Помоги проекту - поделись книгой:
Мы уже писали, что клинический опыт нашей клиники, полученный в революционный период, когда на гребне революционной волны в нашу клинику был принесен целый ряд таких параноиков, говорит за то, что такая паранойя существует и имеет полное право на свое отдельное клиническое существование, только не в том объеме, как это описано в учебнике Крепелина, где приводятся разновидности параной, сюда не относящиеся. Это те пророки, инвенторы, благодетели мира, целители, хорошо всем известные. Патопсихологический механизм для параноического бреда, в смысле Кречмера и Гауппа, если хотите, дан ab ovo; это люди, как описывает их и сам Крепелин, – эгоцентрики, люди повышенного о себе мнения и вместе с тем с занозой недостаточности, но не это одно является главным их определением, так как бред их особенный, как это мы описывали раньше, ничего узко параноического (идеи преследования) обыкновенно не несущий и стоящий в полном согласии с их конституциональной психопатией.
Как мы говорили раньше, эта психопатия стоит как бы между истерией и циклотимией, приближаясь то к одной, то к другой. Отсюда экспансивность одних, фантазерство других. Здесь мы должны оговориться, что, говоря вообще о психопатиях, мы подразумеваем только эксквизитные типы ее, не отрицая, конечно, переходных форм, как бы вкрапления черт одной психопатии в другую. Одной из отличительных черт этих психопатов является их кривая логика, паралогика, как мы называли это раньше. Они не только фантазируют, но и верят в то, о чем фантазируют, чего желают, quod volumus credimus[66] (Ганнушкин). Если хотите, они до известной степени Verschrobenen, но мы категорически отрицаем, что их надо отнести в группу шизофрении, хотя и раньше перенесенных или, скорее, парафрений, настолько у некоторых из наших пациентов психика и аффект были живы и сохранялись таковыми в течение многих лет (3–4 года), не только при стационарности, но даже и при прогрессировании их бреда. Несмотря на их эгоцентризм, они не эгоисты, а фантазеры-альтруисты, отсюда и характер их бреда.
Играют ли внешние условия роль в возникновении бреда? До известной степени да, так как нельзя отрицать того факта, что революция выявила целый ряд их, но сама психопатия с ее кривой логикой толкает их на бредовое толкование окружающего, тем более, что при своем самомнении они ничего особенного в жизни достигнуть не могут и уходят в бред как в защитную одежду от действительной жизни.
Похожие состояния, временно, конечно, могут возникнуть и при других заболеваниях, но тогда они несут на себе свойственные им клинические особенности и оттенки.
Сутяжный бред сам по себе, несомненно, является синдромом, так как возникновение его наблюдалось не только у истинных кверулянтов, но и у циклотимиков, в маниакальной фазе, у истериков и при травматическом неврозе. Патопсихологический механизм его возникновения во всех этих случаях возможно допустить приблизительно одинаковым, но, опять-таки, не в этом одном главная суть дела. Истинные кверулянты довольно типичны, но акцент в их психопатии, нам думается, надо ставить не только на их фанатичности, желании вынести борьбу вовне, как это полагает К. Schneider, но и на их эгоизме, на известной доле антисоциабильности, выражающейся в том, что они одни знают только настоящую правду, что они одни только имеют права, а не должны также уважать и других граждан, и это в связи со стойкостью, цепкостью бреда, главным образом, накладывает особый отпечаток на истинных кверулянтов. Влияние внешних условий на возникновение бреда несомненно.
Острая паранойя еще более того является синдромом, возникающим на почве целого ряда психопатий. Здесь, по-видимому, можно допустить преобладание другого патопсихологического механизма, т. е. сензитивного характера. Как мы писали раньше, острая паранойя может возникнуть на циклотимической, психастенической, истерической и других конституциях, каждый раз неся в себе характерные признаки той или иной психопатии.
Здесь очень интересно проследить следующий вопрос: может ли необходимый для возникновения острого параноического состояния патопсихологический механизм сконструироваться в течение самого психотического состояния, и какую роль в его создании играют внешние условия, или он всегда преформирован ab ovo?
Таким образом, мы вплотную подходим к вопросу о том, имеется ли отдельная параноическая конституция, на долю которой и надо относить все острые параноидные заболевания. Как мы знаем, Ewald из большой труппы эмотивных психозов выделяет в виде самостоятельной группы паранойю как почву для развития параноических заболеваний. Отличительными чертами этих психопатов он считает: мнительность, подозрительность, недоверчивость и т. п., т. е. черты, которые несут в себе зачатки двухстороннего аффекта – с одной стороны повышенного, с другой пониженного, другими словами, очень близкий патопсихологический механизм механизму Кречмера.
Не отрицая и допуская даже возможность самостоятельности таковой конституции, нам хотелось бы согласиться скорее с мнением д-ра Галачьяна, что это подвид той же циклотимической конституции.
Исследования того же д-ра Галачьяна с несомненностью доказали, что условия для возникновения параноических состояний могут возникнуть и при конструировании самого психотического состояния при маньяко-депрессивном психозе, при чем большую роль играют внешние условия, накладывая иногда на содержание бреда особые индивидуальные оттенки. Характерно, что параноические состояния наблюдались у некоторых больных только в депрессивной фазе.
Таким образом, мы не будем спорить, что параноическое состояние является симптомокомплексом, формой проявления болезни, возникающей по всем вероятиям при наличности необходимого для этого патопсихологического механизма, созданного или ab ovo, или создающегося при построении самого психотического состояния, причем внешние условия могут очень благоприятствовать его возникновению, но конституциональная основа всегда накладывает на это состояние свои нюансы и отпечатки как в его проявлениях, так и в течении, по которым мы и ставим клинический диагноз.
Вот этими заметками мы и хотели подчеркнуть тот факт, что если даже и стать на точку зрения Тюбингенской школы, то ее возможно принимать только в патопсихологической, патопластической плоскостях, но никак не в клинической, так как клиническая сущность вопроса лежит не столько в описываемых ею патопсихологических механизмах, сколько в особенностях конституциональной, психопатической эндогении.
Конечно, эти заметки мало вносят что-либо новое в разрешение учения о паранойях и оставляют целый ряд вопросов без ответа, но мы твердо продолжаем стоять на том убеждении, что истинная крепелиновская паранойя, как один из типов параной, существует, что ей соответствует определенная психопатия, и что так называемый параноический характер с ней вряд ли имеет что общее, относясь скорее всего к целому ряду других конституций, в том числе, может быть, и к особой параноической конституции (Hyponoia, Ewald), но, как мы говорили уже выше, конечно, переходы, вкрапливания и до некоторой степени слияния различных психопатий в принципе вполне возможны, но дело клиники – наметить наиболее характерные их клинические типы.
Случай экстрапирамидальной двигательной недостаточности
Об эпилепсии и эпилептоиде
Вопрос об эпилепсии или, правильнее говоря, об эпилепсиях, несмотря на свою давность, до сих пор является очень спорным и даже во многих принципиальных своих сторонах – совершенно нерешенным; его вновь пересматривают (Крепелин), ставят программным на специальных съездах (Рейхардт), наконец, пишут обзоры (Грулле) той громадной литературы, которая выходит по данному вопросу. Конечно, спорные и неясные пункты могут быть сколько-нибудь определенно разрешены только достаточно большим, при этом правильно оцененным и прослеженным клиническим материалом – однако некоторые разногласия и недоразумения по вопросу об эпилепсии, думается нам, происходят от слишком произвольного и не вполне отчетливого пользования терминами: эпилепсия и эпилептоид, эпилептический характер и эпилептическое слабоумие и т. п. Вот на некоторых наиболее острых сторонах клинического учения об эпилепсии мы бы и хотели остановиться.
Первым пунктом мы бы поставили вопрос о припадках, о патогномоническом значении так называемых эпилептических и истерических припадков. Конечно, клиническое значение тех и других и сейчас остается в достаточной мере различным, но далеко не в той степени, как это принималось раньше. Чем богаче опыт клинициста-психиатра (особенно если иметь в виду опыт, принесенный нам войной и революцией с их громадным количеством травматической, контузионной «истерии», с такими психическими травмами, которые совершенно непосильны человеческому сознанию ни по их интенсивности, ни по их длительности), тем труднее делается, а подчас и совершенно невозможен дифференциальный диагноз отдельного припадка. Все решительно признаки, которыми при этом диагнозе обычно руководствуется клиника, при проверке их на большом материале получают очень относительное и условное значение. Основным, решающим моментом для диагноза болезни оказывается не припадочное состояние, а доприпадочные данные, течение и исход болезни. Правда, в типичных случаях припадки, с одной стороны эпилептические и с другой – истерические, во всех своих подробностях совершенно непохожи одни на другие; все же при теперешнем клиническом опыте можно с достаточной определенностью утверждать, что припадочные состояния того и другого порядка могут встречаться и встречаются при самых разнообразных душевных заболеваниях. Что касается истерических припадочных состояний в широком смысле слова или, как теперь некоторые психиатры выражаются, истерических реакций, то по отношению к ним все давно считается установленным, что эти реакции наблюдаются (не предрешая наличностью своего клинического диагноза) и при разных психопатиях (истерия, как известный тип конституции, циклотимия, неустойчивость и т. д.), и при прогредиентных формах (генуинная эпилепсия, шизофрения), и, наконец, при органических заболеваниях головного мозга (прогрессивный паралич, сифилис головного мозга, артериосклероз, опухоли и т. д.); наличность истерического припадка, истерической реакции еще далеко не предрешает наличности истерической конституции («истерического характера»). Совершенно точно так же можно определенно говорить, что и эпилептический типичный припадок наблюдается при всевозможных болезнях; только эти болезни, если иметь в виду относительную частоту при них эпилептических припадков, нужно назвать в обратном порядке, начавши с органических заболеваний, продолжая указанными прогредиентными формами и заканчивая конституциональными психопатиями. Последнее обстоятельство, т. е. возможность настоящих типичных эпилептических припадков при психопатиях разного рода (Оппенгейм, Братц, Крепелин и мн. др.), мы особенно подчеркиваем.
Второй пункт – это вопрос об эпилептическом характере или эпилептическом слабоумии. Генуинная, идиопатическая эпилепсия как болезненный процесс, как прогредиентное душевное заболевание приводит в своем течении как болезни рано или поздно к определенному исходному состоянию. Это исходное состояние характерно, почти специфично для генуинной эпилепсии. В этом отношении между генуинной эпилепсией и шизофренией может быть проведена полная параллель: и эпилептическое исходное состояние, и шизофреническое в типичных случаях настолько определенны, что диагноз заболевания может быть установлен с необходимой точностью по соответствующему статусу. Психическая картина эпилептического исходного состояния изучена и описана во всех подробностях уже очень давно, и нет никакой надобности останавливаться на этой картине. Одним из постоянных и основных компонентов этой картины является ослабление интеллекта, слабоумие; вот почему, думается нам, говоря об эпилептическом исходном состоянии, следует говорить об эпилептическом слабоумии и, напротив, не следует говорить об эпилептическом характере, – и это по двум основаниям: во-первых, когда говорят о характере, то всегда имеются в виду не нажитые, не приобретенные в течение жизни и тем более в течение болезни, а врожденные свойства психики; во-вторых, в понятие о характере совершенно не входит в виде необходимого условия упадок интеллекта, т. е. слабоумие.
Эпилептическое слабоумие как исход генуинной эпилепсии в достаточной мере специфично; в то же время если не аналогичная, то во всяком случае близкая к этому эпилептическому слабоумию психика встречается при целом ряде душевных заболеваний. Здесь опять приходится говорить о расширении устанавливаемых нами клинических симптомокомплексов. Вот почему более других склонные к обобщениям французы (Поль Бонкур, Маршан Нуэ) уже давно стали говорить не об эпилептическом характере, а о так называемом эпилептическом характере (caractere dit epileptique), подчеркивая этим образным выражением то обстоятельство, что связь между эпилептическими припадками и соответствующим изменением личности вовсе не является неразрывной и безусловно необходимой. Чаще всего близкая (но не аналогичная) к эпилептическому слабоумию психика встречается при хронических заболеваниях, развивающихся в связи с той или другой инфекцией, при некоторых формах артериосклероза головного мозга, при известной локализации опухоли головного мозга, в некоторых случаях церебрального сифилиса и т. д. Эпилептические или эпилептиформные припадки могут сопутствовать страданию, но могут и отсутствовать.
Третий пункт, которого мы хотим коснуться, – это вопрос о тех случаях в психиатрической клинике, когда психика, опять-таки близкая к эпилептической (между прочим, без обязательной слабости интеллекта), является врожденной, присущей пациенту если не ab ovo, то по крайней мере уже определенно обозначается к тому возрастному моменту (14–16 лет), когда намечается и определяется психический склад и характер. В таком случае надо говорить об эпилептоидном типе психики, об эпилептоидном характере, лучше всего, думается нам, об эпилептоидной психопатии. При всей неопределенности (и клинической, и генетической) понятие о конституциональной психопатии все же должно быть противопоставлено понятию о болезненном процессе в проградиентном заболевании. Это различие для психиатрии пока что является очень хорошей рабочей гипотезой. Эпилептоидная психопатия, таким образом, противопоставляется генуинной эпилепсии как проградиентной форме. Взаимоотношения между здесь сопоставляемыми явлениями совершенно те же, что между шизоидной психопатией (шизоидией) и шизофренией (болезненным процессом).
В связи с только что сказанным должен быть, естественно, поставлен вопрос о более точном клиническом содержании эпилептоидной психопатии или, иначе говоря, эпилептоидной конституции. Здесь, конечно, много условного. Как мы уже сказали, психика генуинной эпилепсии с ее исходным состоянием изучена уже давно; этими давно известными и достаточно определенными чертами «эпилептика» и наделяется – только от рождения – психика «эпилептоидного психопата». Жизнь и клиника блестяще подтверждают и дальше углубляют эти предпосылки и предположения. Крепелин в своем учебнике касается этого вопроса вскользь и всего в нескольких строках; но он совершенно определенен и, думается нам, в значительной мере прав, когда в вводных общих замечаниях к главе о психопатических личностях говорит: «Нельзя отрицать, что мы имеем психопатические личности, особенности которых заставляют думать об их близком взаимоотношении к эпилептическому вырождению (терминология автора). Это, во-первых, некоторые раздражительные, мелочные, чересчур набожные педанты и, во вторых, некоторые ограниченные, гневливые эмоционально-тупые грубияны». Дальнейший клинический опыт должен показать, насколько правильно в таких случаях говорить об «эпилептоидных психопатах». Другие клиницисты, не делая такого акцента на ограниченности, мелочности, педантизме, ханжестве, сближают эпилептоидный тип психопатии с теми личностями, которые описываются под названием «возбудимых» (die Erregbaren, explosible Psychopathen).
Мы лично считаем это последнее мнение более правильным, ибо только что названные свойства психики являются либо вовсе не обязательными, а лишь случайными, либо гораздо больше принадлежащими другим типам психопатии (психастения, шизоидия), либо, наконец, обязанными своим происхождением нажитому, приобретенному слабоумию. Мы полагаем, что эпилептоидную психопатию, эпилептоидную конституцию характеризуют – уже от рождения – следующие основные качества: во-первых, крайняя раздражительность, доходящая до приступов неудержимой ярости; во-вторых, приступы расстройства настроения (с характером тоски, страха, гнева), приступы или кратковременные, или более длительные, развивающиеся или спонтанно безо всякого внешнего повода, или в связи с тем или другим психическим шоком; наконец, в-третьих определенно выраженные моральные дефекты. Психопатов эпилептоидного типа мы склонны сближать с психопатами возбудимыми, с психопатами импульсивными.
Четвертый пункт – это взаимоотношение между эпилептоидной психопатией и эпилепсией генуинной. К сожалению, в этом вопросе что-нибудь определенное сказать нельзя. Сравнение, сопоставление клинических фактов может иметь лишь ограниченное значение, но все же оно может указать путь дальнейших исследований. Одним из очередных вопросов клинической психиатрии является взаимоотношение между шизоидной психопатией и присоединяющимся к этой врожденной недостаточности шизофреническим процессом (шизофренией). Шизоидные препсихотические черты личности могут комбинироваться с болезненным процессом (шизофренией), давая новую, сложную клиническую картину, комбинация эта вовсе не является обязательной, и шизоидный психопат может остаться таковым всю жизнь, не давая прогредиентного инвалидизирующего личность течения; он может даже проделать психотическую реактивную вспышку, которая обойдется безо всякого ущерба для его психики. Что нужно, чтобы шизоидия превратилась в шизофрению, – вот вопрос, если и нерешенный, то все же определенно поставленный в специальной литературе. Нужно тотчас же, во избежание недоразумений, отметить, что для шизофрении, для шизофренического процесса вовсе не является необходимым предварительным условием наличность шизоидной психики; шизофрения развивается на любой почве, но все же тот факт, что будущие шизофреники задолго до начала шизофрении, за много лет, с детства, если не часто, то в ряде случаев обнаруживают своеобразные (шизоидные) черты психики – этот факт является довольно твердо установленным психиатрической клиникой. Те же самые вопросы mutatis mutandis должны быть поставлены и по отношению к эпилепсии. Генуинная эпилепсия может развиваться на любой почве, но, несомненно, существуют проверенные точные случаи, когда задолго до эпилептического процесса наблюдалась эпилептоидная психика. Определить в таком случае срок, начало болезненного процесса чрезвычайно трудно. Это обстоятельство, думается нам, – конечно, среди ряда других соображений – дало Крепелину основание говорить о вероятном существовании случаев эпилепсии без эпилептических припадков. Тот же Крепелин, анализируя психику больных с генуинной эпилепсией, некоторые из характерных черт этой эпилептической психики относит за счет недостатков развития индивидуума (Entwicklungshemmung), другие же – за счет самого эпилептического болезненного процесса. Мы видим здесь опять попытку установить разницу между врожденными, с одной стороны, и нажитыми во время процесса болезни, с другой, свойствами психики. Это – вопрос важный, законный, но не так легко разрешимый. В других – быть может, даже более частых случаях – эпилептоидная психопатия точно так же, как и шизоидия, остается таковой в течение всей жизни, не комбинируясь с эпилепсией (с процессом).
Последний вопрос, который мы хотели бы не решить, конечно, а лишь наметить, это вопрос о клинической картине тех реактивных психотических вспышек, которые наблюдаются при эпилептоидной психопатии. Это – вопрос о взаимодействии, о соотношении между конституцией индивидуума и его психотической реакцией. Этот вопрос подлежит подробной клинической обработке. По нашим, очень недостаточным наблюдениям эпилептоидный психопат может давать в качестве реактивной вспышки: 1) картину большого двигательного возбуждения, картину буйства; 2) картину резкой тоски; 3) картину сумеречного состояния (с Ganser); 4) наконец, картину псевдодеменции.
Основные принципы метода Фрейда и значение его в психопатологических исследованиях
Особенностью психиатрии, имеющей своей задачей установление закономерной зависимости патологических проявлений психики от соматических процессов организма, является, соответственно этому, двоякий способ изучения предмета.
Поскольку она имеет в виду конечный причинный момент, психиатрия пользуется биологическими методами, а, изучая проявления болезни, как следствие, она пользуется психологической точкой зрения.
Так как сложные психологические (и патопсихологические) явления не могут рассматриваться как непосредственный продукт только соматических условий, а скорее представляют собой в той или иной степени производные из психически более элементарных, то психологическая точка зрения должна иметь в виду и происхождение этих сложных проявлений нашей психики. Задача при этом заключается в том, чтобы установить зависимость более элементарных психических феноменов от соматических явлений и выяснить условия образования уже из них более сложных. Другими словами, необходимо найти конкретные соматические источники отдельных сложных (высших) психологических (resp. патопсихологических) явлений и способ их возникновения.
Разрешение задачи происхождения сложных психических образований связано не только с конституциональной точкой зрения, но в значительной степени и с онтогенетической; а для выяснения способа их возникновения (а не только условий) следует принять во внимание еще роль эндопсихического фактора, т. е. работу нашего психического аппарата. Клиническая психиатрия, опирающаяся на наблюдение, дает нам много определенного материала, но его недостаточно для указанной задачи.
Проблема происхождения сложных патопсихологических явлений изучена, как известно, методом Фрейда. Задача настоящей статьи – выяснить значение основных данных, добытых на основании исследований этим методом, для психопатологических изысканий.
Остановимся сначала на предпосылках разбираемого нами метода и отметим их общеметодологическое значение.
Первой предпосылкой метода Фрейда следует признать необходимость изучения детерминированности конкретного содержания сложных психических явлений (resp. симптомов).
Поскольку в образовании конкретного содержания симптома принимает участие не только конституционально-наследственный момент как конечный или решающий фактор, но еще промежуточный, который объединяет группу онтогенетических моментов, необходимо выяснить значение этого промежуточного фактора по отношению к конечному. Сказать, что промежуточный фактор играет «провоцирующую» роль, вовсе не значит объяснить сущность его влияния, ибо вопрос состоит в том, чтобы понять, в чем именно заключается его «провоцирующая» роль. Задача, следовательно, сводится к тому, чтобы выяснить, каким образом конечный (экзогенный) и промежуточный (автогенный) факторы обусловливают возникновение конкретного симптома. Другими словами, необходимо выяснить, каковы все условия, благодаря которым на почве данной конституции известное «переживание» непременно вызывает определенный симптом. Только знание всех условий промежуточного характера может нам объяснить способ происхождения симптома, в то время как ссылка на экзогенный фактор вообще оставляет этот вопрос открытым.
Промежуточный фактор в конечном счете зависит от решающего; постольку экзогенный момент («переживания») и подчинен конституциональному.
Таким образом, метод Фрейда имеет в виду более частную, более близкую причину, без которой нельзя понять способ возникновения конкретного симптома.
«Психиатрия не пользуется техническими методами психоанализа, она не пробует исходить из содержания бредовых идей и, указывая на наследственность, она дает нам слишком общую и отдаленную этиологию, вместо того, чтобы открыть нам более частную и близкую. Но разве в этом кроется противоречие или противоположность? Разве это не является скорее усовершенствованием?» (Фрейд. Лекции по введению в психоанализ. Т. II, стр. 44–45). Понимание роли промежуточной причины невозможно без уяснения сущности конечной. Метод Фрейда старается конкретизировать, с психологической точки зрения, сущность эндогенного фактора. Другими словами, он выясняет, чем в психике представлены отдельные эндогенные моменты, представляющие собой, по существу, источники сложных психических образований. Эти репрезентируемые в психике биологические детерминанты Фрейд называет «влечениями». Мы подошли, таким образом, ко второй предпосылке разбираемого метода, именно – психологии влечений.
Влечения являются психическим представительством определенных соматических функций и обозначают двигательный момент в психике, связанную с ними побудительную силу, как результат внутренних раздражений. «Если мы начнем с биологической точки зрения рассматривать душевную жизнь, то «влечение» покажется нам понятием, стоящим на границе между душевным и соматическим, психическим представителем раздражений, исходящих из внутренностей тела и проникающих в душу, мерилом работы, которая требуется от психики вследствие ее связи с физическим» (Фрейд. Основные психологические теории в психоанализе. Сборник под ред. Ермакова, стр. 107). С психологической точки зрения «влечение» есть объективно необходимая тенденция к удовлетворению определенной цели, связанной с устранением раздражения в соматическом источнике влечения. Влечение является раздражением для психики и выражает потребность организма. Раз удовлетворенное влечение создает производное психическое образование – желание как выражение стремления к определенному способу удовлетворения влечения, связанному с конкретным объектом. Влечение есть психическое представительство детерминанты (биологической) наших желаний как реальных психических явлений; влечение же является, таким образом, научно-вспомогательным понятием.
Влечения или желания составляют промежуточные моменты к выявлению детерминант, так как желание есть конкретное психическое выражение «необходимости». Желание является физическим посредником между причиной (соматического ряда) и следствием (психического ряда), поскольку здесь имеется промежуточный фактор – психика, психический аппарат. «Желание» есть, по, существу, только форма, в которой психологически, для нас, выражается биологическое должное, «необходимое», так как само желание обусловлено той же «необходимостью».
Влечения или желания, являясь следствием определенных соматических функций, в свою очередь, являются причиной психических проявлений. Будучи сами детерминированы соматически, желания как психические феномены вторично детерминируют другие психические проявления. Следовательно, они являются промежуточной инстанцией между соматической причиной и психическим следствием. Промежуточная детерминанта (психическая) – желание – находится, таким образом, в связи с конечной (биологической) детерминантой, что соответствует единству детерминизма психики. Учение Фрейда, имея в виду психологическую точку зрения, пользуется поэтому для обозначения биологических детерминант психических явлений понятиями «влечения» или «желания». Они являются, по существу, не конечной причиной, а промежуточной, – но зависящей от нее. Недетерминированных желаний нет; детерминирующим моментом их является соматический процесс, но не в том смысле, что желание как психический акт имеет свой соматический «субстрат» в нервном процессе, а в том смысле, что самый нервный процесс в данном случае обусловлен другим процессом организма. «Влечения» имеют в учении Фрейда значение (психического) представителя не только детерминирующего фактора, но являются в то же время выражением и момента биологической целесообразности, ибо влечение обозначает тенденцию к удовлетворению определенной доли, связанной с соматическим явлением организма. «Источником влечения является возбуждающий процесс в каком-либо органе, и ближайшей целью влечения является прекращение этого раздражения органа» (Фрейд, в сборнике «Очерки по психологии сексуальности». М., 1923, стр. 43).
Таким образом, в понятии «влечение» тесно переплетаются между собой моменты необходимости и объективной (биологической) целесообразности. Известное психическое проявление «необходимо», а поскольку оно вызвано влечением как выражением органической потребности, относительно последней является и целесообразным. Другими словами, сама целесообразность также «необходима», а посему здесь нет речи о субъективном целеполагании. Момент телеологический здесь не противоречит моменту детерминизма, так как первый является только выражением второго с точки зрения не логической, а органической необходимости. Таким образом, понятие «влечение», являясь пограничным между соматическим и психическим, служит посредствующим звеном между биологическими детерминантами и целесообразными психическими следствиями. Цель есть следствие в будущем и, как следствие, зависит от причины. Влечение или желание как выражение необходимости одновременно представляет и цель, как ее следствие, только в своей направленности к ней. Психология влечений, внося научно-вспомогательное понятие («влечение») и оперируя им, как бы перекидывает мост между соматикой и психикой, ибо «влечение» имеет одновременно свой соматический «субстрат» и психический «коррелят».
Фактором, трансформирующим внутренние раздражения во внешний сложный психический эффект, является «динамика» психического аппарата. Если влечения составляют элементарный источник, представляющий биологический, решающий фактор наших психических проявлений, то деятельность психики как промежуточный – эндопсихический – фактор объясняет нам механику возникновения из этого источника более сложных образований. Мы, таким образом, подошли к третьей предпосылке метода Фрейда – именно, к учению о бессознательном и вытеснении.
Сущность учения о бессознательном сводится вкратце и в основном к следующим положениям.
Психическое не однозначно с сознательным. Какое-нибудь явление может быть психическим, не будучи осознанным. «Сознание» есть лишь описательный термин для выражения определенного психического качества, которое может присоединиться или не присоединиться к другим качествам. Психическая деятельность сама по себе – бессознательна. Всякий психический акт начинается как бессознательный и, в общем, проходит через вторую фазу – сознательную, если на пути к ней он не встречает препятствия; в противном случае данный психический акт этой фазы не достигает и остается бессознательным. Но психический акт, уже достигший сознательной фазы, может стать вновь бессознательным, если, по определенным причинам, он «вытесняется» из сознания и остается «вытесненным». В первом случае мы имеем дело с явлением «сопротивления», во втором – с явлением «вытеснения», – явлениями по существу идентичными, только действующими по-разному: одно – в направлении недопущения в сознание, другое – в направлении изгнания из сознания. Оба эти явления суть функции определенной психической «институции», названной Фрейдом фигурально «цензурой».
Понятие «бессознательное» в учении Фрейда не служит для обозначения отрицательного качества (отсутствия сознательности) и не является также метафизическим понятием, а обозначает определенную психическую «систему», имеющую конкретное психическое содержание. Оно составляет воспринятое психикой изнутри (и извне) и не достигшее сознания или вытесненное из сознания. Конкретно говоря, это преимущественно вытесненные инфантильные переживания. «Можно сказать, что большинство того, что происходит из бессознательного, носит инфантильный характер» (Jnng. Die Psychologie der unbewussten Prozesse. 1917, стр. 38). «Ядро психического бессознательного образует архаическое наследство человека, а вытеснению подвергается то, что при продвижении к позднейшим ступеням развития всегда должно быть оставлено, как негодное, несовместимое с новым и для него вредное». (Фрейд. Aus der Geschichte einer infantilen Neurose. Samml. Klein. Schrift, 5 Folge).
Однако сущность бессознательного заключается в его динамической роли, в функции этой «системы» психики. Дело в том, что вытесненное может сохранять в бессознательном свою актуальность, т. е. стремиться достигнуть сознательной фазы. Посредством ряда «механизмов» бессознательное создает условия в виде различных своих «отпрысков», представляющих собой искажение первоначальных влечений, для обхода «цензуры» и проникновения в сознание. Эти искаженные в бессознательном влечения Фрейд называет «заменяющими образованиями». Одним из видов заменяющих образований является так называемое «реактивное», являющееся результатом интенсивного вытеснения.
Реактивные образования представляют собой противоположную полярность вытесненных влечений. Так, например, чрезмерная мягкость есть реактивное образование вследствие вытеснения интенсивной жестокости. Это не означает, что у мягкого «по натуре» человека нет жестокости, она в бессознательном. Точно так же, например, не значит, что стеснительный субъект не самолюбив, наоборот, он чрезмерно самолюбив, но его самолюбие создает реактивно обратное поведение в форме стеснительности: самолюбивые же его тенденции бессознательны, однако обусловливают внешнее его поведение.
Значение учения о бессознательном и вытеснении заключается прежде всего в том, что, изучая содержание бессознательного, мы имеем возможность обнаружить конечные детерминирующие моменты наших желаний и поступков (действительные, скрытые от сознания «мотивы»). Пользуясь же материалом сознательного, мы большею частью имеем дело с «искаженными», иногда до противоположности, тенденциями, что вводит в заблуждение. Во-вторых, знание функции системы бессознательного и ее «механизмов» дает нам указания о способе происхождения посредством психической динамики (борьбе тенденций) сложных образований. В частности, процесс вытеснения, сублимирования, образования заменяющих феноменов и указывает на определенную коллизию («конфликт») в психике.
Основные положения метода Фрейда суть выводы из его учения о сущности и способах образования симптомов определенных форм психоневрозов (конверсионной истерии, навязчивого невроза). Так как учение Фрейда о неврозах неразрывно связано с его взглядами на половое влечение, то прежде, чем остановиться на выводах из этого учения, необходимо указать главные мысли относительно развития и значения полового влечения.
«Половой инстинкт» рассматривается Фрейдом как групповое понятие, включающее в себе совокупность отдельных влечений сексуального характера. К этим влечениям, кроме влечения к конечной цели, т. е. к продолжению рода, относятся прежде всего все те, которые являются предварительными на пути к достижению конечной цели. Но самое важное – это отнесение Фрейдом к половому инстинкту проявлений инфантильной сексуальности, с которой связано происхождение патологической (извращенной) сексуальности.
Сущность сексуальной теории Фрейда сводится к следующему. Проявление отдельных влечений полового характера (инстинкта) не связано со зрелостью генитального аппарата, и потому обнаруживается значительно раньше периода половой зрелости. Отдельные сексуальные влечения, связанные в процессе онтогенетического развития с функциями различных эрогенных зон (оральной, анальной, уретральной и др.), проявляются в первые годы жизни ребенка и составляют содержание инфантильной сексуальности. Особенностью ее является многообразие этих промежуточных на пути развития человека сексуальных влечений, не подчиненных цели продолжения рода. Это – «частичные» (парциальные) влечения. В процессе индивидуального биологического развития полового инстинкта некоторая часть «частичных» сексуальных влечений вытесняется.
В случае отклонения от нормального хода развития полового инстинкта встречаются задержки на той или иной ступени инфантильной сексуальности. Индивиды, остановившиеся на определенной ступени инфантильной сексуальности, составляют представителей различных групп извращенных. Без инфантильной сексуальности не было бы извращений, т. е. патологии, ибо ребенок обладает всей суммой возможных извращений полового инстинкта, почему и назван Фрейдом, в сексуальном отношении, «полиморфно-извращенным».
Второй важный момент в учении Фрейда о сексуальности сводится к вопросу о судьбе или превращениях сексуальных влечений («частичных»). Последние, проявляясь в довольно раннем возрасте и не преследуя цели продолжения рода, направляются на другие цели, несексуальные. Этот процесс десексуализации частичных половых влечений Фрейд называет сублимированием. Вытесненные же частичные половые влечения влекут за собой возникновение «реактивных образований», не имеющих сексуальных целей. Следовательно, реактивное вытеснение есть только частный вид сублимирования.
Таким образом, из первоначально сексуальных влечений возникают несексуальные, которые благодаря своей генетической связи с первыми относятся Фрейдом к группе половых.
Возвращаемся к основным выводам из учения Фрейда об источниках и способах возникновения конкретного невротического симптома.
Все детали содержания симптома строго детерминированы, а симптом в целом имеет свою целесообразность. Поскольку симптом представляет деятельность, имеющую отношение к удовлетворению – в своеобразной или отрицательной форме – определенного частичного (сексуального) влечения, постольку он детерминирован последним как выражением определенного соматического процесса, целью симптома является именно удовлетворение данного влечения.
Особенность симптома как патологического явления составляет его зависимость от вытесненного в бессознательную систему психики влечения, которое, однако, сохранило свою активность, т. е. которое неокончательно («неудачно») было вытеснено. Центр тяжести здесь не в зависимости симптома от бессознательного (очень много «нормальных» проявлений нашей психики связано с бессознательным), а в том, что в психике что-то мешает этому влечению стать сознательным, т. е. совершиться этому психическому акту обычно. Другими словами, с динамической точки зрения симптом обязан сильному сопротивлению, обусловливающему «конфликт» в психике.
Содержание симптома восстановляет собой переживание детского периода жизни, подвергшееся вытеснению в свое время. Значение этого переживания в том именно, что оно в свое время, как и теперь в симптоме, было связано с удовлетворением определенного инфантильного (resp. частичного) сексуального влечения. Своеобразная форма этого симптома, часто нелепая с внешнего взгляда, обусловлена работой психики, т. е. «искажением» первичного содержания под влиянием «сопротивления», подобно «работе сновидения» под давлением «цензуры» сна.
Итак, сущность явления симптома заключается в возврате («регрессе») невротика к удовлетворению вытесненного инфантильного влечения.
Таким образом, симптом оказывается детерминированным в конечном счете влечением, как эндогенным моментом, выражающим определенную функцию организма. Способ его возникновения благодаря промежуточному условию – экзогенному моменту – объясняется динамикой психики, связанной с известной борьбой тенденций («влечений») внутри психического аппарата.
Итак, основные предпосылки метода Фрейда, будучи приложены к исследованию происхождения невротического симптома, показали, как образование его связано с процессом биологического развития индивида, и в чем конкретно заключается роль влияния жизненных обстоятельств.
Сущность этого процесса (мы имеем сейчас в виду «нормальные» явления) сводится к психической «обработке» эндогенного и экзогенного материала в ранние детские годы. Результатом этой «обработки» является либо подавление определенных влечений либо отклонение одних влечений на другие цели. Следовательно, сложные психические образования являются надстройкой на биологическом фундаменте соматических функций организма.
Характеризуя метод Фрейда с точки зрения задач и методики, следует согласиться, что он является, во-первых, психоаналитическим по своим приемам, по технике, поскольку он старается: 1) разложить сложные образования, 2) выяснить их элементарный источник, 3) проникнуть в способ их возникновения. Во-вторых, он может быть назван историческим по своему аспекту, поскольку в своем исследовании он идет ретроспективным путем, стараясь на основании изучения условий возникновения в прошлом какого-нибудь явления выяснить его смысл. Наконец, термин «психогенетический» выражает его сущность, поскольку он имеет целью установить генез – источник и процесс образования – сложных психических явлений.
Прежде чем перейти к выяснению ценности метода Фрейда для основных проблем психопатологических исследований, необходимо остановиться на принципиальном значении изучения детерминированности содержания симптома. Сказать, что содержание симптома взято из личных переживаний раннего или более позднего периода жизни, вовсе не значит объяснить его «необходимость» (детерминированность). Переживания – только источник данного содержания, но далеко не все переживания обладают «необходимостью» стать содержанием данного симптома.
Ставя вопрос, почему определенное переживание из всей совокупности жизненного опыта индивида стало содержанием симптома, мы имеем в виду выяснить источник «необходимости» этого обстоятельства. Отвечая на этот вопрос в этом духе, что содержание почерпнуто из материала переживаний, мы только переносим тот же вопрос к моменту возникновения этого содержания. Если и можно говорить о «случайности» переживания в том смысле, что оно имело вообще место у индивида, то не «случайным» является отношение его к психике. Центр проблемы лежит именно в этом пункте. Источник «необходимости» для определенного переживания стать содержанием данного симптома мы должны искать не только в свойствах переживания, самих по себе взятых, а и в отношении этих свойств к нашей психике. Индифферентное переживание почти не фиксируется в психике. Сущность взаимосвязи («корреляции») переживания как внешнего явления с психикой заключается в роли его по отношению к нашим влечениям или желаниям. Только то «случайное» «необходимо» становится содержанием нашей психики, что может быть объектом наших влечений или желаний. Если учение Фрейда придает известное значение в возникновении симптома моменту фиксации на определенном инфантильном переживании, то смысл этой фиксации заключается в ее связи с определенным частичным влечением.
Отсюда ясно, что переживание как содержание психики вообще, а не только симптома, должно иметь свою «необходимость», а следовательно, и источник последней. Источник этой «необходимости» мы, после сказанного, можем усмотреть в определенном влечении, т. е. в биологической детерминанте. Таким образом, выясняя вопрос об источнике «необходимости» (детерминированности) содержания симптома, мы тем самым узнаем характер и направление желания или цель влечения, а следовательно, в известных случаях, и его соматической источник.
Итак, изучение детерминированности содержания симптома привело нас к эндогенному моменту, с которым связан данный симптом. Содержание оказалось обусловленным тем же, чем и способность к образованию симптома, т. е. определенным влечением. Другими словами, не будь «необходимости» для данного содержания, симптом не мог бы проявиться. Вопрос о детерминированности содержания, следовательно, связан с вопросом о «необходимости» симптома, т. е. вопрос о возникновении данного конкретного симптома есть в то же время вопрос о возникновении симптома вообще. А потому изучение первого есть путь к выяснению второго. Содержание определенного симптома является не индифферентным элементом симптома, а внутренне необходимым, психологически (resp. биологически) неразрывным с симптомом как выражением результата биологической причинности.
Содержание симптома есть реализация, конкретное воплощение в психическом виде способности образовать симптом; оно есть орудие, способ, посредством которого выражается эндогенный момент. Потому-то мы через содержание его и имеем возможность доискаться этого эндогенного фактора, что содержание есть объект его проявления и связано с ним причинно.
Итак, «необходимость» содержания (симптома) как результата переживания, связанного с удовлетворением определенного влечения, основана, в конечном счете, следовательно, на известной биологической функции. Если проявление некоторых нормальных функций организма сопровождается определенным психическим содержанием, то, идя от нормы к патологии, мы не имеем основания отказаться от мысли найти связь между патологически протекающей функцией организма и сопровождающим его психическим содержанием.
Но наша проблема как раз обратная. Если по характеру желания мы часто в состоянии судить об источнике его, если по содержанию фантазии нетрудно узнать породившее его влечение, то, переходя через сновидение и невротический симптом, связь которых с определенными функциями организма может быть выяснена методом Фрейда, к содержанию галлюцинаторных и бредовых явлений в некоторых случаях, можно поставить себе задачей выяснить эндогенный момент, обусловливающий данное содержание, т. е. функцию организма, с которой оно связано. Не решая этим вопроса о причине патологического направления функции, мы можем выяснить, с какой именно функцией организма данное явление связано. Для этого необходимо с психологической стороны изучать соматические функции: разложить сложные психические образования, возникающие на их биологическом фундаменте, дабы найти соматические источники отдельных частичных влечений, связанных с данной функцией. Таким путем мы бы подошли к общим органическим основам сложных патологических психических проявлений. Если по отношению к функции продолжения рода эти психологические вопросы значительно выяснены, то что касается влечений групп функций сохранения вида (питания, самозащиты и др.), мы имеем пока недостаточно «аналитических» данных в этой области, по определенным причинам. Однако это должно нас только побудить еще более к выяснению указанным методом – психогенетическим – психических и психопатологических проявлений, связанных с этой группой функций организма.
Значение метода Фрейда для клинического исследования конституции связано с двумя основными проблемами учения о психической конституции вообще.
Основная задача учения о конституции как этиологической проблемы в психиатрии заключается в установлении определенной зависимости между психическими проявлениями личности и соматической конституцией. Однако сложные психические проявления не могут рассматриваться как непосредственный продукт соматических процессов организма. В их возникновении из других, более элементарных психических свойств принимают участие экзогенный фактор («переживания») и эндогенный в виде работы психического аппарата, очевидно, определяемой также конституциональным моментом. Таким образом, задача должна свестись к установлению связи между соматическими процессами и психической конституцией как совокупностью основных (конститутивных) первичных психических свойств. И предварительная задача состоит, следовательно, в выяснении первичного состава данной психической конституции, т. е. ее элементарных ингредиентов.
Это требуется также с точки зрения изучения наследственности психических свойств, что составляет вторую основную проблему конституции.
Задача клинического изучения конституции (психической) требует выяснения генезиса (психического) сложных психических образований. Тогда выяснятся психические источники их, и будет дана возможность изучать последние как с точки зрения биологической генетики, так и со стороны их соматического «субстрата».
А для клиники окажется, что многие сложные образования, относимые теперь к различным психическим конституциям, имеют в своей основе общий источник.
Метод Фрейда берет конституцию не за начальный, а конечный пункт исследования. Выясняя генезис сложных психических проявлений, этот метод старается выделить все то, что возникло под влиянием индивидуальных переживаний и при участии «динамики» психики от унаследованного. Вместе с этим выясняются конституциональные источники изучаемых образований. Благодаря этому получается возможность изучать наследственность первичных психических элементов, а не сложных явлений, которые содержат в себе моменты приобретенные и продукты «переработки» в психике «раздражений» внутренних и внешних, что должно вести к неверной методике исследования наследственности психических свойств. Кроме того, благодаря психологическому направлению метода Фрейда мы получаем отправной пункт для выяснения связи физической (соматической) конституции с «психической». Эта возможность обязана психологии влечений как принципиальному положению в учении Фрейда. Поскольку влечения представляют в психике определенные соматические явления, то, говоря о конституции с точки зрения влечений, мы имеем в виду одновременно определенный соматический источник первичных психических свойств, а также образований, генетически с ним связанных. Таким образом, понятие «влечение» и в учении о конституции перекидывает мост между соматическим и психическим, поскольку оно является пограничным понятием между ними.
Изучая отдельные элементы эндогенного фактора с психологической стороны, метод Фрейда дает, наконец, возможность найти критерий для различения конституций. По Фрейду всякая конституция состоит из одинакового числа качественно различных ингредиентов, из которых каждый в различных конституциях (типах) количественно различно выражен.
Поделиться книгой: