Ситуационные задачи и ответы по сексологии

До этого половые акты удавались 1 раз в 1—2 мес. со слабой эрекцией. При этом отмечалось или ускоренное семяизвержение (0,5 мин), или невозможность завершить половой акт, и эрекция ослабевала через 3—5 мин.

Жене 61 год. Она старается избегать половой жизни. Но при попытке полового акта помогает мужу возбудиться, проводит мануальную стимуляцию полового члена.

Ухудшение половой функции постепенное, в течение 8—10 лет. Лечится по поводу общего и церебрального атеросклероза, хронической недостаточности мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, гипертони¬ческой болезни.

Получает сосудистые, противосклеротические, гипотензивные препараты.

Каков диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответ

Половое нарушение (гипоэрекционный синдром) на фоне инволюции, соматической патологии (атеросклероз, аденома простаты) и медикаментозного подавления сексуальности (гипотензивные препараты).

Сексуальные нарушения носят симптоматический характер и являются следствием комплекса возрастной соматической патологии. Но поскольку устранить основное заболевание в данном случае невозможно, рекомендуется симптоматическое сексологическое лечение (препараты и процедуры для улучшения эрекции, в том числе медикаментозно-индуцированные эрекции, эректоры, фаллопротезирование). Оптимальна рациональная психотерапия с оценкой возрастного этапа сексуального развития.

Задача №8

Больная И., 32 лет, инженер, 6 лет замужем, но половую жизнь с мужем все эти годы боялась начать. Не удавались попытки введения во влагалище полового члена мужа, пальца врача и даже своего пальца из-за возникновения чувства страха, судорожного сведения мышц бедер, напряжения мышц входа во влагалище и жалоб на резкую боль. Допускала лишь наружное прикосновение к половым органам. Несмотря на это забеременела.

Родила здорового ребенка (девственная плева разрушилась во время родов), но боязнь полового акта сохранилась. Вновь забеременела, родила второго ребенка, а половую жизнь так и не начала из-за страха перед болью, которая якобы может возникнуть. Понимает нелепость и необоснованность страха. Гинекологических или эндокринных нарушений не обнаружено.

Прошла курс лечения гипнозом, безуспешно. Не помогли ни экстрасенсы, ни «бабки», ни «колдуны», изгонявшие мифическую «порчу», ни медикаменты.

Ваш диагноз? Как лечить больную?

Ответ

Вагинизм II степени. Учитывая безуспешность применявшейся тера-пии рекомендуется лечение вагинизма шоковым методом по Свядощу. Возможна длительная психотерапия и элементами психоанализа.

Задача №9

Пациентка 52 лет обратилась по поводу появившегося усиленного полового влечения. Желание половой близости не покидает ее с утра до вечера. Половой жизнью с мужем живет 1—2 раза в неделю. Раньше это ее вполне удовлетворяло, а последние 2 месяца стало недостаточно. Менопауза с 50 лет с небольшими явлениями выпадения (были приливы крови к голове, ощущения жара). Сейчас это не беспокоит.

Каков диагноз? Что могло быть причиной этого состояния? Какова врачебная тактика?

Ответ

Гиперсексуальность (нимфомания) при вхождении в инволюционный период. Причиной нимфомании может быть:

1. Эндокринное нарушение – избыток мужских половых гормонов, например, вследствие опухоли надпочечников или приема больших доз метилтестостерона, а также дефицит женских половых гормонов, в связи с чем возникает относительное преобладание мужских гормонов (у мужчин гормо¬нальные нарушения не вызывают гиперсексуальности).

2. Поражение гипоталамической области мозга сосудистого или другого генеза.

3. Синдром «последнего вагона», когда остро чувствуется приближение старости и желание задержаться в зрелом возрасте.

Необходима консультация эндокринолога, невропатолога и психиатра. В третьем случае – поведенческая и рациональная психотерапия.

Задача №10

Мужчина 35 лет жалуется на снижение продолжительности полового акта до 1—2 мин. Ранее длительность сношения была 5—10 мин. Эрекция нормальная. Половые акты 2—3 раза в неделю.

Отношения с женой хорошие. До укорочения длительности полового акта у жены оргазм был почти при каждом половом акте (80—90%), в настоящее время испытывает оргазм редко (10—20%).

Ухудшение половой функции отмечается последние 4—6 месяцев. Психогенных факторов, способных привести к данному нарушению, в анамнезе не выявлено, хотя в последнее время у пациента нарастает тревога по поводу ускоренного семяизвержения, отмечается «умственный контроль» за длительностью сношения с попытками пролонгации полового акта (отвлечение на мысли о работе во время близости и т. п.).

На протяжении нескольких месяцев отмечает дискомфорт внизу жи-вота и в поясничной области, иногда достигающий уровня болей. Появилась склонность к учащенному мочеиспусканию.

Предстательная железа несколько увеличена, плотная, болезненная, междолевая бороздка сглажена. Анализ секрета: лейкоциты 25—30—40 в поле зрения, лецитиновые зерна в большом количестве. Ультразвуковое исследо¬вание: выявлен простатит.

Каков диагноз? Предложите лечение.

Ответ

Ускоренное семяизвержение вследствие простатита.

Рекомендуется каузальная терапия – лечение простатита, а так же дополнительная симптоматическая терапия ускоренного семяизвержения (анестезирующие мази, сонапакс, спеман-форте и пр.).

Задача №11

Мужчина, 25 лет жалуется на неприятные ощущения в половых органах: тяжесть в мошонке, «яички и член мертвые», что-то «переливается» в яичках, в уретре «жжение, бывают неприятные сокращения».

Чувствует, что гениталии «какие-то чужеродные», из них «ушла энергия». Замечает выделения из уретры. Опасается наличия у себя венерического заболевания. Прочитал много литературы по венерическим болезням. Снижена сексуальность. Неоднократно обращался в кожно-венерологический диспансер к венерологам и урологам. Половых инфекций и урологической патологии не выявлено.

Указанные боли возникают в течение 2—3 лет. Половую жизнь прекратил. До этого успешная половая жизнь с 17 до 22 лет. Спонтанные эрекции по утрам стали реже, обычно эти эрекции неполные. Мастурбация 1 раз в неделю, с неполной эрекцией, ощущения слабые, трудно добиться оргазма.

Обеспокоен снижением потенции и неприятными ощущениями в ге-ниталиях. Переживает свою сексуальную несостоятельность: угнетен, по-давлен, фон настроения снижен, бывает плохой сон. Уверен в наличии у себя тяжелой урологической патологии; не верит врачам, когда они отрицают у него вероятность половой инфекции.

Каков диагноз?

Ответ

Депрессивно-ипохондрический синдром.

Задача №12

М., 24 года, направлена на консультацию невропатологом, у которого лечится от неврастении. Замужем полгода. Месячные с 14 лет, регулярные. Половая жизнь началась в браке. Бывают эротические сновидения. У мужа хорошо развитые половые органы. Продолжительность полового акта 5—10 мин, иногда дублирует, однако оргазм ни разу не возникал.

«Я сама могу за 2—3 мин вызвать у себя оргазм легким давлением на область клитора, – рассказала М., – а муж так не делает. Но начинает хорошо, и у меня появляется возбуждение, вдруг оказывает сильное давление и становится неприятно, словно током отдает в ногу, и я его отталкиваю. А иногда то вызовет возбуждение, то теряет чувствительную точку, то вновь попадает на нее и снова теряет, и так несколько раз. Это невыносимо! Теперь я его прошу вообще меня не трогать…».

Каков диагноз? Каковы рекомендации?

Ответ

Аноргазмия при сексуально-поведенческой дезадаптации (дисгамия, вызванная несовершенством техники полового общения).

Рекомендуется откровенный разговор с мужем о его сексуальной потребности и формах реализации. Семейная психотерапия.

Задача №13

Мужчина, 23 года, жалуется на отсутствие адекватных эрекций при попытках совершить половой акт. Иногда половой акт удается с неполной эрекцией, достигнутой за счет активных мануальных ласк партнерши. В таких половых актах бывает трудно достигнуть оргазма (незавершенные половые акты – до 50%).

Удавшиеся половые акты бывают 1—2 раза в месяц. Попытки полового акта до 2—3 раз в неделю. Партнерша достигает оргазма за счет его ласк (мануальная клиторная стимуляция).

С партнершей сексуальные отношения 4—5 мес. Половая жизнь с 18 лет. С другими женщинами были те же самые сексуальные нарушения.

Мастурбация до 5 раз в неделю. При этом эрекция и половое возбуждение сильные. Получает яркий оргазм.

Обследован. Соматической и психиатрической патологии не выявлено. Был установлен диагноз: «психоген¬ная импотенция». Рекомендована психотерапия (от секс– терапии с партнершей пациент отказался).

По ходу психотерапии пациент решился открыть свои настоящие сексуальные фантазии при мастурбации, которые раньше описывал как вполне нормативные.

У пациента сексуальные фантазии были садистическими. Представ-лял, как он психологически доминирует и физически истязает женщину. В реальной партнерской практике садистические тенденции подавлял, считая их не¬допустимыми.

Каков диагноз? Каково лечение?

Ответ

Нарушение психосексуального развития в виде садизма (садистиче-ские предпочтения). Гипоэрекция при дефиците психоэмоциональных сти-мулов в нормативном партнерском сексе.

Рекомендуется патогенетическая психотерапия (с психоанализом са-дистических фиксаций). В паре можно применять сценарно-ориентированные варианты секстерапии (символическое и игровое выражение садистических сценариев).

Задача №14

Женщина 24 лет, замужняя, обратилась по поводу того, что оргазм у нее может быть вызван только путем мастурбации, проводимой посред-ством сжатия бедер в сочетании с ритмичным напряжением ягодичных мышц. Сопровождает это эротическими фантазиями.

Впервые оргазм был вызван ею таким способом в 13 лет, и с этого времени практикуется регулярно. Половая жизнь с 17 лет. Замуж вышла в 22 года по любви. Несмотря на сексуальный опыт мужа и продолжительные половые сношения в сочетании с разнообразными ласками (стимуляцией клитора и влагалища), ни разу не пережила оргазм при половом акте.

После вступления в брак имела половые сношения еще с тремя муж-чинами, но ни с одним из них оргазма не испытывала. Месячные с 12 лет, регулярные. Половые органы развиты нормально. По характеру общительная, эмоционально лабильная, несколько театральная.

Каков диагноз? Каковы рекомендации?

Ответ

Коитальная аноргазмия. Нарушение психосексуального развития – недоразвитие эрогенных зон вследствие особого (миотонического) варианта мастурбации. Экстракоитальный миокомпрессионный оргазм.

Суггестивная психотерапия в сочетании с секстерапией. Аутогенная тренировка.

Задача №15

Мужчина 26 лет жалуется на отсутствие оргазма и эякуляции при половых актах.

Продолжительность сношения более 15 мин. Уровень возбуждения при сношении низкий, предоргастического состояния не достигает, ощущения при половом акте слабые, фрустраций нет.

Мастурбация с 13 лет. В настоящее время – до трех раз в неделю, с оргазмом. Половая жизнь с 21 года с женой.

Фантазии при мастурбации адекватны реальной сексуальной практике. Мастурбаторная техника – мануальная стимуляция полового члена особым образом: проводит стимуляцию головки полового члена (около уретральной области) круговыми движениями, что формирует стереотип ощущений, не воспроизводимый в половом акте.

По поводу аноргазмии лечился у различных специалистов, сексопатологов. Получал стимулирующие препараты, транквилизаторы, физиотерапию, гипноз и т. д. Эффекта не было.

Психической и соматической патологии не выявлено. Эякулят: нор-мозооспермия, фруктоза – 240 мм %.

Каков диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответ

Коитальная аноргазмия с возможностью получения оргазма при мастурбации. Слабая коитальная возбудимость. Нарушение психосексуального развития с формированием генитальной неадекватной эрогенной зоны (результат особой мастурбаторной практики).

Эрогенная зона расположена генитально, но она неадекватна коитальным (вагинальным) механическим стимулам, так как круговые воздействия на околоуретральную зону головки полового члена при половом акте невозможны. В результате возникает дефицит механических стимулов.

Рекомендуется секстерапия (мастурбаторные и партнерские методи-ки) и рациональная психотерапия.

Задача №16

Больной В. 28 лет обратился по поводу преждевременного се-мяизвержения, возникающего при половой близости с молодой женщиной, которая ему очень нравится и на которой он хотел бы жениться.

По характеру общительный, эмоционально лабильный. Половая жизнь с 19 лет, несколько случайных связей. Последние 3 года – постоянная партнерша. Во время половой близости она ведет себя очень сдержанно, равнодушно, спокойно. Половой акт в течение 10—15 мин. В течение полугода встречается с молодой женщиной, которая своим поведением демонстрирует резкое половое возбуждение. С ней эякуляция происходит через 1 мин и при этом женщина остается неудовлетворенной.

Укажите диагноз и лечение.

Ответ

Избирательное психогенное преждевременное семяизвержение.

Лечение: рациональная, семейная и суггестивная психотерапия, аутогенная тренировка; возможно применение небольших доз транквилизаторов, анестезирующей мази на головку полового члена, а также техники «стоп-старт».

Задача №17

Больная 23 лет обратилась с жалобами на фригидность. Вышла замуж по любви 2 года тому назад. Однажды до замужества было эротическое сновидение с оргазмом. Первое время после замужества испытывала небольшое половое возбуждение во время близости с мужем, и ее половые органы становились влажными. Половое удовлетворение не наступало, видимо, из-за преждевременной эякуляции у мужа и его сексуальной неопытности.

Мужа любит за его душевные качества, ценит его как отца ребенка, но стала к нему равнодушна как к мужчине. Приготовления к половой близости и сам половой акт сексуального возбуждения не вызывают. Муж проводит перед актом короткую эротическую подготовку. Пациентка считает себя в половом отношении холодной. Последнее время стала раздражительной, эмоционально лабильной. Месячные с 14 лет, регулярные.

Каков диагноз? Каковы рекомендации?

Ответ

Защитная психогенная аноргазмия при сексуально¬поведенческой дезадаптации (дисгамия) у жены, ускоренное семяизвержение у мужа.

Рекомендуется семейная психотерапия и секстерапия. Лечение мужа от преждевременной эякуляции – анестезирующие мази, техника «стоп-старт», тренинг по Мастерсу и Джонсон. Альтернативные формы половой жизни.

Задача №18

Мужчина 30 лет жалуется на затруднения в достижении оргазма и эякуляции. Незавершенные сношения составляют 30—50% от всех половых актов. Половая жизнь ежедневная (2—3 сношения за ночь), но из них оргазмом завершаются только 1—2. Достигнуть оргазма трудно именно при повторных половых актах.

Женат 5 лет, детей нет. Высокую сексуальную активность объясняет не сексуальной потребностью, а стремлением повысить вероятность зачатия и деторождения. Если частота половых актов снижается, то оргазм возникает без затруднений при каждом половом акте. Трудности с достижением оргазма пациентом беспокоят обоих супругов.

В первые 3 года брака супруги применяли контрацепцию. При половой жизни 3—5 раз в неделю затруднений в достижении оргазма не было. В дальнейшем перестали предохраняться, но жена не беременела. Чтобы наступила беременность, стали чаще жить половой жизнью. Это привело к появлению незавершенных сношений.

Каков диагноз? Каковы рекомендации?