Помоги проекту - поделись книгой:
Результаты исследования показали, что дети, получавшие инсулин, имели более низкие уровни глюкозы по сравнению с контрольной группой: 6,2±1,4 ммоль/л (112±25,2 мг%) и 6,7±2,2 ммоль/л (121 ±39,6 мг%) соответственно. У большего количества детей в группе новорожденных, получавших инсулин, отмечены эпизоды гипогликемии (29
В течение раннего неонатального периода значительно больше углеводов внутривенно получили дети, находившиеся на инсулинотерапии, по сравнению с контрольной группой (51 ± 13 ккал/кг и 43 ± 10 ккал/кг соответственно). По дотации белка или жировых эмульсий дети обеих групп не отличались. Группы также не отличались по весу и заболеваемости на 28-й день жизни, но… летальность в группе детей, получавших инсулин, на 28-й день составила 14 %, а в группе контроля — 9 %, после 28 суток летальность составила 11,9 % и 5,7 % соответственно. Исследование было остановлено. Были повторно проанализированы истории болезни и протоколы ультразвукового исследования головного мозга. У детей, получавших инсулин, выявились как паренхиматозные, так и перевентрикулярные изменения головного мозга. Например, перевентрикулярная лейкомаляция была выявлена у 8 детей (5,5 %) из 146, получивших инсулин, по сравнению с 1 (0,7 %) ребенком из 151 контрольной группы.
В заключение авторы работы указывают, что результаты исследования показывают, что тактика раннего применения инсулина имеет отрицательные результаты. Однако оно показало важность непрерывного мониторирования глюкозы у глубоконедоношенных детей. Возможно, в будущем, долгосрочные результаты нервнопсихического развития детей, родившихся глубоконедоношенными, позволят выяснить роль инсулиноподобного фактора роста 1, его значение для развития тканей ЦНС и риска развития ретинопатии. Тем более, заметим от себя, что такие работы уже имеются и частично их проводила все та же группа исследователей [37].
Когда все же необходимо назначать инсулин при гипергликемии новорожденных? В большинстве зарубежных руководств присутствуют указания на концентрацию глюкозы более 12–13 ммоль/л. Имеются рекомендации и их достаточно много [38], что инсулин должен назначаться при концентрации глюкозы более 10 ммоль/л.
Hey Е. [106] считает, что у глубоконедоношенных детей концентрация глюкозы крови, требующая коррекции инсулином, 15 ммоль/л, потому что именно при такой концентрации в крови концентрация в моче глюкозы составляет 2 %. Это приводит к «осмотическому» диурезу и дегидратации. При указанном уровне глюкозы, после уменьшения скорости введения и концентрации вводимой глюкозы, назначается инсулин в дозе с 0,05-0,1 ЕД/кг-час с увеличением при необходимости. Необходимо помнить о том, что назначение инсулина требует мониторирования (лучше постоянно с помощью внутрикожных датчиков) уровня глюкозы крови. При отсутствии возможности постоянного мониторирования концентрации глюкозы, первый анализ должен быть произведен не более чем через 30–40 минут после начала введения инсулина.
NB! Подчеркнем, что поскольку инсулин далеко не безобидный препарат, то лучше не доводить больного до состояния гипергликемии, что, к сожалению, нередко случается в повседневной практике, а для этого необходимо тщательно рассчитывать углеводные нагрузки, получаемые ребенком.
В заключение указываем калорийность и осмолярность различных растворов глюкозы:
1 мл 5 % р-ра глюкозы=0,17 ккал, 278 мосм/л;
1 мл 10 % р-ра глюкозы=0,34 ккал, 523 мосм/л;
1 мл 15 %) р-ра глюкозы=0,51 ккал, 801 мосм/л;
1 мл 20 % р-ра глюкозы=0,68 ккал, 1079 мосм/л;
1 мл 40 %) р-ра глюкозы = 1,36 ккал, 2158 мосм/л.
Влияние гипергликемии на нервнопсихическое развитие
На наш взгляд, об исходе любого патологического состояния, возникшего в неонатальный период, можно говорить только по прошествии длительного времени, иногда лет, а иногда и десятилетий. Исключением не являются и нарушения обмена глюкозы, в том числе и гипергликемия. Длительных катамнестических исследований на эту тему в мировой научной литературе чрезвычайно мало, но все же некоторые тенденции проследить можно. В 2010 году голландские исследователи van der Lugt N. М. et al. [139] обследовали 859 детей в возрасте 2 лет, родившихся недоношенными на сроке гестации менее 32 недель. Сами авторы пишут, что это первая работа в мире, показавшая связь гипергликемии, возникшей в неонатальный период и последующим развитием, поэтому мы остановимся на ней более подробно. При катамнестическом исследовании дети были разбиты на 2 группы: имевших гипергликемию в неонатальный период и не имевших. Гипергликемия определялась, как концентрация глюкозы крови более 10 ммоль/л, подтвержденная как минимум дважды, в течение 12 часового периода. Если же для ее купирования приходилось снижать скорость или концентрацию инфузированной глюкозы до 5–6 мг/кг/мин, то детям вводили инсулин в дозе 0,05 ЕД/кг/час.
Данные, характеризующие детей в перинатальный период, представлены в таблице 16. Средний гестационный возраст составил 29,4±2,0 недели, вес при рождении 1323±410 грамм. Стероиды пренатально получили 63
Основные показатели физического и психомоторного развития детей в возрасте двух лет, представлены в таблице 17. Из таблицы видно, что вес, длина, окружность головы у детей, имевших и не имевших в неонатальный период гипергликемию не отличаются, а вот неврологические и психические отклонения достоверно чаще встречались у детей, перенесших гипергликемию.
Авторы провели многомерный регрессионный анализ, подтвердивший значительное увеличение летальности у детей, имевших гипергликемию в неонатальный период. Анализ показателей у детей различных подгрупп показал, что дети с массой тела при рождении < 1000 г (средний гестационный возраст 27,3 ± 1,8 недели) и / или гестационный возраст 24–28 недель (средний вес при рождении 972 ±229 г) имеют значительную связь между гипергликемией и летальностью. В подгруппе детей с весом при рождении > 1000 г (средний гестационный возраст 30,1 ±1,6 недели) гипергликемия была связана с увеличением частоты ВЖК (р = 0,025), тяжелым РДС (р = 0,012), сепсисом (р = 0,002). Сепсис также чаще встречался в подгруппе детей с гестационным возрастом 29–32 недель (р = 0,009, средняя масса тела при рождении 1503 ±362 грамм). В регрессионном анализе заболеваемости и летальности статистически значимая коррекция была выявлена между гестационным возрастом, полом (мужским), весом при рождении, пренатальным и постнатальным введением стероидов, наличием тяжелого РДС, сепсисом, хориоамнионитом, ЯНЭК, БЛД, ПВЛ и ВЖК.
Таким образом, любые нарушения обмена глюкозы в неонатальный период должны рассматриваться как чрезвычайно опасные синдромы, особенно в долговременной перспективе. Уровень глюкозы должен тщательно мониторироваться, лучше с помощью современных мониторов, фиксироваться в истории болезни (развития) новорожденного и корригироваться. Надеемся, что в ближайшее время в нашей стране будут проводиться масштабные исследования, касающиеся нарушений обмена глюкозы у новорожденных детей.
Глава 4
Неонатальный сахарный диабет
Неонатальный диабет — редкое (частота 1:300 ООО — 1:400 ООО новорожденных) заболевание, характеризующееся гипергликемией и низкими концентрациями инсулина. За последнее десятилетие в понимании этиологии и патогенеза этого заболевания произошли значительные изменения. Неонатальный диабет когда-то считался вариантом диабета 1-го типа, манифестирующим в раннем возрасте. Научными исследованиями, проведенными в последние 10–15 лет, было установлено, что неонатальный диабет является не аутоиммунным заболеванием, а скорее результатом многочисленных мутаций в различных генах, кодирующих разные белки, играющие ключевую роль в нормальной функции β-клеток поджелудочной железы. В настоящее время установлено, что генетическая диагностика форм неонатального диабета может влиять на лечение и определять прогноз. Это особенно актуально для больных, имеющих мутации в генах
По клиническим признакам, а в настоящее время и по этиологии (табл. 18) выделяют два типа (формы) неонатального диабета: транзиторный и перманентный. Транзиторный неонатальный сахарный диабет — заболевание, связанное с нарушением активности β-клеток поджелудочной железы. Он составляет 50–60 % случаев от общего количества больных с неонатальным сахарным диабетом. Нет клинических признаков, позволяющих предсказать, будет ли неонатальный диабет транзиторным или перманентным, хотя имеются попытки выделить и клинические особенности при различных формах. В последние десятилетия были сделаны исследования, позволяющие понять молекулярные механизмы развития поджелудочной железы и дифференцировать два типа неонатального диабета. Polak М., Cave Н. (2007) [175] считают, что расшифровка этиологии и патогенеза этого заболевания приведет к разработке дифференцированной терапии — инъекции инсулина или пероральных гипогликемизирующих препаратов (даже у новорожденных детей).
Клиническая картина
Для неонатального диабета характерна стойкая гипергликемия, отсутствие или плохие прибавки массы тела, у некоторых детей отмечается выраженное обезвоживание, кетоацидоз с выраженностью до комы. Характерны низкие концентрации инсулина в крови. При транзиторном сахарном диабете, в отличие от перманентного, дети чаще рождаются с задержкой физического развития (табл. 19). Задержка физического развития у плодов особенно выражена в последний триместр беременности. Интересно, что у мальчиков ЗВУР выражена более значительно, чем у девочек [74].
При дополнительном лабораторном обследовании у детей с транзиторным диабетом не обнаруживают антител к β-клеткам поджелудочной железы и гаплотипам 2-го класса HLA, ассоциированных с диабетом 1-го типа. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы нарушена не у всех детей. Однако клеточный дефект при ТСДН в настоящее время не установлен. Большинство больных поправляются в течение года, но некоторые имеют персистирующие нарушения толерантности к глюкозе или развивают в более старшем возрасте сахарный диабет. Не совсем ясен у данной категории больных патогенез диабета: дефицит инсулина и/или резистентность к нему. В более старшем возрасте постоянная гипергликемия, требующая терапии инсулином, развивается у большинства больных. Так, Metz С. et al. (2002) [149], показали, что сахарный диабет развился у 5 из 7 больных, перенесших ТСДН, в возрасте старше 8 лет. В 2000 году Temple I. К. et al. [196] продемонстрировали, что сахарный диабет развился у 11 из 18 больных, имевших транзиторный неонатальный диабет, после 4 лет жизни. Анализируя представленные в указанных работах данные, Polak М., Cave Н. (2007) [175] приходят к заключению, что транзиторный неонатальный диабет является постоянным дефектом клеток поджелудочной железы с переменной экспрессией в течении роста и развития.
Хотя при обеих формах неонатального диабета достаточно часто встречаются пороки развития, но фенотипически дети отличаются (табл. 20).
Что касается, перманентного сахарного диабета, то в исследовании, проведенном IafuscoD. et al. (2002) [112] было продемонстрировано, что дети, заболевшие в первое полугодие жизни, в 6 раз чаще имели «защитные» аллели HLA-системы против классического диабета 1-го типа, по сравнению с детьми, заболевшими во втором полугодии. Кроме того, у детей, заболевших рано, в 5 раз реже встречались аутоиммунные маркеры.
Транзиторный сахарный диабет обычно развивается спорадически, хотя треть больных имеют установленную генетическую предрасположенность по линии отца. При этом не все отцы больны диабетом (von Muhlendahl К. Е., Herkenhoff Н., 1995) [155]. Некоторые больные имеют частичное удвоение длинного плеча 6-й отцовской хромосомы (6q24). В этой области находятся два гена (Arima Т. et al., 2001) [29]. Один кодирующий фактор транскрипции
Фенотипические особенности детей при двух формах неонатального диабета
(Marquis Е. et al., 2002) [141]
Отцовская передача данного локуса приводила к развитию гипергликемии и увеличению риска развития диабета у мышат. Интересно, что данный эксперимент установил уменьшение экспрессии ключевого фактора транскрипции PDX-1 в эмбриональной поджелудочной железе мышей. Однако конкретный клеточный дефект; приводящий к нарушению синтеза инсулина, остается неизвестным.
При перманентном сахарном диабете, по крайней мере, у 50 % больных установлена мутация в гене, кодирующем субъединицу АТФ-чувствительных калиевых каналов, находящихся в β-клетках поджелудочной железы. Наличие этой мутации приводит к тому что канал находится постоянно в открытом состоянии, что делает невозможным выделение инсулина (рис. 13–14). В настоящее время описано 9 мутаций в указанном гене. Некоторые из этих мутаций встречаются и при транзиторном сахарном диабете и диабете 2-го типа у более старших детей, что заставляет предполагать их генетическую общность (Gloyn A. L. et al., 2005 [86]; Babenko А. Р et al., 2006 [32]).
В настоящее время выделяют многочисленные наследственные синдромы, ассоциированные с перманентным сахарным диабетом новорожденных.
Агенезия поджелудочной железы и промоутер-фактор 1 инсулина (IPF1). Впервые ребенок с установленным нарушением гена, кодирующего промоутер-фактор 1 инсулина, и агенезией поджелудочной железы был описан Jonsson J. et al. в 1994 году [115]. Ребенок был гомозиготен по делеции единственного нуклеотида в 63 кодоне. Данный фактор регулирует эндокринное и экзокринное развитие поджелудочной железы. В 2000 году Vaulont S. et al. [203] показали, что он является регулятором инсулина и экспрессии гена соматостатина.
Ранее Stoffers D. A. et al. (1998) [192] была описана семья, имевшая в 6 поколениях 8 больных с ранним началом диабета 2-го типа. Они были идентифицированы как гетерозиготы по той же мутации. Исследования, проведенные в последнее десятилетие во Франции, показали, что 6 % больных диабетом 2-го типа имеют мутации в гене, кодирующем промоутер-фактор 1 инсулина.
Гомозиготные аномалии в гене, кодирующем глюкокиназу. Мутации в указанном гене обычно приводят к умерено выраженной гипергликемии (Velho G., Froguel P., 1998) [204]. Глюкокиназа является регулятором метаболизма в β-клетках поджелудочной железы, контролирует уровень секреции инсулина. Njolstad P. R. et al. [161] в 2001 году описали две семьи (норвежскую и итальянскую), имевших больных различными типами диабета. В этих семьях родились дети, у которых в первый день жизни манифестировал классический перманентный сахарный диабет. При анализе оказалось, что они являются гомозиготами по мутации в гене, кодирующем глюкокиназу. Их родители были гетерозиготами по той же мутации и обладали пониженной толерантностью к глюкозе. Polak М., Cave Н. (2007) [175] считают, что если оба родителя имеют пониженную толерантность к глюкозе, то они должны быть обследованы на наличие мутаций в указанном гене.
Иммунная днзрегуляцня, полиэндокринопатия, энтеропатия, Х-связанная — IPEX-синдром. В 1996 году Peake J. Е. et al. [171] сообщили о мутации X хромосомы, сопровождающейся эксфолиативным дерматитом, диареей, гемолитической анемией, аутоиммунным поражением щитовидной железы и неонатальным диабетом. Дети умирают на первом году жизни от сепсиса. У некоторых детей описана агенезия островков Лангерганса. Аутоиммунная природа этого синдрома подтверждалась успешной терапией цитостатиками (Satake N. et al., 1993 [182]; Baud О. et al., 2001 [35]). Позже у больных были идентифицированы антитела к глутаминовой декарбоксилазе. Применение иммуносупрессивной терапии как этапа подготовки к трансплантации костного мозга приводило к купированию сахарного диабета, а затем диареи и дерматита. Установлено, что данная мутация, по крайней мере, в эксперименте, приводит к усиленной пролиферации СБ4+/СБ8-Т-лимфоцитов с мультиорганной инфильтрацией. В результате этого развивается гемофагоцитический синдром, и мальчики без лечения погибают на 15-25-й день жизни после рождения (Brunkow М. Е. et al., 2001) [47]. Описано три случая выздоровления после трансплантации красного костного мозга при данной патологии [35].
Синдром Wolcott-Rallison. Синдром назван в честь врачей Wolcott С. D., Rallison М. V. впервые в 1972 году, описавших трех больных в одной семье, имевших сочетание неонатального диабета и спондилоэпифизарных нарушений скелета [207]. Это аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся ранним началом сахарного диабета, обычно в неонатальный период, и спондилоэпифизарными нарушениями роста. У больных часто отмечается гепатомегалия, задержка умственного развития, почечная недостаточность, ранняя смерть. В 2000 году Delepine М. et al. [66] описали двух подобных детей в разных семьях, имеющих мутацию 2р12. В данном локусе находится ген, являющийся регулятором синтеза инсулина и белков в β-клетках поджелудочной железы. В мире к 2010 году были описаны около 60 пациентов с синдромом Wolcott-Rallison (Julier С., Nicolino М., 2010) [116]. Хотя, конечно, больных небольшое количество, но, тем не менее, некоторые закономерности течения данного синдрома понятны. Сахарный диабет развивается в первые шесть месяцев жизни, спондилоэпифизарные нарушения роста начинают проявляться в первые два года жизни. Они выражены как клинически, так и рентгенологически (рис. 15–16).
Другие проявления более вариабельны, но среди них можно выделить: острую печеночную недостаточность, почечные дисфункции, экзокринную недостаточность поджелудочной железы, задержку ПМР, гипотиреоз, нейтропению, рецидивирующие инфекции. Достаточно часто отмечаются переломы костей.
(Julier С., Nicolino М., 2010) [116].
А — руки: кости запястья небольшие с дисплазией дистального отдела лучевого и локтевого эпифизов; несколько фаланг являются диспластическими с аномальными укорочениями метафизов в проксимальном отделе. Б — позвоночник: в грудном отделе позвоночника имеются уплощения тел позвонков с дефектами переднего края. В — таз: гипоплазия вертлужной впадины с дисплазией эпифизов бедренных костей
Большая часть больных, рожденных от близкородственных браков, описана на Ближнем Востоке, Северной Африке, Пакистане и Турции. В настоящее время считают, что данный синдром должен быть исключен у любого ребенка, с диагностированным неонатальным сахарным диабетом (Rubio-Cabezas О. et al., 2009) [181]. Возможна генетическая и пренатальная диагностика данного синдрома (Stoy J. et al., 2007) [193]. Прогноз для жизни у больных неблагоприятный: описан только один больной, доживший до 35 лет (Senee V. et al, 2004 [185]; Ozbek М. N. et al, 2010 [168]). Christen H. J. et al. [52] в 1992 году описали двух мальчиков с Х-связанной высокой активностью фосфорибозил-АТФ-пирофосфатазой, развивших перманентный сахарный диабет в первый день жизни. Нарушенная толерантность к глюкозе сохранилась в течение жизни, хотя бывали периоды ремиссии, и больные не нуждались в инсулине. Оба ребенка кроме сахарного диабета имели задержку психического развития, атаксию и прогрессивную аксональную невропатию. Матери мальчиков страдали подагрой и гестационным диабетом.
Yorifuji Т. et al. [209] в 1994 году опубликовали клиническое описание новорожденных детей в японской семье с перманентным сахарным диабетом ассоциированным с выраженной гипоплазией поджелудочной железы (головки и хвоста), врожденным «синим» пороком сердца. Не все дети в описанной семье имели манифестирование сахарного диабета в неонатальном периоде. Клинические проявления и манифест диабета зависели от степени гипоплазии поджелудочной железы. Авторы считают, что ими был описан новый наследственный синдром. Больше описаний подобных случаев мы в литературе не нашли.
В 1999 году была описана семья, имевшая 3 детей с перманентным сахарным диабетом новорожденных и гипоплазией мозжечка (Hoveyda N. et al., 1999) [109] (рис. 17). Установлен аутосомно-рецессивный тип наследования. Все дети не дожили до 1 года и погибли от метаболических расстройств, дыхательной недостаточности, сепсиса. Позже Sellick G. S. et al. (2004) [183] было установлено, что есть много специфических активаторов транскрипции, регулирующих экспрессию генов в β-клетках поджелудочной железы и нейронов.
Данный синдром связан с мутацией
Garin I. et al. [81] в 2010 году сообщили о рецессивных мутациях в гене, кодирующем инсулин, что приводило к развитию неонатального сахарного диабета. Эти мутации влияют на биосинтез проинсулина и функционируют как нулевые мутации. Одна мутация приводит к удалению из гена инсулина экзонов 1 и 2. Есть несколько мутаций, расположенных в промоторной области гена, которые приводят к снижению транскрипции. Мутации в области кодирования З’-нетранслируемой области мРНК влияют на стабильность мРНК. Другие мутации затрагивают инициацию трансляции мРНК инсулина или приводят к синтезу усеченной молекулы проинсулина (рис. 18).
В 2010 году Nicolino М. et al. [160] провели генетическое исследование семьи, имевшей трех детей, больных неонатальным сахарным диабетом. В результате были выявлены новые мутации в гомеобоксных генах поджелудочной железы (PDX1, IPF1) (рис. 19).
Имеются единичные описания (Otonkoski Т. et al., 2000) [166], указывающие, что инфицирование энтеровирусом (ECHO вирус 6) беременной женщины в конце первого триместра беременности приводит к развитию аутоиммунных реакций с развитием сахарного диабета у новорожденного и присутствием антиинсулиновых антител, а также антител к карбоксилазе глутаминовой кислоты при рождении или сразу после рождения. У больной девочки, описанной в указанном исследовании, имелась гипоплазия поджелудочной железы, возможно, вызванная действием вируса или указанных антител.
(NicolinoM.etal.,2010) [160]
Анализ родословной и генетический анализ у больных неонатальным диабетом (больные дети обозначены черным цветом). Регион, размером 4,4 Мб имеет мутации, обозначенные красным цветом (гомозиготные гаплотипы у больных)
Наконец, перманентный неонатальный сахарный диабет может входить в структуру митохондриальных болезней (Metz С. et. al, 2002) [149]. В 2011 году польские ученые Pronicka Е. et al. [176] описали новые мутации, приводящие к дефициту деоксигуанозин-киназы, являющиеся причиной гепа-тоцеребральной формы митохондриального синдрома. Дети родились со ЗВУР, у всех развилась печеночная недостаточность, явившаяся непосредственной причиной смерти. В неонатальный период дети имели неврологическую симптоматику (мышечную гипотонию, задержку ПМР, птоз). Среди лабораторных показателей обращали на себя внимание гипогликемия и метаболический ацидоз. Повышение уровня трансферрина, ферритина и альфа-фетопротеина напоминало изменения, характерные для гемохроматоза новорожденных. При гистологическом исследовании печени выявлен цирроз печени с выраженным фиброзом и полной потерей архитектуры печени. В поджелудочной железе обнаружены участки гиперплазии клеток.
Интересное наблюдение приводят Abaci A. et al. (2010) [23]. Ребенок поступил на отделение интенсивной терапии в возрасте одного месяца с жалобами на лихорадку, вялость, плохой аппетит. Он родился в срок, с весом 2550 г. Сразу же после родов приложен к груди и находился на грудном вскармливании. На 4-е сутки жизни мальчик был выписан домой. При поступлении на отделение ребенок был раздражительным, сонливым. Выявлена обезвоженость (потеря веса 10 %), отмечена тахикардия (176 уд. в мин), тахипноэ (64 дых. в мин), температура тела 39,1 °C (ректально), АД = 65/45 мм рт. ст. С учетом признаков системного воспалительного ответа, ребенку был поставлен диагноз: «сепсис». Мы не будем полностью описывать обследование и полученные результаты анализов, но оказалось, что у ребенка глюкоза крови — 1125 мг/дл, концентрация инсулина — 9 jiU/мл, а С-пептид — 0,5 нг /мл. Также был выявлен кетоацидоз. С учетом клинической картины и лабораторных показателей, у младенца был заподозрен неонатальный сахарный диабет, начато введение инсулина в дозе 0,05 МЕ/кг/час в течение 2 часов, с переходом на 0,1 ЕД/кг/час. Гипергликемию и кетоацидоз купировали в течение 14 часов. Ребенок был выписан домой через три недели на поддерживающей дозе инсулина.
Все вышеперечисленные исследования подтверждают гипотезу, что неонатальный сахарный диабет — это большая группа гетерогенных заболеваний, часто имеющих генетическую природу. Необходимо отметить, что многие заболевания новорожденных являются гетерогенными: сепсис [21], БЛД [20], болезнь гиалиновых мембран [1], ретинопатия недоношенных [8], ДВС-синдром 22] и др.
Терапия
Основным лекарственным препаратом для лечения данного заболевания является инсулин. Пероральные сахаропонижающие препараты в настоящее время не используются. Не существует единого мнения о пути введения и дозе инсулина. Например, французские педиатры (PolakM., Cave Н., 2007) [175] рекомендуют его вводить микроструйно подкожно, хотя в клиниках нашей страны чаще используют инъекции под кожу или внутривенно. Рекомендуемая доза инсулина — 0,1–1,0 ЕД/кг/ сутки (у Шабалова Н. П., 2009) [18] —0,04-0,1 ЕД/кг/час), разведенного в минимальном количестве изотонического хлорида натрия (4-10 ЕД в
1,0 мл). Именно на такой дозе Polak М., Cave Н. (2007) [175] удалось достичь длительной нормогликемии у детей с неонатальным сахарным диабетом. Кроме того, авторы подчеркивают, что, по их данным, микроструйное подкожное введение инсулина гораздо менее травматично и опасно, чем его инъекции. Конечно, при терапии инсулином должен определяться уровень глюкозы крови каждые 3–4 часа. Кроме того, считают [18], что должен мониторироваться уровень натрия, калия, кальция и кислотноосновное состояние.
Прогноз должен формулироваться крайне осторожно, только после обсуждения с эндокринологом и генетиком, установления типа диабета, наличия или отсутствия генетического синдрома и наследственной предрасположенности, для возможности последующей пренатальной диагностики.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
Поделиться книгой: