Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие

К этой же группе факторов, вероятно, можно отнести и различные переживания, связанные с питанием и обмундированием.

При далеко не полном перечне негативных психологических факторов, частные варианты которых еще более многочисленны, в качестве ведущего и в определенной степени обобщающего фактора были выделены постоянная угроза смерти и дефицит позитивных эмоциональных переживаний.

Каждая война, наряду с культуральными особенностями периода, в течение которого она происходит, вносит свой вклад в патоморфоз боевой психической патологии, определяя тем самым известную патопластику боевой психической травмы. Так, если во времена А. В. Суворова обычными были длительные пешие переходы в полной выкладке, что служило, по мнению врачей, «перенапряжению» сердечной мышцы и находило отражение в клинических описаниях, то реальность Первой мировой войны – «траншейные» войны со свойственными им страхом смерти при артобстреле и незащищенностью на обстреливаемых позициях – закрепили в представлениях о военных неврозах значение контузионных воздействий. Распространение химического и бактериологического оружия приводило к возникновению понятий «газовой истерии» и «синдрома оранж», внезапность боестолкновений для неподготовленных войск – к «неязвенной диспепсии».

В то же время, благодаря прогрессу медицинских знаний, стало очевидным, что симптоматология психических расстройств в боевых условиях носит универсальный характер, т. е. не зависит от типа военных действий, их времени и прочих факторов. Это обусловлено тем, что во все времена неизменным оставался основной принцип войны – постоянный риск для жизни и безвыходная дихотомия: убивать или быть убитым. Признание этого факта в качестве основной причины формирования боевой психической патологии способствовало ее выделению в отдельный кластер психических нарушений (Jones E., 2002).

Структура психических расстройств в условиях современных локальных войн и вооруженных конфликтов включает в себя в основном расстройства, связанные со стрессом боевой обстановки, и стресс-спровоцированные аддиктивные расстройства (Литвинцев С. В., Снедков Е. В., Резник А. М., 2005).

Проявления расстройств, связанных со стрессом боевой обстановки, могут быть условно обозначены как реакции «боевой экзальтации». Развиваются они чаще у военнослужащих, не имеющих опыта участия в боевых действиях, в ожидании боя или непосредственно в бою. Реакции «боевой экзальтации» отчасти напоминают реактивную гипоманию и характеризуются сужением поля сознания, снижением качества ориентировки и осмысления происходящего. Эмоциональная напряженность сопровождается взбудораженностью, тревожно-эйфорическим аффективным подъемом, внешне рациональной, но фактически бесцельной деятельностью с непоследовательными решениями и немотивированными переходами от одного действия к другому.

Формированию аддиктивных расстройств в боевой обстановке способствуют в значительной степени легкость приобретения психоактивных веществ, длительный отрыв от дома и общества, социально-психологическая депривация, ностальгические переживания. Аддикциям часто сопутствуют совершение краж и хищение воинского имущества, самовольные уходы из подразделения. Подробно вопросы аддиктивных расстройств в условиях военной службы освещены в главе 4.

6.3. Концепции боевых посттравматических стрессовых расстройств

6.3.1. Модели боевых посттравматических стрессовых расстройств

Одной из характерных тенденций в развитии исследований психолого-психиатрических последствий войн является столкновение двух полярных точек зрения на природу реакций на боевой стресс. К первой относится концепция «предрасположенности», ко второй – концепция «причинности» (поиск причин последующих реакций в пережитой конкретной боевой ситуации). По мере развития психиатрических исследований боевого стресса происходило постепенное сближение этих двух точек зрения.

Правомерностьвыделения собственно «военного ПТСР» (combatant-related PTSD) носит дискутабельный, неоднозначный характер. Так, Т. А. Mellman [et al.] (1992) считают, что ПТСР среди ветеранов Вьетнама – наиболее распространенное психическое расстройство, сопровождающееся большой депрессией, генерализованной тревожностью, фобическими симптомами и паническими реакциями. Характерными являются коморбидная патология и тенденция к появлению симптомов, автономных в паттерне их возникновения. J. I. Escobar (1987) расценивает влияние боевых стрессоров лишь в качестве катализаторов, а не специфических этиологических факторов военных ПТСР. Частые поведенческие расстройства у комбатантов с ПТСР являются не просто «характерологическим компонентом», а играют роль важного маркера ранимости и предрасположения к развитию психопатологии. D. A. Bille (1993) считает, что ПТСР у вьетнамских ветеранов вообще не является «психической болезнью»; его следует рассматривать как чисто психологическое расстройство, как реакцию на чрезвычайный стресс и реакцию на «хранение воспоминаний», которые заполняют подсознание будучи не в состоянии выйти на поверхность. У некоторых комбатантов, в частности, как ответ на боевые условия вырабатывается чувство удовлетворения в убийстве (так называемая реакция «сердце темного опыта», по S. L. Bradshaw [et al.], 1993), связанное не только с исходной индивидуальностью, но и с происходящими позже значительными личностными изменениями.

В. Г. Василевский, Г. А. Фастовцов (2005), отстаивая клиническую самостоятельность ПТСР, считают, что боевой ПТСР среди других стрессовых факторов занимает определенное место со своими специфическими особенностями этиопатогенеза и феноменологического оформления клинической симптоматики.

Концептуально-модельный подход в исследовании боевого ПТСР основан на следующих положениях (Fontana А., Rosenheck R., 1994):

– симптоматика ПТСР зависит от степени выраженности травматических событий и не зависит от рассматриваемой войны;

– проявления ПТСР сглаживаются по мере старения ветеранов;

– уровни симптомов во многом обусловлены социокультуральными условиями;

– генез боевых ПТСР определяется сочетанием предвоенных факторов риска, травмами, связанными и не связанными с войной в период пребывания в боевой обстановке, приемом ветеранов по возвращении домой и послевоенными травмами.

Наиболее важная рольв развитии боевых ПТСР отводится двум факторам: недостатку семейной и дружеской поддержки после окончания войны и продолжительности пребывания в боевой ситуации. Сопутствующими факторами являются этнические особенности, общественное отвержение, жестокое обращение в детстве, участие в грубых насилиях и нестабильность семьи. Отмечается, что военный опыт ветеранов может «оживляться» во время последующих войн, а боевые ПТСР у ветеранов Второй мировой войны обнаруживались даже спустя 45 лет (Kidson М. А., Kobrick F. R., 1993).

6.3.2. Клинические особенности боевых ПТСР

Боевой стресс, который приводит к формированию ПТСР, имеет, по мнению В. Г. Василевского, Г. А. Фастовцова (2005), ряд отличий по сравнению со стрессорными факторами, приводящими к посттравматическому стрессовому расстройству другой этиологии (ЧС мирного времени, ситуации с захватом заложников, насилие над личностью, ликвидация аварии на ЧАЭС, посттравматическое стрессовое расстройство у беженцев и вынужденных переселенцев и др.). Несмотря на дискуссионный характер выделения отдельно «боевых» посттравматических стрессовых расстройств, данные литературы и практические наблюдения подтверждают необходимость определения таковой особой группы, анализ которой показывает ее отличительные составляющие. Боевой стресс более полиморфен и продолжителен по времени, он носит кумулятивный характер – ужасы войны, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения. В условиях реальных боевых действий формируется тревожная настороженность, стойкое восприятие окружающей обстановки как потенциально опасной, враждебной, готовность к импульсивному, в том числе и агрессивному, реагированию на угрожающие стимулы. Снижается ценность человеческой жизни, поскольку снимается психологический барьер перед лишением жизни другого человека, а также личная ответственность за социальные последствия совершаемых действий. И наконец, военнослужащие еще до столкновения с ситуацией боевого стресса проходят предварительную специальную подготовку, направленную на формирование новых поведенческих навыков и стереотипов, которые необходимы для выживания ивыполнения поставленных перед ними боевых задач.

Для клинической картины боевого ПТСР, по мнению этих авторов, является специфичным наличие инверсионных симптомов, которые перемещаются между полюсами невротического и психотического регистраотминимальнойдо максимальной выраженности. При этом наблюдаются переходы от эпизодической гипотимии до стойкой депрессии, от навязчивых воспоминаний боевых впечатлений до мучительных эйдетических эхомнезий, от тревоги до диффузного, безмотивного страха, от настороженности до подозрительности, от сверхценных опасений до параноидной настроенности и т. д.

Позитивная симптоматика ПТСР у ветеранов также имеет свои особенности. Повторные переживания и воспоминания о травматических событиях нередко трансформируются в обсессивно-фобические состояния с навязчивым страхом за безопасность своих близких. В ряде случаев наблюдаются схожие с реминисценциями явления непроизвольно-персеверативного, органического характера – эйдетические эхомнезии в виде застывших, многократно повторяющихся, но вместе с тем ярких, чувственно насыщенных визуализированных представлений, воспроизводящих пережитое («при внезапном ярком свете возникает сцена пылающей машины и бегущих из нее горящих, как факелы, людей», «во вспышках салюта – сцены ночного боя», «от звука хлопушек и петард впадаю в бешенство», «на луч лазерной указки реагирую, как на свет прицела»). Эхомнезии сопровождаются повторным переживанием угрозы жизни, выраженными тревожно-вегетативными проявлениями, однако лишены обобщения и поэтому не идентичны воспоминаниям.

Определенным своеобразием отличается и другой симптом ПТСР – «избегание обстоятельств, напоминающих либо ассоциирующихся со стрессом», которое, однако, обладает амбивалентными чертами. Так, многие ветераны избегают смотреть репортажи из района боевых действий, ходить возле новостроек или развалин, но вместе с тем часть из них считают свое боевое прошлое «лучшими годами жизни»; выбирают себе профессии, связанные с риском; мечтают вернуться в боевую обстановку и там чувствуют себя лучше, если такое происходит. Это не случайно, так как компенсация наступает в условиях, где был выработан механизм полноценной долговременной адаптации.

К специфическим особенностям «военных ПТСР», по мнению ряда исследователей, можно также отнести значительную представленность в переживаниях пациентов «дисфункциональной вины» («за совершенное», «за то, что остался жив»), а также специфических расстройств памяти («дефициты краткосрочной памяти»). Последние характеризуются активным вытеснением из памяти событий, связанных с психотравмирующими обстоятельствами боевой обстановки. Кроме этого, комбатантам свойственен высокий уровень диссоциативных симптомов, а также нарастание (в случае хронизации расстройств) болезненных характерологических изменений. При этом «военные ПТСР», в отличие от ПТСР «мирного времени» (при катастрофах, стихийных бедствиях и т. д.), в большинстве своем менее благоприятны, являются более разрушительными по своим как социальным, профессиональным, межличностным, семейным, мировоззренческим, так и психическим (в том числе психосоматическим) последствиям.

Современные особенности боевых ПТСР также описаны рядом авторов. Как считает Бенджамин Колодзин (1992), основатель и директор реабилитационного института «Олимпия» (США), феноменология посттравматического стресса у комбатантов включает в себя: сверхбдительность, преувеличенное реагирование, притупленность эмоций, агрессивность, нарушения памяти и концентрации внимания, депрессию, общую тревожность, приступы ярости, злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами, непрошенные воспоминания, галлюцинаторные переживания, проблемы со сном, мысли о самоубийстве, «вину выжившего».

В отечественной литературе под боевыми ПТСР в целом понимаются затянувшиеся или отсроченные условно-адаптивные психические изменения и психические расстройства, возникающие вследствие воздействия факторов боевой обстановки. Некоторые из этих психических изменений на войне могут носить приспособительный характер, а в мирной жизни ведут к различным формам социальной дезадаптации (Литвинцев С. В., Снедков Е. В., Резник А. М., 2005). Согласно их мнению, основными расстройствами при боевых ПТСР являются изменения аффективности с постоянной тревогой и импульсивностью, настороженно-враждебное восприятие действительности, дефицит интрапсихической переработки с формированием категоричности и полярности суждений, переход к шаблонному реагированию на внешние раздражители, ведущие к затруднению интерперсональных контактов, регрессу личностного функционирования и вторичным невротическим, поведенческим и аддик-тивным нарушениям. Клинические концепции «военных ПТСР», таким образом, тесно переплетаются с социальными, юридическими, психологическими и нравственными аспектами проблемы возвращения ветеранов войн к мирной жизни. Неслучайным поэтому является отсутствие, несмотря на обилие исследовательских работ, окончательно сформированной концепции ПТСР, в том числе и боевых.

Сравнительная характеристика особенностей боевых стрессовых расстройств в сопоставлении с психогениями мирного времени представлена в табл. 14.

Таблица 14

Сравнительная характеристика различных вариантов связанных со стрессом расстройств (по: Снедков Е. В., 2012)

6.4. Психическое здоровье комбатантов

Степень психической адаптации ветеранов локальных войн к условиям мирной жизни при ее индивидуальности зависит от ряда общих медико-биологических и социально-психологических факторов, к которым, в частности, относятся наличие или отсутствие признаков боевой хирургической и терапевтической патологии, личностные изменения, являющиеся следствием участия в боевых действиях, особенности социально-психологического «приема» комбатанта, условия семейного окружения и т. д.

С учетом постоянного роста многотысячного контингента ветеранов локальных войн, явно недостаточно разработанной системы их социальной и медико-психологической реабилитации, возможного использования боевого опыта в негативных целях и ряда особенностей социально-психологической характеристики современного общества проблема психической адаптации ветеранов локальных войн приобретает важное социальное значение.

Боевая обстановка и мирные условия настолько противоположны, что после выхода из зоны боевых действий на фоне этих изменений стрессогенной для комбатантов оказывалась обычная жизнь. Перестройка психологических, нейрогуморальных и психофизиологических процессов, направленная на долгосрочное приспосабливание к экстремальным условиям, бесспорно, затрагивает не только глубинные эмоционально-аффективные слои психики, но и онтогенетически более поздние, а поэтому более ранимые когнитивно-идеаторные уровни, мировоззренческие установки, систему мотиваций, индивидуальные отношения, т. е. собственно структуру личности.

6.4.1. Группы ветеранов войн и их личностные изменения

Послебоевые личностные изменения комбатантов играют существенную роль в процессе их адаптации к условиям мирной жизни. Многолетние исследования J. F. Borus (1970–1980) позволили автору выделить по характеру реагирования три группы боевых ветеранов:

– «успешно преодолевающие» (у которых адекватно происходит внутреннее преобразование травмы);

– «импульсивные», «социопаты» («дисциплинарно дезадаптированные» ветераны);

– «эмоционально-нестабильные» (дезадаптированные, преимущественно в эмоционально-волевом плане).

Кроме того, описаны такие варианты (типы) характерологических и поведенческих изменений у «выживших» комбатантов, как «животный» (animal), «слизняк, тряпка, зануда» (wimp) и тип «двойной повязки» (double-bound) с растерянностью и невозможностью определить свое место в обществе.

По мнению S. M. Southwick [et al.] (1993), большое количество комбатантов с ПТСР обнаруживают диффузные, стойкие и болезненные изменения в характере. Ими выделяются пограничные, обсессивно-компульсивные, «избегающие» и параноидные расстройства личности. В целом проблема личностных изменений у ветеранов войн рассматривается в контексте сложного взаимодействия трансформированной личности с крайне противоречивым социально-общественным отношением (в частности, в плане психологического понимания и принятия) к реальным жизненным проблемам выживших в войнах.

В настоящее время общество в широком смысле не способно отделить войну от участвовавшего в ней солдата. Многие факторы, игравшие важную роль впрошлых мировых войнах (коллективизм, воинский дух, вера в борьбу за правое дело, соответствующее идеологическое и организационное обеспечение войн и т. д.), в современных локальных войнах меняют свою значимость. По мнению W. E. Kelly (1985), самой распространенной и вместе с тем самой страшной по своим последствиям травмой при стрессе у вьетнамских ветеранов является неверие в то, что остальные (преимущественно невоевавшие) люди способны испытывать к ним чувство симпатии.

Комбатант, которому присуще постоянное чувство «изгоя общества», живет как бы в двух реальностях – «там» и «здесь». В его переживаниях существует тончайшая мембрана, отделяющая настоящее от прошлого, и в то же время он находится «ни там», «ни здесь». Пережив боевую ситуацию, где главным законом было «убить или выжить», и в какой-то степени привыкнув к ней, ветеран по возвращении домой оказывается подчас не в состоянии реагировать естественным образом на обыденные ситуации в мирной жизни. Адаптация комбатантов происходит фрагментарно, по принципу мозаики, основанием которой должно являться формирование убеждения в необходимости продолжать жить в новой послевоенной реальности с постепенным закреплением таких личностных качеств, как доверие, отзывчивость, милосердие и т. п.

Личностные изменения у отечественных комбатантов (в частности, у «афганцев») описаны П. О. Лабунским (1996), который выделяет следующие группы лиц: агрессивно-активных, агрессивно-пассивных, «пассивно-нулевых» и «активных приспособленцев». К первой относятся люди, использующие для достижения своей цели насилие и агрессию, ко второй – невротики, подавляющие агрессию в себе, к третьей – комбатанты, решившие для себя забыть афганские события, и к четвертой – лица, добившиеся высокого общественного положения за счет афганских привилегий.

Е. В. Снедков (1997), выделяя дефензивно-эпилептоидный тип личностных изменений у комбатантов, рассматривает их в качестве базы психопатологических проявлений боевой психической травмы. Составляющими компонентами этих (нажитых в боевой обстановке) характерологических деформаций являются своеобразие мировосприятия, подозрительность, ранимость, нарушение социальной коммуникации, повышенный риск возникновения агрессивных вспышек, сверхценных и бредовых образований. Боевые ветераны замкнуты и подозрительны, считают себя обманутыми и преданными обществом, не признают никаких авторитетов, проявляют склонность к агрессии и насилию, страдают от бессонницы и кошмаров, переживают чувство вины оставшегося в живых, ощущение внутренней измененности, беспомощности, униженности и перечеркнутого будущего. Они подчас неспособны забыть свой боевой опыт и наделить его смыслом. Внутренний покой обеспечивается созданием в душе «мертвого пространства», где воспоминания отрезаны от их эмоционального импульса. Ценой этого покоя является отчуждение, создающее препятствия к установлению близких взаимоотношений, к способности любить и доверять. Отмечаются высокий уровень негативных аффектов, охлаждение к близким, грубость или, наоборот, детская зависимость; в семьях комбатантов высока частота разводов. Многие злоупотребляют наркотиками и алкоголем. Часто наблюдаются состояния депрессии или утраты контроля над импульсами. Констелляция психопатологических симптомов отрицательно сказывается на профессиональном и социальном функционировании комбатантов.

Работами С. А. Колова (2009; 2010) и С. А. Колова [и др.] (2009; 2010) выявлено, что у ветеранов боевых действий формируется целостный интегрированный комплекс устойчивых, синергично взаимосвязанных индивидуальных патологических качеств из параноидного, эмоционально-неустойчивого, импульсивного и пограничного подтипов, а также диссоциального личностного расстройства, причем ядром этого формирования является дисфункциональное состояние гнева. Характер и величина указанных взаимоотношений являются специфическими для комбатантов.

6.4.2. Типы поведенческих стратегий комбатантов

Психологическая адаптация комбатантов в послевоенный период определяется во многом их физическим и психическим состоянием, динамикой индивидуально-личностных характеристик, обусловливающими приспособление к конкретным условиям, в которые вернулись участники боевых действий. С учетом этих факторов возможно выделение нескольких основных типов целостной поведенческой стратегии комбатантов в процессе послевоенной адаптации.

Стратегия поведения комбатантов, проявляющаяся в особенностях преодоления жизненных трудностей (в том числе и заболеваний), включает в себя систему типов личностного реагирования на болезнь и возникающую при этом социальную дезадаптацию, а также особенности внутренней картины болезни. Выделяются следующие типы комбатантного поведения (Алексеева Д. А. [и др.], 1990):

– активно-оборонительный тип стратегии поведения проявляется в адекватной самооценке тяжести заболевания или в тенденции к его игнорированию. Комбатанты с такого рода стилем поведения характеризуются активным включением в работу, уходом от болезни в деятельность, сохранением активности при неудачах и выраженной личностной социально-адаптивной направленностью, что и определяет в целом достаточно устойчивую социально-психологическую адаптацию;

– пассивно-оборонительный тип стратегии поведения характеризуется тревожной, депрессивной или ипохондрической переработкой личностью как всей своей послевоенной жизни, так и восприятием какого-либо заболевания. Психическая дезадаптация при данном типе носит интрапсихическую направленность, в основе которой лежат пессимизм, отступление перед жизненными трудностями и болезнью, ориентация на рентные установки, «выигрыш от болезни»;

– деструктивный тип поведения проявляется прежде всего в нарушении социального функционирования комбатантов, нарастании конфликтности, неуживчивости, постоянной внутренней напряженности. Такого рода лицам свойственны злоупотребление алкоголем, склонность к агрессивности и суицидальным попыткам. Дезадаптация носит интерпсихическую направленность с тенденцией к противопоставлению себя обществу. Рассматривая адаптацию в целом как единый адаптационный процесс, включающий в себя физиологический и психологический (в том числе – и поведенческий) компоненты (Косенков Н. И., 1997), следует акцентировать внимание на ведущей роли последнего именно в процессах психической адаптации ветеранов локальных войн к мирным условиям жизни.

Подобные феномены в той или иной степени могут присутствовать в переживаниях комбатантов на донозологическом уровне, однако субъективно они не оцениваются как болезненные и, соответственно, не приводят к личностной декомпенсации или нарушениям социальной адаптации, а также обнаруживают различную динамику в послевоенном периоде жизни. В таких случаях правильнее говорить о своеобразных «аналогах-симптомах» в рамках психологически объяснимых постреактивных личностных изменений (психических состояниях комбатантов) в пределах нормы, обозначаемых как «комбатантная акцентуация личности» (Лыткин В. М., 2001).

Под «комбатантной акцентуацией личности» понимается совокупность приобретенных в результате боевого опыта и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий жизнедеятельности комбатантов, а проявления – различными вариантами взаимодействия нажитых (комбатантных) и изначальных характерологических черт.

Факт верификации комбатантных акцентуаций позволяет рассматривать их в качестве своеобразного «фона» («почвы») для возможного возникновения клинически очерченных психических расстройств различной нозологической принадлежности. В клиническом понимании такого рода динамически-ситуативные акцентуации донозологического регистра обнаруживают, как и всякие акцентуации, характерное «место наименьшего сопротивления» в виде комплекса внутриличностных боевых переживаний, входящего в противоречие с реальными условиями возвращения в мирную жизнь. Комбатантная акцентуация является динамически-ситуативным субклиническим вариантом ПТСР, на фоне которого при неблагоприятных воздействиях может происходить дальнейшая психопатизация личности и развитие коморбидных психических расстройств. Будучи неоднородными по своей феноменологии, комбатантные акцентуации могут быть подразделены в зависимости от константного типа реагирования (по сути – темперамента) на стенический, астенический и дисстенический варианты. По особенностям же социальной адаптации они могут быть разделены на конструктивные (функциональные, адаптивные) и деструктивные (дисфункциональные, дезадаптивные) разновидности в зависимости от особенностей взаимодействия социализирующей и конституционно-биологической составляющих структуры комбатантной акцентуации. В итоге речь идет о трансформации самосознания комбатантов, которое рассматривается в качестве интегральной характеристики личности и является наиболее значимым показателем социальной адаптации с учетом специфических особенностей стадий психосоциального развития личности (реально – стадий «ранней» и «средней зрелости» по Э. Эриксону (1996)). В последующем концепция комбатантной акцентуации личности получила свое развитие в работах И. В. Шадриной [и др.] (2012), которые наметили переход от этой концепции к проблеме «органической комбатантной личности».

6.4.3. Психическая патология на нозологическом уровне

На нозологическом уровне психическая патология у комбатантов наиболее отчетливо представлена в группах пограничных психических расстройств, психозов (эндоформных и экзогенно-органических) и расстройств наркологического профиля. При этом необходимо подчеркнуть следующие их клинические особенности: относительная редкость «чистых» (полностью феноменологически очерченных) ПТСР, тенденция к сочетанному проявлению тех или иных категориальных групп ПТСРс конкретной нозологической симптоматикой, а также тесное переплетение (применительно к отечественным ветеранам) собственно посттравматических и социально-стрессовых (в понимании Ю. А. Александровского) расстройств. Как отмечает Б. Д. Цыганков [и др.] (2005), тенденция к утяжелению психических расстройств у ветеранов в отдаленном периоде и оформлению их в отдельные нозологические группы обусловлена пролонгированным характером и комплексностью травматического стресса: первичная психическая травма, полученная в экстремальных боевых условиях, в дальнейшем «усиливалась» вторичной (резкая смена образа жизни, утрата прежнего круга общения, осознание последствий своего ранения, неприятие обществом боевых заслуг и т. д.); при этом вторичная по силе нередко соответствовала первичной, а по своей длительности, как правило, ее превосходила.

Пограничные расстройства проявляются, во-первых, в виде невротических состояний с преобладанием симптоматики ПТСР, которые развиваются без видимой связи с конкретной психотравмой у лиц с отчетливыми проявлениями комбатантной акцентуации на фоне относительного внешнего благополучия. Такие состояния нами условно обозначаются как «синдром парадоксальных невротических реакций эмоционального контраста» (Кузнецов О. Н., Лыткин В. М., 1992).

Другая разновидность невротических расстройств у комбатантов характеризовалась наличием конкретной причинной психотравмы, а также оживлением в структуре невротических переживаний до этого латентно протекавших признаков ПТСР у лиц с умеренно выраженными (или вообще неверифицированными) комбатантными личностными характеристиками. Наконец, третья разновидность пограничных расстройств представлена личностными девиациями, достигающими степени психопатии, хотя в таких случаях нам представляется уместнее говорить о «комбатантной психопатизации» в силу недостаточно изученной пока клинической динамики такого рода нажитых личностных нарушений у отечественных ветеранов локальных войн.

Проявления ПТСР в группе психозов определялись клиническими особенностями конкретных нозологических форм и в целом носили провоцирующий (когда боевая травма приводила по сути к экзацербации ранее имевшей место, латентно протекающей психической патологии) и патопластический характер. Так, шизофренические расстройства у комбатантов развивались в следующих вариантах: шизофрения, манифестирующая в условиях боевой ситуации с первоначальными проявлениями реактивного характера; шизофрения, манифестирующая спустя короткое время (до 1 года) после выхода из боевой ситуации, и, наконец, шизофрения, клинически проявившаяся спустя длительный период (свыше 5 лет) после боевых действий.

Первый вариант характеризовался, как правило, непрерывно текущим течением с постепенным нивелированием проявлений ПТСР (по мере нарастания шизофренической симптоматики, шизофренического дефекта), второму варианту был более свойственен приступообразно-прогредиентный тип течения (как правило, с депрессивно-параноидными приступами). При этом собственно шизофреническая симптоматика патопластически видоизменялась за счет фрагментарных включений различных проявлений ПТСР в структуру приступа. Третий вариант не обнаруживал каких-либо проявлений ПТСР и характеризовался типичной шизофренической симптоматикой в рамках как непрерывно-прогредиентного, так и шубообразного типа течения.

Органические (в основном в рамках отдаленных последствий травматических поражений головного мозга) психозы характеризовались полиморфизмом симптоматики на фоне нарастающих изменений личности по органическому типу с комбатантными чертами (зачастую с рентными установками, аггравационными проявлениями и выраженным алкогольным радикалом).

Проявления ПТСР у комбатантов с алкогольно-наркоманической зависимостью также носили вариабельный характер при явном преобладании лиц, страдающих алкоголизмом. В этих случаях возможно выделение 3 подгрупп пациентов:

– подгруппы лиц, у которых динамика алкогольной зависимости определялась первоначальными проявлениями ПТСР;

– подгруппы лиц, у которых алкогольный радикал входил в структуру невротических или экзогенно-органических расстройств;

– подгруппы комбатантов, у которых развитие алкоголизма не обнаруживало никакой клинической связи с фактором участия в боевых действиях. Такого типа комбатантам свойственны были своеобразные алкогольно-мотивационные характеристики (так называемые «супрессивная» и «катартическая»), не встречающиеся в других социальных группах населения, а также широкий диапазон прогредиентности от аддиктивных до выраженных, брутальных форм.

Относительная малочисленность комбатантов, страдающих наркоманиями, подтверждает тезис, согласно которому хронический стресс боевой обстановки, бесспорно, создает предпосылки для формирования наркотической зависимости, которая, однако, в условиях мирного времени реализуется далеко не всегда. При этом отсутствие специфических черт наркомании у ветеранов позволяет предположить, что психогении в патогенезе так называемой «военной наркомании» имеют лишь триггерную функцию, хотя возможен психогенный вариант формирования наркозависимости у комбатантов с учетом индивидуально-личностных и социально-средовых особенностей (Софронов А. Г., Лыткин В. М., 1997).

6.4.4. Применение биопсихосоциального подхода для оценки психических нарушений у комбатантов

Некоторые авторы (Колов С. А., 2009; 2013) для оценки тяжести и прогноза психических нарушений у комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса предлагают использовать биопсихосоциальный подход, делая акцент не только на клинических проявлениях, но и на оценке характера нейростероидной дисфункции, личностных и социальных факторов у комбатантов, рассматривая их в комплексе и взаимодействии между собой. По мнению автора, нейростероидные гормоны по-разному ассоциированы с клиническими и психосоциальными проявлениями постбоевых стрессовых расстройств: дегидроэпиандростерона сульфат преимущественно взаимосвязан склиническими проявлениями, тогда как кортизол в основном отражает выраженность социальной фрустрации.

Личностные особенности комбатантов представляют при этом континуум – от компенсированных изменений на предболезненном («психологическом») уровне, характеризующихся дисбалансом центральных «Я»-функций, до тотальной личностной дисгармонии, ассоциированной с тяжестью психических расстройств. В целом же личностно-психологические особенности комбатантов играют роль своеобразной «почвы» в формировании постбоевых стрессовых расстройств, определяя повышенную уязвимость их психики к боевым и постбоевым стрессорам, нередко способствуя возникновению асоциального поведения. Характеризуя социальные факторы патогенеза постбоевых стрессовых расстройств в отдаленном периоде, автор подчеркивает их взаимную негативную направленность. Он указывает, в частности, что отношение к комбатантам в обществе отличается высоким уровнем стигматизации в различных социальных группах, включая специалистов смежных врачебных профессий, а восприятие комбатантами общества – высокими показателями их социальной фрустрированности, выраженность которой в значительной степени определяется тяжестью клинических проявлений: чем выше тяжесть постбоевых стрессовых расстройств, тем меньшее значение приобретают внешние (семейные, профессиональные) психотравмирующие социальные факторы и тем большее значение – собственное болезненное состояние комбатантов.

6.5. Особенности психического состояния военнопленных

Многие признаки стрессовых расстройств, возникающих у участников войны, схожи с симптомами, которые возникают у людей, переживших чрезвычайные события иного рода – у военнопленных и узников концлагерей.

6.5.1. Плен

Плен – это всегда поражение, подчинение воли противника. Но вместе с тем это и право безоружного. Отношение к военнопленным со стороны государства различно: в США в 1985 г. была учреждена медаль «За достойную службу в плену», 9 апреля 2003 г. там был введен новый государственный праздник – День памяти американских военнопленных. В нашей стране мнение Сталина о том, что «воину Красной Армии лучше погибнуть, чем оказаться во вражеском плену» было закреплено в советском законодательстве «Положением о воинских преступлениях», в котором уравнивались понятия «сдача в плен» и «добровольный переход на сторону противника», что каралось расстрелом с конфискацией имущества. В то же время отношение к пленным на Руси издавна было гуманным. Милосердия кпобежденным требовало «Соборное уложение» Московской Руси (1649): «Неприятеля, просящего пощады, щадить; безоружных не убивать; с бабами не воевать; малолетков не трогать. С пленными поступать человеколюбиво, стыдиться варварства. Не меньше оружия поражать врага человеколюбием. Воину надлежит мощь вражескую сокрушать, а не безоружных поражать».

Психическое состояние военнопленных рассматривалось как «военный невроз», «невроз хронической военной усталости», которые в дальнейшем были обозначены как «KZ-синдром». Подчеркивая некоторые особенности длительных послестрессовых расстройств, E. Lindermann в 1944 г. предложил для их определения использовать понятие «патологическое горе» – аномальную реакцию субъекта на несчастье, вследствие которой развиваются различные психические и психосоматические расстройства.

На психологию поведения военнопленных существенное влияние оказывают такие факторы, как:

– длительная стрессогенная социальная, принудительная изоляция;

– режим военного плена, нахождение во власти бывшего военного противника;

– чувство вины и невыполненного долга перед народом, родной страной;

– нарушение привычной среды обитания;

– переживание за судьбу своих близких, родных, свою собственную;

– информационная недостаточность и др.

Процесс адаптации военнослужащих в плену проходит несколько стадий, описанных Rahe и Genender (Jones F. D., 1995):

– стадия 1: стартл-рефлекс (паника). Секунды – минуты;

– стадия 2: неверие. Минуты – часы;

– стадия 3: сверхнастороженность. Часы – дни;

– стадия 4: сопротивление (уступчивость). Дни – недели;

– стадия 5: депрессия. Недели – месяцы;

– стадия 6: постепенная адаптация. Месяцы – годы.

Восстановительный период после освобождения из плена также обнаруживает определенную стадийность:

– стадия 1: краткая эйфория. Секунды – минуты;

– стадия 2: резкое пробуждение. Минуты – часы;

– стадия 3: уступчивость (сопротивление). Часы – дни;

– стадия 4: реакция отрицания. Дни – недели;

– стадия 5: восстановление. Недели – месяцы;

– стадия 6: постепенное возвращение к норме. Месяцы – годы.

6.5.2. Психическое состояние бывших военнопленных