Острые отравления у детей

Наиболее тяжелое поражение дыхательной системы возникает при отравлении дымами, горячим паром, газами (хлором, аммиаком). Дым при любых возгораниях вызывает развитие отека верхних дыхательных путей (отек слизистой оболочки носа, глотки, гортани), трахеобронхит (возникает кашель, затрудненное дыхание).

Поражение сердечно-сосудистой системы

Поражение сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях может быть обусловлено, во-первых, непосредственным действием токсических веществ на сердечную мышцу. К таким веществам относятся, например, некоторые лекарственные препараты: β-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, метопролол), сердечные гликозиды, верапамил. Во-вторых, поражение сердечно-сосудистой системы может быть связано с изменением сосудистого тонуса – его понижением или повышением.

Понижение сосудистого тонуса – паралитическая вазодилатация – наступает в результате токсического действия клофелина, аминазина, коринфара, резерпина. При этом отмечаются резкое понижение артериального давления и урежение частоты сердечных сокращений (брадикардия).

При повышении сосудистого тонуса, например под влиянием токсического действия эфедрина, кокаина, антидепрессантов (амитриптилина, пиразидола и др.), артериальное давление повышается.

Нарушение функции почек

Острое нарушение функции почек – синдром острой почечной недостаточности (ОПН) – может развиться при отравлении нефротоксическими ядами – то есть такими веществами, которые оказывают непосредственное токсическое действие на почки. Нефротоксическим действием обладают, например, некоторые антибиотики – тетрациклины, аминогликозиды (амикацин и др.), а также уксусная кислота, мышьяк, нафталин, сульфаниламиды, соли тяжелых металлов и др. Ранним проявлением синдрома ОПН является олигурия – уменьшение количества мочи.

Глава III Неотложная помощь при острых отравлениях

При явном остром отравлении или при подозрении на острое отравление необходимо как можно скорее обратиться за медицинской помощью! Только раннее начало оказания специализированной медицинской помощи, направленной на скорейшее очищение организма от яда, позволяет предотвратить развитие необратимых, неблагоприятных изменений в органах и тканях и добиться положительного эффекта от терапии.

Последовательность и объем мероприятий при оказании помощи зависят от тяжести состояния пациента, характера принятого яда, от того, известен ли токсический агент, вызвавший отравление, от того, сколько времени прошло с момента отравления, от возраста ребенка и других факторов.

Если ребенок находится в тяжелом состоянии, если у него выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, его надо срочно госпитализировать в больницу для проведения экстренных реанимационных мероприятий. Эти мероприятия включают: восстановление проходимости дыхательных путей и обеспечение адекватного дыхания (оксигенотерапия, при необходимости искусственная вентиляция легких); обеспечение адекватного кровообращения, поддержание сердечной деятельности, при необходимости – закрытый массаж сердца, стабилизация артериального давления.

Если состояние ребенка не требует экстренных реанимационных мер, то последовательность мероприятий по оказанию помощи пострадавшему может быть следующей.

1. Удаление невсосавшегося яда.

2. Удаление всосавшегося яда.

3. Антидотная терапия.

4. Симптоматическая терапия.

Удаление невсосавшегося яда

При попадании ядовитого вещества в глаза их необходимо как можно быстрее промыть большим количеством воды.

...

 Нельзя применять нейтрализующие жидкости (соду при попадании в глаза кислоты, уксус – при попадании щелочей и т.п.)!

При попадании токсического вещества на кожу ребенка нужно раздеть. Кожу обмыть, не растирая, теплой водой с мылом, затем просто теплой водой. Надеть ребенку чистое белье. Если известен токсический агент, можно использовать специальные жидкости, инактивирующие или связывающие токсины, способствуя этим уменьшению всасывания яда (табл. 5).

Таблица 5

Состав жидкости для удаления яда с кожи

При попадании яда в организм через рот нужно вызвать рвоту, надавливая пальцем на корень языка.

Показания для стимуляции рвоты: прием ядовитого вещества произошел недавно и есть указания, что ребенок принял таблетки, поел грибов, ягод и т.п. Стимулировать рвоту можно, только если пострадавший находится в сознании и только при отсутствии судорог.

При некоторых отравлениях в качестве рвотного можно использовать сироп ипекакуаны – внутрь детям грудного возраста 5 мл, после года 10–15 мл (в зависимости от возраста). Рвота возникает примерно через 20 мин. Ипекакуана противопоказана больным с повреждением пищевода кислотами, щелочами, при отравлении углеводородами (бензин, керосин и др.) и ядами, быстро поражающими ЦНС (упаниды, антидепрессант, стрихнин и др. вещества).

Перед тем как вызвать рвоту, больному дают выпить 200–500 мл воды (в зависимости от возраста).

...

 Нельзя добавлять в воду соду, соль, марганцовокислый калий, мыло и т.д.

Нельзя давать пить нейтрализующие жидкости при отравлениях едкими веществами!

Процедуру стимуляции рвоты можно повторить до «чистой воды».

Противопоказания для стимуляции рвоты: бессознательное состояние пострадавшего, наличие судорог, отравление веществами прижигающего действия: кислотами органическими и неорганическими (уксусной кислотой и др.), щелочами, перманганатом калия, перекисью водорода, концентрированными растворами йода.

Промывание желудка – обязательная часть первой медицинской помощи, оно непременно должно производиться медицинским работником (врачом, фельдшером, медсестрой), с учетом показаний и противопоказаний.

Методика промывания желудка: толстый зонд выбирается максимального диаметра для данного возраста. Глубина введения – расстояние от уха до уха + ширина ладони пациента. Больной лежит на спине с повернутой набок головой, желательно со слегка опущенным головным концом (для профилактики попадания в дыхательные пути рвотных масс, промывных вод и т.п.).

Объем вводимой жидкости – 5–10 мл/кг на одно промывание или рассчитывается с учетом возраста пациента (табл. 6).

Таблица 6

Объем вводимой жидкости при промывании желудка

Состав вводимой жидкости при промывании желудка: если токсическое вещество неизвестно, то используется теплая вода или изотонический раствор хлорида натрия; если яд известен, то можно использовать специальные растворы, инактивирующие или связывающие токсины.

После промывания желудка назначаются энтеросорбенты, слабительные средства и ставится клизма.

Энтеросорбенты – это вещества, которые поглощают в просвете кишечника излишки воды, бактерии и вирусы, токсические вещества. К энтеросорбентам относятся следующие лекарственные препараты.

1. Углеродные:

• активированные угли (карболен);

• гранулированные угли (марки СКН и др.);

• углеволокнистые (ваулен).

2. На основе ионообменных материалов (колестирамин).

3. На основе лигнина (полифепан, лигносорб).

4. На основе поливинилпирролидона (энтеродез).

5. На основе белой глины (каолин).

6. На основе диоктаэдрического смектита (смекта).

7. На основе аттапульгита (коопектат, неоинтестопан, реабан).

Наиболее известный энтеросорбент – активированный уголь. Его можно дать ребенку при отравлениях в количестве 10–20 таблеток, не боясь передозировать его, так как он не всасывается в кровь и действует только местно, в желудочно-кишечном тракте. Доза активированного угля 0,2–0,5–1 г/кг массы тела. Препарат разводят в 250 мл воды, дают после вызванной рвоты или после промывания желудка. Активированный уголь противопоказан больным с отравлением агрессивными жидкостями (кислотами, щелочами, перманганатом калия и др.).

Активированный уголь повторно в дозе 1 г/кг веса ребенка внутрь каждые 2–4 часа – хорошее средство при отравлении ядами с энтеральной циркуляцией (дигоксин, салицилаты, фенобарбитал, диазепам).

Замедление всасывания ядов из желудочно-кишечного тракта достигается также применением обволакивающих и связывающих средств: взбитый яичный белок, белковая вода 3-х яичных белков на 1 л воды; яичное молоко (4 сырых яйца, взбитых в 0,5 л молока); растительные слизи, желе. Обволакивающие средства образуют нерастворимые альбуминаты с солями тяжелых металлов. Особые случаи, когда даже этот безобидный препарат следует использовать с осторожностью, будут оговорены ниже, в соответствующих разделах, посвященных отравлению конкретными веществами.

Клизмы показаны практически при всех отравлениях, так как способствуют увеличению перистальтики кишечника и ускоряют выведение яда из желудочно-кишечного тракта. Можно ставить обычную очистительную клизму, в условиях стационара – лучше сифонную. Количество жидкости, необходимое для клизмы, зависит от возраста ребенка (табл. 7).

Таблица 7

Объем жидкости для клизмы

В группу слабительных входят препараты, отличающиеся друг от друга по механизму их воздействия на двигательную функцию кишечника. При отравлениях назначают обычно солевые слабительные, способствующие притоку и удержанию воды в просвете кишечника и размягчению каловых масс, – сульфаты магния, натрия, кальция, калия и их комплексы. Сульфат магния, сульфат натрия детям назначают из расчета 1 г на каждый год жизни ребенка, однократно, в ¼ – ½ стакана воды, запить 1–2 стаканами кипяченой воды. Эффект сказывается через 4–6 часов.

...

 Нельзя назначать в качестве слабительного касторовое масло!

При возникновении спонтанной рвоты у пострадавшего, особенно если он находится без сознания, необходимо очистить полость рта от рвотных масс. Для этого нужно пальцем, обвернутым влажной салфеткой, удалить рвотные массы из ротовой полости.

Удаление всосавшегося яда

Все лечебные мероприятия по удалению всосавшегося яда из организма может проводить только врач в условиях стационара. Для удаления всосавшегося яда применяются:

1. Стимуляция естественных путей выведения токсинов из организма – используется форсированный диурез и применяются препараты, ускоряющие биотрансформацию (превращение, «обезвреживание») токсинов в печени в неактивные продукты их распада (метаболиты).

2. Экстракорпоральные методы удаления токсинов – гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, гемофильтрация.

Антидотная терапия

Антидоты (от греч. anti — против, dotos – данный) – противоядия – вещества, способствующие обезвреживанию яда и удалению его из организма, ускоряющие превращение яда в нетоксические вещества. Применение антидотов целесообразно, только если токсический агент, вызвавший отравление, известен (например: назначение натрия тиосульфата при отравлении цианидами; церукала при отравлении клофелином; рибоксина при отравлении эуфиллином; налоксона при отравлении опиатами и т.д.). Кроме того, антидотная терапия может быть полезной только в том случае, если яд еще не выведен из организма, – а это может определить только врач!

Симптоматическая терапия

Применение симптоматической терапии определяется наличием тех или иных нарушений функций органов и тканей, возникших под действием токсических веществ, не имеет никакой специфичности, и ее объем зависит только от тяжести состояния больного. Симптоматическая терапия – это, например, снятие боли, спазма, лечение ожога и т.п. Необходимые процедуры и лекарства для уменьшения симптомов при отравлениях может назначать только врач!

Глава IV Приемы реанимации

Чем бы ни отравился ребенок, необходимо вызвать «Скорую помощь». Но может случиться так, что еще до приезда «Скорой» придется самостоятельно начать peaнимационные мероприятия – если пострадавший не дышит, если произошла остановка сердца. Реанимация означает «возвращение к жизни», от латинских слов re – вновь и anima – душа. Истинная смерть и необратимые изменения в мозге наступают через 3–7 минут после прекращения поступления кислорода в мозг, поэтому выжидать больше этого времени опасно.

Как отличить бессознательное состояние от клинической смерти

1. Попробуйте прощупать пульс – на сонной артерии (на боковой поверхности шеи), на запястье, в паховой складке.

2. Приложив ухо или руку к груди пострадавшего (ниже левого соска), определите, есть ли сердцебиение.

3. Положите руки на грудь и живот пострадавшего, приложите ухо к губам, прислушайтесь к дыханию.

Если пульс не прощупывается (или резко замедлен), если дыхания нет (или оно очень редкое), если отсутствует сердцебиение, начинайте спасение немедленно и не прекращайте реанимацию до устойчивого восстановления частоты пульса и дыхания, или до прибытия врачей, или до появления несомненных признаков истинной смерти.

В процессе реанимации можно проверить наличие глазных рефлексов.

Мигательный рефлекс: осторожно потрогайте пальцем роговицу глаза. Если пострадавший жив, то он моргнет глазом.

Реакция зрачка на свет: в темноте или в сумерках посветите в глаз фонариком или зажигалкой, на свету на 5 секунд прикройте глаз рукой и быстро уберите ее. Если человек жив, зрачок от света сузится.

Отсутствие сердцебиения, дыхания, глазных рефлексов еще не свидетельствует о том, что пострадавший мертв. Главное – обеспечить снабжение мозга кислородом. В этом случае клиническая смерть еще обратима. Даже если признаки жизни (глазные рефлексы, самостоятельное дыхание и сердцебиение) появятся через час работы спасателей и врачей, у пострадавшего есть 50% вероятности остаться в живых.

Если реанимацию начать через 2 минуты после наступления клинической смерти, оживить удается 90% пострадавших. Через 20 минут оживление практически исключено (кроме случаев, когда у пострадавшего значительно понижена температура тела – например, вследствие долгого пребывания в очень холодной воде).

...

 Реанимация – и искусственное дыхание, и закрытый массаж сердца – это тяжелый физический труд, который для одного человека может оказаться непосильным. Поэтому, если возникла необходимость в реанимационных мероприятиях, зовите на помощь любого, кто окажется рядом!

Искусственное дыхание

1. Уложите больного на спину на ровную жесткую поверхность (на землю, на пол). Встаньте на колени сбоку от его головы.

2. Откройте рот пострадавшего, проверьте, свободны ли его дыхательные пути. При необходимости поверните его голову набок, удалите пальцем, обмотанным тканью, рвотные массы.

...

 Нельзя начинать искусственное дыхание, не освободив дыхательные пути! (Иногда бывает достаточно освободить дыхательные пути от запавшего языка, чтобы дыхание восстановилось.)

3. Подложите под шею пострадавшего валик, свернутый из одежды, чтобы голова максимально запрокинулась назад. Если подложить нечего, обязательно поддерживайте шею рукой. При запрокинутой назад голове воздух проходит через гортань без сопротивления; при прижатом к груди подбородке дыхательные пути перекрываются.

4. Освободите шею и грудную клетку пострадавшего от стягивающей одежды (расстегните ворот и т.п.).

5. Возьмите пострадавшего за нижнюю челюсть, откройте его рот, сместите челюсть вперед и вниз.

6. Одной рукой зажмите ноздри пострадавшего и придержите его лоб, другой удерживайте подбородок или шею.

7. Приложите губы ко рту пострадавшего (если под рукой есть чистый носовой платок – то через него, если нет – воспользуйтесь любой тряпкой, например полой одежды и пр.).

8. Теперь – самый важный момент. Классическое описание самого приема искусственного дыхания, когда речь идет о взрослых, выглядит так.

Глубоко вдохните. Очень плотно прижмите губы ко рту пострадавшего, быстро и резко вдуйте воздух в его легкие. Скосив глаза, смотрите, поднимается ли при этом его грудная клетка.

Во многих пособиях рекомендуется следующим образом научиться делать искусственное дыхание ВЗРОСЛОМУ: поместить надувной шарик в двухлитровую банку и резко, за секунду, надуть его, затем сделать трехсекундную паузу (на массаж сердца, который должен проводить второй спасатель) и снова надуть – и так 15–20 раз в минуту. Однако, делая искусственное дыхание ребенку, необходимо учитывать, что объем легких у него очень небольшой. Чтобы представить, как делают искусственное дыхание ребенку, повторите опыт с воздушным шариком, засунутым в пол-литровую банку или баночку из-под майонеза. У новорожденного объем легких еще меньше – 30–40 мл, с небольшую рюмку.

...

 Если ребенку вдувать слишком большой объем воздуха, то это может привести к разрыву легких!

Вдувать воздух ребенку надо 16–20 раз в минуту, накрыв своим ртом его нос и рот.

9. Дайте воздуху выйти из легких пострадавшего. Время вдувания воздуха должно быть раза в два короче пассивного выдоха.

Искусственное дыхание обязательно следует сочетать с одновременным закрытым массажем сердца.

Массаж сердца

1. Встаньте на колени сбоку от пострадавшего, на уровне его груди.

2. Обязательно расстегните на пострадавшем пояс, иначе повышенное давление в момент надавливания на грудную клетку может порвать внутренние органы.

3. Зона приложения силы рук реаниматолога располагается на нижней трети грудины, строго по средней линии . Для проведения массажа кладут одну ладонь на другую и производят давление на грудину в зоне, расположенной на 5–7 – 10 см выше места прикрепления к грудине мечевидного отростка (его легко прощупать у себя – это часть грудины, выступающая вниз между ребрами). Руки массирующего должны быть выпрямлены в локтевых суставах, давление производят только запястья. Компрессия (сжатие) грудной клетки производится за счет тяжести тела проводящего массаж. Глубина прогиба грудной клетки должна составлять 4–6 см.

4. Если пострадавший старше 10–12 лет – расположите основание второй ладони сверху, пальцы направлены вдоль грудины, к голове пострадавшего. Опираясь на грудь пострадавшего прямыми руками, 70–80 раз в минуту с усилием надавливайте на грудь пострадавшего (на грудину, а не на ребра!). Руки держите вертикально, чтобы давить вниз, а не наискось.

Детям до 10–12 лет можно давить на грудину одной рукой, 70–80 раз в минуту, на глубину около 3 см.

Детям до 1 года давят на грудину указательным и средним пальцами одной руки или большими пальцами обеих рук, 90–100 раз в минуту. Грудная клетка должна прогибаться на 1,5–2 см.

Если реанимацию осуществляют двое спасателей – тот, кто делает искусственное дыхание, после каждых 3–5 вдохов проверяет пульс на сонной артерии. Если сердце забилось, искусственное дыхание продолжают до улучшения состояния больного: пульс должен стать постоянным, зрачки – сузиться, кожа и губы – порозоветь.

Если реанимацию вы проводите в одиночку, делайте 2 искусственных вдоха, потом 15 надавливаний на грудину, еще 2 вдоха, еще 15 надавливаний, и так до тех пор, пока пострадавший не начнет дышать сам или пока не подоспеет помощь.

Если пострадавший задышал, аккуратно переверните его на бок, подложите под голову валик или руку. Контролируйте его пульс и дыхание.

Глава V Отравления наиболее часто встречающимися веществами

Отравления лекарственными препаратами

Отравление жаропонижающими препаратами

В группу жаропонижающих препаратов входят парацетамол, аспирин, анальгин, амидопирин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – бутадион индометацин, вольтарен, бруфен, метиндол, напроксен и др.

Отравление препаратами этой группы составляет 12% всех отравлений у детей. Препараты этой группы широко рекламируются, особенно в форме шипучих таблеток, сиропов, что создает у родителей иллюзию их безопасности и нередко приводит к передозировке, необоснованному, беспорядочному их применению.

Чаще всего встречаются отравления парацетамолом и аспирином.

Отравление парацетамолом

Парацетамол – жаропонижающий препарат, чаще всего применяемый в педиатрии. Коммерческие названия препарата (синонимы) – панадол, тайленол, эффералган, ушамол и др. Панадол также входит в состав комбинированных лекарственных препаратов (солпадеина, викодила, фервекса, колдрекса).

Препарат не рекомендуется назначать детям младше трех месяцев; с осторожностью применяют его при заболеваниях печени, почек.

...

 Токсическая доза препарата для детей – около 150 мг/кг.

Это значит, что для годовалого ребенка с весом около 10 кг опасная доза составит 1,5 г парацетамола, то есть 3 «большие» таблетки по 0,5 г, или 7–8 «маленьких» таблеток по 0,2 г, или примерно 10 чайных ложек раствора для приема внутрь (в 5 мл раствора, то есть в 1 чайной ложке, содержится 120 мг активного вещества).

Для пятилетнего ребенка весом около 20 кг – соответственно 3 г парацетамола.

Парацетамол оказывает гепато– и нефротоксичный эффект (токсическое действие на печень и почки). При применении парацетамола детьми, получающими противосудорожные препараты, барбитураты (люминал и др.), рифампицин, токсическое воздействие на печень увеличивается.

При отравлении парацетамолом отмечается фазовое течение заболевания.

1-я фаза (5–6 часов). Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта: пик его концентрации в крови достигается через 30–120 минут (в зависимости от дозы и количества пищи в желудке). Вначале возникает тошнота, затем боли в животе, рвота, понос.

2-я фаза развивается при тяжелом отравлении, через 24–48 часов после приема препарата. Появляются признаки поражения печени: боли в правом подреберье, возможно небольшое желтушное окрашивание кожи. Печень увеличена – можно прощупать ее край, выступающий из-под реберной дуги.

3-я фаза развивается при очень тяжелых отравлениях, через 3–4 дня. Поражение печени прогрессирует: нарастает желтуха, из-за нарушений в свертывающей системе крови появляются кровоизлияния, кровотечения. Развивается почечная недостаточность – олигурия (уменьшение количества мочи); энцефалопатия (вялость, нарушение сознания).

4-я фаза. Через 7–10 дней общее состояние улучшается, постепенно нормализуется функция печени – желтуха и другие симптомы исчезают.

Тяжесть отравления парацетамолом нельзя оценить по начальным симптомам. Поражение печени возможно при однократном приеме 3 г парацетамола ребенком 2–3 лет.

Первая помощь: если от момента приема препарата прошло немного времени (2–4 часа), нужно вызвать рвоту. Можно дать рвотное средство – сироп ипекакуаны в дозе детям от 6 мес до 1 года – 5 мл, от 1 года до 12 лет – 6–10–15 мл, после 12 лет – 30 мл; давать с 250 мл воды. После очищения желудка дать активированный уголь в дозе 1 г/кг веса ребенка, препарат разводят в 250 мл воды. Сделать очистительную клизму.

Врачебная помощь: промывание желудка; введение энтеросорбентов; очистительная клизма. Антидотная терапия: ацетилцистеин в начальной дозе 140 мг/кг внутрь, далее каждые 4–6 часов по 70 мг (не более 460 мг/кг!).

Отравление ацетилсалициловой кислотой (аспирином)

Тяжесть отравления аспирином у детей зависит от принятой дозы. Отравление легкой степени может наступить при однократном приеме препарата в дозе 150 мг/кг, отравление средней тяжести – в дозе 150–300 мг/кг, тяжелое отравление развивается, если однократная доза превышает 300 мг/кг. Прием аспирина в дозе 100 мг/кг в сутки в течение двух дней и более также вызывает отравление.

Аспирин выпускается в таблетках по 100 и 500 мг; аспирин-Кардио – 1 таблетка содержит ацетилсалициловой кислоты 100 или 300 мг; тромбо-асс – 1 таблетка содержит 50 или 100 мг ацетилсалициловой кислоты; алка-зельцер – 1 растворимая таблетка содержит 0,325 г ацетилсалициловой кислоты; аспирин-Упса – 1 шипучая таблетка содержит 325 или 500 мг ацетилсалициловой кислоты.

Первые симптомы отравления появляются через 2–12 часов после приема препарата, причем чем младше ребенок и чем больше доза препарата, тем раньше возникают симптомы. Сначала ребенок жалуется на головную боль, шум в ушах, головокружение; развивается одышка – дыхание становится учащенным. Затем появляются боли в животе, тошнота. Ребенок становится возбужденным.

Если ребенку своевременно не оказана медицинская помощь, то наступает поздняя фаза отравления: дыхание затруднено, выраженная одышка, возбуждение сменяется вялостью, заторможенностью, боли в животе усиливаются, появляются рвота, понос, значительно повышается температура тела. Возможны судороги.

Первая помощь: необходимо удалить содержимое желудка (вызвать рвоту, промыть желудок). При повышении температуры тела – прохладные обтирания. При кровотечении, вызванном гипопротромбинемией, применяют витамин К.

Отравление нестероидными противовоспалительными средствами (ибупрофен, вольтарен, индометацин и др.)

Все лекарственные препараты этой группы обладают обезболивающим действием, понижают температуру тела при лихорадке, подавляют воспаление. Они широко применяются в медицине и имеются почти в каждой домашней аптечке. Вещества этой группы также входят в состав комбинированных лекарственных препаратов.