Помоги проекту - поделись книгой:
"Научиться чему-то можно у любого человека" — я стремился реализовать всю жизнь. Посещал операции не только маститых хирургов, но и рядовых, и нередко заимствовал у них весьма полезные для себя хирургические приемы.
В последние годы обязанности по выхаживанию больных после сложных операций возложены на реаниматологов. Тем не менее, основная масса хирургических больных после рядовых операций сразу возвращается в палату к лечащему врачу, а во многих больницах вообще реаниматологов пока нет. Поэтому надлежит ясно представлять главные задачи, которые будут стоять перед вами при ведении больного и в послеоперационном периоде. Их, на мой взгляд, можно сформулировать следующим образом.
1. Организовать четкий контроль за функцией сердечно-сосудистой системы и дыханием, а при специальной необходимости и других систем.
2. Адекватно обезболить больного.
3. Определить режим жизненной активности пациента.
4. Обеспечить питание.
5. Обеспечить мочеотделение.
6. Обеспечить регулярное очищение кишечника.
7. Обеспечить функционирование дренажей.
8. Проводить профилактику легочных осложнений.
9. Проводить профилактику тромбоэмболических осложнений.
10. Проводить профилактику гнойных осложнений.
11. Проводить профилактику пролежней.
12. Продолжать лечение основного заболевания.
Прежде всего следует определить подходящий для данного больного режим активности. Естественно, что этот вопрос возникает не раньше, чем больной окончательно проснется от посленаркозного сна. Мы убедились, что чем раньше и активнее больной начнет двигаться после операции, тем у него меньше осложнений и тем скорее он выздоравливает. Для пожилых и тучных больных — это просто закон. От ранней активности самого больного обычно удерживает боязнь боли и опасение расхождения раны. Поэтому прежде всего больному надлежит объяснить необходимость и безопасность движений и хорошо его обезболить, но только препаратами, не снижающими активность больного, не вызывающими у него сонливости. Обычно обезболивание необходимо проводить лишь в 1–2 сутки после операции. Еще лучше, когда адекватного обезболивания можно достигнуть вообще без использования медикаментов. В нашей клинике для электроанальгезии были сконструированы и успешно применяются аппараты «семейства» ЭЛИМАН. Они, кстати, выпускаются промышленностью и стоят недорого, а высокую эффективность их применения я испытал после операции на самом себе, и поэтому могу их вполне ответственно рекомендовать.
Обычно всех оперированных больных мы к вечеру усаживаем, а на следующее утро поднимаем с постели и заставляем ходить. Противопоказан такой режим при перитоните, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелой миастении, выраженном нарушении кровообращения, свежем инфаркте миокарда, наличии флотирующего тромба в венах, тяжелых нарушениях ритма и темпа сердечных сокращений, резко выраженной эндо- и экзогенной интоксикации, ну и, конечно, при коматозном состоянии. Однако и для этих пациентов совершенно необходимо проведение ЛФК под руководством специалиста.
Болезнь и операция приводят, с одной стороны, к повышенным энергетическим затратам организма, с другой стороны, к ухудшению условий его питания (плохой аппетит, нарушение усвояемости, голодание в период подготовки к исследованиям и к операции). Поэтому адекватное питание, под которым подразумевается введение необходимых в нужном количестве белков, углеводов, жиров, жидкости, витаминов и электролитов является существенной предпосылкой успешного выздоровления больного. Естественно, такой вопрос обычно не возникает у больных с такими заболеваниями, как грыжа, зоб, неосложненный аппендицит и холецистит и т. п. На следующий день после операции они начинают получать соответствующую диету.
Другое дело, когда после хирургического вмешательства на желудочно-кишечном тракте, а также при механической и динамической непроходимости мы вынуждены несколько дней держать больного исключительно на парэнтеральном питании. Обеспечить адекватное парэнтеральное питание индивидуально для конкретного больного дело непростое и требует специальных знаний, за которыми я могу вас отослать к книге
Что касается времени начала энтерального питания, то, если у хирурга по ходу операции не возникло сомнений в надежности наложенных анастомозов и ушитых культей кишечника, его можно начинать сразу, как только начинает разрешаться парез желудочно-кишечного тракта: появляется перистальтика, спадает живот, начинают отходить газы. Если же оперировавший хирург по тем или иным причинам опасается за надежность шва анастомоза, то он должен сразу после операции сообщить лечащему врачу срок, когда, по его мнению, можно разрешить больному пить и есть.
После операции многие больные не могут самостоятельно помочиться. Одни просто не умеют мочиться в положении лежа, но как только их поставят на ноги, у них все нормализуется. Другие просто боятся напрячься для мочеиспускания. Назначение обезболивающих и седативных препаратов обычно приводит к успеху, и лишь в крайних случаях приходится выпускать мочу мягким катетером или тонизировать мускулатуру пузыря. Однако всего этого можно избежать, если посоветовать больному еще до операции научиться мочиться в положении лежа, а с мнительными больными провести беседу.
Большие сложности возникают после операции у пожилых больных с аденомой предстательной железы. Прежде всего, если у больного этот диагноз уже был установлен раньше и имеются серьезные нелады с мочеиспусканием, то плановую операцию, с которой можно подождать, следует делать только после предварительно выполненной аденомэктомии или, по крайней мере, наложения больному цистостомы. Чтобы напрасно не госпитализировать подобного больного, все больные мужчины старше 60 лет перед поступлением в стационар должны быть специально опрошены в отношении характера мочеиспускания и обследованы ректально для определения состояния их предстательной железы.
Однако для больных, поступающих для оказания им ургентной помощи, такая тактика, естественно, неприемлема. Больному вынужденно выполняют неотложное хирургическое вмешательство, после чего у него сразу же начинаются нелады с мочеиспусканием. В этом случае вначале следует попытаться осторожно выпустить мочу резиновым катетером, однако если это не удается сделать, то металлический катетер применять нельзя, особенно не специалисту-урологу. Им легко можно сделать ложный ход и получить самые тяжелые осложнения.
Поэтому в таких случаях мы предпочитаем выпустить мочу, пропунктировав тонкой иглой мочевой пузырь, или накладываем микроцистому по разработанной нами методике. Чтобы избежать прохождение иглы через брюшную полость, пункцию мочевого пузыря следует производить по средней линии живота на уровне не выше 2-х см над лонным сочленением. Для пункции, соответствующей принципу Сельдингера, мы использовали иглу диаметром 1 мм, длина которой зависела от толщины пунктируемой передней стенки живота. После получения мочи в просвет иглы вводим проводник — леску диаметром, соответствующим внутреннему диаметру иглы. Иглу извлекаем, а по леске в полость пузыря проводим вращательными движениями полиэтиленовый катетер диаметром 1,25 мм. Леску извлекаем, а катетер прочно фиксируем швами к коже. Наружный конец катетера удлиняем, насаживая на него канюлю со стандартной системой для переливания крови, конец которой опускаем в мочеприемник. Ежедневно 2 раза в день производим промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. Такая микроэпицистостома может функционировать длительное время.
Больной Р., 76 лет, находился в клинике по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей IV А стадии. 13 февраля 1991 года ему была выполнена поясничная симпатэктомия и эндартерэктомия из общей бедренной артерии и устья глубокой артерии бедра, некрэктомия правой стопы. 18 февраля в связи с нарастанием ишемии конечности выполнена ампутация в средней трети бедра.
В послеоперационном периоде у больного на фоне общего тяжелого состояния развилась острая задержка мочи, обусловленная наличием аденомы простаты. Катетеризация мочевого пузыря эластическим катетером оказалась безуспешной, и больному наложена микроэпицистостома по описанной методике. За короткое время (20 минут) по катетеру выделилось около 1 литра мочи. Микроэпицистостома функционировала 15 дней. Проходимость катетера для мочи была полностью сохранена. Периодически катетер перекрывали для стимуляции мочеиспускания естественным путем, однако восстановления пассажа мочи через уретру не произошло. Мочевых затеков и воспаления в области катетера не было. За 15 дней общее состояние больного значительно улучшилось. Больной был переведен в урологическое отделение для планового оперативного лечения аденомы.
О необходимости помочь больному с очищением кишечника хирургу просто нужно помнить. Поскольку некоторые стесняются сказать врачу об отсутствии стула, значит следует больного ежедневно спрашивать об этом.
Что касается вопроса обеспечения функции поставленных дренажей, то с этим можно подробно познакомиться в главе «Как дренировать и тампонировать раны и полости».
Удельный вес легочных осложнений после хирургических операций до сих пор велик. В профилактике их важнейшее значение имеют достаточная двигательная активность больного, ЛФК обязательно с комплексом дыхательной гимнастики, полусидячее или сидячее положение больного, массаж грудной клетки. Нельзя, чтобы больной лежал обнаженным. Ночная рубашка создает необходимый для тела микроклимат. Если у больного, несмотря на применение соответствующих медикаментов и ингаляции, затруднено отхождение мокроты, то можно попытаться вызвать кашель, раздражая гортань мягким катетером или наложить ему микротрахеостому.
В последнее время применение банок и горчичников с целью профилактики и лечения пневмонии и бронхита стали даже высмеивать. С моей точки зрения, использование их все же имеет смысл, — а, кроме того, эта процедура нравится большинству больных. Показания для профилактического применения антибиотиков и противовоспалительных препаратов должны быть предельно сужены и назначать их следует только лицам, страдающем хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, да и то не всегда.
Изменение во время хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции, снижение скорости кровотока (вплоть до стаза) в венах нижних конечностей, перепады артериального давления — все это способствует образованию тромбов как в мелких, так и в средних и магистральных венах нижних конечностей. Если флеботромбоз глубоких вен голени, бедра, подвздошных вен и нижней полой вены проявляется соответствующей клинической картиной, то тромбы, сидящие в мелких и средних венах нижних конечностей, до поры до времени ничем себя не проявляют. Однако через несколько дней после операции, когда в организме активизируется антисвертывающая система, под ее действием связь тромба со стенкой сосуда постепенно ослабевает. Тромб начинает флотировать, а затем отрывается, становится эмболом и эмболизирует легочную артерию, что в большинстве случаев приводит к гибели больного. Трагедия обычно разыгрывается на 7-12 день после операции.
И здесь лучшим профилактическим средством будет двигательная активность больного, особенно движения в мышцах голени, чтобы хорошо функционировала так называемая мышечно-фасциальная помпа, и кровь в венах не застаивалась бы.
Избежать застоя крови во время длительной операции можно, наложив перед началом операции на нижние конечности эластические бинты. Это необходимо делать всем больным, по крайней мере, после 40 лет. Желательно держать ноги забинтованными до дня выписки, а больным повышенного риска в этом отношении — некоторое время и после возвращения домой. Больным можно также осторожно назначать легкий массаж нижних конечностей (но не в период, опасный отхождением тромбов). Успешно применяют и специальные аппараты, в которых широкие резиновые манжеты, одетые на ноги, периодически раздуваются и спадаются, имитируя мышечно-фасциальную помпу.
Больным повышенного риска возможно профилактическое назначение трентала, реополюгликина, компламина или аспирина. Что касается целесообразности профилактического применения антикоагулянтов, то я этого очень боюсь. Дело в том, что назначение прямых или непрямых антикоагулянтов может внести серьезную дезорганизацию в нормальную функцию свертывающей и антисвертывающей систем крови с непредсказуемыми последствиями. В частности, мы видели отрыв и фрагментацию тромбов с последующей эмболией, произошедшие на фоне антикоагулянтной профилактики. Эта опасность усугубляется тем обстоятельством, что иногда больные получают антикоагулянты нерегулярно и не из-за разгильдяйства персонала, а вследствие резкого колебания показателей свертывания крови то в одну, то в другую сторону.
Наконец, больным уже с флотирующим тромбом показана операция перевязки или пликации нижней полой вены, а при наличии опыта — установка в нее зонтичного фильтра. Если же в анамнезе больного имеется упоминание о ранее имевших место эпизодах эмболии ветвей легочной артерии, то подобная операция на нижней полой вене должна предшествовать необходимой плановой операции.
Одна из важнейших проблем современной хирургии — предупреждение развития гнойных осложнений у оперированных больных. К сожалению, процент этих осложнений не имеет тенденции к снижению. У меня нет возможности подробно остановиться здесь на всех многочисленных сторонах этой кардинальной проблемы хирургии и поэтому отсылаю читателя к приказу министра здравоохранения СССР N 720 от 1978 г. Здесь же расскажу только о соответствующей профилактической работе с больными.
Профилактика гнойных осложнений должна начинаться еще во время подготовки больного к операции. И здесь существует своя группа риска, куда входят больные, оперированные ранее, у которых при этом было нагноение послеоперационной раны; больные, недавно перенесшие ангину; больные с сахарным диабетом.
Для профилактики вспышки дремлющей в старых рубцах инфекции всем подобным больным обязательно назначаем курс подготовки стафилококковым анатоксином (АС). Короткая схема его введения рассчитана на 6 дней. В первый день внутримышечно вводим 0,5 мл, через день — 1,5 мл и еще через день — 0,5 мл анатоксина. При продолжительной схеме, рассчитанной на 13 дней, последовательно через день вводим 0,5–0,5-1,5–2,0-1,5–0,5-0,5 мл анатоксина. Если вы располагаете достаточным временем до операции, продолжительная схема предпочтительнее.
Профилактика нагноения у больных, которых мы вынуждены оперировать, несмотря на наличие у них язв или гнойных ран заключается прежде всего в тщательной подготовке области будущего операционного поля. Это обычно осуществляют путем тщательного мытья кожи теплой водой с мылом, с последующим высушиванием и обработкой такими сильными антисептическими средствами, как 0,5 % спиртовый раствор хлоргексидина, бетидайн, и в крайнем случае 5 % настойкой йода. После чего обработанную область закрываем стерильной воздухопроницаемой повязкой. Если позволяет время, обработку будущего операционного поля желательно повторить несколько раз. Окончательно повязку снимаем только на операционном столе.
С другой стороны, с целью профилактики нагноения необходимо тщательно изолировать имеющуюся у больного гнойную рану или язву. Так, например, нам часто приходится брать на операцию больных с облитерирующим атеросклерозом в некротической стадии с язвами на пальцах и на стопе. С целью изоляции области некроза непосредственно перед операцией на стопу больному натягиваем резиновую перчатку, которую затем обрабатываем вместе с кожей конечности антисептическими растворами. Всю конечность, кроме операционного поля, бинтуем стерильным бинтом и ограничиваем стерильным материалом.
Больных, перенесших ангину, желательно оперировать не ранее, чем через 6 недель после выздоровления.
В последние годы увеличивается количество лиц, страдающих сахарным диабетом. Хирургическое лечение их представляет определенную проблему, поэтому рекомендую каждому хирургу обязательно познакомиться с книгой Б. М. Газетова и А. П. Калинина "Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом", М.: Медицина, 1991.
Мы сами не проводили специальных исследований по профилактике нагноений, но на основании самых последних данных литературы, составили схему профилактического назначения антибиотиков и препаратов, направленных против неклостридиальной анаэробной инфекции (см. приложение 1), и убедились в целесообразности такой подготовки.
Стратегия и тактика хирургии
У любого человека всегда чему-то можно поучиться.
В большом или в малом, но в чем-то он всегда превосходит тебя.
Ничто не приводит так быстро к забвению приличий и ссорам, как решительность утверждений. Вы мало или ничего не выиграете, если будете казаться умнее или менее невежественным, чем общество, в котором вы находитесь.
Любой глупец может критиковать, осуждать и выражать недовольство — и большинство глупцов так и делает. Но для того, чтобы проявить понимание и быть снисходительным, требуется сильный характер и самообладание.
Зрелость — возраст, когда приобретенная мудрость начинает уравновешивать врожденную глупость.
Каждому хочется быть современным человеком, но большинство для этого ограничивается только современной одеждой.
Поначалу чисто военный термин «тактика» постепенно прижился во многих сторонах нашей гражданской жизни, в том числе и в медицине, где широко используется. Тактика в медицине — это прежде всего выбор действия из нескольких возможных вариантов. Обычно применение термина ограничивается теми случаями, когда разговор идет о лечении больного. С моей точки зрения использование этого термина в хирургии может быть значительно расширено. Более того, мне кажется, что иногда будет полезно использовать в хиругии и другой военный термин «стратегия». Стратегия — греческое слово, обозначающее согласно словарю В. Даля, учение о лучшем расположении и употреблении всех военных сил и средств.
Военная терминология, по-видимому, не случайна в хирургии. И на полях сражений, и в операционной решается судьба людей.
Смысл использования этих терминов в медицине состоит, конечно, не в том, чтобы украсить свою речь и сделать ее более веской. Мне представляется, что использование подобных терминов поможет логически правильно мыслить, расставить все по своим местам, действовать значительно более четко и организованно.
Мы, хирурги, не имеем генерального штаба, где бы планировалась стратегия наших сражений, но у мыслящего врача в голове всегда должна быть разработана стратегия и тактика по отношению к каждому больному. Стратегия решает кардинальные вопросы, тактика детально планирует конкретные направления и намечает пути их реализации.
Так, стратегия врача скорой помощи заключается в том, чтобы решить основной вопрос: оказывать ли больному помощь своими силами, вызвать ли к нему специализированную бригаду, немедленно транспортировать его в стационар или сделать это лишь после выведения из критического состояния.
Приняв определенное кардинальное решение, он сразу успокаивается и переходит к тактическим вопросам, определяющим, в первую очередь, задачу, которые должен поставить перед собой врач в лечении больного, а также выбор конкретных путей их реализации и последовательность проведения мероприятий.
Подобные же вопросы стратегии и тактики постоянно возникают и перед хирургом. Вот пример. В приемный покой привезли больного с многодневной желтухой. Первый вопрос, который должен разрешить врач, в какое отделение следует направить больного, в онкологическое или хирургическое, а может быть, в инфекционную больницу? Ошибка в стратегии может дорого обойтись не только для этого больного, но и для других больных хирургического отделения, если он окажется контагиозным. При наличии точного диагноза или хотя бы веских данных в пользу определенного заболевания такое решение для врача не будет слишком сложным. Но если есть серьезные сомнения в характере заболевания, то без логически продуманного решения врачу не обойтись.
Приняв больного в хирургическое отделение с диагнозом: "Камень общего желчного протока. Механическая желтуха", врач должен решить тактический вопрос: оперировать ли больного в срочном порядке, оперировать после 2-3-дневной подготовки, попробовать лечить консервативно и оперировать только при отсутствии явного эффекта, наконец, лечить только консервативно. Полагаю, что эти варианты тактики требуют некоторого разъяснения.
Первый вариант — срочная операция — показана тогда, когда поступает больной с непродолжительной по времени желтухой, камень большой и проток расширен, общее состояние больного вполне удовлетворительное, больной поступил в дневное время, операционная бригада — сильная.
Второй вариант — операция после непродолжительной подготовки, — показана в том случае, когда желтуха более длительна по времени, эпизоды механической желтухи были и раньше, противопоказаний по общему состоянию нет.
Третий вариант — настойчивая попытка консервативного лечения — может быть выбран в том случае, если механическая желтуха у больного произошла в первый раз, диагноз желчнокаменной болезни требует уточнения, появилось окрашивание кала, что может указывать на то, что камень сдвинулся с места или прошел в двенадцатиперстную кишку.
Четвертый вариант — исключительно консервативное лечение — приходится вынужденно проводить в тех редких случаях, когда больному по общему состоянию вообще противопоказана любая операция.
Всем больным, лечение которых решено начинать с проведения консервативных мероприятий, тактика лечения должна быть конкретизирована четкой постановкой следующих задач.
1. Восстановление проходимости холедоха.
2. Защита печени.
3. Детоксикация организма.
4. Нормализация пищеварения.
5. Профилактика холангита.
6. Нормализация свертывающей системы крови.
7. Симптоматическая терапия.
8. Повышение защитных сил организма.
Для реализации каждой из поставленных задач в свою очередь имеются пути, которые должен наметить и затем ими следовать врач. Я же позволю себе здесь на этом остановиться и не конкретизировать дальнейшие действия хирурга.
Да, мы вроде бы все знаем о том, как лечить больного. Но, положа руку на сердце, вспомните, что дома, анализируя свои решения и действия с больным, как часто оказывалось, что что-то необходимое вы все-таки забывали сделать, или делали это не в нужной последовательности. Уверен, что если вы потратите несколько минут, чтобы спокойно продумать свою стратегию и тактику по отношению к больному, то ошибок и упущений в лечении его станет значительно меньше, не будете вы при этом и суетиться, берясь то за одно, то за другое дело.
По такому же принципу разделения вопросов стратегии и тактики при планировании своих действий следует рекомендовать поступать и хирургу как во время определения характера необходимого оперативного вмешательства, так и в период выполнения его.
К примеру, давайте определим стратегию и собственную тактику в отношении больного раком желудка. Первый стратегический вопрос: подлежит ли больной хирургическому лечению или нет. Это прежде всего определяется общим состоянием больного и стадией развития заболевания. Однако в некоторых случаях мы бываем вынуждены оперировать больного даже при наличии у него отдаленных метастазов и при местном далеко распространенном росте опухоли. Так, при наличии стеноза привратника приходится вынужденно выполнить гастроэнтероанастомоз, при локализации опухоли в кардиальном отделе желудка наложить гастростому или произвести интубацию пищевода и кардии. Дополнительно к этому: я лично являюсь сторонником выполнения паллиативных резекций желудка при раке не только при таких осложнениях, как кровотечение, непроходимость привратника или перфорация опухоли, но даже в некоторых случаях при наличии метастазов.
В 1976 г. мне пришлось оперировать 50-летнего полковника КГБ по поводу рака желудка. За 10 лет до этого ему по поводу язвы препилорического отдела была выполнена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Экзофитно растущая опухоль размером 4Х6 см располагалсь вблизи анастомоза со стороны большой кривизны. Из-за распространенного спаечного процесса увеличенные лимфатические узлы корня брыжейки и узлы, располагавшиеся парааортально, были обнаружены мною только после того, как была проделана большая работа по выделению желудка и тощей кишки из прочных сращений. Срочная биопсия лимфоузлов подтвердила наличие в них метастаза рака. Несмотря на это, а также на грозное место работы пациента, я произвел ему субтотальную резекцию желудка. Никакой химиотерапии или другого специфического лечения он не получал. После выписки полковник прослужил в органах КГБ еще много лет, вышел на пенсию и в настоящее время продолжает работать начальником отдела на одном из заводов. После операции прошло 16 лет.
Полностью отдавая себе отчет, что на отдельных случаях определенную концепцию построить нельзя, я, тем не менее, все-таки остаюсь сторонником тех (в настоящий период времени немногочисленных) онкологов и хирургов, которые считают, что «радикальное» удаление первичной опухоли, если оно возможно, показано даже при остающихся метастазах. Я хирург и должен сделать все, что могу — остальное в руках Божьих. Однако настойчиво советовать вам всегда поступать аналогичным образом пока воздержусь.
Наконец, в некоторых редких случаях, когда неоперабельного больного другим путем не удается убедить в том, что у него рака нет и он, будучи выписан без операции, останется уверенным в том, что обречен, чисто с деонтологической целью приходится изобразить видимость произведенной операции. Под наркозом разрезать и зашить кожу на животе.
Второй стратегический вопрос, который хирургу приходится решать уже во время операции, это какого характера и объема должно быть оперативное вмешательство. Естественно, что это, опять же зависит от многих факторов: наличие распространенного местного процесса, локализации опухоли, характера ее роста (экзофитный, инфильтрующий), а также от состояния больного, и наконец, от характера и опыта хирурга. При этом вам предстоит решить следующие вопросы. Установить возможности радикальной операции. Определить ее объем (гастроэктомия, обычная или проксимальная резекция, комбинированная или расширенная резекция), а в случае невозможности радикальной операции выяснить необходимость и характер паллиативного вмешательства.
Отработав стратегию, переходите к тактическим вопросам: выберите метод резекции желудка и вариант ее исполнения (ручной или механический шов, их сочетание), определите необходимость дренирования желудка, двенадцатиперстной кишки, приводящей петли или культи двенадцатиперстной кишки; целесообразность проведения в кишку зонда для кормления больного; необходимость и способ дренирования брюшной полости.
Конечно, мое стремление обязательно выделять стратегические и тактические вопросы, может кое-кому показаться надуманным и претенциозным, поскольку все проблемы, которые я отношу к стратегии, некоторые продолжают считать тактическими. Спорить не буду, тем более что в ряде случаев предлагаемое деление довольно условно. Вместе с тем полагаю, что разделение вопросов стратегии и тактики в хирургии все-таки должно здорово помочь врачу научиться более четко отделять главное от второстепенного, будет дисциплинировать и сделает более четким его мышление, строго последовательными его действия.
Как подбирать собственную библиотеку
Приняв решение, немедленно приступайте к действию, и отбросьте сомнения по поводу результата.
Умение выйти с победой или наименьшими потерями из сложного положения — важнейшее качество хорошего хирурга.
При конкурирующих операциях хирург должен склониться к выполнению той, которую он лучше знает, а следовательно, лучше выполнит.
Каждый врач всегда имеет собственные книги по выбранной специальности. Иногда это несколько книг, оставшихся еще со времени института, в других случаях это очень большая библиотека по многим медицинским специальностям. Конечно, иметь собственную библиотеку — дело очень хорошее, особенно если сам владелец и его знакомые ею регулярно пользуются. Однако сейчас, когда книги доставать трудно и они стали очень дороги, роскошь иметь большую библиотеку позволительна немногим. Поэтому мне хотелось бы дать несколько советов но подбору книг собственной небольшой библиотеки для хирурга.
Прежде всего необходимо любой ценой раздобыть атласы по топографической анатомии человека и атласы операций на органах брюшной полости и грудной полости, шее, конечностях. При возможности следует покупать все доступные книги, но чолько по тому более узкому разделу хирургии, которым вы решили заняться. Конечно, при этом хорошо бы посоветоваться со знающими людьми, стоящая эта книга или нет, поскольку и медицинские издательства иногда выпускают макулатуру. К сожалению, пока вы будете искать советчика, книга вам может уже не достаться. Однако, если к делу отнестись серьезно, то можно заранее познакомиться с планами издания медицинской литературы, которые поступают в библиотеки в конце каждого года, посоветоваться и уже тогда либо выписать книгу, либо сразу покупать, как только она поступит в продажу.
Несомненно, что хирург должен располагать возможно большим количеством справочной литературы. Для меня лично очень сомнительна ценность Большой медицинской энциклопедии. Поскольку методика подготовки издания такова, что нередко к моменту выхода очередного тома в нем оказываются сведения 8-10-летней давности. Поэтому лучше ориентироваться на приобретение справочников. Врачу почти любой специальности необходимо иметь у себя дома справочник по неотложным состояниям и скорой медицинской помощи. Ведь в экстренном случае к вам в любой момент могут обратиться соседи, знакомые, да и просто прохожие, узнав, что вы врач. И медицинскую помощь вы им будете обязаны оказывать, хотя бы до прибытия "скорой помощи".
Хирургу, особенно работающему в районных больницах, необходимы справочники по онкологии, урологии, стоматологии, акушерству и гинекологии, ортопедии и травматологии, нейрохирургии и, конечно, по внутренним болезням.
Как-то ночью, вскоре после начала моей работы в г. Комсомольске-на-Амуре, меня вызвали в больницу к роженице, которую необходимо было срочно родоразрешать путем кесарева сечения. Единственный в городе оперирующий акушер-гинеколог оказался в отпуске. Хотя я к тому времени окончил 3-х годичную клиническую ординатуру, знал и уже мог производить основные хирургические вмешательства, кесарева сечения я ни разу в жизни не видел и не знал, как его выполнять. Ни книг, ни справочника по оперативному акушерству и гинекологии у меня не было, и ночью достать их где-то я тоже не мог. Поэтому мне пришлось найти в операционном журнале описание подобной операции, выполненной месяц назад нашим акушером-гинекологом. По счастью, почерк у врача оказался хороший, а операции он записывал достаточно подробно. Вооруженный лишь этими скудными данными, я начал оперировать. Слава Богу, операция прошла благополучно, мы все трое остались живы. Весь следующий день я потратил на то, чтобы раздобыть нужные книги. И в дальнейшем мне приходилось оперировать больных в пограничных с хиругией областях, но этот урок пошел мне впрок. У меня всегда под рукой была справочная литература.
Невозможно запомнить все константы даже основных биохимических анализов крови, мочи и других инкретов и экскретов человеческого организма, да и не нужно знать все дозировки медикаментов, правила их приема, возможные побочные действия и осложнения. Все эти сведения даются в соответствующих справочниках. Приобретать справочники и учиться пользоваться ими следует начинать еще во время пребывания в институте. Сведения из них, которыми вы будете пользоваться часто, постепенно запомнятся и без специального заучивания. А для остального справочник всегда должен быть под рукой.
Для тех, кто хочет постоянно быть в курсе современных проблем, существуют общие хирургические журналы «Хирургия», "Вестник хирургии", "Клиническая хирургия" и специализированные журналы по узким хирургическим специальностям. Хирургическим специальностям посвящен и IV выпуск "Медицинского реферативного журнала". Этот журнал хорош тем, что в нем на русском языке публикуются рефераты в основном из зарубежных журналов, которые трудно доступны для нашего читателя, тем более, что и знания иностранных языков у наших врачей пока явно недостаточны. Реферативный журнал обычно также печатает материалы основных международных конгрессов, конференций и симпозиумов.
В настоящее время в связи со значительным подорожанием подписки врач, по-видимому, вынужден будет ограничиться подпиской на один журнал. Однако во врачебных коллективах можно договориться, что каждый из врачей будет выписывать по одному журналу, но все журналы будут разными.
По нашему опыту я бы не советовал обезличивать журналы, выписывая все журналы в складчину, чтобы они доставлялись непосредственно в хирургическое отделение. Во-первых, не будет строгого контроля за доставкой журнала; во-вторых, они обязательно будут «зачитываться»; в-третьих, после первичного использования их будут рвать или выбрасывать. Этого не случится, если каждый сотрудник будет выписывать журнал домой, давать его почитать коллегам, а затем хранить его у себя дома. Журнал, собранный за ряд лет, представляет собой большую ценность не только для научного работника, но и для врача, который всегда может отыскать в нем сведения, необходимые ему для каждодневной практической работы.
Мне также представляется целесообразным создание у себя дома небольшой справочной картотеки. Читая или просматривая книги и журналы, вы находите описание какой-то новой операции, диагностического приема или метода лечения, а также описание какой-либо редко встречающейся болезни. В данный момент у вас нет такого больного, для работы с которым эти сведения могли бы понадобиться, но такой больной в вашей практике в любой момент может появиться. Чтобы каждый раз не перебирать всю литературу, с целью найти нужный текст, гораздо проще будет обратиться к картотеке. На обороте обычной библиографической карточки, (их вы сможете получить в достаточном количестве в любой библиотеке) выписывается заголовок статьи, которая может в дальнейшем вам пригодиться, и название книги, атласа, журнала, где она опубликована, а также год выпуска, номер и страница. Если этот журнал или книга не из вашей личной библиотеки, то лучше в карточке отметить, где вы их брали.
Карточки расставляют по алфавиту в небольшом ящике или картонной коробке по следующим разделам: диагностика, редкие заболевания, оперативная техника, методы лечения и т. д. Теперь в нужный момент по картотеке вы легко найдете необходимый вам источник. Поверьте, что если у вас нет такой картотеки, найти то, что вы читали несколько лет назад, сложно, а часто и невозможно, особенно, если вы не полностью свободны от лени.
За последние годы в связи с широким распространением видеотехники ряд зарубежных фирм начал выпускать учебные фильмы, записанные на кассеты для любительского видеомагнитофона. Несомненно, что четко и подробно записанная на пленку операция, все этапы которой сопровождены подробными пояснениями, имеет большие преимущества перед описанием той же операции в руководстве или атласе. Конечно, стоимость такой кассеты пока что высокая. Однако ряд зарубежных медицинских библиотек, в том числе и библиотеки в крупных больницах, уже имеют отделы видеозаписей. Кассету можно просмотреть в видеокабинах библиотеки или взять, как и книгу, на дом.
В этих библиотеках есть и отделы, где собраны дискеты с учебной информацией по различным медицинским специальностям. Если вы располагаете персональным компьютером дома, в больнице или в учебном классе, то сможете обучаться по компьютерным программам, что, как известно, имеет целый ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционными методами обучения.
Если вы располагаете дома или на работе соответствующей аппаратурой, то пока наша страна не подписала соответствующих соглашений, вы можете заняться видео- или компьютерным пиратством, бесплатно переписывая для себя нужные вам видеокассеты или дискеты.
Наиболее редкие и ценные книги каждый врач имеет возможность выписать по межбиблиотечному абонементу. Если таким путем вам удастся раздобыть хороший хирургический атлас, выпустить его из рук без фотокопии будет совершенно непростительным делом. Размножив копии, вы сможете облагодетельствовать и своих коллег. Запомните только, что это можно делать безнаказанно только до тех пор, пока наша страна не подписала соответствующих конвенций.
Как завоевать доверие больного и уметь управлять им
Прежде чем говорить о контактах врача с больным, хотелось бы несколько слов сказать об интеллигентности и коммуникабельности самого врача. Вся жизнь врача проходит как в ежедневных коротких встречах, так и в более продолжительных знакомствах с самыми разнообразными людьми. Успех контакта во многом зависит от того впечатления, которое он сумеет произвести на больного.
Впечатление о человеке складывается из того, как он одет, его поведения и манер, из того, что он говорит и как он говорит, ну и самое главное, из того, что и как он делает. От глаз разумного больного, когда он впервые встречает и испытующе смотрит на своего врача, которому, возможно, предстоит решать его судьбу, ничто не укроется. Не только то, как врач одет, но и его походка, и манера разговаривать, и жестикуляция, умение выслушать больного и ему ответить. Поэтому врачу приходится частенько посматривать на себя в зеркало и несомненно развивать в себе даже определенный артистизм. Стесняться этого не следует, поскольку все это относится к чисто профессиональным качествам врача.
"Встречают по одежке…" — хотя эта истина стала уже банальной, но пользуются ее преимуществом далеко не все врачи. По понятным причинам сегодня мы не можем требовать от врача, чтобы он был одет богато (хотя его труд и характер деятельности вполне заслуживают этого). Однако на работе он должен выглядеть, по крайней мере, пристойно и аккуратно.
Поделиться книгой: