Методы арт-терапии в преодолении последствий травматического стресса

При использовании ДИ с психотерапевтической целью, в частности в качестве одного из вариантов визуально-нарративной психотерапии и арт-терапии, вначале работы у клиента могут быть нерешенные психологические или психосоциальные проблемы. В то же время процесс создания ДИ, рассчитанный на несколько психотерапевтических сеансов и предполагающий самостоятельную творческую, рефлексивную работу клиента между сеансами, как правило, ведет к решению проблем или нахождению путей их решения в будущем, вселяет в клиента чувство надежды.

При работе с технологией ДИ должны учитываться этические и правовые нормы, предполагающие, в частности, признание созданных ДИ в качестве авторской продукции. При использовании ДИ в рамках образовательных и социотерапевтических проектов неизбежно возникает вопрос о допустимости нарушения характерной для лечебной, психотерапевтической практики нормы конфиденциальности. В случае предполагаемого тиражирования и размещения ДИ в сети, а также их демонстрации разным группам людей является обязательным заключение персонального договора и получение от создателей ДИ их информированного согласия на использование историй.

В ходе создания ДИ могут затрагиваться разные темы. Так, при создании ДИ в рамках лечебных и реабилитационных программ, рассчитанных на лиц, перенесших травматический опыт, могут затрагиваться такие темы, как:

• сохранение (восстановление) идентичности – здорового, позитивного чувства «я», самоуважения;

• сохранение или обретение смысла жизни;

• избавление от негативной идентичности (являющейся следствием психической травмы);

• преодоление клеймения (стигматизации) и самоклеймения, личностный рост (внутренние изменения);

• поддерживающие взаимоотношения;

• получение медицинской и социальной помощи, лечения;

• выздоровление, осознание того, что выздоровление возможно;

• возвращение в социум, восстановление прежнего уровня отношений и функциональных возможностей (либо выход на более высокий их уровень);

• раскрытие и реализация творческого потенциала личности как условие ее успешной психосоциальной адаптации;

• осознание и утверждение того, что сближает, объединяет людей, несмотря на существующие биологические, психологические, социокультурные различия;

• постижение, раскрытие духовной сущности человека;

• осознание и утверждение духовной культуры как основы существования (возрождения) личности и человеческого сообщества.

Техники фототерапии

В последние годы при работе с психической травмой все чаще используются техники фототерапии. Некоторые из них специально разработаны для повышения эффективности психотерапевтической помощи лицам, переживающим травматический стресс и постстрессовые расстройства за счет использования разных проективных фотоматериалов и фотосъемки. При этом фотографии выступают в качестве дополнительного средства невербальной экспрессии во взаимодействии специалиста с клиентом (Копытин, 2006; Фототерапия, 2006; Weiser, 1999). Специалист может, например, использовать личные фотографии клиента или так называемые «ассоциативные фотографии» с целью получения доступа к трудновербализуемым переживаниям и воспоминаниям, облегчения психотерапевтического диалога, создания условий для рефлексии и организации клиентского опыта. «Фотография является средством эффективной переработки травматического опыта, делая его частью истории жизни человека, когда он может поверить в то, что травма преодолена» (Halkola, 2013, p. 27).

Фотографии могут быть использованы не только в качестве стимульного материала для последующего обсуждения, но и для разных видов творческой деятельности, включая творческие повествовательные приемы, создание фотоколлажей, «графическую разработку» фотографии, фотодраму (ролевую игру и сценическую практику на основе использования фотографий). Для обозначения таких вариантов работы иногда используются специальные обозначения – экспрессивная фототерапия или фото-арт-терапия.

Широкий диапазон психотерапевтических возможностей для работы с психической травмой имеют ассоциативные фотографии. В качестве таковых могут выступать фотографии, созданные в соответствии с определенными психологическими критериями и предоставляемые клиенту в готовом виде. Ассоциативные фотографии, как правило, используются в виде целых наборов, включающих разное количество фотографий.

Иногда достаточно всего нескольких фотографий, чтобы обеспечить достаточно глубокое самораскрытие клиента. В то же время в большинстве случаев специалисты применяют коллекции, включающие, по меньшей сере, несколько десятков снимков. Такие коллекции могут быть построены на основе заимствованного фотоматериала – например, работ известных фотохудожников, работающих в разных жанрах фотоискусства, фотографий из журналов, а также фотоснимков, созданных самим психотерапевтом. Известны наборы фотографических ассоциативных карт, созданных психологами и врачами, занимающимися художественной фотосъемкой.

Д. Волкер (2010) считает, что применение ассоциативных фотографий является альтернативным методом исследования бессознательного, способствует преодолению защит и сопротивления, делает процесс самораскрытия клиента более безопасным. Кроме того, такие фотографии способствуют активизации воображения клиента, раскрывают его творческий потенциал и способствуют переработке информации и решению проблем на основе образного мышления. Использование ассоциативных фотографий предполагают неформальный, диалогический контекст, благодаря чему клиент может почувствовать себя более свободно, снять психологические защиты, проявить игровое, творческое начало.

При работе с психической травмой нередко используются ассоциативные фотографии под названием «Спектрокарты», созданные финским психотерапевтом У. Халкола (2011). Имеются несколько наборов «Спектрокарт». Один из них – основной набор – используется в широком диапазоне ситуации психотерапии и состоит из 75 цветных фотографий с изображением пейзажей, растений, различных природных и техногенных объектов, животных, произведений искусства (скульптур, архитектурных памятников) (рисунок 4).

Этот автор создал также несколько дополнительных комплектов фотографических ассоциативных карт. Один из них называется «Спектрокризис» и специально предназначен для работы с психической травмой. Он включает 45 фотографий провоцирующего характера (например, с изображением ножа, сексуальных символов, поврежденных объектов и др.).

Другой комплект также состоит из 45 снимков с изображением манекенов и используется в основном как стимульный материал для исследования проекций, связанных с человеческими отношениями, телесным и эмоциональным опытом клиента. Все виды «Спектрокарт» могут применяться как в индивидуальной, так и в групповой и семейной психотерапии, а также в образовательной практике.

Рис. 4. Примеры «Спектрокарт» У. Халкола (основной набор)

Рис. 5.Примеры «Спектрокарт» У. Халкола (дополнительный набор «Спектрокризис»)

«Спектрокарты» могут использоваться в процессе психотерапии и тренинга с клиентами разного возраста и на разных этапах лечения. Одним из способов их применения является выбор участниками занятий одной или нескольких карт, ассоциирующихся с определенным событием (в частности, психотравмирующего характера), ресурсной ситуацией, прошлым, настоящим и будущим либо текущим состоянием. Иногда можно предлагать выбрать карты, которые ассоциируются с жизненными целями клиента, с тем, что его поддерживает в жизни и другими позитивными моментами прошлого и настоящего.

Карты могут выступать стимульным и конструктивным материалом для выполнения более сложных видов деятельности: проявления творческого начала, например, создания «повествований в картинках», когда участники занятий, выбирая несколько карт на основе ассоциаций с разными этапами развития какой-либо ситуации, затем организуют карты в пространстве. Способ расположения карт, как правило, линейный, хотя могут быть и иные способы визуальной организации фотоматериала, например, по кругу или по спирали, что в большей мере соответствует представлению о развитии событий.

Наряду с ассоциативными фотографиями при работе с психической травмой может быть использована фотосъемка различных объектов и ситуаций, в частности, с целью документирования того, что происходит с клиентом, его «заземления», восстановления биографической памяти и поддержки преемственности опыта. Создаваемые с определенной регулярностью фотографии могут выступать визуальным аналогом дневника, поддерживать рефлексивную и описательную активность клиента, сочетаться с творческим письмом и поэтической психотерапией.

Фотосъемка может проводиться клиентами как в ходе занятий, так и между ними, в качестве своеобразного «домашнего задания». Иногда такой вид деятельности занятия базируются на концепции и приемах ландшафтной арт-терапии (Копытин, Корт, 2013), способствует оживлению сенсорной и эмоциональной сфер, заблокированных в результате травмы. Для поиска и фотографирования объектов может предоставляться разное время. В одних случаях достаточно 30–60 минут. В рамках этого времени участники могут вести съемку непосредственно в кабинете или в здании, где проводятся занятия, а также перемещаться в пределах относительно ограниченного, прилегающего к нему пространства. В других случаях для реализации творческого проекта, связанного со съемкой, может предоставляться несколько часов, дней или даже недель.

Фотосъемка может иметь свободный характер, то есть участники занятий выбирают и фотографируют все, что покажется им интересным и лишь позднее могут определить тематику фотографий. В других случаях участники занятий заранее выбирают ту или иную тему из предлагаемых ведущим занятия либо формулируют собственную тему, исходя из актуальных для себя потребностей и запросов.

М. Симмонс использовал фотосъемку в своей работе с группой детей, переживших утрату одного из близких, в качестве альтернативной (относительно традиционных форм психологической помощи в виде индивидуального консультирования и групповой терапии) формы выражения и переработки опыта горевания. Поскольку «дети и молодежь, переживая потерю и горе, часто оказываются в одиночестве… их чувства недооцениваются или игнорируются, это негативно сказывается на их отношениях с окружающими и самооценке» (Simmons, 2013, p. 61). Программа называлась «Фотографии из жизни»: дети в возрасте от 8 до 16 лет создавали фотографии, связанные с их переживаниями и воспоминаниями об умершем (погибшем) родственнике. Она включала недельный курс групповых интенсивных занятий, в ходе которых дети имели возможность преодолеть чувства одиночества и изоляции, развить навыки общения, выразить и понять свои переживания в присутствии друг друга на основе творческой фотографии. Они также делились созданными работами с близкими, что приводило к укреплению семейных связей и взаимопонимания.

Помимо тем, напрямую и или опосредованно касающихся травматического события, могут предлагаться темы, связанные с поиском ресурсов (некоторыми из них могут выступать друзья, семья, природа и т. д.). J. Weiser (1999) называет следующие ресурсные темы, обеспечивающие поддержку клиента в сложной жизненной ситуации и укрепление его веры в себя: «Мое любимое место», «Мое любимое занятие», «Мой друг», «Мой дом», «Моя работа или увлечение», «Значимый предмет в окружающей среде (например, в среде дома)», «Мои жизненные цели».

В ходе проведения съемки участники занятий иногда могут прорабатывать совместно ту или иную тему, создав пары или микрогруппы. В некоторых случаях с лечебно-реабилитационной и развивающей целью бывает очень полезно провести съемку в определенной ресурсной среде.

Завершив фотосъемку, участники занятий могут затем произвести отбор наиболее важных кадров и подготовить их к показу. Такая работа дает дополнительные возможности для осмысления и организации опыта, позволяет обозначить тему фотографий или даже ее изменить. Показу и обсуждению работ может быть посвящено отдельное занятие. В ходе обсуждения могут уточняться чувства и представления, связанные с процессом фотографирования и подготовкой экспозиции, жизненной позицией автора, его потребностями и интересами, отношением к себе и другим людям, к заявленной проблеме, природе, обществу и т. д. Наряду с развеской фоторабот в кабинете весьма интересным вариантом их предъявления является их показ с использованием мультимедиа-проектора в форме слайд-фильма. Визуальные образы могут быть дополнены музыкой или чтением текстов.

В качестве еще одной эффективной формы работы с травматическим опытом выступает метод реконструирующей фототерапии (Мартин, 2003; Martin, 2013), связанный с воссозданием и проигрыванием перед фотокамерой травматических событий прошлого. Как пишет Р. Мартин, «Реконструирующая фототерапия не только делает зримыми прошлые события, но и обеспечивает их изменение и трансформацию… создавая новые варианты развития и завершения ситуации. Такой интенсивный процесс затрагивает глубинный, теневой и сложный материал, который может быть удержан и контейнирован на основе консультирования, проводимого вначале и в конце процесса работы» (Martin, 2013, p. 72).

Важное значение придается телесно-ориентированным аспектам метода, связанным с тем, что клиент физически включается в построение кадра, проживает и передает разные чувства в позах, мимике и жестах и в дальнейшем имеет возможность увидеть их воплощенными в фотоматериале. Это создает богатые возможности как для конструирования реальности, так и для рефлексии, позволяет клиенту физически и эмоционально включаться в ситуации прошлого, с одной стороны, и дистанцироваться от них, с другой.

2.3. Системная арт-терапия (САТ) и ее использование при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах

Системная арт-терапия (САТ) – оригинальная отечественная модель арт-терапии, базирующаяся на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции болезней (состояний психосоциальной дезадаптации), психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой и концепции творчества как способа поддержания и регуляции идентичности и формы защитно-приспособительного поведения (Копытин, 2010, 2011, 2012).

САТ является комплексным видом лечебно-реабилитационного воздействия, включающим не только занятия художественным творчеством, но и межличностное взаимодействие, обсуждение продуктов творчества пациентов в контексте их проблем и системы отношений, а также применение различных психотерапевтических приемов, реализуемых на основе личностного подхода.

Процесс САТ затрагивает разные уровни биопсихосоциальной организации личности пациента: биологический, психологический и социокультурный. В рамках САТ личность рассматривается как субъект культуры – не только как ее продукт, но и как творец, участвующий в процессах культурного производства. Таким образом, используемая в САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой включает и культурологический аспект. При этом культура рассматривается в рамках САТ на основе деятельностного и семиотического подходов, признающих способность человека к творческой деятельности как значимого механизма социализации и бытия в культуре.

Используемая при разработке САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой также связана с признанием художественного творчества в качестве особого вида личностной активности, обладающего важной адаптационной, копинговой функцией и применяемого личностью в широком диапазоне жизненных ситуаций, включая ситуации стресса и болезни. При этом творческая деятельность понимается как вид личностной активности (копинг-стратегия), затрагивающий эмоциональную, когнитивную, поведенческую и духовную сферы личности и выполняющий важную функцию сохранения преобразования идентичности как динамической системы регуляции самоотношения.

Важной составной частью САТ выступает динамическая концепция лечения (арт-терапевтического вмешательства), предполагающая обоснование общих и специфических факторов лечебно-профилактического воздействия САТ (с точки зрения транстеоретического подхода). Используемая в САТ динамическая концепция лечения в качестве составных элементов включает:

• терапевтическую концепцию изобразительных материалов (средств);

• концепцию арт-терапевтического процесса;

• концепцию психотерапевтических и групповых отношений;

• концепцию терапевтической среды (в том числе микро– и макросоциальные отношения);

• концепцию мотивирующих факторов лечения.

Динамическая концепция лечения, согласно модели САТ, также связана с уточнением процессуально-технологических особенностей арт-терапевтическонго вмешательства при разных психических и соматических нарушениях и состояниях дезадаптации, тяжелых реакциях на стресс и нарушениях адаптации.

Основные отличия САТ от зарубежных и отечественных моделей психотерапии, связанных с занятиями клиентов изобразительной и иной творческой деятельностью заключаются в следующем:

• С целью определения наиболее общих факторов и механизмов лечебно-профилактического воздействия САТ использован транстеоретический подход.

• В ходе занятий применяются в основном изобразительные средства. Применение иных средств творческого самовыражения допускается главным образом в критические моменты процесса индивидуальной или групповой работы.

• С целью большей эффективности работы осуществляется фокусировка на индивидуальных и групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений, групповой динамикой и нозологией.

• Арт-терапевтическая работа имеет процессуально-ориентированный характер, синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом.

• Применяются техники разных направлений психотерапии.

• Достигается синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями.

• Ведущий занятия должен иметь достаточную не только арт-терапевтическую подготовку, но и подготовку в области клинической психиатрии и психотерапии (либо медицинской психологии).

В наиболее общем виде основные теоретико-методологические элементы САТ представлены на рисунке 6.

Рис. 6.Теоретико-методологические элементы САТ

Основные принципы САТ следующие.

1. Тесная связь с художественной практикой при допустимости использования элементов полимодальной терапии искусством. Данный принцип САТ связан с признанием того, что именно благодаря использованию художественных средств и образов как инструментов проективно-символической коммуникации могут быть в достаточной мере реализованы специфические для арт-терапии лечебные возможности и преимущества перед другими формами лечебно-реабилитационных воздействий, созданы условия для глубокого самораскрытия пациентов и их межличностного взаимодействия. Дополнение арт-терапевтического процесса изобразительной деятельности другими видами и техниками творческого самовыражения продиктовано необходимостью наиболее полного выражения чувств и представлений участников арт-терапевтического процесса и интенсификации межличностного взаимодействия. В то же время элементы полимодальности должны использоваться лишь с учетом динамики терапевтического и группового процессов, возможностей пациентов.

2. Интерактивный характер занятий (преимущественно реализуемый в группе), создание условий для творческого самовыражения пациентов, их взаимодействие друг с другом и специалистом; единство и взаимодополняемость вербальной и невербальной коммуникации. Данный принцип обосновывается важной ролью межличностного взаимодействия в развитии психотерапевтических и групповых отношений, выступающих в качестве одного из факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии. Интерактивный характер арт-терапевтических занятий связан, прежде всего, с использованием проективно-символических средств, выступающих в качестве инструментов межличностного взаимодействия, что создает условия для разнообразных и безопасных для многих пациентов триадических транзактных процессов. Дополнительным важным фактором интерактивности выступают разные ситуации, связанные с прямой речевой коммуникацией и вербальной обратной связью в ходе арт-терапевтических занятий. Благодаря единству и взаимодополняемости вербальной и невербальной коммуникации в процессе арт-терапевтических занятий обеспечивается не только выражение различного психологического материала, но и его осознание (когнитивная проработка).

3. Ориентация на процессы терапевтических изменений, учет их стадий и уровней. Данный принцип обосновывается результатами транстеоретических исследований (Прохазка, Норкросс, 2005), согласно которым общая терапевтическая эффективность вмешательств независимо от системы их теоретического обоснования в значительной степени связана с наиболее общими факторами и процессуально-динамическими закономерностями в психологических реакциях участников психотерапии.

4. Учет разных уровней биопсихосоциальной организации пациентов. Этот принцип связан с признанием сложной, полиэтиологичной природы большинства психических расстройств и нарушений адаптации, а также опосредующих их развитие факторов. Кроме того, данный принцип обосновывается тем, что в процессе художественной практики активизируются не только разные психические, но и физические процессы, благодаря чему арт-терапия выступает не только методом психологического, но и психофизического воздействия. В процессе художественной практики могут ярко проявляться психосоматические феномены и реакции с превалированием в одних случаях психических компонентов, а в других – физических в их взаимосвязи друг с другом. Данный принцип предполагает учет этих реакций не только в целях усиления терапевтических эффектов, но и предупреждения возможных осложнений (связанных, например, с выраженной психомоторной заторможенностью депрессивного больного, соматической патологией и иными причинами).

5. Опора на комплекс психотерапевтических факторов и механизмов — не только на творческую активность, но и на терапевтические отношения в группе (или между психотерапевтом и пациентом в индивидуальной арт-терапии), на вербальную и невербальную обратную связь. Данный принцип обосновывается необходимостью наиболее полного использования терапевтического потенциала арт-терапии на основе активизации и проявления всех трех глобальных факторов ее лечебно-реабилитационного воздействия.

6. Наглядно-чувственный характер деятельности и его результатов. Данный принцип связан с признанием специфических особенностей и преимуществ арт-терапии, таких, как ее способность воздействовать на психическую и физическую сферы, сенсорные процессы и поведение, обеспечивать мобилизацию психофизических ресурсов организма, вовлечение пациентов в созидательную предметную деятельность и процесс культурного производства и, благодаря этому повышать их заинтересованность в творческих занятиях (как во время арт-терапии, так и после нее), удовлетворенность работой и ее результатами.

7. Ориентация на саморазвитие участников САТ посредством творческой активности, доверие к их внутренним ресурсам и механизмам творческой адаптации с параллельным привлечением и активизацией внешних, в частности, групповых ресурсов. Данный принцип связан с признанием творческой, изобразительной деятельности в качестве универсального, свойственного всем людям (независимо от их состояния здоровья и художественной одаренности) механизма познавательной деятельности, самовыражения и взаимодействия с окружающим миром, тесно связанного с механизмами саморегуляции и психологической адаптации.

8. Системный характер арт-терапевтических мероприятий, который обеспечивается их синхронизацией с общим планом лечебно-реабилитационной работы с пациентом. Задачи и мишени арт-терапии (а также иных видов терапии искусством) формулируются, исходя из клинического состояния пациента, характера имеющегося расстройства, психосоциальных механизмов, затрудняющих выздоровление (стабилизацию состояния, наступление ремиссии, улучшение психосоциальной адаптации), оценки личности участников занятий. Для этого в технологической карте должен быть отражен весь перечень мероприятий, проводимых арт-терапевтическим кабинетом (арт-центром) с обязательным списком показаний по каждому мероприятию, и критериев эффективности, а также перехода к мероприятиям следующего этапа.

9. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий (мероприятий, связанных с проведением разных видов терапии искусством) подразумевает соответствие их задач общим задачам лечебно-реабилитационного процесса на всех его этапах: начальном («кризисном»), лечебном и реабилитационном.

Задачи применения САТ при травматическом стрессе и постстрессовых состояниях следующие.

Задачи симптоматической стабилизации:

• минимизация эмоциональных, познавательных, поведенческих, соматических проявлений болезни (эмоциональная стабилизация, организация поведения и когнитивных функций и др.), доминирующих в клинической картине расстройства;

• повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, его адаптации к условиям проведения занятий;

• постепенное повышение активности и развитие интереса к окружающей среде (у пациентов с депрессивными проявлениями).

Задачи этиопатогенетической клинической психотерапии:

• осознание и коррекция дисфункциональных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, связанных, в частности, с дезадаптивными защитными реакциями, стойкими нарушениями в системе значимых отношений (связанных со своей социальной ролью, профессиональной и иной личностно-значимой деятельностью, семьей, обществом, прошлым и текущим опытом, будущим);

• поддержка и коррекция самоотношения, представлений пациента о себе – его образа «я» (идентичности);

• восстановление и совершенствование адаптивных моделей поведения, эффективных копинг-стратегий;

• раскрытие и проработка внутриличностного конфликта (если таковой обнаруживается);

• активизация и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациентов;

• развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).