Очень долгий путь [Из истории хирургии]

У профессора в этот день была уже не одна операция, и когда он отошел от стола и снял маску, стало видно, какое бледное и утомленное у него лицо. Он провел всю операцию, ассистентам оставалось только наложить швы на кожные покровы.

Профессор шел размывать руки, но по дороге остановился и сказал:

— Шейте аккуратней. Не забывайте, что перед вами девушка! Следы нашего вмешательства не должны портить красоту ее тела…

Я не помню, кто именно ассистировал тогда Петровскому — аспиранты Николай Никодимович Малиновский или Эдуард Никитич Ванцян, Глеб Михайлович Соловьев, тогда только еще защитивший кандидатскую диссертацию, или кто-нибудь другой. Наверняка могу сказать, что это был кто-то из молодых учеников. Молодых в клинике Петровского было большинство. Он передавал им не только свое высокое искусство оператора, не только смелость и решительность, не только уменье быть «думающим» хирургом, но и свое отношение к больному человеку.

Каждый хирург несет тяжелую ношу ответственности за жизнь и здоровье своих пациентов; с годами эта ноша становится привычной, но не делается от этого легче. Судьба оперированного человека надолго спаивается с жизнью хирурга — удачно завершившаяся операция — это только треть дела. Умело проведенный послеоперационный период, благополучная выписка больного из клиники — вторая треть. Последняя — она тянется годы — дальнейшее состояние бывшего пациента, степень его работоспособности, отдаленные результаты хирургического вмешательства, словом, здоровье перенесшего операцию человека.

Каждая операция, с точки зрения анатомической, уродует какую-то часть тела. Но можно стараться сохранить внешнюю красоту: накладывать наружные швы, учитывая косметическую внешность, а можно и не учитывать, ограничиваясь только медицинской стороной.

Должно быть, именно в связи со словами Петровского — помните, перед вами девушка! — и врезалась мне в память эта ничем особенно не примечательная операция. Борис Васильевич высказал в одной фразе многое: он думал о будущем шестнадцатилетней девушки, верил, что жизнь ее будет долгой, хотел, чтобы она любила, вышла замуж, родила и вскормила ребенка. Хотел, чтобы она была красивой…

У каждого крупного, талантливого хирурга есть или должна быть своя школа. Есть она и у известных специалистов грудной хирургии в Советском Союзе: школа А. Н. Бакулева, школа П. А. Куприянова, Б. В. Петровского, А. А. Вишневского и других. Под понятием «хирургическая школа» имеется в виду не только определенное мастерство, техника и методика операций, стиль работы, но и воспитание характера, моральных и этических устоев, чисто человеческих качеств.

Я знаю многие из названных школ по литературе как раз в смысле мастерства, техники и методики. Со школой Петровского я знакома лично. На протяжении многих лет я наблюдала, как из молодых врачей, только что окончивших институт, вырастают крупные ученые, блестящие хирурги, замечательные люди. И сейчас, когда я снова проведу вас по клинике академика Петровского, я сделаю это не только потому, что хочу показать их мастерство, но и чтобы познакомить с человеческими качествами.

Книга это и о хирургии, и о хирургах. Отлично, если хирург высоко одаренный мастер; прекрасно, если он при этом «высоко одаренный» человек.

В 1963 году на базе клиники госпитальной хирургии 1-го Московского ордена Ленина медицинского института был создан Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной хирургии. Инициатор его создания и руководитель — академик Б. В. Петровский. Его ученики, с которыми я впервые встретилась два десятка лет назад, теперь уже профессора и у каждого из них свои ученики.

Все то новое, что непрерывно разрабатывается и внедряется в институте, основано на доскональном изучении человеческого организма со всех позиций и точек зрения. На помощь привлечены химия и кибернетика, кинематография и телевидение, физика и электроника, смежные медицинские отрасли знания. Накопление опыта и обобщение его из года в год становятся все шире и значительней.

В рентгено-телевизионном и кинематографическом отделении хранятся тысячи кинолент, и за десять-пятнадцать минут каждая из них может дать представление о состоянии и функции того или иного органа за все время пребывания больного в клинике; черно-белое и цветное телевидение не только демонстрирует перед врачами и студентами сложнейшие операции, но и дает возможность на расстоянии провести профессорскую консультацию в нескольких операционных сразу или в палате тяжело больного.

Давайте заглянем в одно-два отделения, в операционные института. Познакомимся поближе с несколькими представителями одной хирургической школы, и пусть это происходит, скажем, в 1968 году.

Сердечное отделение на втором этаже большого шестиэтажного здания. Заведовал отделением профессор Н. Н. Малиновский.

Здесь много детей с врожденными пороками сердца. Бледные или необычно румяные, или синюшные; худые и изможденные болезнью, недоразвитые физически; прикованные к постели или могущие передвигаться; с испуганными глазами и серьезными несмеющимися лицами — эти дети пришли сюда за жизнью. В самом буквальном смысле слова, потому что природой этим детям отпущена очень короткая и очень неполноценная жизнь.

Вы легко отличите тех, кого только недавно привезли, от тех, кто находится в отделении уже продолжительное время — эти умеют смеяться, у этих на лицах не написан страх. Их здесь обласкали и успокоили, их любят и жалеют все — от санитарки до профессора Малиновского. И дети, которым не свойственно долго сосредоточиваться ни на чем, даже на страдании и страхе, с такой готовностью откликаются на доброту и душевность, что вскоре начинают чувствовать себя не как в больнице — как дома.

Идет профессорский обход. Николай Никодимович присаживается к каждому, голос у него теплый и ласковый, дети так и льнут к нему. А ведь он-то как раз и решает, кому из них и когда ложиться на операционный стол, и большинство детей, рано научившихся многое понимать, знают об этом.

Идет обход… А по коридору несут руками и ногами отбивающуюся маленькую «синюю» девочку. Девочка рыдает в голос, врач тщетно пытается утешить ее.

Девочку несут в отделение функциональной диагностики. На зондирование сердца. Это очень серьезная «малая операция», которую делают специализирующиеся в этой области хирурги. Один из них говорил мне, что всякий раз, когда ребенка везут или несут на зондирование, его гложет мысль, что он может этого ребенка потерять.

На зондирование попала и другая девочка, Наташа Д. О том, что у Наташи больное сердце, мать не подозревала одиннадцать лет. Наташа развивалась нормально, в меру болела, в меру занималась спортом. И вдруг на очередной школьной диспансеризации выяснилось, что у Наташи порок сердца — по-видимому, как осторожно сказал матери врач, из тех, которые можно лечить только хирургическим путем…

Наташу положили в отделение профессора Малиновского. Ее обследовали долго и с особой тщательностью, потому что ни хирурги-кардиологи, ни консультант-терапевт никакого порока не смогли обнаружить. Не показали его и различные анализы, и аппараты функциональной диагностики. Но ведь и так бывает, что болезнь есть, но обнаружить ее, точно установить характер не так-то просто. А выписывать Наташу без твердой уверенности, что она не подлежит оперативному вмешательству, тоже нельзя.

Оставалось зондирование — именно этим способом можно опознать любой порок сердца и с точностью определить его характер.

Наташа прошла и через эту тяжелую процедуру. К счастью, оказалось… ничего не оказалось. Непонятная ошибка педиатров, проводивших диспансеризацию, так и не разъяснилась. Счастливая мать повезла счастливую Наташу домой.

А дома произошло невероятное. Наташа, которая до этого никогда не была в больнице, никогда надолго не разлучалась с мамой, достаточно много пережила в период обследования, вдруг горько заплакала. Сквозь рыданья говорила:

— Хочу обратно в больницу!.. Там такие, такие добрые дядечки, они так меня любили и жалели… Запиши меня опять к ним!

Все было забыто. Вплоть до зондирования. Помнились только забота, ласка, доброта.

Кабинет заведующего отделением хирургии органов пищеварения. Профессор Э. Н. Ванцян только успел надеть халат, как в дверь постучали. Вошел молодой приветливо улыбающийся человек, и по тому, как улыбнулся ему в ответ профессор особенной, удовлетворенной улыбкой, можно было понять, что это бывший и очень «удачный» больной.

Несколько лет назад Эдуард Никитич оперировал этого человека по поводу рака пищевода и сотворил ему новый искусственный пищевод.

Хирургия пищевода — один из самых трудных разделов медицинской науки. Операции по поводу рака пищевода имеют длинную и печальную историю. К 1938 году было произведено 92 резекции пищевода через плевральную полость и только 10 из них с успехом. И ни одной удачной операции, если хирург пытался соединить оставшуюся часть пищевода с желудком внутри грудной полости.

Первую в мире успешную резекцию пораженного раком пищевода с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного соустья сделал в 1946 году Б. В. Петровский.

Реконструкция и восстановление пищевода, желудка и кишечника — главное научное направление его ученика профессора Ванцяна.

Когда больной, которого я увидела в кабинете профессора, впервые пришел в клинику, он не выглядел ни молодым, ни веселым. Это был предельно истощенный человек, с сухой морщинистой кожей лица, с измученными тусклыми глазами. Никто не мог предвидеть, как перенесет он тяжелейшую операцию (у него был рак грудного отдела пищевода), взялись за нее только потому, что иного шанса на спасение не было.

Однако операцию он перенес хорошо. Многочасовую, кропотливую, со вскрытием грудной полости, плевры, резекцией ребер и многого другого — сложнейшее вмешательство, требующее опытной, мастерской, терпеливой руки хирурга.

Взамен удаленной части пищевода профессор Ванцян сконструировал новый, из толстой кишки. Непрерывность пищеварительного тракта, таким образом, была восстановлена. Но искусственно созданный пищевод не занял своего естественного места внутри грудной полости — его проложили через подкожный тоннель, перед грудиной.

Выглядит не очень красиво? Эдакая, довольно длинная и пухлая трубка, выпирающая из-под кожи… Да, некрасиво. Это как раз тот случай, когда приходится выбирать между косметической внешностью и продолжительностью жизни. Вернее, не приходится выбирать — жизнь дороже. Потому что если созданный из толстой или тонкой кишки или из желудка искусственный пищевод омертвеет внутри грудной полости, это для больного означает — конец. Если же он не приживет в подкожном тоннеле, его легко и безопасно удалят. В зависимости от состояния больного человека можно повторить пластическую операцию; в крайнем случае, ему придется довольствоваться кормлением через воронку. Но зато он будет жить!

«Удачный» больной профессора Ванцяна не только живет с искусственным пищеводом — он практически здоров.

Это было ясно с первого взгляда, однако профессор Ванцян осмотрел своего бывшего — точнее, пожизненного — пациента. Поглядел на свет последние рентгеновские снимки, с удовольствием услышал, что человек чувствует себя отлично, не соблюдает никакой диеты, и радушно простился до следующего года.

Потом был профессорский обход — терпеливая внимательность к больным и жесткая требовательность к врачам.

Потом была «пятиминутка»— обычный обмен мнениями по поводу положения в отделении на сегодняшний день.

Когда все вышли, Эдуард Никитич хмуро поглядел на дверь и сказал.

— Что бы там ни говорили, а самочувствие хирурга всегда резко отличается от самочувствия людей всех прочих профессий! Терапевт, как может, лечит больного, старается вовсю, но он же знает, коль скоро он не напутал в лекарствах, смерть больного — не его вина. Он не смог вылечить, а природа довела до конца свое черное дело. В факте смерти терапевт не виноват. А мы, хирурги, мы-то отлично знаем, что если наш больной умирает, он умирает от нашей собственной руки, даже если он все равно умер бы и без нашей помощи, даже если его спасение было бы немыслимым чудом. Так можно ли чувствовать себя спокойно, если ты идешь оперировать и неизвестно, к чему приведет твоя. операция?! Ну, ладно, пошли в операционную — там сегодня рак пищевода…

Операций было две, обе длительные и трудные.

Одному больному делали сегментарную пластику пищевода по разработанному в клинике новому методу. Прежде при коротких рубцовых сужениях пищевода заменяли весь пищевод большим отрезком кишки. Сейчас лежащему на столе больному выше и ниже места сужения подшили короткий участок кишки на сосудистой ножке. Большую часть пищевода больному сохранили.

Операция прошла нормально, никаких сюрпризов не было.

Эдуард Никитич прошел в соседнюю операционную, где на столе лежал подготовленный уже второй больной; тот самый — «рак пищевода». На этот раз хирургов ждал сюрприз — рака не оказалось. Оказался дивертикул (выпячивание стенки), абсолютно доброкачественное заболевание, с которым здесь отлично умеют справляться: пластика лоскутом диафрагмы на ножке, проверенная многолетней практикой.

Было уже около часу дня, когда мы вернулись в кабинет Ванцяна. Профессор тяжело опустился в кресло, расслабился — несколько минут отдыха. Не успел даже переодеться. Устал очень.

Без стука вошла запыхавшаяся медсестра, явно чужая, незнакомая.

— Могу я видеть профессора?

— Я.

— Мы не могли до вас дозвониться… У нас на столе лежит девочка…

Профессор уже весь напрягся, готовый тотчас же вскочить.

— Короче!

— Шли на кисту, оказался аппендицит…

Ванцян двинулся к двери.

— Еще короче и быстрей!

— Лежит на столе… Гангренозный…

В ту же секунду мы вылетели из кабинета и помчались по коридору (Ванцян успел бросить мне: вы — со мной!). Лифт был занят. Кубарем скатились с шестого этажа. Выскочили в вестибюль.

Ко всему привычная гардеробщица уже бежала навстречу с нашими шубами. Залезая в рукава пальто, Ванцян оглядывал стайки родственников, стоящих в вестибюле. Наткнулся глазами на вопросительный, умоляющий взгляд женщины. Уже на бегу крикнул:

— Все в порядке, рака нет, дивертикул… Будет жить.

И как был, в темном пальто, из-под которого болтались белые «операционные» штаны, вскочил в машину.

Потом мы мчались на недозволенной скорости через несколько улиц в «чужую» клинику. По дороге профессор выспрашивал подробности. Сестра мало что знала.

Потом мы взлетели на лифте на какой-то этаж, предварительно сбросив возле гардероба свои пальто. Ванцян сразу же стал мыться, а женщина-хирург, вышедшая из большого операционного зала, смущенно рассказывала: девочке пятнадцать лет, ее долго наблюдали, единогласно всеми врачами был поставлен диагноз — киста правого яичника; девочка давно температурит, и никакими средствами температуру снизить не удавалось; из-за этого так долго откладывали операцию, но ждать тоже уже было нельзя, больную положили на стол, вскрыли и— ахнули! Никаких следов кисты, гангренозный аппендикс, самостийно отторгнувшийся. Брюшную полость всю ревизовали, но отвалившегося куска не нашли…

Это все — пока Ванцян мылся. Лицо у него было строгое, кожа натянулась на скулах. Ему, вероятно, смертельно хотелось выбраниться, но кругом стояли одни женщины, и он сдержался. Он пошел к столу с вытянутыми вперед стерильными руками.

Сняли простынку с живота девочки. Открытая брюшная полость, гангренозная культя, в полости масса обрывков некротизированной ткани, гной.

Лицо девочки было закрыто экраном. Но я заглянула за него. Черные слипшиеся волосы ровной челкой покоились на неестественно белом лбу. Неправдоподобно длинные ресницы на белой, без кровинки, коже. Никогда прежде мне не приходилось видеть у спящего под наркозом человека такого откровенно-страдальческого выражения лица. На мгновенье у меня возникло ощущение, что она вовсе не спит, все чувствует и все понимает и только притворяется, что ничего не слышит, чтобы не огорчать своих докторов…

Профессор Ванцян манипулировал в полной тишине. Слышались только его короткие приказы:

— Кохер! Не этот! Отойдите, сам возьму… Где пенициллин?

Он манипулировал, три женщины-хирурга, как покаянные статуи, застыли с покрытыми белой марлей руками. Над масками видно были три пары глаз, неотрывно следивших за подвижными, мягкими, спокойными и такими умелыми руками Ванцяна.

Когда все кончилось и, бросив — шейте! — профессор пошел размываться, я почему-то на цыпочках последовала за ним. Стиснутые зубы скрипели у него так, что слышно было сквозь шум воды.

Мы молча, медленно спускались пешком вниз. Оделись. Только, когда выехали на магистраль, я осмелилась спросить:

— Выживет?

— Я все сделал, остальное зависит от организма.

— Вы видели ее лицо? Она…

— Не надо! Я нарочно не смотрел…

Значит, погибнет, подумалось мне. Он на мгновенье задумался.

— Я не мог видеть…

А каково тем трем, оставшимся в операционной? Как они смогут «видеть»? Врачебная ошибка — бывает, конечно. Аппендицит — коварная вещь, не всегда удается его вовремя распознать. Но разве им от этого легче?!

Кругом столько клиник, такая масса хирургов, никто бы не отказал, любой наверняка пошел бы. А они послали за Ванцяном.

Почему?

Жизнь девочки висела на тонюсеньком волоске. Узкие специалисты, хирурги-гинекологи, боялись не справиться. О Ванцяне знали — этот не откажет ни при каких условиях, и то, что может он, не каждому дано.

Мастерство и доброта. Доброта и талант…

Позже я узнала: девочка выздоровела.

Кто-то из учеников Петровского однажды сказал:

— Нынешний объем операций на сердце по сравнению с недавним прошлым, как реактивный самолет по сравнению с тачкой.

С тех пор, как аппараты искусственного кровообращения прочно вошли в жизнь хирургии, торопливые, палиативные операции все дальше отходят в прошлое. Сейчас это — спокойная, кропотливая, порой ювелирная работа в самой полости сердца, продолжающаяся три, четыре и больше часов.

На несколько десятков минут отключается сердце, и идет долгая художественная штопка, подгонка, пришивание, вплоть до реконструкции перегородок и клапанов и замены их. Операции, при прежних возможностях редкие и чрезвычайно сложные, стали теперь в специализированных клиниках обыденными и куда менее опасными.

«Тише, идет операция!» — трафарет, который светился на дверях операционных, явно устарел: за этими дверьми нет привычной напряженной тишины. Крепко спит больной, не слыша шума наркозного аппарата; гудит аппарат искусственного кровообращения; громко потрескивают приборы, записывающие биотоки мозга и сердца. Члены операционной бригады говорят достаточно громко, хотя говорят мало.

Еще не так давно никто не мечтал о хирургической реконструкции сердца при тяжелом врожденном пороке, называемом болезнью Эбштейна. Трехстворчатый клапан (между правым предсердием и правым желудочком) находится в зачаточном состоянии, можно считать — вовсе отсутствует; при этом бывает еще и незаращение перегородки между предсердиями или желудочками.

Трехстворчатый клапан предназначен для того, чтобы открывать доступ крови из правого предсердия в правый желудочек, откуда она по легочной артерии пойдет насыщаться кислородом в легкие. При аномалии Эбштейна все правое сердце представляет собой один сплошной мешок. Он сокращается, бросает кровь в разных направлениях, совсем не туда, куда следует. Через предсердное отверстие сбрасывается венозная кровь в левое сердце, откуда попадает в артериальное русло.

Детям с болезнью Эбштейна отпущен короткий срок жизни — часто месяцы, иногда несколько лет и очень редко они доживают до юношества. К счастью, болезнь эта редкая. Для матерей — утешение слабое; для них в собственном ребенке заключаются все сто процентов.

Детей надо было спасать.

Аппарат искусственного кровообращения, возможность замены клапанов синтетическими, полубиологическими или биологическими (в самое последнее время), появление электростимулятора сердечной деятельности сделали операцию при болезни Эбштейна принципиально доступной.

Но от принципиальной возможности до внедрения в клинику — далеко. Операция должна идти на опасных зонах сердца — к ним до последнего времени не прикасались.

Профессор Глеб Михайлович Соловьев взялся за разработку методики оперативного лечения болезни Эбштейна. Это сверхъювелирная и сверхсложная операция, она чрезвычайно сложна технически, но она особенно сложна своей опасностью для жизни больного.

Подготовка к операции проходит на параллельном кровообращении — работает сердце и одновременно подключен АПК. Потом уже все идет только на искусственном кровообращении. Подключается электростимулятор сердечной деятельности; он остается и после операции еще на несколько дней. Широко вскрывается правое сердце. Обезображенный зачаток трехстворчатого клапана, лишенный замыкательной функции, иссекается. Отверстие между предсердиями зашивается. Отверстие между предсердием и желудочком нужно создать заново — оно практически отсутствует, обе полости представляют собой одну.

Место, где должен поместиться протез клапана, профессор Соловьев ушивает полукисетным сборочным швом — как сборки на юбке. Потом вшивает искусственный клапан.

То, что я рассказала, похоже на действительность примерно так, как может быть похоже сухое, одностраничное изложение сюжета «Войны и мира» на самый роман Толстого.

И Соловьев, и работавшие с ним хирурги должны были находиться в состоянии абсолютной собранности и готовности к любым неожиданностям во время операции, им надлежало отключиться от мыслей об опасности и полностью сосредоточиться на самих манипуляциях. А на столе лежал ребенок. Потом второй, третий, седьмой. И они, эти хирурги, делали первую, потом вторую, третью, седьмую операцию. И каждая следующая картина внутри сердца чем-то отличалась от предыдущей, и каждый организм по-своему реагировал, и каждую секунду могла наступить блокада сердца, и каждого больного можно было потерять…