Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

Модель боевых ПТСР A. Fontana, R. Rosenchek (1994) предлагает причинные направления по пяти группам переменных, перечисленных согласно истории их возникновения: предвоенные факторы риска; травмы, связанные и не связанные с войной в период пребывания в боевой обстановке; прием ветеранов по возвращении домой; послевоенные травмы; собственно ПТСР. Первоначальная модель была проверена и валидизирована, благодаря чему создана окончательная модель с высокой степенью надежности и лишенная излишеств. Наиболее значительный вклад в развитие ПТСР вносят два фактора – недостаток поддержки от семьи и друзей после возвращения домой и продолжительность пребывания в боевой обстановке. Другими сопутствующими факторами по степени их важности были принадлежность к испаноязычному этносу, общественное отвержение по возвращении домой, жестокое обращение в детстве, участие в жестоких насилиях и нестабильность семьи. Манифестация связанных и не связанных с войной травм происходит в значительной степени независимо друг от друга, но развитию ПТСР существенно больше способствуют боевые, чем небоевые травмы.

J. P. Wilson, D. Zigelbaum (1986) считают, что ПТСР в наиболее общем смысле может быть концептуализировано как трансформирующий реактивный процесс, характеризующий паттерны человеческой адаптации к необычным стрессовым событиям.

«Структурное моделирование» было использовано Z. Vuksic-Mihaljevic [et al.] (2000) при разработке причинной модели ПТСР среди хорватских ветеранов. Эта модель определяла соотношение между предвоенными факторами, условиями начала войны, частными случаями на войне, стрессовыми реакциями, социально-психологическими особенностями приема ветеранов при их возвращении домой, с одной стороны, и симптомами ПТСР – с другой. Оценка величины вклада переменных в развитие ПТСР показала, что наиболее значимым фактором были частные случаи на войне, за которыми следовали характер приема дома, начальные условия войны и предвоенные факторы.

В основе самостоятельного экзистенциального подхода к пониманию ПТСР лежит анализ В. Франкла о значении жизни для человека вообще и на примере узников концентрационных лагерей в частности (Франкл В., 1990).

G. P. Owens [et al.] (2009) установили, что отсутствие смысла жизни оказывает большое влияние на проявления ПТСР и депрессии у вьетнамских ветеранов, вследствие чего является важной мишенью психотерапевтической интервенции при лечении и реабилитации комбатантов. По утверждению данных авторов, под воздействием боевой психической травмы у комбатантов формируется личностный дефект, обусловленный чувством собственного бессилия в длительной ситуации угрозы для жизни, который впоследствии подвергается ригидной гиперкомпенсации с конвергенцией смысла жизни на одной идее, служение которой помогает комбатантам преодолевать этот дефект.

В основе гештальт-модели ПТСР лежит постулат о том, что целостность человека при действии боевой психической травмы нарушается, и при этом возникают психосоматические расстройства, диссоциативные явления и т. д. Причина возникновения трудностей в разрешении ряда негативных чувств (горе, гнев и т. п.) состоит в том, что другие люди (и близкие, и посторонние) неспособны к пониманию и принятию этих чувств, считая их подчас даже опасными (Мазур Е. С., 1994). В такой ситуации у комбатантов развиваются различные паттерны когнитивного контроля и защитных механизмов, направленных на редукцию этих негативных ощущений.

С позиции межличностной теории в психиатрии (Мясищев В. Н., 1960; Sullivan Н. S., 1953; Ammon G., 1979) в возникновении и развитии ПТСР большое значение отводится травмирующим межличностным отношениям, начиная с раннего детства и заканчивая зрелым возрастом.

K. Silverstein (1996) в рамках модели возрастных кризов Э. Эриксона убедительно показал, что вьетнамские ветераны с ПТСР и наличием боевого опыта не заканчивали процесс «отделения-индивидуализации» или «процесса второй индивидуализации юношества». Они страдали от того, что Э. Эриксон назвал «диффузией идентичности», означающей задержку в развитии, в обретении «взрослой идентичности», когда осталась нерешенной задача первого цельного осознания себя и своего места в мире. Ветераны войн фиксируются на отрицательном полюсе выбора в дихотомии этого юношеского предвзрослого кризиса – «остаться юношей или стать взрослым».

Многомерная интеракционная модель возникновения ПТСР была подтверждена в исследовании E. W. McCranie [et al.] (1992), в котором было показано, что отрицательное взаимодействие с отцом в детстве являлось самым сильным прогностическим фактором интенсивности и «серьезности» симптомов ПТСР (McCranie E. W. [et al.], 1992). Насилие и физическое злоупотребление в детском возрасте встречались в анамнезе большинства обследованных комбатантов, что подтверждено многими исследованиями (Clancy C. P. [et al.], 2006). В результате у будущего комбатанта в возрасте 2–3 лет формируется то, что H. Sullivan (1953) называл «динамизмом озлобленности и ненависти», который характеризуется чувством существования и «жизни среди врагов». Озлобленность часто принимает форму застенчивости, вредности, жесткости или других видов антисоциального поведения. У комбатантов, страдающих ПТСР и имеющих детскую травму в анамнезе, меняется не только структура личности, но и когнитивные схемы, «сбиваются индикаторы» определения обычных и патологических действий. Поведение, которое часто определяется окружающими как дисфункциональное (злоупотребление алкоголем, повышенная агрессивность, трудности в выражении чувств и разрешении конфликтов, нехватка теплоты и сочувствия в отношениях), часто не идентифицируется комбатантами (особенно выросшими в семьях ветеранов Второй мировой войны) как проблемное, так как с образцами такого поведения они встречались в окружающей их с раннего детства среде, где все эти явления воспринимались как вполне нормальные или терпимые (Murphy R. T. [et al.], 1999).

Биологические модели развития ПТСР, к которым отмечается усиление научного интереса в последние десятилетия, направлены на исследования психофизиологических, нейроэндокринных, нейроанатомических и ряда других особенностей этого расстройства.

S. M. Southwick [et al.] (1994) отмечали, что, хотя ПТСР вообще понимается как психологическое расстройство, следует рассматривать и его биологические аспекты. Накапливаются данные, показывающие, что серьезная психологическая травма вызывает изменения в организме, а нейробиологический ответ сохраняется даже годы после ее воздействия. Давно изменившиеся биологические процессы способствуют ряду жалоб, обычно высказываемых пациентами с ПТСР. К примеру, повышенная чувствительность и сенситизация норадренергической системы могут сохраняться в перевозбуждении, нарушениях сна и эксплозивных вспышках, затрудняя взаимодействие с членами семьи, друзьями, сослуживцами. Для смягчения этих симптомов перевозбуждения пациенты с ПТСР часто используют психоактивные вещества, которые подавляют периферийную и центральную функцию катехоламинов. Изменения в других нейробиологических системах могут далее способствовать многократным симптомам типа навязчивых воспоминаний, диссоциативных явлений и даже эмоционального снижения.

Одним из психобиологических механизмов ПТСР C. Spitzer [et al.] (2010) считают возможную связь этого расстройства с некоторыми соматическими заболеваниями, следствием чего может быть слабовыраженный воспалительный процесс. Авторы изучили связи между ПТСР и уровнем С-реактивного белка в сыворотке в общей популяции и выявили тесные взаимоотношения между ними, учитывая при этом такие параметры, как пол, возраст, социодемографические факторы, индекс массы тела, артериальное давление, уровни липопротеинов и триглицеридов, физическую активность, коморбидные соматические заболевания, ежедневное потребление алкоголя, травмы. Предположительную связь представляет собой один из психобиологических патологических путей от ПТСР к соматическому нездоровью, особенно к сердечно-сосудистым, респираторным болезням, диабету. В этих исследованиях показана своего рода морфологизация ПТСР, при которой ПТСР на определенной стадии своего развития приобретает черты экзогенно-органической церебральной патологии. Взаимоотношения между ПТСР и экзогенно-органической патологией могут рассматриваться в русле концепции «патологически измененной почвы» С. Г. Жислина (1965), согласно которой именно «почва» как клинически невыраженное, неявное измененное функциональное состояние создает и измененную мозговую реактивность, проявляющуюся лишь в определенных условиях.

Установление факта связи между умеренной ЧМТ и ростом уровня ПТСР делает возможным предполагаемую обусловленность ПТСР черепно-мозговыми травмами (Мельников П. К., 1982; Bryant R. A., 2001). В рамках биологической модели ПТСР подтверждается вовлеченность в фундаментальный механизм ПТСР недостаточности амигдалы (миндалевидного тела), слабость средней префронтальной коры головного мозга (Rauch S. L. [et al.], 2006). Амигдала, как правило, является центральным звеном в развитии и выражении обусловленных страхом реакций, и исследования, проведенные на людях и животных, показали, что ингибиция реакций страха вызывает ингибицию активности средней префронтальной коры. Согласно этим взглядам, пациенты с ПТСР обнаруживают уменьшение активности средней префронтальной коры в процессе переживания страха (Lanius R. A. [et al.], 2006). Предполагается, что в процессе травмирования мозга имеет место повреждение нейронной сети, вовлеченной в процессы регулирования тревоги (Kennedy J. F. [et al.], 2007).

Отмечено, что воздействие психической травмы может привести к структурным нарушениям мозга, в особенности к атрофии гиппокампа (Gould E., Tanapat P., 1999; McEwen B. S., 1999). Применение современных методов компьютерной томографии позволило выявить у больных ПТСР: билатеральное уменьшение объема гиппокампа у пациентов с болезненными воспоминаниями о травматическом событии и левостороннее уменьшение его – в случае преобладания диссоциативных симптомов (Horowitz M. J., 1986). Однако выявленные изменения могут быть отражением преморбидных особенностей строения головного мозга у людей, подверженных развитию ПТСР (Кекелидзе З. И., 2002). Некоторые авторы не признают уменьшение объема гиппокампа последствием развития хронического ПТСР, а считают это, скорее, нейроэндокринологическим отклонением (Yehuda R. [et al.], 1995).

В то же время имеются данные, что при хроническом ПТСР различий объема ни гиппокампа, ни белого или серого вещества не отмечается, несмотря на то что объем гиппокампа коррелирует с клиническими данными. Высказывается гипотеза, что описываемое другими исследователями уменьшение объема гиппокампа происходит не обязательно из-за ПТСР. Отмечено, что при хроническом течении ПТСР эти изменения либо восстанавливаются после острого периода расстройства, когда эти изменения обнаруживаются, либо еще не успевают развиться (Hembree E. A., Foa E. B., 2000).

M. J. Friedman [et al.] (1995), исследуя нейробиологические аспекты ПТСР, руководствовались предположением о том, что у людей, подвергшихся катастрофическим стрессорам, были активированы те же нейробиологические механизмы, что и у лиц после воздействия менее серьезных, «нормальных» стрессоров. Отмечалось, что в обоих случаях успешная адаптация сопровождалась восстановлением нормального гомеостатического равновесия, а патологическая адаптация приводила к состоянию равновесия, являющемуся хотя и устойчивым, но все же значительно отличающемуся от нормальных нейробиологических стандартов. B. S. McEwen (1998) назвал такое патологическое равновесие «аллостазисом», а R. Yehuda [et al.] (1998) привели и доказательства присутствия аллостатического равновесия в гипоталамо-питуитрально-аденокортикальной системе у пациентов с ПТСР.

В. Ю. Слабинский, С. А. Подсадный (2011) выдвигают гипотезу о важной роли в патогенезе ПТСР нарушений циркадных ритмов как проявления нарушения интегрирующей деятельности неспецифических структур мозга. Авторы ссылаются на ряд исследований, подтверждающих эту теорию. Так, T. W. Uhde (1994) считает, что ведущую роль в развитии стрессовых расстройств играет депривация сна, которая возникает после возникновения психотравмирующей ситуации и провоцирует в дальнейшем усугубление дневной симптоматики. Согласно данным О. В. Воробьевой (1991), депривация сна в течение суток у 58 % больных вызывает ухудшение состояния в виде усиления тревоги, которое сопровождается достоверным нарастанием десинхронизации в ЭЭГ бодрствования. А. М. Вейн (1974) в исследовании, посвященном дифференциации панических атак, возникающих ночью и днем, показал, что первые отличаются преобладанием тревожной симптоматики, а вторые – депрессивных проявлений. М. Ю. Башмаков [и др.] (1995) делают предположение о более выраженной «биологичности» ночных и, соответственно, большей «психогенности» дневных расстройств. По данным С. А. Adler, М. G. Craske, D. G. Barlow (1992), релаксация, наступающая во время «сна-провала», может выступать в роли триггера этих расстройств. По мнению Е. Rossi (1987), на первом плане находятся вопросы психодинамики, и раннее пробуждение означает, что психофизиологическая система перегружена и человек когнитивно пытается совладать с психотравмирующей ситуацией. Е. Rossi связывает этот феномен с сопротивлением людей погружению в восстановительный ультрадианный ритм и боязнью наслаждения.

При построении клинической модели ПТСР Н. Л. Бундало (2008) использует метод нейросетевого моделирования. По ее мнению, неоспоримым преимуществом искусственных нейронных сетей является их возможность обнаруживать в системе и успешно моделировать такие формы взаимосвязей, которые недоступны при простом аналитическом изучении. В авторской нейросетевой модели была реализована сеть слоистой архитектуры, в которой все нейроны сгруппированы в 10 слоев, при этом нейроны внутри одного слоя работают параллельно. Каждый нейрон в слое принимает все выходные сигналы нейронов предыдущего слоя, а его выходной сигнал рассылается всем нейронам следующего слоя. Искусственная нейронная сеть была настроена на достижение наиболее эффективных результатов при построении клинической модели ПТСР.

Опубликованы противоречивые данные по поводу межполусферических различий мозговых образований, отражающих дисфункцию эмоциональных областей при хроническом ПТСР. Одни авторы обнаружили разницу объема правой миндалины (значительно меньше) и левой, что было расценено как приобретенный эффект в результате стресса, однако они не исключали возможность наличия предрасположенности (Pavlisa G.; Papa J., Pavic L. [et al.], 2006).

Как отмечает J. D. Bremer [et al.] (2000), при компьютерной томограмме головного мозга комбатантов с введением им I123-меченого иомазенила и с определенной концентрацией этого радиолиганда в плазме крови констатировали пониженную плотность бензодиазепиновых рецепторов в медиальном префронтальном участке неокортекса (или пониженное сродство этих рецепторов к лиганду).

Согласно психофизиологической модели ПТСР A. de la Pena (1992), в основе расстройства лежит компенсаторное увеличение уровня информационных реакций у личностей, характеризующихся изначально низким уровнем информационных потоков в ЦНС. Автором было выявлено, что парасимпатотоники имеют более высокий риск развития ПТСР, поскольку у них ниже степень информационных потоков в ЦНС по сравнению с симпатотониками. В боевой обстановке парасимпатотоники в большей степени были способны противостоять неопределенности и увеличению информационной нагрузки. При прекращении боевых переживаний информационный поток в ЦНС у них редуцировался ниже допустимого порога, что обусловливало сенсорную депривацию, проявлявшуюся в переживании скуки и депрессии, а компенсаторная попытка мозга увеличить информационный поток в ЦНС приводила к появлению многих симптомов ПТСР – кошмаров, бессонницы, гипербдительности, импульсивного поведения и т. д.

В основе современных психофизиологических подходов патогенеза ПТСР лежит теория стресса Г. Селье (1960). Центральным положением его концепции является гомеостатическая модель самосохранения организма и мобилизация ресурсов реакции на стрессор. Этот синдром в своем развитии проходит три известные последовательные стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности; 3) стадию истощения. Автор ввел понятие «эмоциональный стресс», т. е. аффективные переживания, сопровождающие стресс и приводящие к неблагоприятным изменениям в организме человека.

Характерно, что D. Bakan (1968) высказывал мнение о явном параллелизме концепции Г. Селье и З. Фрейда. Согласно его взглядам, синдром общей адаптации, описанный Селье, и психоаналитическая теория Фрейда основаны на одних и тех же принципах. Во-первых, это внутренний баланс: гомеостаз в первом случае, психическая жизнь – во втором. Внутренний баланс создает человеку оптимальные условия для адаптации к своему миру, регулируемые, с одной стороны, нейрогуморальными механизмами, с другой – психологическими. Гипоталамо-гипофизарно-адреналовая система так же важна для поддержания гомеостаза, как либидо – для психологической жизни. При возникновении угрозы возможных изменений гомеостаза или других угроз оба механизма приводятся в действие и формируются реакции стресса или тревоги. И то и другое автор представляет как неспецифические реакции для отражения еще не опознанных тревог и считает их двумя сторонами одной медали. Впоследствии, по его мнению, организм может опознать агрессора, и тогда включаются иммунологические механизмы или появляются страхи конкретных опасностей. Описанные механизмы важны для выживания, но иногда они могут быть саморазрушительными, например, когда они включаются в ответ на незначительную угрозу или часто повторяются. Так же развивается патология общего синдрома адаптации.

Как отмечает В. Ю. Омельянович (2000), большинство исследователей, проводивших психофизиологические эксперименты в рамках исследований ПТСР, придерживались двух основных парадигм. В рамках первой парадигмы в качестве раздражителей использовались стандартизированные аудиовизуальные реплики (обычно – звуки орудийного огня, миномета, изображение ситуаций боя и т. п.). При этом проводились измерения ЧСС, АД, кожно-гальванической реакции (КГР) и электромиограммы (ЭМГ) лобной области. Предъявляемые раздражители в этих исследованиях вызывали изменения ЧСС и АД у ветеранов войн с ПТСР более выражено, чем у ветеранов без ПТСР. Изменение КГР и ЭМГ были практически идентичны у обеих групп.

Вторая парадигма психофизиологических исследований предусматривает использование управляемых сценарием образов, как связанных с психотравмой, так и нейтрального содержания общей продолжительностью примерно 30 с. Полученные из личного опыта пострадавших сценарии записывались на пленку, после чего использовались как раздражители в психофизическом эксперименте. Исследования в этом направлении показали, что психофизиологические феномены, выявленные у ветеранов войн, страдающих ПТСР, характерны для всех больных ПТСР вне зависимости от вида психотравмы. Как отмечает В. Ю. Омельянович (2000), рассмотренные выше парадигмы могут быть приняты как различные методы для вызова состояния, способного к активации «блоков памяти», хранящих информацию о психотравме и сопровождающихся эмоциональными и поведенческими ответами.

Кроме того, ПТСР, развившееся в результате боевых действий, автомобильной катастрофы или иной экстремальной ситуации, проявляется в психофизиологическом ответе, специфичном для связанных с травмой раздражителей. В целом психофизиологические реакции на связанные с травмой раздражители дают возможность довольно точно выделить группу страдающих ПТСР из общего числа лиц, побывавших в экстремальной ситуации.

Характерно, что R. J. Gerardi (1989), S. P. Orr и R. K. Pitman (1993) указывают на то, что психофизиологическое исследование позволяет с высокой степенью вероятности проводить дифференциальную диагностику даже в условиях, когда пациент аггравирует или диссимулирует имеющуюся симптоматику ПТСР. Эти авторы отмечают бесспорную эффективность использования психофизиологических методов диагностики в дополнение к судебно-психиатрическому исследованию.

Последние десятилетия характеризуются интенсивным изучением нейроэндокринных и нейрофизиологических механизмов развития ПТСР (Волошин В. М., 2005). Невозможность успешно справиться с травматическим стрессом влечет за собой значительные нейробиологические последствия. Так, стимуляция церулярных нейронов, так называемых «синих пятен», ведет к появлению реакций, обычно связываемых со стрессом, в то время как их поражение уменьшает подобные проявления. Высказываются предположения, что ПТСР может являться следствием гиперактивности центральной норадренергической системы (Zigmond M. J. [et al.], 1995). J. W. Mason [et al.] (1988) сообщили, что у больных ПТСР наблюдается значительно более высокое соотношение норадреналина и кортизола, чем у больных другими психическими заболеваниями. Большое количество исследований посвящено дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, так как, согласно теории Г. Селье, она обеспечивает неспецифические реакции на стрессовые события. Считается, что дофаминергическая реакция коры головного мозга на стресс может рассматриваться как «микрокосм» главных изменений, которые происходят при ПТСР. A. Y. Deutch, C. D. Young (1995) предложили модель возникновения этого расстройства за счет увеличения выброса дофамина нейронами префронтальной коры головного мозга и связывают функцию дофаминергической регуляции нейронов префронтальной корысболее широкими областями мозга (включая миндалевидную железу). В качестве возможной нейроэндокринной аномалии у больных ПТСР M. A. Smith [et al.] (1989) рассматривают пониженную адренокортикотропиновую реакцию на введение кортикотропин-освобождающего гормона, так же, впрочем, как и у больных с большим депрессивным эпизодом, паническим расстройством и нервной анорексией. Другой нейроэндокринной аномалией у комбатантов с ПТСР является значительное повышение уровня тестостерона в сыворотке крови в противоположность его понижению у больных с большим депрессивным эпизодом (Mason J. W., 1990).

Рядом исследователей была обнаружена чрезмерная реактивность симпатической нервной системы с повышением адренергической функции (Mason J. W. [et al.], 1988; McFall M. E. [et al.], 1990). Кроме того, наблюдается повышение уровня дофамина в плазме крови в состоянии покоя (Hamner М., Diamond B., 1990) и после нагрузки у комбатантов с ПТСР (Hamner М., 1990). Интересные результаты, свидетельствующие об адренергической дисфункции центральной симпатической системы, были получены S. Southwick [et al.] (1990), которые обнаружили, что антагонист á₂-рецепторов йохимбин усиливал панические атаки и феномен флэшбэков у значительного числа больных ПТСР, в то время как у здоровых испытуемых эти явления не наблюдались.

В последние годы зарубежные исследователи уделяли большое внимание изучению роли кортизола в патогенезе ПТСР (Линдауэр Р. Й. Л. [и др.], 2003). Вместе с тем результаты исследований, в которых изучалась функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при хроническом стрессе либо ПТСР, значительно варьируют (в зависимости от использовавшейся экспериментальной парадигмы или от изучавшейся популяции), что делает весьма сложным сравнение получаемых данных. Так, например, некоторые исследователи измеряли средние данные суточного выделения кортизола с мочой (Maes М. [et al.], 1998), другие – определяли уровень сывороточного кортизола утром натощак (Boscarino J. A., 1996). При этом у пациентов с ПТСР отмечалась как повышенная (Lemieux A. M., Coe C. L., 1995), так пониженная и нормальная (Yehuda R. [et al.], 1991) секреция кортизола. М. L. Meewisse [et al.] (2007) в своем обзоре отмечают, что при обследовании 828 человек с ПТСР различного генеза, в том числе и военного, и 800 обследованных контрольной группы не было выявлено достоверного различия в уровнях кортизола. В то же время в подгруппе, где концентрация кортизола измерялась в плазме, у обследованных больных с ПТСР наблюдались более низкие показатели, чем в контрольной группе (Meewisse М. L. [et al.], 2007).

Аналогичные результаты выявлены у комбатантов: определялось как понижение (Baker D. G. [et al.], 1999), так и повышение (Pitman R. K., Orr S. Р., 1990) уровня кортизола. При оценке этих данных необходимо учитывать, что нейротоксическое действие кортизола проявляется и при низком (по сравнению со «средней» нормой) базальном уровне глюкокортикоидов, что объясняется исходной или приобретенной повышенной чувствительностью глюкокортикоидных рецепторов гиппокампа, а также довоенной биологической предрасположенностью комбатантов к дисфункциональному реагированию на боевой стресс. Противоречивые данные у разных авторов о содержании кортизола в биологических жидкостях объясняются центральной регуляторной дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы, характеризующейся динамической тенденцией к сверхактивности с сильными колебаниями кортизола (Mason J. W. [et al.], 2002). Вместе с тем результаты, полученные J. W Mason. [et al.] (2002), не поддерживают концепцию статической «гипо-» или «гиперкортизолемии» в патогенезе военного и другого ПТСР. Они, скорее, предлагают психогенное основание для изменений уровня кортизола при ПТСР (в результате психосоциального стресса) и указывают на центральную регулирующую дисфункцию «ГГН-оси», характеризующейся динамической тенденцией слишком остро реагировать как в сторону усиления, так и в сторону понижения функционирования. Такую эндокринную дисфункцию можно охарактеризовать как «стресс-уязвимость», по терминологии D. Wasserman (2001), который в своей модели возникновения ПТСР основное значение придает психосоциальному воздействию, но также учитывает нейробиологические и генетические факторы.

M. B. Hamner, A. Hitri (1992) указывали, что ПТСР может быть связано с изменениями функции эндогенных опиоидных пептидов. После нагрузки уровни бета-эндорфинов в плазме были значительно выше уровней в состоянии отдыха только у пациентов с ПТСР. R. Yehuda [et al.] (1992) выявили при ПТСР увеличение 24-часовой экскреции катехоламинов с мочой, при этом уровни допамина и норэпинефрина значительно коррелировали с тяжестью симптомов расстройства, что свидетельствовало о повышенной активации симпатической нервной системы при ПТСР.

M. L. Laudenslager [et al.] (1998) при изучении ряда параметров иммунного статуса (лейкоцитарная формула, отдельные индексы фенотипов лимфоцитов (CD2, CD4, CD8, CD20, CD56) и активность клеток-киллеров) и эндокринной системы (по кортизолу, пролактину, соматотропину и DHEA-SO4) у ветеранов вьетнамской войны выявили повышенную цитотоксичность у лиц с длительно текущим ПТСР. Повышение уровня липидов у ветеранов Вьетнама с хроническим ПТСР отмечено B. L. Kagan [et al.] (1999); повышение уровня норэпинефрина – R. Yehuda [et al.] (1998). B. Spivak [et al.] (1999), полагая, что боевые ПТСР связаны с дизрегуляцией различных нейромедиаторных систем, оценили в плазме с низким содержанием тромбоцитов (ПНСТ) уровни норэпинефрина (NE), серотонина (5-НТ) и 24-часовую экскрецию с мочой NE, допамина (DA) и гомаванилиновой кислоты (HVA). По сравнению с контрольной группой у пациентов с ПТСР наблюдались значительно более низкий уровень 5-НТ, увеличенный уровень NE и значительно более высокая средняя 24-часовая экскреция всех трех катехоламинов (NE, DA, HVA). Содержание HVA в моче при 24-часовом исследовании у пациентов с боевым ПТСР значительно и позитивно коррелировало со всеми показателями шкалы оценки влияния травматического события (IES-R) и группой симптомов избегания. Уровень 5-НТ в ПНСТ отрицательно коррелировал с показателями Гамильтоновской шкалы тревожности. Отношение NE/5-НТ в ПНСТ были значительно выше в группе с ПТСР, чем в контрольной группе.

Исследуя активность моноаминоксидазы тромбоцитов, устойчивость Эго и неврозы хорватских солдат с текущим боевым ПТСР, D. Kozaric-Kovacic (2000) обнаружил, что у солдат с боевым ПТСР имелась более низкая активность моноаминоксидазы-B (МАО-В) тромбоцитов в сравнении с контрольной группой, а также более низкие показатели устойчивости Эго и более сильная невротичность. Не было выявлено связи между характеристиками личности и невротичности с активностью МАО-В тромбоцитов. Изменения цитолитических клеток и активности перфорина у пациентов с ПТСР отмечено у ветеранов с хроническим ПТСР, переживших пребывание в концентрационных лагерях. Исследования I. Scarpa [et al.] (2001) показали у этих лиц наиболее многочисленные изменения в фенотипе Т-лимфоцитов, самое высокое содержание перфорин-содержащих клеток и значительно более высокий уровень тревожности. D. G. Baker [et al.] (1999), анализируя уровень кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и адренокортикальной активности у ветеранов с боевым ПТСР, попытались провести тщательную проверку гипотезы о повышенном базальном уровне КРГ в ЦСЖ у пациентов с ПТСР, используя методику непрерывного забора проб ЦСЖ. Кроме того, оценивались взаимозависимость проявлений ПТСР, адренокортикальной активности и уровня КРГ в ЦСЖ. Было обнаружено, что средний уровень КРГ в ЦСЖ был значительно выше у пациентов с ПТСР, чем в контрольной группе (55,2 против 42,3 пг/мл). Не было обнаружено никакой корреляции между концентрацией КРГ в ЦСЖ и симптомами ПТСР. В то же время не было никакого значительного различия между группами по 24-часовой экскреции кортизола в моче, а корреляция между 24-часовой экскрецией кортизола и симптомами ПТСР была отрицательная и значительная. О повышении уровня интерлейкина-1-бета в плазме при боевом ПТСР сообщает B. Spivak [et al.] (1997).

B. A. Van der Kolk [et al.] (1987) отметили важную роль опиоидной системы в патогенезе ПТСР, наблюдая в своих исследованиях схожесть между картинами отмены опиоидов и ПТСР. Опиоидные пептиды с их психоактивными свойствами модулируют выраженность стресса. Повторное переживание травмы приводит к увеличению продукции опиоидных пептидов и приносит ощущение контроля. Когда переживание заканчивается, человек проходит через картину отмены экзогенных опиоидов. D. G. Baker [et al.] (1997), наблюдая повышение опиоид-опосредованной аналгезии в случаях боевых ПТСР, выдвинули гипотезу о повышении активности эндогенной опиоидной системы в ЦНС у этих пострадавших. Исследуя уровень бета-эндорфина в ЦСЖ и плазме крови у комбатантов, эти авторы отметили, что его средний уровень в ЦСЖ был значительно выше у больных с ПТСР в сравнении с группой контроля, и была отрицательная корреляция между уровнем бета-эндорфина и такими симптомами ПТСР, как замкнутость и обсессии.

Мультифакторные (комплексные) концепции ПТСР. В настоящее время к разряду концепций, в наибольшей степени отражающих совокупность психологических, биологических и социальных факторов, влияющих на развитие ПТСР, относятся биопсихосоциальные модели формирования этого расстройства.

Примером такого подхода может служить мультифакторная концепция A. Maercker (1997). В этой концепции придается значение трем основным группам факторов, сочетание которых приводит к развитию ПТСР:

1) факторы, связанные с травматическим событием, – тяжесть травмы, ее внезапность, неконтролируемость;

2) защитные механизмы совладания – способность к осмыслению произошедшего, наличие социальной поддержки;

3) факторы риска – возраст, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкий уровень интеллекта и социально-экономических условий жизни.

Несмотря на общие закономерности развития «травматического ответа», индивидуальные реакции всегда отличны у различных людей. Считается, что многофакторный биопсихосоциальный подход наилучшим образом объясняет механизмы развития ПТСР и учитывает последствия массивной психической травмы. Анализируя гомеостатическую модель Г. Селье, психоаналитическую модель 3. Фрейда, другие биологические, психологические и психофизиологические модели, автор пришел к выводу, что ни одна из них в отдельности не дает универсального понимания патогенеза ПТСР, не предлагает общего способа реабилитации и лечения. Как наиболее предпочтительную и интегративную он предлагает использовать четырехуровневую модель, основанную на биопсихосоциальном подходе Engel’a, включающую в себя все уровни функционирования личности – от биологического, являющегося ядром, до высшего социально-экзистенциального.

В рамках биопсихосоциальной модели, принятой в Санкт-Петербургском НИПНИ им. В. М. Бехтерева, отмечается, что три группы патогенетических факторов (биологические, психологические и социальные) соответствуют трем группам этиопатогенетических механизмов (психотравмирующим ситуациям, особенностям личности и особенностям болезни), а интегрирующей структурой всех механизмов и факторов является интрапсихический конфликт (Незнанов Н. Г. [и др.], 2007). Именно интрапсихический конфликт является краеугольным камнем теории В. Н. Мясищева и динамической психиатрии G. Ammon, имеющих между собой много общих положений (Незнанов Н. Г., Васильева А. В., 2006).

Следует отметить, что в рамках психологических механизмов ПТСР рассматривается и гипотеза интрапсихической адаптации (Носков Г. Г., 1999). В течении позитивной динамики невротических состояний в ответ на травму автор выделяет несколько фаз. Фаза изоляции – когда субъект не допускает в сознание события, аналогичные по содержанию ранним, но уже забытым психическим травмам. В эту фазу характерны сочетание тревоги и депрессии, недоверие собственному будущему и потеря чувства безопасности. Вторая фаза – интрапсихическая адаптация – содержит интрапсихический конфликт, который становится «вторичным». В этот период появляются переживания по поводу «наличия переживаний», формируется невротическая тревога, конфликт идентичности, включающий интроекцию и проекцию, сбалансированность которых на бессознательном уровне определяет особенности процесса идентификации и дезидентификации, формирование нового интегрированного психологического «Я». Третья фаза – конфликт между «путем и результатом». В этот момент фиксированные формы поведения позволяют достичь целей, но результат вызывает разочарование, апатию, депрессию. Разрешение этого конфликта осуществляется путем чередования защитно-компенсаторных образований. При этом подчеркивается, что интрапсихическая адаптация не всегда соответствует средовой внешней адаптации.

В русле этого подхода С. А. Коловым (2013) разработана биопсихосоциальная модель отдаленных последствий боевого стресса, согласно которой психические расстройства у комбатантов зарождаются в раннем детском возрасте в форме биологических и характерологических дефектов, а затем эволюционно под действием специфических однотипных межличностных стрессов, повторяющихся на разных этапах их жизни, развиваются в комплекс личностных, психических и соматических расстройств, которые носят прогредиентный характер. По мнению автора, неотъемлемой частью психических расстройств у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса являются не только полиморфные клинические симптомы ПТСР, но и взаимосвязанные с ними и между собой социальные проявления (поведенческие, преимущественно – в форме агрессии) и психологические девиации (преимущественно – когнитивно-аффективного характера), составляющие единый дезадаптивный комплекс. Социальное поведение комбатантов в форме враждебной агрессии способствует стигматизации и негативному отношению общества к данному контингенту. Стигма окружающих поддерживает агрессивные установки комбатанта, облегчая тем самым проявления агрессивного поведения. Создается своеобразный порочный круг, так называемый «поддерживающий стиль» комбатантов, который включает их дисфункциональные убеждения, асоциальное поведение, нарушение межличностных внутрисемейных интеракций. Как считает автор, задача общества и состоит в том, чтобы разорвать этот порочный круг, сломать «поддерживающий стиль» путем процесса дестигматизации образа комбатанта.

Таким образом, наличие различных точек зрения на механизмы развития ПТСР свидетельствует об отсутствии на сегодняшний день единой концепции, и исследования этих аспектов продолжаются во многих странах, в том числе и отечественными авторами.

3.4.2. Клиника и диагностика ПТСР

Критерии диагностики ПТСР по DSM-IV:

A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта:

– индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);

– реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас.

B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов:

– повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания;

– повторяющиеся тяжелые сны о событии;

– такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – флэшбэк-феномены, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии);

– интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их;

– физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, и numbing – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех или более из перечисленных ниже особенностей:

– усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой;

– усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме;

– неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия);

– заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности;

– чувство отстраненности или отделенности от остальных людей;

– сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви);

– чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или пожелания долгой жизни).

D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяются по наличию по крайней мере двух из нижеперечисленных симптомов:

– трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения);

– раздражительность или вспышки гнева;

– затруднения с сосредоточением внимания;

– повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы;

– гипертрофированная реакция испуга (startle-рефлекс, рефлекс четверохолмия).

E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 мес.

F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Характерные симптомы ПТСР включают постоянное репреодоление травмирующего события, избегание стимулов, связанных с травмой, и сужение общего эмоционального реагирования, а также хронические сверхвозбуждения. Все симптомы должны присутствовать более 1 мес. и приводить к клинически существенному дистрессу или нарушению в социальном, профессиональном или ином функционировании. Следует пояснить, что круг травмирующих событий, которые чаще всего приводят к формированию ПТСР, ограничен, в отличие от ОСР. Такими травмирующими событиями могут быть участие в боевых действиях, криминальное физическое насилие (например, изнасилование, грабеж и т. п.), похищение, нахождение в плену, концентрационном лагере или в заложниках, террористические акты, пытки, природные или техногенные катастрофы с человеческими жертвами, тяжелые автомобильные аварии, а также диагностирование неизлечимого заболевания.

При ПТСР травмирующее событие постоянно репереживается. Обычно у человека отмечаются навязчивые воспоминания этого события, наплывы тревоги, сопровождающейся повторным представлением или проигрыванием события. В редких случаях человек испытывает диссоциативные состояния, так называемые «флэшбэки», которые длятся от нескольких секунд до нескольких часов или даже дней, в течение которых субъект как наяву как бы «переносится» в это событие. При напоминании о событии или в ситуациях, которые символизируют даже некоторые аспекты травмы (например, одетые в форму охранники для оставшихся в живых узников концлагерей; жаркая и влажная погода для комбатантов, воевавших во Вьетнаме; поездка в лифте для женщины, которая была в нем изнасилована), отмечается выраженный психологический дистресс (дискомфорт) и повышенная физиологическая реактивность.

Стимулы, связанные с травмой, всегда избегаются. Человек обычно прилагает преднамеренные усилия для подавления мыслей, чувств или разговоров о травмирующем событии и избегает действий, ситуаций или людей, которые напоминают о нем. Такое избегание может включать и амнезию некоторых важных аспектов травмирующего события. Сужение диапазона эмоций, так называемая психическая анестезия, обычно начинается вскоре после травмирующего события. Больные жалуются на заметное уменьшение интереса к тем делам, которые раньше нравились, на чувство некой «границы», отчужденности от других людей, на сниженную способность испытывать различные чувства (особенно связанные с близостью, нежностью и сексуальностью). Сужается также ощущение временной перспективы: человеку кажется, что у него нет будущего, не будет карьерного роста, брака, детей и т. п.

Наконец, последняя группа симптомов – это так называемая hypervigilance: постоянное беспокойство, возбужденность, взбудораженность, которых до травмы не было. Сюда же относятся нарушения сна (преимущественно затрудненное засыпание и ночные кошмары, нередко со сценами из травмирующего события), раздражительность, сверхбдительность и гиперреактивность, а также трудности с концентрацией внимания, нетерпеливость, интолерантность к ситуациям ожидания.

В числе факультативных симптомов можно отметить следующие. Во-первых, пациенты с ПТСР могут описать болезненное чувство вины о том, что они выжили, в то время как многие другие погибли, сообщают о том, что они должны были совершить то или иное действие, чтобы предотвратить гибель людей. Во-вторых, симптомы избегания могут приводить к нарушениям межличностных взаимоотношений и в результате к разводу, потере работы. В-третьих, изредка наблюдаются паранойяльные симптомы. Например, пациент-сапер долгие годы после войны каждый раз, прежде чем войти в подъезд, проверяет, нет ли там растяжки, а садясь в машину, осматривает днище на предмет возможной закладки взрывчатки.

В DSM-V больше внимания уделяется поведенческим симптомам, которые предлагается группировать в четыре диагностических кластера (вместо существовавших в DSM-IV трех): симптомы репереживания, избегания, негативных когнитивных и аффективных изменений и возбуждения.

Посттравматическое стрессовое расстройство часто сочетается (особенно при длительном, хроническом течении и отсутствии адекватной терапии) с рекуррентной депрессией, аддиктивной патологией, паническим расстройством, генерализованной тревогой, агорафобией или прочими фобиями.

Нередко симптомы ПТСР бывает трудно отличить от проявлений панического расстройства или генерализованного тревожного расстройства, поскольку при всех трех состояниях наблюдаются выраженная тревога и повышенная реактивность вегетативной системы, в связи с чем при диагностике ПТСР следует опираться на следующий алгоритм (рис. 2).

Важное значение в диагностике ПТСР имеет установление временной связи между развитием симптомов и психотравмирующим событием. Кроме того, при ПТСР наблюдаются постоянное переживание травмирующих событий и стремление избежать любого напоминания о них, что не характерно для панического и генерализованного тревожного расстройства. ПТСР часто приходится дифференцировать и с большой депрессией. Хотя два этих состояния легко различить по их феноменологии, важно не пропустить у больных с ПТСР коморбидной депрессии, которая может оказать важное влияние на выбор терапии. Наконец, ПТСР следует дифференцировать с пограничным расстройством личности, диссоциативным расстройством или преднамеренной имитацией симптомов, которые могут иметь сходные с ПТСР клинические проявления.

Осложненный ПТСР. Диагноз ПТСР довольно точно описывает симптомы, которые являются результатом краткосрочных травматических событий. Однако в настоящее время считается, что он часто не отражает всего спектра изменений, вызванных продолжительными, длящимися месяцы или годы и/или повторными травмами. Для их обозначения предлагается использовать термин «осложненный ПТСР» (complex PTSD) (Roth S. [et al.], 1997).

Рис. 2. Алгоритм диагностики ПТСР (по Энна С. Д., Койл Дж. Т., 2007)

Основной характеристикой травматической ситуации, ведущей к развитию осложненного ПТСР, является ограничение физической или психологической свободы, когда жертва находится под контролем преступника и не в состоянии освободиться. К числу таких ситуаций относятся нахождение в качестве узника в концлагере (лагере для военнопленных), публичных домах, долгосрочное семейное или сексуальное насилие, в том числе и над детьми, включая организованные системы эксплуатации труда детей.

Характерными симптомами хронической виктимизации являются (Herman J., 1997):

– нарушения эмоциональной регуляции (постоянная грусть, мысли о самоубийстве, эксплозивные гневливые вспышки или, напротив, подавление нормального гнева);

– нарушения сознания и самосознания. Включают в себя амнезию травмирующих событий, повторное переживание травматических событий, эпизоды отчуждения от собственных психических процессов или телесных сенсаций;

– нарушения самооценки. Может включать чувство беспомощности, стыда, вины, стигматизации, радикального отличия от других людей;

– нарушения в оценке окружающих, например неадекватное восприятие преступника как жертвы, его оправдание («стокгольмский синдром»), изоляцию от других людей, недоверие к ним, навязчивые поиски спасителя;

– изменения в мировоззрении. Может включать утрату веры в свою судьбу, чувство безнадежности и отчаяния.

Значительно чаще, чем при классическом ПТСР, отмечаются симптомы избегания напоминаний о травме из-за существенно более выраженного душевного дискомфорта, связанного с ними, а также злоупотребление алкоголем и прочими психоактивными веществами как способ избежать и уменьшить выраженность чувств и мыслей, связанных с травмой, и самоповреждающее поведение.

Симптомы осложненного ПТСР нередко трактуются как «символ слабости личности» в рамках пограничного, зависимого расстройства личности или мазохизма. При этом психиатрические последствия хронических травматических ситуаций в значительно большей степени нарушают адаптацию пострадавших, что требует особого подхода к организации помощи данной категории пострадавших (Ford J. D., 1999).

3.4.3. Течение ПТСР

Симптомы ПТСР обычно начинаются в течение первых 3 мес. после травмы, хотя начало может быть отсроченным на несколько месяцев или даже лет. Часто первоначальная реакция человека на травму соответствует критериям ОСР.

Последующие симптомы ПТСР, в частности репереживания, избегание и гипервозбуждение, могут быть весьма продолжительными. Нередко наблюдается волнообразное течение. Ухудшения провоцируются напоминанием о травме или обыденными жизненными стрессорами. Тяжесть и продолжительность травмы, близость к непосредственной угрозе – самые важные факторы, определяющие вероятность развития этого расстройства. Вместе с тем есть данные, что характер социальной поддержки, семейных отношений, события детства, некоторые особенности личности также могут влиять на формирование ПТСР. Однако оно может развиться у людей без преморбидных отягощающих факторов, особенно если стрессор был действительно чрезвычайным.

На модели ветеранов боевых действий (БД) были выделены следующие типы течения ПТСР (Nash W. P., 2011):

1. Хронический тип чаще наблюдается у лиц с выраженными факторами риска развития ПТСР, прежде всего ранее подвергавшихся воздействию психотравм, нередко с уже имеющейся парциальной невротической симптоматикой. Он характеризуется ранним началом симптоматики, являющейся фактически дальнейшим развитием проявлений острого стрессового расстройства, с тенденцией к ее многолетнему устойчивому персистированию и постепенному усугублению ее тяжести, сопровождающемуся нарастанием социальной дезадаптации (рис. 3).