Психосоматика. Психотерапевтический подход

И здесь существенно следующее: уязвимость больного может стать его оружием, может оказаться его защитой, его «диагностическим средством» в отношении ближних, его поражением и бог еще знает чем. Именно это и определит роль болезни в его жизни, и именно в соответствии с этой ролью он и будет воспринимать выставленный ему диагноз, назначенное ему лечение, обещанные ему перспективы. Врач может удивляться реакциям больного на те или иные свои заявления, оценке результатов обследования или лечения, поскольку он опять же диагностирует и лечит болезнь, а больной – это существо социальное…

· В-четвертых, болезнь (или какие-то ее проявления, симптомы) всегда облечена в сознании больного в какие-то дополнительные характеристики морально-нравственного толка, что связано, с одной стороны, с культом страдания и смерти в массовом сознании, с другой – с чувствами стыда самого разного происхождения.

О медицинском юморе в народе ходят легенды, еще его называют «черным», что, наверное, врачей несколько удивляет. Врачу действительно смешны многие вещи, связанные с болезнями, больными и даже смертью. Однако в случае «нормального» человека, то есть не отягощенного медицинским образованием, дело обстоит прямо противоположным образом. Дни и ночи, проведенные студентом-медиком в «анатомичке» и «секционной», за операционным столом, на ночных дежурствах и проч., сделали свое дело: восприятие базовых мировоззренческих понятий – страдание, боль, кровь, смерть и т. п. – претерпело существенную трансформацию. Факт этот очевиден, психологические последствия его весьма существенны, однако замечают это, как правило, только пациенты, и это их ничуть не радует.

Врач часто выглядит в глазах больного циничным, часто черствым, кощунственным, невнимательным, что, конечно, за редчайшим исключением, великое заблуждение. Однако истина больного редко интересует, входить в положение врача он не научен, да, впрочем, наверное, никогда и не будет этому учиться. С другой стороны, в зависимости от того, каково отношение пациента к врачу, зависит и эффективность лечения, а потому, если врач действительно радеет за здоровье своего пациента, он должен быть максимально внимателен на этот счет, предупредителен и тактичен. Держа в голове собственное видение проблем жизни и смерти, ему придется говорить и поступать (по крайней мере, внешне) так, словно бы он не только не циничен, а, напротив, весьма и весьма обеспокоен по всем тем пунктам, о которых он уже давно и забыл беспокоиться.

Кроме того, как показывают многочисленные исследования в области психологии, социологии, культурологии и даже философии, человеческое тело воспринимается человеком (человеком не врачебной специальности, конечно) как нечто святое, запретное, интимное, тайное и даже сакральное. Пациент может испытывать сильнейшие чувства стыда, страха, неудобства не только раздеваясь перед врачом, но и просто рассказывая ему о каких-то естественных телесных функциях. Это касается не только, например, «физических отправлений» или вопросов по «сексуальной части», которые всегда проблематично исследовать в беседе с больным, но зачастую и весьма невинных на первый взгляд вещей.

Некоторые больные могут стесняться рассказывать о чувстве одышки, кашле, появлении мокроты, о приступах слабости, об иррадиации боли и т. п. Обстоятельства появления симптомов болезни могут быть такими, что рассказ об этих обстоятельствах или симптомах может оказаться для больного делом тяжелым, а потому откладываемым до последнего момента. Банальные семейные ссоры, всегда предваряющие развитие сердечного приступа, могут быть для пациента столь неприятным или стыдным фактом, что он постесняется рассказывать об обстоятельствах, а иногда и о самом симптоме. Если же, например, приступы стенокардии возникают у больного с запорами во время натуживания при акте дефекации, то может статься, что врач вообще так никогда и не узнает, что у больного с «немой ишемией» ишемия отнюдь не немая или что она вообще есть. Нюансов здесь огромное множество, а потому врач всегда должен помнить, что он в глазах своего пациента – не только врач, но еще и человек, представитель пола, поколения и т. п., а потому возникающее у его пациента смущение может существенно искажать «клиническую картину».

· В-пятых, для больного болезнь не только объективно наличествующий факт, но еще и понятие «болезни», а все понятия имеют свойство связываться (ассоциироваться) с другими понятиями его психологического пространства; среди же этих понятий могут оказаться и те, с которыми он внутренне согласен, и те (а их, как правило, большинство), на которые он не согласится ни при каких условиях.

О чем идет речь? Когда обыватель узнает о том, что он заболел, эта информация увязывается в структуре его внутренних представлений с идеей страдания, возможно очень серьезного (например, операцией), с идеей смерти, которая пугает, наверное, каждого нормального человека (хотя некоторых, впрочем, может и воодушевить), с идеей инвалидизации, которая уж точно может рассматриваться двояко (впрочем, позитивная реакция на подобную версию дальнейшего хода событий появляется, как правило, чуть позже, нежели негативная трактовка), с идеей зависимости или соображениями господства и т. д. и т. п. Врач, разумеется, обо всем этом не думает, поскольку в его сознании нет понятия «болезни», в его сознании есть «конкретные болезни», причем все могут лечиться, но ни одна не вылечится, по крайней мере, без каких-либо последствий.

И тут взгляды врача и пациента на болезнь, как правило, расходятся диаметрально противоположным образом. Каждому врачу хорошо известно, что пациент с вегетососудистой дистонией будет думать, а зачастую и говорить о смерти как о факте уже почти случившемся, а больной с тяжелым кардиосклерозом будет утверждать, что с ним все нормально, «только бы, доктор, хорошо вот эту тяжесть за грудиной убрать». Кроме того, врач, конечно, не рассматривает болезнь как факт зависимости, как способ воздействия на близких, как аргумент в споре относительно постройки гаража или о покупке новой шубы. Причем, что особенно примечательно, именно с такими вопросами больные и обратятся к врачу, если он задержится у постели своего пациента чуть дольше обычного.

Больные, получив эту новую «вводную» – свой диагноз и осознавая себя больными или не желая даже и думать об этом, потому что им «такое слово не подходит», «не к лицу», начинают или перестраивать все свои внутренние представления в соответствии с этим словом, или, напротив, настойчиво пытаться сохранить в своем сознании прежнюю расстановку. От результатов всех этих действий, протекающих в сознании и в подсознании пациента, процессов и результатов, абсолютно незаметных для врача, будет зависеть и аффективное состояние больного, и его поведение, и перспективы его лечения.

· В-шестых, пациент только на уровне сознания воспринимает врача в качестве носителя специального знания, а болезнь – как болезнь, но неосознанно врач для больного – это носитель сакрального знания, инстанция власти, высшего промысла и т. п., а потому и требования пациента к врачу, и ожидания его – соответствующие. Аналогично и болезнь в неосознанном пациента – «наказание», «рок», «несправедливость судьбы» и т. п.

Конечно, врач отдает себе отчет в том, что он никакое не божество, а более или менее рядовой представитель своей профессии, которая также отнюдь не божественного происхождения (благо теперь у нас врачеванию учат в институтах, а не в святилище бога Эскулапа). Пациенту, конечно, следовало бы знать, что врач тоже человек, однако, апеллируя к ни разу не читанной им клятве Гиппократа, а также к собственным мистифицированным представлениям о возможностях медицинской профессии, больные рассуждают иначе.

Ожидание чуда со стороны врача оборачивается для больного или безумной надеждой, или полным разочарованием и глубокой подавленностью. И проблема в данном случае даже не в том, что у больного возникнут в результате этих помыслов и домыслов соответствующие аффективные состояния, а в том, что эти состояния будут провоцировать больного на самые зачастую безрассудные и нелепые действия, начиная от невинных, в сущности, осад врачебных кабинетов до плачевных во всех отношениях отказов в этих кабинетах хоть изредка появляться. Врачи, конечно, могут догадываться, что от них ждут чуда, но они почти всегда ошибаются, ставя акценты в этом вопросе: для больного, как правило, не так важно само это чудо, сколько волшебник, его производящий или могущий произвести. Поскольку же врач волшебником себя не ощущает, то и творить чудеса ему оказывается ох как трудно.

· В-седьмых, больной – человек, который, как и всякое живое существо, стремится к адаптации и переживает все стадии адаптации к новым, изменившимся условиям существования; а потому если данный конкретный больной с данным конкретным заболеванием – это всегда данный больной с данным заболеванием, то сам больной не единожды меняет обличья в процессе своего заболевания.

Врач действительно если и замечает изменения в своем пациенте, которого он ведет длительное время – от установки диагноза заболевания до нынешней его точки, то отслеживает только линейную динамику – больной или улучшается, или ухудшается, или стабилен. В любом случае главным критерием при оценке состояния больного врачом будет являться соматика (показатели артериального давления, изменения на ЭКГ и т. п.). Что удивительно, но и психологическое состояние больного врач (видимо, по инерции) оценивает в соответствии с этой соматической динамикой. Улучшение регистрируемых врачом показателей соматического состояния больного будет для него сигналом к тому, что у больного должно быть (и даже есть!) хорошее настроение, здоровый оптимизм и т. п. Если же регистрируемые показатели, напротив, ухудшаются, то это ухудшение состояния врач будет склонен видеть и в психологическом статусе больного. Однако это серьезнейшая ошибка, динамика психического состояния больного, как правило, мало коррелирует с фактическим его соматическим состоянием.

От начала заболевания (или от получения пациентом диагноза) до некой его финальной стадии (смены, отмены или утяжеления диагноза) пациент переживает по форме одну и ту же кривую адаптации, начинающуюся с активных действий пациента (которые, впрочем, могут быть и не заметны, разворачиваясь в структуре внутренних переживаний больного), далее следует кризис дезадаптации, который сопровождается зачастую самыми загадочными эксцессами, после чего всегда происходит выравнивание, стабилизация, крушение которой следует ожидать всякий раз, когда больной получает какую-то новую для себя информацию (причем вне зависимости от того, пришла ли она снаружи, например от врача, или изнутри – то есть собственных ощущений).

Таких «кривых» в истории одного заболевания по указанным причинам может быть достаточное количество, и именно они, эти кривые, и будут определять то психологическое состояние, которое или терзает больного, или, напротив, содействует ему. Однако врач остается врачом, и видеть подобные «кривые» ему, разумеется, не с руки. Впрочем, не с руки ему будут и последствия этой слепоты, которая выльется либо в фактическое ухудшение состояния больного, либо в нарушения больным режима лечения, либо в улучшение, которое на деле, может статься, лишь кажущееся, что создаст ложное ощущение отсутствия проблемы в тот самый момент, когда ее присутствие надо было бы ощущать самым серьезным образом.

Такова в самых общих чертах диспозиция восприятия болезни – с одной стороны, врачом, с другой стороны – пациентом. Как все представленные здесь парадоксальные и противоречивые, на первый взгляд, вещи могут сочетаться в голове больного, сказать трудно, но в том-то все и дело, что они сочетаются, причем самым парадоксальным и противоречивым образом! И объяснение этому, как ни странно, весьма незамысловато: тревога способна на многое, а тревожиться больному, право, есть по какому поводу, поскольку для врача он – это еще один больной с потенциально, так или иначе, летальным исходом и соответствующим эпикризом, а для больного – это его одна-единственная, самая любимая (а случае развившейся депрессии – ненавистная) жизнь.

Из всех приведенных здесь мыслей, чувств и переживаний больного сплетается его «внутренняя картина болезни». В специальных руководствах по медицинской психологии под этим термином понимается отражение болезни в переживаниях больного (Лурия Р.А., 1939), причем многое зависит, как полагают исследователи, от особенностей личности больного, его общественного и культурного уровня, социальной среды и воспитания. Однако подобное определение вряд ли может быть эффективно использовано врачом непсихиатрической специальности, для которого оно не только малоинформативно, но и малопродуктивно.

Главное, что действительно необходимо врачу непсихиатрической специальности для достижения максимальной эффективности проводимого им лечения, – во-первых, понимание неадекватности оценки больным своего состояния, а во-вторых, того, что эта неадекватность может вылиться либо в комплекс негативных переживаний, либо в отрицание болезни, причем и в том и в другом случае все это скажется на всем комплексе лечебных воздействий. Вот почему так важно, чтобы специалист отдавал себе отчет в том, как его пациент понимает свою болезнь и, главное, – почему он ее понимает так, а не иначе, последнее требует от врача видеть больного во всем спектре его жизненных отношений и обстоятельств.

Больной, болезнь и врач: нозогении и ятрогении

Из всех приведенных выше положений о восприятии больным своей болезни следует, что его отношение к ней может быть или сродни предчувствию катастрофы (исключительная обеспокоенность больного своей болезнью), или негативистичным (вплоть до полного отрицания больным своего заболевания), или промежуточным, то есть с элементами той и другой оценок (когда больной преувеличивает какую-то составляющую своей внутренней картины болезни, но при этом игнорирует иные, зачастую весьма значимые позиции, касающиеся его заболевания и лечения этого заболевания). Иногда, впрочем, можно услышать, что отношение больного к болезни может быть адекватным, но, как показывают многочисленные исследования, таковое не наблюдается даже у врачей, страдающих тем или другим недугом (Конечный Р., Боухал М., 1974).

Неадекватное поведение пациента есть, с одной стороны, ошибочное (неточное, некорректное) толкование им своей болезни, а также всего, что с ней так или иначе связано, с другой стороны – это комплекс эмоциональных реакций, которые выливаются или в расстройства тревожно-депрессивного спектра, или, напротив, характеризуются болезненно повышенным настроением, то есть своего рода эйфорией. Это позволяет рассматривать первые состояния как гипернозогнозии (когда больной переоценивает значимость болезни) и во втором случае как гипонозогнозии (когда больной, напротив, отрицает сам факт заболевания или же недооценивает его серьезность). Поскольку же подобное неадекватное психическое состояние пациента может быть кратковременным, впоследствии достаточно быстро редуцируясь, или же достаточно длительным (от 2-х недель и более), а также хронизирующимся, то есть имеющим тенденцию к ухудшению, то соответственно говорят о невротической реакции, невротическом состоянии или патохарактерологическом развитии личности (по гипернозогностическому или гипонозогностическому варианту).

Гипернозогностический вариант невротической реакции при нозогении, как правило, проявляется переживаниями страха, тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полноценной социальной реабилитации. Могут доминировать и депрессивные черты: сниженное настроение, чувство безнадежности, сочетающееся с астенией, снижением физической активности, нарушениями сна, резким снижением аппетита и т. п. Длительность невротической реакции не превышает одного месяца.

Гипернозогностический вариант невротического состояния при нозогении характеризуется формированием очерченных психопатологических синдромов: тревожно-фобического (наличие фобий, определяющих поведение больного, чувство «беспричинной тревоги», беспокойства, наличествуют проявления вегетативной дисфункции, нарушения сна и т. п.), астено-депрессивного (сниженное настроение, чувство подавленности и безнадежности, утрата жизненных интересов, быстрая утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и т. п.), ипохондрического (пессимистическое восприятие болезни, сочетающееся с тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием, формируются преувеличенные представления об опасности наличествующей болезни, ее неизлечимости, о неблагоприятных социальных последствиях и ее исходе). Указанные синдромы зачастую сочетаются и перекрещиваются, к ним могут присоединяться психогенные алгии и разнообразные «телесные сенсации»; длительность состояния составляет более одного-шести месяцев.

Таблица № 2

Двухмерная модель типологии нозогений

Гипернозогностический вариант патохарактерологического развития личности при нозогении представляет собой формирование сверхценной идеи ипохондрического содержания, которая способствует развитию и закреплению психопатологических черт личности, конституирует вокруг себя всю жизнь больного. Причем симптоматика с течением времени может значительно видоизменяться, однако само болезненное состояние не имеет тенденции к редукции. Пациент, как правило, не только сам абсолютно уверен в наличии у него тяжелого, неизлечимого заболевания, но и настоятельно пытается убедить в этом родственников и врачей. Он требует, зачастую весьма агрессивно, признания за ним «права на болезнь», которой, впрочем, он сам весьма тяготится. Тревожно-депрессивные и депрессивные проявления становятся выхолощенными, «неаффективными», а в большей мере идеаторными, воспроизводятся как бы насильственно, но и в то же время автоматически (неосознанно). В целом поведение больного существенно отличается от прежнего, доболезненного, но не только по содержанию, а именно качественно.

Гипонозогностический вариант невротической реакции при нозогении характеризуется парадоксальной реакцией: пациент не только не расстраивается по поводу диагностированного у него соматического заболевания, но, напротив, подчеркнуто весел, не признает ни тяжести, ни серьезности своего соматического состояния. Такие больные игнорируют назначения и предписания врача, никоим образом не изменяют привычный жизненный стереотип, разве что в сторону интенсификации жизненных процессов. Как правило, подобная реакция не бывает длительной и обусловлена в первую очередь вытеснением пугающих фактов реальности.

Гипонозогностический вариант невротического состояния при нозогении протекает, как правило, в форме «невротического отрицания». В клинической картине на первый план выходит синдром «прекрасного равнодушия» с диссоциацией между проявлениями соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость и т. п.) и демонстративно-пренебрежительным отношением к болезни. Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх нарушения жизненно важных функций, вытесняемые представления неблагоприятного прогноза заболевания, а также, в ряде случаев, нарастающей депрессии.

Гипонозогностический вариант патохарактерологического развития личности при нозогении, протекающий по типу «ипохондрии здоровья», характеризуется, с одной стороны, осознанием связанных с соматической болезнью патологических изменений и, с другой, – стремлением к преодолению недуга. Доминируют идеи «полного восстановления любой ценой». Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход соматического страдания, пренебрегают медицинскими рекомендациями, «модернизируют» лечебный процесс нарастающими нагрузками или физическими упражнениями. В других случаях пациенты просто отрицают тяжесть заболевания, убеждены, что каким-то чудом, благодаря воздействию какого-то ранее неизвестного средства они непременно излечатся. Будучи прикованными к постели, пациенты могут заявлять, что готовы заняться спортом, начать «новую жизнь» и т. п.

Ятрогении

Отдельной, чрезвычайно важной проблемой во взаимодействии врача и больного является ятрогения, хотя данные о распространенности этих состояний крайне разнятся. Впрочем, взгляд на данную проблему специалистов, которым приходится непосредственно работать с этим видом психических расстройств, более чем пессимистичен (Карвасарский Б.Д., 1982; Елкин С.П., 1999); ятрогения, как ни крути, вечный спутник здравоохранения. Слово «ятрогения» произошло от латинского iatros, что значит – врач. Под ятрогенией понимают психогенное расстройство, которое возникает у пациента вследствие ранящих пациента слов или действий врача, а также других медицинских работников. Ятрогения, как правило, проявляется тревожно-депрессивной или ипохондрической симптоматикой.

Чаще всего причиной развития ятрогении является преувеличение врачом непсихиатрической специальности тяжести заболевания пациента, вследствие чего в высказываниях специалиста звучат формулировки, крайне пугающие больных (например: «да, дела у вас совсем плохи» или «ваше заболевание неизлечимо» и т. п.). Впрочем, не менее распространена и другая ситуация, когда врачи выражают свою мысль непонятно для пациентов, а те, самостоятельно толкуя высказывания своего доктора, приходят к мысли, что им вынесен «смертельный приговор» (например, врач может сказать пациенту, что тот страдает сердечной недостаточностью, а последний делает из этого вывод, что его сердце не работает). Само использование врачом трудных для понимания больного медицинских терминов часто является достаточным поводом для формирования ятрогенной реакции пациента.

Кроме того, ятрогения может быть вызвана какими-то действиями врача (например, назначением обследования или методов лечения, которые, по мнению больного, свидетельствуют о наличии у него заболевания со скорым летальным исходом; не меньший стресс может вызвать ситуация, когда данные исследования пациента не поясняются ему должным образом), а также поведением медицинского работника (если, например, он выглядит встревоженным, суетливым и т. п.), которое толкуется пациентом как признак растерянности врача перед его тяжелым заболеванием или страхом сообщить ему о скорой смерти.

Другой профилактики ятрогении, кроме как последовательное выстраивание врачом системы взаимодействия с пациентом, базирующейся на четком понимании специалистом внутренней картины болезни его подопечного, а также и личностных особенностей больного (склонность к образному мышлению, богатое воображение, неспособность делать адекватные логические обобщения и т. п.), по всей видимости, не существует.

Впрочем, необходимо снова вернуться к вопросу адекватности психологических переживаний пациента, поскольку очевидно, что сам факт обнаружения соматического заболевания является стрессом для любого нормального человека, что предполагает возможность, даже обоснованность психических переживаний. Можно ли в таком случае говорить о неадекватности? Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо учесть один весьма существенный нюанс. Если это возникшее вследствие указанного стресса психологическое переживание носит конструктивный характер (то есть мобилизует больного на адекватное обследование, получение соответствующих врачебных назначений, а также последующее лечение, включая не только прием лекарственных препаратов, но и соблюдение режима, профилактические визиты к врачу и проч.), то, разумеется, данный стресс, как говорится, только на пользу. Однако, как показывает практика, стресс редко мобилизует человека должным образом, но куда чаще деморализует его.

По сути психотравмирующий фактор – есть пусковой толчок к развитию психогении, или, проще говоря, невроза в той или иной его форме. Насколько человек сможет справиться с этой психогенией (достигающей уже уровеня клинической психической патологии или только в преморбидном своем качестве), зависит от многих обстоятельств, которые условно могут быть разделены на «внешние» и «внутренние». К последним относятся личностные особенности больного, то есть особенности его психической организации (здесь могут выйти на первый план такие личностные черты пациента, как тревожность, мнительность, сенситивность, пассивность и т. д.); к числу «внешних» обстоятельств относятся врачебные действия, актуальная жизненная ситуация больного, отношения к нему как к болеющему родственников, сотрудников по работе и т. д. Наконец, значимым моментом в развитии и усугублении психогении зачастую является само заболевание, ограничивающее страдающего им человека, доставляющее ему комплекс физических неудобств и страданий (включая нарушения сна, тяжелую боль, слабость и т. п.).

Все эти факторы в совокупности – от самого факта психотравмы (манифестация болезни, постановка диагноза), особенностей характера и психической организации, а также «внешних» обстоятельств заболевания до фактического соматического отягощения жизни, – все они и обусловливают процесс усиления или ослабления невротического состояния, которое таким образом может или перейти в тяжелое невротическое состояние (включая патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу), или относительно быстро и с минимальными последствиями для психики редуцироваться. Как нетрудно догадаться, именно врач, занимающийся непосредственным лечением больного, может оказать существенное влияние на то, чтобы данная психогения пошла не по пути усиления и хронизации, а, напротив, достаточно быстро купировалась, облегчив тем самым и труд по лечению данного пациента, и эффективность этого лечения.

Определение роли того или иного фактора определяет и характер действий, которые необходимо предпринимать врачу-кардиологу в лечении соответствующих психических расстройств. С одной стороны, конечно, перед ним стоят задачи адекватного ведения данного больного, дабы предупредить возможность ятрогении, а также снизить общее психическое напряжение пациента; кроме того, в ряде случаев он может использовать и соответствующие психотропные препараты. С другой стороны, зачастую не обойтись без привлечения специалистов. Если в клинической картине преобладают невротические расстройства, то, разумеется, профильным врачом по этой части будет врач-психотерапевт; если же у больного возникают существенные трудности с прояснением сути своего соматического заболевания, наличествуют какие-то личностные особенности, затрудняющие работу врача-кардиолога, или возникают проблемы в социальных отношениях, то требуется помощь медицинского психолога; если же у больного имеются тяжелые психические расстройства, включая выраженную психопатию, то в обязательном порядке необходимо назначение консультации врача-психиатра.

Впрочем, если вернуться собственно к психическим расстройствам у пациентов с тяжелой соматической патологией, то для наглядности можно рассмотреть особенности психических реакций больных с острым инфарктом миокарда. По данным Дж. Кьюрета, в чувстве более или менее выраженной тревоги признаются 38 % больных в остром периоде инфаркта миокарда (Quiret J., 1976), однако клинически она выявляется у подавляющего большинства этих больных (Каzemir М., 1981). Та же ситуация складывается и с депрессивными состояниями в клинике острого инфаркта миокарда: о тоскливости и депрессии сообщает 41 % этих больных (Quiret J., 1976), а клинически депрессивные и субдепрессивные состояния выявляются в том же подавляющем большинстве случаев (Урсова Л.Г., 1973); по данным многочисленных исследований распространенность депрессии в постинфарктном периоде оценивается в 40–65 %, а в 18–25 % случаев отмечается развитие тяжелой депрессии, приводящей зачастую к суициду (Schleifer S.J. et al., 1989; Guiry E. et al., 1987, и др.). Эти противоречивые данные могут быть объяснены или просто неспособностью пациентов адекватно оценивать (а также проявлять, выражать) свое психическое состояние, или попытками больных диссимулировать имеющиеся психические расстройства, что как раз и является признаком гипонозогнозии.

Кроме того, нельзя забывать и приводившиеся уже данные о том, что инфаркт миокарда достаточно часто возникает на высоте психического расстройства. В ситуации стресса, психического напряжения, конечно, это психическое состояние не только не купируется, а только усиливается в связи с развившимся инфарктом миокарда. Не случайно невротический по сути страх смерти, собственно невротическую кардиофобию и все более утяжеляющиеся расстройства сна (один из основных признаков тревожно-депрессивного расстройства) регистрируют у каждого четвертого больного с инфарктом миокарда (Каневская Л.С., 1966; Яковлева Л.А., 1973).

Психические расстройства невротического уровня гипернозогностического (или гипонозогностического) круга зачастую сохраняются у больных и после выхода из острого периода инфаркта, и далее. Пациенты фиксируется на теме болезни, болевом синдроме, что постепенно приводит их к формированию отчетливой ипохондрической структуры. На этом фоне в 79,4 % у лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, в клинической картине доминирует астеноневротический синдром. Астено-депрессивные или тревожно-депрессивные расстройства с ипохондрическими представлениями и «уходом в болезнь» выявляют у 67,4+4,9 % больных с постинфарктной аневризмой сердца и у 43,4+3,6 % больных без нее (Урсова Л.Г., 1973). Разумеется, все это никак не способствует эффективной реабилитации больных, а, напротив, существенно увеличивает риск повторного инфаркта миокарда и смерти больного. Например, по данным Н. Фразура-Смита, риск смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3–4 раза (Frasure-Smith N., 1993)!

От социализма к человеку

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, включающая в себя прежде всего адекватное психотерапевтическое лечение и четкое соблюдение всех принципов работы с больными, описанными медицинской психологией, имеет серьезнейшее значение для прогноза основного заболевания. Так, Р. Конечный и М. Боухал приводят сравнительные данные, весьма показательные в этом отношении между «советской» и «капиталистической» системами здравоохранения.

В США, где система реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, поставлена, что называется, на широкую ногу, количество лиц, вернувшихся на работу после первого инфаркта миокарда, составляет 85 %; тогда как в советской Чехословакии, где, как и во всем «социалистическом лагере», ни личности, ни психологии у человека считай что не было, 95 % таких пациентов переводилось на инвалидность (Конечный Р., Боухал М., 1974).

В этой связи перед врачом-кардиологом стоят задачи диагностики данных психических расстройств, а также навыков их лечения. Простой разъяснительной работы в этом случае оказывается недостаточно, да она и не является в прямом смысле этого слова терапией, а скорее просвещением. Собственно же терапия пограничных психических расстройств, доступная врачу-кардиологу, – это фармакотерапия тревожно-депрессивных состояний. Последняя требует особенного обсуждения.

Прежде всего необходимо установить факт наличия тревожно-депрессивного расстройства. Тревожные расстройства проявляются чувством беспокойства, внутреннего напряжения, тревогой, страхом (включая страх смерти), у больных могут наблюдаться суетливость, нарушения сна, вегетативные расстройства (сердцебиение и колебание артериального давления на высоте тревожного приступа, нарушения стула, потливость и др.). Депрессивные расстройства будут выражаться чувством подавленности, уныния, сниженного настроения, тоски, они теряют способность испытывать удовольствие и заинтересованность, снижается активность больных, они быстро утомляются, не могут на более-менее длительное время сосредоточить свое внимание. Кроме того, для депрессивных больных характерно снижение самооценки, появляются самообвинения, будущее видится в черных тонах, жизнь теряет для них смысл, а потому возникают мысли о суициде. Все это происходит на фоне нарушенного сна, измененного аппетита (чаще в сторону его снижения, хотя возможна и обратная реакция). Наличие данных симптомов является показанием к назначению современных антидепрессантов.

Для лечения тревожных расстройств могут использоваться транквилизаторы и «малые» нейролептики, однако современные антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) имеют широкий спектр психотропной активности, обеспечивая как анксиолитический, так и антидепрессивный эффект. Преимущество селективных антидепрессантов связано не только со значительным снижением возможных побочных эффектов, их эффективности у соматически ослабленных больных, но также и с легкостью их применения – стандартизированные дозировки, возможность длительного приема при относительно быстром формировании стойкого терапевтического эффекта.

Впрочем, лечение антидепрессантами – это не простое назначение препарата; учитывая его направленность на психическую сферу, воздействие на эту сферу должно быть не только фармакологическим, но и психологическим. Для этого необходимо следующее:

· во-первых, подробная беседа врача с больным, где выясняется и проясняется наличие тревожных и депрессивных расстройств, а также страхов и других симптомов, представленных выше, причем врач должен ориентироваться не только на непосредственные сообщения пациента, но и активно выявлять эти состояния;

· во-вторых, в процессе этой беседы с врачом пациент должен понять, что имеет соответствующие психические симптомы и данное его психическое состояние не является нормальным, хотя и естественно, поскольку он находится в стрессе; вместе с тем его психике нужна помощь, и это обычная практика;

· в-третьих, пациент должен уяснить, что от нормализации его психического состояния будет зависеть не только улучшение его субъективного переживания жизни, но и прогноз его соматического заболевания (например, ишемической болезни сердца);

· в-четвертых, пациент должен знать, что нормализация психического состояния зависит не только от его собственных «волевых усилий», которые могут быть даже вредными, а от адекватной терапии антидепрессантом;

· в-пятых, врач должен подробно объяснить больному, что такое антидепрессант, каково его действие на организм и какие позитивные результаты могут быть достигнуты при его использовании, а также как будет проходить лечение.

Таблица № 3

Применение антидепрессантов у пациентов с ишемической болезнью сердца (включая постинфарктный период)

Подобная информация должна быть максимально понятной и доступной для пациента, кроме того, у него необходимо сформировать мотивацию на лечение психотропным препаратом, а также готовность совместно с врачом бороться с эмоциональными расстройствами, отягощающими как жизнь больного, так и течение его заболевания. Важно, чтобы пациент понял: его страхи и опасения, беспокойство и тревога, сниженное настроение и плаксивость, подавленность, чувство вины и утрата жизненного смысла, а также нарушения сна и многие другие состояния – есть симптомы депрессивного расстройства, а вовсе не «объективная оценка» действительности, как обычно полагает человек, страдающий тревожно-фобическим расстройством. Это психическое расстройство, а потому его можно и должно лечить, для чего, собственно, пациенту и назначается антидепрессант.

Пример взаимодействия врача с больным при назначении антидепрессанта

Врач беседует с больным, выясняя, как он себя чувствует, что его беспокоит. При этом врач отмечает для себя и проговаривает в понятных для пациента терминах наличествующие у него симптомы депрессии и тревоги.

Далее он предупреждает больного, насколько необоснованно и опасно тревожиться, переживать, впадать в тоску и апатию при сердечно-сосудистой патологии. Он последовательно аргументирует необходимость снижения внутреннего напряжения пациента, его беспокойство или подавленность. Наконец он предлагает больному совместно справиться, «объединить усилия», с тем чтобы снизить это психологическое напряжение или изжить апатию.

Если в клинической картине преобладают чувства подавленности, ухода больного в себя, апатия, нежелание справляться с болезнью, плаксивость, утрата интереса к жизни, пессимизм или, в иных случаях, панические приступы с выраженной тревогой, страхом смерти, ажитацией, то препаратами выбора являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Далее врачу следует рассказать пациенту о том, что такие состояния, как у него, часто бывают и у других больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть в них нет чего-то чрезвычайного и необычного. Однако оставлять их без внимания никак нельзя, и во всех этих случаях назначается антидепрессант из группы СИОЗС, поскольку он наиболее эффективен и безопасен.

«Этот антидепрессант, – говорит врач, – увеличивает в организме количество ‘‘гормона хорошего настроения’’ – серотонина, который у Вас снижен, что и привело к снижению настроения (или тревоге). Накопление серотонина при использовании антидепрессанта происходит постепенно, в течение одной-двух недель, зато естественным образом, не вызывая никаких сбоев в работе организма. Это лекарство уменьшит и тяжесть сердечных приступов и тем самым защитит Ваше сердце.

Не бойтесь побочных эффектов или осложнений – препарат безопасен; привыкания (зависимости) он не вызывает. Возможный в начале лечения дискомфорт быстро пройдет. Состояние стабилизируется и будет последовательно улучшаться. Это лекарство, по всей видимости, придется принимать от 2-х до 3-х месяцев – это обычный курс, гарантирующий не только улучшение общего самочувствия, но и хорошую защиту для Вашего сердца».

В этой своеобразной инструкции врачу следует акцентировать именно те симптомы недомогания, которые особенно беспокоят больного, чтобы он понимал, что назначенный препарат ему действительно подходит и необходим.

Исследование эффективности антидепрессантов из группы СИОЗС (флюоксетин) при лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных в постинфарктном периоде проведены и в России (г. Санкт-Петербург). Показано, что этот препарат в стандартизированной дозировке – 20 мг в сутки (однократный прием) – обеспечивает эффект при соответствующих состояниях у постинфарктных больных в 80 % случаев (Довгополюк А.Б., Шатов Г.Ю., Кабисова Ф.А., Яворская И.М., 2001).

Разумеется, назначение современных антидепрессантов показано не только при ишемической болезни сердца (просто в данном случае лечение тревожных и депрессивных расстройств – дело, без преувеличения, жизненной важности), но и при других сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности при гипертонической болезни и функциональных расстройствах сердечной деятельности, где, как уже было показано выше, психический фактор обладает, что называется, непреходящей значимостью.

Схема работы с этим кругом пациентов в общем и целом соответствует представленной выше: пациенты должны отдавать себе отчет в наличии у себя соответствующих психических расстройств, понимать адекватность назначения им соответствующих лекарственных препаратов, а также то, что это за препараты, каковы механизмы их действия, в какой дозировке и сколько раз в день их необходимо принимать. Кроме того, необходимо добиться того, чтобы пациенты не боялись ни самих этих препаратов («клеймо душевнобольного»), ни возможных издержек, связанных с их приемом. Все эти задачи и должен решить врач, назначающий соответствующее психотропное лечение.

Причем в общесоматической практике предпочтительны именно современные антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к которым относятся флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин, циталопрам, а также другие современные атипичные антидепрессанты, влияющие не только на серотониновую систему, но и на норадренергическую систему (ремерон, иксел) и др. Предпочтительность данной группы препаратов объясняется:

· во-первых, тем, что, несмотря на свое специфическое название – «антидепрессанты», – они оказывают эффект и при тревожных, и при депрессивных расстройствах, а также при панических атаках, навязчивых состояниях, булимии и ряде других расстройств;

· во-вторых, они характеризуются минимальным числом нежелательных интеракций с другими препаратами (тогда как, например, трициклические антидепрессанты могут и усиливать, и ослаблять действие гипотензивных средств, что, конечно, значимо в случае лечения гипертонической болезни);

· в-третьих, количество побочных эффектов у этих препаратов действительно снижено до минимума, и они не оказывают токсического эффекта на сердечную мышцу; при этом их эффективность соответствует принятым для антидепрессантов стандартам;

· наконец, в-четвертых, эти антидепрессанты наиболее удобны в применении – дозировки стандартизированы (то есть, как правило, отсутствует необходимость подбора дозы), а количество приемов может быть ограничено одним разом в сутки.

Вместе с тем нельзя забывать и об огромной роли психотерапии и психокоррекции в лечении больных с сердечно-сосудистой патологией. Для иллюстрации можно привести результаты достаточно простого исследования. Одна группа больных, перенесших инфаркт миокарда, получала тривиальные рекомендации – не курить, не употреблять определенные продукты питания, следить за уровнем холестерина в крови и т. д.; другая, аналогичная по составу и структуре, группа больных получала в доступной форме информацию о том, как личность и ее переживания могут приводить к развитию и прогрессу кардиальной патологии, а также о том, как перестроить свою жизнь и свое поведение, чтобы избежать рецидива коронарной недостаточности. Удивительно, но риск повторного инфаркта миокарда или внезапной смерти в течение последующего пятилетнего наблюдения у больных второй группы оказался в 8 раз ниже!

Однако не следует путать психокоррекционную работу, которую в соответствии со своим образованием должен выполнять медицинский психолог, и психотерапию. Вышеизложенное относится, конечно, к психокоррекции, психотерапевт является врачом по базовому образованию, имеет специализацию по психиатрии, а уже сверх того психотерапевтическое образование. Психотерапевт – узкий специалист в необычайно широкой области пограничной психиатрии, куда относятся неврозы и преневротические состояния, психопатии и акцентуации, малопрогредиентная шизофрения, дистимия и циклотимный уровень депрессии. Сущность психотерапевтической работы заключается в знании психических механизмов, определяющих поведение на всех его уровнях, и воздействие на эти механизмы с помощью психотерапевтических методов, с тем чтобы обеспечить перестройку базовых стереотипов поведения человека, включая подсознательные структуры и структуру сознания, аффективную и волевую сферы, а также многие другие аспекты работы психического, освещение которых невозможно в рамках данной работы.

Единственное, что можно добавить к сказанному, так это то, что в Санкт-Петербургском Городском психотерапевтическом центре на базе естественнонаучного базиса – работ И.М. Сеченова, И.П. Павлова, А.А. Ухтомского, Л.С. Выготского и др. – нами разработана эффективная технология системной поведенческой психотерапии (Курпатов А.В. с соавт., 1999, 2000, 2001), которая позволяет обеспечивать полноценной и адекватной психотерапевтической помощью лиц, страдающих всеми представленными выше психическими расстройствами, причем всякий раз эта помощь специализированна (разработаны алгоритмы психотерапевтической работы, отвечающие соответствующим патологическим процессам).

Больной, врач и лечение: взаимодействие с кардиологическим больным

О значении психического фактора в возникновении, течении и прогнозе сердечно-сосудистой патологии сказано уже достаточно, но как возможно использовать эти знания в практическом преломлении? Западная литература изобилует исследованиями об эффективности психотерапевтических подходов в профилактике и реабилитации кардиологических больных. По данным группы исследователей (Cassem N., Hacked O., 1975), психотерапевтическое вмешательство во время фазы стационарного лечения может способствовать уменьшению смертности, а психотерапия во время фазы реабилитации существенно сокращает количество рецидивов и другие осложнения коронарных заболеваний (Ibrahim K. et al., 1974). С другой стороны, известно, что возникновение психических расстройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями значительно ухудшает прогноз болезни. Так, риск смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3–4 раза (Frasure-Smith N., 1993).

Все эти факты не позволяют более игнорировать значимость психического фактора в кардиологической практике, а потому психологическая помощь кардиологическому больному, использование возможностей психотерапии и психокоррекции в лечении и реабилитации сердечно-сосудистых больных должно стать повседневной нормой в работе специалистов данного круга. Разумеется, было бы желательным участие психотерапевта в комплексном лечении кардиологического больного, что, к сожалению, не всегда осуществимо. Видимо, еще длительное время кардиологам придется обходиться собственными силами и самим осуществлять необходимую психокоррекцию.

Впрочем, есть у врача-кардиолога и такие задачи психологического плана, которые никак нельзя переложить ни на кого другого. Здесь прежде всего следует упомянуть: во-первых, сам процесс взаимодействия между врачом и пациентом, начиная с установления необходимого психологического контакта; во-вторых, предотвращение неверного и пагубного толкования больным своего заболевания (что последний делает, ориентируясь на слова и действия лечащего врача); в-третьих, мотивация больного на лечение, включая достижения соблюдения им всех предписаний и рекомендаций врача, а также повышение эффективности этого лечения за счет действия психологического «плацебо-эффекта».

Каждый врач-кардиолог сталкивается с такими ситуациями, когда пациент не выполняет прямые его указания, не соблюдает предписанного ему режима, нерегулярно принимает медикаменты, самостоятельно меняет дозу препарата, либо, в ряде случаев, вовсе прекращает прием прописанных ему лекарственных средств. Что уж говорить о выполнении профилактических мер и о соблюдении общеизвестных правил здорового образа жизни! Такие рекомендации пациенты выполняют совсем редко.

Больные не выполняют назначений

О серьезности и масштабе этого зачастую непредумышленного саботажа больными своего лечения, о проблеме отсутствия подлинного сотрудничества между врачом и пациентом в деле лечения сердечно-сосудистой патологии говорят следующие данные медико-психологических исследований (Зимбардо Ф., Ляйппе М., 2000):

· около половины пациентов, страдающих заболеваниями в активной форме, не принимает препараты и не является на назначенные им лечебные процедуры;

· большинство пациентов с повышенным артериальным давлением не придерживаются диеты и более спокойного образа жизни, хотя они и были предупреждены на этот счет врачами;

· даже люди, страдающие острым заболеванием и испытывающие сильные боли, игнорируют прописанный им режим, а находясь в стационаре, в среднем принимают менее половины назначенных им лекарств;

· пациенты, которые сначала выполняют предписания врачей, через 3–5 дней проявляют склонность «отлынивать» от лечения.

Эти данные выглядят почти невероятными, но каждый из практикующих врачей сталкивался с ситуацией, когда больного не удается убедить регулярно принимать лекарства, соблюдать режим, вовремя являться на профилактические осмотры и т. п.

Такое поведение пациента с точки зрения его врача кажется неразумным, нелепым, ведь речь вроде бы идет о самом ценном, что только и есть у человека, – о его здоровье. Многие врачи даже начинают злиться на своих пациентов, отказывающихся соблюдать «элементарные правила», у них возникает ощущение, что им не доверяют как специалистам, считают некомпетентными. В результате подобных психологических катаклизмов, происходящих в больничной палате или в поликлиническом кабинете, отношения между врачом и пациентом только ухудшаются, что явно не способствует хорошим результатам проводимого лечения.

Любому здравомыслящему врачу понятно, что, каковы бы ни были потрясающие успехи фармакологии, если пациент не примет таблетку или сделает это неправильно (несвоевременно, не в нужной дозировке, в недопустимой комбинации и т. п.), хороших результатов от проводимого лечения ожидать не приходится. Таким образом, лимитирующим звеном в лечебном процессе, как это ни парадоксально, становится зачастую не целебное действие лекарств, а отношения между пациентом и врачом и способность последнего добиться необходимого уровня сотрудничества с пациентом в терапевтическом процессе.

Отсутствие должного уровня контакта между врачом и его пациентом всегда приводит к низкой эффективности лечения и как следствие – к разочарованию в данном лекарственном препарате, враче и лечении в целом. Когда же подобная – негативная – психологическая настроенность пациента начинает определять его поведение, то оказать ему необходимую помощь оказывается уже невозможно. Даже делая со своей стороны все возможное, врач может встретить в своем пациенте противника, предъявляющего бесконечные, зачастую даже беспочвенные жалобы, которые есть не что иное, как следствие его болезненной ипохондризации. Не случайно ипохондрическая озабоченность встречается у без малого 30 % относительно здоровых людей в возрасте старше 60 лет (Busse E.W., 1959).

Приходится кроме того признать, что лечебный процесс затруднен не только стрессовыми реакциями самого больного, не только невниманием врачей к его психологическим переживаниям, но и существующим в обществе недоверием к медицине в целом. Неумение врачей убеждать своих пациентов, оказывать на них должное влияние, а также недооценка врачами психических механизмов, переживания болезни больными и обусловливают это трагическое по сути положение – в обществе страдает авторитет медицины как таковой. «Принцип домино» работает здесь и в том и в другом направлении – ценность здоровья в массовом сознании виртуальна, а положение самих врачей удручает.

На сегодняшний день, когда схемы лечения носят относительно стандартизованный характер, а доступ к лекарственным препаратам ограничен лишь финансовыми возможностями больных, не должно быть существенной разницы в эффективности лечения у разных врачей. Тем не менее есть доктора, у которых те же самые препараты «почему-то» действуют лучше, чем у других врачей, да и пациенты в одном случае охотно выполняют рекомендации специалистов, а в другом – полностью игнорируют предписанные им назначения. Молва о «врачах от бога», в чьих руках лекарственные препараты начинают творить настоящие чудеса, распространяется очень быстро. И нетрудно догадаться, что именно к этим врачам пациенты постараются попасть на прием в первую очередь. Впрочем, никакого секрета в такой результативности нет. Очевидно, что эти «хорошие» доктора просто сознательно (или интуитивно) придерживаются определенных правил работы с больными, реализуют эффективные стратегии взаимодействия со своими пациентами, четко понимая важность психологической составляющей в лечебном процессе.

Очевидно, что перед врачом-кардиологом, помимо качественной диагностики соматического состояния пациента и назначения ему адекватного лечения, стоят следующие не менее важные задачи:

· предотвращение нозогенных и ятрогенных реакций и формирование у пациентов адекватного отношения к своей болезни;

· мотивирование пациента к правильному и регулярному приему лекарственных препаратов, а также здоровому образу жизни;

· использование возможностей психотерапевтических методик в комплексном лечении – с целью воздействия на психический фактор соматической патологии.

Для эффективного выполнения этих задач врачу необходимо прежде всего четко осознавать то, как пациент представляет себе свою болезнь, что он о ней думает, как понимает свое положение. Иными словами, важно уяснить как минимум две позиции:

· во-первых, систему представлений пациента о своем заболевании (его причинах, прогнозе, возможностях лечения, а также установки пациента в отношении приема препаратов и т. д.);

· во-вторых, осознание (переживание) пациентом ситуации болезни (изменения в представлениях пациента о себе, своих жизненных перспективах, возможностях и целях).