Помоги проекту - поделись книгой:
2.3. Распространенность алкогольных психозов
Частота возникновения алкогольных психозов определяется рядом факторов, важнейшим из которых является массивность злоупотребления спиртными напитками (суточные дозировки, длительность ежедневного потребления спиртного). Поэтому количество возникающих в течение года психозов находится в тесной связи с уровнем потребления алкоголя на данной территории или в конкретной стране. Наиболее точный учет алкогольных психозов осуществляется путем регистрации числа больных, госпитализированных в течение года в связи с психотическими состояниями алкогольной этиологии в психиатрические и наркологические стационары. Истинное количество возникших алкогольных психозов превышает это количество, так как многие больные с абортивными психозами не госпитализируются. Кроме того, алкогольные психозы, развившиеся в соматических стационарах, плохо учитываются статистикой. Вместе с тем ежегодная регистрация числа алкогольных психозов, по данным психиатрических и наркологических стационаров, позволяет выявить основные тенденции их динамики.
В 1984 г. в России число возникших алкогольных психозов составляло 68 на 100 тыс. чел. населения. В связи с сокращением продажи спиртных напитков количество их начало быстро уменьшаться: в 1985 г. — 45, в 1986 г. — 22, в 1987 г. — 19, в 1988 г. — 18,5 на 100 тыс. чел. населения. С увеличением продажи спиртных напитков количество алкогольных психозов начало стремительно увеличиваться: в 1989 г. — 26, в 1990 г. — 30, в 1992 г. — 41, в 1993 г. — 83, в 1994 г. — 113,5. Затем количество алкогольных психозов начало уменьшаться: в 1995 г. — 106,7, в 1996 г. — 92,2, в 1997 г. — 74,6, в 1998 г. — 67,7. С 1999 г. снова начался рост числа алкогольных психозов: в 1999 г. — 79,2, в 2000 г. — 99,7.
Колебания в частоте возникновения алкогольных психозов прежде всего отражают уровень потребления алкоголя населением, в том числе и больными алкоголизмом.
На разных территориях России частота возникновения алкогольных психозов довольно существенно различается. Территориям с очень высокой частотой возникновения алкогольных психозов противостоят территории с относительно небольшим числом алкогольных психозов. В 1998 г. средний для России показатель частоты возникновения алкогольных психозов составил 67,7 на 100 тыс. чел. населения. В Тульской области этот же показатель достиг 121, в Новгородской области — 122,1, в Кировской области — 133,7, а в Мордовии — 42,5, в Астраханской области — 48,6.
В 1999 г. среднее число возникших алкогольных психозов по России в целом составило 79,2 на 100 тыс. чел. населения, в Тульской области — 151,9, в Кировской области — 124,4, в Московской области — 20,6.
С 2004 по 2013 г. госпитализация больных алкогольными психозами уменьшилась на 46 % (со 185 до 100 на 100 тыс. чел. населения), на 44 % уменьшилась госпитализация больных с впервые в жизни установленным диагнозом алкогольного психоза (с 62 до 35 на 100 тыс. чел. населения). Тенденция к сокращению числа возникающих алкогольных психозов сохраняется в 2014 и в 2015 гг.
В 2013 г. количество госпитализированных больных алкогольными психозами, как и в прежние годы, существенно различалась на разных территориях. В 2013 г. в среднем по России было госпитализировано 68,7 на 100 тыс. чел. населения (первичный диагноз был установлен у 23,36 на 100 тыс. чел. населения). В Тверской области госпитализировано 138,15 (первично 45,43), в Белгородской области — 40,36 (первично 14,15), в Республике Карелия — 144,91 (первично 47,73), в Республике Коми — 50,53 (первично 21,35), в Ненецком АО — 261,75 (первично 91,14), в Пермском крае — 120,10 (первично 38,95), в Чувашской Республике — 36,19 (первично 14,72), в Республике Хакасия — 107,69 (первично 36,02), в Республике Бурятия — 41,37 (первично 20,48), в Кемеровской области — 105,12 (первично 28,00), в Чукотском АО — 135,88 (первично 82,71), в Амурской области — 41,01 (первично 19,46).
Причины резких различий частоты возникновения алкогольных психозов даже в пределах одного региона остаются не вполне объяснимыми. Различны и показатели, отражающие соотношение числа госпитализированных больных и числа лиц, которым впервые в жизни установлен диагноз алкогольного психоза.
В зависимости от частоты возникновения алкогольных психозов меняется удельный вес различных видов психотических состояний. Известно, что чем больше возникает алкогольных психозов, тем чаще развиваются алкогольные делирии, тяжело протекающие делирии и алкогольные энцефалопатии (Гофман А.Г., Шамота А.З., 1994, 1995).
Соотношение делириев и галлюцинозов, на долю которых приходится примерно 90 % всех алкогольных психозов, не остается постоянным. По данным Т.И. Нижниченко и В.П. Гончаренко (1981), с 1975 по 1979 г. их соотношение с 2,39:1 увеличилось до 4,85:1, а среди мужчин в возрасте от 30 до 39 лет — с 3:1 до 6,3:1.
Аналогичные изменения возникли в России в начале 1990-х гг., когда резко увеличивалось число возникавших алкогольных психозов (Гофман А.Г., Шамота А.З., 1994).
Соотношение делириев и галлюцинозов существенно различается на разных территориях. Так, в 1977 г. это соотношение для России в целом составляло 1,94, для Москвы — 9,0, для Тувинской АССР — 0,2, для Иркутской и Читинской областей — 0,3.
Причины, по которым частота возникновения различных видов алкогольных психозов столь существенно различается на разных территориях, остаются невыясненными.
2.4. Классификация алкогольных психозов
Традиционно выделялись четыре группы алкогольных психозов:
• психозы, протекающие с выраженным помрачением сознания (алкогольные делирии);
• психозы, протекающие с преобладанием слуховых обманов (галлюцинозы);
• бредовые негаллюцинаторные психозы;
• энцефалопатии с психотическими проявлениями, интеллектуально-мнестическими нарушениями.
Согласно МКБ-10, выделяются состояние отмены с делирием (с судорожными припадками или без них) и психотическое расстройство, куда включаются алкогольный галлюциноз, алкогольный бред ревности, шизофреноподобные, галлюцинаторные, бредовые, полиморфные, преимущественно с депрессивными проявлениями психозы.
Иногда к алкогольным психозам относят алкогольную эпилепсию, дипсоманию и алкогольную депрессию. Включение в число алкогольных психозов этих трех форм весьма условно.
Под алкогольной эпилепсией понимается возникновение в структуре абстинентного синдрома судорожных припадков. Никаких психотических проявлений при этом нет.
Дипсомания — это запои, начинающиеся с расстройств настроения (тревога, депрессия, дисфория) и заканчивающиеся в связи с резким ухудшением состояния, падением выносливости к алкоголю и появлением отвращения к нему. Такие запои возникают в третьей стадии алкоголизма, а также при сочетании алкоголизма с эндогенными аффективными расстройствами и эпилепсией. Дипсомания — не самостоятельная нозологическая единица, а форма проявления различных заболеваний.
Алкогольная депрессия — обозначение, используемое для описания алкогольного абстинентного синдрома, сопровождающегося выраженным снижением настроения. Кроме того, так обозначаются психогенные депрессии у больных алкоголизмом и депрессивные состояния у больных, страдающих алкоголизмом и эндогенными аффективными расстройствами. При алкоголизме пониженное настроение сопровождается самоупреками, касающимися злоупотребления алкоголем. При сочетании алкоголизма с эндогенными аффективными расстройствами депрессия длится намного дольше, чем соматовегетативные и неврологические расстройства, присущие абстинентному синдрому. Эти депрессии отличаются суточными и сезонными колебаниями настроения, больные винят себя не только в пьянстве, но и в поступках, никакого отношения к потреблению алкоголя не имеющих.
Не могут быть отнесены к алкогольным психозам различные варианты патологического опьянения, так как, несмотря на наличие сумеречного помрачения сознания, бреда, галлюцинаций, эти состояния возникают также у лиц, не страдающих алкоголизмом.
К алкогольным психозам можно отнести очень редкие формы так называемого делирантного опьянения, сопровождающиеся появлением бреда и галлюцинаций. Это наблюдается у лиц, много лет злоупотребляющих алкоголем и обнаруживающих признаки алкогольной энцефалопатии. Опьянение может сопровождаться появлением зрительных обманов, бреда преследования, неправильным поведением. По вытрезвлении или после многочасового сна бред и галлюцинации исчезают.
Традиционно выделялись острые и хронические алкогольные психозы. К
Среди алкогольных психозов основное место занимают острые психотические состояния, возникающие в ближайшие сутки после прекращения многодневного злоупотребления алкоголем. На их долю приходится более 90 % всех алкогольных психозов.
Тяжесть и исход алкогольных психозов во многом определяются глубиной помрачения сознания. Острый алкогольный параноид, параноидный вариант острого алкогольного галлюциноза, депрессивный вариант острого алкогольного галлюциноза — психотические состояния, протекающие без грубого помрачения сознания, без нарушения ориентировки в конкретно-предметной обстановке и во времени. На высоте типичного острого алкогольного галлюциноза возникают тонкие нарушения сознания. При психозах, занимающих промежуточное положение между галлюцинозом и делирием, возникают бесспорные нарушения сознания. Типичная белая горячка всегда сопровождается грубым расстройством сознания. При углублении помрачения сознания возникают оглушенность с дезориентировкой, мусситирующий делирий, сопор и кома. Исходом острых алкогольных психозов чаще всего является выздоровление. Намного реже наблюдается выздоровление с дефектом, формированием психоорганического синдрома и грубыми мнестическими нарушениями. Еще реже наблюдаются смертельные исходы. Частота последних колеблется в разные годы от 0,5 до 4 % от числа всех алкогольных психозов.
На долю острых алкогольных психозов приходится чуть более 90 % всех обусловленных алкоголизмом психотических состояний. По количеству возникающих в течение года острых алкогольных психозов и по соотношению делириев и галлюцинозов можно оценивать алкогольную ситуацию в стране.
Острые алкогольные психозы различаются не только по глубине, качеству нарушения сознания и сложности психопатологической симптоматики, но и по характеру имеющихся неврологических нарушений. Последние всегда могут быть обнаружены при острых алкогольных психозах и представляются не менее специфичными, чем психопатологические проявления заболевания. Пожалуй, можно даже утверждать, что характерная картина алкогольных делириев складывается из типичного сочетания психопатологических и неврологических симптомов. Типичной представляется не только статика — перечень наиболее постоянно встречающихся неврологических симптомов, но и динамика этих нарушений, тесная связь характера неврологической патологии с особенностями психопатологической картины заболевания. Особенно тесная взаимосвязь существует между глубиной нарушения сознания и характером неврологических нарушений. Поскольку вопрос о глубине и качестве расстройства сознания представляется едва ли не важнейшим для выбора конкретных методик лечения, на нем следует остановиться несколько подробнее.
Если составить шкалу наиболее часто встречающихся острых психотических состояний алкогольного генеза, руководствуясь глубиной развивающегося помрачения сознания, то вначале расположатся параноидные и галлюцинаторные психозы, далее — делириозные, а в конце — состояния, характеризующиеся особой тяжестью и опасностью для жизни: оглушенность с дезориентировкой, аменция, сопор и кома. Перечень расположенных по этому принципу наиболее часто встречающихся психотических состояний и их исходов выглядит следующим образом.
1. Острый параноид (бред преследования, физического уничтожения).
2. Острый галлюциноз с преобладанием бреда преследования.
3. Острый галлюциноз с преобладанием тоскливости.
4. Острый галлюциноз с обилием обманов восприятия (в том числе с явлениями кратковременного ступора).
5. Острый галлюциноз с эпизодическими зрительными галлюцинациями.
6. Острый галлюциноз, на высоте развития которого возникает делириозное или онейроидное помрачение сознания.
7. Чередование клинической картины галлюциноза и делирия в разное время суток.
8. Смена галлюциноза делирием или промежуточные между галлюцинозом и делирием состояния.
9. Ориентированный делирий (гипнагогический делирий и зрительный галлюциноз).
10. Ложная ориентировка с суетливостью без обманов восприятия (делирий без делирия).
11. Делирий с обильными обманами восприятия и дезориентировкой или ложной ориентировкой (систематизированный, с преобладанием слуховых обманов, классический, с психическими автоматизмами, фантастический).
12. Профессиональный делирий.
13. Гиперкинетический делирий.
14. Дезориентировка с оглушенностью.
15. Аменция (галлюцинаторная).
16. Мусситирующий делирий.
17. Сопор и кома.
18. Транзиторное слабоумие (в том числе обратимый амнестический синдром).
19. Стойкий психоорганический синдром или стойкое слабоумие (в том числе корсаковский синдром).
Между глубиной помрачения сознания и тяжестью состояния существует полный параллелизм. Поэтому все бредовые и галлюцинаторные психозы, не сопровождающиеся выраженным нарушением сознания, сами по себе никогда не представляют опасности для жизни. Не опасны и те психотические состояния, которые занимают промежуточное положение между галлюцинозом и делирием (5, 6, 7, 8). Можно также считать, что все делирии с обильными обманами восприятия и отсутствием признаков оглушенности благоприятны в прогностическом отношении. Об опасности для жизни свидетельствует обеднение психопатологической симптоматики с одновременным нарастанием глубины помрачения сознания. Иными словами, профессиональный и гиперкинетический делирии, а также дезориентировка с оглушенностью — состояния, требующие проведения экстренных терапевтических мероприятий, а аменция и мусситирующий делирий должны рассматриваться как очень тяжелые состояния. Если два последних состояния сменяются сопором и комой, прогноз всегда сомнителен.
Алкогольные психозы разнообразны по течению. В части случаев все психотическое состояние может быть характеризовано одним синдромом, в других наблюдениях развитие психоза выражается в закономерной смене синдромов, свидетельствующей об утяжелении состояния. Для назначения адекватной терапии чрезвычайно большое значение имеет возможность предвидеть течение острого алкогольного психоза. Известно, что психозы, начинающиеся синдромом острого негаллюцинаторного параноида, никогда не заканчиваются смертельным исходом. Острый параноид может смениться вербальным галлюцинозом или, в крайнем случае, классическим делирием (что бывает весьма редко). Благоприятны также психозы, начинающиеся синдромом вербального галлюциноза, который может смениться делирием без признаков оглушенности. Вербальный галлюциноз в дебюте тяжело протекающих делириев встречается чрезвычайно редко. Психозы, дебютирующие делириозными состояниями, теоретически всегда могут утяжелиться в своем течении и протекать неблагоприятно. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении психозы, дебютирующие делириями с признаками оглушенности.
Помимо синдромологической характеристики начального психотического состояния чрезвычайно важны для прогноза и назначения эффективной терапии форма злоупотребления алкоголем, быстрота появления похмельной симптоматики после прекращения приема алкоголя, тяжесть похмельного синдрома, особенности неврологического статуса.
Психоз, дебютировавший делириозным синдромом, протекает тем тяжелее, чем более длителен период ежедневного потребления спиртных напитков и чем быстрее возникают проявления абстиненции после очередного приема алкоголя. Поэтому галлюцинозы, как правило, возникают после менее длительных запоев, чем делирии, а тяжело протекающей белой горячке весьма часто предшествует многомесячное пьянство или запои, к окончанию которых похмельная симптоматика возникает уже через 2–3 ч после употребления 100–150 мл водки. Абстинентный синдром в этих случаях отличается особой тяжестью (многократные рвоты по утрам, судорожное сведение мышц ног и пальцев рук, одышка, тахикардия, грубая атаксия, полное отсутствие аппетита, бессонница, повышение температуры, резкое общее дрожание, парестезии, обманы восприятия, тревога, тоска, резкая общая слабость).
Уже в состоянии похмелья обнаруживается неврологическая симптоматика, свидетельствующая о тяжести состояния, вероятности возникновения алкогольного делирия и необходимости как можно более раннего начала комплексной терапии. Вероятность возникновения делирия во время тяжелого похмелья возрастет, если больной ранее переносил острые алкогольные психозы. В некоторых случаях тяжелая неврологическая симптоматика (резкий общий тремор, нистагм, грубая атаксия, миоклонии, рефлексы орального автоматизма) опережает по времени своего появления психотические проявления или сочетается с синдромом вербального галлюциноза, а также с делирием без признаков оглушенности. В этих случаях с большой долей вероятности можно предполагать утяжеление в ближайшие сутки течения алкогольного психоза и ориентироваться в назначении терапии на неврологическую, а не психопатологическую симптоматику.
К особо тяжелым неврологическим нарушениям в начальной стадии психозов следует относить тремор, захватывающий все тело и голову; миоклонии и хореиформные подергивания в мышцах лица; туловищную атаксию, сочетающуюся с грубой атаксией в руках; резко выраженные рефлексы орального автоматизма; дизартрию; горизонтальный крупноразмашистый двусторонний нистагм (иногда с ротаторным компонентом).
Если развивающийся делирий утяжеляется в своем течении и возникают признаки оглушенности, к перечисленным симптомам присоединяются следующие: миоз (вместо мидриаза), глазодвигательные нарушения, хоботковый и хватательный рефлексы, усиливающаяся дизартрия и гнусавость речи, мышечная гипертония (вместо гипотонии), атетозоподобные и сложные гиперкинезы (вплоть до сложных автоматизированных движений), резкая гипертермия, падение артериального давления (вместо начальной гипертензии), сухость кожи (вместо обильной потливости). Указанная неврологическая симптоматика всегда сочетается с глубоким помрачением сознания, т. е. психопатологическими нарушениями, укладывающимися в рамки гиперкинетического делирия, дезориентировки с оглушенностью, аменции, мусситирующего делирия. Если сознание проясняется хотя бы временно, часть неврологических нарушений тут же исчезает (сложные гиперкинезы типа автоматизированных движений), другие держатся довольно длительное время.
Уже в первые сутки начала терапии можно с большой долей уверенности высказаться о тяжести психоза. Эта возможность появляется не только за счет оценки тяжести запоя и похмельного состояния (судорожные припадки в похмелье, неукротимые рвоты и многомесячное ежедневное пьянство прогностически неблагоприятны), но и на основании оценки действия средств, обладающих снотворным или седативным эффектом. Если с помощью медикаментов (нейролептики, снотворные, спирт со снотворными или транквилизаторы) удалось вызвать многочасовой сон, а по пробуждении (через 3–6 ч) возобновляется делириозная симптоматика, прогноз неблагоприятен, можно ожидать развития тяжелого делирия и осторожности ради следует немедленно приступить к комплексной терапии. Столь же прогностически неблагоприятна невозможность вызвать хотя бы кратковременный сон с помощью обычно применяемых средств.
2.5. Алкогольный делирий
2.5.1. Типичный алкогольный делирий
Алкогольный делирий впервые был описан английскими врачами (Lettsom, 1787; Pearson, 1801). В 1813 г. T. Sutton описал психоз под названием
Алкогольный делирий (белая горячка) — наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, главным и необходимым фактором возникновения которого, как и других алкогольных психозов, является систематическое злоупотребление спиртными напитками или спиртосодержащими жидкостями. Перед возникновением первого в жизни алкогольного делирия длительность существования алкогольного абстинентного синдрома измеряется сроком, превышающим обычно 5 лет (в среднем — около 10 лет), а суточная доза крепких спиртных напитков (водка, коньяк) превышает 500 мл 40° водки (обычно от 700 до 1500 мл). Возникновению делирия примерно в 60–65 % случаев предшествует удлинение запоя (многодневного потребления алкоголя) или переход на потребление большего количества алкоголя в течение суток. Примерно в 15–20 % случаев делирию предшествуют различные заболевания, травмы, обострения хронических заболеваний. Видимо, наибольшее значение имеет не астенический синдром, обусловленный дополнительными соматическими вредностями, а одномоментный отказ от употребления спиртного (добровольный или вынужденный). Крайне редкие случаи возникновения делирия или алкогольного галлюциноза у лиц без признаков зависимости от алкоголя (без наличия постоянно существующего алкогольного абстинентного синдрома) наблюдаются при массивном многодневном злоупотреблении алкоголем и внезапном прекращении пьянства. Основная масса алкогольных делириев возникает в первые 3 дня после прекращения пьянства на фоне выраженных проявлений алкогольного абстинентного синдрома. Делирии, возникающие на 4-6-й день после прекращения потребления спиртного, т. е. тогда, когда проявления абстинентного синдрома выражены весьма незначительно или отсутствуют, отличаются по течению и исходу. В этих случаях, как правило, имеются признаки выраженной энцефалопатии (алкогольной или смешанной), а течение психоза нередко становится затяжным, растягивающимся на 7-10 дней.
Алкогольный делирий — не осложнение алкоголизма, а закономерное явление. Частота алкогольного делирия и острых алкогольных психозов, среди которых белая горячка составляет абсолютное большинство, не остается постоянной. Это зависит от ряда причин, в том числе от душевого потребления абсолютного алкоголя (при ограничении доступности алкоголя для всего населения частота острых алкогольных психозов снижается, что было особенно заметно в 1985–1988 гг.). В 2009 г. количество острых алкогольных психозов составило 0,74 на 1000 чел. населения (количество зарегистрированных больных алкоголизмом — 15,24), в 2010 г. число зарегистрированных больных алкоголизмом составило 14,78, а число алкогольных психозов — 0,7. Поскольку алкогольный делирий, как и другие острые алкогольные психозы, возникает только у части больных алкоголизмом, необходимо допустить и роль ряда неизвестных факторов. Объяснить развитие делирия наличием алкогольной энцефалопатии или поражением печени удается далеко не всегда. Поэтому иногда говорят о психотической готовности, особенно в тех случаях, когда делирий возникает неоднократно.
Почти всегда делирий развивается на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Исключением могут считаться те немногочисленные случаи, когда делирий развивается у больного алкоголизмом на высоте соматического заболевания (пневмония, панкреатит) через 8-10 дней после прекращения пьянства. В этих случаях скорее всего речь идет о соматогенно обусловленном психозе. Во время эпидемий гриппа алкогольный делирий у больных алкоголизмом, находящихся в состоянии ремиссии (даже на этапе становления ремиссии), не возникает.
Продромальной стадией алкогольного делирия является обычно более тяжелый, чем это свойственно больному, абстинентный синдром. В относительно небольшом проценте случаев обманы восприятия появляются во время запоя, через 1–1,5 ч после последнего приема алкоголя, одновременно с неврологическими признаками абстинентного синдрома. Приемом очередной порции алкоголя больные улучшают состояние, и обманы восприятия на некоторое время исчезают. В этих случаях иногда говорят о возникновении делирия во время запоя, но и в этих наблюдениях психотическая симптоматика обнаруживается на фоне падения концентрации алкоголя в крови и появления характерной неврологической симптоматики. Во время предпсихотического запоя отмечается быстрое ухудшение физического состояния и самочувствия. Резко снижается аппетит, иногда возникает отвращение к еде. К концу запоя тошнота сменяется многократными рвотами. Это сопровождается чувством тяжести, рези, болями в подложечной области. Больные жалуются на тяжесть в голове, очень часто регистрируются повышенные цифры артериального давления и выраженная тахикардия. Ночью возникает зябкость, сменяющаяся приливами жара и выраженной потливостью, вплоть до профузного потоотделения. Нарушается ночной сон. Характерно раннее пробуждение, сокращается длительность ночного сна. Больным трудно заснуть из-за приступов удушья, неприятных ощущений в области сердца, парестезий в руках и ногах, судорожных сведений икроножных мышц и мышц стоп. Они облегчают состояние дробным приемом небольших порций алкоголя, на ночь запасаются спиртными напитками, чтобы избежать бессонницы. Разовая и суточная толерантность к алкоголю падает, периоды относительно удовлетворительного самочувствия укорачиваются, нарастает физическая слабость. Прекращение потребления алкоголя не улучшает самочувствие, оно продолжает ухудшаться, рвоты возникают только от одного запаха пищи, в некоторых случаях возникает абсолютная бессонница. Из-за физической слабости, атаксии и усиливающегося тремора больные с трудом передвигаются. Характерен их внешний вид: одутловатое, часто гиперемированное лицо, страдальческая мимика, субиктеричные или иктеричные склеры, замедленные, неточные, плохо координированные движения. В этом состоянии закономерно отмечаются артериальная гипертензия, тахипноэ, тахикардия, глухие тоны сердца, нередко обнаруживается аритмия сердечных сокращений. Пальпация подреберья часто болезненна, перкуторно отмечается увеличение печени. Нередко встречается отечность стоп. Характерны усиленная перистальтика кишечника, жидкий стул, гипергидроз.
Из неврологических расстройств постоянно обнаруживаются крупноразмашистое дрожание рук, головы, дрожание тела, интенционный тремор, выраженная туловищная атаксия (статическая и локомоторная), мышечная гипотония, умеренное расширение зрачков, слабость зрачковых реакций (особенно при многолетнем алкоголизме), горизонтальный крупноразмашистый нистагм, оживление сухожильных и надкостничных рефлексов, головокружение.
Причина некоторых соматоневрологических расстройств иногда оценивается ошибочно, что служит поводом для необоснованной госпитализации в соматические стационары.
В продромальном периоде настроение, как правило, понижено. Иногда преобладает тоскливость с ипохондричностью, иногда — тревога, раздражительность, гневливость. Нередко обнаруживается заострение характерологических особенностей: усиление замкнутости — у шизоидов; гневливости, злобности и брутальности в поведении — у эпилептоидов. Иногда усиливаются ревнивые опасения. У перенесших травматическое поражение мозга могут возникать периоды внезапной вялости или необоснованной раздражительности и вспыльчивости.
Продромальная стадия может длиться в течение 1–3 сут. и сменяется начальной (инициальной) стадией делирия. Об окончании продрома говорит изменение психического состояния. Двигательная заторможенность сменяется оживлением, гиперэкспрессивной мимикой, избыточной двигательной активностью с суетливостью, непоседливостью, торопливой псевдоделовитостъю. Нередко угрюмая депрессия с мрачной ипохондричностью, обидчивостью, подозрительностью или злобностью сменяется приподнятым настроением со склонностью к юмористическим высказываниям или внезапно возникающими страхом, ужасом, растерянностью. На высоте этого состояния нарушается ориентировка в ситуации, высказывания делаются отрывочными и даже бессвязными. Могут возникнуть отрывочные идеи преследования, отношения, воздействия, колдовства, ревности. Появляются яркие, образные воспоминания и представления, в мельчайших деталях воспроизводятся давние события. Эти множественные, не очень последовательные ассоциации сопровождаются достаточно ярким аффектом. Больные становятся очень говорливыми, все время что-то рассказывают. К вечеру указанные расстройства усиливаются. Сновидения становятся яркими, тревожными. Пробуждаясь, больные с известным трудом могут отделить сновидения от реальных событий. Патологические телесные ощущения приобретают особую яркость, становятся более интенсивными.
При закрытых глазах появляются сценические галлюцинации, особенно в вечернее и ночное время. Больные «оказываются» в производственной или обыденной обстановке, принимают участие в ссорах, драках, авантюрно-детективных приключениях. Ночью в испуге вскакивают, что-то бормочут. Все большее место начинают занимать зрительные иллюзии и парейдолии. Сознание становится мерцающим. Периодически появляется сознание чего-то необычного, болезненного. Периоды прояснения сознания укорачиваются. Нарастают двигательное беспокойство, отвлекаемость внимания, изменчивость аффекта.
Характерна динамика неврологических нарушений: зябкость сменяется ознобом, влажность кожных покровов — профузным потом, дрожание рук и ног — дрожанием всего тела (генерализованным тремором). Усиливается гиперрефлексия на конечностях, расширяются рефлексогенные зоны. Усиливаются все вегетативные расстройства. Утяжеление неврологических расстройств обычно предшествует утяжелению психических нарушений. Неврологическая симптоматика достигает максимального развития ко времени появления галлюцинаторного помрачения сознания.
Дебют алкогольного делирия может протекать с преобладанием галлюцинаторной или бредовой симптоматики. Примерно в 25 % случаев доминируют зрительные иллюзии и галлюцинации. Возникновение сценоподобных и панорамических галлюцинаций может некоторое время сочетаться с отсутствием грубой дезориентировки. Больные знают, что находятся дома или на знакомой улице и удивляются «происходящим событиям» (скоплению людей и животных, появлению манекенов). Из помойки может показаться труп незнакомого человека и попросить поцеловать его, из лежащей на земле трубы высовывается голова лошади. В окнах видятся показываемые с какой-то целью картинки и портреты людей. Помимо зрительных галлюцинаций часто появляются слуховые, тактильные, галлюцинации полости рта. Чаще всего в дебюте формируется картина ориентированного делирия, когда, несмотря на обилие разнообразных обманов восприятия, сохраняется ориентировка в конкретно-предметной обстановке. Настроение легко изменяется: то преобладают страх, удивление, отчаяние, то благодушно-приподнятый аффект. Зрительные обманы проделывают определенную динамику: вначале они возникают при закрытых глазах, затем при открытых, отдельные зрительные обманы сменяются сценическими. Больные видят «кино» на стене или на потолке. Однако, несмотря на обилие обманов восприятия и их разнообразие, больной существует в реальном, а не в галлюцинаторном пространстве.
Примерно в 30 % наблюдений алкогольный делирий начинается с синдрома вербального галлюциноза. Больные слышат доносящиеся с близкого расстояния угрожающие, издевающиеся, обвиняющие, приказывающие голоса знакомых и незнакомых мужчин и женщин. Содержание голосов может быть оторванным от повседневной действительности. Поведение больных нередко отличается немотивированностью поступков, стремлением выполнять галлюцинаторные приказания. О наличии вербальных галлюцинаций иногда удается узнать только по поведению больных, содержанию их отрывочных высказываний или рассказу о начале психоза после его окончания.
В четверти всех делириев в дебюте преобладает промежуточная, смешанная симптоматика. Клиническая картина приближается то к вербальному галлюцинозу, то к ориентированному делирию. В части наблюдений обильные зрительные галлюцинации сосуществуют с вербальными и другими обманами восприятия. Обманы восприятия сочетаются с чувственным, галлюцинаторным бредом преследования, колдовства, воздействия. Аффективные расстройства представлены страхом, тревогой, растерянностью с недоумением и удивлением. Поведение больных бывает непредсказуемым, но оно всегда адекватно содержанию обманов восприятия, бреду и доминирующему аффекту.
В 10–15 % случаев дебюту делирия предшествуют эпилептиформные припадки, чаще возникает один эпилептиформный припадок без предшествующей ауры. Если делирий развивается на фоне постприпадочной оглушенности, то быстро нарастает глубокое помрачение сознания с дезориентировкой, грубыми неврологическими нарушениями. В тех случаях, когда психоз возникает через 1–2 сут после припадка на фоне ясного сознания, течение делирия более благоприятно, отмечаются кратковременные состояния галлюцинаторного возбуждения с наплывом зрительных галлюцинаций и дезориентировкой во времени и конкретно-предметной обстановке.
В редких случаях психоз может дебютировать синдромом острого параноида. Обычно это происходит во время поездки по железной дороге, при нахождении в аэропортах и на вокзалах. К остро возникшему бреду преследования быстро присоединяются зрительные и слуховые галлюцинации, дезориентировка. Иногда острый параноид сменяется вербальным галлюцинозом, который быстро трансформируется в галлюцинаторное помрачение сознания с дезориентировкой.
Еще реже делирий может дебютировать вербальным галлюцинозом, в структуре которого доминирующее положение занимает острый чувственный бред преследования или воздействия.
Известны случаи внезапного начала белой горячки, когда на фоне тяжелого абстинентного синдрома после употребления небольшой дозы алкоголя внезапно появляются зрительные галлюцинации. Больные видят, как с экрана телевизора выходят люди, комната заполняется животными, насекомыми, странными существами.
Развернутая стадия типичного («классического») алкогольного делирия складывается из галлюцинаторного помрачения сознания с возникновением зрительных, тактильных, слуховых, термических, вестибулярных, вкусовых, обонятельных, кинестетических галлюцинаций и галлюцинаций полости рта. Все симптомы могут рассматриваться как продуктивные и дефицитарные.
К
К
Преобладают аффекты страха, ужаса, отчаяния, благодушное настроение сопровождается юмористическими высказываниями. Аффект находит яркое отражение в мимике и отрывочных высказываниях. Больные постоянно находятся в состоянии возбуждения, даже при временном исчезновении обманов восприятия они остаются суетливыми и непоседливыми. На высоте психоза возможно галлюцинаторное возбуждение с совершением опасных поступков.
Элементарные обманы восприятия сочетается со сложными, комбинированными галлюцинациями. Больной видит, как рожает жена и ощущает в руках новорожденного ребенка, наблюдает за говорящими зверьками и птицами, поющими собаками и обезьянами. Возникают сценоподобные, объемные, мелкие и крупные, бесцветные и красочные, увеличивающиеся и уменьшающиеся в размерах галлюцинаторные образы. Больные «видят» не только живые и неживые объекты, но и явления природы (грозу, снегопад, наводнение, море и волны, тропическую растительность), ощущают порывы ветра.
Кинестетические галлюцинации отличаются яркой сенсориальной окраской, конкретностью, реалистичностью, тесной связью с иллюзиями и другими обманами восприятия. Все обманы восприятия в сочетании с отрывочными бредовыми представлениями образуют фабулу делирия, которая может неоднократно изменяться на протяжении психоза.
В соответствии с особенностями галлюцинаций и их содержанием изменяется эмоциональное состояние. Возникают удивление, любопытство, недоумение, тревога, страх, отчаяние, возмущение, протест, гнев. Поведение и мимика отражают содержание галлюцинаторных образов. Больные в страхе обороняются, нападают, отмахиваются от насекомых, стряхивают с себя червей, насекомых, змей, порошок, волосы, капли воды. Двигательное возбуждение обычно вполне адекватно фабуле делирия. Только при углублении помрачения сознания, когда возникают ложная ориентировка, полная отрешенность и погружение в мир галлюцинаторных образов, больные на некоторое время становятся малоподвижными и недоступными контакту.
Вне состояния галлюцинаторной отрешенности очень легко провоцируется возникновение обманов восприятия. На чистом листе бумаги больные видят фигурки людей, животных, их передвижение. Достаточно больному закрыть глаза и прислушаться, как он слышит музыку, пение, чужую речь, видит различные предметы и живые существа.
При уменьшении галлюцинаторного наплыва клиническая картина начинает определяться ложной ориентировкой в конкретно-предметной обстановке и суетливым возбуждением. Может возникнуть картина профессионального делирия (делирия занятости). Больные живут в галлюцинаторном пространстве и ведут себя в соответствии с фабулой делирия (отпускают товар, ссорятся с собутыльниками, шьют и кроят одежду), некоторые заняты тем, что пересчитывают отсутствующие денежные купюры, что-то ищут под кроватью, пытаются вытянуть из складок белья папиросы, спички, бутылки, еду, другие вещи, раскуривают несуществующие сигареты, с наслаждением пьют «холодное пиво», ищут затерявшиеся папиросы. Одновременно легко отвлекаются на внешние раздражители, сообщают о себе биографические сведения, рассказывают о содержании делирия, об обманах восприятия. Критика к делирию отсутствует, биографические сведения часто оказываются неточными. Речь обычно упрощенная, фразы короткие, голос достаточно громкий, нередко отмечается легкая дизартрия. При временном исчезновении обманов восприятия критика к отрывочным бредовым идеям не появляется. Некоторая тенденция к систематизации бреда наблюдается при увеличении удельного веса вербальных галлюцинаций. Бредовые идеи нестойки, легко появляются и исчезают вместе с изменением состояния (при исчезновении обманов восприятия или при углублении помрачения сознания). В периоды отсутствия галлюцинаций больные способны откликаться на окружающие события, иногда достаточно остроумно комментируют высказывания других душевнобольных. Именно эти состояния дали повод некоторым авторам говорить, что во время делирия больные в сознании, но дезориентированы.
Внимание, если его удается привлечь, неустойчивое, больные легко отвлекаются на посторонние раздражители. Память, особенно кратковременная, всегда нарушена. Через 10–15 мин больные ничего не помнят о беседе с врачом и своих ответах. Очень легко возникают ложные узнавания. Больные принимают окружающих за знакомых, не узнают близких людей. Легко провоцируются ложные узнавания. Достаточно задать вопрос: «Где мы с вами виделись?» — как тут же больной вспоминает обстоятельства встречи.
Нередко появляются конфабуляции и псевдореминисценции. Больные вспоминают действительно имевшие место факты, но переносят их во времени. Некоторые высказывания носят чисто конфабуляторный характер.
Грубые когнитивные расстройства выражаются в неспособности решить элементарные арифметические задачи, выполнить самые простые арифметические действия. Многие инструкции больные не понимают, особенно те, в которых дается задание выполнить несложные умственные операции.
Нарушается слуховой и оптический гнозис. Больные не узнают на рисунке привычные предметы, овощи, фрукты. Они не в состоянии узнать хорошо знакомые и привычные звуки (звук прибоя, стук каблуков, шум работающего мотора).
Из-за истощаемости внимания и когнитивных нарушений больные не могут прочитать несложный текст. Первые фразы произносятся правильно, затем текст полностью обессмысливается (больные пропускают слова, дополняют текст отсутствующими словами, произносят только часть фразы). Отсутствие смысла в произносимом тексте их не смущает.
Мышление становится нецеленаправленным, ассоциации случайными. Больные не в состоянии использовать прошлый опыт и накопленные знания для правильной оценки ситуации и своего положения. Этим объясняется полная некритичность и нелепый характер многих ответов. Утрачивается способность обнаружить противоречивость своих ответов.
На всем протяжении делирия колеблется глубина помрачения сознания. Искусственными приемами (настойчивым стремлением вступать в беседу, помещением в ярко освещенную комнату) можно добиться в некоторых случаях исчезновения обманов восприятия. Речь становится более последовательной, уменьшается суетливость. Этот эффект временного «пробуждения» особенно заметен при неглубоком помрачении сознания. Однако в период временного исчезновения обманов восприятия ориентировка в месте, времени, ситуации не восстанавливается, больные остаются некритичными.
Продолжительность типичного делирия при современных методах лечения не превышает 2–3 сут (разумеется, при своевременном начале терапии). В большинстве случаев обманы восприятия исчезают после многочасового сна, одновременно исчезает суетливость, восстанавливается ориентировка, упорядочивается поведение.
Поделиться книгой: