Педиатрия

Ранний неонатальный период продолжается с момента пережатия пуповины до 7-го дня жизни. С первым вдохом у ребенка начинается перестройка внутриутробной гемодинамики: расправляются легкие, начинает функционировать легочный круг кровообращения, прекращается сброс крови через шунты (овальное окно и артериальный проток), изменяется энергетический и водный обмен, ребенок начинает питаться энтерально. В крови у детей происходит первый перекрест – нейтрофильный лейкоцитоз сменяется лимфоцитарным. В этот период проявляются ряд пограничных с патологией состояний: физиологическая желтуха, физиологическая убыль массы тела, транзиторная гипертермия, физиологическая эритема и т. д.

Поздний неонатальный период длится с 8-го по 28-й день жизни. В этот период начинают формироваться координация движений и условные рефлексы, происходят развитие анализа-торов, адаптация к новым условиям существования.

В период новорожденности могут быть выявлены пороки внутриутробного развития (уродства, пороки сердца), врожденные деформации опорно-двигательного аппарата, хромосомные и генные болезни, а также последствия родовой травмы: внутричерепная травма, перелом ключицы, родовой паралич верхних конечностей, повреждение спинного мозга. Для периода новорожденности характерны, прежде всего, патологические состояния, связанные с актом родов: кардиореспираторная депрессия, асфиксия, синдром дыхательных расстройств, кровоизлияния в различные органы, гемолитическая болезнь, недоношенность, а также врожденные и приобретенные инфекции со склонностью к генерализации. Могут диагностироваться омфалит, пиодермия, пузырчатка, флегмона новорожденных, гнойный мастит, сепсис.

Период грудного возраста продолжается с 29-го дня жизни до 12 месяцев. В этом возрасте происходит интенсивное фи-зическое, нервно-психическое, моторное и интеллектуальное развитие, завершается процесс адаптации к внеутробной жизни, имеет место морфологическая и функциональная незрелость всех органов и систем. До 3-месячного возраста антитела всех классов продуцируются в очень незначительных количествах, поэтому главную роль в защите от инфекций играет IgG, поступивший в организм ребенка трансплацентарно, и IgA, поступающий с материнским молоком.

В грудной период на первые места выходят острая респира-торная патология, заболевания нервной системы, рахит, у большого процента детей на коже и слизистых отмечаются проявления экссудативно-катарального диатеза. На 1-е полугодие жизни приходится 90% всех случаев синдрома внезапной смерти. Дефицит железа определяется практически у половины детей 1 -го года жизни, а инфекции мочевых путей встречаются чаще, чем во все остальные возрастные периоды. Превалирование реакций врожденного и незрелость адаптивного звеньев иммунного ответа способствуют тому, что у детей, с одной стороны, сохраняется ярко выраженная склонность к генерализованным реакциям при инфекционных заболеваниях, с другой – нередко не вырабатывается специфический иммунитет на детские инфекции (корь, коклюш).

Первый период детства включает возраст от 1-го до 2 лет. Характеризуется быстрым увеличением длины тела. Однако процесс увеличения массы тела опережает темпы роста ребенка в длину, что проявляется возрастанием индекса массы тела (ИМТ). Как и в последующие два периода увеличение длины тела происходит преимущественно за счет удлинения конечностей. В этот период у ребенка значительно улучшается координация движений, быстро развиваются речь и психические функции, существенно повышается двигательная активность.

У детей данной возрастной группы в крови определяется наиболее низкое по сравнению со всеми остальными периодами детства содержание иммуноглобулинов всех классов, одно-временно с этим общее количество лейкоцитов значительно выше, чем у представителей других возрастных групп. Следует отметить, что такой уровень лейкоцитов образуется не только за счет повышенного числа Т- и В-лимфоцитов, но также обусловлен увеличенным абсолютным количеством нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов.

Таким образом, сочетание низкого уровня иммуноглобулинов с повышенным числом Т- и В-лимфоцитов свидетельствует о неполноценности адаптивного звена иммунного ответа. В результате этого абсолютным лидером первичной заболеваемости у детей в возрасте старше 1 года являются инфекционные заболевания, прежде всего острые заболевания дыхательных путей, детские инфекции (ветряная оспа, скарлатина, корь, коклюш), гельминтозы. Однако параллельная активация врожденного иммунитета, проявляющаяся повышением абсолютного количества гранулоцитов и моноцитов, в какой-то мере компенсирует эту недостаточность – поэтому инфекционная заболеваемость высокая, но ниже, чем в последующий период.

Вследствие интенсивного роста у детей 1-й возрастной группы чаще, чем в другие периоды детства, возникают анемия, белково-энергетическая недостаточность, гиперметропия. Низкий уровень IgA является фактором, способствующим возникновению атопического дерматита. Высокая пролиферативная активность Т- и В-лимфоцитов приводит к развитию гипертрофии нёбных миндалин и аденоидов. На этот период приходится первый пик дебюта ювенильного ревматоидного артрита, причем относительно редкий его вариант – болезнь Стилла – наблюдается почти исключительно в этом возрасте.

Второй период детства включает возраст с 2 до 5 лет. В этом возрастном интервале у детей отмечается самый медленный прирост массы тела, происходит снижение средней толщины жировой складки на туловище и конечностях, заканчивается период округления и начинается процесс вытягивания. Поэтому происходит снижение ИМТ, к концу периода заканчивается этап быстрого увеличения размеров головы. Наблюдается значительное улучшение памяти, совершенствование речи, ребенок начинает правильно строить фразы и произносить звуки, возникают сложные взаимоотношения с другими детьми и взрослыми, формируется самолюбие.

Масса тела девочек – от 12 до 19 кг, длина тела – от 83 до 111 см, ИМТ – от 14,3 до 18,0 кг/м2. Масса мальчиков – от 12 до 20 кг, длина тела – от 83 до 112 см, ИМТ – от 14,6 до 18,2 кг/м2.

Во 2-м периоде детства существенно ниже, чем в предыдущем, сывороточное содержание тироксинсвязывающего глобулина и выше уровень корт и зола, эстрадиола, эстриола, прогестерона и тестостерона.

Абсолютное число лейкоцитов в крови у детей в возрасте с 2 до 5 лет ниже, чем в 1-м периоде, при этом количество Т- и В-лимфоцитов остается существенно более высоким, чем во всех последующих возрастных группах, а абсолютное число нейтрофилов (в том числе палочкоядерных) достигает минимальных значений за весь период детского возраста. В то же время процент гранулоцитов в крови возрастает, этот процесс начинается сразу после 2 лет и заканчивается к 5 годам. Параллельно в тех же временных рамках происходит снижение про-центного количества лимфоцитов, в результате в возрасте около 3,5 года их доля уравнивается с процентом гранулоцитов – происходит «второй перекрест». Сывороточное содержание иммуноглобулинов классов G, А, М во 2-й период детства остается низким, но уровень IgE существенно повышается. Таким образом, период с 2 до 5 лет является переходным: повышается функциональная активность лимфоцитов (меньшее их число обеспечивает синтез большего количества иммуноглобулинов), приближается к «взрослому» соотношение лимфоцитов и фагоцитов, однако в целом защита организма в этот период наиболее уязвима: неполноценность адаптивного иммунитета усугубляется снижением абсолютного количества гранулоцитов – основных эффекторных клеток врожденного иммунитета. В результате в данный период наблюдается самая высокая инфекционная заболеваемость. Наиболее частыми диагнозами, впервые устанавливаемыми детям в возрасте с 2 до 5 лет, являются иммунодефицитное состояние (формируется группа часто и длительно болеющих детей), хронический отит, инфекция мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит. Снижение IgA, на фоне повышения IgE является почвой для возникновения атопических дерматитов и бронхиальной астмы, которая с этого периода начинает диагностироваться у детей существенно чаще. Как и в предыдущем периоде, у детей сохраняется высокая частота анемии, гипертрофии нёбных миндалин и аденоидов, гиперметропии. С этого возраста начинают выявляться нарушение осанки, плоскостопие, катаракта, астигматизм и гломерулярные поражения.

Третий период детства включает возраст с 5 до 9 лет. Продолжается рост в длину, причем он происходит в большей степени за счет увеличения длины нижних конечностей и в меньшей – из-за увеличения линейных размеров туловища. В этот период определяется самый низкий показатель ИМТ, наименьшая толщина жировых складок на туловище. Начинается процесс смены молочных зубов на постоянные.

У девочек масса тела в пределах 19–27 кг, рост – 112–131 см, ИМТ – от 13,8 до 16,8 кг/м2. У мальчиков масса тела – 20–29 кг, рост – 113–133 см, ИМТ-от 14,3 до 17,4 кг/м2.

Эндокринный статус этого периода отличается от предыдущего только более высоким уровнем альдостерона в сыворотке крови.

В период с 5 до 9 лет общее количество лейкоцитов в крови остается еще несколько повышенным, но абсолютные количества Т-, В-лимфоцитов и гранулоцитов достигают дефинитивных значений, а число моноцитов и эозинофилов даже выше, чем у взрослых. Уровень IgG в сыворотке крови выходит на плато, простирающееся до возраста 18 лет. Содержание IgM у девочек повышается до «взрослой нормы», но не до референтных величин девочек возраста 11,5–18 лет, у мальчиков уровень этого иммуноглобулина остается пониженным. Достоверно повышается сывороточная концентрация IgA. Таким образом, в возрасте с 5 до 9 лет в целом происходит созревание адаптивного звена иммунного ответа. Это способствует значительному снижению частоты инфекционных заболеваний, причем протекают они легче, реже (чем у младших детей) дают осложнения. Уменьшается первичная выявляемость гипертрофии нёбных миндалин, иммунодефицитных состояний, кожных аллергических заболеваний, но появляется аутоиммунный тиреоидит. На этот возраст приходится пик заболеваемости патологией склеродермической группы.

Изменения в образе жизни, вероятно, способствуют возникновению у детей синдрома вегетативной дисфункции, функциональных расстройств желудка, дискинезии желчевыводящих путей, спазма аккомодации и миопии.

С этого возраста у детей начинает диагностироваться острая ревматическая лихорадка. Частыми заболеваниями детей являются кариес зубов и различные варианты нарушений осанки. В возрасте от 5 до 9 лет наиболее часто дебютирует гломерулонефрит с нефротическим синдромом. До 7 лет основные причины острой почечной недостаточности – избыточная потеря жидкости и гемолитико-уремический синдром, после 7 лет – системные васкулиты, шоковые состояния, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Четвертый период детства включает возраст с 9 до 11,5 года у девочек и 12 лет у мальчиков. Его можно назвать ранним пубертатным периодом. У детей на фоне быстрого увеличения длины тела за счет пропорционального удлинения конечностей и туловища начинается 2-й период округления, возрастает ИМТ, периметр грудной клетки, охватные размеры плеча, голени и бедра. Интенсивно увеличивается средняя толщина жировой складки на туловище. Головной указатель (отношение про-дольного размера головы к поперечному), который снижался все предыдущие периоды, становится стабильным. У большинства девочек появляются вторичные половые признаки, в первую очередь увеличиваются молочные железы и начинается рост волос на лобке, отмечаются единичные случаи менархе. Первые стадии оволосения лобка регистрируются у 1–2% мальчиков.

В этом периоде масса тела девочек – от 27 до 38 кг, рост – от 132 до 148 см, ИМТ – от 14,4 до 18,4 кг/м2; масса тела мальчиков – от 29 до 39 кг, рост – от 134 до 150 см; ИМТ – от 14,9 до 18,9 кг/м2.

Концентрация в сыворотке крови тиреоглобулина, общего тироксина и инсулина достоверно ниже, чем в предыдущие периоды, отмечается более высокий уровень тиреотропного гормона, а у мальчиков – эстрадиола. По-видимому, эндокринные изменения обусловливают тот факт, что в этот период существенно увеличивается частота ожирения, аутоиммунного тиреоидита и зоба.

По сравнению с предыдущим периодом у детей снижается до взрослой нормы число лейкоцитов в крови, повышается, но не достигает дефинитивных значений сывороточное содержание IgA. Таким образом, в этом периоде понижена барьерная функция слизистой оболочки. Это способствует высокой частоте инфекционных заболеваний, прежде всего лор-органов. Частые рецидивирующие инфекции обусловливают развитие атрофических изменений слизистых оболочек – процесс вступает в хроническую стадию. Именно в этом возрастном интервале чаще, чем в другие периоды детства, впервые диагностируются хронический ринит и (или) хронический фарингит, хронический тонзиллит, хронические неспецифические заболевания дыхательных путей.

В перечне диагнозов появляются остеохондроз, мигрень, головная боль напряженного типа, аднексит и дисменорея, не-редким становится аллергический ринит. На этот возраст приходится 2-й пик заболеваемости ювенильным ревматоидным артритом. У детей старше 9 лет энтеровирусные инфекции развиваются не так остро, как у младших, и протекают с менее выраженной манифестацией.

На этот период приходится пик заболеваемости хроническим гастродуоденитом и хроническим гепатитом, дебют острого гломерулонефрита с изолированным мочевым и нефритическим синдромами. Наиболее часто регистрируются нарушения ритма сердца (как правило, у детей выявляют эктопические ритмы, синдромы предвозбуждения, брадиаритмию с блокадами 1–2-й степени и экстрасистолию).

Пятый период детства включает возраст с 11,5–12 до 14 лет. Темпы роста в этот период у девочек снижаются, а у мальчиков наоборот повышаются. Рост в длину происходит преимущественно за счет увеличения длины туловища, продолжается увеличение ИМТ, периметра грудной клетки, охватных размеров плеча, голени и бедра, достигают пика темпы нарастания жироотложения на туловище. За этот период доля девочек, имевших менархе, увеличивается с 7 до 90%. У мальчиков обязательно должны появиться вторичные половые признаки, однако только в 2–7% эти признаки оцениваются высшими баллами по шкале Таннера.

В этом возрастном периоде масса тела девочек составляет 38–49 кг, рост – 149–159 см, ИМТ – 16,0–20,9 кг/м2. Масса тела мальчиков-39–52 кг, рост – 151–164 см, ИМТ – 16,0–20,7 кг/м2.

По сравнению с предыдущими возрастными группами, в 5-й период у детей в сыворотке крови отмечаются низкий уровень трийодтиронина и существенно повышенная концентрация прогестерона, тестостерона и фолликулостимулирующего гормона, у девочек более высокий уровень эстрадиола. Референтные значения концентрации половых гормонов для девочек и мальчиков становятся различными. Вероятно, глобальная эндокринная перестройка, происходящая в этом возрасте, способствует наиболее высокой частоте первичной заболеваемости ожирением, зобом, синдромом вегетативной дисфункции.

Пятый период детства не отличается от четвертого ни по одному из основных показателей, характеризующих состояние иммунной системы. В этом возрастном интервале, как и в предыдущем, остается высокая первичная заболеваемость хроническим ринитом и (или) хроническим фарингитом, хроническим тонзиллитом.

С 12-летнего возраста чаще всего отмечается системная красная волчанка. У девочек – наиболее высокий риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, у мальчиков – появления функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Среди хронических аллергических заболеваний преобладает бронхиальная астма, часто сочетающаяся с аллергическим ринитом.

Шестой период детства включает возраст с 14 до 18 лет. Для этого периода характерно существенное снижение темпов роста всех анализируемых показателей, но в большей степени линейных размеров, что вызывает увеличение ИМТ. Дефинитивных значений достигают размеры головы и рост у девушек. Практически у всех детей к концу этого периода выраженность вторичных половых признаков свидетельствует о завершении процесса полового созревания.

Масса тела девушек данный возрастной группы составляет 49–62 кг, рост – 160–170 см, ИМТ – 18,0–23,5 кг/м2. Масса тела юношей – 52–69 кг, рост – 165–180 см, ИМТ – 18,0–23,5 кг/м2.

У мальчиков с 14 до 18 лет по сравнению с предыдущим периодом достоверно увеличено содержание в сыворотке крови тестостерона.

У детей этой возрастной группы (по сравнению со взрослыми) существенно выше уровень тиреоглобулина, тироксинсвязывающего глобулина, альдостерона и кортизола, но ниже со-держание инсулина, адренокортикотропного и лютейнизирующего гормонов. Кроме того, у девочек ниже, чем у женщин содержание эстрадиола и прогестерона, а у мальчиков выше, чем у мужчин уровень тестостерона.

В период с 14 до 18 лет (по сравнению с взрослыми – 18–29 лет) в крови существенно выше процент палочкоядерных нейтро- филов, моноцитов, эозинофилов и базофилов, но ниже сывороточная концентрация IgG. Шестой период детства достоверно отличается от предыдущесолериодатолысо пй уровню IgA, До-стигающему дефинитивных значений в последний период детства. Таким образом, в период с 14 до 18 лет происходит полное созревание иммунной системы. Несовпадение отдельных показателей у представителей шестого периода детства и взрослых не является следствием незрелости, а, вероятно, отражает возрастной тренд, связанный с различиями в образе жизни, спектре и объеме антигенной нагрузки, «накоплением» хронических заболеваний и т. д.

До 14 лет возрастная динамика уровня гемоглобина и эритроцитов в крови у детей разного пола практически не различается и в целом характеризуется медленным ростом. После 14 лет у мальчиков эти показатели продолжают увеличиваться, у девочек уровень гемоглобина стабилизируется и отмечается лишь тенденция к увеличению числа эритроцитов. Цветовой показатель до 11,5–12 лет колеблется с небольшой амплитудой в районе единицы. В период с 11,5–12 до 14 лет он заметно снижается и к 14–18 годам достигает дефинитивных значений.

У детей с 14 до 18 лет в структуре хронической заболеваемости на 1-м месте находятся заболевания органов пищеварения, психические расстройства, миопия и спазм аккомодации. Наиболее часто в этот период впервые диагностируются мигрень, головная боль напряженного типа, искривление перегородки носа, нарушения осанки, аллергический ринит и угревая сыпь. Остается высокой заболеваемость зобом, белково-энергетической недостаточностью и синдромом вегетативной дисфункции. Часто у детей выявляются нарушения суточного ритма артериального давления.

С начала XXI в. в Республике Беларусь уровень первичной заболеваемости детей 15–18 лет повышается в среднем на 20% каждые 5 лет за счет увеличения количества болезней системы кровообращения и таких состояний, как беременность и роды, психические расстройства и расстройства поведения. Число подростков, состоящих на учете по поводу алкоголизма и токсикомании за этот период, возрасло более чем в 2 раза.

Как и структура заболеваемости, причины смертности существенно зависят от возраста. Наиболее частыми причинами смерти у детей Республики Беларусь являются:

1. в возрасте до 1 года – состояния, возникающие в перинатальном периоде, – 41,9%; врожденные аномалии – 27,9%;

2. в возрасте от 1 до 5 лет – несчастные случаи – 47,9%; врожденные аномалии 18,4%; болезни нервной системы – 9,6%;

3. в возрасте от 5 до 9 лет – несчастные случаи (травмы отравления) – 55,7%; новообразования – 15,2%; болезни нервной системы – 15,2%;

4. в возрасте от 9 до 14 лет – несчастные случаи – 58,8%; новообразования – 15,5%; болезни нервной системы – 8,9%;

5. в возрасте от 14 до 18 лет – несчастные случаи – 81,8%; новообразования – 7,6%; врожденные аномалии – 3,8%.

Характер повреждений от внешних причин, вносящих наиболее существенный вклад в показатель детской смертности, также тесно связан с возрастом. Самыми частыми повреждениями у детей являются:

1. в возрасте до 1 года – черепно-мозговые травмы и ожоги;

2. в возрасте 1–5 лет – травмы и отравления;

3. в возрасте 5–9 лет – травмы и укусы животных;

4. в возрасте 9–14 лет – травмы и отравления (в том числе алкоголем);

5. в возрасте 14–18 лет – травмы, суицидальные попытки.

Физическое и половое развитие детей

Физическое развитие

В настоящее время накоплено значительное количество исследований, доказывающих наличие достоверных связей между антропометрическими показателями и состоянием различных систем организма. Антропометрические особенности выявлены у лиц с генетическими дефектами, эндокринными нарушениями, заболеваниями внутренних органов, психическими отклонениями, повышенным риском смерти. Поэтому оценка физического развития не только дополняет клиническую картину рядом признаков, характеризующих заболевание, но и оказывает помощь педиатру в постановке диагноза, оценке риска развития патологии у ребенка в будущем.

В настоящее время в развитых странах отмечается значительный рост детского ожирения. Даже в странах третьего мира непрерывно возрастает доля детей, подростков и взрослых с этой патологией. С начала 1960-х гг. распространенность ожирения среди детей удвоилась. Повышенные темпы прироста массы тела и ускоренное (превышающее нормативы) увеличение длины тела на 1-м году жизни ассоциированы с повышенным риском в будущем таких заболеваний, как сахарный диабет, ожирение, рак, атеросклероз. Около 50% детей с эссенциальной артериальной гипертензией и 20% с синдромом вегетативной дисфункции имеют избыточную массу тела. У часто и длительно болеющих детей обычно встречаются высокие значения массы тела и окружности грудной клетки по сравнению с детьми I группы здоровья. Среди болезней, связанных с избыточной массой тела, выделяют подагру, остеохондроз, обменно-дистрофический полиартрит и бесплодие.

У низкорослых детей чаще втречаются всевозможные на-рушения осанки, дисбаланс вегетативной нервной системы. Психологическими особенностями низкорослых детей являются гипертимная, эмотивная акцентуации личности, а также ригидность и циклотимность, низкая самооценка, выраженная защитная тревожность, агрессия, инфантильность. Для таких детей характерна предрасположенность к рецидивирующим воспалительным процессам верхних дыхательных путей, пато-логии органов пищеварения и расстройствам нервной системы.

Регуляция процесса роста

Рост и развитие ребенка подчинены видоспецифической и индивидуальной генетической программе онтогенеза, которая реализуется под воздействием регуляторного влияния нейроэндокринной системы. Эмбриональный и фетальный рост регулируется и стимулируется белками, относящимися к семейству факторов роста (ФР), которые появляются уже среди первых продуктов эмбрионального генома. Они непосредственно управляют процессами роста и дифференциации органов и тканей до и после рождения ребенка. Только в конце антенатального периода координатором и в некоторых случаях активатором ФР становится эндокринная система. К наиболее важным регуляторам морфогенеза относят инсулиноподобные факторы роста (ИФР-1 и ИФР-И). Во внутриутробном периоде больше секретируется ИФР-П, в постнатальном – ИФР-1. У плода практически все ткани продуцируют ИФР, после рождения ИФР синтезируется главным образом в печени. Являясь как паракринным, так и аутокринным медиатором, ИФР стимулирует клеточную пролиферацию, играет роль в индукции синтеза молекул межклеточного матрикса, а в постнатальной жизни становится синергистом некоторых гормонов. Совместно с ТТГ ИФР-1 стимулирует синтез тироксина, синергизм ИФР и ФСГ обеспечивает продукцию яичниками половых стероидов.

Процесс эндокринной регуляции роста в постнатальный период можно условно разделить на три фазы, не имеющие четких границ и плавно переходящие из одной в другую. Первая длится от рождения до 2–3 лет, вторая – от 2–3 лет до начала пубертатного периода и третья – от начала пубертата до достижения дефинитивного роста.

В первую фазу основную роль в стимуляции процессов роста играют ФР, продолжающие работать по программе, обеспечившей внутриутробное развитие плода. В этот период регули-рующее значение гормона роста несущественно, наибольший ростовой эффект обусловлен тиреоидными гормонами, модифицирующими продукцию и активность ИФР.

Во вторую и третью фазы основным регулятором роста становится соматотропный гормон. Кластер из пяти очень схожих генов, ответственных за выработку соматотропного гормона (СТГ) и его аналогов картирован на 17-й хромосоме. СТГ начинает вырабатываться в заметных концентрациях в III семестре внутриутробного периода, однако на рост плода и ребенка в период новорожденности он существенно не влияет. Только после 2 лет СТГ становится определяющим в стимуляции роста. СТГ оказывает многостороннее воздействие на метаболизм – усиливает липолиз, ускоряет обмен углеводов, синтез белков, но главная его функция состоит в регуляции роста скелета. Он стимулирует процессы пролиферации и созревания остеобластов, синтез коллагенов костной ткани, особенно в эпифизарных зонах роста длинных трубчатых костей и позвоночника. Суточная вариабельность секреции соматотропного гормона начинает определяться с 1-го года жизни. Физиологические максимальные концентрации гормона отмечают в ночное время суток, считается, что СТГ принимает участие в становлении цикла сон – бодрствование. Основными регуляторами синтеза СТГ являются пептиды, продуцируемые в гипоталамусе, – сомагостатин и соматотропин-рилизинг фактор. В свою очередь, СТГ по принципу отрицательной обратной связи влияет на синтез своих гипоталамических регуляторов.

Ростовые эффекты соматотропного гормона опосредуются ИФР. Большая часть этих ростовых факторов продуцируется в печени и костной ткани, но при воздействии СТГ самые разно-образные ткани могут синтезировать ИФР в небольших количествах. ИФР, в свою очередь, подавляет секрецию СТГ, но его ингибирующее действие гораздо слабее, чем у соматостатина.

Щитовидная железа также принимает участие в регуляции процесса роста во второй фазе. Тиреоидные гормоны способны оказывать прямое, независимое от ИФР влияние на рост хрящевой ткани, однако, по-видимому, основной стимулирующий эффект все же обусловлен тем, что тироксин является мощным активатором экспрессии гена СТГ.

Пубертат – это сложный физиологический процесс перехода от детства к взрослой жизни. Наиболее важными событиями этого периода являются развитие вторичных половых признаков и пубертатный ростовой спурт, во время которого скорость роста увеличивается до 10–15 см ежегодно.

Начало половой зрелости вызвано объединенным действием соматотропной (СТГ – ИФР-I) и гонадотропной (гонадотро-пинрилизинг фактор – ЛГ/ФСГ – половые стероиды) гормональных осей, причем гонадотропные гормоны стимулируют соматотропные, а СТГ, в свою очередь, стимулирует продукцию гонадотропных гормонов. В определенное время продукция гонадотропин-рилизинг факторов достигает критического уровня, что вызывает каскад событий, включающих резкое увеличение секреции ФСГ и ЛГ, а это сопровождается существенным увеличением продукции половых стероидов. Установлено, что клетки яичников и семенников экспрессируют рецепторы к СТГ, стимуляция этих рецепторов еще больше усиливает синтез половых стероидов, а также созревание фолликулов и сперматогенез. В эксперименте было показано, что снижение синтеза СТГ препятствует достижению фертильности.

Увеличение продукции половых стероидов сопровождается возрастанием амплитуды выбросов гормона роста, который усиливает синтез ИФР-I. Считается, что половые стероиды в небольших концентрациях «запрещают» обратную связь в пределах оси гипоталамус – гипофиз – СТГ – ИФР и тем самым способствуют синтезу ИФР-I, который является главным стимулятором линейного роста кости. Адекватная продукция и со-отношение гормона роста и половых стероидов необходимы для достижения нормальной пубертатной скорости роста.

В процессе пубертата формируется половой диморфизм, проявляющийся в темпах линейного роста, особенностях про-порций тела мальчиков и девочек. Это обусловлено тем, какой стероид преобладает в гормональном фоне подростка. Взаимодействие между СТГ и андрогенами дает более выраженный анаболический эффект (по сравнению с эстрогенами), стимулируя нарастание мышечной массы, всасывание и усвоение кальция, формирование пропорций тела, характерных для мужчин. С другой стороны, пубертат раньше наступает у девочек, так как они имеют более высокий уровень эстрогенов. С этим связаны и различия в линейном росте мальчиков и девочек. Низкие уровни эстрогенов стимулируют рост костей, высокие уровни эстрогенов – появление вторичных половых признаков и закрытие эпифизов.

Наиболее выражено отрицательное воздействие на процесс роста в периоды, когда размеры тела увеличиваются с наибольшей скоростью. Способны модифицировать рост и развитие ребенка такие факторы, как климат, высота над уровнем моря, степень урбанизации, социальные условия, инфекции, хронические заболевания, высокий уровень экологического загрязнения, но наибольшее значение имеет характер питания. Вследствие этого было показано, что самый информативный параметр для оценки пищевого статуса населения региона в целом – темпы роста детей, в нем проживающих. Недостаточное поступление пищи, низкая физическая активность и плохое общее состояние здоровья в период полового созревания подавляют продукцию половых стероидов, вследствие чего тормозится пубертатный спурт, и генетический потенциал роста может оказаться нереализованным.

Методика измерений основных размеров тела ребенка

Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела. В педиатрии антропометрия используется для оценки физического развития детей.

Измерение длины тела у детей 1-го года жизни производят с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см. На его боковой стороне нанесена сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка.

Ребенка укладывают на ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прилегала к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором наружный край глазницы и козелок уха находятся в одной вертикальной плоскости. Легким надавливанием на колени распрямляют ноги и плотно подводят под пятки подвижную планку ростомера. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.

Измерение длины тела ребенка старше 1 года производят с помощью деревянного ростомера или подвижного антропометра. Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, ко-лени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. При правильной установке ребенка пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны касаться вертикальной стойки ростомера. Голову устанавливают в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку подводят к голове без надавливания.

Определение массы тела до 3-летнего возраста производят на электронных медицинских или чашечных весах с максимальной нагрузкой до 25 кг (точность измерения – 10 г). Перед началом взвешивания весы застилают ранее взвешенной пеленкой. На пеленку укладывают полностью раздетого ребенка. Для определения массы тела ребенка из показаний весов необходимо вычесть массу пеленки.

Измерение массы тела детей старше 3 лет проводят утром, натощак, желательно после мочеиспускания и дефекации. В большинстве медицинских учреждений используют рычажные весы типа Фербенкс (точность измерения – 50 г). После предвари-тельной проверки уравновешенности весов раздетый ребенок должен встать на середину площадки весов при закрытом коромысле. На коромысле имеется две шкалы делений: нижняя – в десятках килограммов, верхняя – в килограммах. При взвешивании нижняя гиря должна помещаться только в имеющиеся на шкале вырезки (насечки). После определения массы тела коромысло закрывают, ребенок сходит с весов и после этого считывают результат. В последнее время широко используют электронные весы, которые значительно упрощают взвешивание.

Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами исследующего.

Для измерения окружности головы сантиметровую ленту накладывают сзади на затылочные бугры, а спереди пускают по надбровным дугам.

При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине. У девочек пубертатного возраста с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.

Окружность плеча измеряют при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча перпендикулярно длиннику плечевой кости.

Окружность бедра измеряют в положении лежа при расслаб-ленной мускулатуре ноги, под ягодичной складкой перпендикулярно длиннику бедренной кости.

Окружность голени измеряют также в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.

Методика оценки физического развития

Под «физическим развитием» подразумевают динамический процесс изменений размеров и пропорций тела, мышечной силы и работоспособности. Существует несколько подходов, позволяющих комплексно проанализировать отдельные антропометрические показатели. Так, например, для интегральной оценки величины нескольких показателей можно применять индексы. Несмотря на ограниченную клиническую значимость, некоторые из них до сих пор используются в практическом здравоохранении.

Индекс Чулицкой (упитанности). В настоящее время при-меняется у детей первых 3 лет жизни и отражает состояние питания ребенка в этот период. Вычисляют по формуле: три окружности плеча (см) + окружность бедра (см) + окружность голени (см) – длина тела (см). При нормотрофии величина индекса составляет на 1-м году жизни 20–25 см, в 2–3 года – 15- 20 см, при гипотрофии она снижается.

Индекс Чулицкой (пропорциональности). Может применяться у детей первых лет жизни. Основан на том, что у пропорционо развитых детей средней упитанности утроенная окружность плеча равна окружности груди и равна сумме окружностей бедра и голени.

Индекс Эрисмана (индекс крепости). Вычисляют по формуле: окружность груди – 1/2 длины тела. У детей в возрасте до 1 года он равен 13,5 см, в 2–3 года – 9 см, в 8–15 лет – см.

Индекс Тура. Используется у детей старше 1 года. Позволяет оценить темпы увеличения размеров головы и пропорциональность развития. Вычисляют как разность между окружностями груди и головы. В норме величина индекса должна превышать число лет ребенка, но быть меньше удвоенного возраста (в годах).

Индекс Б рока. Представляет собой дефицит или избыток массы тела, выраженный в процентах, по отношению к нормальным средним величинам. В норме отклонение ±10–15%.

Массо-ростовой индекс (Кеттле /). По предложению А. Ф. Тура этот индекс используют у новорожденных для оценки питания ребенка во внутриутробном периоде. Вычисляют как отношение массы тела (г) при рождении к его длине (см). При нормотрофии величина индекса составляет 60–70. Снижение этого показателя свидетельствует о внутриутробной гипотрофии. При I степени гипотрофии массо-ростовой индекс находится в пределах 59–55, при II степени – 54–50, при III степени – менее 50.

Индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кеттле 2. Вычисляют как отношение массы тела (кг) к возведенной в квадрат его длине (м2). Величина этого индекса изменяется с возрастом нелинейно, поэтому для его оценки необходимо использовать нормативные таблицы (табл. 1, 2).

Наиболее точную оценку величины анализируемого антропометрического показателя можно получить только с помощью сигмальных или центильных таблиц.

В 1925 г. Р. Мартин, а в 1929 г. В. Г. Штефко и А. В. Островский предложили определять физическое развитие путем со-поставления антропометрических показателей обследуемого ребенка с данными из оценочных таблиц, составленных на основании результатов, полученных при соматометрии достаточно большого количества лиц, распределенных на группы в зависимости от пола и возраста

Таблица 1. Статистистические характеристики ИМТ у девочек, кг/м2

Возраст	М	о	3%	10%	25%	50%	75%	90%	97%
1 год	18,27	2,04	14,61	15,71	16,50	18,12	19,67	20,70	22,00
1 год 6 мес.	17,51	1,93	14,04	15,18	16,02	17,42	18,73	19,90	21,16
2 года	17,09	1,85	13,75	14,88	15,75	17,03	18,21	19,42	20,66
3 года	16,29	1,69	13,24	14,33	15,20	16,25	17,23	18,44	19,66
4 года	15,78	1,58	12,97	13,96	14,81	15,72	16,62	17,77	19,02
5–8 лет	15,47	1,74	12,82	13,58	14,33	15,21	16,34	17,79	19,51
9 лет	15,89	1,98	13,00	13,77	14,57	15,54	16,85	18,62	20,61
10 лет	16,36	2,18	13,24	14,05	14,91	15,97	17,41	19,41	21,57
11 лет	16,98	2,38	13,60	14,47	15,39	16,56	18,13	20,31	22,61
12 лет	17,74	2,55	14,09	15,03	16,02	17,31	18,99	21,27	23,67
13 лет	18,60	2,68	14,72	15,71	16,77	18,18	19,97	22,24	24,69
14 лет	19,53	2,76	15,45	16,49	17,60	19,12	21,00	23,19	25,64
15 лет	20,44	2,79	16,26	17,29	18,45	20,08	22,00	24,08	26,48
17–18 лет	21,78	2,80	17,86	18,81	19,90	21,65	23,41	26,02	29,15

Примечание. Эта и последующие таблицы главы заимствованы из Инструкции по применению «Центильные характеристики антропометрических и лабораторных показателей у детей в современный период». Гродно, 2009 (С. А. Ляликов, А. В. Сукало, О. Е. Кузнецов).

Таблица 2. Статистические характеристики ИМТ у мальчиков, кг/м2

Возраст	М	о	3%	10%	25%	50%	75%	90%	97%
1 год	17,91	1,75	14,54	15,88	16,80	17,92	18,91	19,79	21,10
1 год 6 мес.	17,42	1,79	14,16	15,29	16,27	1738	18,49	19,53	20,84
2 года	17,12	1,78	13,96	14,98	15,96	17,06	18,20	19,29	20,46
3 года	16,50	1,69	13,58	14,48	15,40	16,42	17,54	18,63	19,69
4 года	16,06	1,58	13,35	14,22	15,04	15,97	16,99	18,00	19,16
5–8 лет	15,74	1,48	13,29	14,20	14,81	15,57	16,49	17,53	19,23
9 лет	16,17	1,69	13,54	14,40	15,09	15,90	17,00	18,32	20,12
10–11 лет	16,57	1,85	13,76	14,58	15,37	16,24	17,49	18,99	20,83
12 лет	17,60	2,17	14,43	15,20	16,17	17,24	18,69	20,46	22,48
13 лет	18,22	2,26	14,87	15,68	16,71	17,87	19,35	21,15	23,39
14 лет	18,87	2,30	15,41	16,27	17,33	18,57	20,03	21,77	24,33
15 лет	19,55	2,27	16,05	16,97	18,03	19,33	20,74	22,48	25,34
16 лет	20,25	2,19	16,76	17,77	18,80	20,11	21,49	23,63	26,45
17 лет	20,97	2,08	17,57	18,58	19,59	20,90	22,34	24,99	27,71
18 лет	21,69	2,01	18,45	19,36	20,36	21,64	23,68	26,69	29,23