Помоги проекту - поделись книгой:
Сахарный диабет – эндокринологическое заболевание, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме. В результате появляются нарушения обмена веществ (углеводов), повышается уровень глюкозы в крови, может быть обнаружена глюкоза в моче (в норме глюкоза в моче не обнаруживается). Позднее развиваются другие нарушения обмена веществ.
1) поражения мелких сосудов с ухудшением кровоснабжения головного мозга;
2) ускоренное развитие атеросклероза крупных сосудов: аорты, брахеоцефальных и внутримозговых артерий.
Вследствие этих причин при длительно текущем сахарном диабете поражается центральная и периферическая нервные системы. Болезненные процессы снижают также компенсаторные возможности головного мозга, делая сахарный диабет фактором риска инсульта.
Постановка диагноза «сахарный диабет» основывается на определении уровня глюкозы в крови натощак и на протяжении суток (суточный ишемический профиль). Для выявления скрытого сахарного диабета исследуют глюкозу в крови натощак и после пробного завтрака ежечасно в течение 2–3 часов. В норме уровень глюкозы в крови – 3,36—6,4 ммоль/л, в моче глюкозы быть не должно. Если диагноз установили, необходимо лечение у эндокринолога. Анализ крови на глюкозу входит в алгоритм обследования при определении степени риска инсульта.
Профилактика кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца
Частыми причинами кардиоэмболического инсульта является мерцательная аритмия (около половины всех случаев такого инсульта), обычно связанная с атеросклерозом и митральным стенозом, кардиомиопатия, инфаркт миокарда.
1) эхокардиография (исследование состояния клапанного аппарата, пристеночных тромбов);
2) холтеровское мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение 1–2 суток), направленное на выявление нарушений ритма;
3) компьютерная томография головы (выявление клинически асимптомных очаговых ишемических поражений мозга).
Назначение антикоагулянтов непрямого действия (при высоком риске) и антиагрегантов (при менее выраженном риске церебральной эмболии) существенно уменьшает риск развития заболевания.
В ряде случаев больным с пароксизмальными нарушениями ритма показана имплантация искусственного водителя ритма сердца.
Повторные острые нарушения мозгового кровообращения
Желательно не допустить повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА).
Риск развития инсульта при указанных обратимых формах церебровакулярной патологии высок.
Для уточнения механизмов развития инсульта применяется комплексное терапевтическое и неврологическое обследование больного, включающее:
1) ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография);
2) электрокардиография, эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ и АД;
3) коагулограмма;
4) компьютерная томография головы.
Ишемический инсульт у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий
Значимость патологии сонной артерии (стеноз, окклюзия) для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, а также выраженностью и распространенностью ее поражения.
На основании данных ультразвукового исследования сонных артерий можно определить не только степень стеноза, но и структуру бляшки (плотность капсулы, контуры, объем, тромбы). Общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта: применение антиагрегантов и проведение ангиохирургической операции – ликвидация стеноза сонной артерии (каротидная эндартерэктомия). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, дипиридамол) применяются при стенозе сонной артерии до 30 % просвета сосуда. В случае значительного стеноза (более 70 %) эффективнее оперативное лечение.
Методика применения антиагрегантов
Наиболее изученными являются три группы препаратов: ацетилсалициловая кислота (аспирин), тиклопидин и дипиридамол (курантил).
Аспирин применяется один раз в день утром до еды в дозе 1 мг на 1 кг веса больного (75—100 мг) постоянно. Возможны побочные действия – желудочно-кишечные кровотечения, диспепсические явления. Их частота значительно уменьшается при применении малых доз, а также препаратов с кишечнорастворимой оболочкой (аспирин-кардио, тромбо АСС).
Тиклопидин (тиклид) снижает вязкость крови, удлиняет время кровотечения. Назначается по 0,25 г 2 раза в день. Побочные действия – тромбоцитонения, кровотечения, понос. Лечение проводится под контролем анализов крови (1–2 раза в месяц).
Дипиридамол (курантил) снижает агрегационную активность тромбоцитов. Применяется по 25–50 мг 3 раза в день перед едой. Назначается также в тех случаях, когда противопоказан прием аспирина.
Возможно сочетание малых доз аспирина (50 мг в день) с приемом курантила по 200 мг 2 раза в день.
Профилактическая антиагрегантная терапия должна проводиться непрерывно и длительно (несколько лет).
Глава VII Последствия инсультов
Нарушения мозгового кровообращения (инсульты) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3–4 недели умирают 35–40 человек. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тысяч человек приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. Экономические потери от инсульта в США составляют около 30 миллиардов долларов в год.
В России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов. Больные, пережившие инсульт, нуждаются в проведении разнообразных реабилитационных мероприятий, наблюдении со стороны участковых или семейных врачей, невролога поликлиники, в опеке социальных органов, заботе со стороны родных и близких. Только совместные усилия реабилитологов, врачей поликлиник, социальных работников, родных и близких позволят больным после инсульта восстановить полностью или частично нарушенные функции, социальную активность (а в значительной части случаев и трудоспособность), приблизить качество жизни к доинсультному периоду.
Наиболее частыми последствиями инсульта являются двигательные расстройства – обычно односторонние гемипарезы. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода двигательные расстройства наблюдались у 81,2 % выживших больных, в том числе гемиплегия составляла 11,2 %, грубый и выраженный гемипарез – 11,1 %, легкий и умеренный – 58,9 %. Наиболее тяжелые двигательные нарушения встречаются у больных с поражением заднего бедра внутренней капсулы. В восстановительном периоде наблюдался значительный регресс парезов конечностей; спустя год после инсульта они отмечались у 49,7 % больных.
Восстановление движений происходит в основном в первые 3–6 месяцев после инсульта – периоде, наиболее эффективном для проведения реабилитации. Сложные бытовые и трудовые навыки обычно восстанавливаются дольше. Основным методом восстановительного лечения при постинсультных гемипарезах является кинезотерапия, включающая лечебную гимнастику, обучение ходьбе и навыкам самообслуживания, биоуправление с обратной связью. В качестве дополнительных методов используют массаж и электростимуляцию нервно-мышечного аппарата.
Обычно это повышение тонуса по спастическому типу, гораздо реже – мышечная гипотония (преимущественно в ноге). Спастичность часто усиливает выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, часто приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония, напротив, препятствует переходу в вертикальное положение.
Для исследования спастичности, особенно в амбулаторных условиях, используют миорелаксанты: мидокалм, баклофен, сирдалуд. Мидокалм хорошо переносится, но, к сожалению, миорелаксирующий эффект его невелик. Средняя суточная доза – 0,15—0,45 (т. е. по 1–3 драже 3 раза в день).
Баклофен (лиорезал) – производное гамма-аминомасляной кислоты. Механизм действия заключается в тормозящем влиянии на гамма-систему, регулирующую состояние мышечного тонуса. Начинают принимать баклофен с небольших доз: 0,01—0,015 в день (по 0,005 2–3 раза в день), постоянно повышая дозу каждые 2–3 дня на 0,005—0,015 в день. Средняя терапевтическая доза при постинсультных спастических парезах – 0,03—0,06 в день, в отдельных случаях – 0,075. Побочные явления – общая слабость, ощущение тяжести в паретичной ноге.
Эффективным миорелаксантом, одновременно снижающим выраженность болезненных мышечных спазмов, является сирдалуд (тизанидин), избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге и уменьшающий поток возбуждения на альфа-мотонейроны. Начальная доза – 0,001—0,002 в день (в один или два приема). Повышают дозу постепенно и осторожно. Оптимальная суточная доза, которую принимают в 2–4 приема, колеблется в больших пределах – от 0,002 до 0,014. Побочные эффекты – слабость, сонливость, снижение артериального давления, иногда сопровождающееся полуобморочным состоянием. Для уменьшения побочных явлений при сохранении терапевтического действия ряду больных можно рекомендовать комбинацию двух-трех миорелаксантов. Следует помнить, что, если имеется значительная диссоциация между выраженной спастичностью руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием миорелаксантов противопоказан.
Для снижения спастичности используются также методы физического воздействия: лечение положением (специальные укладки конечностей), избирательный массаж, пассивная гимнастика, специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление, точечный массаж и иглорефлексотерапия, теплолечение (парафиновые и озокеритовые аппликации) или криотерапия (лечение холодом), гидропроцедуры.
При мышечной гипотонии используют активирующие методы массажа, электростимуляцию, прозеринотерапию (от 0,5–1,0 до 2,0–2,5 мл 0,05-процентного раствора подкожно, постепенно повышая дозу на 0,25 мл каждый день, курс 15–25 дней).
Нередко у больных развиваются различные трофические нарушения: артропатии суставов паретичных конечностей, «синдром болевого плеча», связанный с сублюксацией плечевого сустава; мышечные атрофии, пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых из-за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений.
Наиболее часто у больных в первые 4–5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого могут играть роль два фактора – трофические нарушения (артропатия) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, наступающее под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц. Боли в плече могут появиться уже в первые дни после инсульта, наибольшая болезненность возникает при ротации и отведении руки. На рентгеновских снимках и при клиническом исследовании в этих случаях удается обнаружить выхождение головки из суставной щели даже через несколько месяцев и лет после инсульта.
Помимо случаев поражения плечевого сустава артропатии наблюдаются у 15 % больных с постинсультными гемипарезами. Локализуются они преимущественно в суставах пальцев паретичной руки и лучезапястном суставе, в 45 % случаев распространяются на другие суставы. Развиваются артропатии в среднем в течение первых 2 месяцев после инсульта.
В НИИ неврологии РАМН разработан комплекс лечения постинсультных артропатий, включающий обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, чрескожная стимуляционная аналгезия, электрофорез лекарственный, иглорефлексотерапия), а также методы, улучшающие трофику суставов и окружающих их мягких тканей (парафино– или озокеритолечение, вакуумный массаж, турбулентный гидромассаж, анаболические гормоны). Лечение проводится в сочетании с методами, направленными на восстановление движений (кинезотерапия, массаж и др.).
При выпадении головки плеча показаны ношение фиксирующей повязки, электростимуляция мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение сразу же после появления первых признаков трофических изменений суставов (небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность при движениях в нем и надавливании и др.). Ни у одного из больных, которым было проведено своевременное лечение, не наблюдалось развития контрактур.
Среди нарушений чувствительности, часто сочетающихся с гемипарезом, наибольшее значение имеет расстройство мышечно-суставного чувства, встречающееся почти у трети больных, перенесших инсульт. Как показал Н.А. Бернштейн (1947), в осуществлении любого целенаправленного двигательного акта обязательно присутствует механизм обратной связи, то есть требуется постоянный афферентный контроль. У больных с постинсультными гемипарезами снижение мышечно-суставного чувства не влияет на восстановление движений и силы, но существенно затрудняет восстановление ходьбы и самообслуживания, делая невозможным выполнение тонких целенаправленных движений. У ряда больных наблюдаются так называемые афферентные парезы, когда при полном объеме движений, сохранности силы наблюдаются значительные нарушения выполнения целенаправленных действий.
В качестве коррекции сенсомоторных нарушений, в том числе и при чисто афферентных парезах, используются специальные приемы лечебной гимнастики и методы биоуправления с обратной связью.
Примерно у 3 % больных, перенесших инсульт, возникают боли центрального происхождения. Обычно обнаруживаются очаги поражения в области зрительного бугра. Таламический синдром включает: острые, часто жгучие боли на противоположной очагу поражения половине тела и лица, временами пароксизмально усиливающиеся при перемене погоды, прикосновении, эмоциональном напряжении, надавливании; снижение всех видов чувствительности по гемитипу; гемигиперпатию; гемипарез (обычно легкий); легкую гемиатаксию; хореоатетоидный гиперкинез.
У больных отмечается выраженный астенодепрессивный синдром со значительными колебаниями настроения. В клинической практике нередко встречается неполный таламический синдром, когда могут отсутствовать гемипарез, атаксия, гиперкинезы и даже снижение чувствительности, а сами болезненные ощущения проявляются в виде стягивания, парестезий.
Таламический синдром чаще развивается не сразу после инсульта, а через несколько месяцев и имеет тенденцию к дальнейшему нарастанию болей. Основным методом лечения болевого таламического синдрома является прием карбамазепина (финлепсина) в дозе 0,3–0,6 в сутки (в три приема) в сочетании с антидепрессантами (амитриптилин). Определенный эффект при таламическом синдроме можно получить при использовании метода транскраниальной электростимуляции.
Афазия наблюдается более чем у трети больных, перенесших инсульт. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций – письма (аграфия) и чтения (алексия).
Другой частый вид речевых расстройств после инсульта – дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранении «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.
Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3–4 месяцев.
Главную роль в реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями играют длительные и систематические занятия по восстановлению речи, чтения и письма, проводимые логопедом-афазиологом. В Москве и Санкт-Петербурге создана сеть амбулаторной и логопедической помощи при афазиях. Занятия по восстановлению речи рекомендуют проводить на фоне приема ноотропов: ноотропил (пирацетам) 0,4 по 2–3 капсулы 2–3 раза в день или энцефабол 0,1 по 1–2 таблетки 2–3 раза в день; курс – несколько месяцев; внутримышечные инъекции ноотропила (пирацетама) по 5,0 мл 20–30 инъекций на курс или внутривенных капельных вливаний церебролизина (по 10,0 на 250,0 физраствора).
Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. В связи с большой истощаемостью пациентов занятия на первых этапах следует проводить по 10–15 минут несколько раз в день. Необходимо привлекать к выполнению «домашних заданий» родных и близких больного, проводить их обучение.
Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и обученными логопедом родственниками.
Кроме речевых расстройств инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, нарушениям праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.
При обширных поражениях правого полушария наблюдаются снижение психической и двигательной активности, анозогнозия (недооценка имеющегося двигательного дефекта), изменения в эмоционально-личностной сфере в виде беспечности, расторможенности, потери чувства меры и такта. С пассивным, безучастным отношением к своему дефекту связана характерная для этих больных недостаточная активность в его преодолении, что приводит к усилению их социальной дезадаптации.
Таким пациентам показаны длительные, часто повторные курсы кинезотерапии, многомесячное применение ноотропов (ноотропил, энцефабол) и других нейротрофических средств (пикамилон, церебролизин). Для коррекции анозогнозии с больными должна проводиться рациональная психотерапия с целью появления у них озабоченности по отношению к имеющемуся двигательному дефекту и желания его преодолеть.
Преодолению депрессии, сопровождающейся астенией и возникающей у 40–60 % постинсультных больных, наряду с антидепрессантами (амитриптилина, мелипрамина) и психотерапией в значительной степени способствует активное восстановительное лечение и особенно включение в программу реабилитации метода биологической обратной связи.
При реабилитации больных с апраксией, акалькулией, агнозией используются психокоррекционные занятия, которые проводит нейропсихолог или специально обученный им реабилитационный персонал: методисты ЛФК (при апраксии) или логопеды-афазиологи (при акалькулии).
Чаще всего это гомонимная (односторонняя) гемианопсия (выпадение левого поля зрения при очагах в правом полушарии мозга и правого поля – при очагах в левом), возникающая при поражении зрительного анализатора в затылочной доле мозга и зрительных путей к нему от хиазмального перекреста.
Возможны также глазодвигательные нарушения: парезы глазных мышц, иннервируемых глазодвигательными нервами. При очагах в верхних отделах ствола головного мозга основная жалоба больных – двоение. При полушарных и стволовых очагах возникают парезы взора.
Бульбарные нарушения (при поражении ядер IХ – Х черепно-мозговых нервов в продолговатом мозге) и псевдобульбарные (при поражении надъядерных связей IХ – Х черепно-мозговых нервов) характеризуются следующими синдромами: нарушение глотания (дисфагия), фонации (дисфония), артикуляции звуков речи (дизартрия), насильственный смех и плач (только при псевдобульбарном синдроме). Для коррекции нарушений глотания и фонации с успехом используется электростимуляция мышц языка, гортани и мягкого нёба, при дисфонии и дизартрии проводятся занятия с логопедом. В случаях выраженной дисфагии для предотвращения аспирационной пневмонии показано питание через назогастральный зонд. При насильственном смехе и плаче в некоторых случаях помогает прием амантадина (синонимы: мидантан, вирегит, симметрел, ПК-Мерц) (по 1 таблетке 2–3 раза в день) и (или) клоназепама (по 1/4—1/2 таблетки 2–3 раза в день).
Постинсультная эпилепсия развивается у части больных (в 6–8 % случаев), перенесших полушарный инсульт, в сроки от 6 месяцев до 2 лет после нарушения мозгового кровообращения. Это, как правило, парциальные вторично генерализованные припадки, реже – чисто парциальные и первично генерализованные. При постинсультной эпилепсии наиболее эффективен финлепсин, могут быть применены также препараты вальпроевой кислоты (депакин и др.) и фенобарбитал. Предпочтительна монотерапия.
Нарушения равновесия, координации и статики значительно затрудняют восстановление функции ходьбы и навыков самообслуживания. Основной их причиной являются поражение мозжечка и его связей, вестибулярных образований мозга, а также нарушение глубокой чувствительности. Утяжеляет состояние больных сопутствующая дисциркуляторная энцефалопатия (особенно субкортикальная артериолосклеротическая), часто сопровождающаяся выраженным снижением функции внимания (что приводит к частым падениям таких больных), а в далеко зашедших случаях – и лобной диспраксией ходьбы. Наряду со специально подобранными лечебно-гимнастическими упражнениями большую роль в восстановлении равновесия, навыков ходьбы и самообслуживания при таких нарушениях играет использование метода биологической обратной связи.
Факторы, определяющие восстановление нарушенных функций
Ведущими факторами являются размер и локализация очага поражения по отношению к функционально значимым зонам. Для движений это пирамидный тракт. Наиболее тяжелый двигательный дефект и наихудшее восстановление движений наблюдаются при локализации очага поражения (инфаркт мозга или внутримозговое кровоизлияние) в тех областях мозга, где пирамидный тракт проходит наиболее компактно: в заднем бедре внутренней капсулы и в основании варолиева моста.
Для речевой функции значимыми зонами являются область Брока (центр моторной речи), расположенная в задних отделах левой (у правшей) нижней лобной извилины, и область Вернике (центр понимания речи), находящаяся в задних отделах левой верхней височной извилины. Неблагоприятной для восстановления речи является локализация очага поражения в обеих этих областях.
Характер оперативного вмешательства также может оказывать влияние на восстановление функций. У больных, оперированных по поводу кровоизлияния в мозг стереотаксическим методом, восстановление движений и речи шло быстрее и было более значительным, чем в группе больных, у которых гематома была удалена открытым способом.
К числу прогностически неблагоприятных факторов для восстановления двигательных функций относятся: инициальная тяжесть двигательного дефекта (полный гемипаралич в остром периоде инсульта); значительная спастичность или, наоборот, гипотония (особенно мышц ноги); сопутствующие расстройства мышечно-суставного чувства; артропатии; «синдром болевого плеча».
Отрицательно сказываются на восстановлении сложных двигательных навыков и социальной реадаптации больных сопутствующие эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, выраженный астенодепрессивный синдром) и когнитивные нарушения (снижение внимания, памяти, интеллекта).
К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий.
Глава VIII Особенности ухода за больными после инсульта
Проблема лечения больных с ишемическим инсультом остается одной из наиболее актуальных и сложных в современной неврологии. Инвалидизация после инсульта составляет 3,2 % на 100 тысяч населения, а к трудовой деятельности возвращаются не более 20 % таких больных, причем 1/3 перенесших инсульт составляют люди трудоспособного возраста.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения инсульт является ведущей причиной инвалидизации оставшихся в живых пациентов. В настоящее время во всем мире инвалидами в результате инсульта являются около 30 миллионов человек. Инвалидность не только резко снижает качество жизни самих пациентов, но и ложится тяжелым бременем на членов их семей и лиц, ухаживающих за ними. Например, исследование Framingham показало, что после инсульта 31 % пациентов нуждаются в посторонней помощи, 20 % нуждаются в палках для ходьбы и иных приспособлениях, облегчающих передвижение, у 71 % пациентов и через 7 лет после инсульта отмечаются нарушения речи.
Больные, пережившие инсульт, требуют ухода в стационаре (15 %) или интенсивного домашнего ухода (30 %), и многие (60 %) испытывают трудности в социальной реабилитации.
Современные методы реабилитации таких больных характеризуются ограниченной эффективностью, и многие из пациентов до конца жизни нуждаются в посторонней помощи. Необходим поиск новых методов лечения и подходов к реабилитации этих больных, позволяющих снизить уровень инвалидизации, превратить их в самообслуживающихся лиц и возвратить к нормальному образу жизни. Тем более что инсульт «молодеет» и часто поражает людей трудоспособного возраста, что существенно повышает непрямые расходы государства – на лечение.
Больному, перенесшему острое нарушение мозгового кровообращения, желательно получать квалифицированное лечение в специализированном неврологическом отделении. Исключительно важны и повторные курсы реабилитационной терапии – не реже одного раза в год. Только в клинических условиях возможно проведение интенсивной инфузионной терапии, применение современных нейрореабилитационных методик, гипербарической оксигенации, электро– и нейростимуляции, рефлексотерапии, физиотерапии, магнитотерапии, а также организация регулярных занятий с логопедом, психологом, методистами ЛФК. Находясь в стационаре, больной проходит детальное обследование при помощи различных инструментальных и лабораторных методик, его консультируют врачи-специалисты. Тщательное клиническое обследование позволяет скорректировать проводимую терапию, выработать ясные рекомендации по дальнейшему ведению больного, что значительно снижает вероятность возникновения повторных инсультов.
Там же, где еще нет возможности для оказания четко организованной восстановительной помощи, необходимое лечение больной может получить на дому под наблюдением врача и медицинской сестры. Существенную помощь медицинским работникам здесь могут оказать родные и близкие больного.
Как ухаживать за больным после инсульта
Прежде всего необходимо контролировать показатели артериального давления, пульса больного и следить за строгостью приема рекомендованных медикаментозных препаратов. Важным моментом в уходе является контроль за температурой тела, количеством выделяемой мочи и регулярностью стула. Для этого следует завести специальную тетрадь, в которой нужно скрупулезно отражать динамику изменения этих показателей жизнедеятельности, так как это важно для коррекции проводимой терапии. При задержке стула более 3 дней необходимо сделать очистительную клизму. В случае задержки мочи и повышения температуры следует срочно сообщить об этом лечащему врачу.
Комната, в которой находится больной, должна быть светлой, защищенной от шума. В помещении желательно проводить влажную уборку 1–2 раза в день, регулярно проветривать, избегая при этом сквозняков. Оптимальная температура воздуха – +18–22 °C.
Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее гигиеничен и удобен поролоновый матрац. Если больной не контролирует свои физиологические отправления, на матрац, под простыню, кладут клеенку или надевают на пациента памперс. При смене постельного белья, которую надо производить по мере необходимости, больного осторожно поворачивают на край постели, старую простыню сворачивают, как бинт, а на освободившуюся часть кровати стелют свежую, куда и «перекатывают» больного.
Целесообразно по нескольку раз в день проводить с больными дыхательную гимнастику. Наиболее простые из дыхательных упражнений, которые могут выполнять даже ослабленные больные, – это надувание воздушных шариков, резиновых игрушек. С целью профилактики пролежней и застойных явлений в легких больных надо переворачивать в постели каждые 2–3 ч, проводить массаж с легким постукиванием чашеобразно согнутой ладонью по боковым отделам грудной клетки и под лопатками.
В случае если больной не имеет возможности самостоятельно передвигаться, необходимо регулярно, 2–3 раза в день, умывать больного, внимательно наблюдать за состоянием видимых слизистых оболочек и кожных покровов, регулярно обтирать тело больного при помощи влажного полотенца, смоченного в слабом мыльном растворе, с дальнейшим протиранием насухо. Следует также иметь подкладное судно и мочеприемник. Особое внимание надо уделять туалету полости рта и области промежности. Для профилактики конъюнктивитов рекомендуется закапывать в глаза 2–3 раза в неделю раствор альбуцида.
При малейших признаках мацерации (покраснения кожных покровов) следует проводить санитарную обработку кожи при помощи марли, смоченной розовым раствором перманганата калия либо камфорного спирта. Для профилактики пролежней применяют специальные противопролежневые надувные круги и матрацы, можно также просушивать участки с мацерацией при помощи фена. При возникновении пролежней можно рекомендовать облепиховое масло или сермионовую мазь.
Как активизировать больного
Постельный режим – не препятствие для активизации больных. Прежде всего с целью профилактики контрактур необходимо придавать парализованным конечностям в течение 1–2 ч в сутки специальное положение. Руку выпрямляют в локте и отводят в сторону на приставленный к кровати пуфик или стул под углом 90°, под мышку подкладывают ватный валик, пальцы максимально разгибают, а для фиксации руки в нее кладут мешочек с песком весом 0,5 кг. Парализованную ногу сгибают под углом 10–15 в коленном суставе, подкладывают под нее валик и упирают в спинку кровати, стараясь достичь максимального сгибания стопы.
Одновременно с лечением положением следует проводить пассивную гимнастику парализованных конечностей. Движения проводятся в полном объеме в каждом суставе и осуществляются без активной помощи больного. Для этого одной рукой обхватывают парализованную конечность пациента выше разрабатываемого сустава, а другой – ниже. Темп, объем и количество движений постепенно наращивают. Одновременно важно проводить дыхательную гимнастику со вдохом при разгибании.
Приступая к упражнениям, выполняемым самим больным, необходимо проконсультироваться с врачом и методистом ЛФК. Начинать активные самостоятельные движения больной должен под наблюдением. Для начала больного присаживают в кровати на несколько минут, далее начинают помогать ему ходить по квартире, учитывая его силы и возможности, дабы избежать травматизма. Для этого больного водят, со стороны пареза закидывая его ослабленную руку себе на плечо. Начав активно двигаться, больные часто неадекватно оценивают свои возможности, пытаются самостоятельно передвигаться. В это время желательно находиться рядом с больным. Ночью следует оставлять мочеприемник у кровати на тумбочке, а кровать загораживать. Постепенно надо начинать напоминать больному о том, что он должен работать: паретичной рукой брать в руки предметы обихода, листать книги, заводить будильник, самостоятельно одеваться, застегивать пуговицы.
Осторожно нужно относиться к вопросам проведения массажа, так как активное выполнение неквалифицированного массажа парализованных конечностей может способствовать повышению спастичности. Следует помнить, что при массаже мышц сгибателей руки и разгибателей ноги желательно лишь лeгкое их поглаживание. Тем не менее массаж необходим, и проводить его надо несколько раз в день по 15–20 минут.
Поделиться книгой: