Помоги проекту - поделись книгой:
Вот такое вечное трио в арсенале врачей. Чтобы не болело, назначаешь пациенту «МММ», и, может быть, ему станет легче. Но это не точно. Словом, ситуация по официальным диагнозам боли в спине достаточно грустная.
Так происходит отчасти потому, что точно определить, из-за чего болит спина, достаточно сложно и дорого. Выявление точной причины боли у отдельно взятого пациента для государственной клиники обойдется в 150–200 тысяч рублей, при этом пациент будет вусмерть измучен исследованиями. Например, единственным подтверждением, что болит фасеточный сустав, является двукратная блокада этого сустава под УЗИ-контролем. Или возьмем дискографию – весьма травмирующее исследование, сопряженное с большими рисками для здоровья пациента. Поэтому врачам в структуре государственного медицинского обслуживания, конечно же, проще назначить «МММ» – а вдруг пройдет?
На Западе тоже не лучше. В Америке протокол жесткий: пациенту назначают пять диклофенаков, если не помогло – к нейрохирургу и до свидания. Потому что оперировать человека дешевле, чем его лечить, так как он меньше будет забирать денег по листку нетрудоспособности у страховых компаний.
Но есть и другие, альтернативные виды диагностики, которые направлены не на клеймение пациента абстрактным названием причины боли в спине (по типу «дорсалгии» или «остеохондроза»), а созданные с целью поиска и понимания пути лечения этой боли. Сейчас мы о них поговорим и совершим небольшую экскурсию в прошлое.
Раздел 5
Разумный подход к диагностике
Если раньше ученые-медики пытались найти ту структуру, которая является источником боли, то сейчас все больше и больше специалисты говорят о том, что нужно просто классифицировать людей по типу ответной реакции на определенные действия. Исследования на эту тему и разработки методов лечения ведутся уже давно.
Все в России уже что-то слышали про остеопатию. Ее основоположником является живший в XIX веке американский хирург Эндрю Тейлор Стилл. Доктор полагал, что болезнь – это следствие изменений положения частей тела, а организм человека способен к самоизлечению. Стилл изобрел остеопатию как метод использования рук для активизации целительных процессов в теле пациента. При этом американский врач принципиально не обучал врачей, считая, что у них не подходящее сознание, ведь он определял остеопатию как искусство и философско-этическое учение.
На мой взгляд, это весьма спорная методика, хотя я сам являюсь доктором остеопатии – прошел обучение в три с половиной года и сдал экзамен. Честно говоря, я очень огорчен, что остеопатия пришла в Россию раньше, чем международные концепции мануальной терапии и реабилитации. Ведь по сути, остеопатия – это хорошая мягкая мануальная терапия, которой не хватает четкого тестирования и доказательного подхода международных концепций. Основа диагностики – пальпация, а она, к сожалению, не всегда точный инструмент. И еще важно, чтобы человек, который занимается методом, имел хорошую чувствительность рук.
Кроме того, увы, но в остеопатической среде много людей с эзотерическими наклонностями. Остеопаты могут общаться с клетками, заряжать протоны, ходить на семинары по космоэнергетике, работать с пациентом на расстоянии. Казалось бы, дикое мракобесие, но кому-то это помогает. Вы же помните, как мозг «работает» с болью, если у человека есть вера в чудодейственность метода лечения? В конце концов, многие неврологи со всеми таблетками помогают не лучше.
Основная задача остеопата – найти на теле пациента наиболее «зажатое» место и его расслабить. Вот почему для этих специалистов так важна чувствительность рук. Не важно, на что жалуется пациент, где именно у него болит. Главное – нащупать зажим и поработать с ним. В некоторых случаях это действительно помогает.
Однажды ко мне обратился пациент, который три года безрезультатно пытался вылечить пяточную шпору. Я назначил ему стандартную и достаточно эффективную для этого диагноза процедуру – ударно-волновую терапию, – но она не помогла.
Решил пойти остеопатическим путем. Попросил пациента встать ровно, смотрю – он какой-то перекошенный. Начал щупать и обнаружил зажим у него в животе. После того, как я расслабил эту зону, мужчина выровнялся. Через неделю он обрадовал меня сообщением, что пятка прошла.
Почему так произошло? Все просто. Перекос тела у этого пациента был как раз на сторону ноги с больной пяткой, вследствие чего на нее оказывалось избыточное давление. После того, как тело выровнялось, пятка перестала испытывать чрезмерную нагрузку, и боль ушла.
Эндрю Тейлор Стилл сказал: «Когда кошке наступают на хвост, кричит она ртом. Если заткнуть ей рот, то проблема не уйдет. Очень часто пытаются заткнуть рот». Остеопатия, образно говоря, убирает ногу с кошачьего хвоста.
Возьмем классический диагноз – остеохондроз, – который по сути обозначает: «У пациента что-то с хрящами и костями». Основоположник остеопатии доктор Стилл в свое время говорил, что внутренние органы активно связаны с позвоночником. Сейчас исследования подтверждают, что очень часто улучшение подвижности сегментов позвоночника помогает в лечении заболеваний внутренних органов. Чуть позже, когда мы будем говорить о типах боли в спине, мы еще вернемся к этому вопросу.
Все взаимосвязано. Вот почему в остеопатии есть правило: если болит какой-то орган, обязательно нужно отработать уровень его иннервации в спине. Если у вас болит спина, обязательно попробуйте помассировать область того органа, который связан с этой частью спины, потому что обратная связь тоже есть. Массаж живота, кстати – очень полезная в этом плане вещь.
У остеопатического подхода есть и обратная сторона медали – очень слабое клиническое обоснование. Поэтому правильная классификация как возможность в ходе исследований установить диагноз, который действительно может сказать, как именно стоит лечить пациента, все еще очень актуальна.
Важные шаги на пути к пониманию того, как именно и почему болят спина и все суставы, сделал Фредди Кальтенборн – физиотерапевт и остеопат. Кальтенборн преподавал остеопатию более 30 лет, но его смущали «чистки кармы», «восстановление энергетических потоков» и прочая эзотерическая шизофрения, сопровождающая данный подход. Необходимо было научное объяснение возникновения болей, и Фредди Кальтенборн разработал артро-кинематику – общие законы функционирования всех суставов, включая и суставы позвоночника. Этот подход лег в основу современной международной мануальной терапии.
Все суставы состоят из выпуклой и вогнутой части. Идея Кальтенборна была в том, что в любом суставе всегда происходит параллельно два движения.
Первое называется угловым – это смещение части конечности в пространстве, при котором кости сустава образуют угол. Например, для локтя это сгибание-разгибание, для плеча – подъем, опускание, отведение. И второе – это скольжение, микродвижение, которое возникает между этими же костями, но происходит в другой плоскости. То есть, например, локоть не только сгибается-разгибается, но еще и совершает микродвижение влево и вправо. На разгибание в одну сторону, на сгибание – в другую. Слышали такое выражение – блок сустава? Когда что-то где-то не гнется, заклинило. Чаще всего это как раз связано с тем, что сустав перестал делать микроскольжение.
В этом случае мануальные терапевты проводят тестирование сустава: есть ли в нем микроскольжение или нет. Если оно отсутствует, то каждый работает своим методом: кто-то хрустит, резкие движения делает, кто-то трясет, кто-то тянет, скручивает, сдавливает, кто-то делает упражнения. В России мануальные терапевты чаще всего прибегают к трастовым техникам: сустав отводится до блока, и когда нужно сделать скользящее движение, которое даст возможность продолжить дальше, специалист проводит резкий и направленный сильный толчок в эту сторону. Таким образом, довольно резким движением улучшается скольжение. Когда такое воздействие применяется на суставы позвоночника, включается еще и неврологический механизм расслабления мелких мышц, которые контролируют позвоночник, что также улучшает скольжение на нескольких соседних уровнях в позвоночнике. Поэтому обычно после такой трастовой манипуляции у пациентов с тугоподвижностью наступает расслабление и облегчение.
Каким бы способом ни работал мануальный терапевт, смысл всегда один – вернуть скольжение, чтобы обеспечить амплитудное движение.
Фактически мануальщики решают три основных задачи.
1. Улучшают скольжение в суставе.
2. Уменьшают мышечный тонус, т. е. расслабляют спазмированные мышцы.
3. Ускоряют регенеративные процессы организма: если где-то плохо заживает, путем массажа в этой зоне усиливают микроциркуляцию крови или создают микротравму, чтобы в данную область поступало больше питательных веществ.
Кальтенборн считал, что в теле человека всего две проблемы.
• Первая – что-то где-то слишком тугое.
• Вторая – что-то где-то слишком болтается.
Тугоподвижность хорошо лечится методами остеопатии и мануальной терапии. Если что-то где-то слишком болтается, то необходима лечебная физкультура.
Болтается – закачай. Не двигается – расшатай. Вот кратко принцип, который универсально работает везде.
Заграницей физические терапевты одновременно являются и мануальщиками, и ЛФК-специалистами. Они тестируют, смотрят: болтается или не двигается? Если не двигается – расшатывают, а потом все, что болтается, закачивают, и получается комплексный подход. У нас же часто ЛФК-специалист и мануальщик – разные люди. И, если у вас сустав слишком болтается, вы пришли к мануальщику, а он умеет только расшатывать – проблема может только усугубиться.
Если у вас в диагнозе есть слово «нестабильность» или «листез», то не стоит обращаться к мануальному терапевту.
Еще один важный момент, о котором говорил Ф. Кальтенборн: если сустав находится в неправильной позиции, то его капсула (это суставная сумка, в которой сустав находится) с одной стороны растягивается, а с другой – находится в укороченном состоянии. Следовательно, и все мышцы с одной стороны сустава будут растянуты, а с другой – постоянно сокращены (укорочены). Поэтому, чтобы вылечить больной сустав, недостаточно его просто расшатать, необходимо также растянуть, размассировать все укороченные ткани.
Простой пример – возможно, вы даже ежедневно видите его в зеркале. Когда человек сутулится, все мышцы на лопатке у него находятся в перерастянутом состоянии, а вот грудные мышцы, которые являются антагонистами мышц лопатки – укорочены.
Когда у такого человека вдруг вылетает плечо (а вылетает оно всегда только вперед, так как его вытягивают в этом направлении укороченные мышцы), он идет к мануальному терапевту. Мануальщик делает «хряп!» – плечо входит обратно. Человек ликует: «Я могу двигать рукой!» Просыпается утром, и все то же самое, потому что мышцы, которые были в укороченном состоянии, никто не растянул и не размассировал.
Следующий эволюционный шаг в лечении болей в позвоночнике и терапии грыж сделал Робин Энтони Маккензи, физиотерапевт и мануальный терапевт из Новой Зеландии. Он работал по Кальтенборну.
Робин однажды приезжал в Россию по приглашению неврологов из Томска, но, к сожалению, большинство отечественных специалистов оказались не готовы принять его концепцию, которая теперь на Западе считается одной из образцовых, золотым стандартом лечения боли в спине. Он обиделся, сказал, что в нашу страну больше никогда не приедет, и сдержал свое обещание. Чтобы изучить его подход, мы пригласили в Москву женщину, которая проработала с ним всю жизнь. Она приехала и сказала: «Как у вас здесь красиво! Робин говорил, что в Россию ездить нельзя. Здесь злые сибирские неврологи и везде медведи ходят».
Благодаря этому знакомству удалось в полной мере освоить концепцию Маккензи. Справедливости ради стоит сказать, что несколько врачей, еще тогда, в Томске, оценили его метод и даже перевели и издали великолепную книгу «Как избавится от болей в шее и пояснице». Она для пациентов, очень рекомендую всем с ней ознакомиться. В этой книге описываются очень простые упражнения, и когда ее читаешь, создается легкое ощущение того, что либо Маккензи дурак, либо все вокруг дураки. Оказалось, что все вокруг дураки, потому что Робин предвидел, предвосхищал ситуацию. Сейчас все мировое сообщество отходит от жесткой мануальной терапии и говорит: «А Маккензи был молодец, 20 лет назад высказывал правильные вещи!»
Робин утверждал, что пациент должен самостоятельно отвечать за свое здоровье и максимально заниматься самолечением. Роль врача, считал Маккензи, заключается в том, чтобы продиагностировать и подобрать упражнения, с помощью которых пациент будет самостоятельно улучшать свою ситуацию. И очень важно, чтобы он не привыкал к рукам мануальщика, потому что это перенос ответственности: у меня заболела спина – врач должен меня вылечить, а если не вылечил, то только врач и виноват. Маккензи же был убежден, что такой подход очень вреден для пациентов, поскольку при мануальной терапии происходит пассивное мощное воздействие. Врач руками разрабатывает сустав, руками массирует, и в голове у пациента формируется некая устойчивая связь между облегчением в его спине и приходом к мануальному терапевту. То есть такой подход как бы «подсаживает» на работу руками. С тобой поработали – тебе хорошо, с тобой не поработали – тебе не хорошо.
Идея Маккензи в том, чтобы пациент ощутил, что он может при помощи довольно простых упражнений добиваться похожего эффекта – как от ручной мануальной терапии, но самостоятельно и в любой момент, когда пожелает. Это важно для контроля хронических заболеваний, а также очень помогает включить человека в работу. Поэтому в системе Маккензи врач может тестировать пациента и подбирать ему правильные упражнения даже дистанционно.
Одна из поистине гениальных мыслей у Маккензи родилась на базе рассуждений Кальтенборна. Помните, чуть выше мы разбирали, что, если находишься в плохой позиции, то часть тканей все время укорочена, а другая – растянута. Робин заметил: большую часть жизни мы проводим в определенных позах с определенными движениями. Наши суставы постоянно испытывают одни и те же позиции. Задумайтесь, локти в основном согнуты или разогнуты? Чаще всего согнуты. Поэтому, если локоть заболел, то какое лечебное движение? Разгибать! Колено чаще всего согнутое – надо разогнуть. Тазобедренный сустав согнутый (в основном сидим) – разогнуть.
Спина в основном согнутая, шея – выдвинутая. Самое лечебное движение для спины: шею задвинуть обратно, спину – разогнуть.
Маккензи вооружился идей, что больной сустав тянут вот эти укороченные ткани. Если просто делать обратные движения, то человеку станет лучше, потому что сжатые ткани, которые ограничивают нормальное движение в суставе, будут растягиваться. Из этого соображения родилась совершенно гениальная вещь: любой сустав можно протестировать очень простым способом. Если он гнется, то есть двигается по всем направлениям движения до конца, и вы не испытываете ограничения амплитуды или боли – с ним все в порядке.
Прямо сейчас протестируйте себя. Если вы можете без ограничений и боли наклониться до пола, полностью прогнуться, наклониться вбок и полностью повернуться (в стороны) – с вашим позвоночником все очень неплохо.
Маккензи считал, что большая часть проблем со спиной и не только возникает из-за нашей привычки сутулиться. Мышцы корпуса спереди укорачиваются, а сзади – растягиваются, и со временем эта ситуация только усугубляется. Вспомните походку стариков. Их корпус наклонен вперед, и они передвигаются семенящим шагом. Маккензи провел исследование на пожилых людях, и вот что оно показало.
Почему возникает эта семенящая походка? Есть поговорка: «use or lose» – «используй или потеряешь». Если мы регулярно не делаем какие-то движения, тело теряет возможность их производить. Так происходит с тазобедренным суставом, потому что мы все время сидим, он просто перестает разгибаться. В результате у пожилых людей отсутствует задняя фаза шага.
Также у стариков весь корпус наклонен вперед и согнут, потому что привычка сутулиться привела к потере возможности разогнуть спину и прогибаться назад в пояснице – если у вас нет этого прогиба, то вы не можете сделать нормальный широкий шаг.
Как только вы перестаете делать нормальный широкий шаг, дело идет к старости. И эта старость у многих наступает в 30–40 лет, а у кого-то и в 90 не наступает.
При этом наверняка вы слышали, что для поясницы прогибаться опасно. У меня огромное количество пациентов, которые боятся это делать.
А почему нет? У позвоночника должны быть все амплитуды движения, и все их можно потихонечку настроить.
Помню, после курса Маккензи сидим мы с очень известным профессором, мануальным терапевтом, он говорит: «Володь, ты понимаешь, что нам сейчас больше чем за сто тысяч рублей продали идею не сутулиться? Мне в последний раз мама это бесплатно говорила».
В каждой шутке есть, как говорится, доля шутки, но на самом деле концепция Маккензи не только про один вред сутулости. Например, его подход во всем мире считается «золотым стандартом» безоперационного лечения корешковой симптоматики (болей, возникающих из-за компрессии нервных корешков грыжей диска). После обучения концепции Маккензи я серьезно пересмотрел свои взгляды на мануальную терапию.
Основываясь на учениях вышеперечисленных школ, выводах, сделанных на практике многолетней работы с пациентами, с упрощениями и допущениями я предлагаю разделить боли в спине по типу терапии – так диагностика даст понять, что же потом с этой спиной болезной делать. Часто причины бывают комбинированными, но одна из них – ведущая. Я предлагают разделить боли в спине на следующие основные группы:
• грыжа межпозвонкового диска;
• нестабильность позвоночника;
• тугоподвижность позвоночника;
• мышечные боли.
Когда я начал в своей практике применять такой подход, значительно увеличился объем довольных пациентов и очень быстрых и надежных эффектов без использования лишних препаратов. Бывают случаи, когда я тоже назначаю лекарственные средства, инъекции, но обычно это необходимо только в остром периоде – снять самые сильные проявления для того, чтобы было возможно протестировать спину и поработать с ней с биомеханической точки зрения.
Давайте подробнее поговорим о каждом из четырех основных типов боли в спине. Вы сможете протестировать себя и понять, какое лечение вам поможет.
Раздел 6
Грыжи диска
В начале книги вы уже видели табличку исследования, которое показывало, что у пациентов, не имеющих никаких симптомов, на МРТ-снимках могут выявляться грыжи и протрузии.
На самом деле, позвоночник очень рано начинает стареть. Мы можем замедлить этот процесс, но в нем все равно происходят дегенеративные изменения. И это естественный, заложенный природой механизм, который в норме не должен вызывать боль. Диагноз «остеохондроз», который обычно ставят врачи, по сути обозначает именно эти изменения, но вылечить эту болезнь невозможно.
На этой картинке – изображения компьютерной томографии позвоночника молодого (1) и пожилого (2) человека. На первом позвонки и суставы позвоночника ровные и четкие, а на втором нормальная анатомия уже изменена, суставы деформированы, межпозвонковые диски тоньше, а по краям позвонков имеются наросты из костной ткани – остеофиты. Такие изменения необратимы. Если вы обратили внимание на какое-нибудь популярное видео в Yotube под названием вроде «Избавляемся от остеохондроза за пять минут», а врач в нем на полном серьезе говорит: «Сейчас я вам покажу упражнения, которые уберут у вас остеохондроз», то знайте – он имеет ввиду именно боль и нарушения движения. Нарушения механические, которые при остеохондрозе более выраженные, потому что деформированные суставы двигаются хуже. Можно улучшить мышечную стабилизацию и подвижность деформированных сочленений, но вернуть на место все, как было – невозможно, это из области фантастики.
Межпозвонковые диски также неизбежно постепенно подвергаются старению. Этот процесс начинается примерно в 12 лет (некоторые исследования показывают, что трещины на межпозвонковых дисках выявляются даже у восьмилетних детей). По сути, это такой же «маячок» процесса старения, как и седые волосы, морщины. Есть такая шутка черного юмора: «Как не допустить грыж и протрузий? Умереть молодым».
Другое дело, что разрушение межпозвонковых дисков может быть ускорено вследствие, например, чрезмерных, преждевременных или неправильных нагрузок, малоподвижного образа жизни.
Грыжа диска образовывается в несколько этапов.
• Пролапс – диск постепенно обезвоживается, теряет упругость, и под нагрузкой начинает выпирать за пределы допустимых размеров. При этом его оболочка остается целой, но на ней появляются трещины.
• Протрузия – диск выпячивается еще больше, до 1,5 сантиметров за пределы допустимых размеров. Под воздействием нагрузок ядро смещается из центра и начинает давить на оболочку диска. В этом случае выпирающий диск может сдавливать нервные корешки.
• Экструзия. Именно этот этап и называют грыжей межпозвонкового диска. Ядро прорывает оболочку и выходит наружу. Сопровождается сильным болевым синдромом и неврологическими симптомами.
• Секвестрация – часть грыжевого выпячивания оделяется от межпозвонкового диска, отмирает и как инородное тело вызывает воспаление. Также этот оторвавшийся кусочек может сдавливать спинной мозг, что может привести даже к параличу тела ниже грыжи диска. К счастью, такое осложнение случается в редких случаях.
Разрушение межпозвонкового диска неизбежно влечет за собой повреждения других структур.
Меняются костные пластины – деформируются и заостряются, уплотняются замыкательные пластины (поверхностная часть позвонка, которая контактирует с межпозвонковым диском). Из-за того, что диск расплющивается, снижается расстояние между двумя позвонками и увеличивается давление на фасеточные суставы. Я довольно часто в клинике наблюдаю такую ситуацию: на МРТ мы видим грыжу, но на самом деле болит именно заклинивший фасеточный сустав, а грыжа и дегенерация являются просто условиями для того, чтобы этот сустав стал сильнее болеть.
Обострения у одного и того же человека с грыжей диска могут иметь причиной как заклинивание фасеточного сустава, так и защемление нервного корешка с последующим воспалением седалищного нерва. Поэтому для эффективного лечения так важна правильная диагностика.
При дальнейшем разрушении межпозвонкового диска (3, 4) на суставных поверхностях позвонков формируются остеофиты – это мощные костные наросты, которые надежно скрепляют позвонки, и они теряют способность двигаться. Наличие остеофитов также вызывает боль при движении.
Протрузирование межпозвонкового диска, если оно не возникло одномоментно, чаще всего не дает никаких симптомов, и грыжу можно обнаружить только на МРТ. Но я не рекомендую просто так делать данное исследование, поскольку часто это приводит к психосоматическим болям.
Поделиться книгой: