Клиническая гастроэнтерология

6. Общее состояние в фазу обострения ухудшается, появляется повышенная утомляемость, слабость, потливость, наблюдается угнетенность или, наоборот, повышенная возбудимость.

7. Изредка больные худеют, но в процессе лечения масса тела довольно быстро восстанавливается.

При физикальном исследовании определяются симптомы вегетативной дисфункции, локальной болезненности и напряжения мышц в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, положительный синдром Менделя — локальная перкуторная болезненность в месте локализации язвы.

Типичное проявление ЯБ встречается при пилородуоденальной локализации язвы и реже — при язве медиогастральной зоны.

Выделяют клинические формы язвенной болезни:

1. Клинические варианты ЯБ в зависимости от локализации язвы

• Язвы кардиального и субкардиального отделов желудка составляют приблизительно 3 % от всех гастродуоденальных язв. Чаще болеют мужчины в возрасте 40–60 лет. Боль локализуется в эпигастральной области или за мечевидным отростком, возникает сразу или через 15–20 минут после еды, длится 1,5–2 часа, иногда иррадиирует в область сердца. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей, т. к. у больных часто имеет место недостаточность кардиального жома и желудочно-пищеводный рефлюкс. Снимается боль антацидами. Средние значения кислотообразующей функции желудка более нижние, чем у больных с другой локализацией язв.

• Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка, встречаются приблизительно в 14 %. Болеют лица среднего и пожилого возраста. Начинаются остро. Боль возникает через 1–1,5 часа после приема пищи и часто носит постоянный характер. Часты отрыжки, изжога, реже рвота. Кислотная продукция в норме или несколько снижена.

• Язвы большой кривизны и задней стенки желудка составляют 2 % чаще у мужчин 40–70 лет с длительным гастритическим анамнезом. Болевой синдром не имеет четкой связи с приемом пищи, лишен сезонности. Часто малигнизируются и иногда сразу носят характер первично-язвенной формы рака.

• Язвы антрального отдела встречаются у 3 %, и в 75 % случаев язвенный дефект локализуется по малой кривизне. Ведущий синдром — боль, обычно поздняя. Нередко сопровождаются тошнотой, рвотой, похуданием. Характерно упорное, рецидивирующее течение. Отмечается сезонность обострений. При локализации на большой кривизне или задней стенке чаще озлокачествляются.

• Язвы пилорического канала составляют «5 %. Локализуются чаще по малой кривизне (60 %). Возникают у лиц молодого возраста, сопровождаются интенсивными болями с иррадиацией в поясницу, правое подреберье. Боль не связана с приемом пищи. Наблюдаются отрыжка, изжога, упорная рвота, резкое похудание. Отсутствует сезонность. Уровень желудочной секреции высокий. Часты кровотечения и прободения. Такие больные резистентны к проводимой терапии. После прекращения лечения быстро наступает рецидив.

• Язвы луковицы 12-перстной кишки характеризуются типичной клинической картиной, наблюдаются в 2/3 случаев всех язв. Характерны поздние «голодные» боли.

• Внелуковичные (постбульбарные) язвы встречаются реже — 7 %, чаще болеют молодые мужчины. Синдромы схожи с клиникой луковичных язв. В отличие от луковичных язв, боли купируются после еды не сразу, а через 15–20 минут. Иррадиация боли разнообразна, часто в процесс вовлекаются поджелудочная железа и желчные пути. У 4/5 больных возникает кровотечение, часто перипроцесс, стенозирование 12-перстной кишки, реже — прободение. Часто локализуются по задней или внутренней стенке кишки.

• Сочетанные поражения желудка и 12-перстной кишки наблюдаются у 12 % больных. Выделяют 3 варианта сочетанных язв:

© 1 вариант — наиболее частый, у 75 % больных — это развитие ЯБ 12-перстной кишки с последующим присоединением язв тела, антрального или пилорического канала. Выражен сезонный характер обострений. Поздний болевой синдром. Желудочная секреция сохранена. Протекает не тяжелее, чем при изолированной локализации.

© 2 вариант — первоначально язва в желудке, затем в 12-перстной кишке. Встречается в 14 % случаев. Течение более тяжелое. Высока частота прободений и кровотечений. Чередуются обострения ЯБ различной локализации и реже одновременно.

© 3 вариант — одновременное развитие язв желудка и 12-перстной кишки — 11 % всех случаев. Чаще в молодом возрасте, язва локализуется в антральном или пилорическом отделах. Обычно одновременное обострение язв. Тяжелое течение. Часто желудочно-кишечное кровотечение, у 1/3 больных формируется рубцово-язвенный стеноз.

2. Клинические проявления ЯБ в зависимости от возраста и пола

• Язвенная болезнь у подростков протекает в виде 2 форм: латентной и болевой.

© Латентная форма характеризуется отсутствием периодических и сезонных болей. Иногда единственным синдромом болезни служит изжога, а также типичны рвота, саливация, повышенная возбудимость. На фоне хорошего самочувствия (длительность которого от 3 до 7 лет) возникает внезапно кровотечение (у 17 % больных). В период обострения повышена кислотная продукция, в период ремиссии нормальная.

© Болевая форма с самого начала возникновения обнаруживает закономерности ЯБ. У подростков выявляется снижение минералокортикоидной функции надпочечников.

• ЯБ у больных пожилого и старческого возраста наблюдается в 3 вариантах:

© 1 вариант — длительно протекающая ЯБ. Возникает в молодом и среднем возрасте. Напоминает таковую у молодых, но отличается более тяжелым течением, с более частыми рецидивами, но с менее выраженным болевым синдромом. Наблюдается снижение аппетита, похудение, часто миграция язвы из 12-перстной кишки в желудок.

© 2 вариант — ЯБ, начавшаяся в пожилом старческом возрасте («поздняя» ЯБ). Характерно преобладание диспепсических явлений, но у 1/3 больных протекает как типичная ЯБ. В патогенезе преобладает снижение факторов защиты.

© 3 вариант — «старческая язва», которую с большим основанием можно рассматривать как симптоматическую. Это своего рода «инфаркт» желудочной стенки, «склеротическая язва».

• ЯБ у женщин зависит от возраста и функций половых желез.

© 1 вариант — в молодом возрасте с нормальной функциональной деятельностью половых желез характерна легкость течения и маловыраженный болевой синдром при типичности картины ЯБ. Обострение ЯБ наступает в большинстве случаев в пред- и менструальный период. Беременность сопровождается ремиссией (в 80 % случаев). Обострение заболевания в 1/3 случаев ведет к прерыванию беременности.

© 2 вариант — в климактерическом периоде ЯБ протекает тяжело: периоды обострений удлинены, лечение дает незначительный эффект.

© 3 вариант — тяжелое течение наблюдается у женщин молодого возраста с нарушением менструального цикла.

3. Отмечается ряд особенностей течения ЯБ в военное время

• В военное время болевой синдром утрачивает свою периодичность, боли носят постоянный характер, отличаясь упорством к проводимому лечению. Сроки заживления удлиняются вдвое. Учащаются случаи кровотечений, перфораций. Это характерно для ЯБ, возникшей в военное время.

• Лица, страдающие ЯБ в предвоенный период, попадая в трудные условия окружения, непрерывных боев, никаких болей не ощущали. По-видимому, действовал Павловский закон запредельного торможения, описано на примере ВОВ.

Течение.

Для ЯБ характерно чередование обострений и ремиссий, сезонность (обострение чаще весной и осенью, и редко зимой и летом).

В фазу обострения имеется язва с активными изменениями слизистой (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от выраженности клинической картины.

Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием обострения, свежими постъязвенными рубцовыми изменениями и сохраняющимся активным воспалением слизистой оболочки (обычно антральный гастрит, бульбит). То есть это состояние неполной ремиссии.

Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических, эндоскопических (язв, эрозий, отека, гиперемии и др.) и гистологических (нейтрофильной инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств слизистой) проявлений обострения болезни и колонизации НР слизистой оболочки.

При легкой форме болезни — обострения не чаще одного раза в год, малосимптомные.

При средней тяжести — 2 раза в год, болевой синдром купируется медикаментами.

Тяжелая форма ЯБ характеризуется рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, с присоединением осложнений, вовлечением в процесс других органов.

В среднем заживление язвы желудка до «красного» рубца происходит за 5–6 недель, 12-перстной кишки — за 3–4 недели. Формирование «белого» рубца заканчивается за 2–3 месяца. Острые язвы могут заживать за 7–14 дней.

Осложнения

Все осложнения ЯБ можно разделить на 2 группы

1.  осложнения, возникающие внезапно и непосредственно угрожающие жизни больного (кровотечение, перфорация);

2. осложнения, развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стеноз привратника и 12-перстной кишки, малигнизация, перивисцериты, вовлечение в процесс других органов — реактивный панкреатит и др.).

Кровотечение — это наиболее частое осложнение ЯБ (15–20 % больных ЯБ), с длительностью ЯБ от 15 до 25 лет, чаще при язвах двенадцатиперстной кишки, чем при язвах желудка. Чаще кровоточат язвы задней стенки желудка, симптоматические, постбульбарные. Обычно диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения.

Кровотечение проявляется:

1. Кровавой рвотой (гематомезис). При быстром наполнении желудка излившейся кровью возникает рвота чистой кровью. При незначительном кровотечении рвота не наступает сразу, а рвотные массы приобретают цвет «кофейной гущи». Контакт крови с HCL меняет цвет до кофейного в связи с образованием солянокислого гематина.

2. Дегтеобразным стулом (мелена). Стул кашицеобразный, липкий с угольным блеском, как деготь. Мелена возникает при потере больше 200 мл крови. А псевдомеленовый стул (после приема препаратов железа, висмута, черники и т. д.) имеет нормальную консистенцию и форму.

3. Симптомами острой кровопотери, которые зависят от скорости и объема кровотечения. Массивное кровотечение проявляется внезапной слабостью, обильным потом, бледностью кожи, похолоданием конечностей, мягким учащенным пульсом, снижением АД.

Иногда при кровотечении исчезают болевые ощущения (симптом Бергмана). Оккультная (скрытая) кровопотеря проявляется признаками железодефицитной анемии и положительной реакцией Грегерсена. Кровотечения, не превышающие 500 мл, обычно не вызывают ярких симптомов. А при массивных кровотечениях, когда теряется больше 1500 мл крови (или 25 % ОЦК), развивается коллапс, а при продолжении кровотечения — гиповолемический шок.

Перфорация является тяжелым осложнением ЯБ. Это осложнение встречается у 5–20 % больных, чаще у мужчин (в 1020 раз). У 25 % больных может быть клиническим дебютом ЯБ. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке антрального, препилорического отделов, в двенадцатиперстной кишке. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние). Наиболее характерными симптомами перфорации являются: резкая «кинжальная» боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в эпигастрии, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов. После острого начала возможно кратковременное улучшение состояния больного с последующим развитием картины разлитого перитонита. Через 6–8 часов от начала развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением общего состояния больного (частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явление динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофильный). В первые часы возможен стул и отхождение газов, затем нарастает метеоризм, присоединяется задержка стула и даже мочи. Рвота бывает редко. Диагноз становится несомненным, если обнаруживается газ в брюшной полости в поддиафрагмальном пространстве по типу полулуний.

У стариков перфорация протекает без выраженного болевого синдрома.

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Пенетрируют чаще язвы задней стенки. Так, язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку. Язва желудка — в малый сальник и тело поджелудочной железы. Характерны длительный анамнез ЯБ, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат. Боль при пенетрации утрачивает суточный режим и связь с приемом пищи, боль не уменьшается от приема антацидов; усиливаются тошнота, рвота, появляются признаки воспаления — субфебрильная t°, лейкоцитоз, повышается СОЭ.

В 6–15 % случаев ЯБ осложняется стенозом. Наиболее часто встречается стеноз при локализации язв в привратнике, луковице и реже при постбульбарных язвах. Различают органический стеноз, обусловленный постъязвленными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение, возникающее в период обострения ЯБ вследствие спастических явлений.

Органический стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При функциональном сужении клиническая картина стеноза исчезает по мере заживления язвы и уменьшениям отека.

Клиническая картина органического стеноза зависит от степени его выраженности.

В компенсированную стадию общее состояние больного не нарушается, хотя наблюдаются чувство тяжести после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение.

В субкомпенсированную стадию преобладает интенсивная боль в подложечной области, чувство распирания после приема небольшого количества пищи, отрыжка тухлым (с запахом сероводорода), обильная рвота, приносящая облегчение. В рвотных масса пища, съеденная накануне.

В декомпенсированную стадию возникает учащение рвоты, обезвоживание больного, кожа становится сухой, дряблой, резкое похудание, поздний «шум плеска», общее состояние становится тяжелым, антиперистальтика при осмотре эпигастральной области.

Мнения о частоте малигнизации язв резко расходятся. Одни считают, что малигнизация типична для язв желудка, чаще при их локализации на большой кривизне, задней стенке и высоко расположенных, а язвы 12-перстной кишки практически не перерождаются. Малигнизация язвы желудка происходит в 210 % случаев. Однако в настоящее время более распространена точка зрения, что речь идет о первично-язвенной форме рака желудка. Слабость, снижение аппетита, похудание, изменение характера болей, которые становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов, проявления анемического синдрома — это основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы. Но абсолютных дифференциально-диагностических признаков злокачественного и доброкачественного изъязвления нет. И поэтому каждую язву желудка надо рассматривать как потенциально злокачественную, и даже при контрольных фиброгастроскопиях проводить прицельную биопсию (не менее 5–6 биоптатов с краев язв) с последующим гистологическим исследованием.

Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). В фазу обострения, как правило, имеется реакция серозной оболочки, выявляемая при пальпации (синдром локального мышечного напряжения) и симптом Менделя, исчезающие в фазу ремиссии. Возникают и спаечные, периульцерозные процессы, которые изменяют клинику ЯБ. Чаще образуются спайки между пилоробульбарным отделом и поджелудочной железой, между желудком и печенью. При перивисцеритах боль становится более интенсивной, усиливается вскоре после приема пищи, при физических нагрузках, сотрясении тела. Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, повышением СОЭ. Отмечается гиперфибриногенемия, появляются в крови С-реактивный белок и другие показатели воспаления.

Диагностика

Лабораторные исследования имеют лишь относительное, ориентировочное значение в распознавании ЯБ.

Клинический анализ крови при неосложненной ЯБ остается нормальным.

Диагностическое значение исследования желудочной секреции невелико. Исследование желудочной секреции необходимо не столько для диагностики ЯБ, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Почти у половины больных с дуоденальной язвой отмечаются нормальные показатели секреции соляной кислоты. В случаях, когда отношение базального кислотного выброса (basal acid output, BAO) к максимальному кислотному выбросу (maximal acid output, МАО) — ВАО/ МАО › 0,6, необходимо определение уровня гастрина крови для исключения синдрома Золлингера-Элисона (гастриномы). Однако ВАО может быть повышен и при дуоденальной язве. У больных язвой желудка бывают разные варианты секреции соляной кислоты. Выявление гистаминоустойчивой ахлоргидрии у этих больных требует проведения дополнительных методов обследования для дифференциации с язвенными формами рака желудка (ахлоргидрия при раке желудка определяется примерно в 25 % случаев).

Распространенным методом диагностики ЯБ является R-логическое исследование. Однако в 15–30 % случаев язва R-логически не выявляется. Прямым R-логическим признаком ЯБ является «ниша». К косвенным признакам ЯБ относятся:

1. «депо» контрастного вещества;

2. воспалительный вал;

3. конвергенция складок, «пальцевое» втяжение;

4. проявления гиперсекреции;

5. локальная болезненность при пальпации во время исследования;

6. спазм привратника и другие нарушения тонуса и перистальтики;

7. задержка сульфата бария в желудке более 6 ч после его приема;

8. признаки стеноза пилородуоденального отдела.

Инструментальные методы исследования.

Самым надежным в диагностике ЯБ является эндоскопический метод (ФГДС). Точность эндоскопической диагностики язвы (95 %) значительно выше рентгенологической (60–75 %). При отсутствии противопоказаний эндоскопический метод исследования предпочтительнее рентгенологического.

Эндоскопический метод (ФГДС), который позволяет:

1. подтвердить диагноз заболевания и

2. уточнить характер изъязвления с помощью биопсии,

3. проследить за темпами заживления язвы,

4. выявить сопутствующие поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Однако и при эндоскопическом исследовании, проведенном в фазу заживления язвы, видимого постязвенного рубца можно не обнаружить. И окончательное суждение о ЯБ можно в таких случаях вынести только при динамическом наблюдении.

Эндоскопический метод используется и для определения кислотообразующей функции желудка (рН метрия).

Диагностика Helicobacter pylori. Диагностика инфекции Нр должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее метаболизма в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

1. Бактериологический — посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду.

2. Морфологический: