Нарушения теплового баланса у новорожденных детей

Al Jarousha А. М. et al. из Израиля в 2008 году, обследовав детей, заболевших сепсисом, вызванным Serratia marcescens. Гипотермия являлась одним из наиболее часто встречающихся клинических признаков. Она отмечена у 38 % заболевших детей. Чаще встречалась только желтуха (у 42 %).

К сожалению, достаточно часто в клинической практике гипотермия, возникшая у новорожденных, не учитывается. Иногда ее проявления трактуются как склерема, вызванная ВУИ, сепсисом и т. д. В этой связи хотелось бы отметить, что в реанимациионных отделениях Санкт-Петербурга в последние 5-10 лет практически не встречаются дети со склеремой, и связано это обстоятельство не с уменьшением частоты инфекционных осложнения, а прежде всего с изменением технологических подходов к выхаживанию детей, в том числе и с низкой массой тела при рождении. Это, конечно, подтверждает наблюдение «старых» авторов: «Склерема принадлежность детей слабых, недоношенных, где понижение t° составляет результат… негигиенического ухода за недоносками. Лечение: первое показание – согреть ребенка. Лучше всего поместить его в кувезу, ванну Crede, в крайнем случае окружить грелками» (Гундобин Н. П., 1907). Salge А. В. (1912) в известной степени еще более категоричен: «Поэтому склерема встречается у слабых асфиктичных недоносков. Недостаточное согревание тела как признак слабого обмена веществ играет в происхождении склеремы большую, хотя, вероятно, и не единственную роль; иногда она исчезает при содержании ребенка в кувезе, хотя общее состояние, поверхностное дыхание, слабая деятельность сердца и т. п. нисколько не улучшаются».

Поэтому необходимо сразу же оговориться: на наш взгляд, целесообразно не допускать охлаждения новорожденных, а лечение нарушений температурного баланса – это не только и не столько согревание ребенка, но и коррекция глюкозо-электролитных нарушений, адекватная дыхательная и гемодинамическая поддержка и т. д., поскольку температурный гомеостаз, отражает «общий» гомеостаз организма. Для того чтобы это представить в полном объеме, необходимо кратко остановиться на патогенезе гипотермии у новорожденных детей. Возможно, что читателю покажется излишним и несколько утомительным описание этих механизмов в данной монографии, но только знание их позволяет выбрать правильную терапевтическую тактику при нарушениях теплового баланса у новорожденных.

3.3. Патогенез гипотермии у новорожденных

Факторов, предрасполагающих к развитию гипотермии, у новорожденных достаточно много, но представляется возможным выделить физиологические и патологические. Хотелось бы отметить, что когда мы говорим об особенностях и предрасположенности новорожденного к различным состояниям, мы не имеем ввиду «незрелость» новорожденных детей. Здоровый новорожденный ребенок «зрел» к тому периоду жизни, в котором он находится. Он имеет специфику всех функциональных систем, в том числе и терморегуляции. Но особенности имеют и взрослые. Мы же не говорим об их «незрелости», хотя некоторые явно не очень «зрелы к сроку гестации». Другой вопрос, что характерные черты, имеющиеся у новорожденных, предрасполагают их к развитию некоторых патологических состояний, в том числе охлаждению. Более того, задачи, стоящие перед организмом новорожденного, особенно недоношенного, гораздо сложнее, чем перед организмом взрослого, исключением не является и сохранение теплового баланса.

Вероятно, когда пишут или говорят о недоразвитости систем терморегуляции у новорожденного ребенка, исходят из того, что организм младенца обеспечивает свои потребности в термогенезе с помощью «недрожательного механизма», а его интенсивность невозможно зарегистрировать без проведения специальных тестов. Итак, факторы предрасположенности..

В таблице 12 представлено соотношение поверхностей различных частей тела у человека в различные возрастные периоды. Данные, приведенные в таблице 12 показывают, что площадь поверхности головы у новорожденного больше в 2–2,2 раза, чем у детей более старшего возраста, поэтому охлаждение головы у младенцев вызывает реакции, сходные с общей гипотермией. Кроме того, соотношение между поверхностью и объемом тела у младенцев примерно в 2,5–3 раза больше, чем у взрослого. Маленький размер тела новорожденного является недостатком, с точки зрения механизмов терморегуляции.

Таблица 12

Соотношение поверхности кожных покровов различных частей тела у детей,%

(Блохин В. Н., 1955)

Строение кожи новорожденного ребенка имеет особенности, в частности она очень, по сравнению со взрослыми, тонка и практически не имеет изолирующей прослойки жира. Поэтому даже если сосуды кожи находятся в состоянии максимального спазма, но это не может ограничить потери из организма во внешнею среду, как это происходит у взрослых. Вазоконстрикция сосудов кожи и максимальное терморегуляторное теплообразование у новорожденных происходят при более высокой температуре кожи (около 23–24 °C), чем у взрослых.

У недоношенных детей очень маленькие запасы «бурого жира» (не более 2 % от массы тела), что делает их особенно уязвимыми к охлаждению.

При охлаждении, имея такие особенности, организм новорожденного должен увеличивать выработку тепла в 4–5 раз больше, а недоношенного – в 10 раз больше, чем организм взрослого. А длительно это сделать невозможно, поэтому младенцы и склонны к нарушению теплообразования, а, соответственно, охлаждению, как в общем-то и перегреванию. Правда, в последнем случае, это обусловлено другими особенностями организма новорожденного. Но об этом ниже.

Причинами расстройства механизма теплообразования в неонатальный период являются практически все состояния и нозологические формы, требующие проведения реанимации и/или интенсивной терапии:

• глубокая незрелость и недоношенность;

• постгипоксический синдром;

• внутричерепные кровоизлияния;

• пороки развития головного мозга;

• нарушения баланса глюкозы (гипогликемия и гипергликемия);

нарушение функции ЦНС;

• гиповолемия;

• инфекционные осложнения.

В развитии гипотермии различают две стадии. В первую стадию (компенсации), несмотря на низкую температуру окружающей среды, температура тела не снижается, а поддерживается на достаточно высоком уровне благодаря компенсаторным реакциям, рассмотренным выше. Но уже в этой стадии увеличивается потребление кислорода организмом и растут энергетические затраты на продукцию тепла (падение температуры на 1 °C приводит к трехкратному повышению потребности в кислороде). Этот факт был известен давно и нашел отражение в клинических наблюдениях: «Ввиду того, что недоноски плохо приспособляются к окружающей среде, следует избегать у них всякого, даже временного охлаждения. Если оно наступило, то последствием является не только падение температуры тела, но также остановка или даже убыль веса, т. е. мы видим, что при нарушении обмена веществ прежде всего приостанавливается прирост тела» (Salge В., 1912). Понять, почему это происходит, легко, достаточно взглянуть на таблицу 13. Видно, что если на поддержание жизнедеятельности тратится 40–50 ккал/кг, то на компенсацию холодовых потерь – до 70 ккал/кг.

Таким образом, у недоношенного ребенка при холодовом стрессе затраты энергии могут превышать затраты на основной обмен, что прежде всего будет сказываться на прибавках в весе новорожденного. Если же Холодовой фактор будет продолжать действовать, то это уже будет приводить к задержке развития и не только физического, но и психомоторного.

Повышение уровня метаболизма для продукции тепла приводит к увеличенным потерям жидкости и, следовательно, повышенным потребностям ее введения, таким образом, может страдать водный баланс, приводя к нарушениям гемодинамики и функциям почек.

Еще раз считаем необходимым подчеркнуть, что у новорожденных компенсаторные реакции, позволяющие компенсировать потери тепла, развиты недостаточно и быстро истощаются.

Если не приняты меры по согреванию ребенка, гипотермия переходит во вторую стадию – декомпенсации. Патогенез этой стадии представлен на рисунке 24.

Таблица 13 Показатели затрат энергии у недоношенного ребенка

Рис. 24. Патогенез гипотермии новорожденных (Шабалов Н. П., 2009)

В этом периоде отмечается периферическая вазоконстрикция, снижение обменных процессов и потребления кислорода. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к кислородному голоданию, прогрессированию гипоксии, угнетению функций ЦНС (кома). Угнетение ЦНС ведет к прогрессированию нарушений дыхания, брадикардии, хотя у глубоконедоношенных детей может быть и тахикардия (Knobel R. В. et al., 2010). Нарастает гипогликемия и смешанный ацидоз. Замыкается «порочный круг».

При этом лицо может иметь ярко-красный цвет, тогда как тело будет очень бледным, цианотичным, впоследствии в области термического поражения развивается склерема (очерствение кожи).

Продолжающаяся гипотермия ведет к дальнейшим метаболическим расстройствам, инактивации сурфактанта, тотальной склереме, отекам, желтухе. Нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Может возникать геморрагический синдром, особенно часто легочные кровотечения.

Описанная картина соответствует развитию шока, поэтому часто гипотермию называют Холодовой травмой.

3.4. Клиника гипотермии у новорожденных

Соответственно стадиям патогенеза можно выделить и клинические признаки (ранние и поздние). Ранние клинические признаки гипотермии у новорожденных:

• стопы ног холодные на ощупь (холодеют до того, как упадет температура тела). Очень показательны фотографии больных при охлаждении, сделанные инфракрасной камерой (см. рисунок 20, стр.54);

• снижение двигательной активности, слабый крик, плохое сосание;

• синдром угнетения ЦНС;

• «мраморность» кожных покровов.

Поздние клинические признаки гипотермии:

температура тела менее 35,5-36,0 °C;

• синдром угнетения ЦНС различной степени выраженности, вплоть до комы;

• нарушения обмена глюкозы (гипогликемия и гипергликемия);

• метаболический ацидоз (спазм периферических сосудов, анаэробный метаболизм, накопление продуктов кислот);

• ДН различной степени выраженности, обусловленная повышенной потребностью в кислороде (спазм легочных сосудов, увеличение праволевого шунта), приводящая к развитию персистирующей легочной гипертензии;

• ССН, обусловленная нарушениями сердечного ритма;

• снижение темпов роста при высоком уровне метаболизма;

• нарушение свертывания крови и патология тромбоцитов, приводящая к возникновению тромбогеморрагического синдрома, в том числе и ВЖК;

• шок;

• апноэ;

• снижение диуреза (в наиболее тяжелых случаях ОПН), отеки и склерема, обусловленные нарушениями микроциркуляции;

• желтуха.

3.5. Профилактика гипотермии

Вероятно, впервые в мире принципы лечения как гипотермии, так и гипертермии сформулировал Гиппократ (около 440–450 гг. до н. э.) в своей книге «Афоризмы»: «Много и сразу опорожнять или наполнять, или согревать, или охлаждать, или другим каким-либо способом возбуждать тело – опасно, ибо всякое излишество противно природе. А что делается постепенно, то безопасно, а также безопасно, с другой стороны, и то, когда переходят от одного состояния к другому».

Как справедливо требуют нормы «выхаживания» новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении (ВОЗ, 1997; Шабалов Н. П., 2009) уже в родильном зале, даже при оказании реанимационных мероприятий, врач обязан обеспечить термозащиту младенца. По рекомендации экспертов ВОЗ температура воздуха в родзале должна быть не меньше 25 °C (хотя этого и трудно достичь практически).

В родильном зале после рождения ребенок должен быть немедленно обсушен теплыми пеленками (уменьшение потерь тепла испарением) и помещен на подогретый (источником лучистого тепла) реанимационный столик или в подогретый кувез. Все поверхности, с которыми контактирует ребенок (одеяла, простыни, пеленки и т. д.) должны быть сухими и подогретыми. Обратим внимание, что в European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation (2005) указывают: «В случае рождения недоношенного ребенка (особенно в возрасте менее 28 недель гестации) нецелесообразно подсушивать кожу и заворачивать младенца в пеленку. Более эффективным методом согревания таких грудных детей будет – завернуть головку и тело (за исключением лица) под пластиковую пленку и, не вытирая, поместить укрытого таким образом малыша под источник лучистого тепла». Хотелось бы обратить внимание, что в европейском консенсусе по реанимации детей 2010 года большое внимание уделяется температурной защите (см. приложение 1).

В последние годы появились исследования (te Pas А. В. et al., 2010) продемонстрировавшие, что реанимационные мероприятия при рождении, проводящиеся в родильном зале с помощью увлажненной и подогретой газовой смеси снижают частоту гипотермии у новорожденных детей, родившихся на сроке гестации менее 32 недель (рис. 25).

Рис. 25. Система подогрева и увлажнения дыхательной смеси в родильном зале (te Pas А. В. et al., 2010)

Транспортировка новорожденного на пост (отделение) реанимации и интенсивной терапии допускается только в транспортном кувезе. По общепринятому мнению, перенос ребенка, особенно недоношенного, даже тщательно завернутого, подвергает его риску значительного охлаждения и может привести к резкому ухудшению состояния. В 2007 году опубликованы (Costeloe К. et al., 2007) рекомендации по температурной защите глубоконедоношенных детей:

• все дети со сроком гестации менее 30 недель в родильной комнате должны быть помещены в пластиковый мешок, который должен не мешать проведению реанимационных мероприятий;

• источник лучистого тепла должен быть ориентирован выше головы и на матрас;

• сквозняки в родильном зале (комнате) должны быть предупреждены закрыванием дверей;

• нет необходимости обтирать («сушить») тело ребенка, но необходимо, чтобы голова была сухая;

• нет необходимости накрывать теплого ребенка пеленками;

• если ребенок заинтубирован, то он может быть помещен в мешок целиком (с головой);

• поместите ребенка в инкубатор с адекватной температурой и влажностью;

• взвешивание, определение оксигенации, ЭКГ-мониторинг и т. д проводят у ребенка, находящегося в пластиковом (полипропиленовом) мешке;

мешок может быть удален, если температура у ребенка нормальная;

• документируйте все манипуляции, в том числе и помещение в мешок, в истории развития (болезни) новорожденного.

Однако в ряде исследований (Newton Т. et al., 2003; Vohra S. et al., 2005) установлено, что применение пластиковых (полипропиленовых) пакетов способствует развитию гипертермии и, как следствие, поражению мозга, апноэ, судорогам и т. д. Особенно часта гипертермия у детей, родившихся от матерей с хориоамнионитом. Именно поэтому в работах из Кокрановской библиотеки (2007) указывается, что необходимы дальнейшие исследования для рутинного применения пластиковых (полипропиленовых) пакетов у глубоконедоношенных детей для термической защиты.

Следующее обстоятельство, которое является чрезвычайно важным в температурной защите – это режимы введения жидкости и питательных веществ, способы обогрева и ухода. Поскольку существует тесная взаимосвязь между уровнем метаболизма и температурой тела, то считаем необходимым обратить внимание на ряд проблем, связанных с вопросами потерь и введения дополнительных объемов жидкости.

Указывают (Шабалов Н. П. и др., 2009), что около 25 % общего уровня продукции тепла тратится при неощутимых потерях жидкости с поверхности кожи. Конечно, эта величина сильно зависит от гестационного возраста, массы тела и способов обогрева ребенка. Как видно из таблицы 14, при наличии таких факторов, как повышенная двигательная активность и крик, внимание к которым часто бывает недостаточным, могут на какой-то момент времени увеличить неощутимые потери жидкости на 70 %, а, следовательно, увеличить уровень метаболизма и привести к нарушениям терморегуляции.

Как уже указывалось, гестационный возраст существенно влияет на неощутимые потери жидкости, причем имеется прямая пропорциональная зависимость: чем меньше гестационный возраст, тем больше потери жидкости, а, следовательно, потери энергии (табл. 15).

На потери тепла влияют методы обогрева ребенка, особенно актуально это для недоношенных новорожденных. Так, как видно из таблицы 16, потери испарением при нахождении ребенка под источником лучистого тепла могут быть на 30 % больше, чем в инкубаторе.

Большое значение для уменьшения потерь энергии, как видно из представленных таблиц, имеет и влажность, в том числе и влажность вдыхаемого воздуха. Выраженные отрицательные последствия сухого воздуха знали тоже достаточно давно: «Действительно, в обыкновенно употребляемых кювезах почти совершенно невозможно поддерживать воздух достаточно влажным. Последствием такой чрезмерной сухости воздуха является высыхание и раздражение слизистой дыхательных путей и последующий бронхит. Этот недостаток настолько существенен <.. >, так как бронхиты эти являются часто началом расстройств, угрожающих жизни маленьких пациентов» (Salge В., 1912). Другое дело, что на какой-то момент времени в недавнем прошлом в неонатологии преобладали другие тенденции.

Таблица 14 Факторы, определяющие величину неощутимых потерь воды у новорожденных

Таблица 15 Величина неощутимых потерь жидкости (мл/кг/сут) недоношенными детьми в инкубаторе в зависимости от массы тела и постнатального возраста

Таблица 16 Зависимость неощутимых потерь жидкости от абсолютной и относительной влажности в инкубаторе и под источником лучистого тепла

Заметим, что в настоящее время даже «большие» оперативные вмешательства (отсроченное закрытие грудины, лигирование ОАП, лапаротомия при ЯНЭК и т. д.) у новорожденных детей предпочитают проводить на посту ОРИТ, а не в операционном зале, поскольку это приводит к отсутствию внутригоспитальной транспортировки, а, соответственно, снижает риск возникновения гипотермии. А вот на успех оперативного вмешательства и смертность новорожденных, проведение операций на посту интенсивной терапии или реанимации, не сказывается (Parente А. et al., 2011). При этом необходимо помнить, что при длительных оперативных вмешательствах необходимо использовать кувезы открытого типа.

3.6. Способы поддержания теплового баланса у новорожденных

В клинической практике применяются различные методы обогрева новорожденных детей. Конечно, у конкретного ребенка выбор метода обогрева должен решаться строго индивидуально с учетом гестационного возраста, массы тела, нозологической формы, возраста и т. д. Так, дети переносящие постгипоксический синдром, СДР или сепсис больше нуждаются в теплой окружающей среде, чем дети с таким же весом, но без каких-либо проблем. Температура у детей из групп повышенного риска по развитию гипотермии должна быть измерена в течение 30 минут после рождения, измеряться каждый час и поддерживаться на уровне 36,5-37,0 °C.

Считаем необходимым обратить внимание, что дети, находящиеся в кувезе, могут терять с излучением до 50 % всех потерь тепла, потому что степень теплоотдачи холодным стенкам кувеза зависит от температуры в комнате. Если комнатная температура менее 18 °C, потери тепла излучением почти невозможно компенсировать повышением температуры внутри кувеза. Если температура окружающего воздуха менее 15 °C, кувезы применять нельзя, поскольку достижение рабочего режима инкубатора практически невозможно.

Во избежание перегревания ребенка температура поверхности, на которую он помещается, не должна быть больше 39 °C.

Таким образом, различные методы обогрева ребенка имеют не только достоинства, но и недостатки (табл. 17).

В настоящее время в клинической практике применяются следующие способы поддержания теплового баланса у новорожденных детей:

• использование кроваток с подогревом, лучистых источников тепла, инкубаторов с двойными стенками;

• использование «экранов» – дополнительных изолирующих пластиковых пленок черного цвета или металлизированных (фольга), шапочек на голову, сухого белья;

• увлажнение и подогрев окружающего воздуха (в некоторых клиниках используют дополнительный поток влажного и подогретого воздуха под пластиковое одеяло);

• подогрев и увлажнение вдыхаемого воздуха;

Таблица 17

Методы обогрева детей с очень малой массой тела при рождении

(Н. П. Шабалов, 2009, с изменениями)

• подогрев вводимых растворов до температуры тела;

• предварительный обогрев белья;

• использование обогреваемого матрасика;

• обогрев палаты с контролем микроклимата отделения.

Как видно из данных, приведенных в таблице 17, основным недостатком большинства методов обогрева является возможность перегрева ребенка. Хотелось бы отметить, что этот факт также известен уже около 100 лет. Так, в уже цитируемой книге Salge В. (1912) «Введение в современную педиатрию» впервые в мире указывается на важность поддержания «термонейтральной зоны»: «Необходимо еще заметить, что при содержании ребенка в тепле, в том числе и в кювезе или с помощью термофора, следует тщательно следить за тем, чтобы оно не превышало известного предела. Если ребенка держать при слишком высокой температуре, то происходит застой тепла, выражающийся в значительном поднятии температуры тела, в желудочно-кишечных расстройствах, в судорогах, могущих повлечь за собой смерть, наконец, в тяжелом упадке сердечной деятельности и сильной потере веса. Особенно молодые неопытные сиделки из опасения, что дети содержатся недостаточно тепло, часто вызывают у них застой тепла, забывая, что регуляция и при высокой температуре происходит очень несовершенно». Поэтому при лечении новорожденных важно создание так называемого «нейтрального температурного режима».

«Нейтральный температурный режим» предназначен для поддержания температуры тела в норме с минимальными затратами на обмен веществ, снижение потребления кислорода и снижение потерь жидкости и тепла (влажность в первые сутки – 90 %, остальные дни до 60 %). Конечно, параметры, устанавливаемые в кувезе, зависят от массы тела ребенка. При отсутствии сервоконтроля кувеза, что, к сожалению, еще встречается, можно ориентироваться на данные температуры и влажности, представленные в таблицах 18 и 19.

Подчеркнем, что данные представленные в таблицах 18 и 19 носят в некоторой степени достаточно «условный» характер, поскольку термонейтральная зона у новорожденных детей зависит не только от массы тела и возраста ребенка, но и состояния микроциркуляции, а, следовательно, заболевания, которым болеет ребенок. Особую сложность в этом отношении составляют дети с экстремальнонизкой массой тела при рождении, поскольку дли них, как мы уже указывали, нормативных данных не существует. По мнению некоторых исследователей, для достижения у данной группы детей «термонейтральных зон», температура в кувезе может достигать 39 °C при влажности более 80 %. В последние годы научные исследования, проводимые при выхаживании детей с экстремально низкой массой тела, привели к созданию новой концепции. Считают (Хазанов А. П., 2009), что у детей с ЭНМТ должна достигаться не «термонейтральная зона», а «температура или зона комфорта». Под этой температурой подразумевают, что выхаживание детей с ЭНМТ должно проводится при температуре близкой к фетальной, приближающейся к 38–38,5 °C.

Таблица 18 Рекомендуемая температура окружающего воздуха в инкубаторе (°С) в зависимости от массы тела

Таблица 19 Рекомендуемая влажность (%) окружающего воздуха в инкубаторе

Заметим, что проведенные в последние годы исследования (Lewis D. A. et al., 2011) установили, что применение только одного метода (способа) обогрева ребенка, редко бывает достаточным. Как правило, требуется комбинация этих методов для полноценного согревания ребенка, особенно недоношенного, например, увеличение температуры в родильном зале и использование подогреваемого матрасика и т. п. Хотя, возможно, допустимым в клинической практике является сочетание не всех способов обогрева, особенно у глубоконедоношенных детей. Так, McCarthy L. К., O’Donnell С. Р. (2011), обследовали 43 детей, родившихся на сроке гестации менее 31 недели и обогревавшихся различными способами. 15 новорожденных помещались в пластиковые мешки, а у 28 – применяли сочетание методов обогрева – их помещали в мешки и клали на обогреваемый матрасик. Мониторировали температуру тела. Оказалось, что чаще нарушения теплового баланса (гипотермия и гипертермия) развивалась у детей, помещенных в мешок и положенных на матрасик. Строго говоря, конечно, мешок не может рассматриваться как метод обогрева, скорее, как способ предупреждения потерь тепла, но факт интересный.

Некоторые исследователи считают (Simon P. et al., 2011), что изотермические матрасики более предпочтительны для согревания недоношенных новорожденных, чем пластиковые мешки.

Хотелось бы обратить внимание отечественных любителей доказательной медицины (хотя вроде бы оголтелых сторонников становится из года в год меньше, особенно в интенсивной медицине, что не может не радовать), на следующие факты. На 2011 год в Кокрановской библиотеке имеются указания только на 5 исследований, касающихся температурной защиты доношенных новорожденных (за исключением метода «кенгуру», о нем ниже) и отвечающих требованиям доказательной медицины. В эти исследования вошло только 304 новорожденных. 4 исследования посвящены вопросам снижения потерь тепла у младенцев (3 – с помощью пластиковых мешков и 1 – кувезов) и одно исследование – методам обогрева (с помощью обогреваемого матрасика). Анализируя данные исследования, эксперты библиотеки приходят к выводу, что все методы, приводящие к снижению потерь, эффективны только у детей, родившихся на сроке гестации менее 28 недель. Об этом же свидетельствуют и данные, полученные другими исследователями (Trevisanuto D. et al., 2010).

В 2011 году, Rohana J. et al. показали, что у детей со сроком гестации менее 34 недель применение пластиковых мешков также является эффективным методом предупреждения потерь тепла.

Нет достаточных аргументов, что вышеуказанные методы снижают летальность, частоту поражений ЦНС, продолжительность кислородо-терапии и средний койко-день. Все используемые методы обогрева снижают только частоту гипотермии при поступлении в стационар. Чуть больше исследований в мире, а именно 13, посвящено возможностям температурной защиты недоношенных (McCall Е. М., et al., 2010).

Что касается метода «кенгуру», то, по данным экспертов (Conde-Agudelo A. et al., 2011), выполнено 16 исследований, в которое включено 2518 недоношенных новорожденных (11 работ посвящены «прерывистому» использованию метода, 5 – непрерывному). Использование указанного метода показало сокращение летальных исходов, частоты возникновения гипотермии, нозокомиальных инфекций (сепсиса) и продолжительности пребывания ребенка в стационаре. К сожалению, все исследования не оценивают долгосрочных неврологических результатов, а также затраты на лечение. Интересно, что имеются работы (Gouchon S, et al., 2010), показавшие, что данный метод эффективен и после операции кесарева сечения. Понятно, что иногда технически трудно после операции воспользоваться данным методом. Конечно, этот метод можно использовать только у детей, не находящихся в критическом состоянии.

По нашему мнению, вышеприведенные, осмелимся использовать это слово (научные), факты могут говорить только об одном: гипотермия чаше всего не является сама по себе причиной патологического состояния новорожденного, но вносит значимый вклад в развитие и течение конкретной нозологической формы. Факт наличия гипотермии чаще всего свидетельствует о наличии общей патологии, о степени тяжести этой неопределенной или уже определенной патологии, о степени декомпенсации витальных функций. Соответственно, рекомендации некоторых авторов в отношении новорожденных и недоношенных детей, что они нуждаются лишь в тепле и питании, не являются достаточными. Да, мы разделяем точку зрения о том, что «новорожденные дети, особенно недоношенные, должны не лечиться, а выхаживаться», но «выхаживание» включает в себя очень широкий спектр медицинских методик, процедур и манипуляций, среди которых тепло и питание во многих случаях являются лишь частностью, иногда очень важной.

Результаты катамнестических исследований говорят о том же факте: можно избежать гипотермии, гипотрофии, гипотонии и т. п., но так как не они причина тяжелого состояния, то и на результат отдаленного, а не ближайшего выживания и отдаленную инвалидизацию, как правило, это не повлияет. Часто бывает, что причина тяжести состояния не устанавливается и не устраняется даже в современном стационаре, часто причину устранить невозможно даже теоретически (например, генетическая патология), соответственно, только анализ качества дальнейшей жизни будет критерием правоты терапевтических подходов, существующих в клинической практике в настоящее время.

Это относится и к гипотермии. Например, приведем только один факт. Хорошо известно, что гипотермия является одним из ранних признаков септического процесса. Так, Shitaye D. et al. (2010) показали, что самым частым клиническим признаком развивающегося неонатального сепсиса является именно гипотермия. Она отмечена у 84,8 % детей. Соответственно ВСЕ лечебные мероприятия, направленные на терапию инфекционного процесса и его осложнений, так или иначе, будут затрагивать тепловой баланс (энергетический обмен). Но возникают следующие немаловажные вопросы: если у ребенка возникли последствия, снижающие его «качество жизни» в постнеонатальный период – это влияние основного заболевания или нарушений теплового баланса? И как отделить вклад отдельных неблагоприятных факторов, возникающих в процессе заболевания и его терапии, от воздействия основного заболевания?

3.7. Терапия холодового стресса у новорожденных

Мнения экспертов и апологетов «доказательной медицины» звучат уж очень неутешительно: поскольку детей обследовано очень мало, и обследованы они очень кратковременно, то никаких клинических рекомендаций дать нельзя, и необходимы дальнейшие исследования. Исследования-то, конечно, необходимы, но и лечить-то необходимо сегодня. Кроме того, существует многовековая практика выхаживания пойкилотермных новорожденных (недоношенных), основанная на здравом смысле и обходившаяся без доказательств. Вспомним хотя бы недоношенного И. Ньютона, качество выхаживания которого сыграло роль в формировании математического и физического гения сэра Ньютона. Поэтому вновь обращаем внимание читателя на таблицы 18–19.

Ступени обогрева ребенка после перенесенного холодового стресса представлены в учебнике Шабалова Н. П. (2009), руководстве Martin R. J.,

Fanaroff A. A. (2011). Из-за их особой полноты и ценности приводим их практически полностью, с незначительными дополнениями. Необходимо отметить, что эти «ступени» основаны на многолетних научных и клинических наблюдениях.

Уже в первом в мире руководстве по реаниматологии Sultan G. и Sehreiber Е. (1905) «Первая помощь в несчастных случаях», разбирая охлаждение, авторы указывали, что «для лечения является правилом, чтобы согревание тела происходило лишь постепенно». Не потеряло это положение актуальности и в настоящее время: новорожденный должен согреваться медленно. Температура в кувезе всегда должна быть выше на 1,5 °C накожной температуры, так как именно при этом градиенте температур отмечено минимальное потребление кислорода.

Можно рекомендовать следующие ступени обогрева ребенка, перенесшего Холодовой стресс средней интенсивности:

1. Должна быть проконтролирована температура кувеза или источника лучистого тепла, а также ректальная и кожная температура ребенка. Устанавливается температура инкубатора или источника лучистого тепла на 1–1,5 °C выше, чем кожная температура ребенка. Если новорожденный находится в кувезе, то влажность в нем должна быть не менее 80 %. Повторные измерения температуры ребенка (кожная и ректальная) должны проводиться каждые 15–30 минут. На ребенка должны быть надеты ворсистые носки и шапочка.

2. Если ребенок все еще холодный, то необходимо найти и устранить причины, вызывающие потери тепла. После этого необходимо добавить еще 1,0 °C температуры кувеза или источника лучистого тепла.

3. Произвести контроль (кожной и ректальной) температуры через 15 минут.

Заметим, что согревание новорожденного должно производиться со скоростью не более 1,0 °C в час. При большей скорости резко увеличивается потребность в кислороде (Roos R. et al., 2011). Все манипуляции с новорожденным должны быть сведены к минимуму, особенно это касается глубоконедоношенных детей.

Обычно вышеперечисленного достаточно, чтобы в целом согреть новорожденного ребенка. В процессе согревания необходимо помнить, что для оценки реакций со стороны младенца на изменение температуры, должен мониторироваться цвет кожных покровов, частота дыхания и сердечных сокращений, насыщение крови кислородом.

После перенесенного тяжелого холодового стресса необходимо повторить 1–3 ступени. Ребенку можно подложить грелку с теплой водой, матрасик, если первых мероприятий недостаточно. Нужно не забывать

о том, что грелки могут вызвать термические ожоги, поэтому у младенца должен производиться непрерывный визуальный мониторинг, в том числе и степени покраснения кожи, потому что проведение быстрого согревания может привести к перегреванию ребенка с развитием клинической симптоматики. Среди клинических симптомов Холодовой травмы на первое место выходят признаки гиповолемии и нарушения кровообращения, подробно описанные нами в монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» (2009), обусловленные повышенными потерями воды. У ребенка также могут отмечаться апноэ, брадикардия или одышка.

Тяжелая гипотермия требует кроме обогрева, назначение инфузионной терапии – введения подогретого физиологического раствора 20 мл/кг внутривенно, оксигенотерапии, коррекции метаболического ацидоза и нарушений обмена глюкозы (при снижении ректальной температуры менее 35,5 °C обязательно должна проводится инфузия 10 %-го раствора глюкозы, поскольку гипогликемия отмечается у всех детей в данной ситуации).

Конечно, необходимо помнить о том, что лечение гипотермии может иметь побочные эффекты, которые (если они есть) все же лучше зафиксировать в истории болезни (развития) новорожденного:

• гипертермия, определяемая как температура более 38 °C в течение 2 часов;

• ожоги и мацерации;

• дегидратация и / или электролитный дисбаланс.

Глава 4 Гипертермия (перегревание) у новорожденных

Впервые научные наблюдения за изменениями в организме животных при перегревании опубликовал Клод Бернар в 1871 году (Бернар К., 1871). На основании своих опытов он установил:

1) животные не могут долго жить в среде с температурой более высокой, чем температура их тела;

2) влажная теплота убивает гораздо скорее, чем теплота сухая;

3) из различных животных при перегревании те погибают скорее, величина тела которых меньше;

4) смерть животного наступает тогда, когда температура его тела повышается на 4–6 °C выше его нормальной температуры.

Повышение температуры тела может свидетельствовать о двух различных процессах, которые, на наш взгляд, не всегда различают в клинической практике: гипертермии (перегревании) и лихорадке. Дело в том, что гипертермия – это только одно из проявлений лихорадки, что стало понятным уже к концу XIX – началу XX веков. Замечательно эту мысль выразил крупнейший русский патофизиолог В. В. Подвысоцкий (1905): «Лихорадка не есть только гипертермия… можно было бы говорить о лихорадке без гипертермии. В патологии человека встречаются подобные парадоксальные случаи, когда известное заболевание, которое, обыкновенно, сопровождается лихорадкой в полном смысле этого понятия, протекает иногда без привычного повышения температуры, меж тем, как остальные явления, присущие лихорадке, т. е. изменения сердечной, нервной и пищеварительной деятельности и изменения всего обмена веществ обнаруживаются во всей силе. Одним словом, получается лихорадочная болезнь без привычного повышения температуры тела… как реакция всей экономии организма на циркулирующие в крови фебригенные сильнодействующие вещества». В. В. Подвысоцкий сжато выразил основные отличия двух процессов. Как же их можно их определить?

Гипертермию (перегревание) можно определить, как превышение теплопродукции организма над теплоотдачей. Это может быть вызвано двумя причинами:

• Снижение теплоотдачи при нормальной теплопродукции (встречается чаще, особенно в неонатальной практике). Например, «укутывание ребенка» при высокой температуре в помещении и снижении (отсутствии) конвекции, приводит к недостаточности теплоотдачи и, как следствие, перегреванию.

• Повышение теплопродукции при нормальной теплоотдаче. Например, гипертермия при повреждении ЦНС (кровоизлияние в головной мозг, постгипоксические поражения ЦНС и т. д.).

Соответственно, гипертермия может быть обусловлена как экзогенными, так и эндогенными факторами. Но в стадии декомпенсации гипертермия, даже вызванная экзогенными факторами, приобретает смешанный характер, поскольку ухудшение теплоотдачи приводит к ускорению продукции эндогенного тепла.

Декомпенсация процесса перегревания приводит к тепловому удару. Заметим, что поскольку перегревание зависит только от нарушений теплового баланса (инфракрасного излучения) (см. выше), то тепловой удар может происходить в полной темноте, в отличие от солнечного удара, для возникновения которого необходимо прямое действие ультрафиолетового излучения на голову и кожу.

Имеется редкое заболевание – врожденный агидроз (отсутствие потовых желез, а, соответственно, невозможности теплоотдачи путем потения). Больные с данным заболеванием очень предрасположены к развитию теплового удара. Частота его возникновения 1 на 100000 живорожденных детей (Zonana J., 1993). Имеются формы, связанные с Х-хромосомой (Lamartine J., 2003). Врожденный агидроз может входить как один из признаков в синдром эктодермальной дисплазии, характеризующейся отсутствием, иногда дефектами двух или более производных эктодермы. Наиболее ярким проявлением является адонтия или гиподонтия (Khabour О. F. et al., 2010). Диагноз можно подтвердить биопсией кожи (отсутствие потовых желез) (рис. 26). Больные погибают от теплового удара. Избежать его возникновения можно одним – снижением окружающей температуры, например, путем кондиционирования воздуха (Chelo D. et al., 2010; Gupta S., Tyagi P., 2011).

Рис. 26. Отсутствие потовых желез в препаратах кожи при врожденном агидрозе (Chelo D. et al., 2010)

Рис. 27. Суточные ритмы колебания температуры тела у здорового человека (Подвысоцкий В. В., 1905)

Многочисленные исследования, посвященные изучению циркадных ритмов у человека, привели к тому, что было установлено: у человека суточный ритм температуры тела имеет максимум между 3 и 4 часами вечера, а минимум – между 3 и 4 часами утра (рис. 27). Как правило, суточные колебания не превышают 1 °C. У некоторых людей, в том числе и у новорожденных, суточные колебания составляют более 1 °C. Возможно, это является конституциональной или наследственной особенностью. Этот феномен получил название привычной гипертермии. Иногда у этих здоровых людей подозревают лихорадку.

Суточный ритм температуры исчезает при гипертермии, но сохраняется при лихорадке, что является принципиальным отличием между ними.

В отличие от лихорадки, гипертермия не может длиться достаточно долго, поскольку, особенно при декомпенсации, наносится необратимый ущерб гомеостазу организма. При перегревании температура тела 43,3 °C считается смертельной.

Кроме вышеперечисленных особенностей гипертермии, лихорадка от перегревания отличается рядом существенных особенностей, прежде всего, обусловленных патогенезом.

Впервые сущность лихорадки понял немецкий врач Карл Либермейстер в 1866 году. Он высказал гипотезу, что центры терморегуляции (гипоталамуса) хранят информацию об установочной точке (set point), которая смещается на более высокий уровень при сохранении механизмов терморегуляции. Установочная точка температурного гомеостаза – это та температура самого гипоталамуса, при которой теплопродукция и теплоотдача в организме уравновешены (Зайчик А. Ш., Чурилов Л. П., 2001). К. Лебермайстер также вывел правило, названное его именем: на каждый градус повышения температуры происходит учащение сердечного ритма на 8-10 ударов в минуту. Позже, из этого правила были установлены исключения.

Таким образом, лихорадка является типовым патологическим процессом, патогенетически единым, а этиологически – неспецифическим. Пусковыми факторами лихорадки являются пирогены: экзогенные (компоненты инфекционных возбудителей) и эндогенные (цитокины и простагландины, выработанные самим организмом). Наиболее мощными экзогенными пирогенами являются эндотоксины грамотрицательных бактерий, действующим началом которых являются капсульные термостабильные липополиса-хариды. Они оказывают пирогенный эффект в микродозах (0,1 нг/кг массы тела). Патогенез лихорадки представлен на рисунке 28.

Пирогены применяются в клинической практике в виде лекарственных препаратов. С их применением связана достаточно несправедливая история, касающаяся русской медицины, ее приоритетов. Дело в том, что в 1927 году Нобелевская премия по физиологии и медицине была присуждена австрийскому ученому Юлиусу Вагнеру-Яуреггу «за открытие терапевтического эффекта заражения малярией при лечении прогрессивного паралича». За рубежом именно с его именем связывают начало пиротерапии – лечения искусственно спровоцированной лихорадкой, путем введения пирогенов, некоторых заболеваний. Но дело в том, что Ю. Вагнер-Яурегг лишь повторил то, что еще в 1874–1875 годах проделал малоизвестный одесский психиатр Александр Самойлович Розенблюм (1826–1903). А. С. Розенблюм привил возвратный тиф (намеренно заразил) двенадцати больным с прогрессивным параличом, показав положительные результаты.