Внутренняя капсула представляет собой толстую, изгибающуюся под углом пластинку, состоящую из белого вещества. С наружной стороны она ограничена чечевицеобразным ядром, а с внутренней — головкой хвостатого ядра (спереди) и таламусом (сзади). Внутреннюю капсулу делят на три части. Между хвостатым и чечевицеобразным ядрами находится передняя ножка внутренней капсулы, между таламусом и чечевицеобразным ядром — задняя ножка внутренней капсулы в виде угла, открытого в латеральную сторону. Во внутренней капсуле проходят все проекционные волокна, которые связывают кору большого мозга с различными отделами центральной нервной системы. В колене внутренней капсулы располагаются волокна корково-ядерного пути, который направляется из коры предцентральной извилины к двигательным ядрам черепных нервов. В переднем отделе задней ножки, непосредственно прилежащем к колену внутренней капсулы, находятся корково-спинномозговые волокна. Этот двигательный путь, как и предыдущий, начинается в предцентральной извилине и следует к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга. Кзади от перечисленных проводящих путей в задней ножке располагаются таламокортикальные (таламотеменные) волокна.

Они представлены отростками клеток таламуса, направляющимися в кору постцентральной извилины. В составе этого проводящего пути содержатся волокна проводников всех видов общей чувствительности (болевой, температурной, осязания и давления, проприоцептивной). Еще более кзади от этого тракта центральных отделов задней ножки находится височно-теменно-затылочно-мостовой путь. Волокна этого пути начинаются от клеток различных участков коры затылочной, теменной и височной долей больших полушарий головного мозга. Далее они следуют к ядрам моста, расположенного в передней базиллярной части мозга. В задних отделах задней ножки располагаются слуховой и зрительные проводящие пути. Они берут начало от подкорковых центров слуха и зрения и заканчиваются в соответствующих корковых центрах. Передняя ножка внутренней капсулы содержит лобно-мостовой путь.

Волокна восходящих проводящих путей расходятся в различные стороны, образуя так называемый лучистый венец-корону. Книзу волокна нисходящих путей внутренней капсулы в виде компактных пучков направляются в ножку среднего мозга.

Ядро — это также место концентрации нервных клеток коры, представляющее собой точную проекцию всех составляющих элементов соответствующего периферического рецептора. В ядре осуществляется анализ, синтез и интеграция функций.

Рассеянные элементы могут располагаться в непосредственной близости от ядра или же на большом расстоянии от него. В этих элементах происходят более простые анализ и синтез. Положение некоторых корковых центров представлено ниже.

Ядро коркового анализатора общей (температурной, болевой, осязательной) и проприоцептивной чувствительности образуют нейроны, находящиеся в коре постцентральной извилины (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольки (поля 5 и 7). Проводящие чувствительные пути, следующие к коре большого мозга, перекрещиваются либо на уровне различных сегментов спинного мозга (пути болевой, температурной чувствительности, осязания и давления), либо на уровне продолговатого мозга — это пути проприоцептивной чувствительности. Вследствие этого постцентральные извилины каждого из полушарий связаны с противоположной половиной тела.

Ядро двигательного анализатора находится в двигательной области коры полушария головного мозга, в месте расположения предцентральной извилины и парацентральной дольки на внутренней поверхности полушария.

Предцентральная извилина (поля 4 и 6) и парацентральная долька находятся на медиальной поверхности полушария. В V слое (пластинке) коры предцентральной извилины залегают гиганто-пирамидальные нейроны (клетки Беца). Эти клетки посредством отростков имеют связь с подкорковыми ядрами, двигательными клетками ядер черепных и спинномозговых нервов. В верхних частях предцентральной извилины и в парацентральной дольке находятся нейроны, импульсы от которых идут к мускулатуре самых нижних отделов туловища и конечностей. В нижней части предцентральной извилины расположены двигательные центры, осуществляющие регуляцию лицевых мышц. Можно сказать, что все части тела спроецированы в предцентральной извилине как бы вверх ногами. Пирамидные пути, начинающиеся от гиганто-пирами-дальных нейронов, перекрещиваются либо на уровне мозгового ствола (корково-ядерные волокна), либо на границе с бульбусом (латеральный корково-спинномозговой путь), либо в сегментах спинного мозга (передний корково-спинномозговой путь), двигательные области каждого из полушарий связаны со склетной мускулатурой противоположной стороны тела. Мышцы конечностей имеют изолированную связь с одним из полушарий, а мускулатура туловища, гортани и глотки имеет связь с двигательными областями обоих полушарий.

Ядро анализатора, отвечающее за функции сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону, находится в задних отделах средней лобной извилины, в так называемой премоторной зоне (поле 8). Сочетанный поворот глаз и головы регулируется также при поступлении импульсации из сетчатой оболочки глаза в поле затылочной доли, а не только проприо-цептивными импульсами от мышц глазного яблока. В поле затылочной доли находится ядро зрительного анализатора.

Ядро двигательного анализатора расположено в нижней теменной дольке, в надкраевой извилине (глубоком слое цитоархитектонического поля 40). Функциональное значение этого ядра — синтез всех целенаправленных, сложных, комбинированных движений. Это асимметричное ядро. У правшей оно расположено в левом, а у левшей — в правом полушарии. Способность к координации сложных и точных движений приобретается человеком в течение жизни в результате практики и накопления опыта. Целенаправленные движения осуществляются в результате возникновения временных связей между клетками, расположенными в предцентральной и надкраевой извилинах.

Ядро кожного анализатора — одного из частных видов чувствительности, который обладает функцией распознавания предметов на ощупь (стреогнозии), расположено в коре верхней теменной дольки (поле 7). Корковая часть этого анализатора локализована в правом полушарии и представлена проекцией рецепторных полей левой руки. Таким образом, ядро этого анализатора для правой верхней конечности расположено в левом полушарии. Поражение поверхностных слоев коры в этой части мозга выражается в утрате функции распознавания предметов на ощупь, но другие виды общей чувствительности при этом поражении сохранены.

Ядро слухового анализатора находится в глубине латеральной борозды, на стороне, обращенной к островку поверхности средней части верхней височной извилины (где можно заметить поперечные височные извилины, называемые также извилинами Гешля). К первым клеткам, составляющим ядро слухового анализатора полушарий мозга, идут проводящие пути от рецепторов левой и правой стороны. Поэтому одностороннее поражение данного ядра не характеризуется полной утратой способности звукового восприятия. Двустороннее поражение сопровождается «корковой глухотой».

Ядро зрительного анализатора находится на медиальной поверхности затылочной доли полушария большого мозга, по обеим сторонам от шпорной борозды (поля 17, 18, 19). Ядро зрительного анализатора правого полушария имеет связь с проводящими путями, идущими от наружной половины сетчатки правого глаза и внутренней половины сетчатки левого глаза. В коре затылочной доли левого полушария соответственно происходит проецирование рецепторов наружной половины сетчатки левого глаза и внутренней половины сетчатки правого глаза. Только сочетанное двустороннее поражение ядер зрительного анализатора заканчивается полной «корковой слепотой». Поражение поля 18, находящегося несколько выше поля 7, сопровождается потерей зрительной памяти, но не слепотой. Наиболее высоко по отношению к двум предыдущим в коре затылочной доли расположено поле 19, нарушение деятельности которого приводит к утрате способности ориентироваться в незнакомой обстановке.

Ядро обонятельного анализатора находится в области нижней поверхности височной доли полушария большого мозга, в месте крючка и отчасти в области гипокампа (поле 11). Эти участки относятся к наиболее филогенетически древним частям коры большого мозга. Чувство обоняния и чувство вкуса между собой тесно связаны, по-видимому, близким расположением ядер обонятельного и вкусового анализаторов. Обычно вкусовое восприятие нарушается при поражении коры самых нижних отделов постцентральной извилины (поле 43). Ядра вкусового и обонятельного анализаторов обоих полушарий имеют связь с рецепторами левой и правой стороны тела. Описанные корковые концы ряда анализаторов есть в коре полушарий большого мозга не только человека, но и у животных. Они ответственны за восприятие, анализ и синтез импульсов, идущих из внешней и внутренней среды, и составляют, по определению И. П. Павлова, первую сигнальную систему действительности. Эти сигналы (за исключением речи, слова — слышимого и видимого), поступающие из окружающего нас мира, в том числе из социальной среды, в которой существует человек, воспринимаются в виде ощущений, впечатлений и представлений.

Вторая сигнальная система присутствует только у человека, и существование ее обусловлено развитием речи. Речевые и мыслительные функции осуществляются при помощи всех отделов коры, но в коре большого мозга выделяются определенные зоны, отвечающие только за функции речи. Двигательные анализаторы речи (устной и письменной) находятся вблизи двигательной области коры, а именно в участках коры лобной доли, примыкающих к предцентральной извилине. Анализаторы зрительного и слухового восприятия речевых сигналов расположены по соседству с анализаторами зрения и слуха. Обычно речевые анализаторы у правшей располагаются в левом полушарии, а у левшей в правом. Ядро двигательного анализатора письменной речи (анализатора произвольных движений, связанных с написанием букв и знаков) расположено в задней части средней лобной извилины (поле 40). Оно тесно прилегает к отделам предцентральной извилины, имеющим функцию двигательного анализатора верхней конечности и сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону. Разрушение данного поля не вызывает утраты всех видов движений, а сопровождается только нарушением способности производить рукой точные и тонкие движения при написании букв, знаков и слов (аграфия).

Ядро двигательного анализатора произношения речи (речедвигательный анализатор) находится в задних отделах нижней лобной извилины (поле 44, или центр Брока). Это ядро находится на границе с теми частями предцентральной извилины, которые анализируют движения, производимые при сокращении мышц головы и шеи. В речедвигательном центре происходит анализ движений всей мускулатуры, принимающей участие в акте устной речи: губ, щек, языка, гортани. Повреждение части коры этой области (поле 44) вызывает двигательную афазию, т. е. утрату способности произносить слова. Такая афазия не вызвана утратой функции мускулатуры, принимающей участие в образовании речи. При поражении поля 44 сохраняется способность к произношению звуков или даже пению. В центральных отделах нижней лобной извилины (поле 45) расположено ядро речевого анализатора, ответственного за пение.

Поражение поля 45 сопровождается вокальной амузией — неспособностью к составлению и воспроизведению музыкальных фраз и аграмматизмом — утратой способности связывать отдельные слова в осмысленные предложения. Речь этих пациентов состоит из не связанного по смысловому значению набора слов.

Ядро слухового анализатора устной речи имеет тесную связь с корковым центром слухового анализатора и располагается, как и слуховой анализатор, в области верхней височной извилины. Это ядро находится в задних отделах верхней височной извилины, на той стороне, которая обращена к наружной борозде полушария большого мозга (поле 42).

Поражение ядра не нарушает общего слухового восприятия, но при этом человек теряет способность понимать слова, речь (словесная глухота, или сенсорная афазия). Функция этого ядра заключается в том, чтобы человек мог не только воспринимать на слух и понимать чужую речь, но и контролировать при этом свою собственную.

В средней трети верхней височной извилины (поле 22) расположено ядро коркового анализатора, при поражении которого наступает музыкальная глухота: музыкальные фразы человек слышит в виде бессмысленного и беспорядочного набора различных шумов. Этот корковый конец слухового анализатора относится ко второй сигнальной системе, к ее центру, анализирующему вербальное обозначение предметов, действий, явлений.

Ядро зрительного анализатора письменной речи находится вблизи ядра зрительного анализатора — в угловой извилине нижней теменной дольки (поле 3). При поражении этого ядра человек не может воспринимать написанный текст, читать (алексия).

В функциональном отношении подкорковые узлы (хвостатое ядро и скорлупа) объединяются в стриатум, а бледный шар вместе с черным веществом и красными ядрами, расположенными в ножках мозга, а также субталамическим ядром — в паллидум.

Вместе они представляют очень важное в функциональном отношении образование — стриопаллидарную систему. По морфологическим особенностям и филогенетическому происхождению паллидум является более древним, а стриатум — более молодым образованием. Паллидум содержит большое количество нервных волокон и некоторое количество крупных клеток. Хвостатое ядро и скорлупа включают в себя множество мелких и крупных клеток и небольшое количество нервных волокон.

В стриарной системе имеется соматотопическое распределение: в оральных отделах — голова, в средних — руки, в каудальных отделах — туловище и ноги. Между стриарной и паллидарной системами существует тесная связь. Подкорковые структуры имеют значительно более тонкий аппарат обработки информации по сравнению с «сегментом», прежде всего в связи с наличием нескольких независимых афферентных каналов, а также благодаря работе подкорковой эфферентной системы (стриопаллидарной). Стриопаллидарная система непосредственно не связана с мышцей, но, управляя ею через посредничество сегментарных эфферентных центров, принимает участие в выработке сложных автоматизированных двигательных актов, требующих согласованной работы многих групп мышц. Располагая тонкодифференцированной системой приема и обработки информации, собственными эфферентными каналами, подкорковый интегративный уровень одновременно является следующим этапом кодирования афферентных сигналов, обеспечивающим отбор важнейших сведений и подготовку их к приему в коре больших полушарий. Таким образом, информация, которая по афферентным каналам поступает в кору больших полушарий, предварительно обрабатывается, перекодируется по крайней мере на трех этапах: рецепторно-эффекторном, сегментарном и подкорковом. Каждый интегративный уровень самостоятельно обрабатывает часть информации и вырабатывает ответ, важнейшие же сведения посылает в вышележащие центры, которые в свою очередь выполняют ту же задачу. Вследствие этого в кору поступают лишь те сигналы, которые требуют сознательных, целенаправленных действий человека.

Многократное перекодирование афферентных импульсов на их пути к коре обеспечивает поэтапный «отсев» сигналов, не имеющих решающего значения для организма в целом и подлежащих обработке на «докортикальных» уровнях интеграции. Наряду с этим ошибка в работе любого «докортикального» уровня интеграции должна привести к поступлению извращенной информации в кору, и последняя, не имея непосредственной связи с внешним источником информации, будет вырабатывать ошибочное решение. Этого не происходит благодаря многоканальному поступлению афферентных импульсов к коре, что обеспечивает объективную оценку информации каждого афферентного канала, своевременное обнаружение «ошибки» и компенсацию, коррекцию ее. Так, например, снижение зрения приводит к активизации деятельности слухового анализатора, анализатора чувствительности; нарушение координации движений, обусловленное снижением чувствительности, компенсируется усилением зрительного контроля за положением тела в пространстве. Импульсы, направляемые в кору, первоначально поступают в так называемые проекционные корковые зоны, в которых получает отражение, «проецируется» информация от всех рецепторных зон, но уже в обработанном, сжатом виде. Анализ и синтез этой информации осуществляется в корковых центрах, обеспечивающих «узнавание» — сопоставление принимаемых сигналов с хранимым в памяти мозга «образом» источника информации, обновление и конкретизацию его (гностические центры).

На основании согласованной работы всех гностических центров вырабатывается объективное представление об окружающей человека среде и состоянии самого организма. В результате анализа ситуации и реальных возможностей двигательных систем на данный момент формируется «решение» — план действия.

Реализация плана действия осуществляется центрами праксиса, обеспечивающими подбор и последовательное включение сложившихся двигательных автоматизмов, адекватных создавшимся условиям среды. Центры праксиса являются высшими центрами управления двигательными актами, и в их «подчинении» находятся все эфферентные системы нижележащих интегративных уровней, ритм работы и активность которых зависят от нисходящих корковых влияний.

В условиях нормальной работы нервной системы в целом эфферентные сигналы спускаются сверху вниз по всем этапам, проходя проекционную двигательную область, подкорковые эфферентные структуры и мозжечок, сегментарный двигательный аппарат, и следуют к мышце, последовательно перекодируясь на каждом интегративном уровне.

Сигналы центров праксиса, подкоркового аппарата «непонятны» мышце и поэтому не могут миновать конечный двигательный путь — сегментарный мотонейрон.

Автономная работа интегративных уровней, «замыкание» (афферентация) на собственные эфферентные центры в норме сведена до минимума, и последние находятся в основном под влиянием тех импульсов, которые спускаются сверху.

В случае поражения того или иного уровня должны нарушаться его собственные влияния на нижележащие центры и прерываться связь их с корой, поэтому кора располагает дополнительными каналами эфферентации, которые доставляют команду мышце, минуя пораженный отдел. Если все же наступает перерыв корковых влияний на расположенные ниже интегративные уровни, последние переходят на автономный режим работы, посылая все свои афферентные сигналы к собственным эфферентным системам. Этим обусловлен феномен растормаживания низших систем при поражении вышележащих. Афферентные и эфферентные системы тесно взаимодействуют, поскольку являются звеньями рефлекторных дуг. Поэтому поражение афферентных систем может приводить к расстройствам рефлекторной деятельности, когда эффекторный, рабочий аппарат реализации рефлекса остается сохранным.

В иерархии нервных центров особое место занимает кора больших полушарий. Благодаря поступлению информации от различных функциональных систем в коре возможны наиболее сложная аналитико-синтетическая деятельность по переработке информации, образование связей, позволяющих закреплять индивидуальный опыт, и блокирование тех связей, которые утрачивают значение. Кора больших полушарий отвечает за обучение, т. е. в конечном итоге самосовершенствование живых систем, принятие решений, основанных не только на анализе данной ситуации, но и на результате предшествующего опыта.

Функциональная активность центральной нервной системы регулируется постоянным притоком афферентных импульсов благодаря функционированию неспецифических структур мозга, прежде всего ретикулярной формации. В ретикулярную формацию отходят коллатерали от всех специализированных афферентных проводников. В итоге ретикулярная формация является своеобразным энергетическим коллектором, откуда могут поступать активизирующие влияния в различные центры вплоть до коры больших полушарий. Этим создается возможность организации реакций даже на весьма слабые раздражители. От ретикулярной формации исходят и тормозящие влияния — как восходящие, так и нисходящие, что обеспечивает «прицельность» отдельных реакций, концентрацию внимания. Поскольку у человека принцип цефализации достигает наивысшей степени, поражение коры больших полушарий может приводить к наибольшим расстройствам по сравнению с представителями животного мира. Однако если сопоставить корковые расстройства с симптомами, возникающими при поражении нижележащих отделов, окажется, что даже весьма обширные корковые очаги могут проявляться очень неотчетливо либо совсем не проявляться, чего нельзя сказать об очагах, находящихся в низших отделах. Это обусловлено тем, что в коре больших полушарий происходит анализ и синтез сигналов, которые уже в значительной степени обработаны в нижележащих центрах, и результаты этой обработки могут быть использованы для осуществления весьма сложных и разнообразных реакций без активного участия корковых отделов.

ГЛАВА 6. РЕТИКУЛЯРНАЯ ФОРМАЦИЯ

Продолговатый мозг находится между задним мозгом и спинным мозгом. Верхняя граница продолговатого мозга на вентральной поверхности головного мозга расположена по нижнему краю моста. Дорсальная поверхность границы совпадает с мозговыми полосками IV желудочка, которые делят дно IV желудочка на две части — верхнюю и нижнюю. Граница между продолговатым и спинным мозгом находится на уровне большого затылочного отверстия или выхода из мозговых структур верхней части корешков первой пары спинномозговых нервов. Верхние отделы продолговатого мозга по сравнению с нижними его отделами имеют некоторое утолщение. Поэтому продолговатый мозг имеет вид усеченного конуса или луковицы, в связи с чем продолговатый мозг называют также бульбус (луковица). Длина продолговатого мозга взрослого человека в среднем 25 мм. У продолговатого мозга различают вентральную, дорсальную и две боковые поверхности, разделенные бороздами. Борозды продолговатого мозга продолжают борозды спинного мозга и имеют те же названия (передняя срединная щель, задняя срединная борозда, переднелатеральная борозда, заднелатеральная борозда). По обеим сторонам от передней срединной щели на вентральной поверхности продолговатого мозга находятся валики-пирамиды. Они выпуклые, постепенно суживающиеся книзу. В нижней части продолговатого мозга пучки волокон, формирующие пирамиды, переходят на противоположную сторону и встраиваются в состав боковых канатиков бульбуса. Этот переход волокон называется перекрестом пирамид (моторный перекрест).

Место перекреста также анатомически разграничивает продолговатый и спинной мозг. С боков от пирамид располагаются возвышения овальной формы — оливы. Их разделяет с пирамидами переднелатеральная борозда. В этой борозде проходят волокна и выходят корешки подъязычного нерва (XII пара).

На дорсальной поверхности с боков от задней срединной борозды заканчиваются тонкий и клиновидный пучки задних канатиков бульбуса. Их разделяет задняя промежуточная борозда. Лежащий медиальнее тонкий пучок, расширяясь, образует бугорок тонкого ядра, а латеральнее располагается клиновидный пучок, который сбоку от бугорка тонкого пучка образует бугорок клиновидного ядра. Дорсальнее оливы из заднелатеральной борозды продолговатого мозга — позадиоливной борозды выходят корешки языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (IX, X и XI пары). Дорсальная часть бокового канатика кверху имеет небольшое расширение. В этом месте к нему наблюдается присоединение волокон, идущих от клиновидного и тонкого ядер. Все эти образования формируют нижнюю мозжечковую ножку, которая имеет и другое название — веревчатое тело. Часть поверхности бульбуса, ограниченная снизу и снаружи нижними ножками мозжечка, принимает участие в формировании ромбовидной ямки. Она является дном IV желудочка. Продолговатый мозг на уровне олив состоит из скопления белого и серого вещества. В нижнебоковых отделах находятся правое и левое нижние оливные ядра. Они изогнуты таким образом, что их ворота обращены медиально и вверх.

Несколько выше нижних оливных ядер располагается ретикулярная формация, образованная сплетением нервных волокон и лежащими между ними нервными клетками и их скоплениями в виде мелких ядер. Между нижними оливными ядрами располагается так называемый межоливный слой, представленный внутренними дугообразными волокнами — отростками клеток, лежащих в тонком и клиновидном ядрах. Эти волокна формируют медиальную петлю. Волокна медиальной петли принадлежат проприоцептивному пути коркового направления и образуют в продолговатом мозге перекрест медиальных петель. В верхнелатеральных отделах продолговатого мозга на срезе видны правая и левая нижние мозжечковые ножки. Несколько вентральнее проходят волокна переднего спинно-мозжечкового и красноядерно-спинномозгового путей. В центральной части продолговатого мозга, по бокам от передней срединной щели, находятся пирамиды. Над перекрестом медиальных петель располагается медиальный продольный пучок.

В продолговатом мозге залегают ядра IX, Х, XI и XII пар черепных нервов, принимающих участие в иннервации внутренних органов и производных жаберного аппарата. Здесь же проходят восходящие проводящие пути к другим отделам головного мозга.

Вентральные отделы продолговатого мозга представлены нисходящими двигательными пирамидными волокнами. Дорсо-латерально через продолговатый мозг проходят восходящие проводящие пути, связывающие спинной мозг с полушариями большого мозга, стволом мозга и с мозжечком. В продолговатом мозге, так же как и в ряде других отделов мозга, есть ретикулярная формация. Кроме того, в продолговатом мозге расположены жизненно важные центры — центр кровообращения, дыхательный и пищеварительный центры.

Ретикулярная формация — это комплекс клеточных и ядерных образований, которые занимают центральное положение в стволе головного мозга и верхнем отделе спинного мозга. Она расположена на уровне шейных сегментов спинного мозга между передним и задним рогами, а на уровне верхнегрудных сегментов — между боковыми и задним рогами в белом веществе, примыкающем к серому. Здесь она имеет вид тонких перекладин серого вещества, пересекающихся друг с другом во всевозможных направлениях, и образована нервными клетками, имеющими большое количество отростков.

Ретикулярная формация разделяется анатомически на отдел продолговатого мозга, варолиевого моста и среднего мозга. В ее состав входят переключательные клетки, аккумулирующие информацию от всех афферентных путей, отдающих коллатерали в ретикулярную формацию. Восходящие пути от клеток ретикулярной формации идут во все отделы коры больших полушарий, оказывая тонические активирующие влияния. Ретикулярная формация представляет собой сложное скопление нервных клеток и характеризуется большим разветвленным дендритным деревом и длинными аксонами, часть из которых идет вниз, образуя ретикулоспинальные пути, а часть идут вверх. Вся ретикулярная формация подразделяется на каудальный, или мезенэнцефалический, и ростральный, или таламический, отделы. Каудальный отдел ретикулярной формации определяет диффузную, неспецифическую систему и влияет на довольно большие отделы и зоны головного мозга. Ростральный отдел ретикулярной формации — это специфическая система, которая оказывает относительно локальное влияние на некоторые зоны коры больших полушарий. Диффузность (или специфичность) ретикулярной формации проявляется и в характере модальности нервно-импульсных влияний, поэтому ретикулярная формация обусловливает функциональное состояние всех отделов головного мозга как универсальная система. Она влияет на все виды нервной деятельности, иначе ее можно представить как «мозг в мозге».

К ретикулярной формации подходят многочисленные коллатерали от основных восходящих и нисходящих путей. Кроме того, ретикулярная формация имеет взаимные связи с гипоталамусом, зрительным бугром, образованиями стриопаллидарной системы, корой больших полушарий (особенно с корой лимбической системы), а также с мозжечком, ядрами ствола мозга и системой заднего продольного пучка. От ретикулярной формации отходят волокна к спинному мозгу (ретикулоспинальные пути).

Структуры ретикулярной формации участвуют в деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, центра взора моста.

В стволе мозга располагаются также ядра и пути, относящиеся к стриопаллидарной системе (красное ядро, черное вещество), системе координации движений (нижняя олива), системе глубокой чувствительности (тонкое и клиновидное ядра), системе заднего продольного пучка и др.

В белом веществе передних канатиков расположены в основном нисходящие проводящие пути, в боковых канатиках находятся как восходящие, так и нисходящие проводящие пути, в задних канатиках располагаются восходящие проводящие пути.

Передний канатик включает следующие проводящие пути.

Передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь — двигательный, содержит отростки гигантских пирамидных клеток (гиганто-пирамидальные невроциты). Пучки нервных волокон, образующих этот путь, лежат вблизи передней срединной щели, занимая переднемедиальные части переднего канатика. При помощи проводящего пути импульсы двигательных реакций проходят от коры полушарий большого мозга к передним рогам спинного мозга.

Ретикулярно-спинномозговой путь проводит импульсы от ретикулярной формации головного мозга к двигательным ядрам передних рогов спинного мозга. Он находится в центре переднего канатика, снаружи от корково-спинномозгового пути.

Передний спинно-таламический путь расположен немного кпереди от ретикулярно-спинномозгового пути. Проводит импульсы тактильной чувствительности (осязание и давление).

Покрышечно-спинномозговой путь связывает подкорковые центры зрения и слуха. Он расположен медиальнее переднего корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Эти волокна примыкают к передней срединной щели.

Наличие такого тракта помогает в осуществлении рефлекторно-защитных движений при раздражении зрительного и слухового анализатора. Между передним корково-спинномозго-вым (пирамидным) путем спереди и передней серой спайкой сзади расположен задний продольный пучок. Этот пучок тянется из ствола мозга до верхних сегментов спинного мозга. Волокна пучка проводят нервные импульсы, координирующие, в частности, работу мышц глазного яблока и мышц шеи.

Преддверно-спинномозговой путь расположен на границе переднего канатика с боковым. Этот путь локализуется в наружных слоях белого вещества переднего канатика спинного мозга, в непосредственной близости от его передней латеральной борозды.

Волокна, участвующие в образовании этого пути, продолжаются от вестибулярных ядер VIII черепных нервов, которые находятся в продолговатом мозге, и проходят к двигательным нейронам передних рогов спинного мозга.

Боковой канатик спинного мозга содержит следующие проводящие пути.

Задний спинно-мозжечковый путь проводит импульсы проприоцептивной чувствительности, занимает заднелатеральные отделы бокового канатика возле задней латеральной борозды.

Медиально пучок волокон этого проводящего пути прилежит к латеральному корково-спинномозговому и латеральному спинно-таламическому путям. Впереди пучки заднего спинно-мозжечкового пути соприкасаются с пучками одноименного переднего пути.

Передний спинно-мозжечковый путь тоже проводит проприоцептивные импульсы в мозжечок. Он находится в переднелатеральных отделах бокового канатика.

В передних отделах он входит в переднюю латеральную борозду спинного мозга, граничит с оливо-спинномозговым путем.

Медиально-передний спинно-мозжечковый путь прилежит к латеральному спинно-таламическому и спинно-покры-шечному путям.

Латеральный спинно-таламический путь располагается в передних отделах бокового канатика, между передним и задним спинно-мозжечковыми путями — с наружной стороны, между красноядерно-спинномозговым и преддверно-спинномозго-вым путем — с медиальной стороны. Проводит импульсы болевой и температурной чувствительности.

К нисходящим системам волокон бокового канатика относятся латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) и красноядерно-спинномозговой (экстрапирамидный) проводящие пути.

Через латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь происходит передача двигательных импульсов от коры большого мозга к передним рогам бульбуса. Пучок волокон этого пути представляет собой отростки гигантских пирамидальных клеток и лежит медиальнее заднего спинно-моз-жечкового пути.

Он занимает большую часть бокового канатика, преимущественно в верхних сегментах спинного мозга. В нижних сегментах он на срезах занимает все меньшую и меньшую площадь. Впереди этого пути находится красноядерно-спинно-мозговой проводящий путь.

Красноядерно-спинномозговой путь расположен кпереди от латерального корково-спинномозгового (пирамидного) пути. Снаружи к нему на небольшом участке примыкают задний спинно-мозжечковый путь (его передние отделы) и латеральный спинно-таламический путь.

Красноядерно-спинномозговой путь проводит импульсы автоматического (подсознательного) управления движениями и тонусом скелетной мускулатуры к передним рогам спинного мозга.

В состав боковых канатиков спинного мозга входят также волокна, которые участвуют в образовании различных проводящих путей (спинно-покрышечный, оливо-спинномозговой и т. д.).

Задняя промежуточная борозда делит задний канатик на две части на уровне шейных и верхних грудных сегментов спинного мозга.

Медиальный находится в непосредственной близости от задней продольной борозды — это тонкий пучок. Латеральнее его располагается клиновидный пучок, примыкающий с медиальной стороны к заднему рогу.

Тонкий пучок состоит из более длинных проводников, проходящих от нижних частей туловища и конечностей соответствующей стороны по направлению к продолговатому мозгу.

В его состав входят волокна, участвующие в формировании задних корешков 19 нижних сегментов спинного мозга и занимающие в заднем канатике медиальную его часть.

За счет вхождения в 12 верхних сегментов спинного мозга волокон, исходящих из нейронов, которые иннервируют верхние конечности и верхнюю половину туловища, образуется клиновидный пучок.

Он располагается латерально в заднем канатике спинного мозга.

Тонкий и клиновидный пучки — это пучки проприоцептивной чувствительности (суставно-мышечное чувство), которые несут в кору полушарий большого мозга информацию о расположении всего тела и его частей в пространстве.

Функциональная активность центральной нервной системы регулируется постоянным притоком афферентных импульсов благодаря функционированию неспецифических структур мозга, прежде всего ретикулярной формации. В ретикулярную формацию отходят коллатерали от всех специализированных афферентных проводников.

В итоге ретикулярная формация является своеобразным энергетическим коллектором, откуда могут поступать активизирующие влияния в различные центры вплоть до коры больших полушарий.

Этим создается возможность организации реакций даже на весьма слабые раздражители. От ретикулярной формации исходят и тормозящие влияния — как восходящие, так и нисходящие, что обеспечивает точность отдельных реакций, концентрацию внимания.

Долгое время влияние коры на ретикулярную формацию оставалось неизученным, что привело к чрезмерному подчеркиванию влияний ретикулярной формации на кору больших полушарий.

Поэтому важным фактором стало установление связей коры больших полушарий с нейронами ретикулярной формации, оказывающими «сдерживающее» модулирующее влияние на функциональное состояние формации.

Нарушения функции ретикулярной формации развиваются главным образом вследствие поражений ее ядер, а также афферентных и эфферентных связей, которые могут приводить к расстройству движений, сознания, сна, речи и т. д.

ГЛАВА 7. ТЕСТ НА РАСПОЗНАВАНИЕ ПАЛЬЦЕВ

В период новорожденности головной мозг ребенка полностью не сформирован, хотя имеет относительно большую величину. Но, несмотря на относительную незрелость, нервная система вполне обеспечивает новорожденного безусловными рефлексами, которые, с одной стороны, служат для обеспечения питания, контакта с окружающей средой, защиты, а с другой стороны — являются основой для формирования в дальнейшем более сложных форм деятельности. Спинной мозг у новорожденного более развит, чем головной. Это объясняется тем, что филогенетически он является более старым образованием. Хотя нервные волокна спинного мозга богаты миелином, полной миелинизации еще не отмечается, но спинной мозг новорожденного может считаться готовым к функционированию. Таким образом, за счет спинного мозга у детей в период новорожденности хорошо развиты безусловные рефлексы и очень ослаблены рефлексы, связанные с центрами в головном мозге. Исследуя безусловно-рефлекторную деятельность новорожденного, необходимо учитывать не только наличие того или иного рефлекса, но и время его появления с момента нанесения раздражения, его полноту, силу и быстроту угасания. Основные безусловные рефлексы грудного ребенка можно распределить на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (регулируются центрами продолговатого и среднего мозга).

1. Сосательный рефлекс вызывается у новорожденного в ответ на раздражение полости рта (ложкой, пальцем, шпателем и другими предметами, при вкладывании в рот соски), проявляется ритмичными сосательными движениями. Рефлекс сохраняется в течение первых трех месяцев жизни.

2. Рефлекс Робинсона. Схватывание и прочное держание предмета при прикосновении им к внутренней поверхности ладони. Пальцы врача ребенок охватывает так сильно, что его можно приподнять вверх. Рефлекс сохраняется в течение первых трех месяцев жизни.

3. Рефлекс охватывания (Моро). Вызывается различными предметами ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, резким опусканием младенца, лежащего на руках исследователя, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. В ответ на раздражение новорожденный отводит руки в стороны и разжимает пальцы — 1 фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки новорожденного возвращаются в исходное положение — 2 фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения. У здоровых детей рефлекс сохраняется до 3—4-го месяца жизни с дальнейшим угасанием, а после 5-го месяца можно наблюдать лишь отдельные его компоненты. При поражении центральной нервной системы (гемипарез, родовая травма и т. д.) порог рефлекса Моро становится либо низким, либо высоким.

4. Рефлекс Бабинского. На подошву стопы действует штриховое раздражение, вызывая тыльное сгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев. Рефлекс сохраняется в течение первых двух лет жизни.

5. Рефлекс Переза. Лежащему на животе новорожденному проводят пальцем по остистым отросткам позвоночника от копчика до шеи. Наблюдается апноэ, ребенок кричит, поднимает голову, сгибает верхние и нижние конечности. Могут быть акты дефекации и мочеиспускания. Этот рефлекс активизирует у новорожденного негативную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3—4-го месяца жизни. Угнетение данного рефлекса говорит о поражении центральной нервной системы.

6. Рефлекс Таланта. При раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5—6-го дня жизни. При раздражении нервной системы эту реакцию можно наблюдать во второй половине года и позже.

7. Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание. Новорожденного укладывают на живот (голова по средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения — спонтанное ползание. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок будет рефлекторно отталкиваться от нее ногами и ползание усилится. В положении на боку и на спине эти движения не начинаются. Координации движений рук и ног при этом не отмечается. Ползающие движения у новорожденных делаются выраженными на 3—4-й день после рождения. Рефлекс физиологичен до 4 месяцев жизни ребенка, а затем он угасает. Рефлекс угнетен или отсутствует у детей, родившихся с асфиксией, а также при внутричерепных кровоизлияниях, травмах спинного мозга. Следует обратить внимание на асимметрию рефлекса. При заболеваниях центральной нервной системы ползающие движения сохраняются до 6—12 месяцев, как и другие безусловные рефлексы.

Значимое место в обследовании новорожденного также занимают сухожильные рефлексы, из которых наиболее постоянные вызывают коленные рефлексы, рефлексы с сухожилий двуглавой и треглавой мышц. В период новорожденности преобладает тыльное сгибание стопы, поэтому ахилловы рефлексы вызываются с трудом, они постоянны. По мере развития ребенка (к 3—4-му месяцу), когда подошвенное сгибание начинает преобладать, ахилловы рефлексы становятся более отчетливыми.

Угнетение сухожильных рефлексов, а иногда и их отсутствие наблюдается в остром периоде внутричерепной травмы, при врожденных нервно-мышечных заболеваниях. Гиперрефлексия, расширение рефлексогенных зон отмечается у возбудимых детей, при повышении черепного давления. При резком повышении мышечного тонуса сухожильные рефлексы вызываются с трудом.

Брюшные рефлексы у новорожденных непостоянны и становятся более отчетливыми во втором полугодии, когда ребенок начинает садиться. Кожные рефлексы определяются у детей так же, как и у взрослых, обычно они бывают слабыми. Подошвенный рефлекс повышается только после 1,5–2 лет. Снижение или отсутствие их у детей типично для поражения пирамидных путей, токсикозов, перитонита.

ГЛАВА 8. ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Исследование нервной системы у детей раннего возраста имеет специфические особенности, связанные с возрастной физиологией этого периода развития. Интенсивное формирование нервной системы в первые годы жизни приводит к значительному усложнению поведения ребенка, поэтому неврологическое обследование детей этой группы должно быть динамичным и строиться с учетом эволюции основных функций. Неврологическое обследование новорожденного начинают с осмотра. Осмотр ребенка проводят в спокойной обстановке, по возможности исключая отвлекающие факторы. Обследование осуществляют через 1,5–2 часа после кормления при температуре 25–27 °C. Неврологическое обследование начинают с наблюдения за поведением ребенка во время кормления, бодрствования и сна. Наблюдают за положением его головы, туловища и конечностей, а также за спонтанными движениями. У ребенка первых месяцев жизни преобладает физиологическая гипертония мышц сгибательной группы, конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова — по средней линии или слегка запрокинута назад из-за повышения тонуса в разгибателях головы и шеи. Новорожденный совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях, т. е. ребенок находится в привычной для него эмбриональной позе. Необходимо описать положение головы, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов и родничков (втяжения, пульсация, выбухание), смещение, дефекты черепных костей. Определение размера черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка.

В норме при рождении он составляет 35,5 см, в 1-й месяц — 37,2 см, во 2-й — 39,2 см, в 3-й — 40,4 см, в 6-й месяц — 43,4 см, 9-й — 45,3 см, а к 12-му месяцу составляет 46,6 см. Данные окружности головы имеют средний показатель, так как вес и другие параметры при рождении варьируют. Так, нормальный вес при рождении может составлять от 2500 г до 4000 г. При замедленном росте черепа, быстром замыкании черепных швов и преждевременном закрытии родничка следует думать о тяжелом поражении нервной системы. В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка.

Необходимо определить, нет ли врожденных черепно-ли-цевых асимметрий и других специфических черт, которые имеют место при болезни Дауна, при гликогенозах, мукополисахаридозе и муколипедозе.

Общее телосложение ребенка, пропорциональность туловища и конечностей также важны, так как могут указывать на хромосомную патологию. Самой сложной и важной задачей у новорожденных является исследование функций черепных нервов. Необходимо учитывать эволюцию функций и незрелость структур мозга.

I пара черепных нервов — обонятельный нерв. На резкие запахи новорожденные реагируют с неудовольствием. Они становятся беспокойными, кричат, сморщивают лицо.

II пара — зрительный нерв. Все отделы глазного яблока у детей сформированы в достаточной степени. Особенностью является неполное развитие fovea centralis и несовершенно действующая аккомодация, которые снижают возможность ясного видения предметов. Таким образом, наблюдается физиологическая дальнозоркость. При раздражении искусственным источником света новорожденный рефлекторно смыкает веки и слегка отбрасывает голову назад. Нарушение зрения может быть при кровоизлиянии в сетчатку при тяжелых родах.