Лечение нервно-психических заболеваний дозированным голоданием

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ

(Инструктивно-методическое письмо)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

Государственный научно-исследовательский институт психиатрии

Утверждаю:

Зам. начальника Главного лечебно-профилактического управления Министерства здравоохранения РСФСР

П. С. Кузнецов

Методическое письмо составлено профессором Ю. С. НИКОЛАЕВЫМ.

Ответственный редактор — профессор Д. Д. ФЕДОТОВ.

1. НЕКОТОРЫЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ И ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ

Лечение голоданием известно еще со времени древнего Египта, Индии и Греции. Его применяли жрецы, йоги, врачи и философы: Пифагор, Гиппократ, Авиценна и другие.

Есть основания считать, что люди с доисторических вре­мен прибегали к голоданию с лечебной целью. Известно, что животные при заболевании инстинктивно не принимают пищи, до тех пор, пока не наступает выздоровление.

На большую эффективность лечения дозированным голо­данием указывали в XVIII веке профессора Московского университета П. Вениаминов и И. Спасский. Существует и зару­бежная литература, подтверждающая значительную эффек­тивность лечения голоданием многих острых и хроничеоких заболеваний.

В Советском Союзе опыт врача Н. П. Нарбекова показал широкие терапевтические возможности применения голодания с лечебной целью, особенно при заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ (в частности жирового обмена), многих сердечно-сосудистых, кожных и некоторых аллер­гических заболеваний (бронхиальная астма, экзема и др.).

Положительный эффект от лечения дозированным голода­нием язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а так­же многих сердечно-сосудистых заболеваний получил акаде­мик А. Н. Бакулев.

В настоящее время, в клинике, которой руководил А. Н. Бакулев, успешно проводится лечение дозированным голоданием холецисто-панкреатитов.

Лечение психических заболеваний этим методом впервые начато в Институте психиатрии АМН СССР в 1948 г., затем оно проводилось в Московской клинической психоневрологи­ческой больнице.№ 6, психиатрической клинике и больницах г. Ростова н/Д и Ростовской области, а также в Институте психиатрии МЗ РСФСР.

В настоящее время накопился достаточный клинический опыт, который (послужил основанием для составления данно­го инструктивно-методического письма.

Основы физиологии голодания были изучены в эксперименте на животных в прошлом столетии Шосса, Фойтом, В. А. Манассеиным, В. B. Пашутиным и его учениками и др. Было установлено, что полное, голодание с потерей веса до 35—40% от исходного веса полностью обратимо и что период откармливания животных после голодания характеризуется усилением процесса регенерации тканей, быстрым восстанов­лением веса тела.

Особенности физиологических и биохимических процессов у людей в период полного воздержания от пищи исследовались Ф. Бенедиктом, М. Н. Шатерниковым, О. П. Молчановой, Е. Е. Фромгольдом, Шенком и Майером и др. Эти исследования показали, что во время голодания происходит процесс адаптации к эндогенному питанию, характеризующийся в ос­новном снижением интенсивности окислительных процессов и основного обмена, минимальной тратой белков и преимуще­ственным использованием жировых запасов.

Голодание с применением воды переносится гораздо лег­че, чем голодание без нее. При голодании без воды расщеп­ление тканей происходит более интенсивно, так как путем окисления содержащегося в тканях водорода до воды воспол­няется недостаток последней. 

Вполне естественно, что при голодании вес тела непрерыв­но падает. Наибольшая потеря веса наблюдается в самый первый период голодания, затем постепенно потеря веса в каждый равный промежуток времени уменьшается. На харак­тер потери веса при голодании влияют многие внешние и внутренние факторы: температура, влажность и чистота воз­духа, состояние нервной системы, физическая нагрузка и пр.  Как правило, чем моложе организм, тем интенсивнее он теряет вес при голодании.

Резкое падение веса в первые дни голодания объясняется: использованием в это время безазотистых, а именно углевод­ных запасов, в частности, гликогена печени. После относительного использования углеводных запасов; интенсивность потери веса значительно уменьшается.

Переход на преимущественное использование жира выра­жается в значительном уменьшении дыхательного коэффициента.

Как известно, окисление жира при недостаточном количе­стве углеводов затруднено («жиры сгорают в огне углево­дов»), при этом образуются продукты неполного сгорания жира, так называемые кетоновые тела — ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислота, что способствует возникно­вению ацидоза.

Однако благодаря ряду защитных механизмов, в частнос­ти, использованию в качестве щелочи, аммиака, образующего­ся в результате распада белка, наличию в крови бикарбонатных и других буферных, систем, кислотно-щелочное равнове­сие крови при голодании изменяется сравнительно мало и ацидоз у человека всегда носит компенсированный харак­тер. Поэтому возможность возникновения ацидотичеокой комы (как например, при сахарном диабете) при полном лечеб­ном голодании в принципе исключена.

Однако, несмотря на все компенсаторные механизмы, ацидотический сдвиг при полном, голодании у человека все же нарастает, достигая обычно максимума на седьмой—девя­тый день голодания. Этот период характеризуется значитель­ным падением щелочных резервов крови, увеличением содер­жания кетоновых тел в моче и крови, понижением количест­ва сахара в крови, и пр. Субъективно в этот период человек иногда может испытывать плохое самочувствие, головную боль, тошноту, подавленное настроение, различные неприятные ощущения в теле. При продолжении голодания обычно довольно быстро, в один день или даже в несколько часов, явления ацидоза резко падают, что соответствующим образом отражается на клинических и лабораторных показателях.

В литературе этот период компенсации ацидоза получил название ацидотического криза. В основе последнего лежит один из главных механизмов приспособления организма к ре­жиму полного голодания, или, иначе говоря, переключения на эндогенное питание.

Сущность этой перестройки заключается в возникновении синтеза гликогена из жира, что при обычном смешанном пи­тании не свойственно человеку, так как углеводы поступают с пищей в достаточном количестве.

После такого приспособления к эндогенному питанию че­ловек может воздерживаться от приема пищи и существовать без каких-либо вредных последствий для себя до тех пор, пока у него имеются энергетические ресурсы. Только пойле израсходования последних наступает истинное голодание, ко­торое быстро ведет к деструкции тканей.

При переключении на эндогенное питание организм при­спосабливается к наиболее экономичным тратам энергии: на­ступает общая заторможенность, пульс и дыхание становят­ся реже, периферические сосуды суживаются, артериальное давление слегка понижается.

На основании исследований И. П. Павлова и его школы известно, что начиная с 7—9 дня полного голодания желудочная и пищеварительная секреция полностью прекращается, а вместо нее появляется так называемая спонтанная желудоч­ная секреция. Образующийся секрет содержит большое коли­чество белков, которые вновь всасываются через слизистую желудка в кровяное русло.

«Образование и использование спонтанной желудочной секреции при голодании является важным приспособительным механизмом, который снижает потерю белков и обеспечивает организм, постоянным притоком аминокислот — пластическо­го материала, используемого для построения и воссоздания белков наиболее важных органов» (И. П. Разенков).

В процессе голодания наблюдается две выраженные тен­денции, .постоянно взаимодействующие между собой: с одной стороны, разрушительная, так как организм, лишенный экзо­генного питания, вынужден существовать за счет собственных запасов, с другой — созидательная, поскольку голодание является мощным стимулятором для мобилизации защитных реакций, которые были выработаны и закреплены в процессе длительной эволюции животного мира. Комплексные исследования последних лет (биохимические, электрофизиологичеокие, физиологические, иммунологические) позволяют рассматривать лечебное голодание как охранительно-стимулирующую терапию, сочетающую в себе, с одной стороны, охранительное торможение, а с другой — активацию элементов неапецифической реактивности с тен­денцией к нормализации обменных процессов.

Имеются данные, указывающие, что при полном голода­нии осуществляется усиленное выведение продуктов метабо­лизма — шлаков, тормозящих внутриклеточный обмен. После прекращения голодания наблюдается усиленное самообновле­ние тканей, выражающееся, в частности, в повышении регене­ративной активности.

Последнее отчетливо было прослежено при изучении системы крови (Ю. Л. Шапиро). Во время полного лечебного голодания состав периферической крови существенно не из­меняется, сохраняется нормальное количество эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. Однако морфологи­ческий гомеостаз и сохранность процесса темоглобинизацин достигается за счет мобилизации многочисленных, компенса­торных механизмов, в частности за счет приспособительных сдвигов в костномозговом кроветворении. После прекращения голодания наблюдается усиление регенерационных процес­сов в костномозговом кроветворении (увеличение числа митотически делящихся клеток и т. д.). Показатели регенерации кроветворения в периферической крови (например, ретикулоциты), как правило, в 1,5—3,0 раза превосходят исходные цифры. Максимум регенераторных проявлений обнаруживает­ся не сразу, а спустя некоторый «латентный» период, при­мерно через 10—20 дней после прекращения голодания.

Возникающие во время полного голодания функциональ­ные сдвига в конечном итоге отражают изменение реактивно­сти организма. Так, например, наблюдающееся иногда в пе­риод нарастающего ацидоза временное обострение симптомов ранее перенесенных заболеваний является не чем иным, как проявлением повышения сопротивляемости организма к скры­тым очагам интоксикации.

Параллельно сдвигам в обмене веществ при полном ле­чебном голодании отмечаются изменения в динамике сома­тического и психического состояния больных. Есть основания полагать, что ацидотический криз является одним из наибо­лее решающих моментов в переключении организма на эндо­генное питание. Следует добавить, что сам по себе ацидотический криз должен расцениваться как один из основных терапевтических факторов.  Выраженность его проявления служит прогностически благоприятным показателем. Многие из дополнительных (общегигиеничеоких, физиотерапевтиче­ских и пр.) мероприятий применяются с целью индивидуаль­ной регуляции ацидотического сдвига. Наблюдения показы­вают, что ацидотический криз со всеми его компонентами и в частности с компенсацией ацидоза возникает только при пол­ном алиментарном голодании. Достаточно поступления в ор­ганизм небольшого количества углеводов, чтобы ацидотического криза не возникло. В последнем случае (при односто­роннем питании) быстро появляются явления дистрофии, тог­да как при полном голодании в пределах допустимых сроков, в отличие от частичного, неполного голодания, дистрофических явлений не наблюдается.

2. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ И РЕЖИМ ПОСЛЕДУЮЩЕГО ПИТАНИЯ

Для лечения дозированным-голоданием выделяется специ­альная палата.

Предварительно получается согласие больного и его род­ственников на данный вид терапии.

Проводятся все клинические и лабораторные исследования.

Затем больной полностью прекращает прием пищи[О снятии больных с питания извещается бухгалтерия стационара, где находятся эти больные, для того чтобы можно было использовать при последующем (после голодания) питании средства, сэкономленные во вре­мя голодания.].

В большинстве случаев бывает целесообразно сразу назначать больным предлагаемые сроки воздержания от пиши, что соответствующим образом мобилизует их и создает у них должную установку. При этом важно сохранить для больного принцип добровольности. Длительность воздержания от пищи дозируется индивидуально в зависимости от возраста, упитанности, особенностей заболевания. При, психических заболеваниях в большинстве случаев проводится курс лечебного голодания в 20—30 дней, и лишь отдельным больным — 36— 40 дней.

В общей сложности за весь период голодания больные те­ряют в весе в среднем 15—20% от первоначального веса.

На все время голодания прекращается употребление ка­ких-либо медикаментов. Категорически запрещается курение табака.

Количество выпиваемой за день жидкости должно быть неограниченным, не менее одного—полутора литров. Это мо­жет быть сырая или кипяченая вода или навар шиповника.

Перед началом голодания больному очищается кишечник путем дачи большой дозы слабительной соли — сернокислой магнезии 40,0—60,0 граммов (обычная доза сернокислой маг­незии часто не оказывает надлежащего действия, вызывает только неприятные ощущения со стороны желудочно-кишеч­ного тракта и требует повторного приема слабительного). В течение всего периода голодания больным соблюдается следующий режим дня.

Утрой делается очистительная клизма из одного—полуто­ра литров воды температуры тела, окрашенной до светлорозового цвета маргавцевокислым калием.

После действия клизмы больные получают общую ванну с температурой 36,6—37°С в течение 110—115 минут.

Непосредственно после ванны делается давящий массаж, при котором желательно достигнуть гиперемии кожи, особен­но в области позвоночника, его грудного и шейного отделов. Массаж проводится с мылом, которое смывается затем в ван­не или под душем. Физически крепким больным массаж мож­но чередовать с душем Шарко.

После водных процедур больные пьют навар шиповника или воду, отдыхают в постели в течение 20—30 минут, затем идут на прогулку. В зимнее время необходимо тепло одеваться, так как во время голодания ощущается повышенная зяб­кость. На прогулке больные проводят комплекс свободных дыхательные гимнастических, упражнений. Рекомендуется умеренно двигаться, не вызывая значительного утомления. Прогулка продолжается до 13—14 часов. Затем больные воз­вращаются в палату (желательно, когда уже закончилось время обеда других больных, чтобы избежать условно-реф­лекторных раздражений), отдыхают в течение часа или полутора, а затем опять идут на прогулку, в летнее время продол­жающуюся до 20—22 часов, в зимнее — до 16—18 часов.

Все свободное от сна и прогулок время важно занять тру­дотерапией, чтением, настольными играми и проч.

На ночь больные пьют, чистят зубы, полощут горло. Спят по возможности при максимальной вентиляции палаты, в зим­нее время тепло укрытые.

Обычно в первые 3—5 дней голодания у больных исчеза­ет аппетит, затухают все натуральные пищевые условные рефлексы. Больных уже не раздражает вид и запах пищи, звук тарелок и проч. Однако приятные воспоминания о еде остаются постоянно, особенно если больные не отвлекаются от мысли о пище. При этом большое значение имеет установ­ка больного на лечение и доверие к лечащему врачу. Здесь важную роль играет соответствующая психотерапия и автори­тет врача. Большое психотерапевтическое значение имеет кон­такт больных с другими больными, уже получившими поло­жительный эффект при данной терапии. В отделении у боль­ных и персонала быстро создается положительное отношение к лечению голоданием, и роль врача в этом значительно об­легчается. Психотерапия врача сводится к объяснению боль­ным назначения проводимых мероприятий, в частности необходимости прогулок и ограничения лежания в постели, а так­же объяснению субъективных ощущений, возникающих во время лечения. Настроение больных значительно улучшается, и они охотно продолжают голодание, как только появляется облегчение субъективно тяжело переживаемых проявлений болезни, что обычно возникает после ацидотического криза.

На 2—3 день голодания одновременно с исчезновением аппетита у больных обычно язык обкладывается белым или серым налетом, появляется слизь на зубах и неприятный запах изо рта. При этом важно постоянно следить за гигиеной рта: чистить зубы мягкой щеткой, зубным порошком, полос­кать горло раствором формой кислоты или марганцевокислого калия. При очень интенсивном налете можно и язык слегка чистить зубной щеткой. Губы во время голодания обычно сохнут, поэтому рекомендуется смазывать их вазелином, ла­нолином или сливочным маслом.

С 5—6 дня воздержания от пищи, помимо воды и отвара шиповника, желательно давать пить боржом (0,5—1,0 л), до­зируя его индивидуально в зависимости от желания больных и степени возникающего ацидоза. Употребление только одно­го боржома часто вызывает отрицательное отношение к нему (чувство тошноты), что мешает пользоваться боржомом в дальнейшем.

Клиническими показаниями окончания воздержания от пищи являются: появление аппетита и хорошего цвета лица, очищение языка от налета, исчезновение неприятного запаха изо рта и почти полное прекращение выделения кала с клиз­мой.

Однако иногда по целому ряду обстоятельств приходится начинать кормить больных раньше появления этих показате­лей, что все же не исключает возможности положительного результата лечения при условии, что продолжительность го­лодания была достаточной и миновал ацидотический криз.

С прекращением голодания отменяются клизмы, ванны и массаж. На первые 2—3 дня питания назначается полупостельный режим.

Начинать кормление больных лучше всего с только что приготовленных фруктовых соков. При отсутствии таковых можно пользоваться стерилизованными консервированными соками.

Ниже приводится примерная диета восстановительного периода при голодании до 20—30 суток.

1-й день даются соки (виноградный, апельсиновый, абри­косовый и пр.) из расчета 500 г сока в день. Сок в первый день дается разбавленным пополам с кипяченой водой. Боль­ные начинают пить маленькими порциями по 1—2 чайных ложки через короткие промежутки времени (вначале через 5—10 минут).

Постепенно количество выпиваемого сока и интервалы при­ема его увеличиваются.

Рекомендуется начинать пить сок после исчезновения во рту вкусовых ощущений, остающихся от принятого сока.

Со 2-го дня даются цельные неразбавленные соки в коли­честве 1 литра в день. Больные принимают сок по 100—160 г через каждые 2 часа. Соки можно заменять соответствующим количеством свежего винограда или апельсинов; больной дол­жен отсасывать сок, выплевывая клетчатку и зерна.

На 3-й день больные получают 1 л кефира и 500 г яблок. Последние даются в очищенном и протертом виде в смеси с кефиром, в виде жидкой кашицы. Больные питаются 5 раз в день через 3 часа (9—12—15—18—21 час).

На 4-й день к указанному питанию добавляется тертая свежая морковь 250 г. Морковь дается в смеси с тертыми яблоками и кефиром из расчета: 100 г яблок, 50 г моркови и 200 мл кефира.

На 5-й день смесь — яблоки, морковь, кефир — дается в ко­личестве на один прием яблоки — 100 г, морковь — 100 г, кефир — 300 г. Сюда можно добавлять мед — 1 чайная ложка и орехи грецкие — 1—2 шт. Эта смесь принимается 5 раз в день. Кроме того, в 12 часов добавляется 150 г винегрета, в состав, которого входят: картофель паровой — 250 г, свекла вареная — 80 г, морковь сырая тертая — 100 г, капуста све­жая сырая мелкошинкованная — 50 г, лук репчатый или зеле­ный — 5 г, масло-растительное — 116 г. На весь день к указан­ному рациону добавляются сухари или черствый хлеб из муки цельного помола в количестве 100 г.

С 6-го дня больные переходят на 4-разовое питание (9—13—17—21 час). Каждый приём пищи начинается со смеси: морковь — 150 г, яблоки — 100 г, кефир — 300 г, мед — 1—2 чайных ложки, орехи — 1—2 шт. В 9 часов добавляется 150 г творога; в 13 и 17 часов добавляется винегрет — 200 г, хлеб— 100 г.

С 7-го дня к рациону предыдущего дня в 9 часов добавля­ются каши (гречневая, овсяная) на молоке, полужидкие, в количестве 200 г, без соли. В 9 часов и в 21 час добавляется творог по 150 г. Количество хлеба на прием увеличивается до 100 г.

8-й день — питание то же, что и в предыдущей.

На 9-й день к указанному питанию добавляется сметана 50 г, которая дается в смеси с творогом.

С 10-го дня в 13 часов добавляются овощные супы и кар­тофельное пюре на молоке, то и другое без соли.

С 12-го дня к питанию предыдущих дней добавляется сли­вочное масло 30 г.

К вышеуказанному питанию больные могут добавлять со­ки, свежие фрукты, мед, орехи под контролем лечащего вра­ча, с учетом индивидуальных особенностей больных.

Для больных, длительность голодания которых не превы­шала 10—15 дней, восстановительная диета может быть нача­та с неразбавленных соков, и со 2-го дня больные могут полу­чать диету 4-го дня восстановления.

Приведенная примерная диета восстановительного перио­да может быть изменена применительно к имеющимся возможностям и индивидуальным особенностям больного. Сле­дует только учитывать, что содержание овощей и фруктов должно быть максимальным. Поваренная соль должна быть исключена, особенно в первой половине восстановительного периода. Совершенно не допускается в восстановительном периоде употребление мяса, мясных продуктов, рыбы, яиц, грибов. Больные должны есть медленно, тщательно разжевы­вая пищу, а также употреблять, достаточное количество жид­кости. При отсутствии самостоятельного стула на 4-й день необходимо сделать очистительную клизму.

Такая растительно-молочная диета продолжается пример­но столько же дней, сколько дней больной воздерживался от пищи. Больным обычно нравится эта диета, и они стремятся по возможности сохранить ее после лечения. Рекомендуется и в дальнейшем придерживаться растительно-молочной дие­ты, максимально содержащей овощи и фрукты. Значение этой диеты, помимо большого содержания в ней витаминов и ми­неральных солей, состоит в преобладании щелочной валент­ности.

Исходя из характера диеты и важности максимального пребывания больных на свежем воздухе во время голодания, можно считать, что наилучшим временем года для проведе­ния данной терапии, является летне-осенний период. Однако это лечение без труда можно проводить круглый год, поль­зуясь в наименее благоприятное время года консервирован­ными соками и фруктами, компотом с добавлением синтетиче­ских витаминов.

Примечания:

1. Диету с 16 по 30 день питания можно варьировать в зависимости от наличия продуктов, придерживаясь растительно-молочного питания с максимальным содержанием витаминов я минеральных солей.

2. При отсутствии свежих фруктов и овощей последние могут быть заменены соответствующим количеством их в консервированном или суше­ном виде.

3. Следует учитывать, что из круп для приготовления наш наиболее рекомендуются гречневая и овсяная.

4. Вместо .кефира можно употреблять любые молочно-кислые про­дукты.

3. КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНЫХ И НЕКОТОРЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ В ДИНАМИКЕ ЛЕЧЕНИЯ ДОЗИРОВАННЫМ ГОЛОДАНИЕМ

На основании клинических наблюдений и ряда лаборатор­ных исследований в динамике клинического состояния боль­ных в процессе лечения можно отметить шесть стадий, из ко­торых три относятся к разгрузочному периоду и три — к вос­становительному.

Период воздержания от пищи

Первая стадия (стадия пищевого возбуждения)

Во время первой стадии, длящейся обычно 2—4 дня, боль­ных раздражают любые сигналы пищи: вид, запах, разговоры о еде, звук столовой посуды и пр. Пищевые сигналы вы­зывают слюнотечение, урчание в животе, ощущение сосания под ложечкой. У некоторых больных наблюдается некоторая расторможенность, повышение сухожильных рефлексов. Ухуд­шается сон, повышается раздражительность, бывает плохое настроение. Иногда у больных отмечается незначительное обострение психотической симптоматики.

Вес больных быстро падает (потеря веса — до одного кило­грамма в сутки). Жажда обычно невелика. Больные пьют немного (300—500 г). Несмотря на это, диурез повышен. Удельный вес мочи несколько увеличивается (с 1,015—1,020 до 1,020—1,025).

Выделение каловых масс с клизмой довольно значитель­но. Кал содержит остатки ранее принятой пищи и имеет обыч­ный цвет и запах.

Артериальное давление у большинства больных остается без изменений. Пульс несколько учащается (на 5—10 ударов в минуту) и остановится неустойчивым, дыхание также уча­щается, у некоторых больных наблюдается нерезкая гипере­мия лица.

По данным электраэнцефалогрдфичеоких исследований, отмечается повышение электрической активности во всех отведениях, ранние пороги возбудимости, увеличение медлен­ных волн, наряду с этим — усиление тахиритмии. Подвиж­ность основных корковых процессов возрастает. Газообмен и легочная вентиляция увеличиваются. Активность щитовидной железы понижается. Общий белок в сыворотке крови возра­стает. Наблюдается тенденция возрастания активности глютамикоасиапагиновой и глютамикоаланиновой аминофераз. В этой стадии наблюдается активация симпато-адреналовой системы, что проявляется в достоверном увеличении экскре­ции адреналина, норадреналииа и их предшественников с мо­чой.

Вторая стадия (стадия нарастающего ацидоза)

На 3—5 день воздержания от пиши чувство голода обыч­но понижается, а иногда и полностью исчезает. Запах и вид пищи перестают привлекать больных, тогда как жажда обыч­но в это время повышается. У большинства больных отме­чается нарастающая общая психомоторная заторможенность. Иногда, особенно по утрам, некоторые больные жалуются на головную боль, головокружение, тошноту, чувство слабости. Однако эти явления в значительной степени снижаются или исчезают полностью после прогулки, движений на свежем воз­духе, питья щелочных вод (боржом), которые становятся для больных особенно приятными в этой стадии. Бывшее обостре­ние психотической симптоматики сглаживается или полностью исчезает. У больных с ипохондрическим синдромом уменьшаются сенестопатии. У больных с галлюцинаторно параноидным синдромом менее интенсивными становятся галлюцинации, бредовые высказывания теряют свою аффективную насыщенность.

При соматическом обследовании у больных отмечается нарастающий белый или серый налет на языке, сухость язы­ка и губ, слизь на зубах, запах ацетона изо рта, сухость и бледность кожных покровов. Живот становится втянутым, хорошо прощупываются кишечные петли. Больные отмечают уменьшение или исчезновение чувства сосания под ложечкой и урчания в животе. Пульс становится реже, кровяное давле­ние медленно и постепенно понижается. Дыхание становится более глубоким и редким. В легких усиливается везикулярное дыхание. Сухожильные рефлексы резко понижаются, у неко­торых больных вызвать коленные рефлексы не удается. От­мечается незначительное сужение зрачков. У отдельных боль­ных наблюдается небольшое обострение симптомов сопутст­вующих хронических соматических заболеваний, находящих­ся в латентном состоянии. Например, у больных, страдающих холециститом, появляется болезненность в области, желчного пузыря, легкая желтушность, у ревматиков — болезненность суставов, у страдавших бронхитом возникает повышенное вы­деление мокроты.

Суточная потеря веса тела быстро уменьшается и дости­гает 300—500 г. Кал, выделяемый с клизмой, уменьшается в количестве, имеет вид темных комков размером в лесной орех, почти без запаха. Он состоит из остатков пищи, желч­ных пигментов, слизи и хлопьев слизистой оболочки кишечни­ка, бактерий.