Хирургические болезни

Николай Иванович Батвинков

Хирургические болезни

От авторов

В последние годы значительно вырос уровень оказания хирургической помощи населению. Стали выполняться сложные оперативные вмешательства, в том числе с использованием эндоскопической техники не только в клиниках, но и в других лечебных учреждениях. Поэтому будущий врач должен быть хорошо знаком с достижениями современной хирургии, в совершенстве знать как традиционные, так и новые методы лечения больных.

Преподавание частной хирургии проводится на 4–м и 5–м курсах, во время прохождения субординатуры на различных кафедрах хирургического профиля. Существующие непрерывность, последовательность обучения создают возможность комплексного и целостного изучения данного предмета, отходя от схем к более сложным формам патологии и методам хирургического лечения.

Учебник "Клиническая хирургия" соответствует программе курса госпитальной хирургии. В нем изложены наиболее сложные формы патологии и методы лечения заболеваний органов грудной и брюшной полостей, магистральных сосудов, эндокринной системы.

При написании учебника авторы старались излагать материал на современном уровне, с учетом последних достижений науки и практики, находящих все более широкое применение в хирургии.

Авторы с глубокой благодарностью примут критические замечания и пожелания читателей, направленные на улучшение содержания книги.

Глава 1. Желудочно–кишечный тракт

Желудок и 12–перстная кишка

Анатомо–физиологические сведения

Желудок.

Находится в эпигастральной области, преимущественно в левом подреберье. Форма и положение его изменяются в зависимости от тонуса стенок, количества содержимого, состояния соседних органов. Проксимальная часть (⅔) желудка располагается вертикально, дистальная (⅓) – горизонтально. В желудке различают кардиальный отдел, дно, тело, антральный отдел. Первый из них представляет часть органа, непосредственно прилегающую к кардии, т.е. месту перехода пищевода в желудок. По малой кривизне это расстояние составляет 2–3 см. Не ниже 5 см от анатомической кардии находится субкардия. Желудок в брюшной полости фиксируется связочным аппаратом: печеночно–желудочной связкой, т.е. малым сальником, желудочно–ободочной связкой, являющейся начальной частью большого сальника, желудочно–селезеночной, желудочно–диафрагмальной, желудочно–поджелудочной связками.

Стенка желудка состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и серозной оболочек.

В зависимости от функциональной активности вся слизистая подразделяется на пять зон: кардиальных, фундальных и пилорических желез, верхнюю и нижнюю промежуточные (интермедиальные).

Кардиальные железы располагаются в месте впадения пищевода в желудок в небольшой циркулярной области шириной 0,5–J,5 см. Они содержат клетки, идентичные клеткам пилорических желез желудка и кардиальных желез пищевода. Их секрет представлен слизью, содержащей бикарбонаты.

Главные (фундальные, собственные) железы желудка занимают всю внутреннюю поверхность тела, дна, большой и малой кривизны. Они образованы четырьмя вилами клеток: главными, париетальными, добавочными, недифференцированными. Главные клетки секретируют предшественник пепсина – пепсиноген, который в присутствии соляной кислоты превращается в активную форму – пепсин. Существует мнение о возможном образовании в главных клетках химозина.

Париетальные (обкладочные) клетки секретирутот соляную кислоту и внутренний фактор Кастла, Добавочные клетки вырабатывают растворимую фракцию желудочной слизи. Недифференцированные клетки являются исходными для всех остальных клеток слизистой оболочки. Железистые трубки главных желез открываются в углублениях слизистой оболочки (криптах), покрытых однослойным цилиндрическим эпителием. Секрет эпителия представляет собой нерастворимую (видимую) фракцию желудочной слизи.

Пилорические (антральные) железы состоят из клеток, сходных со слизистыми клетками собственных желез. Продуцируемый ими секрет имеет щелочную реакцию.

Верхняя интермедиальная зона располагается дистальнее кардиальных, нижняя – собственных желез. Ширина этих зон составляет 0,5–1,5 см. Они содержат интермедиальные железы, занимающие промежуточное положение между главными и пилорическими железами.

Кроме вышеназванных, в слизистой оболочке желудка встречаются и другие клетки, играющие существенную роль в процессе пищеварения. Например, в области дна главных желез располагаются ЕС–клетки, выделяющие серотонин и мелатонин. Под влиянием серотонина повышается секреция пищеварительных ферментов и слизи, усиливается двигательная активность гастродуоденальной системы. Мелатонин является регулятором фотопериодичности функциональной деятельности,

В пилорических железах и несколько меньше в кардиальных присутствуют G–клетки, секретирующие гормон гастрин. Он стимулирует секрецию пепсиногена, соляной кислоты и моторику желудка. Кроме гастрина, G–клетки синтезируют энкефалин, который относится к группе эндогенных морфинов. В незначительном количестве в слизистой оболочке желудка присутствуют Р–, ECL–, D–, Dp, А– и Х–клетки.

Р–клетки образуют гастроинтестинальный гормон бомбезин. Бомбезин стимулирует секрецию соляной кислоты, повышает продукцию гастрина, холецистокинина, панкреатического полипептида, подавляет высвобождение вазоактивного интестинального полипептида. Под действием бомбезина усиливается секреция инсулина, глюкагона, понижаются тонус мускулатуры желчного пузыря и двигательная активность желудочно–кишечного тракта.

ECL–клетки (энтерохромаффиноподобные) находятся в фундальных железах и вырабатывают гистамин. В желудочно–кишечном тракте гистамин выступает в роли гуморального посредника в секреции слизи, соляной кислоты и пищеварительных ферментов. Физиологические эффекты гистамина опосредуются Н₂–гистаминовыми рецепторами. Действуя через Н₂–рецепторы, гистамин активирует аденилатциклазную систему с образованием цАМФ в париетальных клетках.

D– и Di–клетки входят в состав пилорических желез. D–клетки выделяют соматостатин, Di–клетки – вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП). Соматостатин угнетает желудочную, панкреатическую, желчную секрецию, снижает нормальный мезентериальный кровоток, изменяет моторную активность органов желудочно–кишечного тракта, тормозит выброс гормонов гипофиза, инсулина и глюкагона. Секреция соматостатина увеличивается после приема пищи, снижения кислотности желудочной среды, под действием секретина, холецистокинина–панкреозимина, гастрина, бомбезина, ВИП и желудочного ингибирующего полипептида (ЖИП). ВИП ингибирует выделение соляной кислоты и пепсина; подавляет продукцию гастрина, расслабляет мускулатуру нижнего пищеводного сфинктера, дна желудка, желчного пузыря, толстой кишки; усиливает влияние секретина и холецистокинина–панкреозимина; активирует гликогенолиз, липолиз, выделение инсулина, глюкагона, соматостатина.

А–клетки слизистой оболочки желудка напоминают А–клетки островкового аппарата поджелудочной железы и секретируют глюкагон.

Роль X–клеток полностью не изучена.

В подслизистой основе желудка находятся артериальные, венозные и нервные сплетения, лимфатические сосуды.

Мышечная оболочка желудка содержит три слоя, образованные гладкой мышечной тканью. Наружный (продольный) и средний (циркулярный) слои являются продолжением соответствующих слоев пищевода. Средний слой дистальной части желудка образует пилорический сфинктер. Серозная оболочка желудка состоит из рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, покрытой мезотелием. Кровоснабжение желудка осуществляется за счет левой желудочной (ветвь чревного ствола), правой желудочной (ветвь общей печеночной артерии), левой желудочно–сальниковой (ветвь селезеночной артерии), правой желудочно–сальниковой (ветвь желудочно–двенадцатиперстной артерии) артерий (рис. 1). Отток венозной крови от желудка обеспечивается одноименными венами в воротную вену.

Лимфоотток происходит в регионарные лимфатические узлы, расположенные по малой и большой кривизне, вокруг кардии, над и под привратником, по ходу левой желудочной артерии.

В иннервации желудка участвуют блуждающий и симпатический нервы, интрамуральные нервные сплетения (подслизистое, межмышечное, подсерозное).

Рис. 1. Кровоснабжение желудка:

1 – обшая печеночная арте­рия; 2 – пищеводная артерия; 3 – нижняя диафрагмальная артерия; 4 – чревный ствол; 5 – левая желудочная артерия; 6 – селезеночная артерия, 7 – левая желудочно–сальниковая артерия; 8 – верхняя брыже­ечная артерия; 9 – нижняя передняя поджелудочно–двенадцатиперстная артерия; 10 – правая желудочно–сальнико­вая артерия; 11 – верхняя пе­редняя поджелудочно–двенадцатиперстная артерия; 12 – правая желудочная артерия.

Блуждающий нерв (n. vagus) – это 10–я пара черепных нервов. Содержит двигательные и чувствительные вегетативные волокна. Существует значительная вариабельность ветвления блуждающих нервов на уровне брюшной полости, куда они проникают через пищеводное, а иногда через диафрагмальное и аортальное отверстия.

Рис. 2. Схема ветвления переднего блуждающего нерва (вид спереди):

1 – передний основной ствол; 2 – пищеводные ветви; 3 – печеночная ветвь; 4 – нерв Харкинса; 5 – нерв Латарже; 6 – желудочные ветви нерва Латарже; 7 – зона ветвления нерва Латарже ("гусиная лап­ка”); 8 – возвратные ветви нерва Латарже; 9 – нерв Россати.

Левый (передний) блуждающий нерв идет по передней поверхности пищевода. В большинстве наблюдений он представлен одним или 2–4 стволами, но может иметь рассыпной тип (рис. 2). На уровне пищеводно–желудочного перехода левый блуждающий нерв делится на печеночную ветвь, проходящую в печеночно–желудочной связке, и желудочную (переднюю), направляющуюся параллельно малой кривизне к антральному отделу желудка (ветвь Латарже). В этой зоне он делится (в виде "гусиной лапки") на 2–4 конечные ветви. У некоторых больных от основного ствола левого блуждающего нерва, несколько ниже диафрагмы, отходит крупная желудочная ветвь, разветвляющаяся в области тела и фундального отдела (нерв Харкинса). От дистальных ветвей "гусиной лапки" иногда отходят восходящие ветви к телу желудка: вдоль малой кривизны проходит возвратная ветвь нерва Латарже, а вдоль большой – нерв Россати.

Правый (задний) блуждающий нерв в виде одиночного или нескольких стволов лежит на задней поверхности пищевода и реже на его правой боковой стенке. Нерв делится на чревную и желудочные ветви (рис. 3). Желудочные ветви заднего блуждающего нерва образуют верхние и нижние группы ветвей. Верхние желудочные ветви отходят от основного ствола вагуса на 1–2 см ниже диафрагмы, косо пересекают заднюю стенку пищевода и направляются ко дну желудка (криминальная ветвь Грасси). Нижние желудочные ветви представлены нервами, идущими к желудку после отхождения от заднего блуждающего нерва, его чревной ветви. Основной ствол нижней желудочной ветви (нерв Латарже) расположен вдоль малой кривизны желудка в заднем листке желудочно–печеночной связки. В антральном отделе он формирует "гусиную лапку", а также дает возвратные желудочные ветви и ветви к тонкому кишечнику.

В организме человека желудок выполняет секреторную, моторно–эвакуаторную, экскреторную, эндокринную и всасывательную функции.

Рис. 3. Схема ветвления заднего блуждающего нерва (вид сзади):

1 – задний основной ствол; 2 – пи­щеводные ветви; 3 – нерв Грасси; 4 – нерв Латарже; 5 – чревная ветвь; 6 – желудочные ветви; 7 – возврат­ные ветви; 8 – зона ветвления нерва Латарже (“гусиная лапка”); 9 – тонкокишечные гаечные ветви.

Секреторная функция желудка является наиболее важной. В норме в течение часа выделяется около 50 мл желудочного сока, содержащего соляную кислоту, протеолитические ферменты и слизь. Концентрация соляной кислоты в желудочном соке составляет 0,4–0,5%. Под влиянием соляной кислоты происходят денатурация и набухание белков с последующим их ферментативным расщеплением. Пепсиногены превращаются в пепсин. Желудочный сок приобретает бактерицидные свойства.

Пепсин активен при pH среды 1,5–5,5. Исходя из активности при определенном значении pH, выделяют четыре фракции фермента: пепсин, пепсин–В (паропепсин), ренин (химозин), гастриксин. 95% протеолитической активности желудочного сока обеспечивается пепсином и гастриксином. Желудочная слизь состоит из двух фракций: видимой (нерастворимой, покровно–эпителиальной) и невидимой (растворимой). Нерастворимая покровно–эпителиальная слизь образует на поверхности слизистой оболочки желудка пленку толщиной 0,5–2 мм. Растворимая слизь присутствует в просвете желудка. Водонерастворимый компонент составляет около 80% желудочной слизи, водорастворимый – 20%. Желудочная слизь содержит 95% воды, 1% электролитов, 0,5–1% белков, 0,5–1% липидов. Основным химическим компонентом слизи являются угяеводсодержащие биополимеры – гликопротеиды, состоящие из ковалентно связанных между собой пептидной и углеводной частей. Углеводный состав слизи в основном представлен биополимерами, содержащими большое количество фукозы (фукогликопротеиды). Функция слизи заключается в предохранении стенки желудка от механических повреждений пищей и кислотно–пептическим фактором, участии в обмене витамина В]2 и в пристеночном пищеварении.

Моторно–эвакуаторная функция желудка состоит в перемешивании пиши и желудочного сока, в продвижении пищевого комка в двенадцатиперстную кишку. Существуют два типа моторики: тонус и перистальтика. Под тонусом подразумевают суммарную силу давления мышечных волокон на содержимое желудка. Он обеспечивается наличием волн длительностью 12–60 с и частотой 6–7 импульсов в минуту. Перистальтическая активность желудка заключается в серии кратковременных циркулярных мышечных сокращений шириной 1–2 см и ритмом 20 с. Тонические и перистальтические волны возникают в проксимальной части желудка и распространяются к дистальному отделу.

Экскреторная функция слизистой оболочки желудка состоит в выделении через его стенку конечных продуктов обмена белка.

Эндокринная функция связана с выделением биологически активных веществ, влияющих на двигательную и секреторную активность желудочно–кишечного тракта.

Всасывательная функция желудка заключается во всасывании воды, сахаров и других веществ.

Двенадцатиперстная кишка.

Имеет длину 25–30 см, располагается преимущественно забрюшинно и состоит из четырех частей: верхней горизонтальной, нисходящей, нижней горизонтальной и восходящей.

Стенка кишки образована слизистой оболочкой, подслизистой основой, мышечной и серозной оболочками. Складки слизистой оболочки имеют циркулярное направление (складки Керкринга). В нисходящем сегменте кишки по ее внутренней стенке имеется постоянная продольная складка, оканчивающаяся большим дуоденальным сосочком (фатеровым). На сосочке открывается общий желчный и главный панкреатический (вирсунгов) протоки. Добавочный панкреатический (санториниев) проток расположен на малом дуоденальном сосочке, который находится несколько проксимальнее большого. Поверхность слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. Цилиндрический эпителий представлен каемчатыми (обеспечивающими резорбцию и транспорт веществ), бокаловидными (секретирующими слизь) и эндокринными (аргирофильными) ЕС–, А–, S–, I–, G–, D–, Dp, К–клетками.

EC–клетки секретируют серотонин и мотилин. Мотилин активирует моторику антрального и повышает тонус фундального отделов желудка. А–клетки являются источником энтероглюкагона. 1–клетки холецистокинина–панкреозимина стимулируют секрецию соляной кислоты, протеолитических, кишечных и панкреатических ферментов, бикарбонатов эндокринной части поджелудочной железы. Гормон замедляет опорожнение желудка, усиливает перистальтику тонкой кишки, тормозит всасывание воды и электролитов из тощей кишки, способствует сокращению и опорожнению желчного пузыря, расслаблению сфинктера Одди. Он повышает секрецию инсулина и глюкагона эндокринными клетками поджелудочной железы. S–клетки вырабатывают секретин, тормозящий секрецию соляной кислоты, усиливающий выделение бикарбонатов поджелудочной железой, электролитов печенью и двенадцатиперстной кишкой, пепсина. Гормон снижает двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. К–клетки продуцируют ЖИП, который ингибирует секрецию соляной кислоты и пепсина, замедляет моторику желудка и кишечника.

Подслизистая основа двенадцатиперстной кишки содержит большое количество коллагеновых и эластических волокон.

Мышечная оболочка состоит из более мощного внутреннего (циркулярного) и наружного (продольного) слоев гладкой мышечной ткани.

Строение серозной оболочки кишки идентично структуре серозной оболочки желудка.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно–двенадцатиперстными артериями (верхними – задней и передней, нижними – задней и передней). Венозная кровь поступает в одноименные вены, образующие на передней и задней поверхностях головки поджелудочной железы венозные дуги.

Лимфоотток происходит в лимфоузлы, расположенные впереди и позади головки поджелудочной железы.

Парасимпатическая иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется блуждающими нервами, проникающими через малый сальник и стенку желудка. Симпатическая иннервация происходит за счет чревного, печеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Интрамуральный нервный аппарат кишки включает подслизистое, межмышечное, субсерозное сплетения.