Помоги проекту - поделись книгой:
Не стану говорить о слишком многом,
Хватает одного вполне штриха:
Ведь русский горько кается пред Богом
Еще до совершения греха.
Современники отмечали: «Отличительной чертой Б. Б. Голицына как человека была его прямота. Он сам всегда открыто и безбоязненно высказывал свое мнение и не мог переносить неискренности в других людях. Он всегда воздавал должное чужим заслугам, и ему чужда была ревность к успехам других людей. Он был неотразимо обаятельной личностью – музыкант с тонким слухом и вкусом, хорошо игравший на скрипке, увлекательный и остроумный собеседник, много видавший и много знавший, радушный хозяин» (Крылов А. Н., 1918). Скончался Борис Борисович Голицын 17 мая 1916 года в Петрограде. Портрет Б. Б. Голицына представлен нами на рисунке 9.
Возвращаясь к процессам излучения, можно отметить, что 40–50 % всего отдаваемого организмом взрослого человека тепла приходится на излучение (при температуре воздуха 20 °C и влажности 40–50 %). У новорожденных детей, особенно у недоношенных, потери излучением выше, чем
у взрослых, за счет большей поверхности тела и особенностей строения кожи (хорошо развитая васкуляризация, отсутствие «изолирующего жирового слоя»). Естественно, что теплоотдача путем излучения увеличивается при понижении температуры окружающих предметов и уменьшается при повышении их температуры. Если создать такие условия (кувез), что температура поверхности кожи и окружающих поверхностей равны, то отдача тепла излучением становится невозможной. Конечно, изменить поверхность тела невозможно, но уменьшить площадь поверхности излучения реально, например, «сворачиванием тела в клубок». Кроме того, если температура окружающих поверхностей превышает температуру кожи, то тело человека, поглощая инфракрасные лучи, излучаемые предметами, согревается. Поэтому, знание этого способа, позволяет предпринять меры, позволяющие снизить потери тепла новорожденным ребенком. Хотелось бы указать на некоторые из них.
Во-первых, должна поддерживаться постоянная температура в ОРИТН. Современные стандарты выхаживания предполагают поддержание температуры в диапазоне 22–26 °C (72–76 ° F) при относительной влажности 30–60 %. Для контроля температуры и влажности в каждом помещении, где будет находиться новорожденный ребенок, должен быть термометр и гигрометр. Это очень старое правило, на которое указывал еще Теодор Бильрот (1900): «… Каждая комната должна быть снабжена термометром, который нужно иметь также и снаружи». Это позволяет контролировать температуру в комнате, где находится новорожденный ребенок, особенно недоношенный, и дает возможность при необходимости увеличить температуру воздуха до 28–30 °C. Да, оговоримся. Конечно, Христиан Альберт Теодор Бильрот не лечил новорожденных. Он в принципе придавал большое значение уходу за больными. В хирургическом отделении, которым он руководил, ежедневно стали производить уборку, операционные столы стали мыть после каждой операции. Он настоял на ежедневной смене белых кителей для врачей, вместо грязных сюртуков, носимых по традиции, свидетельствующей об опытности хирурга. (NB! Не надо путать белые кители с белыми халатами. Впервые в мире белые халаты предложил носить русский педиатр К. А. Раухфус.) Кроме того, Т. Бильрот предложил то, что в настоящее время называется «циклическим заполнением палат». Один раз в неделю все палаты в отделении поочередно освобождались от больных и коек; палаты проветривали, вытирали пыль с мебели, тщательно убирали и мыли полы. Все эти меры, разработанные Т. Бильротом, в значительной степени уменьшили послеоперационную летальность.
Заметим, что Т. Бильрот был не только выдающимся хирургом и организатором медицинской помощи, но и выдающимся педагогом. В своей монографии «Современные аспекты организации неонатальной помощи» (2011) мы достаточно подробно останавливались на вопросах образования, в том числе и высшего медицинского, подчеркивая, что имеется два способа преподавания любого предмета, в том числе и медицины: репродуктивное и поддерживающее. Именно поддерживающее обучение позволяет раскрывать и поддерживать способности в учениках. Достаточно ярким примером такого способа преподавания является, по нашему мнению, Т. Бильрот. Как отмечает И. Теличкин, в одном из писем Т. Бильрот писал: «…Я считаю своей обязанностью не только работать самому, но и воспитывать молодежь в духе научного исследования, так что не жалею потраченного времени». И позднее, в 1885 году: «Я предоставляю операции на гортани, желудке, кишечнике своим ассистентам и не вижу в этом ничего особенного. Я воспитал учеников, которые эти операции так же хорошо делают, как и описывают. Мои ученики Черни, Гуссенбауэр, Винивартер, Микулич, Вельфлер – все это немецкие хирурги первого ранга. Традиция в своей клинике столь сильна, что самый молодой ассистент так же хорошо делает операции, как я сам». Таким образом, на наш взгляд, Т. Бильрот «позволяя» ученикам быть рядом с собой, взращивал их способности, неспешно приобщая их к делу. Именно это позволило ему создать научную школу хирургов, приумножившую славу своего учителя и немецкой хирургии.
В отличие от большинства людей, в том числе и врачей, Т. Бильрот открыто признавал свои ошибки, говоря: «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки». В этом он повторяет мнение своего учителя, нашего соотечественника Н. И. Пирогова.
Вернемся к проблемам теплорегуляции. Казалось бы, устройство современных больниц (системы вентиляции и кондиционирования) позволяет контролировать и поддерживать микроклимат. И может Т. Бильрот был не прав? Американские исследователи из Сиэтла Thomas К. A. et al. в 2010 году ответили на этот вопрос. Они провели сезонное исследование температуры и влажности в ОРИТН III уровня в течение календарного года. И вот, что оказалось (рис. 10–11). Исследование показало значимые сезонные различия, как влажности, так и температуры.
Авторы замечают, что температура и влажность в ОРИТН меняются в зависимости от сезона года. Скорее всего, это зависит от изменений в системах отопления и охлаждения, что требует контроля в течение всего года. Заметим, что по оценке некоторых исследователей (Ardura J. et al., 1997), интенсивность света и шума в ОРИТН также подвержена значительным колебаниям. Максимальная интенсивность света, по данным указанных исследователей, отмечается в 13.00 часов, а шума в 16.00. Так что эти показатели, также требуют мониторирования, и лучше компьютерного, и лучше постоянного… Тем более, что их влияние на последующее здоровье новорожденного практически неизвестно.
Во-вторых, потери излучением у новорожденных будут минимальными при использовании оконных трехслойных наружных стеклопакетов. Этой же цели служит дополнительное внутреннее покрытие в кувезе (двойные стенки). Конечно, идеально, когда в ОРИТ, да и не только новорожденных, есть современные системы вентиляции и кондиционирования, «чистые зоны», позволяющие регулировать микроклимат в палатах или операционных, но при этом необходимо помнить о контроле температуры и влажности даже в таких зонах. В современных клиниках, например ФГБУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова», такие «зоны» есть, прежде всего в операционных, родильных залах и ОРИТ (рис. 12).
В-третьих, перемещение ребенка должно происходить только в транспортном кувезе, так как перенос недоношенного на руках, даже запеленатого в одеяло, может увеличить его потери тепла и вызвать переохлаждение. Да, конечно, современные транспортные кувезы достаточно тяжелые, занимают много места, дорогие, но только в них имеется возможность поддержания микроклимата, особенно при осуществлении транспортировки, в том числе и внутригоспитальной.
Теплопроведение (кондукция) – отдача тепла при соприкосновении тела с другими физическими объектами. Количество тепла, передаваемого путем кондукции, пропорционально разнице средних температур контактирующих тел, площади контактирующих поверхностей, времени теплового контакта и теплопроводности контактирующих физических объектов. Уменьшить связанные с кондукцией потери возможно, используя одежду из натуральных тканей, содержащих большое количество «пузырьков» воздуха. Ребенок не должен находиться в мокрых пеленках.
Поскольку вода обладает хорошими теплопроводящими свойствами, влажная одежда теряет свои теплоизолирующие свойства. Наиболее эффективный способ, издавна применяющийся в народной медицине, согревание новорожденного на теплом теле взрослого. Как известно, в природе так обогреваются новорожденные млекопитающие. В настоящее время этот способ («кенгуру») широко используется в неонатальной практике.
Конвекция – потери тепла, связанные с движущимися частицами воздуха с более низкой температурой, чем температура кожи. Особенно интенсивно потери происходят, если скорость потока воздуха высока. Установлено, что конвекцией тело взрослого человека может терять до 25–30 % тепла (при температуре воздуха 20 °C и влажности 40–50 %). Для того чтобы снизить потери путем конвекции, в реанимационных отделениях не должно быть сквозняков (потоков воздуха с большой скоростью), а температура воздуха в кувезах должна приближаться к температуре поверхности тела. Особое значение этот способ потери тепла приобретает при проведении дыхательной поддержки, так как дыхательные пути имеют большую поверхность, а скорость воздушно-кислородной смеси может быть значительна, особенно при проведении ВчИВЛ.
Вентиляция сухим и холодным воздухом может вызывать выраженные потери тепла даже у взрослого человека, не говоря уж о новорожденном ребенке, и приводить к развитию тяжелой гипотермии.
Испарение – потери с испаряющейся влагой с кожи или со слизистых дыхательных путей (особенно значимы при проведении ИВЛ). У человека этот путь теплопотерь может быть значительным. Даже в норме он составляет 20–25 % от общего объема теплопотерь. Подчеркнем, что испарение очень энергоемкий процесс и это необходимо учитывать в клинической неонатальной практике. Так, при температуре воздуха 20 °C на испарение 1 г воды затрачивается 0,55 ккал. Предотвратить потери тепла этим способом можно, увлажняя и согревая воздух в кувезе или/и температуру воздушно-кислородной смеси, подаваемой на всех этапах дыхательной поддержки.
Потери воды во время испарения обычно происходят с увеличением объема кровотока в сосудах кожи, что оказывает значительное влияние на ОЦК и осмолярность плазмы, приводя к обезвоживанию. Увеличение осмолярности приводит к стимуляции центрального терморегуляционного ответа, приводя к вазодилятации сосудов кожи, урежению ЧСС, сокращению потоотделения, стимуляции дыхания (Baker М. A., Doris Р. А., 1982; Turlejska Е., Baker М. А., 1986; Takamata A. et al., 1995; Whyte D. G., Johnson A. K., 2005; Shibasaki M. et al., 2009).
По общепринятому мнению, на всех этапах оказания помощи новорожденному ребенку необходимо принимать во внимание возможные потери тепла вышеописанными способами и максимально пытаться их уменьшить, особенно учитывая особенности терморегуляции новорожденного.
Конечно, с одной стороны, для снижения теплопотерь новорожденным ребенком необходимо специальное дорогостоящие оборудование (постоянно разогретая автомашина с оборудованием для межгоспитальной транспортировки, кувезы и т. д.). С другой – иногда помогают очень простые методы, но требующие неукоснительного соблюдения их всеми лицами, работающими с новорожденными, особенно с недоношенными (одевание теплых шапочек и носков, уменьшение времени открытия кувезов, осмотра, пеленания и других манипуляций). На более подробном изложении некоторых методов обогрева мы остановимся ниже, но после того как кратко рассмотрим еще один физиологический аспект данной проблемы: а как регулируется относительное постоянство температуры тела, и какие особенности этой регуляции существуют у новорожденных?2.2. Особенности терморегуляция у новорожденных
По сути, терморегуляция может быть охарактеризована как совокупность физиологических процессов, направленных на поддержание относительного постоянства температуры тела (изотермии). Если же применить это определение для ребенка, то необходимо внести важнейшее дополнение: это поддержание постоянной внутренней температуры тела, необходимой для оптимального роста и развития. И в этом педиатрия кардинально отличается от «медицины взрослых». Например, И. М. Воронцов (2001) указывает, «что даже незначительные степени охлаждения сказываются на дальнейшем развитии головного мозга в первые недели и месяцы жизни».
Как мы уже отмечали выше, поддержание постоянства температуры тела достигается с помощью баланса между количеством продуцируемого тепла и количеством тепла, теряемым организмом в окружающую среду. При этом с достаточной степенью условности выделяют три звена терморегуляции (Ткаченко Б. И. и соавт., 1994; Morrison S. F., Nakamura К., 2011):
1) восприятие и анализ температуры;
2) центральные механизмы регуляции теплообмена;
3) эффекторные механизмы теплообмена.
Как видно из рисунка 12 и описания к нему, восприятие и анализ температуры осуществляется сенсорными нервными клетками, получившими специальное название терморецепторов (холодовых и тепловых), расположенных в коже, мышцах, сосудах, дыхательных путях, тканях ЦНС. Установлено, что если в коже расположены преимущественно «холодовые» рецепторы, то в гипоталамусе – «тепловые», в «обязанность» которых входит «измерение» температуры крови, протекающей через мозг. Поскольку рецепторы гипоталамуса реагируют на тепло, а не на холод, то переливание холодных инфузионных растворов или препаратов крови не приводит к выраженной реакции организма, направленной «на согревание». Образно говоря, «организм не чувствует охлаждения». Это может являться одним из механизмов развития гипотермии, особенно у новорожденных, при неадекватной инфузионной терапии или проведении парентерального питания (вливании несогретых растворов).
Афферентный поток нервных импульсов от рецепторов, расположенных преимущественно в коже, поступает через задние корешки спинного мозга к вставочным нейронам задних рогов, затем по спиноталамическому тракту в передние ядра таламуса и после переключения проводится в соматосенсорную кору больших полушарий.
Центральные механизмы регуляции теплообмена включают в себя центр терморегуляции, локализующийся в медиальной преоптической области переднего и заднем гипоталамусе. Именно этот центр устанавливает равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей через эфферентные нейроны заднего гипоталамуса. В центре терморегуляции имеются неодинаковые по функциям нейроны, соответственно реагирующие на различные БАВ (ацетилхолин, серотонин, норадреналин и др.). Так, нейроны, расположенные в переднем гипоталамусе и «задающие» уровень поддерживаемой в организме температуры тела, реагируют на ацетилхолин, а также соотношение концентраций ионов натрия и кальция. Поэтому патологические процессы, приводящие к изменению концентрации указанных электролитов (например, генерализованный инфекционный процесс или тяжелая интранатальная асфиксия), будут сопровождаться нарушениями температурного баланса. По нашему мнению, этот факт необходимо учитывать в повседневной клинической практике, особенно у ургентных больных. Поскольку переливание гиперосмолярных растворов, а, к сожалению, это бывает очень часто, приводит к нарушению одного из основных законов организма (закона изоосмолярности) и, как следствие, к гипертермии, что иногда трактуется врачами, как «присоединение инфекции» с последующими не вполне однозначными действиями (назначение массивной антибактериальной терапии, введение иммуноглобулинов и т. д.).
Доказано (Elmquist J. К. et al., 1997; Matsumura К. et al., 1998; Yamaga-ta K. et al., 2001) что при физиологических условиях в центральных механизмах терморегуляции простагландины и цитокины существенного значения не имеют. Но при патологических процессах, особенно при лихорадке или гипотермии (последнее у новорожденных), они могут изменять уровень поддерживаемой температуры тела. Важную роль в изменении температуры играют простагландины Е (Stitt J. Т. et al., 1973).
По нашему мнению, эти наблюдения редко используются в неонатальной клинической практике при трактовке состояния больного. Вероятно, напрасно. Так, многочисленные наблюдения подтверждают склонность недоношенных детей к гипотермии, в том числе и при развитии сепсиса. Механизмов развития снижения температуры тела у них много, но продемонстрировано (Fairchild К. D. et al., 2003), что у новорожденных детей, особенно недоношенных, более низкая, чем у взрослых, продукция ИЛ-1β и ФНОа. Кроме того, рецепторы к указанным цитокинам у детей менее чувствительны, чем у взрослых, что является одним из механизмов, объясняющих склонность недоношенных к гипотермии. Другими словами, отмечается не существующий на самом деле парадокс: уровень указанных провоспалительных цитокинов может быть высок, наблюдается «цитокиновый шторм», а выраженной температурной реакции нет. Вообще это достаточно распространенный феномен в неонатальной медицине, патогенетически связанный с поддержанием баланса в различных системах. Например, если рассмотреть такое часто встречающееся заболевание, как ГБН, а именно желтушную форму этой болезни. Иногда, врачей удивляет тот факт, что при гемолитической болезни, когда идет интенсивный гемолиз – анемии нет. При этом они забывают, что одновременно с разрушением эритроцитов происходит их синтез. И если синтез и разрушение (гемолиз) уравновешены, то желтуха будет, а анемия – нет. Или почему при назначении эритропоэтина анемия не купируется? Дело в том, что мало наличия эритропоэтина, мало наличия клетки, еще на клетке должен быть чувствительный рецептор. А если рецептора нет, в силу генетической причины, или он не чувствителен, то и эритропоэтин не поможет: не на что действовать… То же самое относится ко всем эндогенно вводимым веществам, например сурфактанту.
Эффекторные механизмы теплообмена включаются, если не совпадают величины температур, «установленные» центром терморегуляции и периферической температурой тела. Это несоответствие приводит к изменению просвета сосудов (изменению кровотока), изменению частоты сердечных сокращений и/или корректировке потоотделения симпатической нервной системой. Указанные механизмы, плохо развитые у детей, включаются при необходимости увеличить теплоотдачу.
Когда же, несмотря на вазоконстрикцию и минимальное потоотделение, уровень температуры ниже, чем «установленный» центром терморегуляции, активизируются процессы теплопродукции (терморегуляционная мышечная активность и липолиз). В повышении теплопродукции быстрое, но непродолжительное влияние оказывают адреналин и норадреналин (что необходимо учитывать при назначении инотропной терапии и трактовке появившейся гипертермии). Более продолжительное усиление обменных процессов достигается под влиянием тироксина и трийодтиронина, синтез которых снижен у глубоконедоношенных детей (см. рисунок 14 и таблицы 4 и 5 (Петренко Ю. В., 1995)) и ряде патологических состояний у доношенных новорожденных. Например, описанном нами, совместно с Н. П. Шабаловым и Н. Н. Шабаловой в 2002 году, гипоэргическом варианте неонатального сепсиса.
Интересно, что в 2011 году, обследовав 97 глубоконедоношенных детей, Goissen С. et al. получили результаты, аналогичные полученным Ю. В. Петренко в 1995 году. Они выявили гипотироксинемию у 29 % детей, родившихся на сроке гестации менее 32 недель и у 64 % новорожденных, родившихся на сроке гестации менее 28 недель. Корректировать или не корректировать это состояние, выявленное у глубоконедоношенных детей, для авторов остается вопросом. Ю. В. Петренко (1995) в заключение своей работы дает однозначный отрицательный ответ.Уровни сТ4, сТЗ, ТТГ и ПРЛ в крови у здоровых доношенных новорожденных (М±т)
(Петренко Ю. В., 1995)Как мы уже указывали, новорожденные склонны как к гипотермии, патогенез которой будет рассмотрен ниже, так и гипертермии, особенно при нахождении в кувезе без сервоконтроля. Потому что именно в кувезе температура тела может достичь величин, равных температуре окружающей среды. У взрослых и у более старших детей ведущие значения при увеличении влажности и температуры окружающей среды приобретают потоотделение и испарение пота с поверхности тела. У недоношенных новорожденных эти механизмы не развиты. Поэтому расширение поверхностных сосудов может приводить к перераспределению ОЦК с нарушениями гемодинамики, микроциркуляции и функции внешнего дыхания, уменьшению диуреза, сдвигам кислотно-основного состояния, гиперосмии, развитию апноэ, то есть клиническая картина будет напоминать ту, которая наблюдается при «теплом шоке», как правило, инфекционного (септического) генеза.
2.3. Нормальные показатели температуры у новорожденных детей
Измерение температуры тела, вероятно, самый популярный, широко распространенный, применяемый и известный медицинский тест. В клиническую практику его ввел немецкий терапевт Карл Рейнгольд Август (1815–1877), профессор Лейпцигского университета. В своей книге «Температура тела при различных заболеваниях» (1868) он научно обосновал учение о лихорадках, выявил типичные температурные кривые (Подвысоцкий В. В., 1905). За 140 лет применения термометрии вопросов, касающихся ее, особенно у новорожденных детей, больше чем ответов. Но об этом по порядку.
Как известно (И. М. Воронцов, 2006), проблемы нормологии в педиатрии стоят остро. Это касается абсолютно всех органов и систем. И поэтому вопрос, какую температуру тела считать нормальной у детей разного срока гестации, до конца не решен. Видимо, этим обстоятельством объясняется расхождение, иногда значительное, конкретных цифр температуры у новорожденных, приводимых в разных руководствах по неонатологии. Прежде всего, это касается детей с экстремально низкой массой тела при рождении, потому что вопрос с доношенными более-менее исследован (Шабалов Н. П., 2009).
Но именно в основном. Потому что, просматривая научные данные, полученные в разных странах мира, еще и еще раз убеждаешься как мало твердо устоявшихся воззрений в медицине, и, в частности, в такой молодой области, как неонатология.
Судя по доступной литературе, в последнее десятилетие в мире было проведено два крупных исследования, посвященных изучению нормальных показателей температуры тела у здоровых доношенных детей. Одно – в Сан-Франциско Takayama J. et al. Результаты опубликованы в журнале «Clinical Pediatrics» в 2000 году. Второе – в Китае в 2004 году Meng-xia L. I. et al.
Takayama J. et al. (2000) установили, что в среднем подмышечная температура при рождении составляет 36,5 ± 0,6 °C, через 2–3 часа после рождения она повышалась на 0,2 °C, а через 15–20 часов еще на 0,3 °C. Они подчеркивают, что данные, полученные ими, отличаются от результатов, полученных ранее другими исследователями: дети имели более низкие показатели температуры при рождении в среднем на 0,5 °C и более высокие в последующем. Что касается работы Meng-xia L. I. et al., то основные данные, полученные ими, приведены в таблице 6.
Как видно из таблицы, данные отличаются от тех, которые приводят Takayama J. et al. (2000). Хотя, казалось бы, такой простой вопрос… Даже этот факт еще раз убеждает нас в том, что не может быть «общих» норм. Каждое медицинское учреждение, оказывающее помощь новорожденным детям, особенно III уровня, должно ориентироваться на нормы, полученные в их регионе, сравнивая их с научными исследованиями, проведенными в других регионах нашей страны, в других странах, а не механически использовать чьи-то данные. Конечно, это трудоемкий процесс, требующий времени, но только в этом случае, можно быть уверенным в результате. Тем более это касается оценки методов лечения, особенно «новых». Как мы уже отмечали, что вообще одними из самых непростых вопросов в педиатрии, в частности неонатологии, являются вопросы, связанные с нормированием.
Ректальная температура у новорожденных в ранний неонатальный период
(Meng-xia L. I. et al., 2004)Так, сотрудница Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» Е. А. Курзина в ряде научных исследований, проведенных совместно с нами в 2003–2010 годах, показала, что параметры как «красной», так и «белой» крови, встречающиеся у здоровых новорожденных детей в раннем периоде адаптации, существенно отличаются от нормативов, полученных ранее другими исследователями (Курзина Е. А., Иванов Д. О., 2003–2011).
Еще, на наш взгляд, одним из интересных результатов в работе Meng-xia L. I. et al. (2004) является то, что гипотермию они выявили у 51,8 % детей в 8 часов жизни и у 42,5 % детей в 15 часов жизни (к разговору о частоте встречаемости данной патологии!). Частота ее развития, по данным указанных авторов, четко коррелировала с гестационным возрастом (у недоношенных и у детей со ЗВУР встречается чаще) и со способом родоразрешения (чаще встречается у детей, рожденных естественным путем, и реже после операции кесарева сечения).
Очень интересные данные получили Fransson A. L. et al. в 2005 году. Они провели непрерывную регистрацию температуры (накожной – на животе и на ноге, ректальной (дважды в сутки)) у здоровых доношенных детей с помощью беспроводных термодатчиков в течение первых 48 часов жизни. Также сравнили температуру новорожденных во время их нахождения в тесном контакте с матерью (кормление, одевание и т. д.) и в момент, когда они находились в кроватке. Данные, полученные Fransson A. L. et al., приведены в таблице 7 и на рисунке 15.
Как видно из таблицы 7, результаты, приводимые указанными авторами, существенно отличаются от данных, полученных другими исследователями. Конечно, имеет значение метод термометрии (см. ниже). Но все же, этот факт еще раз заставляет акцентировать внимание читателей на двух аспектах данной проблемы:
а) нормальные диапазоны температуры тела не установлены, даже у здоровых доношенных детей, и не только у нас в стране, но и в мире;
б) принятие величин в качестве нормальных должно опираться не на показатели, разработанные кем-то (нельзя забывать, что они были получены в конкретных условиях, конкретным методом и совершенно определенными людьми), пусть даже очень авторитетным ученым, а на свои собственные (пусть даже на небольшой выборке детей) и только после сравнения с показателями, полученными в другой клинике, последние могут быть выбраны в качестве нормы. На этом мы уже останавливались выше.Термометрия у ребенка в течение первых 48 часов жизни.1 прямоугольник – наиболее низкая температура, зафиксированная на коже ноги (ребенок находился в кроватке); 2 прямоугольник– наиболее высокая температура, зафиксированная на коже ноги (ребенок находился с матерью); 3 прямоугольник – увеличение температуры кожи живота в течение 30 мин; 4 прямоугольник – увеличение температуры кожи ноги в течение 1 часа
Еще один важный результат, полученный авторами, иллюстрирует таблица 8.
Дети в момент тесного контакта с матерью имеют не только более высокие показатели температуры на коже ноги (самые минимальные показатели температуры зарегистрированы у детей, находящихся в кроватке), но и достоверную разницу в градиенте температур кожи живота и ноги. Авторы подчеркивают двойной положительный характер этого наблюдения. Во-первых, снижение потерь тепла новорожденным более чем в 3 раза при тесном контакте с матерью, а во-вторых, активизацию метаболизма, а, соответственно, роста и развития ребенка.
Обсуждая особенности термометрии у глубоконедоношенных детей, хочется привести данные, полученные Lyon A. J. et al. в 1997 году при регистрации температуры кожи живота и стопы через каждую минуту в течение первых пяти суток жизни у 83 детей с массой тела менее 1000 г. Все дети в течение первой недели жизни находились в инкубаторе.Показатели температуры у детей, имевших и не имевших контакт с матерью
(Fransson A. L. et al., 2005)Вышеуказанные авторы в заключение своей работы отмечают, что только после рождения у детей с экстремально низкой массой тела имелась незначительная способность к вазоконстрикции при холоде. Затем вазомоторные реакции, развитые в первые трое суток, стабилизируются, судя по температуре кожи живота. Температура в среднем устанавливается около 36 °C, а разница между центральной и периферической температурой составляет менее 1 °C. Если же разница больше, то, по мнению авторов, это свидетельствует о гиповолемии. Степень тяжести гиповолемии будет коррелировать с разницей центральной и периферической температур. Она зарегистрирована у 11 % недоношенных с экстремально низкой массой тела. По нашим данным, встречаемость гиповолемии у новорожденных детей достаточно высока. Так дефицит ОЦК более 25 % встречается у 50 % детей, родившихся с массой тела менее 2 500 г, и заболевших в неонатальный период сепсисом (Иванов Д. О., 2002). На наш взгляд, авторы также получили интересные данные, касающиеся размаха колебаний температуры у глубоконедоношенных детей (см. рисунки 16–18). Эти данные подтверждают правило, касающееся других функциональных систем у новорожденных детей: физиологический размах колебаний у глубоконедоношенных гораздо шире, чем у доношенных, что, конечно, требует к ним более тщательного отношения. В том числе контроля температуры тела, так как охлаждение и перегревание может произойти быстро и незаметно для медицинского персонала. Подчеркнем – это на самом деле общая закономерность всех функциональных систем организма новорожденного ребенка, ярко проявляющаяся в лабораторных показателях и функциональных тестах. На наш взгляд, по аналогии с системой гемостаза (Иванов Д. О., 1996; Шабалов Н. П., 2009): широкий размах колебаний параметров у одного и того же ребенка в процессе общей адаптации – показатель активного участия и наличия резервных возможностей данной системы, реагирующей на быстро меняющиеся метаболические, гормональные, гемодинамические и другие изменения. То есть процесс адаптации всего организма к переходу во внеутробное состояние. Показатели теплового баланса новорожденного в какой-то степени отражают адаптацию других функциональных систем организма в ранний неонатальный период.
В 2010 году Knobel R. В. et al. изучали связь между температурой тела и ЧСС у глубоконедоношенных детей. Обследовали они всего 10 детей, но пришли к выводу, что оптимальной накожной температурой у детей с массой тела менее 1000 г является 36,8-36,9 °C.
Анализируя вышеприведенные данные, сразу же возникает закономерный вопрос: где измерять температуру тела у человека, особенно у новорожденного ребенка?
Несмотря на большое количество различных методов измерения температуры, появившихся за последние 30 лет, остаются нерешенными два принципиальных вопроса: какой участок тела является наиболее предпочтительным для измерения, и какой метод является наиболее точным?
Давно известно, что в различных участках человеческого организма температура неодинакова. Установлено (Lorin М. I., 1993; Miller G. et al., 1999), что самая высокая температура у человека отмечается в гипоталамусе. Поскольку гипоталамус недоступен даже для большинства экспериментальных исследований, то внутреннюю температуру обычно рассматривают как температуру, зарегистрированную в бассейне легочной артерии. Но, к сожалению, в большинстве клинических ситуаций измерить температуру в бассейне легочной артерии также возможным не представляется. В участках более доступных для измерения (дистальный отдел пищевода, мочевой пузырь и носоглотка) температура незначительно, всего на 0,1–0,2 °C отличается от внутренней температуры. Однако в большинстве клинических исследований используется термометрия, проведенная в прямой кишке и температура, полученная в этом участке, рассматривается как внутренняя температура организма.
В 2006 году в журнале «Archives of Disease in Childhood» El-Radhi A. S., Barry W. опубликовали обзорную работу, посвященную термометрии у детей. Они проанализировали наиболее значимые исследования, опубликованные в мире за последние 10 лет, посвященные термометрии. Полученные в этих работах результаты суммированы в таблице 9.
Как видно из таблицы 9, полученные разными авторами данные являются достаточно противоречивыми.
Кроме того, вопрос какой участок организма человека наиболее приемлем для измерения температуры тела, является открытым и все ответы на него достаточно неоднозначны. Попробуем проанализировать ситуацию, сложившуюся на сегодняшний день с попыткой ответить на этот вопрос.Результаты термометрии в разных участках организма человека
(сводные литературные данные)
Подмышечная впадина. Все врачи из повседневной клинической практики хорошо знают, что измерение температуры в подмышечной впадине имеет несколько преимуществ: безопасность, легкодоступность, удобное расположение. Показано (Mayfield S. R. et al., 1984), что у здоровых новорожденных детей (при постоянной температуре и влажности окружающей среды) измерения температуры в подмышечной впадине достаточно точны и дают высокую корреляцию с ректальной температурой. Однако при лихорадке, особенно у новорожденных, чувствительность данного метода составляет всего 27,8
Интересным является еще один факт. По мнению некоторых исследователей (Musialik-Swietlinska Е. et al., 2011), ориентировка только на температуру в подмышечной впадине может приводить к возникновению ошибок и перегреву, особенно у глубоконедоношенных детей. Авторы считают, что температура у новорожденных, особенно с экстремально низкой массой тела, обязательно должна контролироваться двумя методами и один из них – инфракрасная термометрия.
Накожная температура (с помощью термофотометрических датчиков). Измерение этим способом имеет выраженные преимущества: безопасность, простоту применения (крепления на коже), комфорт и получение быстрых результатов. Температура может быть измерена в различных областях тела: передней брюшной стенки (над областью печени), межлопаточно, на конечностях. Предпочтительной областью является межлопаточная, поскольку, в отличие от всех остальных областей кожи, данный участок имеет температуру максимально приближенную к центральной температуре. К существенным недостаткам данного метода относится низкая чувствительность у больных с лихорадкой, особенно у новорожденных, из-за выраженной вазоконстрикции, особенно в начале лихорадки. Некоторые исследования (Kresh М. J., 1984; Dart R. С. et al., 1986), проведенные у больных при интраоперационном контроле температуры и у пациентов реанимационных отделений при мониторировании, показали очень слабую корреляцию между кожной температурой и внутренней температурой, измеренной другими способами. Значения могут сильно искажаться, если ребенку проводится фототерапия или он находится под лучистым источником тепла.
Подъязычная температура (температура полости рта). Установлено (Shimoyama Т. et al., 1998), что в норме температура, измеренная данным способом, на 0,4 °C меньше, чем в бассейне легочной артерии. Метод может быть использован только у детей старше 5 лет, поскольку требует активного участия пациента. Он не может быть использован у детей с грубой задержкой психомоторного развития, больных, находящихся в коме, или интубированных пациентов. На результаты исследования сильно влияет наличие тахипноэ у пациентов из-за охлаждения выдыхаемой смеси и, соответственно, занижения полученных результатов. Также описаны (Tandberg D. et al., 1984) осложнения в виде повреждения ротовой полости при подъязычной термометрии.
Измерения в прямой кишке. Практически в течение 100 лет данный метод считается «золотым стандартом термометрии» (Morley С. J. et al., 1992), поскольку может быть применен у больных любого возраста и на результаты, полученные с его помощью, не влияют условия внешней среды. Имеются многочисленные исследования, указывающие на предпочтение этого метода у новорожденных детей с Холодовой травмой и сепсисом. При этом необходимо помнить, что для получения референтных значений термометр должен быть введен достаточно глубоко (у доношенных детей на глубину 5 см, у недоношенных детей – на 2 см). Однако Morley С. J. et al. (1992) указывают на многочисленные практические недостатки данного способа термометрии. Метод является пугающим и дискомфортным для маленьких детей и представляет большую психологическую нагрузку для более старших детей. Описаны (McAllister Т. A. et al., 1986) вспышки сальмонеллеза у детей после измерения температуры
Термометрия барабанной перепонки (с помощью инфракрасной термометрии). Как указывают Silverman В. G. et al. (1998), в последние годы в США 65
Доказано (Peterson-Smith A. et al., 1994) несколько значимых преимуществ «барабанной термометрии»: достаточно простая, хотя особенно для нашей страны и дорогостоящая техника, быстрота, с которой можно измерить температуру, отсутствие осложнений, а самое главное – независимость измерений от таких факторов, как ухудшение микроциркуляции у больного, потливости и т. д. (Buck S. Н., Zaritsky A. L., 1989; Craig J. V. et al., 2000). И все бы хорошо, но как это бывает не только в жизни, но и в медицине, есть одна ложка дегтя: Peterson-Smith A. et al. в 1994 году установили существенное расхождение между данными температуры, полученными в прямой кишке, и результатами, полученными при измерении инфракрасной термометрией у детей младше трех лет. Результаты данного исследования повлекли за собой масштабное сравнение двух методов. Некоторый итог подвела работа Craig J. V. (2002) из Ливерпуля, в которой сравниваются данные термометрии, полученные двумя способами у 10000 детей. Результаты их работы подтвердили данные, полученные Peterson-Smith A. et al. в 1994 году. Вот такими словами заканчивается их статья, опубликованная в журнале «Lancet»: «Инфракрасная термометрия не должна быть использована в тех ситуациях, когда температура тела должна быть измерена с высокой точностью». Это замечание особенно актуально для новорожденных детей, поскольку у них гораздо труднее фокусировать инфракрасный сенсор на барабанной перепонке.
Термометрия в пищеводе (эзофагально). Считают (El-Radhi A. S., Barry W., 2006), что температура в пищеводе на уровне верхушки сердца соответствует центральной температуре тела. Метод достаточно дорогостоящий (датчик должен располагаться в тонкостенном зонде, введенном для энтерального питания). При проведении данного способа описаны случаи перфорации пищевода.
В последние пять лет в научной литературе появились сообщения о возможностях применения инфракрасного теплового отображения или термографии в неонатологии. Эта методика начинает достаточно широко внедряться в клиническую практику. С ее помощью у взрослых больных пытаются оценивать поверхностную температуру для оценки динамики опухолевого роста и воспаления, нарушений периферического сосудистого сопротивления и т. д. Как мы отметили, начали ее использовать и в неонатологии. Поскольку метод в неонатальной практике относительно нов, то мы остановимся на нем несколько более подробно.
Все методы, которые мы перечислили выше, требуют непосредственного контакта измерительного прибора с пациентом. Термография этого не требует. Метод основан на инфракрасном излучении, открытом английским астрономом немецкого происхождения Ф. В. Гершелем (рис. 19) в 1800 году.
Ф. В. Гершель установил, что если расщепить солнечный свет призмой и поместить термометр сразу же за красной полосой видимого глазом спектра, то температура в термометре растет, а, соответственно, на него действует излучение, повышающее температуру, но человеческим глазом не видимое. Стало понятно, что эти лучи обладают тепловой энергией и были названы Ф. В. Гершелем «тепловыми лучами». Среди других научных заслуг Ф. В. Гершиля открытие Урана и его спутников, спутников Сатурна, звездных систем и т. д. (Паннекук А., 1966; Ring Е., 2007). Его сын Джон Гершиль первым в мире предложил термин «термограф», использующийся и в настоящее время для описания распределения температуры в изучаемом объекте. До середины XX века термография использовалась в военных целях: для наведения ракеты по тепловому лучу объекта, поэтому все разработки в данной области были секретными. В 1948 году Massopust L. предложил использовать данный метод в клинике для оценки состояния сосудистого русла конечностей и груди. Начиная с 60-х годов прошлого века, термография стала использоваться при изучении патологии щитовидной железы, рака молочной железы, периферических сосудистых заболеваниях.
Метод основан на том, что все тела, имеющие температуру больше 0 °C, излучают тепло, которое можно зарегистрировать инфракрасной камерой. При этом участки тела, имеющие неодинаковую температуру, будут испускать излучение разной интенсивности. В качестве сравнения используется понятие «абсолютно черного тела» (см. страницу 29), то есть объекта, не излучающего тепло. В качестве единицы используют понятие «излучаемости», т. е. меры теплового излучения выпущенного объектом по сравнению с абсолютно черным телом. Измеряют ее в условных единицах. Например, излучаемость человеческой кожи равняется 0,97-0,98 при диапазоне волны 2-14 мкм (Steketee J., 1973).
Современные инфракрасные камеры позволяют фиксировать, записывать и переводить в цифровое изображение тепловое излучение. При этом излучение может быть представлено в черно-белом или цветном изображении в зависимости от его интенсивности. Все записи на них производятся в режиме «реального времени». На сегодняшний день инфракрасные камеры, использующиеся в медицинской практике, ороги (стоимость порядка 50000-60000$), достаточно недешевое и программное обеспечение к ним.
В клинических исследованиях, в основном на взрослых пациентах, продемонстрировано (Charkoudian N., 2010; Helmy A. et al., 2008), что инфракрасная термография может с большой точностью регистрировать вазоконстрикцию, вазодилятацию, гипо– или гипертермию, гипо– и гиперперфузию, гиперметаболизм, гиперваскуляризацию, в том числе и связанную с неопластическими процессами, особенно расположенными недалеко от поверхности тела. Типичным примером является рак молочной железы (Mital М., Scott Е., 2007).
Нашел этот метод применение и при других заболеваниях. Его широко используют при проведении массового скрининга людей для выявления лихорадящих. Например, при эпидемии атипичной пневмонии в Китае (Chiang М. et al., 2008). Метод широко используется при диагностике заболеваний щитовидной железы (Helmy A. et al., 2008), сахарного диабета, в том числе в диагностике «диабетической стопы» (Bharara М. et al., 2006), оценке состояния шунта при гидроцефалиях (Goetz. С. et al., 2005), оценке тканей при биопсии (Tepper М. et al., 2009) и т. д.
У новорожденных детей подобные исследования в мире измеряются единицами и связано это, прежде всего с особенностями терморегуляции новорожденных, особенно недоношенных детей. Три исследования было проведено в США. Два с интервалом в 20 лет (Clark R., Stothers J., 1980; Adams A. К. et al., 2000). Они были связанными с исследованием калориметрии у недоношенных. Третье исследование, на наш взгляд, заслуживает более пристального внимания. Его провели Knobel R. В. et al. в 2011 году, изучавшие температуру тела с помощью термографии у детей с ЭНМТ, а также попытавшиеся с помощью указанного метода диагностировать ЯНЭК. Им удалось установить с высокой точностью разницу температур на разных участках тела новорожденного (рис. 20).
Knobel R. В. et al. также попытались обнаружить корреляцию между температурой кожи живота и развитием ЯНЭК у детей с ЭНМТ. Исходя из предположения, что обширный воспалительный процесс в брюшной полости должен приводить к изменению температуры кожи передней брюшной стенки. Они обследовали 13 детей. Поскольку указанная группа детей может иметь перфузионные нарушения, связанные с различными причинами, то одновременно проводилось термография груди и стандартное рентгенологическое обследование. Точность измерения составляла 0,1 °C. Авторам удалось установить, что дети с ЭНМТ имеют значимую разницу между температурой груди и живота (36,8 ± 0,8 °C и 36,5 ± 0,9 °C соответственно). При развитии ЯНЭК, подтвержденным клинически и рентгенологически, у трех детей температура кожи живота достоверно была более низкой (р<0,05), по сравнению с детьми, не заболевшими энтероколитом (35,3 ±0,8 °C и 36,6 ± 0,9 °C соответственно) (рис. 21).
Более светлые области указывают на участки тела с более высокой температурой, более темные – с низкой. (Размещена с разрешения авторов)
В заключение своей работы авторы отмечают, что поскольку обследована очень небольшая группа детей, то необходимы дальнейшие исследования возможностей применения термографии в неонатальной практике. Они уверены, что метод найдет свое применение и сможет помочь в дифференциальной диагностике многих нозологических форм, оценке жизнеспособности участков кишечника при оперативных вмешательствах у детей и т. д. При оценке их работы, нам также представляется, что это вполне возможно.
В Европе (Saxena A., Wililital G., 2008) с помощью инфракрасной термометрии было проведено большое исследование, посвященное изучению регресса гемангиом у новорожденных детей. Эта же группа ученых, обследовала 18 новорожденных с гастрошизисом и омфалоцеле для оценки реперфузии постхирургического дефекта.
Исследование, проведенное в Австралии (Christidis I. et al., 2003), было посвящено вопросам нормирования температурных показателей у доношенных детей сразу же после рождения. В частности, авторы показали, что купание приводит к уменьшению разницы между центральной и периферической температурой.
К сожалению, мы не нашли работ, посвященных применению данной методики у детей и опубликованных в нашей стране.
Таким образом, анализ литературных данных показывает, что все методы термометрии, возможно, кроме термографии, применяемые в медицинской практике, имеют существенные ограничения или очень высокую стоимость. «Каким же способом все-таки предпочтительнее измерять температуру тела у ребенка, если мы хотим получить быстрый и точный ответ?» – может спросить нас заинтересованный читатель.
Сравнение термографии (А) и рентгенограммы брюшной полости (В) у ребенка с ЭНМТ и развившимся ЭНЭК. Исследования проведены одновременно. Яркие красно-желтые области (на грудной клетке) коррелируют с более высокой температурой, по сравнению с темно-синими участками центральной области живота. На рентгенограмме отчетливо видны признаки ЯНЭК (перераздутые петли кишечника, пневмотоз, газ в портальной вене и т. д.). (Размещена с разрешения авторов)
Как и все гениальное, ответ на этот вопрос прост и используется, наверное, с момента рождения Каина (первого сына Адама и Евы): тактильным способом. Правда, должен делать это не медицинский персонал, а мать ребенка. В уже цитированной нами работе ЕL-Radhi A. S. et al. (2006), да и в других исследованиях (Whybrew К. et al., 1998; Teng С. L. et al., 2007) продемонстрировано, что мать ребенка более чем в 85 % случаев достаточно точно при тактильном контакте может сказать, есть ли гипотермия или гипертермия у ее младенца (естественно, термометрия в этих исследованиях проводилась и другими способами). Для сравнения, точность ответов медицинского персонала при тактильном исследовании была более чем в 2 раза ниже и не превышала 40 %. Это еще один аргумент, и достаточно веский, для того, чтобы матери были рядом с детьми, в том числе и при проведении транспортировки, нахождении в отделении реанимации и т. д. Показательно, что результаты приведенных исследований показывают, что рассуждения медперсонала – «маме кажется…» – могут оказаться беспочвенными. Ей-то может и кажется, но все-таки лучше провести термометрию каким-нибудь доступным способом, чтобы неожиданно для самих себя не пропустить лихорадку или охлаждение у ребенка.
В связи с этим обратим внимание читателя еще на один момент – оказывается, важен не только способ термометрии, но и время, точнее, не только время суток, когда производится термометрия, а прежде всего функциональное состояние новорожденного – спит он или нет, а также сколько времени прошло после кормления. Эти положения хорошо иллюстрируют данные, представленные на рисунке 22.
Как видно из рисунка, в течение часа после кормления температура тела может увеличиваться на 0,8–1,0 °C, что, конечно, необходимо учитывать в клинической практике, особенно при интерпретации, полученных показателей. И последний вопрос, касающийся техники измерения: каким термометром измерять температуру для получения максимально точного результата: электронным или ртутным? Craig J. V. et al. (2000) провели мета-анализ 20 исследований, включивших 3201 пациента. У них была измерена аксиллярная и ректальная температура одним и тем же видом термометра (ртутным и электронным) одновременно. Было вычислено температурное различие, определяемое как показатель ректальной температуры – показатель аксиллярной температуры. Оказалось, что температурное различие при измерении ртутным термометром составило 0,25 °C (диапазон колебаний = 0,15-0,65 °C), а при измерении электронным термометром = 0,85 °C (диапазон колебаний = 0,19-1,90 °C). Интересно, что минимальное температурное различие (вне зависимости от термометра) было выявлено у новорожденных (0,17 °C, диапазон колебаний = 0,15-0,50 °C), а максимальное – у взрослых (0,92 °C, диапазон колебаний = 0,15-1,98 °C). Конечно, при проведении термометрии необходимо учитывать, что при применении ртутного термометра время измерения гораздо длиннее, чем при использовании электронного термометра. Существует также возможность ртутной интоксикации при повреждении ртутного термометра (Roos R. et al., 2011).
Глава 3 Гипотермия у новорожденных
3.1. Критерии
Эксперты ВОЗ (1997) делят гипотермию новорожденных на три степени тяжести:
• умеренная – внутренняя температура = 36,4-36,0 °C, накожная = 35,9-35,5 °C;
• средней степени тяжести – внутренняя температура = 35,9-32,0 °C, накожная = 35,4-31,5 °C;
• тяжелая – внутренняя температура ≤ 32,0 °C, а накожная ≤ 31,5 °C.
В научной литературе предлагаются и другие более сложные классификации неонатальной гипотермии (Mullany L. С., et al., 2010).
3.2. Частота
Когда обсуждается значимость какой-либо патологии в медицине, то, на наш взгляд, важно говорить не только об этиологии, патогенезе, клинике и тяжести возникших или могущих возникнуть повреждений и осложнений, но и о распространенности данной патологии. К сожалению, в доступной нам отечественной литературе за последние 10–20 лет мы не встретили больших эпидемиологических исследований (именно больших, потому что вопросами теплового баланса у новорожденных занимаются постоянно, как, в общем-то, и любой медицинской проблемой), посвященных вопросам нарушений температурного баланса у новорожденных. В связи с этим приходится в основном использовать данные зарубежных коллег.
Известно, что все новорожденные дети склонны к потерям тепла, особенно в первые минуты и часы жизни. Недоношенные дети более быстро теряют тепло по сравнению с доношенными из-за большей площади тела и более быстрой трансдермальной потери воды (Hammarlund К., Sedin G., 1979; World Health Organization, 1997; Иванов Д. О., Евтюков Г. М., 2009).
В 1993 году Ji X. С. et al. опубликовали данные исследования, охватившего 14 809 новорожденных детей. Авторы выявили, что частота гипотермии у новорожденных составляет 6,7 %. Среди основных факторов риска возникновения гипотермии у младенцев они указывают на срок гестации, вес при рождении, низкую температуру в родильной комнате, перенесенную асфиксию различной степени тяжести. Из результатов их работы можно заключить, что частота данной патологии у новорожденных детей очень высока и превосходит частоту сепсиса, ВУИ и ГБН вместе взятых.
В 1998 году в работе, посвященной осложнениям при межгоспитальной транспортировке новорожденных и охватившей 750 детей, Albavera-Lagunas С. et al. отметили, что гипотермия является наиболее часто встречающимся осложнением любого патологического состояния, возникшего в неонатальный период. В среднем она отмечена у 26 % новорожденных. В то время как гипогликемия – у 2,2 %, а метаболический ацидоз – у 1,3 % детей. Частота встречаемости гипотермии увеличивается при удлинении времени межгоспитальной транспортировки. Так, если время транспортировки составляло от 31 до 40 мин, то гипотермия выявлена уже у 49,6 % новорожденных. Наиболее склонны к гипотермии, по мнению авторов, недоношенные и дети с ЗВУР (36,6
В 2006 году опубликованы результаты, проводившегося в Непале исследования (Ellis М. et al., 2006). Авторы обнаружили гипотермию у 32 % новорожденных детей сразу после рождения.
Один из соавторов нашей монографии «Интенсивная терапия и транспортировка новорожденных детей» (2009), работающий во Франции, указывает, что гипотермия встречается у 27 % новорожденных, нуждающихся в межгоспитальной транспортировке. Kambarami R., Chidede С. (2003) из Зимбабве зарегистрировали гипотермию у 85 % младенцев, поступающих в стационар. Они обращают внимание, что гипотермия является основной проблемой при оказании помощи новорожденным детям в Хараре (столица Зимбабве). К сожалению, большинство перечисленных авторов не указывают причину возникновения гипотермии у обследованных ими детей.
Американские исследователи Bhatt D. R. et al. (2010) пишут, что по данным мультицентровых исследований (4 центра), документально подтвержденная гипотермия встречается у 31–78
Сербские неонатологи (Lazic-Mitrovic Т. et al., 2010) выявили гипотермию у 65,0 % новорожденных, родившихся с задержкой внутриутробного развития.
В 2011 году калифорнийские ученые Miller S. S. et al., обследовав 8 782 ребенка с экстремально низкой массой тела при рождении, выявили гипотермию у 56,2 % детей. Масса тела, кесарево сечение и низкая оценка по шкале В. Апгар имели положительную корреляционную связь с гипотермией.
Спонтанные роды, целостность околоплодных оболочек и антенатальное введение стероидов уменьшали частоту развития гипотермии в данной группе детей. Среднетяжелая гипотермия (по критериям ВОЗ) коррелировала с развитием ВЖК у новорожденных, а тяжелая – с риском смертельного исхода.
Вообще, на возникновение гипотермии у новорожденных влияют многочисленные факторы, о которых мы порой даже не задумываемся в повседневной клинической практике. Выше, например, мы указали – кесарево сечение. Но оказалось важен не только факт операции, но и способ анестезии при ней. Установлено (Yentur Е. A. et al., 2009), что новорожденные дети женщин, роды которых проходили с эпидуральной анестезией, чаще имеют низкие показатели температуры, чем младенцы, родившиеся от матерей, которым проводился «общий» наркоз (см. таблицу 10). Возможно, это связано с объемом и температурой переливаемой жидкости, поскольку есть исследования, продемонстрировавшие (Yokoyama К. et al., 2009), что переливание подогретых растворов как коллоидов, так и кристаллоидов во время операции кесарева сечения женщине, снижает частоту гипотермии у новорожденных.
Таким образом, масштабные научные работы, проведенные зарубежом, показывают высокую распространенность неонатальной гипотермии. И все это в теплых США, Мексике, Непале, Франции, Зимбабве и т. д. А что же происходит в таком случае в нашей стране? И какова истинная частота гипотермий у новорожденных детей у нас в России, особенно в холодное время года? И к чему это приводит, особенно учитывая, что, не смотря на огромные усилия, проводящиеся в последние годы руководством нашей страны, по-прежнему во многих регионах просто нет специальных автомашин, транспортных кувезов, не хватает реанимационных столиков, источников лучистого тепла и т. д.А зато аппараты ВчИВЛ, стоимость которых сравнима со стоимостью автомашины и необходимого оборудования для проведения внутригоспитальной и межгоспитальной транспортировки, распространяются все шире и шире. Хотя уже 20 лет назад А. П. Зильбер, видя эту ситуацию, с большой горечью отметил: «ВчИВЛ стала модной, а, как известно, всякая мода широко внедряется, хотя и не всегда бывает необходима и осмысленна. Хуже, когда мода в медицине определяется не научными разработками или осмысленным опытом, а шарлатанством “целителей” – и тех из них, которые не имеют даже общего среднего образования, и тех, которые увенчаны дипломами докторов и кандидатов наук. Всегда находятся очевидцы и добросовестные свидетели благотворного эффекта новомодного медицинского средства… И тезис “спешите пользоваться новым лекарством, пока оно помогает” вполне оправдан, но только при одном условии: если оно не вредит». Дай Бог, чтобы в ближайшее время ситуация изменилась. По крайней мере, позитивные сдвиги без сомнения есть. По опыту работы, у нас создается впечатление, что в нашей стране частота гипотермии у новорожденных выше, чем указывают Ji X. С. et al. Так, при исследовании больных, заболевших сепсисом в неонатальный период, мы установили следующие закономерности (табл. 11). Как видно из таблицы, гипотермия отмечена у 9-88 % детей, заболевших неонатальным сепсисом. Особенно часто она встречается у новорожденных с экстремально низкой массой тела. Аналогичные данные получили
Поделиться книгой: