Советы молодому хирургу

Но неудачник зря завидует «счастливчику», которого судьба забросила на такую высоту, какой он по своим качествам никак не соответствует. Не соответствует ни по своему уму, ни по галанту, ни по знаниям, ни по культуре. Комплекс неполноценности постоянно и страшно давит на него. Единственная возможность удержаться наверху для него — это душить вокруг все новое, талантливое, оригинальное, чему он в основном и посвящает свою жизнь и деятельность. Он надменен, груб, агрессивен. Ему все время кажется, что кто-то стремится оттереть его, занять принадлежащее ему место. Поэтому вся деятельность такого человека целиком направлена на поиски врагов и возможных претендентов, все остальное заброшено.

Ярчайший пример такой личности — Сталин. Но тысячи маленьких сталиных, все еще сидящих на разных постах, продолжают портить жизнь и нам, и себе, пытаются сдержать развитие всего прогрессивного и делают это порой небезуспешно.

Карьера в хирургии — это понятие далеко не однозначное. Можно овладеть хирургическим мастерством, прекрасно работать, быть признанным мастером не только в глазах народа, но иметь высокий авторитет и среди коллег, однако при всем при этом спокойно работать рядовым хирургом или заведующим отделением. Можно быть посредственным хирургом, но, достигнув определенных успехов в научно-исследовательской работе и получив научную степень, подвизаться в каком-либо научном учреждении. Хирург, если его привлекает педагогический процесс, может успешно преподавать в медицинской школе или институте, стать ассистентом, доцентом или профессором.

Наконец, занимаясь хирургией, можно вступить и на административную стезю, стать заместителем главного врача по хирургии, главным врачом, начальником городского или областного управления здравоохранения, даже министром. При этом нередко создается внешнее впечатление, что многие умудряются успешно совмещать занятие административными, научными, педагогическими да еще и многочисленными общественными делами с врачебной и хирургической работой.

Убежден, что это только впечатление. Серьезно заниматься одновременно несколькими большими делами невозможно. За 30 лет заведования крупной хирургической клиникой я с самого близкого расстояния мог проследить карьеру своих многочисленных учеников, бывших ординаторов и аспирантов. Сегодня многие из них работают не только хирургами или заведующими хирургическими отделениями, но и занимают, пожалуй, все возможные должности вплоть до министра здравоохранения СССР. Те, которые нашли в себе силу выбрать только одно: либо хирургию, либо что-то другое, обычно успешно работают в выбранном направлении. Все остальные в основном суетятся.

Многие могут мне возразить. Возьмите имена многих наших известных хирургов, профессоров, академиков, лауреатов различных премий, ведь большинство из них еще и крупные администраторы, ректоры вузов и директоры НИИ, члены многочисленных комиссий и комитетов, редколлегий и прочего. Следует заметить, что в нашей стране все главные административные и общественные должности в медицине монополизированы сравнительно небольшой группой ученых, которые благодаря этому имеют власть и влияние во всех сферах деятельности.

Именно с этими обстоятельствами связана и слава некоторых из них. У меня, например, есть серьезное сомнение, что ученые, имеющие по несколько сот опубликованных работ, сами выполняли все исследования или писали статьи. И тем не менее в списке соавторов их фамилия всегда стоит первой. Справедливо ли это?

Думаю, что иногда это и справедливо. Настоящий руководитель делает самое главное — рождает идею, а иногда открывает целое научное направление. Уже одно это дает ему право быть соавтором. Но обычно он, кроме того, дает советы и постоянно консультирует своих сотрудников, непосредственно занятых выполнением работы. А как много приходится работать над рукописью, которую тебе ученики часто приносят в совершенно непотребном состоянии, прежде чем она, наконец, заблестит всеми своими гранями. В подобных ситуациях я никогда не отказываюсь от участия в авторстве, но только при условии, если мне его предложат. Однако, если работа моего сотрудника целиком авторская, я от соавторства отказываюсь. Иногда сотрудники, выполнив малоинтересное исследование, предлагают быть соавтором, поскольку с моим именем работа возможно и будет опубликована. От такой чести я тоже обычно отказываюсь. Свою научную и гражданскую репутацию следует беречь.

Вместе с тем, когда мы находим, что во всех работах, выходящих из крупного научно-исследовательского института, где трудятся несколько профессоров и даже академиков, первой всегда стоит фамилия директора института — это не только несправедливо, но и смешно. И уж никак не укрепляет авторитет ученого.

Интересно отметить, что среди ректоров медицинских институтов процент хирургов велик. Думаю, что это понятно, поскольку энергия, деловитость и авторитет хирурга и в глазах начальства, да, наверное, и на самом деле, выше, чем у других специалистов. Предложение занять пост ректора для каждого заведующего кафедрой не только лестно, но и выгодно, причем даже не только потому, что повышается зарплата, улучшаются квартирные условия, появляется персональная машина и другие льготы, но и потому, что он получает в свое распоряжение власть и возможность распоряжаться государственными средствами. А это в первую очередь позволяет укрепить и оснастить собственную кафедру, которой заведуешь. Полагаю, что последнее обстоятельство поначалу является одним из наиболее веских факторов, заставляющее заведующего кафедрой принять ректорство.

Ректором я никогда не был, но уверен, что это громадная работа. Зато я хорошо знаю, как нужно много трудиться, если по настоящему руководить только одной хирургической кафедрой. Нужно знать всех больных клиники, активно участвовать в хирургической работе, читать лекции и управлять всей педагогической работой, а также массу времени тратить на научные исследования, как свои, так и своих сотрудников. Сюда же добавляется работа по рецензированию чужих работ и диссертаций, участие в научных конференциях и съездах и многое другое. А сколько приходится читать, чтобы быть в курсе современной медицины, науки, культуры. К тому же пишешь статьи и книги, редактируешь сборники кафедры. Наконец, много времени забирают всевозможные нужные и никому не нужные собрания, совещания, бумаги и отчеты.

Может быть, я не умею правильно организовать свою работу, но убежден, что еще какая-нибудь дополнительная работа, кроме кафедры, мне была бы просто уже не по силам.

Среди моих друзей, заведующих хирургическими кафедрами, жизнь и работу которых я хорошо знаю, немало есть и ректоров. Глядя на их энергичную суету, которую они называют почему-то жизнью, думаю, как много могла бы приобрести практическая и научная хирургия, если бы каждый из них сидел только на одном стуле и вкладывал все свои силы и энергию в одно дело.

Итак, я убежден, что на своем жизненном пути хирургу, как и человеку любой профессии, следует время от времени останавливаться и стараться максимально объективно оценивать свои достижения и свои дальнейшие возможности. Интересна ли для тебя работа? Удовлетворяет ли та должность и положение в обществе, которых ты достиг? Хватит ли у тебя таланта и сил достигнуть большего как в хирургической профессии, так и в отношении служебной или научной карьеры? Хочешь ли ты сам и твоя семья каких-то перемен, продвижения по службе, или вас вполне устраивает достигнутое? Вопросы эти очень серьезные и правильные ответы на них во многом определят дальнейшую жизнь хирурга.

Некоторые советы в начале самостоятельной работы

Четкость мышления должна предопределить четкость действий хирурга.

Если знания человека не упорядочены, то чем больше он знает, тем больше будет путаница в его мыслях.

Сегодня вы первый раз пришли на работу уже в качестве врача. С чего нужно начинать? Что самое главное должно быть на первых порах в вашей деятельности? Мне представляется, что вашей первой задачей будет найти свое место в коллективе и не только врачебном, но и всего медицинского персонала.

Как правило, новичка встречают приветливо, дружелюбно, но вам нужно будет приложить все силы, чтобы сохранить это отношение к себе на долгие годы. Вместе с тем все будут очень внимательно присматриваться к вам, стараясь определить, что вы за человек. С уверенностью могу сказать, что в первую очередь оценят вашу скромность, безотказность, услужливость и трудолюбие.

Пожалуйста, не спешите демонстрировать свою индивидуальность, эрудицию и высокий профессионализм. Научитесь терпеливо слушать и смотреть, а много говорить и особенно спорить поначалу не следует. Это нужно не только для того, чтобы показать, что вы скромный человек. Знания, полученные в институте — это ваше богатство, но теперь нужно набираться практического опыта, в чем вам и помогут новые коллеги, если вы их будете внимательно слушать, а также наблюдать за их действиями и поведением. К тому же, если вам при этом удастся показать им, насколько важны для вас все эти сведения и демонстрируемые манипуляции, то вы сумеете быстро завоевать друзей.

Несомненно, то, что вы теперь увидите уже на своей работе и в диагностике, и лечении больных, будет в ту или другую сторону отличаться от того, чему вас учили в институте. Однако этого совершенно недостаточно, чтобы с неодобрением, пренебрежением или критикой отнестись к используемым здесь, может быть и не самым современным методам. Вначале присмотритесь, возможно эти методы в данных условиях оказываются совсем не хуже тех, которым вас научили. А если нет, то постарайтесь найти способ тактично подсунуть коллегам книгу или статью из журнала, где опубликованы более современные способы, и затем просто поинтересуйтесь мнением по этому вопросу своих старших товарищей.

Не следует выставлять себя с самого начала неисправимым спорщиком. Помните, что существует "мнение, которое разделяют многие великие философы, что даже выиграв спор — ты в конце концов в чем-то и проигрываешь. Под этим подразумевается и то, что у вашего противника в этом случае развивается к вам неприязнь. Поэтому не дай вам Бог спорить с начальством.

Я не могу полностью разделить эту точку зрения и больше согласен с теми, кто утверждает, что только в споре рождается истина. Однако любой самый острый обмен противоположными мнениями должен происходить корректно. Дискуссия совершенно необходима не только в науке, но и в практической жизни хирургического отделения. Цели ее могут быть различны. Это спор о диагнозе, о стратегии, тактике лечения, а также о самих методах лечения.

Опытный руководитель при обычном обсуждении больного или в условиях консилиума первое слово всегда предоставляет самому младшему участнику обсуждения. Это делается прежде всего для того, чтобы побудить у молодого врача стремление думать самостоятельно, принимать собственное решение и нести за него определенную ответственность.

Во-вторых, если первым выступает наиболее маститый и опытный участник, то заранее зная этот порядок выступления, молодой вообще не будет напрягать свою голову, он лишь согласится с высказанным мнением авторитета, то есть абсолютно никакой умственной работы не проделает. В том же случае, если он выступит со своим собственным мнением после маститого, это не всем может понравиться. Ведь люди разные. Одни, понимая, что их авторитет ничуть не пострадает, если когда-нибудь более обоснованным окажется мнение молодого врача, а не их мнение, признают это. Люди же самолюбивые или упрямые могут продолжать упорно отстаивать свое мнение, нередко вопреки всякой логике и здравому смыслу. Некоторые из них, исчерпав аргументы, могут перейти к ругательствам и даже оскорблениям, что, естественно, авторитета им не прибавит и создаст тяжелую обстановку в аудитории.

Пока что никто сразу после окончания института не становился ни руководителем, ни «маститым». Поэтому с молодых лет стоит прививать себе уважение к чужому мнению, терпимость к инакомыслию, стремление понять точку зрения оппонента, не горячиться и вести дискуссию в дружеском тоне. Если же вы почувствуете, что позиция оппонента более аргументирована, чем ваша, придется согласиться с ней и смело это признать. Когда же вы полностью уверены в своей правоте, а не просто упрямы (что субъективно определить бывает нелегко), то отстаивайте свою позицию перед любыми авторитетами. Но и здесь нужно знать меру, чтобы вовремя остановиться. Если вы почувствуете, что ваш оппонент просто не желает воспринимать ваши доказательства, игнорирует все аргументы и стоит на своих позициях совсем не потому, что хочет установить истину, а из соображений собственного престижа, перестаньте спорить.

Как уже упоминалось, одна из слабых сторон медицины состоит в том, что она не является точной наукой. Поэтому в ней так часто сталкиваются самые противоположные точки зрения. Авторитет печатного слова для молодого врача, имеющего в основном книжные знания, поначалу всегда очень высок. Только с опытом врач начнет понимать, что медицинская практика постоянно вносит сюда подчас весьма существенные коррективы. Поэтому всезнайство отличника на первых порах должно быть вами взято в надежную собственную узду. Только в том случае, когда обсуждается вопрос, принципиально крайне важный для здоровья больного, вы можете аргументированно записать в истории болезни свое особое мнение или обратиться к вышестоящему начальству. По мелочам же лучшевообще не спорить.

Врачу с первых шагов его работы приходится постоянно выступать. Он докладывает о больном во время обходаилиотдельного разбора, делает сообщения об умерших на патологоанатомических конференциях, там же выступает в качестве оппонента. Его демонстрация или сообщение могут быть заслушаны на заседании общества хирургов, а если он проводит какое-либо научное исследование — то на специальном симпозиуме, конференциях или даже Всесоюзном съезде хирургов. Я не буду останавливаться на вопросах подготовки доклада, поскольку эта большая тема достаточно подробно освещена в моей книге "Как работать над медицинской диссертацией". Вместе с тем одним докладом выступающий обойтись не может, ему часто задают множество вопросов, а нередко и вступают с докладчиком в полемику. К дискуссии врач должен быть готов и в тех случаях, когда на консилиуме ему приходится отстаивать свое мнение относительно диагноза или лечения больного.

Вести полемику публично — это высокое искусство, которому нужно специально учиться. Для этого рекомендую прочитать такие книги, как "Учитесь говорить публично" Владимира Шахиджаняна и "Искусство речи на суде" П. Сергеича, М.: Юридическая литература, 1989.

Здесь же я могу дать вам лишь некоторые советы по ведению дискуссии.

1. Необходимо тщательно к ней подготовиться, чтобы четко изложить свою позицию, а также хорошо представлять позицию своего противника или противников. Мало того, следует хорошо продумать, по каким слабым пунктам положений вашего противника и как вы будете его атаковать; какие слабые и наиболее уязвимые места имеются у вас, и как вы будете их защищать и отстаивать. Опытный полемист заранее планирует количество своих выступлений и приблизительно знает что во время каждого он будет делать. Конечно, все эти планы ориентировочные, поскольку полностью предусмотреть, как развернется дискуссия, совершенно невозможно. Неплохо, если вы заранее знаете какие-то сильные и слабые стороны вашего оппонента и продумаете, как их использовать.

2. Ваш внешний вид должен быть безупречен.

3. Речь ясна, логична и по возможности красива.

4. Не горячитесь, говорите громко и не торопясь.

5. Речь ваша должна быть в основном бесстрастной, но периодические всплески ваших эмоций покажут аудитории, что вы не равнодушная ледышка и не сухарь.

6. Ваша одежда, поведение, манеры, стиль и язык изложения, а главное, доходчивость ваших мыслей должны соответствовать подготовленности и уровню культуры аудитории.

7. Старайтесь привлечь аудиторию на свою сторону, периодически тонко льстя ей. Упомяните о ее высоком профессионализме, большой эрудиции, гуманизме и объективности.

8. Дискуссия обычно состоит из вступительной части, где каждый ее участник излагает свою позицию, и многократных повторных выступлений официальных участников и добровольцев из аудитории.

9. Начните с высокой оценки вашего оппонента как специалиста, диагноста, ученого, но заметьте, что, к сожалению, в обсуждаемом вопросе он ошибается.

10. Излагая свою позицию, пользуйтесь простыми и доказательными сравнениями и аналогиями.

11. Иллюстрируйте свои положения убедительными примерами из жизни и медицинской практики, обязательно подкрепляя их документально (рентгеновские снимки, история болезни, динамика анализов, фотографии больного, патологоанатомические препараты, сравнительные таблицы и т. п.). Продемонстрируйте кратко, но доказательно успешно вылеченного вами больного. Все это должно быть кратким, ясным и наглядным.

12. Аппелируйте к присутствующим в аудитории свидетелям ваших успехов, чем их больше и чем они авторитетнее, тем лучше.

13. Ссылайтесь на мировые авторитеты, подкрепляя их цитатами с указанием источника.

14. Не выкладывайте все свои аргументы сразу, имейте резерв, главные «козыри» приберегите к решающему моменту дискуссии.

15. Будьте элегантны и остроумны, а по отношению к противнику предельно вежливы и доброжелательны, но чуть-чуть снисходительны, однако только в том случае, если он не старше вас по опыту и возрасту.

16. Никогда не перебивайте вашего оппонента или обращающегося к вам с вопросом слушателя, какую бы глупость, по вашему мнению, он бы не нес.

17. В своих повторных выступлениях и ответах на вопросы будьте предельно кратки, не повторяйте заданного вопроса, а сразу разъясняйте его.

18. Не обвиняйте никого впрямую в невежестве, некомпетентности, отсутствии опыта, в том, что он женщина и т. д., но можете так тонко это показать, чтобы все поняли.

19. Можно намекнуть аудитории об устаревших методиках вашего оппонента, архаизме в теоретических взглядах на предмет, если, конечно, к этому есть какие-то основания.

20. Не стоит грубо высмеивать доводы оппонента, но и упустить момент, где можно тонко, но убийственно сыронизировать или пошутить тоже никак нельзя.

21. Избегайте демагогии, она сейчас легко распознается и очень строго карается.

22. Ни один довод оппонента не должен застать вас врасплох, по крайней мере, внешне вы ни на мгновение не должны показать публике свою растерянность.

23. Если вам нужно время, чтобы получше обдумать свой ответ, займите эту паузу каким-либо видимым для аудитории действием: попейте воду, попросите подыскать нужный слайд, зайдитесь кашлем, высморкайтесь, наконец. В последнем случае употребление носового платка производит на аудиторию более благоприятное впечатление. Однако подобные паузы не должны повторяться слишком часто.

24. Соблюдайте внешнее спокойствие и невозмутимость даже при самом шатком состоянии вашей позиции.

25. Для доказательства несостоятельности доводов оппонента, пользуясь стройными логическими построениями, постарайтесь показать их полную абсурдность.

26. Сумейте вовремя распознать провокационную сущность некоторых вопросов оппонента и продуманным ответом обезоружить его.

27. Будьте бдительны, не расслабляйтесь до конца, ваша близкая победа может оказаться эфемерной под разгромным маневром или доводом противника.

28. Используйте в свою пользу любой просчет или ошибку ваших оппонентов.

29. Одержав победу, проявите благородство, покажите, что оппонент не безнадежен, и в его позиции есть здравые мысли.

30. После вашего разгрома не потеряйте лица, спокойно признайте свое поражение на данном этапе и заверьте аудиторию, что все главные сражения еще впереди.

31. Если же дискуссия убедила вас в собственной неправоте, смело и весело признайте это, искренне поздравьте оппонента и немедленно потребуйте с него магарыч.

32. Не забудьте поблагодарить аудиторию за внимание и долготерпение.

Не следует забывать, что в новом коллективе вы самый младший и по возрасту, и по опыту, что все равно вся черновая мелкая работа так или иначе достанется вам. Поэтому постарайтесь быть предупредительным. Как только возникает вопрос о том, что нужно что-то принести, куда-то пойти, кого-то позвать, вместо кого-то ассистировать или подежурить, не ждите, когда вас попросят это сделать (ведь все равно именно вас в конце концов попросят!), а немедленно скажите, что это сделаете вы. Приучайтесь к любой просьбе относиться не формально, а активно. Допустим, вас попросили принести из перевязочной необходимый катетер. В перевязочной такого катетера нет, идите в операционную, а если и там нет, обратитесь в соседнее хирургическое отделение, где такой катетер может быть, но если и там его не окажется, возьмите несколько других катетеров, которые может быть, смогут заменить требуемый. Конечно, если вы ушли утром, а вернулись с нужным катетером поздно вечером, ваш рейтинг не возрастет. Поэтому, если поиски потребуют много времени, об этом следует предупредить и уточнить, каким временем вы располагаете. Поверьте, ваша услужливость и обязательность очень быстро будут оценены в коллективе, но если ваши положительные качества ограничатся лишь этим, вам угрожает опасность остаться мальчиком на побегушках.

Конечно, у человека в молодости есть немало радостей, кроме работы, и было бы глупо провести ее только в стенах больницы, тем не менее, если вы хотите чего-либо добиться в жизни, основные интересы должны быть сосредоточены все-таки вокруг работы.

Мой личный опыт позволяет утверждать, что одновременно можно всесторонне интересно жить и много работать. Поэтому лишнее дежурство, возможно большее число ассистенций, активное участие в хирургической жизни отделения и города — не лишает вас радостей жизни и в то же время позволяет продвинуться по пути к хирургическому профессионализму.

Если вы работаете в отделении, где выполняете только плановые хирургические вмешательства или это специализированное отделение, постарайтесь взять работу по совместительству по экстренной или общей хирургии. Работа по экстренной хирургии приучает врача быстро принимать самостоятельное решение, нести ча него полную ответственность, дает возможность приобрести опыт в диагностике, помогает развитию хирургической техники, наконец, держит человека в необходимом тонусе.

Что касается работы в специализированном отделении, то я ничего плохого не вижу в том, что врач будет высококвалифицированным хирургом в какой-то узкой области. Тем не менее, на первом этапе своей трудовой деятельности он обязательно должен поработать в обычном хирургическом отделении и по ургентной хирургии.

На первых порах молодой хирург лучше всего может проявить себя во время обхода заведующего отделением, доцента или профессора. К обходу необходимо тщательно подготовиться. Прежде всего следует хорошо познакомиться с больными, знать все данные обследования и проводимого лечения у каждого больного.

Доклад должен быть предельно кратким, но исчерпывающим и очень четким. Его порядок «железно» следующий: паспорные данные (фамилия, возраст, профессия), жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни (только в случае каких-то важных особенностей), данные обследования, диагноз (включая стадию заболевания). Если же проводили дифференциальный диагноз, то сообщить, какие заболевания исключены, а что еще осталось проверить. Следует также доложить о наличии у больного сопутствующих заболеваний, а также мнение в связи с этим соответствующего специалиста о возможности хирургического лечения.

Если больной находится в стадии обследования, то докладывают о плане обследования, если диагноз установлен — о предполагаемой тактике и конкретном плане лечения, а если больной уже лечится или операция ему выполнена, то о результатах. В последнем случае, если все протекает нормально, об этом больном можно доложить несколькими словами. В заключение вы ставите вопросы, на которые хотели бы получить ответ во время обхода.

Однако это еще далеко не все. Вам понадобится продемонстрировать рентгенограммы, реограммы или другие материалы, чтобы в нужный момент документально проиллюстрировать свой доклад. При этом материалы следует подобрать и показывать строго в хронологическом порядке. Чтобы случайно не уронить все на пол, попросите врачей, не имеющих больных в данной палате, подержать часть представляемых вами материалов. В тех случаях, когда вам что-то трудно объяснить словами или "на пальцах", можно заранее нарисовать схемку операции или, например, расположения мест и степени поражения атеросклерозом аорты и магистральных артерий и показать ее. Если вы сумеете все это внятно доложить за 5 минут, то я уверен, что глава обхода будет приятно изумлен тем ценным приобретением, которое он сделал в вашем лице.

Обычно обходы начинаются с утра, поэтому подготовку к обходу лучше начать накануне. К моменту ухода с работы в этот день следует убедиться, что все необходимые истории болезней находятся в вашей папке и разложены в порядке обхода больных, ознакомиться с заключениями специалистов и описаниями рентгенологического, УЗИ, других видов исследований. Разложить в необходимой последовательности иллюстративный материал. План обследования и лечения больного должен быть записан в истории болезни.

Самое лучшее впечатление производит, конечно, врач, который докладывает больных на память. Однако, если вы на нее не надеетесь или у вас слишко много больных, то лучше составить небольшую памятку и пользоваться ею, чем лихорадочно выискивать необходимые сведения о больном из истории болезни.

О составлении плана обследования я собираюсь рассказать в главе "Дифференциальный диагноз". Пожалуй, не меньшие трудности возникают у молодого хирурга при составлении плана лечения. Многолетняя практика бесед не только с субординаторами, но и с хирургами, причем не всегда молодыми, убедила меня в том, что некоторые врачи, зная в общем-то хорошо все методы лечения, никак не могут логически правильно сформулировать и доложить свой план лечения больного, из-за отсутствия в нем основного стержня.

Мне представляется делом чрезвычайной важности воспитание у врача четкого логического мышления. Только оно сможет помочь ему определить основные задачи в лечении каждого больного и при этом не упустить ни одного направления в проведении лечения. Для этого при составлении плана лечения врачу следует научиться каждый рач давать самые конкретные ответы на три последовательных вопроса: какова цель лечения; какие предстоит решить задачи, чтобы добиться поставленной цели; каковы пути и средства, с помощью которых можно решить эти задачи.

Возьмем, к примеру, больного, поступившего в отделение с острым гнойным плевритом. Конечно, цель лечения любого больного — это вылечить пациента, но здесь следует говорить о более конкретных целях. В данном случае мы должны достигнуть двух целей: ликвидировать воспалительный процесс в плевральной полости и полностью восстановить дыхательную функцию легких. Для достижения этих целей нам необходимо будет решить следующие задачи.

1. Устранить причину заболевания.

2. Удалить гной из плевральной полости.

3. Провести санацию плевральной полости.

4. Добиться полного расправления легкого.

5. Осуществить общеукрепляющее лечение.

Теперь следует рассмотреть конкретные пути решения каждой из поставленных задач.

1. Прежде всего, следует попытаться выяснить причину развития гнойного плеврита и устранить ее. Если гнойный плеврит является следствием прорыва абсцесса легкого, нужно проводить энергичные мероприятия по консервативному или хирургическому лечению абсцесса. Если это метастатические проявления при септикопиемии, необходимо лечить сепсис, в том числе, воздействуя на первичный очаг его. Если это следствие остеомиелита ребра — резецировать ребро. Если это следствие гнойного медиастинита, вы должны попытаться устранить его причину и дополнительно дренировать средостение.

2. Удалить гной можно или путем периодических пункций плевральной полости, или путем осуществления постоянного дренирования, используя различные методы.

3. Санация плевральной полости достигается путем промывания ее во время пункций антисептическими растворами, протеолитическими препаратами, антибиотиками с последующим оставлением последних в полости. В некоторых случаях бывает необходимо назначение антибиотиков внутривенно или внутримышечно.

4. Расправление легкого одновременно с проведением пп. 2 и 3 достигается либо путем удаления шприцем жидкого и газообразного содержимого из плевральной полости "до упора", исключив при этом подсасывание в плевральную полость воздуха снаружи, либо подсоединением к дренажу постоянного вакуумного устройства (водоструйный отсос, электроотсос, дренаж по Бюлау, двух- или трехбаночная вакуумная система и т. д.).

5. Общеукрепляющее лечение включает в себя в зависимости от показаний полноценное питание больного, назначение витаминов, иммуномодуляторов, гормональных препаратов и противовоспалительных нестероидных препаратов: препаратов, стимулирующих метаболические процессы, переливание белковых препаратов, жидкости, электролитов, крови и ее компонентов и т. д.

Конечно, из всего перечисленного в каждом пункте выбирают то, что наиболее подходит данному больному, а также тех средств и возможностей, которыми располагает врач. Кроме того, в процессе лечения возможна смена препаратов или корректировка лечения, например, смена антибиотиков в связи с установлением характера микрофлоры и ее чувствительности. При неэффективном лечении пункциями для удаления гноя и расправления легкого переходят на дренирование плевральной полости. Только таким путем, четко спланировав лечение больного, можно быть уверенным, что не будет упущена ни одна возможность в лечении больного и появляется надежда на быстрое его выздоровление.

Наконец, к обходу должна быть тщательно подготовлена сама палата и ваши больные. Врач во время своего утреннего визита перед обходом должен проконтролировать проветрена ли палата, как заправлены койки, в порядке ли тумбочки, проверить, успели ли умыться и причесаться больные, достаточно ли аккуратно они одеты. Подобная подготовка к ритуалу обхода тонизирует больных, внушает им особое уважение к высокому лицу — старшему врачу. Они с нетерпением ожидают обхода, а слова главы обхода нередко являются для больных самым сильным лекарством. Конечно, и глава обхода и участники его должны понимать, что люди ожидают от них священнодействия, и вести себя соответствующим образом.

Я совсем не сторонник торжественных и пышных, как похороны, обходов. Обход — это интенсивная работа, предельно ограниченная временем. У постели успешно прооперированного больного я задерживаюсь лишь для того, чтобы проверить качество бандажа, узнать, получил ли больной рекомендации врача, похвалить его или подбодрить шуткой. Других больных, где требуется рассмотрение диагностических, тактических и лечебных вопросов, осматриваю более подробно и обсуждаю их дольше. Наконец, всегда есть несколько очень сложных больных, с которыми приходится долго разбираться.

Лечащий врач должен понимать, что общее время обхода зависит прежде всего от качества и продолжительности доклада каждого доктора. Если я уверен, что получу нужные и исчерпывающие данные от врача, то не буду терять время на повторный опрос и детальный осмотр больного, а буду выяснять у него и смотреть только то, что мне понадобится знать дополнительно.

Обязанность непосредственной подготовки больного к операции в первую очередь также лежит на лечащем враче. Он должен согласовать свои назначения с назначениями анестезиолога, расписать сестре, когда и сколько раз следует поставить больному клизму, промыть желудок, когда и как последний раз можно кормить больного, в каком месте и когда нужно его побрить.

В случае необходимости специальной подготовки операционного поля часто приходится делать это самому или подробно растолковывать сестре, как это сделать.

Если для подготовки кишечника больному необходимо произвести так называемое сквозное промывание (см. главу «Как выбрать нужный хирургический доступ»), то выполнить эту процедуру придется самому или попросить об этом дежурного врача. Если после операции больного предполагается поместить в реанимационное отделение, то следует заказать ему там место и поговорить об особенностях ведения больного с его будущим врачом-реаниматором.

Нужно проверить, есть ли в достаточном количестве медикаменты, которые обязательно потребуются больному после операции (гепарин, инсулин, стероидные гормоны), убедиться в том, что родственники больного подготовили для него бандаж, эластические бинты и т. п.

Кроме того, сам врач должен подготовиться к операции. Даже если он участвует в ней только в качестве ассистента, ему следует подойти к оперирующему хирургу выяснить в подробностях, какая операция предполагается, какие инструменты, аппараты, протезы и прочие вещи могут потребоваться во время операции, в каком положении будет находиться больной на операционном столе, и передать этот заказ в операционную. Дома или в библиотеке нужно просмотреть топографо-анатомические соотношения органов в области предстоящей операции, ход и варианты операции. В результате такой подготовки у вас появится не только возможность хорошо ассистировать, но и периодически изумлять оперирующего хирурга, задавая ему такие вопросы (конечно, изредка и только в' удобиые моменты), из которых ему станет ясно, что в этом деле большой дока.

Только не дай вам Бог подавать хирургу советы, по крайней мере тогда, когда вас о них не просят. Даже такой терпимый и терпеливый ангел, как я, их переносит с большим трудом.

В нашей клинике много лет работал хороший врач и человек 3., очень активный хирург. Он много оперировал, успешно занимался научной работой, защитил кандидатскую, а затем и докторскую диссертации. Тем не менее, в клинике он больше всего прославился своей привычкой подавать советы. Все мои попытки укротить его «советскую» деятельность имели кратковременный эффект. Он от нас уехал на большую самостоятельную работу, все его вспоминают только добром, но если кто-то во время операции начинает подавать хирургу непрошенные советы, ему говорят: "Не будь наследником 3.!"

Конечно, к операциям, которые предстоит выполнять самостоятельно или под руководством старшего хирурга, нужно готовиться еще тщательнее, особенно если для вас это первая операция подобного рода. Желательно найти возможность познакомиться со всеми вариантами предстоящей операции, последовательностью выполнения ее этапов, интраоперационными осложнениями и их предупреждением, а при возможности постараться предварительно сделать ее на трупе.

Если по ходу операции возникли непредвиденные трудности, не бойтесь за свой авторитет и немедленно обращайтесь за советом и помощью к старшим хирургам, а при их отсутствии к своим товарищам вашего же ранга. Один из моих принципов: