Методы арт-терапии в преодолении последствий травматического стресса

При наличии симптомокомплекса личностного расстройства в дополнение к данным задачам этиопатогенетической психотерапии неврозов и реакций на стресс в процессе САТ могут также решаться следующие задачи этиопатогенетической психотерапии личностных расстройств:

• осознание связи особенностей эмоционального реагирования в разных жизненных ситуациях и поведения клиента с присущими ему конституционально-типологическими особенностями личности (его внутренней психологической «природой»);

• изменение отношения к своим конституционально-типологическими особенностям;

• развитие более адаптивных моделей поведения и видов деятельности на основе лучшего понимания своих конституционально-типологических особенностей, ригидных поведенческих программ и связанных с ними психогенных дефензивных реакций;

• коррекция отношений пациента к своей социальной роли, труду, семье, обществу, личностно-значимой деятельности на основе более дифференцированного и продуктивного использования своих конституционально-типологическими особенностей.

Дополнительно могут решаться такие задачи, как:

• поддержка и генерализация терапевтических изменений;

• повышение качества жизни.

Мишени системной арт-терапии при лечении пациентов с посттравматическими состояниями уточнялись на основе общей типологии психотерапевтических мишеней и ее использования для повышения качества психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами (Назыров, Логачева и др., 2011) и были разделены на несколько групп:

1. Мишени, специфичные для данной клинической группы, связанные с симптомокомплексом реакций на тяжелый стресс и нарушениями адаптации преимущественно психогенной природы, соматоформного расстройства, а также расстройства с наличием комплекса неврозоподобных проявлений, – специфический паттерн невротического регистра, охватывающий эмоциональную, когнитивную, соматическую и поведенческую сферы пациента.

2. Мишени, специфичные для феномена личности и включенные в систему механизмов биопсихосоциогенеза пограничного – невротического (неврозоподобного), психогенного расстройства или состояний декомпенсаций и вторичных психогенных реакций при личностных расстройствах:

• проблемы самооценки, неадекватное, искаженное либо противоречивое представление о себе; фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности;

• дефицит базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности;

• недостаточность или своеобразие интериоризированных социальных норм; тенденция решать проблемы внутренней неудовлетворенности за счет активного привлечения и использования других лиц;

• низкая способность к рефлексии;

• дефицит социального восприятия и эмпатии;

• неадекватное, искаженное или неполное представление о болезни (о состоянии психосоциальной дезадаптации) и механизмах ее развития;

• внутриличностный конфликт, предполагающий столкновение разнонаправленных интересов;

• индивидуально значимые, психотравмирующие переживания в условиях актуальной жизни;

• стойкие нарушения саморегуляции и самоконтроля;

• непонимание путей избегания повторения психотравмирующих ситуаций в будущем;

• патогенные установки, интересы и убеждения;

• незрелые, ригидные психологические защиты и неразвитые копинг-стратегии;

• вторичная выгода болезни;

• недостаточно развитые общие жизненные навыки (коммуникации, саморегуляции, самоорганизации) и способности решать повседневные проблемы.

3. К мишеням, специфичным для психотерапевтического процесса в целом, относятся: низкая мотивация к лечению, нарушенные или недостаточно конструктивные отношения между психотерапевтом и пациентом, между участниками психотерапевтической группы, сопротивление психотерапии и др. Хотя они также связаны с феноменом личности, их можно выделить в отдельную группу.

4. К мишеням, специфичным для арт-терапевтического процесса, можно отнести:

• тревогу и страх, связанные с изобразительной деятельностью, использованием определенных изобразительных материалов и видов работы;

• недостаток спонтанности, связанный с повышенным самоконтролем и стремлением контролировать изобразительную деятельность;

• установку на достижение высоких художественно-эстетических результатов; обесценивание творческих проявлений и созданной изобразительной продукции; установку на рациональное истолкование изобразительной продукции.

5. Мишени, специфичные для клинической ситуации, определяющие содержание и направление различных этапов психотерапии, включают: объективное положение пациента и отношение к нему окружающих; неразрешенная или неконструктивно решаемая психотравмирующая ситуация, а также частные факторы и механизмы социальной изоляции.

Процессуально-технологические особенности САТ, касающиеся ее применения при посттравматических расстройствах, включают:

• определение общего плана, этапов и организационной формы арт-терапевтической работы, включая разные варианты групповой арт-терапии (в зависимости от ее сроков, задач, условий проведения занятий, контингента больных и реабилитируемых, стадии и уровня терапевтических изменений, групповой динамики);

• синхронизацию общего плана арт-терапевтической работы с комплексной программой лечебно-реабилитационных мероприятий;

• определение общей нагрузки на эмоциональную, когнитивную, поведенческую и физическую (соматическую) сферы пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов;

• выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и приемов, что может определяться как общим планом работы, так и текущими запросами пациентов, клинической картиной психических расстройств и состоянием группы на момент начала занятия;

• уточнение общей структуры занятий и включение в них как общих для разных систем групповой психотерапии (например, определение состояния участников и группы на начало занятия, подведение его итогов и др.), так и специфических для арт-терапии (например, подготовка помещения к работе и его уборка в конце занятия) процедурных моментов;

• применение отдельных техник, связанных с разными системами психотерапии и призванных оптимизировать процессы терапевтических изменений;

• выбор и изменение стиля ведения группы в зависимости от контингента больных, этапа лечебно-реабилитационного процесса, стадии и уровня терапевтических изменений и групповой динамики;

• регулирование психотерапевтом направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии в процессе индивидуальных или групповых занятий;

• комбинирование различных средств творческого самовыражения.

Рассмотрим каждый из процессуально-технологической аспектов САТ. Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса в целом, а также соответствующим им задачам арт-терапии, которые в наиболее общем виде были обозначены выше применительно к стрессовым и постстрессовым расстройствам.

Сроки арт-терапевтической программы определяются с учетом стационарных или амбулаторных условий ее применения, финансовых условий, а также реалистичности решения задач планируемого вмешательства. При этом арт-терапевтическая программа может состоять из нескольких блоков, рассчитанных на разные условия применения и решение разных задач на основе преемственности общего плана работы. Арт-терапевтическое вмешательство в условиях стационарного психотерапевтического отделения с учетом ограниченности сроков лечения может, например, состоять из двух блоков. В рамках первого блока воздействие направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации пациента к психологической работе и к получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения.

В рамках второго блока при использовании САТ при стрессовых и постстрессовых расстройствах повышается значимость задач личностной реконструкции, связанных с коррекцией неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, развитием более адаптивных моделей поведения. При успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы могут выдвигаться задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.

Перечень задач определяется конкретными нозологическими особенностями клиентов, а также их симптоматическим статусом. В целом арт-терапевтическое вмешательство может иметь преимущественно лечебную, реабилитационную или профилактическую направленность. В то же время задачи лечебного и реабилитационного характера могут постепенно сменять друг друга в зависимости от продвижения пациента от одного лечебно-реабилитационного этапа к другому.

Возможна разработка специальных программ арт-терапевтической помощи лицам со стрессовыми и постстрессовыми расстройствами, с конкретизацией сроков, цели и задач, содержания основных блоков и даже отдельных занятий. В то же время наличие таких программ не исключает изменения содержания блоков и занятий и корректировки сроков, с учетом текущих потребностей и состояния участников занятий.

Общая логика построения программ заключается в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки может рассматриваться в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие, развитие навыков и проявление терапевтического потенциала личности и группы.

В большинстве случаев арт-терапевтические занятия будут иметь трехчастную структуру и включать:

1) вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент, их «разогрев» и настрой на работу;

2) основную часть, связанную с выбором характера деятельности и темы или с ее корректировкой, индивидуальной или совместной творческой работой при использовании определенных изобразительных материалов, завершающуюся обсуждением произведений и процесса их создания;

3) заключительную часть, связанную с подведением итогов занятия, в некоторых случаях с определением плана последующей работы или с формулировкой «домашних заданий».

В некоторых случаях структура занятий может быть более сложной. Например, основная часть может предполагать смену видов деятельности, что может быть связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованием и др.). В ходе занятия в некоторых случаях участники могут то погружаться в процесс индивидуального творчества, то переходить к более активному вербальному и невербальному взаимодействию друг с другом, выполняя, например, совместные творческие проекты.

Выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и видов деятельности, а также тем для творческой работы определяется не только текущим состоянием и запросами участников занятий, но и тактическими и стратегическими задачами вмешательства. С целью большего удобства арт-терапевтические техники и виды деятельности можно разделить на несколько категорий. Критериями для деления техник и видов деятельности на категории могут являться:

• сферы личного опыта или системы отношений (например, темы «Я и моя болезнь», «Мои жизненные приоритеты», «Значимые воспоминания», «Автопортрет» и др.);

• количество пациентов, необходимое для их выполнения (индивидуальные, парные, микрогрупповые, общегрупповые техники и виды деятельности);

• направленность внимания (на события «там-и-тогда» или «здесь-и-теперь»; на внешние предметы, находящиеся в пространстве арт-терапевтического кабинета или «внутренние» объекты – фантазии с их воспроизведением в рисунке);

• ориентация на процесс изобразительного творчества и свойства материала (создание серии каракулей) или конечный продукт, воплощающий определенные представления;

• психические процессы и аспекты личностного функционирования, активизирующиеся в связи с выполнением той или иной техники или вида деятельности (сенсорные, эмоциональные, когнитивные, поведенческие);

• степень физической активности и общие затраты энергии, связанные с работой;

• изобразительные материалы, различающиеся по своим физическим и экспрессивным свойствам;

• способы работы с изобразительными материалами;

• применение тех или иных специальных технических средств (например, компьютерная графика, фотография, художественная анимация, создание мультимедийных клипов) и другие критерии.

• состав средств выразительности (помимо изобразительных средств), используемых в процессе работы над темой.

Возможно дополнение изобразительных средств иными формами творческого самовыражения.

2.4. Общий план и программа арт-терапевтического вмешательства при переживании травматического стресса и постстрессовых расстройствах, согласно модели САТ

Программа арт-терапевтического вмешательства при стрессовых и постстрессовых расстройствах может быть рассчитана на индивидуальный или групповой формат работы, а также на разные сроки в зависимости от условий ее проведения. При групповом варианте САТ в ходе работы группе могут предлагаться такие темы и виды деятельности, которые направлены на снятие напряжения, достижение большей свободы творческого самовыражения (снятие «зажимов»), прояснение и коррекцию отношения пациентов к себе и другим, болезни, прошлому, настоящему и будущему и иным ключевым элементам системы значимых отношений. Рекомендуется также использовать техники, направленные на стимуляцию группового взаимодействия, прояснение и развитие групповых отношений и совершенствование различных навыков (коммуникации, планирования и реализации творческих задач и др.). Важное место в программе занимают арт-терапевтические техники, обеспечивающие развитие навыков саморегуляции. Выбор тем и техник работы в целом определяется, исходя из оценки состояния группы, этапов и задач лечения, а также мишеней воздействия.

Соответственно общей продолжительности курса арт-терапии и моменту ее начала, с точки зрения этапов развития адаптационных реакций и их различных исходов в результате психической травмы (см. рисунок 1), программа может состоять из нескольких этапов, каждый из которых включает те или иные техники и виды работы.

Первый этап работы в рамках программы включает начальную психологическую стабилизацию, создание безопасной среды, освоение простейших способов саморегуляция, а также поддержку и поиск новых способов коммуникации и самовыражения. Данный этап может быть рассчитан на несколько занятий. При этом участникам могут быть предложены простые виды изобразительной деятельности, например, рисование каракулей, что запускает механизм децентрирования, расширяет «регистр игры» и служит мотивирующим фактором к занятиям изобразительной деятельностью.

С целью активизации участников занятий и их контактов (при групповом варианте работы) могут предлагаться такие техники, как «Поочередное рисование. Диалог в парах без слов», «Каракули тела» (спонтанное выражение чувств на основе свободного движения руки), «Каракули с доработкой» (до законченного образа) с использованием доминантной (правой) руки, «акватипия» (созданные отпечатков с использованием стекла с предварительным нанесением на него краски).

Примером выполнения техники рисования каракулей одним из участников групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с проявлениями посттравматического стресса, может служить рисунок 7. Иллюстрацией интерактивной техники рисования каракулей в паре с их дорисовыванием партнером является рисунок 8, созданный двумя участниками с проявлениями боевой психической травмы. В процессе работы оба мужчины отреагировали чувство напряжения, проявили чувство юмора и раскрепостились.

Использование «акватипии», как и разных вариантов рисования каракулей, обеспечивает достижение большей свободы и спонтанности в выражении чувств, активизирует творческое воображение, служит экстернализации и осмыслению внутренней картины переживаний (в том числе, связанных с психотравмирующей ситуацией), нередко блокируемых из-за страха самовыражения, неумения или нежелания психологически «обнажаться» перед окружающими. Это характерно для мужчин. Применение в работе с ними данной техники часто оказывается особенно полезным. Ниже приводятся некоторые примеры рисунков, созданных на основе техники «акватипия» участниками групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с постстрессовыми расстройствами (рисунок 8).

Рис. 7. Рисунок, созданный на основе рисования каракулей участником групповой арт-терапии, ветераном боевых действий с постстрессовым расстройством

Рис. 8. Пример рисунка, созданного на основе техники «Акватипия» участником групповой арт-терапии, ветераном боевых действий с постстрессовым расстройством

С целью начальной психологической стабилизации и освоения простых способов саморегуляции могут быть использованы такие техники, как «Изображение дыхания», «Создание безопасного места», «Защитный контейнер», «Галерея исцеляющих образов» и др. (см. приложение).

Примером выполнения одной из таких техник («Защитный контейнер») может служить следующее объемное изделие (рисунок 9). Одна из участниц арт-терапевтической группы с целью стабилизации эмоционального фона и обретения самообладания визуализировала коробку, мысленно поместив в нее несколько весьма неприятных ситуаций, которые следовали одна за другой и существенно нарушили ее состояние. Перейдя к изготовлению контейнера, она сначала прорисовала несколько этих ситуаций простым карандашом на внутренней поверхности фигуры. Склеив затем коробку и прорезав два небольших отверстия (вход и выход для того, чтобы в нужный момент просматривать неприятные ситуации и извлекать из них определенные уроки), она перешла к созданию рисунков на внешней поверхности контейнера. Они представляли собой в основном циркулярные, хорошо уравновешенные формы в виде красочных мандал.

Рис. 9. Пример работы, созданной в технике «Защитный контейнер»

Рис. 10. Рисунок на тему «Автограф», созданный участником групповой арт-терапии, проводимой с участниками боевых действий с проявлениями посттравматического стресса