Помоги проекту - поделись книгой:
К их числу относятся больные с первично выявленными осложнениями, например, перфорацией дивертикула, длительным течением заболевания, резистентным к консервативной терапии.
Опыт лечения больных с дивертикулезом толстой кишки показывает, что показания к оперативному лечению могут быть абсолютными: острый деструктивный дивертикулит, неразрешающаяся кишечная непроходимость; подозрение на малигнизацию, а также относительными: хронический дивертикулит с частыми рецидивами, повторные кровотечения из дивертикулов, наружные и внутренние свищи.
Высокая летальность при экстренных оперативных вмешательствах объясняет стремление врачей к расширению показаний к плановому, так называемому превентивному методу лечения, т. е. профилактическому, предупреждающему развитие грозных осложнений, когда шансы на успех сведены к минимуму.
На выбор операции влияет ряд факторов: общее состояние больного, тучность, длина брыжейки сигмовидной кишки, распространенность воспалительного процесса, степень инфицирования брюшной полости и в некоторой степени квалификация хирурга.
Следует отметить, что при дивертикулезе толстой кишки применяется много оперативных вмешательств, каждое из которых имеет свои показания. Это – цекостамия, трансверзостомия, сигмостомия, резекция кишки, гемиколэктомия, обструктивная резекция толстой кишки, передняя резекция примой мишки, резекция дивертикула, экстериоризация участка кишки с последующей его резекцией. Таким образам, объем оперативных вмешательств при дивертикулезе различный. Все операции можно разделить на применяемые при одиночных и множественных дивертикулах. Такие операции, как резекция дивертикула, рекомендуются только для плановых оперативных вмешательств при больших одиночных дивертикулах правой половины толстой кишки.
Объем оперативных вмешательств во многом определяется характером осложнений дивертикулеза, патоморфологическими изменениями пораженного участка кишки, возрастам больного, сопутствующими заболеваниями.
Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни и трудоспособности при неосложненном течении благоприятный. При осложненном течении прогноз зависит от своевременности распознавшем и полноценности устранения осложнений.
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженной толстой кишки – вид функциональных заболеваний, обусловленных нарушениями двигательной функции кишечника при отсутствии его органических изменений.
Синдром раздраженной толстой кишки – самый частый вид функциональной патологии желудочно-кишечного тракта. Подобная распространенность болезни связана с тем, что кишечник представляет собой огромное рецептивное поле и весьма активен в гормональном отношении. Среди функциональных заболеваний кишечника доминируют нарушения нервной регуляции толстой кишки. Функциональные расстройства тонкой кишки менее выражены и обычно протекают латентно.
Синдром раздраженного кишечника является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции, т. е. нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.
Синдром раздраженного кишечника занимают особое место в общей структуре патологии органов пищеварения. Данное заболевание принадлежит к так называемым функциональным расстройствам пищеварительной системы. Несмотря на чрезвычайно широкую распространенность данного заболевания, обращаемость пациентов к врачам оказывается не столь высокой. В то же время признано, что СРК не имеет тенденции к прогрессированию, и прогноз таких пациентов остается чаще всего благоприятным. Наиболее часто на прием к врачу приходят те больные, у которых в клинической картине преобладают болевой либо диарейный синдромы.
Эпидемиология
Уровень социально-экономического развития имеет прямую связь с обращаемостью по поводу симптомов СРК: в странах с высоким уровнем культуры и социально-экономического развития распространенность заболевания составляет 25–30 %, в отличие от развивающихся стран, где официальные данные о распространенности сравнительно малы и составляют цифры в среднем 3–4 %, что связано с низкой частотой обращаемости населения к врачу и не характеризует истинную картину заболеваемости, которая несомненно больше, чем в странах с развитой экономикой. Пик заболеваемости синдромом раздраженного кишечника, приходится на молодой трудоспособный возраст в пределах 30–40 лет. Средний возраст контингента пациентов составляет 24–41 год. Отмечена такая особенность, что женщины, как показывает статистика, страдают данным заболеванием в этой возрастной группе чаще, чем мужчины. В возрастной группе после 50 лет заболеваемость СРК у мужчин и женщин сравнивается. Появление впервые симптомов и признаков синдрома раздраженного кишечника в возрасте после 60 лет ставит под сомнение постановку данного диагноза. Данная группа пациентов должна быть тщательно обследована на предмет наличия, либо исключения, у них колоректального рака, дивертикулеза, ишемического колитаи других заболеваний кишечника.
Были разработаны специальные критерии постановки диагноза синдром раздраженного кишечника.
I. Постоянные или повторяющиеся в течение не менее трех месяцев симптомы абдоминальной боли или дискомфорта, которые облегчаются после дефекации либо связаны с изменением частоты или консистенции стула.
II. Три или более из нижеследующих симптомов, имеющих место по меньшей мере в 1/4 случаев дефекации: изменение частоты стула (более 3 раза в день, реже 3 раз в неделю), либо изменением консистенции стула (жидкий, водянистый, твердый или комками), либо изменение процесса дефекации (натуживание или ускоренное опорожнение, чувство неполного опорожнения), либо слизь, метеоризм (вздутие живота, урчание в кишечнике), чувство перерастяжения в животе. Существенную роль в возникновении СРК играют особенности питания пациентов. Они не всегда учитываются при определении тактики лечения больных, хотя в ряде случаев уже только коррекция пищевого рациона позволяет нормализовать двигательную функцию кишечника и устранить имеющиеся жалобы.
Этиология
Этиология до конца не установлена. Наиболее важным этиологическим фактором в развитии заболевания является нервно-психический. У больных СРК выявляются более высокий уровень тревоги, наблюдаются частые депрессивные реакции. Для больных СРК характерны чрезмерное беспокойство за свое здоровье, ипохондрическое настроение, высокая степень соматизации тревоги, трудности межличностного общения. Известно, что тяжелые формы СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших фатальные жизненные потрясения. Важную роль в возникновении заболевания могут играть стрессы, значительные психоэмоциональные нагрузки, непрерывные конфликтные ситуации, а также нарушение качественного и количественного соотношения микрофлоры кишечника, возникающее от разнообразных причин; характера питания человека, возраста, времени года, проведения антибактериальной, гормональной или лучевой терапии, наличия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, состояния окружающей среды и т. д. Изменения в микробиоценозе кишечника наступают задолго до клинических проявлений и служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма человека. Эти нарушения микрофлоры кишечника называют дисбактериозом кишечника, который со временем проявляет себя клиническими местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение СРК и затрудняют его лечение. Существенную роль в возникновении СРК играют особенности питания пациентов. Они не всегда учитываются при определении тактики лечения больных, хотя в ряде случаев уже только коррекция пищевого рациона позволяет нормализовать двигательную функцию кишечника и устранить имеющиеся жалобы.
Наиболее удачной и удобной в практическом отношении является классификация, выделяющая 3 варианта СРК.
I вариант, протекающий преимущественно с диареей (функциональная диарея).
II вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры).
III вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом.
В соответствии с данной классификацией по клинической картине заболевания все пациенты, страдающие СРК, могут быть разделены на 3 группы:
1) с преобладанием диареи;
2) с преобладанием запоров;
3) с преобладанием болевого синдрома.
У пациентов с СРК независимо от того, к какой группе они относятся, часто встречаются другие симптомы, такие как изжога, головная боль, боль в спине, неудовлетворенность вдохом, симптомы поражения мочеполовой системы сексуальные расстройства и психосоциальная дисфункция. Эти симптомы не являются облигатными для постановки диагноза СРК, но чаще встречаются у лиц, обратившихся за медицинской помощью. Диагноз СРК ставится в первую очередь на основании исключения органической патологии.
Кроме того, кишечные симптомы при СРК имеют ряд особенностей. В тех случаях, когда в клинической картине СРК преобладает вариант заболевания, протекающий с болями и метеоризмом, болевые ощущения носят обычно схваткообразный характер и сопровождаются чувством тяжести в животе. Боли пациентами описываются как «неопределенные», «жгучие», «тупые», «ноющие», «постоянные», «кинжальные», эпизоды острой, невыносимой боли могут возникать на фоне постоянной, ноющей боли. Боли в основном локализуются в подвздошных областях, чаще слева, известен также так называемый синдром селезеночной кривизны – возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лежа с приподнятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приема пищи, так как прием пищи усиливает моторику кишечника, а именно усиление моторики кишечника и спазм являются основной причиной возникновения болей при СРК. Боли, как правило, усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитиков. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК является отсутствие болей в ночные часы.
Клинический вариант с преобладанием запоров может иметь различные проявления. Запор – это замедленное, затрудненное (когда пациент вынужден напрягаться более 25 % времени дефекации) или систематически недостаточное опорожнение кишечника. Стул при запорах бывает 2 раза в неделю и реже. У некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша). У многих больных длительная и систематическая задержка стула вызывает тягостное обще состояние, в связи с чем они начинают злоупотреблять слабительными препаратами.
У больных с преобладанием в клинической картине СРК диареи наблюдается жидкий стул (обычно 2–4 раза за короткий промежуток времени), светлого цвета, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи, наблюдается преимущественно утром, после завтрака, никогда не возникает в ночные часы, часто сопровождается императивными позывами, чувством неполного опорожнения кишечника. В течение остального времени суток они могут чувствовать себя хорошо и не предъявлять никаких жалоб (за исключением метеоризма). Общая суточная масса кала при СРК не превышает 200 г.
Характерными жалобами больных СРК считаются вздутие живота и метеоризм. Пациенты часто отмечают вздутие в нижних отделах живота, которое беспокоит в меньшей степени в утренние часы и нарастает в течение дня. Рассматриваются три возможных механизма избыточного газообразования. Главной причиной ошибочно считается аэрофагия, второй причиной – продукция газообразных продуктов кишечной микрофлорой и третей причиной – сниженная абсорбция газов через кишечную мембрану в кровоток в результате уменьшения времени транзита содержимого по кишке.
Пассаж слизи per rectum – это довольно частая жалоба пациентов с синдромом раздраженной кишки, причина которой не ясна.
Обращает на себя внимание диссоциация между большим количеством разнообразных жалоб и данными объективного исследования, которые не выявляют существенных отклонений от нормы. Так, жалобы на расстройства мочеиспускания предъявляют от 33 до 50 % пациентов с синдромом раздраженной кишки, сексуальная дисфункция, отсутствие сексуального влечения возникает у них в 5—15 раз чаще, чем в популяции, имеются данные о сочетании синдрома раздраженной кишки с фибромиалгией. Отсутствует прогрессирование заболевания, несмотря на многолетнее его течение.
Отличительным признаком СРК является многообразие клинических проявлений. Помимо нарушений, свойственных СРК, у таких пациентов часто возникают жалобы на головные боли (по типу мигрени), ощущение кома при глотании, чувство неудовлетворенности вдохом, невозможность спать на левом боку, вазоспастические реакции, разнообразные нарушения мочеиспускания (в рамках синдрома раздраженного мочевого пузыря), сна. У 30–40 % больных наблюдается сочетание клинической картины СРК с симптомами функциональной диспепсии ощущением тяжести и переполнения в подложечной области после еды, тошнотой, отрыжкой, изжогой), причем в ряде случаев эти симптомы могут становиться ведущими, оттесняя на задний план клинические проявления СРК. Это дало основание некоторым авторам рассматривать СРК и функциональную неязвенную диспепсию в рамках одного и того же заболевания, патогенетически связанного с нарушениями моторики всего желудочно-кишечного тракта.
Представленные клинические симптомы не являются патогномоничными только для СРК. Они часто встречаются и при многих органических заболеваниях кишечника: опухолях, дивертикулезе, воспалительных заболеваниях (неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, ишемическом колите). Однако при тщательном обследовании пациента удается обычно выявить ряд особенностей, присущих любому клиническому варианту течения СРК и позволяющих уже на начальном этапе обследования заподозрить диагноз данного заболевания. Также у них отсутствуют симптомы тревоги: лихорадка, примесь крови в кале, немотивированное похудание, анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Обнаружение любого из этих симптомов делает диагноз СРК маловероятным.
Характерными признаками РК являются также длительный (в течение многих лет) анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, четкая связь периодов ухудшения самочувствия с нервно-психическими факторами. Важным дифференциально-диагностическим отличием служит отсутствие каких-либо клинических симптомов в ночное время. СРК из всех заболеваний кишечника, сопровождающихся диареей, является единственным, при котором стул в ночное время отсутствует.
Неспецифичность клинических симптомов СРК делает необходимым проведение тщательного первичного обследования таких больных с обязательным клиническим и биохимическим анализом крови, а также ректороманоскопией и колоноскопией (по показаниям с биопсийным контролем). Это позволяет исключить такие заболевания, как рак толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ишемический колит, дивертикулез кишечника.
Постановка диагноза СРК предполагает проведение общего и биохимического анализа крови, анализа кала общего и на скрытую кровь, определение суточной потери жира с калом, (потеря более 15 г жира/сутки свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы), бактериологического исследования кала и желчи (для исключения лямблиоза, сальмонеллеза, шигеллеза, иерсиниоза и т. д.), ультразвукового исследования органов брюшной полости, колоноскопии (при необходимости с биопсией) гинекологического обследования у женщин, компьютерной томографии, ангиографии (для исключения ишемического колита), консультацию психиатра. При подозрении на спру или болезнь Уиппла проводят гастродуоденоскопию с биопсией.
Лечение
Программа лечения больных с СРК должна подразделяться на психотерапию, диетические мероприятия, фармако– и физиотерапию. Врач должен четко прояснять все недоразумения, обеспечивать разумное образование пациента в своем заболевании и, более того, разрабатывать программу лечения с его непосредственным участием. Необходимой является всесторонняя оценка связи времени развития и тяжести кишечных симптомов с конкретными психотравмирующими факторами. Обязательными условиями являются успокоение больного и непременная акцентуация на абсолютно благонадежном прогнозе заболевания. Важно также надлежащим образом установить связь симптомов СРК с сопутствующей (прежде всего психоневротической) патологией. Не менее важна оценка первичности соматических и психических нарушений.
Кардинальным моментом психотерапии СРК как таковой является осознание пациентом необходимости в лечении и формирование мотивации им заниматься. В частности, психотерапия вообще, в том числе применительно к лечению больных СРК, может подразделяться на различные направления. Когнитивно-бихевиористская терапия состоит из широкого ряда методов и процедур, предназначенных для того, чтобы вызвать изменение восприятия пациентом ситуации и его способности контролировать гастроэнтерологические симптомы изучением новых способов мышления и поведения через личностный опыт и практику. Польза от этого вида психотерапии особенно велика при выраженной тревоге, депрессии, когда существует необходимость социальной поддержки.
Динамическая психотерапия похожа на краткую межличностную психотерапию и требует закрытого взаимоотношения между пациентом и терапевтом, в котором преодолению трудностей межличностных взаимоотношений может быть придано большое значение. Поскольку пациент осознает эти проблемы, есть возможность интуитивной психотерапии, что может приводить к уменьшению симптомов.
Гипнотерапия может применяться для достижения состояния повышенной внушаемости, в котором гипнотерапевт использует постепенно нарастающее мышечное расслабление или внушение расслабления, чтобы снизить имеющееся напряжение. Пациентов также просят использовать аутогипноз дома с помощью прослушивания специальной музыки. Расслабление (снятие возбуждения) – тренировка (тренинг) – включает ряд различных методов, направленных на то, чтобы научить пациента противодействовать патофизиологическим последствиям тревоги и стресса. Наиболее широко используемые методы снятия возбуждения включают тренировку прогрессивного мышечного расслабления, аутогенный тренинг, расширение восприятия, или йога-медитацию. Диапазон использования психотерапевтических методов варьирует в клинической практике от принятия метода психотерапии в качестве доминирующего до его использования как дополнительного метода лечения.
Следует признать необоснованной необходимость разработки специальной диеты при СРК. В основу диеты должен быть положен синдромологический принцип, связанный с преобладанием у пациентов соответствующих вариантов моторных расстройств, а соответственно этому запоров, поносов или болей в животе в сочетании или вне сочетания с метеоризмом. Диета должна быть механически и химически щадящей, содержать повышенное количество белка, из нее исключаются тугоплавкие жиры и продукты, к которым снижена толерантность. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4 «б».
Общие рекомендации могут включать ограничение газированных жидкостей, цитрусовых, шоколада, экстремальных температур приготовленной пищи, овощей богатых эфирными маслами (репы, редьки, лука, чеснока).
У больных с СРК с преобладанием запоров следует ограничивать белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы и каши. Показаны продукты, содержащие растительную клетчатку: овощные блюда, гречневая крупа, фрукты, сушеные яблоки, курага, урюк, чернослив. При преобладании диареи оправдано включение в рацион танинсодержащих продуктов, обладающих вяжущим действием: черники, голубики, крепкого чая, какао, а также преимущественное употребление белого хлеба.
При алгической форме СРК, особенно в сочетании с метеоризмом, из рациона необходимо исключить капусту (как свежую белокочанную, так и квашеную), бобовые (бобы, горох, фасоль), черный хлеб.
Отдельно следует остановиться на роли пищевых волокон. Наиболее подтверждена роль пищевых волокон в лечении СРК с превалирующими обстипационными нарушениями. Есть доказательства того, что пищевые волокна снижают время кишечного транзита и уменьшают внутрикишечное давление, что способствует регрессии боли. Пищевые волокна также используются для уменьшения концентрации желчных кислот в кишечнике, что сопровождается снижением кишечной сократительной активности. Однако убедительных данных о том, что добавка из пищевых волокон уменьшает перистальтику у пациентов, пока не получено.
Помимо этого, известно, что пищевые волокна выступают в качестве источника энергии для анаэробных микроорганизмов кишечника, облегчают их адгезию на поверхность слизистой оболочки, увеличивается число мест для фиксации. Все это способствует увеличению функциональной активности кишечной микрофлоры. Нельзя обойти вниманием и элиминирующий детоксикационный эффект пищевых волокон, способствующий удалению из организма токсических продуктов метаболизма и ксенобиотиков.
Замечательные свойства пищевых волокон способствовали созданию на их основе продуктов функционального питания преимущественно в виде отрубей: пшеничных, ржаных, соевых и др. Известно, что отруби обладают свойствами водопоглощаемости и водонабухаемости и значительно увеличивают суточную массу фекалий.
Отруби типа «Фибромед» назначают в дозировке от 3 ч. л. до 9 ст. л. в день, суточное количество обычно подразделяется на 3 приема. Не рекомендуется назначать отруби в сухом виде. Оптимальным является их предварительное замачивание в горячей воде с последующим удалением надосадочной жидкости и размешиванием гомогенной массы с первым или вторым блюдом. Прием отрубей, особенно в больших дозировках, может способствовать усилению болей в животе и явлений кишечной диспепсии, что является существенным ограничивающим моментом. Кроме того, не следует переоценивать полезные эффекты пищевых волокон на состояние кишечного микробиоценоза.
Нельзя не отметить и чрезвычайно важное дополнительное нормализующее влияние пищевых волокон на холестерин и его основные транспортные формы в плазме крови. Это действие, минимальное для продуктов, содержащих только пищевые волокна, в исключительной степени реализуется у рекицена-РД, прежде всего за счет стимулирующего влияния на рост бифидо– и лактобактерий кишечника. Существуют доказанные механизмы сопряженности состояния микробиоценоза и липидного обмена. Они реализуются за счет ассимиляции холестерина нормальной кишечной микрофлорой, его экскреции из организма в виде нейтральных стеринов (до 1 г в сутки), связывания желчных кислот в просвете кишечника и активации по механизму обратной связи окисления холестерина в желчные кислоты в печени. Все это приводит к существенному уменьшению атерогенного потенциала сыворотки крови.
В основу собственно медикаментозной фармакотерапии СРК также должен быть положен синдромологический принцип. С учетом того, что зачастую превалирующим симптомом в клинической картине СРК, который особенно тягостно переносится больными, является абдоминальная боль, одним из важных фармакотерапевтических подходов при СРК должно служить быстрое и эффективное купирование болевого синдрома. В этих условиях назначение практическими врачами препаратов, давно и традиционно использующихся в гастроэнтерологии класса миотропных спазмолитиков (ношпы, папаверина) часто не приводит к желаемому результату. Проблема усугубляется отсутствием избирательности действия «старых» спазмолитических препаратов, что может сопровождаться развитием нежелательных побочных эффектов (таких как снижение артериального давления, компенсаторная тахикардия и др.).
Наличие побочных действий также ограничивает применение при СРК спазмолитических препаратов другой фармакологической группы – холинолитиков. Известно, что при использовании как нативных (атропина сульфата), так и синтетических (метацина) атропиноподобных препаратов развиваются нежелательные эффекты, связанные с их М-холинолитическим действием (сухость во рту, тахикардия, нарушения потоотделения и мочеиспускания). Указанное побочное действие в меньшей степени свойственно новым селективным М-холинолитикам типа бускопан (гиосцин бутил бромид). Однако клиническая эффективность бускопана не во всех случаях является отчетливой. Так, имеются сообщения, свидетельствующие о том, что антиалгическое действие бускопана может быть недостаточным прежде всего при сочетании СРК с дискинезией желчевыводящих путей по гипермоторному типу. Поэтому необходимо учитывать, что в последние годы в клинической практике при лечении СРК положительным образом зарекомендовал себя миотропный спазмолитик нового поколения пинаверий бромид (дицетел). Спазмолитическое действие дицетела обусловлено селективной блокадой кальциевых каналов, расположенных в клетках гладкой мускулатуры кишечника и желчевыводящих путей. Важно, что дицетел при назначении его в терапевтических дозировках (50—100 мг) 3 раза в день во время приема пищи практически не оказывает побочного действия. Еще одним достоинством препарата, помимо надежного купирования болевого синдрома, является его положительное влияние на моторную функцию кишечника у больных СРК. При этом (прежде всего при гипомоторных запорах и диарее) применение дицетела сопровождалось нормализующим влиянием на дефекационые расстройства. Другим важным клиническим достижением явилось то обстоятельство, что вышеназванные симптоматические эффекты дицетела весьма благоприятно отражались на состоянии психического статуса пациентов, ассоциируясь с уменьшением степени выраженности проявлений так называемой нозогенной тревоги.
Отдельной и по существу принципиальной проблемой является разработка тактики лечения больных СРК с преобладанием обстипационного синдрома. К сожалению, несмотря на все увеличивающийся поток научно-образовательной информации в этой области, приходится констатировать, что консерватизм врачей, прежде всего не имеющих гастроэнтерологической специализации, в подходах к лечению функциональных запоров далек от своего преодоления. В клинической практике по-прежнему не изжиты анахронизмы назначения больным такой категории разнообразных проносных средств, вызывающих водянистый стул сразу после начала приема. Проносные (стимулирующие) слабительные (касторовое масло, производные дифенилметана – пурген, изафенин, бисакодил и антрахинона – препараты сенны, корень ревеня и крушины) способствуют накоплению воды и электролитов в просвете кишечника и усиливают его перистальтику, ингибируя фермент Na+, K+ – АТФ-азу и способствуя накоплению ЦАМФ и кининов, повышающих проницаемость слизистых оболочек. Действие данной группы препаратов является резким, плохо поддается контролю, сопровождается выраженными явлениями диспепсии, вплоть до развития кишечной колики. Для них характерен эффект привыкания, проявляющийся формирующийся резистентностью к лечению и необходимостью использования все возрастающие дозы препаратов на фоне прогрессирующей атонии кишки. Характерны также атрофизация, меланоз слизистых оболочек кишечника, развитие водно-электролитного дисбаланса и разнообразных аллергических реакций. Все это служит основанием для категорического предупреждения от регулярного использования антрогликозидоподобных препаратов в целях купирования функционального обстипационного синдрома. Равным образом следует предостеречь от длительного применения солевых слабительных (сульфата магния, сульфата натрия, окиси магния). Они также вызывают водную диарею с субъективно неприятными для больного явлениями кишечной диспепсии, раздражают слизистые оболочки желудка и кишечника, могут привести (в основном из-за действия ионов магния) к угнетению ЦНС, нарушениям нервно-мышечной синаптической передачи и сократительной функции миокарда.
Среди препаратов, показанных к применению при СРК с запорами, нельзя не упомянуть фармакологические средства группы прокинетиков, обладающие серотонинмиметической и холинергической активностью. К ним относится цизаприд (перистил), прокинетически действующий на все отделы пищеварительной трубки, включая ее дистальные отделы. Данные эффекты препарата обусловлены его способностью стимулировать выделение ацетилхолина из нейронов межмышечных сплетений. Стимулирующее влияние перистила на перистальтику толстой кишки при назначении его в дозировке от 10 до 40 мг в сутки является достаточно выраженным, однако часто сопровождается развитием абдоминальных болей спастического характера и учащением стула жидкой консистенции. Данное обстоятельство позволяет рассматривать перистил как препарат, показанный к применению в случае выраженной атонии толстой кишки, но в значительной степени затрудняет его использование для систематического лечения запоров при СРК.
Достаточно хорошо в ряде случаев при лечении запоров зарекомендовало слабительное средство осмотического действия, относящееся к представителям многоатомных спиртов, лактулоза (нормазе). Лактулоза, являющаяся неадсорбирующимся в кишечнике дисахаридом, в толстой кишке расщепляется микрофлорой до органических кислот, усиливая моторику и секрецию жидкости в просвет кишки. Препарат назначается в дозировках от 15 до 45 мг в сутки. Важно, что у больных СРК, сочетающейся с хроническими диффузными заболеваниями печени и явлениями печеночной недостаточности, назначение лактулозы способствует снижению в крови уровня аммиака за счет подавления продукции аммиака кишечной флорой, его связывания в просвете кишечника и торможения всасывания из кишечника в кровь. Негативное действие лактулозы в основном заключается в том, что послабляющий эффект на фоне приема препарата сочетается с его плохой переносимостью и практически неизбежно сопровождается вздутием живота и урчанием в кишечнике. Кроме того, лактулоза не показана больным, страдающим сопутствующим сахарным диабетом и с нарушением толерантности к глюкозе.
Наиболее сбалансированным слабительным средством, показанным с СРК с преобладанием запоров, является форлакс. Данный препарат также относится к группе осмотических слабительных, его основной действующей субстанцией служит макрогол. Форлакс вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки. Благодаря высокой молекулярной массе форлакс не всасывается и не метаболизируется а ЖКТ. Отчетливое терапевтическое действие форлакса наступает при назначении его в дозировках по 10–20 г 2 раза в день утром и вечером курсом не менее 10 дней (наиболее предпочтителен режим, когда первые три дня больной получает по 20 г.
форлакса, а в последующие дни по 10 г 2 раза в день). Как правило, в этих условиях на 3—4-й день формируется мягкий оформленный стул. Практически не наблюдается водная диарея, минимальны симптомы кишечной диспепсии, чем форлакс выгодно отличается от препаратов проносного действия. Кроме того, назначение форлакса способствует нормализации моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки и оказывает позитивное влияние на состояние ее микробиоценоза, что выражается в уменьшении количества гнилостных бактерий и увеличение числа лактобактерий.
При СРК, сопровождающемся дисбактериозом толстой кишки, применяют бактериальные препараты. Их можно назначать без предварительной антибактериальной терапии или после нее. Хорошо зарекомендовали себя бифидумбактерин, бификол, лакгобактерин, бактисубтил, линекс, энтерат и другие препараты. Курс лечения должен продолжаться 1–2 месяца.
Нормализация микробной флоры у больных СРК с дисбактериозом толстой кишки отмечена после курса лечения биококтейлем «НК», состоящим из биологически активных экстрактов овощей, трав и прополиса, подквашенных кишечной палочкой. Возможен еще один путь к устранению дисбактериоза – воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Этим требованиям отвечает Хилак форте, 1 мл которого соответствует биосинтетическим активным веществам 100 млрд нормальных микроорганизмов. Хилак назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с препаратами антибактериального действия или после их применения. Препарат рекомендуется назначать при всех формах дисбактериоза как в сочетании с антибактериальными препаратами, так и в виде монотерапии.
Из других препаратов, которые могут быть рекомендованы для лечения дисбиотических нарушений, нередко имеющих место при всех клинических вариантах СРК, следует выделить интетрикс. Данный препарат является кишечным антисептиком, оказывающим бактерицидное действие на большинство патогенных кишечных бактерий и практически не угнетающим главную (бифидо– и лактофлору) кишечника. Обычно при СРК, сочетающемся с дисбактериозом, рекомендуется пятидневный курс интетрикса по 1 капсуле 3 раза в день. Еще одним достоинством интетрикса по сравнению с ныне снятыми с производства препаратами с кишечным антисептическим действием (интестопан и др.) является отсутствие у него гепатотоксического эффекта. Особенно выгодной является комбинация интетрикса с фармакологическим средством с пребиотическим действием рекицен-РД, который назначается одновременно с интетриксом или после его курсового приема.
При лечении СРК с преобладанием диареи хорошо зарекомендовала себя смекта (диоктаэдрический смектит). Это фармакологическое средство природного происхождения с ярко выраженными энтеросорбционными свойствами в отношении кишечных микроорганизмов и их токсинов. Для смекты также характерны эффект набухания и обволакивающая способность за счет высокого уровня текучести своих компонентов. Режим дозирования смекты обычно по 1 пакетику 3 раза в день (содержимое пакетиков необходимо растворить в 1/2 стакана воды). Смекта по праву считается наиболее безопасным из всех антидиарейных препаратов и может быть рекомендована уже начиная с детского возраста. Необходимо помнить, что одновременный прием со смектой других препаратов может сопровождаться частичной или полной нейтрализацией их фармакологических эффектов за счет чрезвычайно высоких сорбционных свойств смекты.
Не утратили своего значения и некоторые другие давно использующиеся средства (препараты танина, карбонат кальция), однако их клиническая эффективность существенно уступает смекте.
Другие средства с вяжущим, обволакивающим и сорбционным действием, ранее традиционно использующиеся в клинической практике, например препараты висмута (десмол), следует назначать с осторожностью из-за возможности висмутовый интоксикации и развития энцефалопатии.
При СРК с диареей, в генезе которой, помимо моторных расстройств, существенная роль принадлежит хологенному компоненту, могут быть назначены препараты, поглощающие продукты бактериальной деконъюгации желчных кислот (полифепан, препарат, получающийся на основе переработки продуктов гидролиза древесины или относящийся к ионообменным смолам холестирамин). Следует рекомендовать воздержаться от курса лечения полифепаном, назначенного обычно по 1 ст. л. на 1/2 стакана воды 3 раза в день, продолжительностью более 7 дней из-за вероятности развития электролитных нарушений, прежде всего нарушений калиевого обмена.
Отдельно следует остановиться на средствах, тормозящих кишечную перистальтику, которые используются для лечения диареи у больных с СРК. К ним относятся опиоиды, являющиеся антагонистами тормозных мю– и дельта– рецепторов, расположенных на нейронах межмышечного и подслизистого сплетений в стенке кишки, что сопровождается пролонгацией транзита химуса.
Помимо этого, опиоиды оказывают «запирательное» действие, повышая тонус подвздошной кишки и анального сфинктера. Из препаратов этой группы наиболее распространенным является имодиум (лоперамид), который обычно назначается по 1 капсуле (2 мг) после каждого эпизода жидкого стула вплоть до купирования диареи. «Запирательный» эффект опиоидов не является физиологическим и может при длительном приеме препарата провоцировать увеличение риска развития токсической дилятации толстой кишки с потерей жидкости и электролитов. Данное обстоятельство резко сужает спектр применения опиоидов до их назначения больным СРК, страдающих приступами «медвежьей болезни» на фоне панических атак с вегетативными кризами вагоинсулярного характера и всех других состояний, сочетающихся с диареей вследствие усиления моторной функции толстой кишки в условиях эмоционального стресса.
Из дополнительных методов симптоматической фармакотерапии СРК, показанных к применению при диарейном, а также при алгическом вариантах синдрома с явлениями метеоризма, следует выделить целесообразность использования ферментных препаратов. Значительный собственный клинический опыт лечения СРК в клинике гастроэнтерологии Военно-медицинской академии свидетельствует против попыток ограничить использование современных полиферментных препаратов рамками хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы ввиду их способности оказывать не менее существенное и патогенетически обоснованное положительное воздействие при некоторых распространенных вариантах СРК.
Целесообразность использования ферментных препаратов при СРК обусловлена несколькими составляющими. Во-первых, комбинация полиферментных средств со спазмолитическими является оптимальной по потенцированию спазмолитических эффектов последних и быстро приводит к регрессии клинических проявлений болевого синдрома и кишечной диспепсии. Однако полиферментные препараты оптимально действуют в плане коррекции механизмов сопряженности дисбиотических и моторно-эвакуаторных расстройств. И, наконец, данная фармакологическая группа препаратов эффективно воздействует на осмотическую компоненту диарейного синдрома, уменьшая «атакуемость» химуса пищеварительными ферментами, и препятствует накоплению высокоосмотичных продуктов (молочной, летучих жирных кислот и др.). Из большого числа полиферментных препаратов современным требованиям удовлетворяют лишь несколько лекарственных форм, прежде всего креон и панцитрат. Таковыми требованиями являются: высокое содержание в препаратах ферментов поджелудочной железы, лимитирующим из которых является панкреатическая липаза (1 капсула креона содержит 8000 ЕД липазы); отсутствие инактивации в желудке под влиянием протеолитических ферментов и соляной кислоты (у креона это достигается за счет наличия энтеросолюбильной рН-зависимой оболочки, растворяющейся в двенадцатиперстной кишке); небольших размеров, поскольку частицы крупнее 1,5 мм с трудом проникают через привратник, а размеры микросфер, входящих в капсулу креона, не превышают 1,3 мм. Дозировка креона, как правило, составляет 1–2 капсулы 3 раза в день во время приема пищи, максимальный клинический эффект формируется через 2 недели и достигает своего пика через 4 недели после начала приема препарата.
Вторым, не менее важным, а для некоторых категорий больных с СРК и основополагающим направлением лечения является использование психофармакотерапии.
Несмотря на всю очевидность ее актуальности в лечении СРК, проблемы, возникающие при назначении психофармацевтиков, в ряде случаев превосходят таковые при разработке тактики симптоматического лечения. Причины, лежащие в основе этого, далеко не однородны. К ним относится не всегда адекватная эрудированность в современных аспектах психофармакотерапии широкой медицинской, в том числе и гастроэнтерологической общественности. Данное обстоятельство ограничивает ее назначение из-за недостаточности личного клинического опыта применения подобного рода препаратов врачами, имеющими дело с СРК, ассоциированным с расстройствами в психоэмоциональной сфере. В этих условиях очевидная необходимость дополнительной консультации психиатра или психотерапевта не вызывает сомнений, но крайне редко осуществляется на практике. Последнее зачастую связано с отказом больных с СРК посещать данных специалистов из-за собственного неприятия психосоматической природы заболевания и боязни прослыть «психом» или «неврастеником».
Однако еще более нежелательна ситуация, когда врачами общей практики проводится эмпирическое назначение сильнодействующих психофармакотерапевтических препаратов без учета индивидуальных изменений психологического статуса у конкретного пациента. Негативные последствия такого недифференцированного и клинически немотивированного лечения нетрудно предугадать.
В этой связи преодолению существующих трудностей способствует широкое применение в клинической практике фитопрепаратов с анксиолитическим действием с мягким, постепенно развивающимся эффектом, большой широтой терапевтических дозировок. Наиболее часто употребляемыми из них являются валериана лекарственная, пустырник пятилопастный и боярышник кроваво-красный. Преобладают не самые эффективные, но наиболее простые для применения формы данных препаратов в виде спиртовых настоек. Настойки валерианы и боярышника назначаются по 20–30, пустырника – по 30–50 капель 3–4 раза в день с длительностью курсового лечения не менее 1 месяца. Преимуществом боярышника является наличие, помимо общего для данной группы фитопрепаратов седативного действия, способности купировать кардиологические проявления у больных с СРК, сочетающимся с нейроциркуляторной дистонией, и оказывать антиаритмическое действие.
Однако в большинстве случаев фитопрепараты вызывают лишь более или менее полное редуцирование личностной тревожности, но не оказывают достаточного действия при более глубоких психических расстройствах. Согласно многолетнему клиническому опыту кафедры терапии и клинической фармакологии СПбМАПО их коррекция у больных с СРК наиболее оптимально достигается за счет двух классов препаратов: высокопотенцированных бензодиазепинов и последних поколений антидепрессантов.
Важным условием практического применения является своего рода тропность данных препаратов применительно к конкретному клиническому варианту СРК.
Так, для лечения больных с СРК, подверженных паническим атакам, с императивными диарейными эпизодами показано назначение бензодиазепинового препарата ксанаск по 0,75 —1 мг в сутки. При СРК, сопровождающемся тревожно-фобическим личностным расстройством с неустойчивым стулом с чередованием поносов и запоров, весьма эффективен антидепрессант со сбалансированным действием – золофт (сертралин). Курсового приема золофта в суточной дозировке 50 мг (1 таблетка), принимаемого 1 раз в день утром, обычно бывает достаточно для редукции «соматизированной» депрессии и канцерофобии. Для пациентов с СРК с тревожно-депрессивным личностным расстройством наиболее оправдано назначение леривона (миансерина) в суточной дозировке 15–45 мг, принимаемой однократно вечером. Леривон относится к антидепрессантам с седативным эффектом и может быть использован для купирования широкого диапазона клинических проявлений СРК: от диареи и неустойчивого стула до гипермоторных запоров, ассоциированных с тревожно-депрессивной симптоматикой. Следует учитывать при комбинации леривона с другими фармакологическимим средствами, что данный препарат обладает не только центральным, но и периферическим действием, ингибируя серотонинэргические, а также Н1 и Н2-гистаминовые рецепторы.
Также установлено, что для пациентов с астенодепрессивной симптоматикой, сочетающейся с гипомоторными запорами, предпочтительным является назначение антидепрессанта рединамизирующего, сбалансированного действия (коаксил в суточной дозе до 37,5 мг).
Наконец, для лечения больных с СРК с выраженной раздражительностью и агрессивностью, при пароксизмальном течении заболевания с императивными диарейными эпизодами дополнительным препаратом выбора является серотонинпозитивный антидепрессант со стимулирующим компонентом действия прозак. Препарат назначается в средней дозировке 20 мг (1 таблетка) 1 раз в день утром.
Среди методов немедикаментозного лечения СРК следует выделить прежде всего иглорефлексотерапию. Акупунктурное воздействие на точки акупунктуры, расположенные на соответствующих участках зон кожных проекций различных участков тела, позволяют осуществлять физиологическую обратную связь между точками акупунктуры и органом-мишенью. Иглорефлексотерапевтическое лечение позволяет обеспечить седативный, расслабляющий эффект больных СРК, способствует купированию вегетативного дисбаланса и достижению эйтонического состояния. При этом быстро регрессируют экстракишечные проявления СРК (кардиалгии, «тоскливые» вздохи, боли в суставах и мышцах, гипергидроз ладоней и стоп). Следует отметить, что иглорефлексотерапевтическое лечение особенно показано пациентам с аллергической отягощенностью, наличием фобий, связанных с представлениями о «негативном» влиянии фармакологических средств на организм.
Санаторно-курортное лечение является традиционным этапом и может быть назначено больным СРК, однако лишь после эффективного купирования выраженных клинических проявлений и адекватной коррекции имеющихся психических расстройств.
В условиях санатория и курорта таким больным показан весь комплекс мероприятий, направленных на достижение стойкой седации, снятие тревоги и проявлений астении (массаж, лечебные ванны и души). Имеются данные о позитивном влиянии на моторную функцию кишечника относящихся к бальнеологической группе азотно-метановых вод слабой минерализации хлоридно-гидрокарбонатно-натриевого состава типа «Краснодар-3». Существенное значение имеет и режим приема минеральных вод: больным СРК с преобладанием диареи показано употребление вод за 1–1,5 ч до еды, при преобладании запора лучший эффект достигается при употреблении воды за 10–15 мин или непосредственно перед приемом пищи. В последнем случае при лечении больных с СРК с запорами, гипотонией толстой кишки, вялой перистальтикой лечебный эффект усиливается при орошении кишечника минеральной водой.
Средняя длительность бальнеологического лечения должна составлять не менее 14 дней, а оптимальные результаты появляются через 20–25 дней.
Болезни печени
Гепатиты
Хронический гепатит – длительный, продолжительностью не менее 3–6 месяцев, диффузный воспалительный процесс в ткани печени, сопровождающийся дистрофией печеночных клеток, их регенерацией, разрастанием соединительной ткани в портальных трактах, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией ее.
Современные классификации исходят прежде всего из этиологических критериев.
Этиология
Возбудителями гепатита являются вирусы А (НАV), В (НВV) и дельта (НDV).
НАV – РНК-содержащий вирус гепатита А – вызывает вирусный гепатит А. Путь передачи инфекции фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя (инфекционный гепатит). Инкубационный период составляет 15–45 дней. Для этого типа гепатита характерны эпидемические вспышки (эпидемический гепатит). Течение гепатита А, как правило, острое, поэтому он не ведет к развитию цирроза печени.
НВV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25—180 дней (гепатит с длительным инкубационным периодом).
Вирусный гепатит В, который может быть как острым, так и хроническим, широко распространен во всех странах мира, причем отмечается тенденция к его учащению. Он – частый спутник СПИДа.
НDV, который является дефектным РНК-вирусом (для его репликации требуется «вспомогательная функция» НВV или других гепатовирусов), вызывает вирусный дельта-гепатит. Он может возникать одновременно с вирусным гепатитом В или быть проявлением суперинфекции у носителей НВV. Протекая остро или хронически, дельта-гепатит утяжеляет вирусный гепатит В.
Выделяют также гепатит ни А ни В, возбудитель которого не идентифицирован. Полагают, что эту форму гепатита вызывают два возбудителя с различными сроками инкубации в организме и разными путями передачи (энтеральный, парентеральный) В 50 % случаев он имеет хроническое течение.
Наиболее часто хронический гепатит формируется после острого гепатита В с наслоением дефектного дельта-вируса и после острого гепатита С (ни А ни В). Токсические и токсико-аллергические воздействия (лекарственные средства, инсектициды, некоторые виды ядовитых грибов – бледная поганка), отравления тяжелыми металлами имеют меньший удельный вес в этиологии хронического гепатита. Хронический неспецифический реактивный гепатит может наблюдаться при длительно существующих хронических энтероколитах, хронических холецистохолангитах, гастродуоденитах. Наиболее часто хронический гепатит формируется после стертых и безжелтушных вариантов острого вирусного гепатита. К идиопатическому хроническому гепатиту относят аутоиммунный и криптогенный варианты. Иногда этиологический фактор выяснить не удается, и тогда такой гепатит расценивается как криптогенный. Однако, поскольку диагностические возможности в отношении гепатитов постоянно совершенствуются (определение моноклональных антител, геномов и др.), то гепатитов неизвестной этиологии, так называемых криптогенных, становится все меньше. В соответствии с существующими международными стандартами и протоколами диагностики хронических гепатитов диагноз заболевания устанавливается на основании клинических, серологических и морфологических (гистологических) критериев. Хотя этиологические факторы, вызывающие хронические гепатиты, различны, они вызывают сходные процессы в ткани печени и протекают по общим закономерностям хронического воспаления. Поэтому в большинстве случаев морфологическая картина хронического гепатита не всегда зависит от этиологического фактора, который его вызвал. С морфологических позиций хронический гепатит представляется как диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении дольковой структуры печени. При хроническом гепатите повреждаются и паренхима, и строма печени. Хронический гепатит характеризуется деструкцией паренхиматозных элементов, клеточной инфильтрацией стромы, склерозом и регенерацией печеночной ткани. Эти изменения могут быть представлены в различных сочетаниях, что позволяет выделить три морфологических вида хронического гепатита: активный (агрессивный), персистирующий и холестатический.
При хроническом активном гепатите резкая дистрофия и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит) сочетаются с выраженной клеточной инфильтрацией, которая не только охватывает склерозированные портальные и перипортальные поля, но и проникает внутрь дольки. При хроническом персистирующем гепатите дистрофические изменения гепатоцитов слабо выражены; характерна лишь диффузная клеточная инфильтрация портальных полей, реже – внутридольковой стромы.
При хроническом холестатическом гепатите наиболее выражены холестаз, холангит и холангиолит, сочетающиеся с межуточной инфильтрацией и склерозом стромы, а также с дистрофией и некробиозом гепатоцитов.
Поделиться книгой: