Теория и терапия неврозов. Введение в логотерапию и экзистенциальный анализ.

И всё-таки можно сказать, что душевно-телесное состояние заключённых лагеря в значительной степени зависело от их духовного настроя. Пониманием аналогичного опыта, а именно опыта в области так называемой дистрофии, того, как она проявляла себя в лагерях военнопленных, мы обязаны Мойзерту (Meusert). Американский психиатр Нардини (Nardini) писал о том, как ему довелось работать с американскими солдатами в японском плену, где он установил, что шанс пережить плен в большой степени зависел от отношения человека к жизни, от его духовного настроя в конкретной ситуации. И наконец, Штольрайтер-Бутцон (Stollreiter-Butzon) в одной из своих работ выявил зависимость тяжести течения полиомиелита и появления осложнений и интеркуррентных заболеваний от того, как человек относится к своему заболеванию, и от того, какова его жизненная позиция.

Снова и снова оказывается, что много раз описанные комплексы, конфликты и т. д. сами по себе никоим образом не являются патогенными. Если конфликт или комплекс становится патогенным, то дело не в нём самом, а в общей психической структуре пациента. Ибо эти комплексы и конфликты распространены повсеместно, и уже поэтому не могут сами по себе быть патогенными. Но психосоматическая медицина идёт дальше этого: она утверждает не только патогенность комплексов и конфликтов, но и специфичность такой патогенности. Это означает, не больше и не меньше, как утверждение возможности установления более-менее универсального и однозначного соответствия между определёнными заболеваниями, с одной стороны, и определёнными комплексами и конфликтами, с другой. В этом отношении, однако, психосоматическая медицина упускает из виду решающее обстоятельство, оставляя без внимания общую соматическую структуру конкретного пациента. Так что можно сказать: психосоматическая медицина, во-первых, совсем не останавливается на вопросе о том, почему определённый комплекс или конфликт именно у данного пациента вообще стая патогенным, и, во-вторых, она проходит мимо вопроса о том, почему именно данный пациент заболел тем или иным недугом. С полным правом Кречмер младший пишет: «Специфичность никак не удаётся объяснить с точки зрения психологии, то есть почему какой-то конфликт может привести, например, только к истощению».

Как оказалось, собственная проблематика психосоматических взаимосвязей начинается как раз там, где психосоматика «прекращается», поскольку она не может дать нам ответов на наши вопросы. Поэтому специалисту абсолютно ясно, что мы опять стоим перед старой проблемой выбора органа (выше которой, как более общая, стоит проблема выбора симптома). Да, Фрейд почувствовал необходимость обратиться к соматическому, при этом он ввёл понятие «соматического проявления»; тогда как Адлер с его «штудиями» на тему органической неполноценности в неменьшей мере признавал соматический субстрат при выборе того или иного органа.

В связи с этим Адлер говорил об «органическом диалекте», на котором разговаривает невроз. Мы могли бы сказать, что на органическом диалекте говорит также и народная молва, - достаточно задуматься над такими речевыми оборотами, как «что-то давит на сердце», «чувствовать тяжесть в желудке», «подавиться чем-то».

В полном соответствии с этим в литературе имеется необычайно поучительный экспериментальный материал одного итальянского исследователя: он подверг ряд испытуемых гипнозу и при этом внушил им, что они - мелкие служащие, страдающие от начальника-тирана и не имеющие возможности против него взбунтоваться: они вынуждены «проглатывать» все неприятности и обиды, которые тот им причиняет. После этого экспериментатор помещал своих испытуемых, уже вышедших из состояния гипноза, за рентгеновский экран и просвечивал им область желудка. Все испытуемые, как оказалось, превратились в аэрофагов: у всех было увеличенное количество воздуха в желудке. Они проглатывали что-то не в образном смысле, нет: они действительно нечто проглатывали, а именно - воздух. Не стоит поэтому удивляться, если реальные мелкие чиновники, действительно вынужденные работать под началом тирана, приходят вдруг к своему врачу, например, по поводу давления в области сердца (обусловленного высоким положением диафрагмы) или жалуются ещё на что-либо подобное.

В таких случаях, когда соответствующий орган (в данном случае -желудок), в известном смысле, «выступает» как символическое выражение невротизирующего события, мы можем (как я уже сделал в своей «Психотерапии на практике», 1947) говорить о «символическом проявлении» соответствующего органа. Наряду с соматическим проявлением вообще и символическим проявлением в указанном особом смысле существует ещё и «социальное» проявление. Я имею в виду, в частности, «проявление», которое вызывается у отдельных пациентов за счёт усилий со стороны социального страхования. Ибо нередко именно перспектива получения пособия взращивает невроз или, по крайней мере, фиксирует его. Если Фрейд говорил о «вторичной мотивации болезни» или «о выгодности болезни», то в связи с тем, что я назвал социальным проявлением, можно было бы говорить о буквальной, финансовой выгоде, получаемой в результате болезни, и эта выгода играет довольно большую роль в этиологии неврозов вообще - в их психогенезе.

Специальная часть

1. Критика американской психосоматики

Существует три момента, которые должны настроить нас скептически по отношению к американской психосоматике. Во -первых, она всецело базируется на статистических результатах, во-вторых, на результатах тестирований, и наконец, в-третьих, она всецело ограничивает себя только психоаналитическим модусом интерпретации.

Говоря о зацикленности психосоматической медицины на статистических данных, я остановлюсь на работе Грейса (Grace) и Грэхема (Graham), название которой (и это примечательно) звучит так: «Специфичность(!) взаимосвязи между установками и заболеваниями». В этой работе авторы сообщают о 127 пациентах с 12 различными заболеваниями. Исследователями был проведён опрос пациентов и результаты опроса проанализированы. Таким образом был сделан вывод, что определённые заболевания коррелируют с определённым душевным настроем и определёнными установками, а именно - как сказано в заглавии работы - соотносятся специфичным образом. Например, у авторов получается, что общий знаменатель, к которому можно свести все виды душевного настроя и психологических установок всех пациентов, скажем, с rhinitis vasomotoria [Rhinitis vasomotoria (лат.) - вазомоторный ринит.], diarrhea [Diarrhea (лат.) - диарея, или понос.] и т.п., в одном случае звучит: «Пациенты не хотят решать свои проблемы», - а в другом: «Пациенты хотят избавления от своих проблем» и так далее. Если кто-то прочтёт это слева направо, то есть сначала соответствующую «disease» [Disease - (англ.) болезнь.], потом соответствующим образом скоординированную «attitude» [Attitude - (англ.) установка.], то ему не бросится в глаза то, что должно было бы броситься, если бы он шёл не слева направо, а сверху вниз по списку. Дело в том, что список болезней содержит самые разные заболевания, список же психологических установок нередко оказывается практически одинаковым, как можно было увидеть на вышеприведённом примере. Ибо совершенно ясно, что «ничего не хотят делать со своими проблемами», с одной стороны, и «хотят быть избавленными от них», с другой стороны, - это практически одно и то же. При оценке результатов статистико-психосоматических исследований не последнюю роль играет метод внимательного чтения.

Впрочем, если говорить par excellence [Par excellence (франц.) - по преимуществу.] только о язвах, считающихся психосоматическим заболеванием, то утверждение, что между язвой желудка и структурой характера существует взаимосвязь, было строго опровергнуто Кляйнзорге (Kleinsorge). Возможность бороться против бесчинства односторонних статистических исследований в области психосоматики при помощи их же собственного оружия, то есть при помощи статистики, явственно вытекает из работы английского учёного Келлока (Kellock), сравнивавшего 250 пациентов с язвой и 164 здоровых и проанализировавшего события их детства, травматизирующее влияние которых, по общему признанию, является убедительным; при этом не удалось установить ни малейшей разницы между теми и другими. [Только совсем недавно Шарх (D. Scharch) и Хантер (D. Hunter) доказали на случайной выборке пациентов, что никаких личностных различий между теми, кто страдает мигренью, и теми, кто ею не страдает, обнаружить не удаётся и это противоречит этиологии, предполагаемой психоаналитиками («самонаказание за враждебные порывы» и «вытесненный гнев»). Мнимое различие, как это показали Кидсон (Kidson) и Кохрейн (Kochrane) при гипертонии, и в случае мигрени может быть сведено к тому, что если люди находятся на лечении, то речь идёт о тех, у кого изначально (и это доказывается эмпирически!) присутствуют невротические черты характера.]

Что касается результатов тестирования, то возьмём для примера одну работу отделения стоматологии одного из бостонских колледжей. Результаты этой работы гласят, что между невротическими тенденциями, с одной стороны, и кариесом, с другой стороны, существует бросающаяся в глаза корреляция. Этот вывод был сделан по результатам тестирования всего 49 человек.

В таком случае представляется вполне уместным спросить, насколько, вообще говоря, надёжны отдельные методы тестирования. Ещё Блейлер (М. Bleuler) предостерегал от опасности переоценки результатов тестирования в клинико-психиатрической практике. Что же касается, в частности, клинической психиатрической диагностики, то Кремер (R. Kraemer) полагает, что искусное обследование в целом даёт то же, что и работа с тестами. Нельзя себе даже представить, что такое обследование должно длиться Бог весть сколько времени и может быть проведено только стационарно. Однако Ланген (Langen) на основании точных статистических исследований доказал, что заключительный диагноз после длительного периода наблюдения в 80 процентах случаев психотических заболеваний и практически в 100 процентах случаев неврозов полностью совпадает с первым впечатлением, которое пациент произвёл на исследователя.

Однако у тестирования есть и свои ограничения. Они проявляются там, где, например, человек пытается, как это фактически и происходит, с помощью тестов установить, насколько интенсивны суицидальные тенденции у отдельных пациентов. В этом отношении тесты не могут быть полезны психиатру ни практически, ни теоретически. Ибо то, насколько интенсивна суицидальная тенденция в конкретном случае, собственно говоря, не имеет значения: всё дело заключается, скорее, в том, какие последствия могут иметь место у конкретного пациента при данной интенсивности суицидальной тенденции, какие выводы он сделает из побуждения кончить жизнь самоубийством или из навязчивой идеи самоубийства. Одним словом, как он, его духовная персона и его психолого-организменный фактум настроены по отношению к самоубийству, как он сам себя соотносит с этим фактумом. Проводить при этом тестирование - всё равно, что рассчитываться в отсутствии хозяина. Ибо убивает не склонность к самоубийству сама по себе. Человек «сам убивает» себя. Разумеется, существует вид теста, можно сказать путь, позволяющий понять настрой и установку духовной личности по отношению к психофизиологическому заболеванию. Я имею в виду уже изложенный мною метод выявления случаев диссимуляции суицидальных тенденций. Фактически, при помощи этого метода дифференциальной диагностики удаётся отличить чистую диссимуляцию склонности к самоубийству от действительного её отсутствия. Ни одному психиатру-клиницисту не нужно объяснять, насколько важен такой дифференциальный диагноз, если стоит вопрос, нужно ли в данном конкретном случае помещать пациента в больницу или ещё нет, а если он находится в лечебном учреждении, то можно ли или нет его выписать.

Третий момент, к которому мы должны подойти критически, говоря об американском направлении психосоматических исследований, касается того обстоятельства, что исследователи имеют обыкновение ограничиваться психоаналитической интерпретацией. Так, Федор (N. Fodor) утверждает, что тромбоз геморроидальных узлов может быть ценой, которую взрослый человек платит за анальные фантазии по поводу своего рождения. Или: Бышовски (Byschowski) объясняет ожирение как возможную реализацию защиты Эго, а также как вероятную защиту от эксгибиционистких желаний и мужских посягательств. [Предоставим теперь слово практику: «Поэтому при лечении астматиков, - говорит Мичох? (F. Miczoch) -пришлось отказаться, в частности, от психоаналитических методов, при которых выявление корней отклонения в развитии в детском возрасте должно бы привести к устранению следствий этих нарушений развития. Это самый надёжный способ изгнать пациента».]

Промежуточное замечание. Обратимся снова к критике психосоматики в целом и подумаем над следующим: 1. Психическое и физиологическое или соматическое образуют в человеке тесное единство, но это никоим образом не означает, что единство идентично тождеству, то есть что психическое и соматическое представляют собой одно и то же. 2. Даже самое тесное психосоматическое единство человека не образует его целостности; к целостности, скорее, имеет отношение ноэтическое, духовное. Это важно, так как человек представляет собой по своей сути духовное существо, хотя и не только его. Другими словами, духовное измерение является для человека конституирующим, так как оно (хотя и не единственно оно), собственно, и репрезентирует измерение его экзистенции.

Если психологизм представляет такой научный подход, который игнорирует духовное как собственно измерение, то американская психосоматика не достигла даже этого психологизма, не говоря уже о том, чтобы она смогла его преодолеть. Скорее, она осталась в плену некоторого соматопсихологизма, который находится по эту, но никак не по ту сторону психологизма, ибо он утверждает не только единство, но и тождество психического и соматического. Это направление, в частности Александер (F. Alexander), считает, что «психические и соматические феномены - суть два аспекта одного и того же процесса».

Итак, ясно, что американская психосоматика психологизма не преодолела, а лишь сбила с него цену. Однако немецкая психосоматика повысила цену психологического, поскольку она вся группируется вокруг «духовного образа» Виктора фон Вайцзеккера (von Weizsacker) или из него выводится. Об этом психосоматическом направлении нужно было бы сказать, что оно (в смысле вышесказанной необходимости различать соматическое, психическое и ноэтическое или единство, тождество и цельность) не преодолело психическое, а перепрыгнуло его. Так что обобщённо мы можем, предвосхищая последующее изложение, сформулировать это так: немецкая психосоматика является собственно ноосоматикой.

2. Критика немецкой психосоматики

Согласно немецкой психосоматике историю болезни можно понять только исходя из истории жизни, то есть каждая деталь истории болезни определяется всей историей жизни пациента. Таким образом, здесь с полным правом можно говорить о биографическом детерминизме. Одним словом, больным становится только тот, кто обижается.

Обида, действительно, может вызвать заболевание. Так, Клумбис (Klumbies) показал, что тревога, и стало быть обида, влияют на электрокардиограмму так же, как и средства, вызывающие спазм коронарных сосудов, тогда как радость электрокардиографически проявляется как воздействие нитрита.

Однако бывают люди, как тревожно-взволнованные и радостно-настроенные, так и радостно-взволнованные. Мы, например, благодарны Ферверсу за указание на то, что приступы angina pectoris возникают и как следствие большой радости; он упоминает в этой связи «внезапное возвращение сына из русского плена после войны».

Ещё один трагикомичный пример патогенного влияния радостного волнения: в нашем отделении лежал пациент, который несколько десятилетий назад был яркой футбольной звездой. Случилось так, что во время пребывания этого пациента в клинике по радио передавали чемпионат мира по футболу, и нашему футбольному ветерану, конечно, нельзя было запретить слушать передачи отдельных игр. При этом он волновался каждый раз, но особенно сильно разволновался, когда его родная австрийская команда выигрывала матч, так что после одной из решающих побед австрийцев у него произошло резкое падение сердечной деятельности.

Вполне очевидно, что чаще заболевает обидчивый человек. Ошибочным является лишь утверждение, что «только» он и заболевает. Оказывается, заболевает и тот, кто радуется. Но как же это объяснить, исходя лишь из биографии? Такой смысл можно лишь сконструировать.

Если существует возможность определить симптоматологию как таковую, исходя из биографии, то, между прочим, совсем непонятно, как обстоит дело с врождёнными аномалиями и их последствиями, а также с наследственными заболеваниями.

Точно так же возникает вопрос и о несчастных случаях. Психосоматики утверждают, что каждый отдельный случай аварии имеет свой биографический смысл. [См.: Мюллер-Экхард (Muller-Eckhard): «He бывает случайных несчастных случаев», или у фон Вайцзеккера: «Ранение никогда не бывает случайным».] Однако такое утверждение можно притянуть только за уши. Само собой разумеется, есть нечто, что называют accident proneness [Accident proneness (англ.) - склонность к авариям.], как это было показано Александрой Адлер несколько десятилетий назад. Однако это ещё не доказывает, что каждая авария обусловлена такой proneness.

А если и отравления следует понимать, исходя из личной истории, то тогда любая интоксикация является аутоинтоксикацией, что звучит достаточно странно.

Конечно, многое в человеческом бытии имеет биографическую ценность, и, поскольку оно обладает этой ценностью, то приобретает и лично выраженную ценность, ибо биография, представляет собой не что иное, как экспликацию личности во времени. В разворачивающейся жизни, в раскручивающейся спирали бытия, личность эксплицирует себя, себя раскрывает, «расстилает» себя, как ковёр, который только так и может продемонстрировать свой неповторимый рисунок. Личность раскрывается в своей биографии, она открывает себя, способ своего существования, свою неповторимую сущность только в биографической экспликации, оставаясь закрытой для непосредственного анализа.

В этом смысле каждая биографическая дата, каждая деталь жизнеописания, безусловно, имеет своё значение и ценность как элемент самовыражения личности, но только лишь до некоторой степени и только в пределах известных границ. Эти границы соответствуют обусловленности человека, который только факультативно является необусловленным, тогда как фактически всегда остаётся обусловленным, ибо даже если он по своей сути и является духовным существом, он всё же остаётся существом конечным. Отсюда следует и то, что духовная личность не может проявить себя безусловно, через психофизиологический субстрат. Духовная личность невидима через психофизиологические слои и не действует через них. Психофизиологический организм -это совокупность органов, инструментов и средств достижения цели. А цель эта двойная и соответствует двум функциям организма по отношению к духовной личности - это экспрессивная функция и инструментальная, сам организм является средством осуществления этой двойной цели и находится на службе у духовной личности; но это средство, является (в том что касается экспрессивной функции) совершенно невыразительным и (в том что касается инструментальной функции) совершенно инертным. Ввиду этого духовную личность далеко не всегда можно рассмотреть через посредство психофизиологического организма, и ввиду его инертности она далеко не всегда через него действует. Одним словом, этому средству на службе у духовной личности не свойственна абсолютная услужливость: «potentia oboedientialis» где-то нарушается, где-то даёт трещину (если позволительно использовать слова моего наставника в области теологии - покойного доктора Леопольда Зоукупа (Soukup)). Так что в данном случае тоже можно было бы говорить о некоей impotentia oboedientialis. Нельзя сказать, что психофизиологический организм или всё течение болезни в нём репрезентируют духовную личность, которая за этим стоит и которую они так или иначе обслуживают. Поскольку духовная личность, ни при каких обстоятельствах не действует через психофизиологический организм, потому её ни при каких обстоятельствах нельзя рассмотреть через психофизиологический организм. [Нам ведь никогда не придёт в голову ловить больного с проявлениями афазии на слове.] Если организм - и болезнь не в последнюю очередь - является зеркалом, в котором отражается духовная личность, то нельзя сказать, чтобы на этом зеркале не было пятен. Другими словами, не всякое пятно на нём - это пятно на личности, которая в нём отражается.

Таким образом, психосоматическая медицина упускает одно чрезвычайно важное обстоятельство, а именно, сам психофизиологический организм. Только совершенно просветлённое тело могло бы репрезентировать духовную личность. Тело «падшего» человека, однако, представляет собой треснувшее и потому искажающее зеркало.

Не только здоровый - нет, но и больной дух может жить в здоровом теле - это я, как клинический психиатр с уверенностью могу засвидетельствовать. Причём как клинический невролог, я в состоянии представить свидетельства того, что и в хвором (например, в парализованном) теле может жить абсолютно здоровый дух. Ни в коем случае не может быть любое insanitas corporis [Insanitas corporis (лат). - нездоровое тело.] приписано mens insana или из mentis insanitas [Mentis insanitas (лат.) - нездоровый дух.] выведено. Далеко не всякая болезнь ноогенна. Кто утверждает обратное, того можно назвать спиритуалистом или (в том, что касается телесных болезней) - ноосоматиком. Пока мы осознаём, что человек может далеко не всё, чего он хочет как духовная личность, осуществить сам по себе, в качестве психофизиологического организма, мы, ввиду указанной impotentia oboedientialis, оберегаем себя от того, чтобы все болезни тела объяснять несостоятельностью духа. И без того мы уже отказались от таких крайностей ноосоматики, как утверждение, что заболевание карциномой репрезентирует не только неосознанное самоубийство, но и неосознаваемое, автоматически реализующееся смертельное наказание, обусловленное неким комплексом вины [Я могу, на худой конец, представить себе, что головная боль «тождественна» беспокойству, но чего я не могу себе представить, так это того, что аспирин, который снимает головную боль, тождествен радости.].

Конечно, всё, в том числе и любая болезнь, имеет свой смысл; но этот смысл лежит не там, где его ищут в психосоматических исследованиях. Только больной может придать смысл своей болезни, и именно в столкновении с нею как с судьбой, в столкновении его как духовной личности, с болезнью как воздействием психофизиологического организма. В столкновении с участью заболеть, в установке по отношению к этой своей участи реализует больной человек, homo patiens, некий, можно сказать, глубочайший смысл. [Известный американский психиатр Фрейхен (F. Freyhan) в статье под заглавием «Психосоматика устарела?» предположил, что множество психосоматических нарушений представляет собой выражение скрытой эндогенной депрессии, биолого-физиологическая этиология которой становится очевидной вследствие успехов соответствующей терапии. В исследованиях взаимосвязи между событиями жизни и началом различных заболевания до сих пор не удалось получить никаких доказательств о преобладающей роли психогенеза в психосоматических заболеваниях. Немногие лонгитюдные исследования, существующие в настоящее время, скорее, свидетельствуют о незначительном влиянии событий и обстоятельств жизни.

Скольник (L. Skolnick) говорит по этому поводу: «Действительно, в детстве многих душевнобольных людей зачастую можно обнаружить ряд негативных факторов: эти люди нередко происходят из неполных или распавшихся семей, они вынуждены страдать под властью доминирующей или отвергающей матери, терпеть насилие со стороны отца, если он не отсутствует вовсе. Обычно, используя подобные факты доказывают, что обстоятельства ведут к отклонениям в развитии. Но есть и такой факт, что большинство детей, имеющих нарушения в развитии и рано познавших горе, всё-таки превращаются в нормальных взрослых. Исследования, проведённые Институтом развития человека при Университете штата Калифорния, исходили из предположения, что дети из распавшихся семей, став взрослыми, испытывают некоторые трудности, и что дети, у которых было счастливое радостное детство, становятся счастливыми взрослыми. В двух третях всех случаев эта гипотеза не подтвердилась. Травматизирующее влияние стрессов в детском возрасте существенно переоценивается. Но не только это, выяснились ошибки и при оценке испытуемых, у которых было сложное детство: многие из них, став взрослыми, были счастливыми, довольными, беззаботными или даже богатыми личностями».]

Заключительное наблюдение. В начале мы, среди всего прочего, говорили и о психогенной ангине (Бильц), которую назвали психосоматическим заболеванием. Нам известен поучительный и показательный двойной пример психосоматической ангины, причём с одним врачом и его ассистентом: оба заболели в четверг. Ассистент заболел как раз в четверг, накануне пятницы, когда ему нужно было сделать научный доклад, что для него всегда было связано с определённым волнением. Врач, однако, заболел ангиной, если он заболел именно ею, тоже в четверг просто потому, что в среду он всегда должен был читать лекции. И в этот день у него никакой ангины не бывает. Итак, у нас есть полное право предположить, что в среду микроб уже дремал, но не проявлял себя. Коллега просто не мог позволить себе заболеть в лекционный день, и начало болезни, которое было уже подготовлено, сместилось.

Вместо истории болезни мы можем привлечь в качестве доказательства факт из истории литературы. Гёте работал над второй рукописью «Фауста» семь лет. В январе 1832 года он перевязал рукопись шнурком и запечатал своей печатью, а в марте 1832 года Гёте умер. Мы не ошибёмся, если предположим, что Гёте прожил большую часть этих 7 лет, если так можно сказать, сверх своих биологических возможностей. Здесь не было недуга, здесь была своевременная, сверхподготовленная смерть, которая просто отодвинулась до завершения труда всей жизни.

Итак, я попытался показать, что психосоматическая медицина лишь в малой степени позволяет нам понять, почему кто-то заболевает, вернее, почему кто-то остаётся здоровым. [Сравните случай, имевший место с одним коллегой, от которого, когда он был очень уставшим, в состоянии крайнего переутомления, потребовали, чтобы он присоединился к горноспасательной экспедиции, занявшей несколько часов. Сразу же после того, как этот человек выполнил свой врачебный долг, он, ослабев от падения сердечной деятельности, почти теряя сознание, сумел закрепиться на скале. Дело дошло до коллапса, это понятно и безо всякой психосоматической медицины. Но то, что коллапс не произошёл ни одной секундой раньше, чем коллега выполнил свою задачу, - это можно объяснить только с точки зрения психосоматики.(Всё вместе взятое с безусловной очевидностью свидетельствует, что не только иммунный статус зависит от эмоционального, но и эмоциональный статус зависит от мотивации. Насколько важную роль играет мотивация именно в критических ситуациях человеческого бытия, можно понять на опыте лагерей военнопленных. Ряд психиатров установили, что в Японии, в Северной Корее и в Северном Вьетнаме имели больше всего шансов выжить военнопленные, ориентировавшиеся на какой-либо смысл, в отношении которого они испытывали бы чувство долга. Об этом же говорили мне и три американских офицера, пережившие очень длительный северо-вьетнамский плен и по воле случая бывшие моими студентами в Американском международном университете в Калифорнии. Там у меня на семинарах они подробно рассказывали о своём опыте, их совместное резюме гласило: только ориентация на смысл удержала их на самом краю жизни!)] По крайней мере в последнем из описанных случаев можно с большим правом говорить о психосоматическом здоровье, а не о психосоматическом заболевании. В отношении этого психосоматическая медицина, действительно, может дать нам очень ценные сведения. Но для этого она должна выйти из сферы обязательного лечения болезни и перейти в область профилактики болезней. Однако понятно, что там, где запуск болезни осуществляется из психического, профилактика заболеваний должна быть направлена на психику. И тут из психосоматической медицины вырастает вопрос психогигиены.

3. Функциональные заболевания

Соматогенные психоневрозы

Мы исходили из того, что невроз можно определить как психогенное заболевание. В частности, тогда органоневроз представляет собой действие психической причины в соматической области. Но существует и обратное: действие соматического в психическом. Это, собственно, и есть психозы, которые ex definitione в этом смысле можно было бы квалифицировать как соматогенные и фенопсихические. Но речь сейчас должна пойти о картине неврозоподобных заболеваний. Симптоматология этих заболеваний является, так сказать, микропсихической. В любом случае едва ли можно поставить в один ряд страх открытого пространства и тревожную меланхолию. Но их этиология одинаково является микросоматической, это значит, что в соответствующих случаях отсутствуют структурные изменения органов или систем, скорее, имеют место чисто функциональные нарушения, и на этом основании мы можем назвать эти заболевания функциональными.

Системы организма, о которых преимущественно будет идти речь, это вегетативная и эндокринная. Нарушения их функций, что существенно, протекают моносимптомно, причём соответствующий моносимптом может также быть и психическим. Из этого следует, что вегетативные и эндокринные функциональные нарушения [В. Франкл «Вегетативные и эндокринные функциональные нарушения и проблематика, тела-души-духа в кн.: «Die Vortrage der 2. Lindauer Psychterapiewoche 1951», Штутгарт, 1952.], поскольку они протекают с клинической картиной невроза, оказываются скрытыми. По сравнению с подлинными неврозами, неврозами в узком смысле слова, которые, как было сказано, можно назвать психогенными заболеваниями, ниже речь пойдёт о соматогенных заболеваниях, которые поэтому следует назвать псевдоневрозами.

Само собой разумеется, многие такие псевдоневрозы надстроены и надставлены из психического. Другими словами, при всём их соматогенезе, речь может идти только о первичном соматогенезе. С точки зрения терапии исключительно важно, что является первичным: психогенез или соматогенез.

Если мы хотим руководствоваться практическими вопросами, то должны провести различие между следующими важнейшими группами соматогенных псевдоневрозов (табл. 3).

Таблица 3

	Психический моносимптом	Объективные данные	Терапия выбора
Группа базедовидных заболеваний (скрытый гипертиреоз)	Агарофобия	GU >	Дигидроэрготамин
Группа аддисоновидных заболеваний (скрытый гипокортикоз)	Деперсонализация, психодинамический синдром	АД <	Дезоксикортикостерон
Группа тетаноидных заболеваний	Клаустрофобия, globus «hysrtericus», затруднения дыхания	Хвостек + K:Са > 2	Кальций, дегидротахистерин,
			о-метоксифенил-глицеринэфир

Где: GU - основной обмен; AD - артериальное давление.

Если учесть этиологию заболеваний этого типа, которую мы назвали микросоматической, то становится понятно, что в каждом таком случае нужно искать соматическую причину. Одним словом, данные функциональные нарушения вегетативного или эндокринного характера при известных обстоятельствах можно доказать только с помощью лабораторных методов. Однако далеко не во всех случаях можно получить данные, поддающиеся объективной оценке. Например, хорошо известно, насколько относительно малонадёжными могут быть такие показатели, как проба Хвостека или даже соотношение калия и кальция. Если же отвлечься от данных, касающихся тетаноидной группы, то и в случае базедовидной группы далеко не всегда можно установить повышение основного обмена, как и в случае аддисоновидной группы понижение кровяного давления; тем яснее становится, особенно в подобных трудных с точки зрения диагностики случаях, какое большое значение это имеет для определения представленной нами терапии выбора.

а) Базедовидные псевдоневрозы

Хочу привести один казуистический пример. Пациентка с пяти пет страдала тяжелейшей агарофобией. В течение полугода она лечилась у дамы-психоаналитика, которая не была врачом по профессии. В конце концов пациентка перестала посещать психоаналитика именно потому, что какой бы то ни было терапевтический успех отсутствовал; наоборот, депрессия стала ещё глубже. Объективно у пациентки наблюдался тремор пальцев и дрожание век; щитовидная железа была диффузно увеличена, и основной обмен составлял +44 %. Пациентка получает парентерально только дигидроэрготамин и уже на следующий день сообщает, что инъекция «подействовала чудесно»: «Я даже не представляла себе такого, - говорит она, — чтобы можно было так быстро и так хорошо вылечиться». После ещё нескольких инъекций страха не было длительное время и пациентка заметила, что сны, мучившие её "прежде кошмарами, теперь «стали приятными». «Психоаналитик толковала сны, но они всё равно оставались ужасными», - говорит она насмешливо. Само собой разумеется, ввиду такого терапевтического успеха можно подумать, что всё дело в суггестивном эффекте. Правда, некоторое суггестивное воздействие не является оскорблением для врача, но здесь было бы заблуждением объяснять всё только им. У практика нет ни возможности, ни необходимости заранее полностью исключить суггестивный эффект в процессе лечения, а также исключить его потом, при оценке результатов этого лечения. Однако клиницист должен этого остерегаться, и само собой разумеется, что случаи, на базе которых строится наше представление о практически самых важных соматогенных псевдоневрозах, только тогда приводятся в качестве иллюстраций, если были попытки изначально лечить больных другими методами и при целенаправленной медикации был получен терапевтический эффект, либо когда наоборот, впоследствии были попытки использовать другие методы, но только при целенаправленной медикации наблюдались благоприятные изменения в состоянии пациента. Разумеется сам пациент пребывал в неведении относительно препарата, который он получает или даже в уверенности, что он получает совсем другой препарат, отличный от того, которым его лечили на самом деле. Мы преднамеренно оставляли пациента в уверенности, что он получает именно тот препарат, благодаря которому, по его собственным отзывам, стало совсем хорошо. Но может создаться и прямо противоположная ситуация, когда пациент, с основанием или без оного, боится каких-либо инъекций и испытывает страх ожидания перед последействием или побочным эффектом применения тех или иных лекарственных средств.

В случае такой антисуггестии благоприятный терапевтический эффект целенаправленной медикации (совершенно неожиданный для пациента) обладает только большей доказательной силой.

Ниже будет рассказано о двух атипичных случаях, которые, несмотря на свою атипичность, всё-таки относятся к области базедовидных псевдоневрозов. Первый из этих случаев является атипичным, поскольку его симптоматика была смешанной, представляя собой сочетание синдрома 1 (базедовидная группа) и синдрома 2 (аддисоновидная группа). Соответственно этому терапия тоже должна быть комбинированной и концентрически направленной на патогенные факторы. Само собой разумеется, что к этим факторам относилась и психическая реакция пациентки, то есть реактивный невроз, а также то, что при подобных обстоятельствах адекватная мультикаузальная терапия возможна только при одновременном применении сомато-психологических методов.

Юдифь К, пациентка 37 лет, с тринадцатилетнего возраста страдает тяжёлой агарофобией. В детстве была необычайно тревожна; боялась пожара и землетрясения. Более 20 лет никогда не выходит одна на улицу в страхе перед обмороками и головокружением. Избегает также больших скоплений людей, что наряду с жалобами на «чувство сдавленности в шее» меньше говорит в пользу агарофобии, а скорее указывает на клаустрофобию. С четырехлетнего возраста пациентка была не в состоянии оставаться одна в квартире. Кроме того, жалуется на давление в области сердца, понос, частые позывы к мочеиспусканию и озноб, метеочувствительна и метеозависима. Уже была у многих выдающихся специалистов, один раз подвергалась гипнозу, в другой раз прошла наркоанализ, в одной из клиник её лечили при помощи ЭСТ, - однако все эти мероприятия не принесли у спеха. Потеря веса за последнее время составила, ни много нимало, 22 кг, в данный момент весит 47 кг. Основной обмен составляет +50%. ЭКГ говорит о небольших диодистрофических изменениях миокарда. С точки зрения терапии речь шла, в смысле соматопсихологической симультанной терапии, о том, чтобы психотерапевтическое ведение пациентки с самого начала сочетать с целенаправленной медикаментозной терапией. Медикаментозное лечение должно было подготовить поле деятельности для психотерапии, на котором психотерапия, вообще, только и может развернуться. Данный случай, как уже было указано, характеризовался не только агарофобическими, но и клаустрофобическими тенденциями, причём эти последние мы, как правило, соотносим с тетаноидной группой псевдоневротических заболеваний; точно так же, страх перед открытым пространством чаще всего [Само собой разумеется, не стоит делать вывод, что любая агарофобия представляет собой соматогенный псевдоневроз, как мы его понимаем.] выступает моносимптомным психологическим коррелятом, скрывающим, а для специалиста, и вскрывающим базедовидное состояние. Точно те же причины, поскольку случай такого рода указывает также и в тетаноидном направлении, побудили нас наряду с дигидроэрготамином назначить ещё и миоскаин Е, после чего мы сами [В. Франкл «О лечении тревоги» в Wiener medizinische Wochenschrift 102, 535, 1952.] смогли показать, что этот о-метоксифенил-глицериновый эфир способен погасить (псевдо-) невротическую тревогу (в нашем смысле) в случаях «функциональных» нарушений. Эффект этой двунаправленной медикаментозной терапии, дополненной психотерапией (по методу парадоксальной интенции) был следующим: На 13-й день стационарного лечения пациентка сумела самостоятельно добраться из Хернальса, где она живёт, в поликлинику; на 17 день она впервые после 20 лет пошла одна в кино; на 18-й день она в первый раз за всю свою жизнь сходила сама в кафе (только «страх перед страхом» у неё ещё оставался, как она говорила; но и он вскоре исчез). На четвертой неделе своего лечения она прокатилась со своим мужем по городу, причём сидела во время поездки на заднем сиденье мотороллера; в одиночку пациентка ездила в переполненном трамвае (переполненность которого должна была бы по клаустрофобическим мотивам приводить её в ужас). Когда после стационарного лечения общей продолжительностью в четыре недели пациентка была выписана из лечебного учреждения, то чувствовала себя «заново родившейся». Она не испытывала в последующем никаких психологических трудностей в течение всего периода регулярного контроля, не нуждалась в приёме каких-либо медикаментов, и вдобавок ко всему у неё после четырёхлетнего перерыва восстановились сексуальные отношения с мужем. Мы говорим всё это только потому, что хотим сказать, насколько было бы ошибочно конструировать этиологию подобного невроза на основании сексуальной абстиненции, тогда как в действительности верным было бы прямо противоположное: четырёхлетнее воздержание (скорее, не причина) представляет собой лишь проявление (псевдо)невроза, а сексуальная реабилитация пациентки — (побочное) действие нашей терапии.

Далее хочу представить второй случай, тоже атипичный, при котором хотя и наблюдался синдром 3 (тетаноидная группа), но терапевтический эффект был получен вследствие терапии, обычно показанной в типичных случаях базедовидных псевдоневрозов, то есть при помощи дигидроэрготамина.

Марагрет Ш., пациентка 39 лет, жаловалась на то, что уже в течение многих лет страдает от всё усиливающейся тревоги, которую она испытывает в закрытых помещениях; кроме того она не любит узкие, облегающие платья. За четыре недели до этого зубной врач сделал ей инъекцию, после которой на неё вдруг накатила волна мощного тревожного возбуждения; у неё началось сердцебиение, которое затем продолжалось довольно долго и не унималось даже после приёма прописанных врачом средств (хинина, дигиталиса и люминала). И наконец, пациентка жаловалась на чувство сдавленности и ощущение комка в горле. Поскольку последний очень часто неверно интерпретируется как истерический, мы сами придерживаемся мнения, что его нужно рассматривать с диагностической точки зрения как признак тетаноидного процесса, как и чувство стеснения и сдавления (наши пациенты обычно говорят о невозможности-вздохнуть). Что же касается данного случая, то здесь, действительно, соотношение калий-кальций (20,7:8,8) было подозрительным в тетаноидном плане, тогда как основной обмен составлял всего +4%. Таким образом, у нас было полное право в данном конкретном случае предположить аффектацию, которая должна быть приписана тетаноидной группе скрытых вегетативных и функциональных нарушений, в соответствии с этим мы назначили препараты кальция, но добавили к ним и миоскаин Е. Однако все эти лечебные мероприятия не дали никакого терапевтического эффекта. Зато оказалось, что назначение DHE 45 действует «очень хорошо». Нужно заметить, что пациентка непосредственно после каждой инъекции в течение получаса чувствовала себя «смертельно усталой» и жаловалась каждый раз на головокружение и тошноту: если бы дело было только в суггестивном воздействии, вернее в антисуггестии, то пациентка должна была бы, в крайнем случае, ожидать дальнейшего ухудшения. Но об этом не могло быть и речи: объективное её состояние вскоре улучшилось, например, перестала беспокоить тахикардия. Кроме того, больная проходила логотерапевтическое лечение, направленное, в основном, против страха ожидания. Когда пациентка к нам пришла, она находилась в состоянии тревожного возбуждения высшей степени, так как боялась того, что сходит сума. На различные трудности, которые мы интерпретировали как (в нашей терминологии) функциональное заболевание, пациентка реагировала психотофобией. Поэтому мы не могли говорить о чисто функциональном заболевании, скорее, следовало охарактеризовать всю картину целиком как реактивный невроз. И вот пациентка за несколько недель своего нахождения в больнице полностью избавилась от всех своих нарушений, и они не возвращались к ней в течение целого года, прошедшего после стационарного лечения.

Мы выбрали два этих нетипичных случая для того, чтобы предостеречь всех от попыток выводить из теоретической схемы практические следствия и формально применять их в работе.

И наконец, нужно заметить, что клинический опыт свидетельствует: псевдоневротические агарофобия и клаустрофобия, характерные соответственно для базедовидных и тетаноидных псевдоневрозов, могут быть должным образом диагностированы даже в тех случаях, когда вопрос не стоит ни о той ни о другой фобии в явном виде, дифференциальный диагноз можно поставить и определить показания к тому или иному виду целенаправленной терапии с помощью тестовых вопросов, таким образом, мы ищем, так сказать, латентную агаро- или клаустрофобию, предлагая пациенту вопросы о том, чего он больше боится: остаться одному посреди большой площади или сидеть в переполненном кинотеатре в середине ряда. Уже такая зачаточная готовность к клаустро- или агарофобии является настолько показательной для соответствующего псевдоневроза, что мы на основании результатов тестирования можем назначать соответствующую терапию выбора.

б) Аддисоновидные псевдоневрозы

Прежде всего хочу привести один казуистический пример.

Доктор Ш., врач, жалуется на боли в желудке, страдает поносами и из-за этого вынужден уже длительное время придерживаться строгой диеты, при этом ему приходится исключать из рациона чёрный хлеб, фрукты и овощи. Как известно, это нередко ведёт к дефициту витаминов группы В, к нарушению ресорбционных процессов, а также к значительному обеднению ассортимента продуктов. Характерными являются данные анамнеза о плохой переносимости жары и солнца; и наконец, пациент сообщает, что его зачастую тянет - и это тоже характерно! - на солёную пищу. И вот мы подходим к описанию симптомов деперсонализации: пациент жалуется на то, что ему всё представляется нереальным, и у него самого нет ощущения, что «он находится здесь и сейчас», скорее он ощущает себя как бы «несуществующим», как будто в нём «лопнула струна», как он говорит. «Мне кажется, что я сплю: моё сознание сузилось до предела, я совсем не осознаю себя, мне никак не вернуться к своему собственному «Я». Я должен постоянно себя спрашивать: "Почему я — это я, а не тот, кого я вижу". Всё представляется мне далёким, и сам я кажусь себе чужим; мой голос звучит как-то странно; мои члены как будто бы принадлежат не мне. Я как будто бы нахожусь над своим телом или даже у меня совсем нет тела, а только один чистый дух». Ко всему этому присоединяется ятрогения. Сначала были, как это часто делается в рамках традиционной медицины, назначены барбитураты, о которых мы знаем, что они понижают и без того в большинстве случаев (в данном случае давление АД составляло всего 95 мм рт. столба) пониженное давление; но усилилась не только артериальная гипотония, но и то, что Берц (J. Berze) назвал «гипотонией сознания», которую можно также понимать как деперсонализацию. К тому же коллега, поначалу лечивший пациента, необдуманно, чтобы не сказать бездумно, сказал о «расщеплении», вследствие чего у пациента начала развиваться реактивная психотофобия. С нашей стороны терапия заключалась в ежедневном приёме перкортена сублингвально. Спустя несколько дней пациент уже чувствовал себя «чудесно»: «Всё нормально, всё снова стало близким, ясным и понятным, как в нормальные времена». (Один английский студент сказал, имея в виду субъективный терапевтический эффект дезоксикортикостерона: «Он прояснил мой мозг. Мои умственные способности стали лучше»). И здесь тоже «сознание и память стали острее». В последующие месяцы не было уже никаких болезненных проявлений, и пациент чувствовал себя так, как будто никогда никакого перкортена не принимал.

В других случаях мы назначаем DOC [DOC - дезоксикортикостерон.] парентерально. Так, в случае с одной молодой провизоршей, которой, ввиду тяжёлых переживаний, связанных с деперсонализацией, было назначено в общей сложности трижды по 5 мг кортирона с недельными промежутками интраглуттально. Как она утверждала, действие первых двух инъекций длилось каждый раз по 5 дней и заключалось в том, что «всё становилось значимым, более непосредственным и само собой разумеющимся». При такой парентеральной медикации нужно только помнить, что наша задача - стимулировать функцию надпочечников, но никак не заменить сами надпочечники. На практике это означает, что подобные депонируемые препараты в тех случаях, которые мы имеем в виду, должны применяться с большой осторожностью, ибо эти формы подачи, когда «выстреливаются сразу все стрелы», лишают нас возможности последующего контроля. При каких условиях функция надпочечников после стимуляции будет действовать дальше приблизительно в нормальном объёме? При известных обстоятельствах, когда она в наших функциональных случаях повреждена незначительно, достаточно, как правило, провести спонтанное оздоровление общего настроя, которое в оптимальном виде дают спортивные тренировки.

Речь пойдет об одном аргентинском офицере в возрасте 30 лет, который в течение последних шести лет страдал не только сильнейшей деперсонализацией, но и синдромом полной психадинамии: слабостью памяти и низким уровнем концентрации внимания. [В. Франкл «Психадинамия и гипокортикоз», Wiener klinische Wochenschrift 61, 735, 1949; а также «Психадинамический синдром и его взаимосвязь с нарушениями функции надпочечников». Schweizerische medizinische Wochenschrift, 79, 1057, 1949.] Он лечился уже у пяти врачей и в течение двух лет проходил психоанализ; получал ацетилхолин и 10 процедур ЭСТ. Наше лечение заключалось в назначении перкортена парентерально в сочетании с витамином В и, ввиду наличия экзистенциальной фрустрации, он прошёл краткосрочный курс логотерапии. В результате трех инъекций гормона надпочечников был достигнут удивительный успех в том, что касается деперсонализации: пациент чувствует себя отлично, выезжает за город и даже забыл о необходимости взять с собой прописанный ему перорально препарат NNR, однако тяжёлый рецидив напомнил ему об этом. В последующие недели он начал систематически заниматься спортом, и вскоре стал обходиться безо всяких медикаментов.

Во многом поучителен, как нам представляется, и следующий случай. Речь идёт о молодой пациентке, которую в течение шести лет по шесть часов в неделю лечила психоаналитик, а потом по посторонним причинам лечение пришлось прервать. После того, как пациентка сообщила об этом психоаналитику, та заявила, что о прекращении лечения не может быть и речи, поскольку собственно анализ ещё и не начинался, а все усилия были направлены на преодоление сопротивления пациентки. Нами в этом случае был поставлен диагноз гипокортикоз с деперсонализацией на первом плане, и в процессе лечения дезоксикортикостероном «получилось так, - сказано в сообщении лечащего домашнего врача, - что состояние пациентки вскоре значительно улучшилось не только в плане деперсонализации, но и в физическом отношении» (к моменту начала нашего лечения пациентка была лежачей). «Она, - пишет врач далее, - прибавила в весе, стала менее восприимчива к заболеваниям, написала диссертацию и больше в лечении не нуждается».

И снова напрашивается вывод: для того, чтобы иметь возможность диагностировать невроз, для начала мы должны исключить соматогенный псевдоневроз, и это абсолютно обязательно [Из 584 случаев опухоли мозга, подтверждённой в процессе операции, 33 пациента лечили от невроза.]; однако сделать это может только врач, получивший полноценное медицинское образование. Хотя исключение соматогенного псевдоневроза представляет собой необходимое условие диагностики истинного (психогенного) невроза, это условие далеко не является достаточным, ибо только на основании того, что соматогенный псевдоневроз исключён, ещё нельзя ставить диагноз (психогенного) невроза. Другими словами, недопустимо ставить диагноз «невроз» только per exclusionem. [Per exclusionem (лат.) - как исключение.]

Следующий случай мог бы послужить иллюстрацией этому предостережению.

Цецилия Д., с 5-летнего возраста ходит из одной психоневрологической клиники в другую и подвергается всем возможным процедурам, как диагностическим, так и терапевтическим: от люмбальной пункции до энцефалографии, от наркоанализа до электросудорожной терапии. В конце концов, заключение гласит, буквально: «Что-либо органическое исключено; речь идёт о конверсионной истерии». С таким диагностическим ярлыком пациентка переводится в наше отделение. Однако, уже при сборе анамнезау нас явно напрашивается мысль о том, что всё это вместе указывает на таламический очаг. Рентгеновское исследование выявляет хроническое повышение внутричерепного давления, а данные офтальмоскопии свидетельствуют о воспалении сосудистой оболочки глаза. Этим окольным путём мы добираемся от топического (предположительного) диагноза «ядро таламуса» - к фактическому диагнозу «токсоплазмоз». Действительно, тест Сабины Фельдман оказывается положительным, как и реакция на токсоплазмоз.

в) Тетаноидные псевдоневрозы

[Особые заслуги в их выявлении и дифференциации относительно истинных неврозов на венской почве принадлежат Новотны (К. Nowotny) и Полаку (P. Polak).]

Ввести читателя в феноменологию этой третьей группу псевдоневрозов позволяют конкретные примеры.

Студент-медик К. был направлен в наше отделение авторитетными лицами явно с целью психотерапии. С 4 лет он страдает «нервными конвульсиями»: судорожными состояниями продолжительностью до одного часа с парестезиями в виде мурашек и ощущением напряжения, иногда даже с оцепенением конечностей, описывая которое пациент демонстрирует типичное лапообразное положение кистей. Далее он сообщает о «комичном дыхании» во время приступов, и у нас есть все основания заподозрить, что таким образом он осуществляет гипервентиляцию. Неясные боли в желудке дополняют картину. Объективно симптом Хвостека оказывается положительным, калиево-кальциевое отношение составляет 22,4:9,8, что является повышенным более, чем в 2 раза. Уже при пробной инъекции кальция пациент говорит о её «отличном действии», как только он начинает получать миоскаин Е, приступы прекращаются и больше не возвращаются.

Как было сказано вначале, в случаях тетаноидных псевдоневрозов показан также и дигидротахистерин, причём в тех случаях, которые сопровождаются тревогой и страхом. В качестве казуистического примера пусть послужит следующий случай.

Ирена З., 32 года, жалуется на тревожные состояния: она не может ездить одна в трамвае (типичная клаустрофобная реакция); кроме того, она жалуется на удушье и одышку; к тому же у неё бывает ощущение судорог в руках. Объективно: симптом Хвостека положительный, тогда как соотношение калия и кальция составляет 2,9. Уже на миоскаине Е наступает заметное улучшение в отношении того, что касается тревожности: пациентка впервые приходит на приём без сопровождения. Затем она получает калькамин (само собой разумеется, под контролем кальциевого зеркала) и через несколько недель забывает о своей болезни. Спустя несколько месяцев случается рецидив: пациентка пренебрегала необходимостью регулярно принимать калькамин. Позже она прекратила приём калькамина и ещё в течение двух лет не чувствовала своей болезни, по истечении этих двух лет произошёл второй рецидив; пациентка обратилась в наше отделение по поводу того, что в течение нескольких недель испытывала ощущение удушья и сдавленности и никак не могла продохнуть. На миоскаине Е сразу же наступило улучшение, но пациентка просит о пробной иньекции кальция. Уже в течение многих лет она чувствует себя хорошо и может без малейшего страха ездить одна в плотно набитом трамвае.

г) Вегетативный синдром

Фон Бергман (G. von Bergmann) ввёл термин «вегетативная стигматизация», а Зибек (Siebeck) использовал выражение «вегетативная лабильность»; сегодня говорят о вегетативной дистонии, понятие которой было введено Вихманом (Wichmann) в 1934 году. Вегетативные симптомы выступают на первый план при психотических состояниях, а именно при эндогенной депрессии, что даёт право говорить о вегетативной депрессии. В противоположность педантичному скрыванию ларвированной эндогенной депрессии по традиции предшествующего поколения мы помещаем в рамки этого заболевания преимущественно вегетативные нарушения и реактивно-ипохондрические жалобы.

Когда дело касается невротических или псевдоневротических состояний, мы предпочли бы говорить о вегетативных синдромах, а не о вегетативной дистонии. С терапевтической точки зрения вегетативные синдромы всё же необходимо дифференцировать. В этом смысле Биркмайер (W. Birkmayer) с полным правом противопоставляет друг другу симпатикотонный и ваготонный синдромы. Как известно, Гофф (F. Goff) тоже выступает за правомочность такого разделения и обособления, и Курциус (F. Curtius) откровенно говорит: «Типы ваготонии и симпатикотонии, несмотря на некоторые ограничения, исключительно хорошо зарекомендовали себя клинически». То, что мы в отдельных случаях наталкиваемся на пересечение двух вегетативных морфологических кругов, само собой разумеется и ничего не меняет в диагностических возможностях, никоим образом не отменяя терапевтическую необходимость установить, что же именно преобладает - симпатикотония или ваготония.

Нам кажется, что знание симпатикотонических и ваготонических состояний играет важнейшую роль там, где речь идёт о вегетативных приступах и особенно о вегетативных сердечных приступах. В этом направлении мы сошлёмся на необычайно многочисленные исследования Польцера (К. Polzer) и Шобера (W. Schober), которым принадлежат немалые заслуги в разработке проблемы симпатиковазальных и ваговазальных приступов. Мы возьмём на себя смелость утверждать, что самая страшная несправедливость совершается каждый день, на каждом врачебном приёме в отношении пациентов, на которых ставят клеймо невротиков или вешают ярлык истериков, тогда как на самом деле имеет место просто ошибка в диагнозе, поскольку речь идёт о больных с вегетативными приступами.

Как уже было подчеркнуто вначале, мы руководствовались клинической точкой зрения, когда остановились на трёх группах (базедовидном, аддисоновидном и тетаноидном) псевдоневрозов. Само собой разумеется, что с картиной невроза могут протекать не только функциональные нарушения эндокринной или вегетативной нервной системы, но и органические повреждения и поражения центральной нервной системы. Классический пример представляет собой так называемая «псевдоневрастеническая» продромальная стадия прогрессирующего паралича. Врачам-практикам хорошо известен и привычен тот факт, что не только нервная система, но и другие системы организма могут болеть, и это проявляется в виде скрытых псевдоневротических функциональных расстройств.

4. Реактивные неврозы

Мы уже видели, что неврозы можно определить как психогенные заболевания. В таком случае, как выяснилось, их нужно отграничивать от псевдоневрозов, которые протекают с клинической картиной неврозов, но должны быть названы соматогенными. Им мы можем противопоставить неврозы, которые только в широком смысле слова являются психогенными, то есть могут быть названы неврозами в широком смысле слова.

Если в случае соматогенных псевдоневрозов речь идёт о психических проявлениях соматических причин, то оказывается, что на эти проявления возникает ответное психическое проявление, таким образом встаёт вопрос о невротических реакциях, которые могут быть названы реактивными неврозами, ибо соответствующие реакции являются психическими и соответствующие заболевания -психогенными.

Среди рассматриваемых невротических реакций есть типичные. Общее название этого типа реакций - страх ожидания.