Помоги проекту - поделись книгой:
Нам известны биологические механизмы воздействия этих факторов на возникновение онкологических заболеваний. Поэтому выработка правильных привычек – очень важный аспект, на пропаганду которого стоит тратить силы и деньги. Нам также необходимо действовать более агрессивно при распространении просветительских знаний в области охраны здоровья, мотивировать людей к действиям по изменению их образа жизни.
Семейный анамнез
Некоторые виды онкологических заболеваний случаются в отдельных семьях гораздо чаще, чем у остального населения. Особые вида рака молочной железы, толстого кишечника, предстательной железы и яичников напрямую зависят от мутации, которая наследуется в некоторых семьях из поколения в поколение.
Некоторые наследственные риски могут проявиться только при условии, что поврежденные гены наследуются от обоих родителей, другие же – когда только один из родителей имеет генетический дефект. Наследственная ретинобластома, опухоль сетчатки глаза, которая развивается у детей в возрасте до 2 лет, относится к редким видам опухолей. Ее частота – 3% от всех детских онкологических заболеваний. Если у одного из родителей имеется этот ген, шансы его наследования составляют 50%.
Наличие генов BRCA1 и BRCA2 приводит к наследуемому риску возникновения рака молочной железы. Сами по себе эти гены не делают нас более подверженными развитию рака, так как относятся к группе генов-супрессоров, на которые возложена задача предотвращать патологическое деление клеток. Но когда эти гены мутируют, риск возникновения рака груди увеличивается.
Не все генные мутации опасны. Некоторые могут быть и полезными, другие же мутации никаким образом не влияют на организм. Коснемся опасных генных мутаций, которые могут повысить риск возникновения рака. Многие исследователи считают, что наследование одного мутированного гена не повышает риск развития рака, потому что гены составлены в пары и второй, нормальный ген из пары, может компенсировать своего мутированного собрата. Как бы то ни было, женщины с наследственными мутациями генов BRCA1 и BRCA2 подвергаются значительному риску: у 60% из них разовьется рак молочной железы, а у 15 – 40% – рак яичника.
У мужчин тоже бывают мутировавшие гены BRCA, повышающие риск заболеть раком простаты или раком груди. С этим геном связывают также развитие меланомы, рака поджелудочной железы и фаллопиевых труб. Обе половые группы могут передавать мутации своим детям, и значительная часть населения находится в зоне повышенного риска, как, например, группа евреев-ашкенази Восточной Европы.
Воспаление
Глагол «воспалиться» – это перевод с латыни слова
Первая линия атаки на чужеродный агент – врожденный иммунитет, возможно, самая древняя часть иммунной системы. И самая простая. В отличие от приобретенного иммунитета, который «запоминает» внедряющихся микробов и вырабатывает против них антитела, врожденный иммунитет отвечает на все биологические атаки извне без различия.
Несколько лет назад Гэри Стикс написал в журнале
Воспаление – это признак того, что врожденная иммунная система находится в рабочем состоянии, избавляясь от микробов и затем залечивая поврежденные воспалением клетки. Но воспаление также ассоциируется с развитием заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, инсулинзависимый диабет и рак.
«При воспалении на стенке сосуда возникает бляшка, – говорит Эндрю Джесс Данненберг, директор Корнелльского центра по изучению рака, г. Нью-Йорк. – Такие бляшки в толстом кишечнике, желудке, печени могут предрасполагать к развитию рака». Хотя роль воспаления в развитии рака до конца не изучена, существует теория, что хроническое воспаление создает среду, способствующую развитию патологических клеток. Доктор Стикс объясняет, что клетки, вовлеченные в процесс заживления тканей, «похищаются и становятся сообщниками тех клеток, которые помогают и содействуют карциногенезу. Генетическое нарушение – это спичка, которая зажигает огонь, а воспаление – это топливо для поддержания пламени. Такими словами можно описать злокачественное заболевание».
Люди, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, такими, как болезнь Крона, язвенный колит, гораздо чаще заболевают раком толстой и прямой кишок.
Рак желудка напрямую связан с воспалением, вызванным бактерией
Роль вирусов
Роль вирусов в развитии инфекционных заболеваний, таких как грипп, простуда, корь, СПИД, давно установлена, но их влияние на возникновение некоторых видов рака обнаружено совсем недавно.
Вирусы – самые простые и маленькие микроорганизмы, содержащие небольшой участок ДНК и РНК, заключенный в защитную белковую оболочку, капсид. Неспособные к делению сами по себе, вирусы внедряются в живые клетки и вставляют свою генетическую программу в хромосомы принявшего их организма, заставляя их воспроизводить себя. Вирусы, провоцирующие развитие рака, во многом схожи с другими группами вирусов, но «имеют совсем иные геномы, циклы жизни и представляют целый ряд семейств вирусов», – пишет доктор Дж. В. Ляо в
Доктор Ляо обращает внимание, что вирусная инфекция сама по себе не вызывает раковых заболеваний. Сочетаясь с другими факторами, такими как нарушение нормального функционирования иммунной системы, подверженности воздействию канцерогенов, генетической предрасположенности, приобретенных ДНК-мутаций, вирусная инфекция повышает риск возникновения рака. 15% рака в мире связано с вирусами напрямую. Сюда входят рак печени, тела и шейки матки, определенные виды лимфом, лейкозы и саркомы.
Например, вирусы гепатитов В и С, которые передаются через переливание крови, внутривенные введения лекарств, незащищенный секс, ответственны за 70 – 85% раков, возникающий в тканях печени.
Папилломавирус человека (HPV), передающийся через кожный контакт, чаще всего половым путем, бывает главной причиной рака шейки матки (он также является причиной остроконечных кондилом). Более половины населения репродуктивного возраста инфицированы HPV. Не все штаммы вызывают рак, и в 90% случаев иммунная система разрушает вирусы. Но все же, по последним данным Центра профилактики и контроля заболеваемости, папилломавирус человека ответственен за более 11 600 случаев рака шейки матки в 2007 году. Если к этому прибавить вызванные им рак анального отверстия, вульвы, тела и дна тела матки, то общее число онкологических опухолей, ассоциированных с HPV, составит 20 000.
HPV ответственен за возникновение 11 000 случаев рака у мужчин. Основная область этих опухолей – полость рта и глотка, что включает в себя заднюю стенку горла, основание языка и миндалины. Около 60% рака области полости рта и глотки вызваны HPV.
Вакцины – лучшее средство профилактики из всех имеющихся, но против рака их слишком мало, и только небольшая часть населения прививается ими.
Вакцина от гепатита В, разработанная в 1980-х, помогла в деле предотвращения рака печени, но бо́льшая часть населения не иммунизирована. Вакцина от HPV введена лишь в 2006 году и защищает от 70% штаммов, вызывающих рак шейки матки. Она неэффективна среди женщин, которые уже инфицированы вирусом, но начавшаяся массовая вакцинация детей и подростков, как ожидается, даст снижение уровня заболеваемости.
Пока не существует вакцин от других канцерогенных вирусов. Это вирус гепатита С, вирус Эпштейн–Барра, ответственный за возникновение ряда опухолей, включая заболевание Ходжкина, человеческий вирус герпеса 8, вызывающий саркому Капоши, и человеческий Т-лимфотропный вирус типа 1, который вызывает лейкоз. Это перспективное направление для дальнейших исследований.
Вне зависимости от причины мутации клеток и отсутствия механизмов защиты от них в организме, который не может сдержать их распространение, ясно одно: болезнь не щадит никого. Ей все равно, кто ты – Стив Джобс или водитель школьного автобуса, молодая мать или тренер детской лиги, ветеран Второй мировой войны или первоклассник.
Принимая во внимание ужасную дань, которую рак собирает по всему миру, он не так уж и интересен для разглядывания в микроскоп, как мне казалось на первом курсе. И мы должны найти пути, чтобы переиграть его.
За последнее время у нас появилось множество возможностей для этого. Главная задача – выявлять рак на максимально ранних стадиях, пока его клетки не начали свое безудержно быстрое деление. Поэтому мы так заинтересованы в открытии новых возможностей для ранней диагностики.
Краткий словарь опухолей
Ученые называют каждый рак по наименованию органа, где он появился: рак молочной железы, рак легкого, рак предстательной железы и т. д. Внутри этой классификации есть множество различных подгрупп. Уже было сказано, что установлено от 100 до 200 различных типов рака, которые укладываются в следующие категории:
Со́лидные опухоли – это массы патологической ткани без жидкостных включений, т. е. без кист. Со́лидные опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными и именуются по типу клеток, которые их образуют, например, карциномы, лимфомы и саркомы.
Аденокарцинома – общее название для раков железистой ткани (
Карциномы – это раки, которые происходят из тканей кожи или покровных тканей внутренних органов. Суффикс -
Лимфома и миелома поражают иммунную систему. Лимфома – это карцинома лимфоцитов, белых телец крови, участвующих в иммунных реакциях организма. Слово «миелома» происходит от греческого
Саркома – производное от корня
Лейкемия , от греческих слов
Меланома происходит из клеток кожи, именуемых меланоцитами, которые продуцируют меланин, или темный коричневый пигмент.
Рак центральной нервной системы – термин относится к любой карциноме, которая поражает головной и спинной мозг.
Глава 3 Перспективы и ограничения диспансерного обследования
«Проверьте себя на рак!» Это выражение, кажется, встречается всюду – в памфлетах о врачах, в сообщениях государственных служб на телевидении, в онлайн-статьях и печатных изданиях. Даже знаменитости произносят его, ссылаясь иногда на собственный опыт болезни. За всеми этими разговорами кроется убеждение, что обследование на наличие рака – это естественная процедура. Теоретически так оно и есть: обследование должно помочь в выявлении рака на ранней стадии, до того, как появились симптомы опухоли, и до распространения заболевания по всему организму. На ранних стадиях, вероятнее всего, болезнь легче вылечить.
Ранняя диагностика и лечение носят название вторичной профилактики – в отличие от первичной профилактики, которая призвана предотвратить возникновение болезни, и третичной профилактики, сконцентрированной на контроле за заболеванием, чтобы не допустить дальнейших осложнений и смерти.
К сожалению, в практическом исполнении скрининговое (диспансерное) обследование на рак оказывается более сложной процедурой, чем думают многие. Основная масса пациентов переоценивает практическую значимость некоторых тестов, недостаточно информирована о пользе, рисках для здоровья и точности полученных результатов. Проблема в том, что современные методы обнаружения рака на ранних стадиях далеко не идеальны.
Даже самые широко используемые тесты могут пропустить наличие у человека рака. Или, напротив, ошибочно выявить что-то подозрительное, что может привести вас к продолжению диагностических исследований – часто высокоинвазивных. Случается, что обнаруженные клеточные изменения, которые сами по себе не угрожают привести к раку, подвергаются агрессивному лечению, будто подтвержденная злокачественная опухоль. Подход в стиле «лучше перестраховаться, чем потом жалеть» имеет оборотную сторону, о которой редко говорят: он может обернуться очень реальными последствиями для здоровья, психики, финансов.
Степень неопределенности в отношении скрининга такова, что рекомендации, данные в одном известном лечебном учреждении, могут значительно отличаться от рекомендаций, полученных от другого известного медицинского учреждения. Пациенты и их лечащие врачи находятся в понятном замешательстве – кто, когда и зачем должен обследоваться.
Пока мы окончательно не запутались в этой неопределенности, я еще раз подчеркну важность выявления рака на ранних стадиях, до того, как злокачественные клетки разрастутся и распространятся.
Поиск маркеров, которые вовремя предупредят нас о реальной опасности, должен стать одним из наших исследовательских приоритетов. Когда речь идет о заболеваниях сердечно-сосудистой системы и диабете, мы четко знаем некоторые симптомы, которые предшествуют полному развитию болезни. В этом случае, обнаружив риск заболевания, мы можем назначить соответствующее лечение. Ничего подобного в случае онкологического заболевания сделать нельзя.
«Все хорошо, хорошо, хорошо, а потом – бум, и вы получили его. Этим вы можете просто убить совершенно здорового человека 20– или 50-летнего возраста, – говорит Эрик Динг, основатель «Компании за предотвращение рака», которая поддерживает партнерские отношения с Бостонской больницей для женщин и продвигает современные исследования в области профилактики рака. – Я не знаю, сможем ли мы предотвратить рак в 80-летнем возрасте. Повышая продолжительность жизни, мы повышаем вероятность возникновения рака. Но мы хотим предотвратить его появление у 50– и 60-летних».
В 1950 году, до того как тесты стали обычной процедурой, Центры профилактики и контроля за болезнями сообщали о 10 смертях на 100 000 среди белых женщин и о 18 смертях на 100 000 небелых от рака шейки матки. К 2007 году смертность упала до 2,7 на 100 000 в обеих категориях.
Скрининг для раков толстой и прямой кишок дал такой же ощутимый результат. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (СDC), с 2003 по 2007 год благодаря осмотрам было предотвращено около 66 000 случаев заболевания и спасено 32 000 жизней, по сравнению с данными 2002 года.
Несмотря на некоторые разногласия в том, как часто надо проходить ПАП-тесты и колоноскопии, никто не сомневается, что эти обследования необходимы.
Маммография при подозрении на рак груди и анализ на простатический специфический антиген (ПСА) при подозрении на рак предстательной железы вызывают гораздо больше споров. Эти обследования нельзя отвергнуть за неимением ничего лучшего. Но данные, полученные при помощи этих исследований, далеко не так однозначны, как в случае с ПАП-тестами и колоноскопией, и первые восторги в отношении ПСА и маммографии улеглись.
Лично я полагаю, что самые лучшие скрининговые исследования, которые у нас есть, – это обследования на наличие рака толстой кишки, шейки матки и молочной железы. Их преимущества далеко превосходят их недостатки. Не все с этим согласны, но все «за» и все «против» этих тестов, особенно вопросы оценки их результатов, которая зависит от врача, должны обговариваться между пациентом и врачом в разговорах с глазу на глаз.
Некоторые пациенты, опасающиеся, что у них останется пропущенным диагноз онкологического заболевания, соглашаются на любой возможный тест и не боятся подвергнуть себя необязательному лечению. Другие же, напротив, обеспокоены вероятным ложноположительным результатом теста, что может привести, в свою очередь, к необязательным, тяжелым и вредным для здоровья диагностическим процедурам. Такие люди стараются избегать обследований, насколько это возможно. Обе эти позиции понятны, но если бы научные данные были более надежны, то каждый из нас полагался бы в этом вопросе на них, а не на личные предубеждения или общественное мнение.
Мы вправе ожидать от наших научных центров, что они возьмут на себя обязательство упорядочить фактический материал. Необходимо четко определить, какие исследования достоверны, а какие сомнительны, и найти более качественные методики обследования. NCI должен взять на себя обязательство по проведению такой работы, особенно в отношении раков молочной железы, предстательной железы и легкого, смертность от которых огромна, а скрининг-тесты далеки от оптимальных.
Мало тестов, но много вопросов
Причин, по которым у нас недостаточно достоверных скрининг-тестов, множество. Это и дефицит знаний о биологической природе той или иной опухоли, и ее труднодоступность, что затрудняет обнаружение. Иногда раковая опухоль так крошечна, что не позволяет себя обнаружить, а интервалы между обследованиями так длительны, что эта опухоль успевает развиться и прорасти в соседние органы.
Критерии хорошего скрининг-теста очень просты. Эффективность, т. е. простота проведения теста, его малоинвазивность, доступная цена, возможность обследования больших слоев здоровой части населения. И конечно, результаты этих тестов должны намного перевешивать их любые потенциальные недостатки. Следует добавить, что тест должен быть легким для врачебной оценки и точным в определении наличия болезни. Также мы должны подобрать оптимальную частоту проведения обследований, обеспечивая тем самым лучшие результаты ранней диагностики.
Самые полезные тесты имеют хороший баланс между определением специфичности заболевания и высокой диагностической чувствительностью к данному заболеванию. Под чувствительностью теста подразумевается точность в обнаружении конкретного вида опухоли. Если чувствительность теста недостаточна, мы будем пропускать наличие большого количества опухолей. Это называется ложноотрицательными результатами – тест показывает отсутствие опухоли, когда на самом деле она уже имеется.
Специфичность теста – это то, насколько точно тест не дает положительных результатов у тех, у кого раковой опухоли нет. Другими словами, он не должен давать слишком много ложноположительных результатов, которые, в свою очередь, ведут к бессмысленным дальнейшим, более инвазивным и часто опасным методам обследования людей, которые заведомо здоровы.
Идеал для скрининг-теста – это 100% чувствительности и 100% специфичности. Но в онкологии это недостижимо. Обычно врачи вынуждены работать лишь с достаточно хорошо сбалансированными тестами. Если наша первоочередная задача – не пропустить диагноз рака, то мы должны быть заинтересованы в наиболее (насколько это возможно) чувствительном тесте. Но в таком случае мы должны будем помнить, что ложноположительные результаты будут неизбежны.
Если мы более всего заботимся не подвергать здоровых людей следующим тяжелым диагностическим исследованиям, то мы должны выбрать тест менее специфичный.
Вот математический расчет, предоставленный нашему вниманию в статье «Точка зрения» из журнала
Ложноположительные результаты свидетельствуют о том, что мы получаем данные, которые нельзя трактовать безоговорочно. Возможно, маркеры, которые мы используем (белки или ферменты крови), иногда определяют рак, иногда нет. Так как мы не можем четко трактовать результаты, опасения пропустить болезнь все же склоняют нас к дальнейшим действиям. Но в реальной жизни мы не можем действовать соответствующим образом, потому что единственный скрининг-тест может запустить целую серию потенциально ненужных медицинских исследований и вмешательств.
Еще более удивителен тот факт, что те 6 человек, у которых в нашем гипотетическом примере был обнаружен рак, могут не получить выгод от начатого лечения. Некоторые злокачественные изменения в клетках никогда не развиваются в рак, а другие изменения настолько злокачественны, что раннее их обнаружение не повлияет на прогноз лечения. Вот почему ценность этих тестов может быть преувеличена: мы не сможем спасти так много жизней, как нам хотелось бы.
Профессор медицины Дартмутского института здравоохранения и клинической практики Х. Гилберт Уэлш, который занимался проблемами скрининг-тестов, говорит: «Большинству больных, у которых рак выявлен на ранних стадиях, мы все равно не сможем помочь. Таким людям говорят: «Вы больны раком» намного раньше, чем об этом можно сказать человеку на самом деле. И, что хуже всего, они подвергнутся лечению от заболевания, которое никогда бы не проявило себя за всю их жизнь».
Директор подразделения профилактики раковых заболеваний при NCI, доктор Барнетт Крамер, соглашается с этими словами: «Я пришел к заключению, что гипердиагностика – частое явление» и «любой скрининг-тест может выявить опухоль, которая не требует лечения».
Хотя пациенты, у которых при скрининг-тестах выявлено подозрение на рак, считают, что им сильно повезло. Это явление называется «парадокс популярности»: скрининг обнаруживает больше рака, после этого большее количество людей считаются излечившимися от рака, и каждый уверен, что скрининг спас их жизни. Так рождается миф о важности этих тестов, хотя эта важность очевидно завышена.
Кроме возможности получения дезориентирующей информации о болезни, скрининг-тесты также могут принести непосредственный вред. Маммография, например, подвергает женщину небольшим дозам радиации, что при регулярном повторении само по себе может повысить шансы на возникновение рака. Редко, но случается, что при колоноскопии происходит перфорация толстой кишки. Риск этот невысок, но мы не можем его игнорировать.
В добавление ко всему, наблюдение в отдаленном периоде, которое потребуется после подозрения на рак, с дополнительными исследованиями, часто тяжелыми, может навредить пациенту, не говоря уже о постоянном стрессе. Приведем пример: если на рентгенограмме или на компьютерной томограмме легких обнаружено подозрение на какую-либо патологию, а это случается у курильщиков в 20–60% случаев, потребуется биопсия легочной ткани. Чтобы выполнить это исследование, больному необходимо провести бронхоскопию, при которой тубус аппарата вводится в легкие через трахею, а при заборе кусочка ткани через бронхоскоп вводится и игла. Сама процедура может вызвать частичное спадение (коллапс) легкого, кровотечение, внесение инфекции, выраженный болевой синдром, хотя это случается нечасто. Когда же требуется забрать бо́льшее количество тканей для исследования, приходится проводить операцию на грудной клетке.
Именно по этим причинам руководства по скринингу могут сильно различаться от одного лечебного учреждения к другому. Информационный национальный центр при Федеральном агентстве по исследованиям и контролю за качеством в сфере здравоохранения опубликовал и выставил на сайте более 180 различных руководств по выявлению рака. Конечно, такое централизованное веб-хранилище делает эту информацию доступной, но многие руководства, собранные там, противоречат друг другу.
Отис Броли и его коллеги из Американского общества противодействия раку (АСS) пишут в журнале
Это еще одно свидетельство неопределенности в этой области медицинской деятельности. Если бы в этом вопросе существовала ясность, мнения специалистов не расходились бы так кардинально.
Дебаты по поводу ПСА
Тест на простатспецифический антиген (ПСА) – самый спорный тест из широко использующихся в практической медицине. Одобренный к использованию FDA в 1994 году, он определяет количество ферментов, выделяющихся предстательной железой в кровь. При раке количество этих ферментов увеличивается. Привлекательность раннего выявления рака предстательной железы очевидна: в 2011 году этот вид рака диагностирован у 241 000 американцев, и почти 34 000 из них от него погибнут. У большинства этих людей рак предстательной железы выявлен благодаря ПСА-тесту.
Проблема состоит в том, что уровень ПСА непостоянен и может повышаться у здоровых мужчин, особенно если железа увеличена, а это происходит практически у всех мужчин среднего возраста и известно под названием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Так что этот тест является образцом с неадекватной специфичностью.
Несмотря на это, все руководства по урологии рекомендуют относиться к нему серьезно и предпринимать дальнейшие действия.
После получения положительных результатов ПСА выполняется биопсия, и, если в биоптате находят раковые клетки, мужчине всегда рекомендуется продолжить лечение – обычно это хирургическое вмешательство, лучевая терапия или гормональная терапия. Это яркий пример наслоения необязательных процедур из-за одной выполненной необязательной процедуры, потому что рак предстательной железы может прогрессировать так медленно, что некоторым мужчинам в действительности не требуется лечения.
ПСА-тестирование, как поясняет доктор Барнетт Крамер (NCI), «обнаруживает множество «тихих» опухолей, которые никогда бы не вызвали проблем, не будь они обнаружены». В самом деле, продолжающееся наблюдение, известное как «бдительное ожидание», – оптимальная тактика в некоторых случаях, но только немногие врачи и пациенты чувствуют уверенность при таком выборе. Исследование, проведенное в университете штата Аризона иммунологом Ричардом Д. Облином и соавторами, показало, что на скрининг, следующие за ним диагностические процедуры и лечебные мероприятия, чтобы предотвратить одну смерть от рака предстательной железы, тратится 5,2 миллиона долларов.
Ограниченность ПСА-теста такова, что доктор Облин, который открыл простатспецифический антиген, говорит, что ценность этого теста сравнима с игрой в орлянку, и приводит аргументы против его повсеместного распространения. Он пишет на странице публицистики в
Рабочая группа профилактической службы США согласна, что текущий подход к скринингу на рак предстательной железы не доказателен. Рабочая группа – это независимая комиссия экспертов с мандатом от Конгресса, которая следит за научными доказательствами, чтобы обеспечить первичное звено медицинской помощи современными руководствами по лечению и диагностике. В официальном рекомендательном заявлении, вышедшем в мае 2012 года, рабочая группа выступила против проведения ПСА-скрининга у всех групп населения. Это более твердая позиция, чем та, что была занята в 2008 году, когда прозвучало заявление, что этих доказательств недостаточно, чтобы оценить пользу и вред от ПСА-скрининга у мужчин в возрастной группе до 75 лет.
Но многие клиницисты продолжают широко использовать ПСА-скрининг. Американская ассоциация урологов продолжает призывать к проведению тестов на ПСА у всех мужчин старше 40 лет, хотя и сообщила, что разработает новые клинические руководства. А тем временем многие врачи продолжают назначать здоровым мужчинам ПСА-тесты.
«Я всегда был уверен, что лучше быть информированным и использовать эту информацию для принятия решения пациентами, – говорит доктор Говард Шер, глава онкологического урогенитального отделения в онкологическом центре им. Слоан-Кеттеринг. – Если применять ПСА-тесты более разумно, мы сможем определить, кому требуется наблюдение. Если мы видим, что происходят изменения, свидетельствующие о росте активности опухолевого процесса, то вмешиваемся».
Различия между стандартизированными рекомендациями и клиническим опытом отражают трения между людьми, которые анализируют данные и выпускают так называемые научно обоснованные рекомендации, и врачами, которые занимаются лечением больных. Намерения обеих сторон благородны, но несогласованность ставит пациентов в сложное положение: они не знают, кто должен принимать решения, основанные на данных сомнительного скрининга.
Но есть и некоторые точки соприкосновения. Все согласны, что нам отчаянным образом требуются более достоверные тесты для разграничения раков простаты на те, которые требуют немедленного лечения, и те, которые можно безопасно наблюдать. При возникновении же достоверных признаков ухудшения состояния всегда можно начать своевременное лечение.
Проблемная маммография
Маммография в последние годы также попала под волну серьезной критики. Золотым стандартом для скринига рака молочной железы должны быть слова «семь раз отмерь». Ежегодные маммографические обследования стали обыденным делом для миллионов американок и европеек. Большинство из них считает, что эти обследования имеют крайне важное значение в деле раннего обнаружения опухолей и снижения смертности от них. Но и в этом случае реальная ценность исследования может быть гораздо меньше, чем мы когда-то предполагали.
Рабочая группа профилактической службы США категорически утверждает, что имеются «убедительные свидетельства» особой важности скрининга в снижении смертности от рака молочной железы среди женщин в возрасте от 50 до 74 лет.
Национальная коалиция против рака молочной железы скептически относится к этим словам. Коалиция указывает, что, как показывают два крупных клинических испытания, проведенных по данной тематике, снижения смертности не наблюдается.
Охват одного из них составил 42 000 женщин в возрасте от 45 до 69 лет, в другом охват составил 90 000 женщин в возрасте от 40 до 59 лет. Коалиция также сообщает, что результаты других пяти ключевых исследований в целом были слабыми, хотя совокупно показали небольшое снижение риска заболеваемости.
Другие данные также предполагают, что польза маммографии невелика. В одном из исследований выявлено, что необходимо обследовать 2970 женщин разово, чтобы спасти одну жизнь. Другое исследование, опубликованное в журнале
Маммография действительно помогает выявить рак на более ранней стадии. Но эксперты спорят о ее влиянии на результаты лечения. Согласно расчетам, опубликованным в
Опираясь на такие доказательства, рабочая группа пересмотрела свои рекомендации по скринингу рака молочной железы. В 2002 году сообщалось, что все женщины должны проходить маммографическое обследование каждый год или каждые 2 года начиная с 40-летнего возраста. Новое руководство, изданное в 2009 году, рекомендовало не обследовать женщин моложе 50 лет без показаний и обязать женщин от 50 до 74 лет проходить обследование раз в два года. Рабочая группа также пришла к выводу, что доказательств для оценки преимуществ или вреда маммографии у женщин 75 лет и старше недостаточно. К сожалению, эти рекомендации необязательны для медицинских учреждений. Например, NCI до сих пор рекомендует женщинам 40 лет и старше проходить маммографическое обследование ежегодно или раз в 2 года. АСS и фонд «Сьюзен Дж. Комен» рекомендуют ежегодную маммографию для всех женщин старше 40 лет.
Данные многих исследований свидетельствовали о пользе регулярных маммографических обследований. В 2009 году на симпозиуме по раку молочной железы, организованном Американской ассоциацией клинической онкологии, исследователи представили данные на 7000 женщин с инвазивными раками молочных желез. 80% из них регулярно (по крайней мере раз в 2 года) проходили маммографическое обследование, а 20% не обследовались.
За 13-летний период 461 женщина умерла от рака молочной железы. 75% из них не проходили скрининг. Основываясь на полученных данных, исследователи установили, что женщины, которые проходили скрининг, умирали в течение последующих 13 лет, что составляет 5% по сравнению с 56% смертности в группе женщин, не проходивших скрининг. Польза маммографии в снижении частоты запущенных раков груди была подтверждена в мае 2012 года в обзоре 10 случайно выбранных клинических испытаний. Это исследование подчеркивает эффективность диагностики рака молочной железы на ранних стадиях, что влияет на снижение смертности от него.
Выявив эту закономерность, многие клиницисты еще резче отмежевались от рекомендаций рабочей группы. Когда я разговаривала на эту тему с доцентом клинической радиологии при Университете Нью-Йорка Юлией Митник, основателем знаменитой частной клиники рентгенологии и маммографии Мюррей Хилл, она предположила, что некоторые данные, которыми пользовалась рабочая группа, могли быть ошибочными. Доктор Митник также отметила, что эти же данные могут быть интерпретированы в другом ключе. Более того, она считает, что разговоры о сомнительной ценности маммографического обследования могут вызвать нежелание части страховых компаний оплачивать это обследование.
Джилл Фишбейн-Майер, практикующий доцент отделения гинекологии в больнице Маунт Синай в Нью-Йорке, разделяет точку зрения доктора Митник. «В своей практике я не учитываю рекомендации рабочей группы Профилактической службы США», – признается она. Доктор Фишбейн-Майер сама перенесла рак молочной железы и настаивает на проведении маммографий в возрасте от 35 до 40 лет, а также ежегодном их проведении после 40 лет. Инстинкт клинического врача подсказывает ей, что уменьшение частоты проведения этих исследований в группе пожилых и стариков, как и отказ от них в группе молодых женщин, если следовать рекомендациям рабочей группы, очень рискованное решение.
Доктор Митник и доктор Фишбейн-Майер обеспокоены одним: болезнь будет диагностироваться на поздних стадиях, что потребует более агрессивной тактики лечения и повысит риск смерти от рака молочной железы. Очевидно, что рабочая группа также обеспокоена этим, но иногда аргументация врачей перевешивает, потому что они общаются с больными ежедневно, непосредственно наблюдая последствия этой болезни и желая предотвратить их.
Конечно же, это не вносит особой ясности в ситуацию. Необходимо достичь консенсуса, без которого мы все обречены топтаться на одном месте. А врачи останутся один на один с выбором тактики лечения, основываясь только на клиническом опыте и личных предпочтениях.
Использовать возможности
Лучшая возможность оптимизации обследования – это скрининг с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Существует значительное различие между скринингом здоровых людей на все вероятные раки и планированием тестов индивидуально для тех, у кого вероятность развития онкологического заболевания выше. Отягощенный семейный анамнез, курение, уже имевшее место онкологическое заболевание – вот те факторы риска, которые определяют выбор в пользу проведения тестов.
В недавней публикации журнала
Нам также необходимо максимально подвергнуть население скрининг-тестам, результаты которых полностью достоверны. Сейчас подвергаются скринингу на рак шейки матки 83% от целевой группы населения, в то время как правительственная инициатива «Здоровые люди 2020» поставила цель увеличить скрининг до 93% к 2020 году.
Поделиться книгой: