепсией часто подчеркнуто религиозны, при этом с особой тщательностью и пунктуальностью соблюдают религиозные обряды, религиозная тематика звучит и в болезненных переживаниях во время психотических эпизодов. В далеко зашедших случаях все указанные нарушения формируются в картину своеобразного
Течение эпилепсии всегда хроническое, однако возможна остановка (стабилизация) процесса под влиянием терапевтических мероприятий. Лечение больных направлено на купирование припадков и их эквивалентов и строится по индивидуальному графику применения препаратов в зависимости от вида эпилептиформных расстройств и частоты их проявления. Внешние факторы: употребление алкоголя, психогении, соматические заболевания, инфекции и т. д. способствуют учащению припадков. Даже на фоне лечения в такие периоды возможны возникновения судорожных и бессудорожных компонентов эпилепсии.
Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений, свойственных эпилептической болезни, сложна. Трудности возникают при диагностике этого заболевания, проводимого, как правило, ретроспективно, так как во время проведения экспертизы, даже стационарной, не всегда можно наблюдать эпилептические припадки и его эквиваленты. В таких случаях эксперты пользуются медицинской документацией и данными лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование позволяет в большом проценте случаев выявить наличие специфической эпилептической биоэлектрической активности мозга, которая может присутствовать у больных эпилепсией даже на фоне лечения. При установленном диагнозе необходимо доказать наличие или отсутствие тех или иных судорожных припадков или состояний нарушенного сознания в момент совершения правонарушения. В этом отношении наибольшее судебно-психиатрическое значение имеют большие и малые припадки, а также сумеречные состояния. Больным эпилепсией из-за наличия у них кратковременных состояний нарушенного сознания не рекомендуется работать с движущимися механизмами и на высоте. Однако практика свидетельствует о том, что эти правила иногда нарушаются и больные эпилепсией получают права на управление транспортным средством. Кроме того, припадок может возникнуть впервые, его не может предусмотреть ни одна медицинская комиссия. При экспертной оценке состояния водителя во время совершения дорожно-транспортного происшествия важное значение имеет констатация большого, малого припадка, или состояния абсанса в момент аварии. Лица, совершившие данные противоправные деяния в указанных состояниях, признаются невменяемыми, так как подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности — медицинского критерия ст. 21 УК РФ, а наличие нарушенного сознания лишает их возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Большую опасность представляют больные эпилепсией в сумеречном состоянии. Особенности психических расстройств этих больных, непрогнозируемость времени их возникновения и характер течения могут приводить к тяжелым противоправным деяниям, совершенным в состоянии нарушенного сознания. Диагностика сумеречных расстройств и их экспертная оценка всегда проводится по материалам уголовных дел и находится в прямой зависимости от его полноты. Диагностическими признаками являются внезапность возникновения состояния, необычность поведения, отсутствие понятной мотивировки поступков, речевая продукция, отражающая болезненные переживания, критический выход из состояния, ощущение чуждости содеянного. Ссылки испытуемых на запамятование событий являются признаком сумеречного состояния только в совокупности с другими признаками. Испытуемые, совершившие правонарушения в сумеречном состоянии, также подпадают под понятие временного расстройства психической деятельности медицинского критерия формулы невменяемости. С учетом повторяемости этих состояний и необходимости серьезного лечения эпилептической болезни к таким лицам обязательно применение принудительных мер медицинского характера. Прекращение принудительного лечения и выписка больных из психиатрических больниц всегда сопряжена с риском повторения сумеречных состояний. Поэтому они в дальнейшем нуждаются в диспансерном наблюдении психоневрологических диспансеров по месту жительства, со строгим контролем за продолжением регулярности лечения.
Правонарушения, совершенные в состоянии дисфории, оцениваются дифференцированно в зависимости от выраженности психических нарушений. Экскульпации подлежат испытуемые, аффективные расстройства у которых в момент совершения правонарушения достигали психотического уровня. Естественно, подлежат экскульпации лица с острыми, затяжными хроническими эпилептическими психозами. Они подпадают под понятия хронического психического заболевания медицинского критерия невменяемости. При судебно-психиатрической экспертизе подлежат оценке и частота судорожных припадков, и эквивалентов. При констатации большой частоты этих состояний, более 5–6 раз в месяц, с учетом тяжести состояния испытуемых в межприступный период возможно признание испытуемых невменяемыми.
Судебно-психиатрическая оценка психического состояния лиц, страдающих эпилепсией, совершивших противоправные деяния, в межприступном периоде опирается на глубину и выраженность эпилептических изменений личности. Испытуемые с редкими припадками и неглубокими изменениями психики признаются вменяемыми. Экскульпации подлежат лица с признаками эпилептического слабоумия. Меры медицинского характера им рекомендуются в соответствии с общими положениями.
При обследовании в Центре установлено. Испытуемая диспластична. Внутренние органы без патологии. Нервная система: признаков очагового органического поражения центральной нервной системы не выявлено. При электроэнцефалографическом исследовании выявлены диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с эпилептиформными очагами в левой височно-пименной области и тенденцией к генерализованным параксизмальным проявлениям. Психическое состояние: контакт с испытуемой затруднен. Во время беседы она говорит медленно, непоследовательно, легко возбудима, плаксива, употребляет уменьшительные слова. Крайне навязчива, слащава, склонна к аффективным реакциям. В отделении за три дня у нее наблюдалось четыре развернутых судорожных припадка с потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами и последующим сном. Испытуемая конфликтна, часто без причины ссорится с больными, при этом оскорбляет их, громко кричит, долго не может успокоиться. С врачом всегда льстива, жалуется на всех, требует к себе повышенного внимания. Без учета ситуации часто повторяет одно и то же. Восстановила против себя всех больных в отделении. По ночам не спит, расхаживает по отделению. Испытуемая неряшлива, неопрятна, не следит за своим видом. Целыми днями рисует, содержание рисунков примитивное, детское, однако считает себя хорошей художницей. Домой пишет нелепые письма. Мышление испытуемой по замедленному типу, вязкое, непродуктивное. Память значительно снижена, отмечаются дисфорические расстройства настроения. Критическая оценка своего состояния и сложившейся ситуации недостаточная. Заключением комиссии С. признана невменяемой как страдающая хроническим психическим заболеванием в форме эпилепсии с частыми судорожными припадками и слабоумием. По психическому состоянию ей рекомендовалось принудительное лечение в психиатрическом стационаре с обычным наблюдением.
Лица, страдающие эпилептической болезнью, осужденные к лишению свободы, подлежат наблюдению и лечению в медицинских учреждениях мест лишения свободы. При стойком ухудшении состояния, прогрессировании заболевания с формированием признаков эпилептического слабоумия, больные могут быть освобождены от дальнейшего отбывания наказания и направлены на лечение в психиатрические учреждения Министерства здравоохранения.
Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих эпилепсией, в гражданском процессе встречается крайне редко. Как правило, речь идет об общей дееспособности таких больных, которая решается в зависимости от общих психических нарушений. Больные могут быть признаны дееспособными и недееспособными с учетом степени и выраженности слабоумия. В состояниях эпилептических припадков и их параксизмов гражданские сделки не совершаются.
Больные эпилептической болезнью иногда являются свидетелями и потерпевшими по уголовным делам. Судебно-психиатрическая оценка их состояния на предмет возможности правильно воспринимать обстоятельства и давать о них правильные показания, имеющие значение для дела, различна и зависит от стадии течения заболевания и выраженности психических нарушений.
При обследовании в Центре установлено. Со стороны внутренних органов без патологии. Нервная система: рассеянная неврологическая симптоматика, на электроэнцефалограмме выявлены умеренные изменения по органическому типу, в правой височно-пименной области эпилептоидная активность. Заключение консультанта-невропатолога: «Эпилепсия с редкими большими и малыми припадками и дисфориями». Психическое состояние: испытуемая в ясном сознании. Охотно беседует, иногда улыбается, правильно и последовательно сообщает о себе сведения, подробно описывает свое заболевание, частоту приступов, положительные результаты лечения, говорит, что в течение последних двух лет был один припадок. Жалуется на периодические головные боли, снижение памяти. Рассказывает, что иногда без видимой причины у нее отмечаются колебания настроения — «могу быть доброй или злой». Периоды раздражительности и злобности продолжаются несколько часов. А вообще по характеру она добрая, спокойная, любит порядок, «чтобы каждая вещь лежала на своем месте». Обиду помнит долго, при случае старается отомстить. Крайне неохотно рассказывает о правонарушении, при этом плачет, волнуется, жалеет мать, к которой очень тепло относится. Более подробно описать происшедшее отказывается, но говорит, что «все помнит». Мышление несколько обстоятельное, интеллектуальный уровень невысок. Мнестические процессы сохранены. Критика к своему состоянию и судебно-следственной ситуации сохранена. Заключение комиссии: А. страдает психическим заболеванием в форме эпилепсии с редкими судорожными припадками и изменениями со стороны психики. В период совершения правонарушения ее матерью у испытуемой не наблюдалось какого-либо временного расстройства психической деятельности, в том числе параксизмального состояния. По своему психическому состоянию она в тот период могла правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. По психическому состоянию в настоящее время также может правильно воспроизводить обстоятельства происшедшего.
Глава 10
Органические заболевания головного мозга
10.1. Травматические поражения головного мозга
Травмы головного мозга и их последствия остаются одной из наиболее трудных и нерешенных проблем современной медицины и имеют огромное значение в связи со своей распространенностью и тяжелыми медицинскими и. социальными последствиями. Как правило, значительное увеличение числа лиц, перенесших травмы головы, наблюдается в периоды войн и ближайшие к ним годы. Однако и в условиях мирной жизни за счет роста технического уровня развития общества наблюдается достаточно высокий травматизм. По данным проведенного в начале 90-х гг. эпидемиологического изучения черепно-мозгового травматизма, на территории России ежегодно получают только повреждения головного мозга свыше 1 млн. 200 тыс. человек (Л.Б. Лихтерман, 1994). В структуре инвалидности и причин смерти черепно-мозговые травмы и их последствия уже длительное время занимают второе место после сердечно-сосудистой патологии (А.Н. Коновалов и соавт., 1994). Эти больные составляют значительную долю лиц, находящихся на учете в психоневрологических диспансерах. Среди судебно-психиатрического контингента значительную долю составляют лица с органическими поражениями головного мозга и их последствиями травматической этиологии.
Под травмами головного мозга понимают разнообразные по видам и степени тяжести механические повреждения головного мозга и костей черепа. Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые. При закрытых травмах головы целостность костей черепа не нарушается, при открытых они оказываются поврежденными. Открытые черепно-мозговые травмы могут быть проникающими и непроникающими. При проникающих травмах имеются повреждения вещества мозга и мозговых облочек, при непроникающих — головной мозг и оболочки мозга не повреждены.
При закрытой травме головы выделяют сотрясение головного мозга (коммоция), ушибы (контузия) и баротравмы. Сотрясение головного мозга отмечается у 70–80 % пострадавших и характеризуется изменениями лишь на клеточном и субклеточном уровнях (тигролиз, набухание, обводнение клеток мозга). Ушиб головного мозга характеризуется очаговым макроструктурным повреждением мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа, выраженность которых зависит от тяжести контузии. Обычно наблюдаются отек и набухание головного мозга, которые могут быть локальными и генерализованными.
В течение травматической болезни головного мозга выделяют 4 основных периода: начальный, острый, подострый и отдаленный.
В
Астения проявляется чувством внутреннего напряжения, ощущением вялости, разбитости, апатией. Эти расстройства усиливаются обычно в вечернее время. При перемене положения тела, во время ходьбы, при спуске и подъеме по лестнице возникают головокружения, потемнение в глазах, тошнота. Иногда развиваются психосенсорные расстройства, когда больным кажется, что на них падает стена, скашивается угол палаты, искажается форма окружающих предметов. Отмечаются нарушение запоминания, ухудшение репродукции, раздражительная слабость, общемозговые расстройства (головные боли, головокружения, вестибулярные нарушения). Заметно снижается трудоспособность, нарушается активность внимания, усиливается истощаемость. Характерно изменение смыслообразующей и снижение побуждающей функции, ослабление социально значимых мотивов.
Глубина и выраженность астенических нарушений значительно варьируются. Некоторое беспокойство, раздражительность, непоседливость даже при незначительных интеллектуальных и физических нагрузках сменяются вялостью, разбитостью, чувством утомленности, трудностями сосредоточения внимания, вегетативными расстройствами. Обычно эти нарушения имеют преходящий характер, но бывают и более стойкими и выраженными и в существенной степени усугубляют недостаточную работоспособность.
Основным признаком малого контузионного синдрома является головная боль. Она возникает периодически при умственном и физическом перенапряжении, наклонах туловища и головы. Реже головная боль держится постоянно. У всех больных нарушается сон, который становится беспокойным, неосвежающим, с яркими сновидениями и характеризуется пробуждением с ощущением страха. Может наблюдаться стойкая бессонница.