III, IVи VIпары черепных нервов: глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы. У новорожденного зрачки одинаковой величины, с живой прямой и содружественной реакциями на свет. Движения глазных яблок осуществляются раздельно, так как отсутствует бинокулярное зрение. Глазные яблоки часто спонтанно конвертируют к средней линии, что может привести к сходящемуся косоглазию. При постоянном схождении имеет место поражение центральной нервной системы. Движения глазных яблок у новорожденного толчкообразные, в дальнейшем взор фиксируется и ребенок начинает следить за предметами. Важно учитывать величину глазных щелей. Парезы взора чаще врожденные, так как их причиной является недоразвитие ствола головного мозга.

V пара — тройничный нерв. Проверяется двигательный рефлекс во время акта сосания. При поражении тройничного нерва нижняя челюсть отвисает, смещается в больную сторону, затрудняется процесс сосания, жевательная мускулатура атрофируется на поврежденной стороне.

VII пара — лицевой нерв. При его поражении нарушается мимическая мускулатура. Периферический парез лицевого нерва проявляется перетягиванием угла рта в здоровую сторону. При центральном поражении отмечается асимметрия носо-губных складок.

VIII пара — слуховой и вестибулярный нервы. На резкий звук новорожденный смыкает веки, пугается, возникает двигательное беспокойство, изменяется дыхательный ритм и т. д. По мере роста и развития ребенок вначале реагирует на голос матери, а к 3-му месяцу он начинает реагировать на другие звуки. Вестибулярный анализатор начинает функционировать еще во внутриутробном периоде. Продвижение плода по родовым путям вызывает возбуждение вестибулярного аппарата, поэтому при рождении может наблюдаться непродолжительный спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Если нистагм носит постоянный характер, то это говорит о поражении нервной системы.

IX, X пары — языкоглоточный и блуждающий нервы. Исследуют функционирование данных нервов при сосании, глотании и дыхании, оценивая их синхронность. При поражении ребенок держит молоко во рту, долго его не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления, захлебывается.

XI пара — добавочный нерв. При его поражении у новорожденного отсутствует поворот головы в противоположную сторону, отмечается запрокидывание головы назад, подергивание головы и спастическая кривошея. В большом проценте случаев поражение добавочного нерва сочетается с повреждением плечевого сплетения во время родов. При гемиатрофии наблюдается недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При тяжелом центральном параличе голова постоянно наклонена вбок, приводя к спастической кривошее.

XII пара — подъязычный нерв. Оценивается положение языка во рту, его подвижность, участие в акте сосания.

При центральном параличе, двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей функции языка нарушаются (псевдобульбарный синдром). Атрофии мышц языка при этом не выявляются.

При пороках развития может быть макроглоссия (увеличение размеров языка) или врожденное недоразвитие языка (синдром Гроба).

При внутриутробных, интранатальных и постнатальных поражениях нервной системы страдает прежде всего развитие моторики, поэтому необходимо тщательно проанализировать двигательную активность, объем активных и пассивных движений в различных положениях — на спине, животе, в вертикальном положении. На данном этапе необходимо проверить все рефлексы и, самое главное, обратить внимание на их редукцию.

Угасание рефлексов говорит о включении сложных моторных актов. Задержка угасания рефлексов указывает на задержку развития ребенка. Но нужно учитывать, что ребенок быстро истощается и результат может быть ложным.

Поэтому следует определить группу наиболее важных для диагностики рефлексов.

К ним относятся: сосательный, рефлекс Робинсона, Моро, Бабинского, Бауэра, рефлекс опоры и автоматической походки, Переза, поисковый, хоботковый, ладонно-ротовой, подошвенное сгибание пальцев, рефлекс отдергивания ноги, пяточный рефлекс Аршавского, спонтанное ползание, рефлекс Галанта, верхний и нижний рефлекс Ландау, асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса Клейна. При исследовании надсегментарных позотонических автоматизмов оценивается моторное развитие ребенка — способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить.

В регуляции мышечного тонуса принимают участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем — центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременное развитие того или иного отдела нервной системы приводит к формированию патологической тонической активности и нарушению двигательной функции. К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся:

1) асимметричный шейный тонический рефлекс — голову ребенка, лежащего на спине, поворачивают в сторону так, чтобы подбородок коснулся плеча. При этом происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных;

2) симметричный тонический шейный рефлекс — сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного — в ногах;

3) тонический лабиринтный рефлекс — в положении лежа на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, а в положении на животе — в сгибательных.

Все эти миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 месяцев, а у недоношенных рефлексы сохраняются более длительно — до 3–4 месяцев. При поражении нервной системы, протекающем со спастическими явлениями, тонические и шейные рефлексы не угасают. Параллельно постепенно формируются мезэнцефальные установочные рефлексы, которые обеспечивают выпрямление туловища.

На 2-м месяце жизни проявляются в виде выпрямления головы — лабиринтный выпрямляющий установочный рефлекс на голову. Этот рефлекс развивает цепные симметричные рефлексы, которые направлены на приспособление туловища к вертикальному положению. Они обеспечивают установку шеи, туловища, рук, таза и ног ребенка. К таким рефлексам относятся следующие:

1) шейная выпрямляющая реакция — за поворотом головы в сторону следует ротация туловища в ту же сторону. Этот рефлекс выражен при рождении. Его отсутствие или угнетение может быть следствием затяжных родов или гипоксии плода;

2) туловищная выпрямляющая реакция. При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Отчетливо выражен с конца первого месяца жизни;

3) выпрямляющий рефлекс туловища. Данный рефлекс начинает формироваться с рождения и становится выраженным к 6—8-му месяцу жизни с дальнейшим усовершенствованием и усложнением. Начинается с поворота головы, затем плечевого пояса и наконец таза. Все вышеперечисленные рефлексы направлены на приспособление головы и туловища к вертикальному положению.

Но существуют истинно выпрямляющие рефлексы, они способствуют развитию двигательных реакций. К ним относятся: защитная реакция рук — разведение их в стороны, вытягивание вперед, отведение назад в ответ на внезапное перемещение туловища; рефлекс Ландау (выпрямляющий рефлекс) — если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз, то вначале он поднимет голову, чтобы лицо находилось в вертикальном положении, затем наступает тоническая экстензия спины и ног. Работу и развитие мозжечка, базальных ганглиев и коры больших полушарий можно оценивать по реакции равновесия. За счет группы рефлекторных реакций ребенок сохраняет равновесие при сидении, стоянии и ходьбе. Данные реакции проявляются и развиваются лишь после окончательной установки реакций выпрямления, а заканчивают свое формирование в период с 18 месяцев до 2 лет. Реакции выпрямления и равновесия являются базой для выполнения двигательных функций. При исследовании двигательных функций грудного ребенка оценивается мышечное развитие, объем и сила активных и пассивных движений, состояние мышечного тонуса и координации. Мышечное развитие определяется при осмотре, пальпации, измерении симметричных участков сантиметровой лентой. Атрофия мышц у детей говорит об их недоразвитии или нарушении их иннервации (парезы и параличи при травмах или инфекционных поражениях). Гипертрофия мышц у новорожденных встречается редко при миотонии Томсена. Тонус мышц новорожденного исследуют в спокойном состоянии ребенка, а раздражители не должны быть сильными, иначе оценка может быть неверной. При поражении нервной системы (кровоизлияние, родовая травма, асфиксия) наблюдается мышечная гипотония или гипертония. Но при ряде врожденных заболеваний имеет место гипотония (фенилкетонурия, болезнь Дауна). При оценке спонтанных движений учитывается их объем и симметричность. При нарушении мышечного тонуса движения новорожденного могут быть замедленными или сильными, по типу бросковых. Мышечный тонус новорожденных зависит от положения головы в пространстве или по отношению к туловищу. В норме они симметричны. Их асимметрия указывает на гемипарез. Из сухожильных рефлексов наиболее развиты коленные, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. При внутричерепной травме и врожденных нервно-мышечных заболеваниях отмечается угнетение сухожильных рефлексов, а при повышении внутричерепного давления и у возбудимых детей — гиперрефлексия. С помощью специальных диагностических приемов выявляют двигательные нарушения.

Проба на тракцию. Ребенок лежит на спине, его руки берут за запястья и медленно тянут на себя до положения сидя. В норме ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтях. При гипотонии сопротивление ослаблено или отсутствует. При гипертонии наблюдается чрезмерное сопротивление. Может быть и асимметрия мышечного тонуса.

Рефлекс отдергивания. Новорожденный лежит на спине, а на расслабленные нижние конечности наносят укол иглой на каждую подошву поочередно, при этом одновременно сгибаются бедра, голени и стопы. Оцениваются сила и симметричность. Ослабление рефлекса наблюдается при травме спинного мозга, при врожденных и наследственных нервно-мышечных заболеваниях, миелодисплазиях.

Перекрестный рефлекс экстензоров. Ребенок лежит на спине, его ногу пассивно разгибают и делают укол в ее подошву. Происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. Физиологически данный рефлекс ослаблен в первые дни жизни ребенка. Патологическое ослабление или отсутствие наблюдается при поражениях спинного мозга и периферических нервов.

Проба на отведение нижних конечностей. В положении новорожденного на спине разогнутые нижние конечности быстрым движением отводят в стороны. В норме присутствует умеренное сопротивление, которое ослаблено или отсутствует при мышечной гипотонии. При повышенном мышечном тонусе сопротивление резко выражено. Разведение бедер может быть затруднено при врожденных вывихах и дисплазии тазобедренных суставов.

Исследование чувствительности имеет меньшее значение. У новорожденного развита только поверхностная чувствительность, а глубокая чувствительность развивается к 2 годам, так как к данному возрасту созревает афферентная система в спинном и головном мозге. У ребенка хорошо развита тактильная, температурная и болевая чувствительность. Ребенок точно локализует раздражитель и быстро реагирует, но значительной диагностической значимости данное исследование не несет. При менингите и гипертензионно-гидроцефальном синдроме может отмечаться повышение чувствительности кожных покровов (гиперстезия).

При пороках развития и травмах спинного мозга реакция на болевые и температурные раздражители отсутствует. Вегетативная функция у новорожденного несовершенна из-за ее морфологической и функциональной незаконченности. Вегетативные расстройства могут проявляться приступами цианоза, побледнением, покраснением, мраморностью кожи, расстройствами ритма и частоты дыхания и сердечной деятельности, икотой, зеванием, срыгиванием, рвотой, неустойчивым стулом, нарушением сна. Могут быть трофические расстройства кожи, подкожной клетчатки и костей.

Оценка уровня психического развития новорожденного затруднена. Степень психического развития определяется наблюдением за зрительными и слуховыми реакциями ребенка, его игровой деятельностью, способностью различать близких и незнакомых людей, способами общения с взрослыми и т. д. К нарушению психического развития приводят ограничение общения ребенка с взрослыми, задержка моторного развития. Достоверное поражение нервной системы наблюдается при выявлении патологических признаков повторно.

Показатели нервно-психического развития ребенка раннего возраста:

10–20 дней: новорожденный удерживает в поле зрения предмет (ступенчатое слежение);

1-й месяц: ребенок фиксирует взгляд на неподвижном предмете. Начинает плавно следить за движущимся предметом. Прислушиваться к звукам, голосу взрослого. Начинает улыбаться. Лежа на животе, пытается поднять и удержать голову;

2 месяца: длительно фиксирует взгляд на лице взрослого или неподвижном предмете. Появляется навык длительного слежения за движущейся игрушкой или взрослым. Совершает ищущие повороты головы на звук. Приподнимается и непродолжительно удерживает голову, лежа на животе. Начинает произносить отдельные звуки;

3 месяца: находится в вертикальном положении, способен длительно удерживать взгляд на лице взрослого или игрушке. Оживленно реагирует на попытки общения с ним. Способен несколько минут лежать на животе, опираясь на предплечье и высоко подняв голову. При поддержке за подмышки крепко упирается ногами с максимальной нагрузкой на тазобедренные суставы. Удерживает голову в вертикальном положении;

4 месяца: начинает узнавать близких родственников, отвечая позитивными эмоциями. Ищет глазами невидимый источник звука. Позитивные эмоции выражает смехом. Способен захватывать висящую игрушку и длительно ее рассматривать. Начинает «гулить». Придерживает руками грудь матери или бутылочку во время кормления;

5 месяцев: по-разному реагирует на попытки контакта близких и незнакомых людей. Способен узнавать голос матери, различать строгие и ласковые интонации при обращении к нему. Быстро берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее. Начинает подолгу лежать на животе, опирается на ладони выпрямленных рук, переворачивается со спины на живот. Ровно и устойчиво стоит на ногах при поддержке за подмышки. Способен есть густую пищу с ложки;

6 месяцев: ребенок способен различать свое и чужое имя, берет игрушку из разных положений и подолгу ею занимается, перекладывает из одной руки в другую, может переворачиваться с живота на спину и передвигаться, переставляя руки и немного ползая. Начинает произносить отдельные слоги (начало лепета). Хорошо ест пищу с ложки, снимая ее губами;

7 месяцев: активно занимается игрушкой (стучит, размахивает, бросает), хорошо ползает. В ответ на вопрос «где?» способен взглядом отыскивать предмет, постоянно находящийся на одном месте. Пьет из чашки;

8 месяцев: подолгу занимается с игрушками, подражая действиям взрослого (катает, стучит, вынимает и т. д.). Самостоятельно садится и ложится, встает и переступает, держась за барьер. На вопрос «где?» находит несколько предметов на своих местах, по команде взрослого выполняет ранее выученные действия (например, «дай ручку», «поцелуй» и т. д.);

9 месяцев: ребенок способен совершать плясовые движения под звучащую музыку. Осуществляет разнообразные манипуляции с предметами в зависимости от их свойств и качеств (катает, гремит, открывает). Переходит от предмета к предмету, слегка придерживаясь за них руками. На вопрос «где?» находит несколько предметов независимо от их местоположения. Знает свое имя. Подражает взрослому, повторяет за ним слоги;

10 месяцев: по просьбе взрослого выполняет различные действия (открывает, закрывает, приносит). Совершает первые самостоятельные попытки подняться по лестнице. По просьбе «дай» находит и дает знакомые предметы;

11 месяцев: овладевает новыми движениями и начинает выполнять их по слову взрослого (накладывает, снимает, надевает и т. д.).

Способен самостоятельно стоять, делать первые самостоятельные шаги. Первые попытки обобщения («дай»);

12 месяцев: ребенок способен узнавать на фотографии знакомых, выполнять самостоятельно разученные движения с игрушками (катает, кормит, водит и т. д.). Самостоятельно сидит без опоры. Понимает (без показывания) названия предметов, действий, имена взрослых, выполняет поручения (принести, отдать, найти и т. д.). Различает значение слов «можно» и «нельзя». Легко подражает новым слогам, произносит до 10 слов;

1 год 3 месяца: самостоятельно ходит, приседает и наклоняется. Умеет в игре командовать взрослыми (кормить куклу, собирать пирамиду). Начинает употреблять «облегченные» слова (машина — «би-би», собака — «ав-ав»);

1 год 6 месяцев: ребенок способен из предметов разной формы по предлагаемому образцу или слову подбирать предметы аналогичного вида. Движения более координированные, перешагивает через препятствия шагом. Способен воспроизводить часто наблюдаемые действия. В момент сильной заинтересованности или удивления называет предметы. Произносит 30–40 слов.

По команде выбирает среди нескольких внешне сходных предметов два одинаковых по значению, но разных по цвету и величине;

1 год 9 месяцев: способен различать три разных по величине предмета. Начинает собирать примитивные конструкции (строит ворота, скамейки, домики). Для общения пользуется простыми предложениями. Отвечает на вопросы при рассматривании сюжетных картинок. Предпринимает самостоятельные попытки одеваться или раздеваться;

2 года: ребенок способен перешагивать через препятствия, чередуя шаги. Воспроизводит ряд логически связанных игровых действий (купает, вытирает куклу). Словарный запас 300–400 слов. По команде рассказывает о событиях;

2 года 6 месяцев: ребенок способен подбирать по образцу разнообразные предметы четырех цветов (красный, синий, желтый и зеленый). «Приставным» шагом перешагивает через несколько препятствий, лежащих на полу. Осуществляет взаимосвязанные или последовательные двух-, пятиэтапные игровые действия (кормит куклу, укладывает спать, идет гулять). Самостоятельно одевается, но еще не умеет застегивать пуговицы, завязывать шнурки. Активно использует вопросы «кто?» и «где?»;

3 года: ребенок способен выполнять определенную роль в игре. Употреблять сложные предложения, вопросы «когда?» и «почему?». Словарный запас составляет 1200–1500 слов. Одевается самостоятельно, без или с небольшой помощью взрослого, застегивает пуговицы, завязывает шнурки.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проводят спинальную и вентрикулярную пункцию с последующим клиническим и биохимическим анализом спинномозговой жидкости, рентгенографию черепа и позвоночника, пневмоэнцефалографию и трансиллюминацию черепа, электрофизиологические методы исследования (миография, эхо-, электро- и реоэнцефалография), а также исследования зрительного и слухового анализаторов. Спинальная пункция производится в положении лежа на боку с максимальным сгибанием головы и приведением нижних конечностей к животу. Прокол осуществляют между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков. Вентрикулярную пункцию производят через большой родничок. Спинномозговая жидкость в норме бесцветна (но у новорожденных может быть слегка ксантохромной) и прозрачна, вытекает каплями, так как находится под слабым давлением (100–200 мм вод. ст.). Содержит 10–15 (до года) или 1—15 (после года) лимфоцитов; 0,16—0,33 г/л белка (у новорожденных 0,33—0,48 г/л); 0,45– 1,65 г/л глюкозы (у новорожденных 0,55—0,75 г/л).

Трансиллюминация черепа производится детям первых месяцев жизни. В темной комнате тубусным источником света мощностью 100 Вт направляют к частям черепа. Если ребенок здоров, то дает яркий светящийся круг от лампы диаметром 1,5–2 см.

При увеличении количества интрацеребральной жидкости (внутренняя гидроцефалия) отмечается резкое уменьшение кольца свечения, при наружной гидроцефалии — увеличение диаметра кольца свечения до 5–6 см. Ультразвуковое исследование мозга через незакрывшийся большой родничок.

Это дает возможность определить объем и локализацию внутричерепного кровоизлияния, выявить гидроцефалию по ширине желудочков и т. д. Офтальмологическое исследование у детей до 5 лет малоинформативно.

При исследовании глазного дна можно выявить признаки повышения внутричерепного давления при гидроцефалии, объемных и спаечных процессах в мозге.

Электромиография — это метод регистрации колебаний электрических потенциалов мышц, имеет большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний.

Электромиограмма (ЭМГ) отражает электроактивность, возникающую при возбуждении двигательных окончаний и мышечных волокон.

Электромиографию производят при различных состояниях мышц: при расслаблении, при рефлекторных изменениях тонуса и при произвольных сокращениях. Оценивается амплитуда колебаний.

Электроэнцефалография — регистрация биотоков мозга. Основными ритмами ЭЭГ здорового человека в состоянии покоя и бодрствования являются а— и /3-ритмы. Наличие тета-волн или дельта-волн указывает на патологию.

Обследование произвольной мимической моторики. Для оценки мимической моторики проверяют рефлексы орального автоматизма.

К ним относятся: ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина), хоботковый, поисковый (искательный) и сосательный рефлексы. Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и другими предметами, при вкладывании в рот соски), проявляется ритмичными сосательными движениями. Рефлекс сохраняется в течение первых 3-х месяцев жизни.

Рефлекс Бабинского. На подошву стопы наносится штриховое раздражение, вызывая тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев. Рефлекс сохраняется в течение первых двух лет жизни.

Поисковый (искательный) рефлекс Куссмауля. При поглаживании пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) возникает опускание угла рта и головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. Рефлекс вызывают с осторожностью, чтобы не причинить боли новорожденному. При болевом раздражении происходит поворот только головы в противоположную сторону раздражителя. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Важно обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметрия рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. При исследовании поискового рефлекса следует также отметить, какова интенсивность поворота головы, имеются ли хватательные движения губами. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3—4-месячного возраста, а затем появляется реакция на зрительный раздражитель, ребенок оживляется при виде бутылочки с молоком, при приготовлении матерью груди к кормлению. Поисковый рефлекс является основой для формирования многих мимических (выразительных) движений: качания головой, улыбки. Наблюдая за кормлением ребенка, можно отметить, что он, прежде чем захватить сосок, совершает ряд качательных движений головой, пока крепко не захватит сосок.

Хоботковый рефлекс, или ротовой Эшериха. При быстром и легком ударе пальцем по губам вызывается сокращение m. оrbicularis oris, вытягивание губ хоботком. Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2—3-х месяцев. Задержка его угасания возникает при поражении нервной системы.

Также у новорожденных оценивают симметрию лица, а у детей старшего возраста оценивается способность наморщивания лба, улыбка, нахмуривание и приподнятие бровей. Этим оцениваем состояние VII пары черепных нервов — n. facialis. Лицевой нерв иннервирует мимическую мускулатуру, мышцы ушной раковины и подкожную мышцу шеи. Нарушение мимики возникает при периферическом параличе мимических мышц, когда поражается лицевой нерв ниже отхождения барабанной струны. Проявляется на стороне очага поражения. Лицо асимметрично. Тонус мышц здоровой половины лица «перетягивает» рот в здоровую сторону. Пораженная сторона маскообразна. Отсутствуют носогубная и лобные складки.

Глаз открыт — лагофтальм («заячий глаз»). При попытке закрыть глаз глазное яблоко смещается вверх, радужка уходит под верхнее веко, глазная щель остается несомкнутой. Обильное слезотечение. Угол рта на стороне поражения неподвижен, невозможна улыбка, затруднена речь, жидкая пища на пораженной стороне выливается изо рта. Возникает атрофия мышц. Периферическое поражение мимической мускулатуры может сопровождаться болями в лице, ухе, сосцевидном отростке. Это объясняется вовлечением в патологический процесс волокон тройничного нерва, тройничного узла или корешка 5-го нерва. Нарушение мимики может быть следствием поражения ядра лицевого нерва.

Обследование речевой моторики. Речь — важнейшая функция человека, поэтому в ее осуществлении принимают участие корковые речевые зоны, расположенные в доминантном полушарии (центры Брока и Вернике), двигательные, кинетические, слуховые и зрительные области, а также проводящие афферентные и эфферентные пути. Для нормальной речевой деятельности необходимо согласованное функционирование всего головного мозга и других отделов нервной системы. Поэтому при обследовании речевой функции оценивается не только возможность изъяснения, но и состояние нервной системы, головного мозга, а также наличие врожденных заболеваний. Оценка речевой функции производится следующим образом: испытуемый говорит отдельные буквы, слоги, слова (подобранные в соответствии с возрастом), которые он должен повторить. Даются трудные для произношения слова со многими согласными, а также сложные в смысловом отношении: «кораблекрушение», «воздухоплавание», «землетрясение». Затем предлагают повторить короткие и длинные фразы, например: «На траве дрова», «Тридцать три богатыря». При этом устанавливают, в какой мере больному удается повторение букв, слогов, слов, предложений. Для исследования рядовой или автоматической речи обследуемый считает от 1 до 10 в прямом и обратном порядке, перечисляет дни, недели, месяцы, времена года, декламирует стихотворения. При затруднении больному можно подсказать: считать с ним 1, 2, 3… затем просить продолжить счет самостоятельно. Называние предметов. Обследуемый называет показываемые ему предметы (ложка, стакан, ручка). Исследование разговорной речи осуществляется путем ответа исследуемого на вопросы испытуемого. При этом определяется словарный запас, грамматический строй речи, структура слов.

Речевые расстройства в детском возрасте в зависимости от причин их возникновения можно разделить на следующие группы:

1) речевые нарушения, связанные с органическим поражением центральной нервной системы. В зависимости от уровня поражения речевой системы они делятся на:

а) афазию — распад всех компонентов речи в результате поражения корковых речевых зон;

б) алалии — системное недоразвитие речи вследствие поражений корковых речевых зон в доречевом периоде;

в) дизартрии — нарушение звукопроизносительной стороны речи в результате нарушения иннервации речевой мускулатуры. В зависимости от локализации поражения выделяют несколько форм дизартрий;

2) речевые нарушения, связанные с функциональными изменениями центральной нервной системы:

а) заикание;

б) мутизм и сурдомутизм;

3) речевые нарушения, связанные с дефектами строения артикуляционного аппарата (механические дислалии, ринолалия);

4) задержки речевого генеза (при недоношенности, соматической ослабленности, педагогической запущенности и т. д.).

ГЛАВА 9. РАЗВИТИЕ РЕЧИ

ДОСЛОВЕСНЫЙ ПЕРИОД

Только человеку присущ величайший дар природы — речь. Но она не является врожденной способностью. Речь формируется вместе с развитием ребенка под влиянием речи взрослых постепенно и во многом зависит от некоторых факторов: достаточной речевой практики, воспитания и обучения, а также от нормального речевого и социального окружения, которое стимулирует речевое развитие и дает образец речи. И все эти факторы имеют значение для ребенка с самых первых дней жизни. Известно, что ребенок рождается с совершенным анатомо-физиологическим аппаратом, уготованным природой и предназначенным для речи. Но для того чтобы происходило нормальное становление речи, коре головного мозга необходимо достичь определенной зрелости. И конечно важно, чтобы слух, зрение и обоняние, т. е. органы чувств ребенка, были также развиты достаточно. Овладение речью у каждого ребенка происходит в разные сроки и по-разному, так как это индивидуальный процесс, зависящий от многих моментов. Причинами этого процесса могут быть как патология беременности и родов, так и действие генетических факторов. Поражение органа слуха и общее отставание в психическом развитии, а также недостаточное общение и воспитание также могут быть причинами отставания в овладении речью. Для формирования речи крайне важным является развитие анализаторов, таких как речедвигательный и речеслуховой. Но все это в значительной степени зависит от окружающей среды. Новые яркие впечатления, соответствующая обстановка способствуют развитию движений и речи. Если же этого нет, то психическое и физическое развитие ребенка задерживается.

Большое значение для развития речи ребенка имеет его психофизическое здоровье. От состояния его высшей нервной деятельности, от его внимания, памяти, воображения и мышления, т. е. высших психических процессов, и соматического или физического состояния зависит развитие речи.

Различные заболевания (хронические пневмонии, хронический тонзиллит, аденоиды и др.) оказывают отрицательное влияние на формирование речи. Особенно в возрасте до 3 лет, когда происходит формирование речи. Дело в том, что заболевания ослабляют организм ребенка и снижают его психическую активность и это может привести к психофизическому инфантилизму и астенизации.

В жизни ребенка первый год является очень важным периодом в развитии речи и способности к общению, несмотря на то, что ребенок не может в это время произнести еще ни одного слова. Поэтому и называется этот период дословесным. В это время, до появления в активной речи первых слов, ребенок крайне чуток к языку и издает либо певучие, либо короткие звуки. Дословесный период — это подготовительный этап к речевой деятельности, в котором ребенок практикуется во многом. Произношение отдельных звуков, составление слогов и слоговых комбинаций, а также сопоставление слуховых образов и движений губ и языка — все это разрабатывается на практике именно в это время. То есть создаются предпосылки для развития фонематического слуха, так как без него невозможно произнести ни одного слова, даже самого простого.

Через звуки и жесты для него открывается возможность вступить в общение с взрослыми. Не без основания считается, что в момент рождения мозг ребенка и органы его чувств подготовлены к усвоению языка и ребенок способен слышать его еще до рождения, а также что новорожденный предпочитает голос матери другим голосам. Всем известно, что о своем появлении на свет новорожденный извещает мир своим криком. Причем все дети кричат одинаково, так как реакция эта врожденная и она совершенно не зависит ни от пола ребенка, ни от особенностей языка, который ему придется усваивать в дальнейшей жизни. Различия появляются на втором или третьем месяце жизни, и тогда уже можно различить два типа крика: крик «голодный» и крик, который говорит о том, что больно. Различаются они по составляющим их звукам и по ритму. Спустя время появляется еще один тип крика, назначение которого — привлечь внимание взрослого, причем не потому, что у него какие-то неприятности, а просто он хочет, чтобы к нему подошли. В возрасте около 2 месяцев ребенок уже начинает произносить звуки, в которых участвуют губы и язык, причем замечено, что ему это доставляет удовольствие. То есть появляется гуление. Своего максимума оно достигает обычно к 3 месяцам. Но характер и длительность гуления зависят от реакции матери на своего ребенка. Если мать ребенка реагирует на издаваемые им звуки, повторяет их за ним и улыбается в ответ, то гуление усиливается, приобретая все более эмоциональный характер. Если же этого не происходит и гуление никем из домашних не поддерживается, то оно постепенно сходит на нет. Гуление является первым «диалогом» между матерью и ребенком, их первым опытом общения. В этот момент как раз и происходит процесс развития понимания речи: ребенок вначале начинает различать интонацию речи, а затем и слова, которые обозначают предметы и действия.

В 4–7,5 месяца у ребенка возникает лепет, который является непроизвольной физиологической реакцией. Лепет ребенка свидетельствует о том, что ему комфортно и он в хорошем настроении. Состояние лепетания появляется у него в возрасте около полугода, но может быть и раньше, а иногда и позже. При этом ребенок сначала издает звуки короткие, о которых можно сказать, что они внешне напоминают сочетания «согласный + гласный», но постепенно его лепет становится все более сложным, причем усложнение идет несколькими линиями. Появляются новые сочетания звуков, и с каждым разом удлиняются звуковые последовательности: так, например, если ребенок вначале произносил один слог, то вскоре появляются цепочки слогов, которые включают три, а иногда четыре и даже больше одинаковых слогов. Постепенно эти слоговые цепочки становятся все разнообразнее и разнообразнее, и вскоре в их составе появляются не только одинаковые слоги, но и слоги, являющиеся разнотипными.

Если понаблюдать за 6—7-месячным ребенком, то в его лепете можно уловить что-то наподобие интонации, а затем и заметить, что в контурах интонационных конструкций просвечиваются, как водяные знаки, строительные элементы, свойственные только родному языку. И что весьма интересно, состояние лепета бывает и у глухих детей, но постепенно он затухает, а вскоре и прекращается вовсе. Вообще лепет можно рассматривать как состояние, предшествующее и способствующее речи, потому что при этом происходит упражнение речевого аппарата. Кроме того, ребенок в это время учится прислушиваться к себе и соизмерять слуховое восприятие и двигательные реакции. Наблюдается также развитие контроля за дыханием; изменяются громкость звуков и параметры тона.

В результате многих исследований развития речи у детей была выявлена интересная закономерность: оказывается, последовательность появления звуков в лепете соответствует последовательности появления звуков в словесной речи. Ведь что наблюдается: сначала появляются губные согласные «б», «п», «м», а уже потом переднеязычные мягкие «дь», «ть» и т. п. То есть получается, что ребенок путь освоения звуков родного языка проходит, если можно так сказать, дважды. Сначала происходит как бы репетиция, которая может быть в форме игр, различных забав и веселых развлечений. Затем наступает сложный и трудный период, когда осваиваются те же звуки, но уже в составе слов.

ПЕРВЫЕ СЛОВА

К концу первого года жизни у ребенка появляются первые осмысленные слова и его словарь насчитывает 10–12, а иногда и больше слов. Причем появляются они не вдруг, а на основе того самого лепета, произнесения звуков, слов и слогов, по подражанию взрослым, а также уже возникшего понимания слов. Обычно когда составляют для малыша его первые слова, то используют те слоги, которые он уже умеет произносить. Ребенок не просто пристраивает слоги, когда повторяет за взрослыми слова, которые он слышит. Слово, которое произносит взрослый, ребенок воспринимает целиком, причем первичным для него является ритм слова, создаваемый ударным слогом. Поэтому и появляются в его речи слова, которые состоят из одного ударного слога либо воспроизводят ритм слова, услышанного ребенком. Например, «ка» — «каша» или «тика» вместо «птица».

Если посмотреть на это поверхностно, то происходящее может показаться удивительным: ребенок, который без труда произносил в период лепета самые разнообразные и даже очень сложные звуки, учится произносить членораздельно те же звуки, но уже в составе слов очень медленно и даже с большими трудностями. Но ничего удивительного в этом нет, ведь в лепете господствовала непроизвольность, и ребенку не нужно было воспроизводить определенный звук, являющийся эталоном какого-либо звука родного языка. Если же говорить о произношении того или иного звука в составе слова, то, конечно, в этом случае его необходимо произнести так, чтобы было понятно, какой это звук. Необходимо также контролировать себя и соизмерять сложную работу мышц речевого аппарата, а это не так просто.

Подходя к возрасту 9—10 месяцев, ребенок уже может произносить отдельные слова, которые состоят из одинаковых парных слогов, таких, например, как «ма-ма» или «па-па». Первые осмысленные слова у детей появляются в определенных ситуациях. Например, ребенку хочется игрушку, которая лежит среди других. Вначале он пытается ее достать сам, но у него не получается. Тогда он просит жестами и возгласами помочь ему достать понравившуюся игрушку. Потом взрослый говорит: «Что ты хочешь? Тебе хочется эту собачку? Скажи: «Дай!». Ребенок, конечно, сразу не скажет «дай!». С первого раза вряд ли у него это получится. Необходимо, чтобы такая ситуация повторилась несколько раз, прежде чем ребенок произнесет это слово. Дело как раз в том, что не взрослые ставят перед собой цель научить ребенка, а сама ситуация его вынуждает сделать это. Ведь нельзя же выкладывать все игрушки перед ним и, вытаскивая по одной, все время переспрашивать: «Эта? А может, эта?». А можно просто спросить. Ведь взрослые так и поступают, общаясь между собой. Но когда взрослые разговаривают между собой, то о форме вопроса они не особенно заботятся, а вот в разговоре с ребенком это является необходимостью. Например, в нашем случае с игрушкой-собачкой. Ребенок пытается дотянуться до понравившейся игрушки, которая лежит среди других игрушек. Чтобы выразить свою просьбу, он должен сказать взрослому: «Дай собачку (гав-гав или ав-ав)!». Но так как второй вариант проще и легче, лучше спросить ребенка: «Что тебе дать? Собачку? Ав-ав?». И затем, подсказывая ему ответ, сказать: «Ав-ав!».

Дело ведь не в простоте или сложности ответа, который более подходит для ребенка в этом случае, а дело в смысле, содержащемся в его просьбе. Взрослый должен знать, что ребенок хочет получить именно собачку. Поэтому в своей просьбе он слово «дай» может и не употреблять, главное, что без слова «собачка», или «гав-гав», или «ав-ав» никак не обойтись.

Так как в этой ситуации значение имеет не действие, а предмет. Ведь если он скажет «ав-ав», то это будет означать, что он хочет именно собачку, т. е. слово наполнится смыслом, а его звучание будет означать название предмета. Налицо превращение звучащего слова в предмет, и происходит это легко потому, что ребенок уже понимает это слово, когда его произносят другие.

Но вполне вероятна и другая ситуация, когда из игрушек есть только одна собачка. Как быть в этой ситуации? Здесь на первом плане — действие. Предмет один, его можно и не называть. Мама или папа понимают, чего хочет ребенок. Но они должны требовать от ребенка, чтобы он обязательно произнес слово «дай». Они говорят ему: «Скажи «дай». Когда ребенок рано или поздно скажет «дай!», то звучание этого слова свяжется с действиями взрослых, которые подают ему в этот момент игрушку, и тогда слово приобретет смысл.

Когда ребенок достигает возраста года, его словарь составляет 10–12, а иногда и большее количество слов. Он хорошо понимает имена близких ему людей, названия предметов, которые нарисованы на картинках. Ребенок даже понимает некоторые действия, изображенные в картинках. Чаще всего это такие слова, как «баба», «мама», «папа», «дядя», «кис», «бэ», «му». Но могут быть и другие, составленные из разных слогов (например, «Катя», «Таня»). К этому времени некоторые гласные и согласные звуки уже произносятся довольно ясно: «а», «о», «у», «г», «к», «б», «м». У ребенка одно и то же слово может относиться к разным предметам, в случае, если он нашел в них что-то общее. Например, слово-звукосочетание «ко» ребенок может использовать для обозначения кошки, одеяла или меховой шапки, иначе говоря, в любом случае, если речь идет о мягком или теплом. В это время лепет ребенка вступает в новую стадию, его еще называют «разговорным лепетом», или «детским жаргоном». Создается впечатление, что ребенок говорит на своем, изобретенном им самим языке. При этом он создает целые фразы, задает вопросы и т. д. Причем время, когда ребенок вступает в такую фазу, может различаться, и иногда лепет может даже не прекращаться, несмотря на то, что ребенок уже начал говорить. Такое сочетание может наблюдаться у детей до 1,5–2 лет. Вообще чаще всего основные достижения ребенка в развитии активной и самостоятельной речи падают на второй год его жизни, хотя, конечно, бывают и исключения.

Как уже говорилось выше, речь ребенка формируется по подражанию взрослым, в связи с чем большое значение имеет речь взрослых, которые его окружают. Хорошо, если она четкая, неторопливая. Очень важно, чтобы предметы назывались правильно, слова не должны искажаться и нельзя имитировать речь детей. Есть такие понятия, как пассивный и активный словарь ребенка.