Труды клиники на Девичьем поле. Рассказы о моих пациентах

• общее отягощение у женщин – 100,0 %;

• алкогольное отягощение у женщин – 94,0 %.

Т.е. на остальное, не алкогольное отягощение приходится всего 6–8 %, в то время как алкогольное отягощение у здоровых в Западной Европе – 26 % (Дайм), и даже для России не превышает 47,7 % (Шоломович). Среди упомянутых выше 9 случаев безалкогольного отягощения в 3 отмечена апоплексия, в 4-х – рак. Это обстоятельство еще повышает % алкогольного отягощения у мужчин, приближая его к 100 %, так как рак – косвенное указание на алкоголизм у предков. Взаимоотношение между алкоголем и раком мне кажется тем более естественным, что по Штрампеллю рак печени часто развивается на почве цирроза печени, относительно которого мы знаем, что он получается под действием алкоголя. В таких же отношениях находятся рак и язва желудка. Здесь уместно обратить внимание на появившуюся недавно работу Гиляровского и Настюковой О., справедливо указывающих, что необходимо в конституции уделить большее внимание соматическому ингредиенту. У нас на 83 семьи приходится 18 случаев рака. т. е. 20 %: если произвести расчет по отношению ко всем родственникам, то получим 2 % (на 1075 – 18), между тем как на 1000 человек здорового населения приходится по Левшину (цит. по Гиляровскому и Настюковой) всего 7,7 больных раком, т. е. у наших больных раковое отягощение вдвое выше такового у душевно здоровых.

Изучая наш материал, я пришел к следующему положению: алкоголизм либо вызывает в следующем поколении влечение к алкоголизму, либо же интолерантность к нему. Так, примерно, в случае № 6 у бабки-алкоголички было четверо детей: 3 сына-алкоголика, четвертая дочь – мать нашего больного наркомана – страдала раком желудка. В данном случае женщина оказалась менее выносливой и поплатилась раковым заболеванием. Подобные случаи представляют собой примеры No№ 7, 8, 9. Рядом с этим – случаи прямой алкогольной невыносливости, так, случай № 10: дед – отъявленный алкоголик, сын его – отец нашего больного – от рюмки спирта впадает в резкое раздражение и угнетенное состояние. Рядом с интолерантностью мы могли наблюдать, как алкоголь делает в следующем поколении организм «иммунным», все повышая от поколения к поколению порог раздражения и подготовляя почву для наркомана, которого алкогольный ряд уже, так сказать, не берет. Для иллюстрации – следующий случай (№ 1): прадед по отцу – алкоголик, дед по отцу умер от белой горячки (невыносливость 2-го поколения), отец больного – алкоголик, спорадически впрыскивающий морфий, наконец, наш больной не удовлетворился одним морфием, нюхает еще кокаин. Получается целая гамма, точнее, целая прогрессия: алкоголь (белая горячка), морфий, морфин – кокаин. Происходит как бы кумуляция яда, случай далеко не единичный среди наших наркоманов.

Нередко во втором поколении, рядом с алкоголизмом, мы могли констатировать мигрень, эпилептические припадки, апоплексию (ср. № 2). Возможно, что здесь существует более сложный диатетический комплекс (алкоголь, эпилепсия, мигрень, апоплексия, рак), так что отдельные ингредиенты могут субституировать друг друга. Чтобы это утверждать, у меня нет достаточных данных. Отдельные сведения о том, как переплетаются эти ингредиенты, у нас имеются. Так, мы знаем (Левинштайн, Крепелин, Шредер), что у морфинистов бывают состояния, схожие с алкогольными и названные «белой горячкой морфинистов»; мы знаем о существовании эпилептоидных и делирантных состояний при морфинизме (Моршен), о связи между алкоголем и эпилепсией; мы знаем, что у алкоголиков бывают обманы чувств, очень напоминающие эпилептический галлюциноз (между прочим, Фельцман описал эпилептические припадки после злоупотребления никотином). Так или иначе, но нам представляется по меньшей мере правдоподобным, что сложный биологический фактор расщепляется и появляется то в виде сердечно-сосудистых расстройств, то в виде ракового заболевания, то в виде эпилепсии, истерии, припадков.

Из соматических особенностей у наших больных следует отметить то обстоятельство, что у огромного большинства из них мы констатировали дегенеративные признаки (приросшие мочки ушей и т. д.). Неоднократно мы наблюдали вяловатую реакцию зрачков (алкоголизм), реже – отсутствие брюшных рефлексов, что тоже является, может быть, признаком дегенерации. При испытании вегетативной нервной системы мы наблюдали иногда диссоциацию: резкую реакцию на атропин Н. Симпатикус и слабую – на Н. Вагус.

Таковы данные и соображения, касающиеся главным образом наследственного отягощения у наркоманов. Какова же их психическая конституция, какими особенностями характера отличаются наши больные? Есть ли основание говорить об одном определенном, специфическом типе наркомана, имея в виду его психическую структуру? Детерминирован ли наркоман и в своем психическом облике подобно тому, как он детерминирован в своих соматических особенностях, что мы на основании вышесказанного вправе предположить?

Среди наших больных – как мужчин, так и женщин – около 25 % было без явных патологических отклонений в психике. Цифры эти, несомненно, выше действительных и объясняются тем обстоятельством, что старые истории болезни писались в такое время, когда на характер обращалось мало внимания, и потому эти истории болезни не дали возможности выявить психопатологические особенности характера у наших больных. Далее: у мужчин было психопатов около 35 % (из них больше половины неустойчивые, остальные импульсивные, аффект-эпилептики), около 15 % – истерия, около 13 % – циклотимия, а остальные 12 % – неврастения, олигофрения, эпилепсия и др. У женщин около 25 % приходилось на истерию, около 23 % – на циклотимию, около 20 % на – психопатию (все «неустойчивые»). Таким образом, наряду с наркоманами без явных патологических отклонений в психике мы имеем 3 формы конституции: психопатическую (гл. образом «неустойчивые», ср. ист. б. No№ 3, 8, 12, 13), истерическую (ср. ист. б. No№ 14, 15, 16) и циклотимическую (ср. ист. б. No№ 5, 10, 11, 17, 18, 28, 29). Среди циклотимиков попадались больные с явно дипсоманическим характером наркомании, с «токсикоманией» (Болтен, Фере, ср. ист. б. No№ 10, 11). У больного Ал. дозы морфия колебались в зависимости от настроения. Антайм и Лерой описывают случай, где «морфин-дипсомания» чередовалась с «алкоголь-дипсоманией». Если бы алкоголизм определял наркомана и психически, то мы, естественно, получили бы менее разнообразную психическую картину у наших больных. (Здесь кстати будет отметить, что для психопатии % алкогольного отягощения гораздо ниже, чем в наших случаях. Так, по Крепелину у «неустойчивых» только в 18 %, у импульсивных только в 19 % имеется алкогольное отягощение). Надо думать, что указанные психические особенности (психопатия, истерия, циклотимия) сами создают как бы внутреннюю благоприятную среду для развития наркоманной культуры, т. е. среди алкогольно-детерминированных легче всего становятся наркоманами те, у кого имеются указанные конституциональные особенности. Конституциональные особенности заключаются в аффективной лабильности, в гипер– и гипотоничности характера, в стеничности и астеничности. Люди этого склада неуютны, беспокойны, они всячески ищут способов понизить или повысить свой тонус и находят их в наркотиках. Сюда вплетается и конституциональная невыносливость к физическим и к психическим травмам. (Помимо свойственной указанным конституциям аффективности, их объединяют еще отдельные черты характера, такие как слабоволие, легкомыслие, беззаботность, способность легко увлечься, воспламениться, мягкость, впечатлительность, неустойчивость, нерешительность, добродушие, общительность. Интеллект большею частью удовлетворителен, только в редких случаях мы имели умственную недостаточность.) Такова препсихотическая, пренаркотическая личность наших больных. Ведет ли наркомания к изменению в характере? На этот вопрос, вопреки сомнениям у части авторов, я категорически отвечаю утвердительно. Наш материал показал, что наркотики нивелируют характер, стирают индивидуальную грань и «шизоидируют» его. Появляются основные черты, которые Кречмер окрестил именем «психэстетическая пропорция», т. е. раздражительность рядом с апатией и замкнутостью (ср. ист. б. No№ 6, 7 и 17–30). Получается определенный тип характера; при этом я имею в виду изменение характера в смысле Блейлеровского «fimktioneller Dominanzwechsel», определенную психическую реакцию на внешние условия, в данном случае – на злоупотребление наркотиками.

Тут есть аналогия в смысле, скажем, формальная с Банхофферовским экзогенным типом реакций, и поскольку экзогенное отравление поддерживается хронически, «реакция» эта может перейти в «характер». Экзогенный яд мог выявить те скрытые компоненты смешанной конституции, которые были на заднем плане. Что описанное нами «изменение» характера является артефактом, явно подтверждает один из наших случаев (ист. б. № 23), где врач-наркоман определенно отметил 3 периода в своей личности: общительный (аффективный) до наркомании, замкнутый после злоупотребления наркотиками и опять живой и общительный с тех пор, как бросил наркотизировать себя и 2 года удачно работает по своей профессии. Изменением характеров в известной мере объясняется то, что больные становятся скрытыми, эгоистичными, менее внимательными к семье, обязанностям, обществу, становятся грубее, небрежнее, неряшливы, безалаберны, не доводят дела до конца, что часто связывают непосредственно с моральными дефектами, охотно резонерствуют. Рядом с этим падение инициативы, работоспособности, памяти, потенция, либидо, нравственные дефекты, наклонность к резонерству. О причинах замкнутости, этой одной из самых основных постнаркотических черт, говорит один больной: «Где до общества, когда думать нужно о впрыскивании», другой: «Морфий отделяет от людей, ставит какую-то преграду от внешнего мира, требует к себе исключительного внимания». Отсюда замкнутый характер, желание быть одному, болезненное «копание» в собственной душе. «Все внимание обращено на себя и морфий, душа огрубевает, исчезает любовь к людям, понимание их страданий и радостей, увлечения бледнеют». Поражает еще одна черта – полное безволие и большая настойчивость при добывании наркотиков. Иногда указанным изменениям предшествует некоторая «неврастеничность», появляется торопливость, суетливость, необычайная подвижность рядом с подозрительностью, ревностью, что, возможно, следует в отдельных случаях отнести за счет специфического действия сопутствующего кокаина, алкоголя.

Здесь уместно отметить, что шизофрения, следует полагать, дает как бы иммунитет против генуинной наркомании. Единственный за 37 лет случай шизофрении, который попался нам (Пест.), дал очень нестойкую наркоманию – больной легко бросил наркотики. Психологически это как будто обосновано. Аффективные наркоманы ищут раздражения вовне, шизофреники же получают полное удовлетворение в своем аутизме.

Для устранения кажущегося противоречия между предположением об «иммунитете» при шизофрении и «шизоидизацией» после злоупотребления наркотиками надо добавить, что зарождается наркомания на аффективной почве, в стадии же изменения характера злоупотребление наркотиками является уже рефлекторной способностью, а не потребностью.

Подводя итоги, можно сказать следующее: генуинная наркомания – это конституционально-констеллятивная форма аномалии. Конституциональным фактором является аффективно-лабильный склад характера, который создает почву для наркомании. Констеллятивный момент – это влияние алкоголя, который вызывает, надо думать, повреждение зародышевой плазмы. Путем повреждения создается «алкалоидный диатез», «биологическая жадность к алкалоиду», влечение (Трайб) к нему. Наследственность до такой степени пропитана алкоголем, что мы считаем возможным выдвинуть следующую формулировку: без алкоголя в наследственности нет генуинной наркомании, как без сифилиса нет прогрессивного паралича; понятно, для наркомании мы имеем в виду не этиологическое взаимоотношение. Судьба наркомана фатально детерминирована аффективно-лабильным характером и алкоголизмом предков, и недалек от истины больной Крепелина, который заявил: «Das Trinken liegt mir im Blut». Мне кажется уместным здесь упомянуть об одном случае, имевшем место в Москве и так ярко указывающем на конституциональный наследственный момент в генуинной наркомании. Один из виднейших представителей московского купечества удочерил у неизвестных родителей девушку. Она получила прекрасное воспитание и, тем не менее, на 20 году жизни, к ужасу своих приемных родителей, стала проявлять наклонность к пьянству, очевидно, унаследованную. Случай этот прямо граничит с физиологическим экспериментом.

Между прочим, какое-либо биопатологическое значение имеет, очевидно, и фактор возраста, а именно: высокий возраст отцов и еще чаще наблюдаемая нами большая разница в возрасте родителей наркомана. Уместно также указать, что наркоманы происходят из очень многочисленной семьи, сами же часто бездетны и плохо выживают. В связи с биосоматическими особенностями наркомана понятно и его элективное отношение к яду, мы неоднократно наблюдали, что у героинистов морфий вызывает рвоту и т. п.

Наркоман nascitur, но и fit. Необходим добавочный фактор, чтобы из потенциального наркомана стать действующим. Таким добавочным моментом и служит применение наркотиков при физических и психических травмах и т. п. Очень вероятно, что первый прием наркотика производит, как первое замыкание, по примеру павловских замыкательных рефлексов. Возможно, что среди отравленных алкогольной наследственностью очень многие обладают готовностью стать наркоманами, но благодаря отсутствию подходящего случая не произошло первого замыкания, не выработалось первого наркоманного рефлекса. Этим можно объяснить преобладание генуинной наркомании в городах, в частности, среди представителей интеллигентного труда. В связи с нашей концепцией на наркоманию находится и прогноз: если наследственность хороша, то наркоман плох, и наоборот, при плохой наследственности и получается обычно тот тип злостного рецидивиста наркомана, с которым почти невозможно справиться. По Хирту 77 % кокаинистов излечиваются. Мы не только не разделяем подобного оптимизма, но даже quoad vitam наркомания дает неутешительный прогноз. Самый высокий возраст среди поступавших в течение 37 лет в клинику наркоманов был 50–55 лет, в то же самое время больные других категорий бывали и преклонного возраста; очевидно, наркоманы в общем плохо выживают. Гармонирует с этим и то обстоятельство, что в таблице наследственного отягощения у наркоманов «старческое слабоумие» отмечено нулем.

В связи с врожденными биологическими особенностями наркомана стоит и вопрос о терапии. Трудно изменить природу человека, а значит, и наркомана. Все усилия должны быть направлены на профилактику. Профилактика должна вестись в двух направлениях: 1) борьба с алкоголизмом, этим жесточайшим врагом, подобно сифилису, калечащим на много поколений, 2) санитарное просвещение не только среди широкого населения, но в первую голову среди врачей, так как до сих пор еще остается в силе столь обидное, но тем не менее справедливое замечание Крепелина: «Не было бы врачей, не было бы наркоманов». И не только у нас врачи инфицируют больных по самому непозволительному поводу (морфий при расстройстве настроения, против искривления носовой перегородки и т. п.), но даже в Берлине, как я узнал из последней статьи Джоэля, еще имеют место советы врачей отвыкнуть от морфия при помощи нюхания кокаина. Эту жестокую безграмотность врачей надо ликвидировать, и какой угодно ценой, вплоть до лишения диплома врачей-наркоманов, по крайней мере до их выздоровления. Иначе все еще возможны будут случаи, как наш, когда крестьянин стал наркоманом под настойчивым влиянием врача, уговорившего нашего больного «для компании» злоупотреблять наркотиками.

Пора также ликвидировать безграмотность среди населения, не имеющего представления о той грозной опасности, индивидуальной и расовой, какую представляет из себя наркомания. Чтобы судить, до чего трудно сеять просвещение в вопросе наркомании, я хочу в заключение привести несколько иллюстраций, показывающих, что некоторые факты в жизни невольно наталкивают недостаточно просвещенную мысль на неправильное представление о влиянии и значении наркотиков. Начну с того, что нет стран, нет наций, нет пола, а теперь можно сказать – и возраста, которому бы чужды были наркотики в том или другом виде. Далее, ссылаются на то, что часть выдающихся работ в области науки, искусств несомненно создана не без содействия наркотиков. Приводятся примеры, что ораторы, жокеи и т. п. прибегают к наркотикам в решительные минуты, что уготовляет им успех, жокеи даже подпаивают своих лошадей. Известный писатель Стринберг, касаясь вопроса об алкоголизме, говорит между прочим, что если соль заменяет нам сейчас те соли, которые человек воспринимал прежде вместе с кровью животных, то не возмещает ли вино утраченные питательные вещества? Стринберг высказывает даже подозрение, что народ Магомета потому остановился на низком уровне развития, что не употреблял вина. Если эти соображения бросаются в глаза своей парадоксальностью, то нет основания отрицать, что некоторые организмы, особенно отравленные алкогольной наследственностью, испытывают химическую потребность, с точки зрения обмена веществ и не совсем необоснованную, в алкалоидах и других наркотиках.

Затронутая нами проблема требует прежде всего в 2 направлениях дальнейшей разработки. Это, с одной стороны, изучение условий наследственного отягощения у алкоголиков. Данные эти могут связать проблему алкоголизма с алкалоидоманией. Имеющиеся по этому поводу данные очень скудны. Так, работа Рыбакова сделана старым методом и сейчас малоценна. По немуалкогольное отягощение у алкоголиков = 47 %. Крепелин на гейдельбергском материале нашел 37 % прямого отягощения, а на мюнхенском – всего 17 %. С другой стороны, нам представляется очень заманчивым изучать наркоманию с точки зрения строения тела. Ведь известно, что алкоголики, например, часто имеют подагрический habitus, мышечно-дигестивный тип по Бауэру.

В заключение позволяю себе привести основные тезисы:

1) среди наркомании надо отличать генуинную и симптоматическую;

2) представленный здесь материал надо отнести к генуинной наркомании;

3) этот вид наркомании представляет из себя конституционально-констеллятивную форму аномалии;

4) среди констеллятивных факторов самым важным надо считать алкоголизм (алкогольное отягощение равно около 100 %);

5) конституциональным фактором является аффективно-лабильный склад характера (главным образом психопатическая, истерическая и циклотимическая конституция);

6) под влиянием злоупотребления наркотиками характер «шизоидируется» т. е. нередко меняется в сторону апатии, раздражительности и замкнутости;

7) шизофрения делает, по-видимому, организм «иммунным» по отношению к генуинной наркомании.

Биосоциальная проблема алкоголизма

А. Н. Залмансон

Алкоголизм – одна из самых интересных, сложных и актуальных социальных проблем. Широтой распространения, ходкостью, своеобразной популярностью и особым ореолом алкоголь превзошел все другие наркотики. Социальные особенности алкоголя заключаются в следующем.

Кокаинисты, морфинисты и другие наркоманы – это или типы социального разложения и преступности, или жертвы несчастного случая, профессии, наследственности. Это единицы или компактные небольшие коллективы, ярко выделяющиеся на фоне обычного. Напротив того, при устойчивых питейных нравах редким исключением является человек непьющий вообще. В общежитии такие люди не пользовались особым доверием и популярностью, в лучшем случае слыли за чудаков. Это – суровый аскет, тихий праведник, «не от мира сего» или человек с твердыми принципами, но себе на уме.

Своими широкими тонкими щупальцами алкоголь проник в интимные тайники быта, связался с его радостями и печалями, с успехами и неудачами, с веселыми праздниками и серыми непроглядными буднями. Он сросся с бытом, сроднился с ним, наполнил его алкогольным содержанием, с одной стороны – как коварный, жалкий и презренный соблазнитель-враг, с другой – незаменимый, родной, любимый друг-утешитель. В этой исключительной роли первого главного универсального наркотика весь интерес и все значение проблемы алкоголизма.

Сложную проблему алкоголизма следует расчленить таким образом.

1. Социально-экономическая проблема алкоголизма.

Здесь алкоголь теряет свою вещественную оболочку и получает свойства самого ходкого товара, связанного посему с проблемами экономической и финансовой политики не только в государственном, но и в международном масштабе.

Ее из удобства можно разделить на две части:

а) социальные последствия алкоголизма, связанные биологически с патологией алкогольного хронического отравления;

б) социальные факторы алкоголизма, связанные с механизмами алкогольного влечения.

В мою задачу входит наметить эту последнюю часть биосоциальной проблемы.

Как и все наркомании, алкоголизм – социальная болезнь – интоксикация, но от интоксикаций он наряду с другими наркоманиями отличается следующими особенностями:

1) яд производится искусственно самим же обществом и государством,

2) проникает в организм при активном участии самого организма в виде патологического влечения;

3) вследствие этого нет никаких естественных препятствий для его уничтожения; существуют только социальные препятствия, которые могут быть преодолены насильственным или органическим путем.

Насильственные мероприятия не в силах уничтожить патологического влечения. Главное препятствие на пути их осуществления заключается в экономических интересах государства. Органические мероприятия связаны с преодолением самого влечения. Их полный успех связан с коренным переустройством экономической структуры общества и с изменением психофизиологической организации человека. Таким образом, механизмы влечения концентрируют в себе все нити социальных факторов алкоголизма, отражая этим самым, как в капле воды, патологию социальной структуры современного общества.

Эти механизмы, являясь результатом социальных условий, в то же время составляют свойство организма, близко связанное с первичными инстинктами и вызываемое иногда наследственным предрасположением. Для научного изучения влечения и социальных факторов, его вызывающих, недостаточна голая статистика наследственного предрасположения и социальных вариаций. Необходимо иметь биосоциальную основу, связывающую механизмы влечения с основными, общими социальными факторами. Обратимся к некоторым цифрам, касающимся наследственного предрасположения. Для хронического алкоголизма конституциональный фактор считался наиболее существенным. Рыбаков, например, наиболее обстоятельно исследовавший вопрос о влиянии наследственности на хронический алкоголизм, считает, что субъект, несмотря на самые тяжелые условия и неблагоприятные моменты, все-таки не делается пьяницей, и наоборот – лицо, находящееся в благоприятных условиях, легко становится таковым при наличии наследственного отягощения. По данным Психиатрической клиники 1-го Московского государственного университета, Рыбаков установил, что среди родственников-алкоголиков – 83,5 % алкоголиков и 22 % душевнобольных, причем на долю запойных приходится 91 % алкогольного наследственного отягощения, привычных – 88 % и случайных – 70 %. У Крепелина мы имеем при обследовании в Гейдельберге случаев тяжелого опьянения – 37 % алкоголизма у родителей, а по данным Мюнхенского обследования – 17 %. Моли нашел алкогольную наследственность в 47 % случаев. Такого рода разноречивые цифры не случайны. Статистические исследования в лучшем случае могут констатировать наличие предрасположения, но не могут установить связь влечения с наследственным отягощением данного индивидуума. В самом деле, указания на алкоголизм родителей и родных еще не доказывают наследственного предрасположения, так как алкоголизм сам по себе не является наследственным фактором, вызывающим влечение. Далее: суммарная психопатическая наследственность не является патогномоничным признаком даже для душевных заболеваний. Целым рядом исследований найдено, что количественная разница психотических отклонений в наследственности у здоровых и душевнобольных весьма невелика. В исследованиях Отто Димма она равна 8 % (70 % наследственного отягощения у здоровых и 78 % – у больных). Таким образом, выясняется, что указанные выше цифры не устанавливают связи влечения с наследственным отягощением. Большая точность могла бы быть соблюдена при строгом различии в наследственности отдельных болезненных форм. Далее, наличие у алкоголика каких-либо патологических отклонений в характере еще тоже не указывает биологического происхождения алкоголизма, так как эти отклонения могут быть приобретенными, а не врожденными, и, наконец, в случае выраженной психотической формы заболевания или психопатии еще не установлена их связь с алкогольным влечением, доказательством чего служат психопаты, к алкоголизму не предрасположенные. Из всего вышеизложенного вытекает, что при определении биологического фактора необходима крайняя осторожность и индивидуализация, выражающаяся в выделении определенных болезненных форм и психопатических конституций. К этому надо присоединить еще следующее.

Современная психиатрия устанавливает близкую родственную связь между психозом и соответствующей психопатической и нормальной конституцией. Здоровая психика рассматривается в психопатологическом разрезе. Изучая механизмы «заостренной» больной психики, мы глубже проникаем в динамику психологических процессов. Фрейд при изучении неврозов вскрыл природу бессознательного, установил его связь с примитивным мышлением, согласовав, таким образом, свое учение с эволюционной теорией. Кречмер, дополняя Фрейда, сделал первую серьезную попытку дать биологический коррелят и динамику нормальных психических конституций. Эти исследования выясняют, что биологический фактор алкоголизма может быть во многих случаях упущен. Если, с одной стороны, у психически больных и психопатов необходимо выяснить социальные причины алкоголизма, то, с другой стороны, у здоровых людей надо исследовать конституциональное предрасположение. Чем сильнее психопатическая или даже здоровая конституция предрасположена к алкоголизму, тем меньше требуется неблагоприятных социальных условий для его выявления. Внести полную ясность в этот сложнейший вопрос о факторах алкоголизма можно только тщательным исследованием, связанным с изучением механизмов влечения. Беря эти механизмы за основу, мы можем их рассматривать сквозь призму патологии как биологической, так и социальной. Основной нашей задачей и является исследование механизмов влечения. Но выявить эти механизмы легче всего в болезненных формах и психопатиях, где они облечены в яркую, рельефную форму. Извлекая их оттуда, мы можем проецировать их в социальную среду, рассматривая эти механизмы как следствие патологических социальных процессов. И так как все влияние социальных факторов сосредоточено на механизмах влечения, то естественно, что этим облегчается возможность найти правильный критерий для дифференциации сложных социальных влияний. Таким образом, биосоциальный метод распадается на следующие этапы:

1) изучение психотических состояний и психопатических личностей с ярко-выраженным патологическим влечением;

2) анализ механизмов влечения;

3) проекция этих механизмов в социальную среду.

При рефлексологическом понимании механизмов влечения устанавливается следующий критерий в подходе к психиатрическому материалу:

1) отношение процессов возбуждения и торможения и степень их напряжения или индукции;

2) связь этих процессов с аффективным тоном.

При изучении психиатрического материала наиболее яркие формы, вызывающие потребление алкоголя, выявили различные типы индукции динамических мозговых процессов. При таком подходе могут быть выделены два различных мотива влечения. Первый – как стремление к разряду энергии, к иррадиации мозговых процессов, второй – как стремление к возбуждающему средству. Кроме того, выявляются два основных типа влечения: активное и пассивное, различие которых заключается в следующем. Активное влечение находится в прямой зависимости от патологических явлений, вызывается резким отрицательным аффективным тоном и характеризуется высоким напряжением или индукцией. Пассивное – находится в косвенной зависимости от патологических явлений и отрицательного аффективного тона и характеризуется слабым напряжением или индукцией. Переходим к рассмотрению типов влечения.

Iа. Активное влечение напряженного возбуждения.

Активное влечение ярче всего выражено в дипсомании. Маньян Легрен и другие представители французской школы связывали дипсоманию с психической дегенерацией. В немецкой школе при стремлении к нозологической классификации одно время господствовало убеждение, что дипсомания является психическим эквивалентом эпилепсии. Наиболее ярким выразителем этого взгляда является Гаупп в своей монографии, посвященной дипсомании. Взгляды эти разделялись Крепелином и Ашафенбургом, в то время как Бонгеффер, Крамер и другие, соглашаясь в основных чертах с взглядами Гауппа, тем не менее ограничивали влияние эпилепсии, допуская и другие причины дипсомании. Паппенгейм в своей работе о дипсомании оспаривает мнение Гауппа, допуская, что лишь некоторые случаи, приводимые Гауппом, можно отнести к генуинной эпилепсии. Придавая эпилепсии узкое, ограниченное яркими симптомами болезни значение, Паппенгейм видит в случаях дипсомании черты, близкие к эпилепсии, но не являющиеся ее эквивалентом. Доказывая методологическую трудность различия строго-эндогенного влечения от реактивного, Паппенгейм усматривает различие истинной дипсомании от псевдодипсомании – не в факторе эндогенности, а в степени мощности и активности самого влечения. Современная психиатрия, допуская склонность к дипсомании аффект-эпилептиков и эпилептоидных психопатов, указывает возможность и другой психопатической почвы. Особенностью дипсомании, вызвавшей тенденцию относить ее к эпилепсии, является резкое расстройство настроения, связанное с влечением к алкоголю. Потребление алкоголя является как бы средством борьбы с тяжелым, мрачным настроением. Крепелин описывает следующим образом такое состояние:

«Больные мрачны, угрюмы, раздражительны, сварливы, легко возбудимы, рассеяны, задумчивы, они жалуются на страх, усталость, пресыщение жизнью; говорят о том, что им отвратительно, гнусно. Чувствуют себя неудачниками, осужденными, грешниками. Они ощущают влечение как нечто постороннее, засевшее в них извне, с чем совершенно невозможно бороться». Такое состояние возможно не только у эпилептиков и эпилептоидов, но и при других состояниях: при некоторых формах циклотимии, при различных параноидных и неврастенических формах. Такое состояние можно динамически охарактеризовать как напряженное возбуждение, связанное с резким отрицательным аффективным тоном. Больные употребляют в этих случаях алкоголь как средство, которое должно смягчить и разрядить сильное, связанное с отрицательными чувствами напряженное возбуждение.

Активное влечение напряженного торможения.

Суханов нашел, что среди алкоголиков много лиц с признаками тревожно-мнительного характера. Суханов характеризует их следующим образом.

«Они вообще пугливы, робки, застенчивы, конфузливы. Будущее занимает их больше, чем других. Они могут скоро падать духом; но, с другой стороны, им свойственно быстро оживляться и успокаиваться, раз они отвлечены от тревожащих мыслей. Иной раз на короткое время, под влиянием возбуждающих впечатлений, они производят совсем иное впечатление на окружающих».

Суханов так рисует особенности их влечения. «Прибегая к спиртным напиткам, данный индивид чувствует, что они успокаивают свойственную ему тревожность и мнительность, что они действуют стимулирующим образом на его психастеническое состояние, выражающееся субъективно в пониженном психологическом тонусе, что они дают, хотя и временно, недостающую бодрость и проявляют динамо-генетическое влияние на обнаружение психической энергии».

При современных взглядах тревожно-мнительный характер можно разделить между шизофренической конституцией (чувствительные «мимозные», легко ранимые), циклотимией и психастенией. Но от этого яркие черты тревожно-мнительного характера нисколько не устраняются. Динамически такое влечение можно охарактеризовать как напряженное торможение, связанное посему со стремлением к возбуждению и к психической активности.

Пассивное влечение отраженного торможения.

Из группы психопатий наибольший % алкоголизма дают неустойчивые (Haltlos, Milieumenschen). Крепелин отмечает у них при наличии нередко умственной одаренности поверхностность умственной деятельности. Воле недостает самостоятельности и постоянства. Они ведут переменчивый, часто полный приключений образ жизни, который нередко находит завершение в полнейшей опущенности и падении. Близкими к неустойчивым психопатам являются и другие психопатии, как, например, антисоциальные, морально-слабоумные и другие. Вообще, надо сказать, что психопатии трудно поддаются разграничению. Многие из этих состояний могут быть в настоящее время отнесены к шизофренической конституции с аффективной недостаточностью. Для всех этих психопатов алкоголизм часто является недостаточно сильным средством. Наибольшую склонность они проявляют к кокаинизму. Пьют они чаще всего, нуждаясь в возбудителях к деятельности, в сильных ощущениях, которые заменяют у них целевую установку и направленность. Динамически такое влечение характеризуется слабостью концентрированного возбуждения. При отсутствии стимулов к деятельности у такого рода психопатов под давлением внешних условий получают преобладание процессы торможения, которые и вызывают стремление к возбудителям и сильным ощущениям. Таким образом, процессы торможения возникают отраженно.

Пассивное влечение отраженного возбуждения.

Наконец, еще один тип психопатов – с одной стороны, близких к аффект-эпилептикам, с другой – к неустойчивым и близких к ним психопатам. Это импульсивные (Triebmenshen). Рейхард в своем учебнике психиатрии видит различие между неустойчивыми и импульсивными в следующем: «У первых влечения потому сильны, что волевой аппарат слаб, а у вторых лечения сами по себе сильны и неудержимы». «Их атавистическое стремление к свободе, – говорит Крепелин, – заставляет их постоянно чувствовать узы общественной жизни, как невыносимые цепи». Динамическое свойство влечения – слабость концентрированного торможения. При возрастающих внешних препятствиях отраженно возникает двигательное напряжение возбуждения, вызывающее легко склонность к состояниям, близким к дипсомании.

Таким образом, мною рассмотрены в рефлексологическом аспекте все основные психотические состояния, вызывающие влечение. Во всех отмеченных психотических состояниях влечение к алкоголю связано с нарушением или извращением инстинктивной жизни. Повышенная аффективность, слабость высших регулирующих аппаратов или прямое преобладание инстинктивной жизни показывают, что влечение к алкоголю является эквивалентом нормальных инстинктов или влечений. Различие между активным и пассивным влечением заключается при этом в следующем: в случае активного влечения мы имеем прямую его связь с эпизодически возникающим или временами усиливающимся, густо окрашенным отрицательным аффектом, отражающим нарушение инстинктивной жизни; во втором случае – пассивного влечения – связь с аффектом вторична и является только отражением постоянно существующей дисгармонии между низшими инстинктивными и высшими регуляторными механизмами. Как же выявить связь этих механизмов с постоянно действующими социальными факторами алкоголизма? Известно, что каждый условный рефлекс в той или другой степени связан с аффективностью или, по Бехтереву, «мимико-соматической» реакцией. Эта реакция может быть стенического или астенического характера. Стеническая реакция, как результат удовлетворенных влечений, вызывает приятное чувство и возбуждающе действует на организм. Астеническая – являясь следствием неудовлетворенных потребностей – вызывает депрессивное состояние и общее угнетение, либо напряженно-оборонительные действия. Под таким углом зрения алкоголизм – результат астенической реакции. Но в то время как активное влечение является следствием напряженной астенической реакции, возникающей первично, вследствие прямого влияния патологических условий, пассивное – результат астенической реакции, возникающей вторично отраженно. Физиологически эти механизмы мы можем представить, исходя из учения Павлова об условных рефлексах. По Павлову, основные нервные процессы возбуждения и торможения – нечто вроде положительного и отрицательного электричества. Очаги возбуждения и торможения сначала иррадиируют в соседние части мозга, затем концентрируются на небольшом пространстве. Всякий очаг возбуждения вызывает в окружности явления торможения и обратно. Первый процесс носит характер отрицательной индукции, второй – положительной. Процесс концентрирования связан с усилением индукции, иррадиирования – с ее ослаблением. Таким образом, выделенные нами механизмы влечения могут быть определены следующим путем:

Iа. Сильная положительная индукция (активное влечение напряженного возбуждения);

Iб. Сильная отрицательная индукция (активное влечение напряженного торможения);

IIб. Слабая отрицательная индукция (пассивное влечение отраженного торможения);

IIа. Слабая положительная индукция (пассивное влечение отраженного возбуждения).

Во всех отмеченных нами случаях влечение к алкоголю, как суррогат других влечений, проявляет тенденцию к иллюзии стенической реакции, к отказу от реальности, к замене этой реальности по терминологии Фрейда принципом «удовольствия и неудовольствия». Потребление алкоголя действительно удовлетворяет это стремление к иллюзии, оплачивая, однако, дорогой ценой отрыв от реальности. Алкоголь парализует последовательно всю нервную систему, начиная с мозговой коры. Угнетая в первую очередь мозговую кору, алкоголь производит растормаживающее действие, освобождая низшие центры от давления высших. Получается сильно аффектированная, иррадиированная, исходящая из низших центров волна возбуждения, маскирующая заторможенность коры. Напряжение при этом исчезает, и происходит разлитие волны возбуждения, сопровождающееся приятным аффективным тоном. Это создает иллюзию стенической реакции с той особенностью, что возбуждение не является результатом приобретенной извне энергии, а выражает усиленную трату энергии, имевшейся в организме. Благодаря этому, кроме непосредственного разрушительного действия алкоголя на все ткани и органы, происходит понижение рефлексотворности головного мозга, что проявляется в заглушении стимулов к высшей регулирующей жизни.

Переходим к рассмотрению основных социальных факторов алкоголизма.

Выявленные нами механизмы, таким образом, надо проецировать в социальную среду; или иначе – в социальной среде найти те движущие силы, которые вызывают механизмы влечения. Механизмы влечения при этом мыслятся свойством, присущим не физическим единицам, а социальным, в первую очередь классовым, подвергающимся одинаковому влиянию внешних условий. Под социальной и классовой рефлексологией я имею в виду кристаллизующиеся, путем социального отбора, и нивелирующие отдельных индивидуумов механизмы или качества, присущие отдельным социальным группам.

Основные два антагонистических аппарата активного и пассивного влечения отражаются в социальной среде в виде прямого и отраженного влияния патологических внешних факторов. Первый фактор выражается в прямом давлении экономических и подчиненных им условий и связанных с этим материальных и духовных лишениях. Второй аппарат пассивного влечения, как выражение дисгармонии высших регулирующих и низших инстинктивных механизмов, является результатом тех социальных условий, которые не вызывают стимулов и возможности высшей регулирующей деятельности. Этот второй фактор может быть формулирован как слабость социальных стимулов и социальных связей. Отсутствие или слабость стимулов к высшей регулятивной деятельности не дает или уменьшает активную приспособляемость к среде и тем самым вызывает отраженно чувствительную реакцию на самые ничтожные отклонения в равновесии индивидуума и среды. Первый фактор имеет место в низших классах капиталистического общества. Этот фактор не нуждается в дальнейших пояснениях, ибо влияние тяжелых условий жизни на алкоголизм всем известно и отмечается во всех исследованиях проблемы алкоголизма. Второй фактор характерен для вырождающихся классов и для групп со слабой социальной связью. Его можно иллюстрировать на любом разлагающемся социальном организме: алкоголизм римлян времен упадка, пьянство в период политической реакции, деклассированные группы и т. п. Как пример влияния обоих факторов можно привести сильное злоупотребление алкоголем «богемы», люмпен-пролетариата и подобных групп. Из групп со слабой социальной связью яркий пример дают некультурные народы, подпадающие под ярмо колонизации и втягивающиеся при новой создающейся обстановке необычайно легко и быстро в орбиту алкоголизма.

Если активное и пассивное влечение отражаются в виде основных социальных факторов, то явления положительной и отрицательной индукции отражают два различных основных мотива влечения. В первом случае положительной индукции алкоголь удовлетворяет стремление к иррадиации, к разряду энергии, накопившейся в результате тяжелой борьбы за существование или вынужденного сдерживания основных импульсов. В этих случаях пьют для смягчения неприятного чувства напряжения. Во втором случае алкоголь прежде всего, и главным образом, является возбуждающим средством, стимулирующим и заряжающим организм. Это стремление вызывается при отсутствии или слабости целевой установки и направленности или слабой дееспособности и активности.

Капитализм, имея на одном фланге пролетариат с огромной энергией недовольства и постоянного напряжения, на другом – вырождающиеся социальные группировки дворянства и буржуазии, а между ними – огромные прослойки социально мертвых и социально инертных масс мелкой буржуазии и крестьянства, вызывает огромную, ненасытную потребность в наркотиках. Известно, что в руках господствующих классов алкоголь являлся клапаном для отвлечения и ослабления энергии недовольства.

Патологическое влечение к наркозу и, в частности, к алкоголю может быть уничтожено только при коренном переустройстве общества на коммунистических началах. Путь борьбы с алкоголизмом – органическое внедрение в жизнь коммунистических начал. Общие принципы борьбы с алкоголизмом заключаются в следующем.

Случайными, шаблонными мероприятиями добиться больших успехов невозможно. Надо перекинуть профилактику наркотизма на места при помощи специальных или обще-психиатрических диспансеров. Необходима индивидуализация мероприятий в зависимости от той социальной почвы, на которой прорастает патологическое влечение. Практические мероприятия должны быть связаны с научным изучением социальных корней влечения. При индивидуальном исследовании и терапии необходим биосоциальный анализ механизмов влечения и разграничение биологического и социального факторов.

Я попытался наметить путь, по которому должно идти научное исследование сложной социальной проблемы наркотизма.

Этот путь может быть вкратце формулирован как мост между биологией и социологией патологического влечения.

К вопросу о пресенильных психозах

Т. А. Гейер

Вопрос о пресенильных психозах тесно связан исторически с учением о меланхолии как самостоятельной болезни, в силу чего раньше, чем перейти к изложению современного положения этих психозов, необходимо хотя бы вкратце изложить историю вопроса о меланхолии. Я не собираюсь исчерпать всю крайне обширную литературу о меланхолии, намечу ее только настолько, насколько это необходимо для дальнейшего изложения вопроса о пресенильных психозах и его более легкого понимания.

Во времена чисто симптоматологического понимания психических заболеваний меланхолию считали за самостоятельную болезнь, которую разделяли на целый ряд отдельных форм, разных у различных авторов: меланхолия простая, с бредом, со ступором и т. д.

Введение в учение о психических заболеваниях нозологического принципа внесло и в эту область много нового и плодотворного, и опять-таки большая часть заслуги в этом отношении должна быть отнесена на долю Крепелин.

Меланхолические состояния были разнесены по рубрикам целого ряда психических болезней, причем большая их часть отошла или к маньяко-депрессивному психозу, или к Dem. Praecox.

По разнесении меланхолических состояний по соответствующим рубрикам болезней оставалась, однако, неразнесенной еще некоторая, небольшая часть их, возникающих, по большей части, в довольно преклонном возрасте.

Эти меланхолические состояния, под названием инволюционной меланхолии, были отнесены Крепелином к пресенильным психозам. Учение Крепелина о пресенильных психозах претерпело целый ряд изменений раньше, чем оно вылилось в учение об инволюционной меланхолии; одно время Крепелином за состояние, очень характерное для этих психозов, считалось меланхолическое умопомешательство (меланхолия, безумие), которое к моменту создания пресенильной меланхолии было ею окончательно поглощено. Мотивом для выделения инволюционной меланхолии для Крепелина служили следующие факты: большая частота меланхолических состояний в пожилом возрасте, особенности в течении, неблагоприятный исход в известной части случаев, и, наконец, в самом депрессивном состоянии он хотел видеть отличие от депрессивных состояний при маньяко-депрессивном психозе в том, что там преобладает психическое заторможение, здесь же – тревожная тоска. Это учение Крепелина встретило много возражений как со стороны психиатров, не вполне разделяющих его психиатрические воззрения, так и со стороны лиц, им сочувствующих и к ним примыкавших. Главным местом нападок было то положение, что в картине самого психического состояния можно найти различие между меланхолическими состояниями пресенильной меланхолии и таковыми при маньяко-депрессивном психозе. Оспаривалось также положение Крепелина о повторяемости депрессивных состояний, появляющихся впервые в молодости.

Действительно, было доказано, что те же состояния тревожной тоски, которые наблюдаются в пожилом возрасте, встречаются и у молодых субъектов при хорошем прогнозе заболевания. На это особенно было указано Фаусером, который все заболевания, протекающие под видом тревожной тоски, делит на две группы: одна с хорошим прогнозом, другая, наоборот, с плохим; эту последнюю он относит в группу старческих слабоумий. С другой стороны, не исключена возможность психического заторможения в тех случаях, которые были отнесены к пресенильной меланхолии. Таким образом, психическая картина сама по себе не дает права выделить инволюционную меланхолию как отдельное заболевание, особенно от группы депрессивных состояний маньяко-депрессивного психоза.

Одним из восставших против учения Крепелина о меланхолии был Тальбитцер, который доказывал, что инволюционная меланхолия есть не что иное, как смешанное состояние маньяко-депрессивного психоза, для пресенильного же психоза является характерным состояние меланхолического умопомешательства, характеризующееся по Тальбитцеру наплывом галлюцинаций и обилием бредовых идей, причем расстройство аффекта есть явление не первичное, а вторичное, стоящее в зависимости от этих обманов чувств и бредовых идей. Спустя некоторое время Тальбитцер в соответствии с меланхолией безумия описал манию безумия. Рем, разделяя мнение Тальбитцера, описал также несколько случаев меланхолии безумия, в патогенезе его делая ударение на артериосклерозе. Вскоре за работой Тальбитцер появилась монография Дрейфуса о меланхолии, где он случаи, отнесенные Крепелином к инволюционной меланхолии, на основании тщательно собранного катамнеза также относит к смешанным формам маньяко-депрессивного психоза, так как в некоторых случаях, хотя и после длительного заболевания, все же наступило выздоровление, а в некоторых случаях до заболевания и после выздоровления он наблюдал, хотя и кратковременные, колебания настроения с довольно длительными промежутками между ними. Случаи же с неблагоприятным исходом надо отнести, по мнению Дрейфуса, за счет присоединения к маньяко-депрессивному психозу артериосклероза мозга или Dem. Senilis.

Считаясь с выводами Дрейфуса, Крепелин в последнем издании своего учебника находит, что, может быть, действительно многие из его случаев пресенильной меланхолии должны отойти к маньяко-депрессивному психозу, но все же остаются такие заболевания, которые мы должны пока отнести к пресенильным психозам, так как в них преобладают состояния тревожной тоски, а не психического заторможения, Кроме того, большинство прежних доводов, например, особенности течения, частота депрессивных состояний в пожилом возрасте, все же остаются в силе; название же инволюционной меланхолии как таковой исчезает. Таким образом, вопрос о меланхолии как самостоятельной болезни можно «читать исчерпанным, и меланхолическое состояние является синдромом, наблюдающимся при весьма различных заболеваниях, диагноз которых ставится по всей их совокупности, куда особенности самого депрессивного состояния входят только как отдельный ингредиент; меланхолические состояния могут, несомненно, также наблюдаться и при пресенильных психозах». Однако, с мнением Тальбитцера и Дрейфуса о том, что инволюционная меланхолия должна войти в группу маньяко-депрессивного психоза, и с мнением Спецлита, что всякую меланхолию надо относить к маньяко-депрессивному психозу, и что Melancholia Agitata есть смешанное состояние этого психоза, согласны далеко не все психиатры, напр.: Гаупп, Странски, Бумке, Альбрехт и др. Не собираясь дать исчерпывающую картину литературы по вопросу о пресенильных психозах, я остановлюсь лишь на мнении некоторых авторов о том, что мы должны понимать под пресенильными психозами.

Крепелин считает, что область пресенильных психозов в настоящее время едва ли не самая темная из всей психиатрии. Просмотрев большое число случаев пресенильного психоза, Крепелин приходит к тому заключению, что очень трудно, а иногда прямо невозможно разместить случаи этого заболевания среди известных нам уже форм болезней; здесь чаще наблюдаются состояния возбуждения с бредовыми идеями тревожно-тоскливого характера, реже – веселое настроение с идеями величия, далее идут параноидные формы. Часто также наблюдаются симптомы болезни, напоминающие кататонические состояния.

Пока из всей этой массы заболеваний он намечает несколько картин болезни, не выдавая их за настоящие формы болезней:

1) очень сильное, часто быстро ведущее к смерти тоскливо-тревожное возбуждение, развивающееся особенно у женщин около 60 лет. Ниссл нашел в этих случаях распространенные изменения клеток мозговой коры. О патогенезе этой группы Крепелин пишет следующее: «Вопрос остается открытым, объединены ли все эти случаи известной клинической общностью, или перед нами ряд острого делириоза различных психозов с особенно тяжелым исходом». Тот факт, что эта форма особенно часто наблюдается у женщин в 60-летнем возрасте, ставит под вопрос ее близкое отношение к процессам обратного развития и, может быть, приближает ее к делириозным формам старческого возраста;

2) состояние тоски с постепенным переходом в психическую слабость, идеи преследования, нигилистический бред, нелепые ипохондрические идеи, иногда обманы чувств. Начало в 40-х годах жизни, с исходом в длительное, прогрессирующее слабоумие без артериосклероза. Об этой форме Крепелин пишет: «Скорее всего, мы имеем дело с кататоническим заболеванием, однако я не смог бы хорошо защищать свое предположение»;

3) в начале депрессия, затем тоска, бредовые идеи, бесцельное беспокойство, однообразные движения, застывшее выражение лица. Исход – состояние психической дефективности или смерть. Наблюдается чаще у женщин между 45–50 годами (случаи, описанные также Долбином и Нитхе). Альцгеймером найдены: Ниссловскоe поражение нервных клеток коры и изменение со стороны глии; тот факт, что эта форма без видимой причины развивается у женщин среднего возраста, позволяет предположить самоотравление организма в связи с процессом обратного развития;

4) особые состояния возбуждения с исходом в тяжелое слабоумие, характеризуемое смешением маниакальных, кататонических и паралитических черт; наблюдается чаще у мужчин между 50–60 годами. Патолого-анатомические исследования не обнаружили находок, обычных для р. р., артериосклероза и кататонии. Альцгеймером констатировано известное сходство с изменениями выше описанных форм.

Из параноидных форм Крепелин описывает пресенильный бред ущерба, характеризующийся отсутствием галлюцинаций и постепенным комбинаторным развитием бредовых идей.

В 1905 г. Гаупп, пересмотрев все случаи психических заболеваний в преклонном возрасте, поступивших в Гейдельбергскую клинику, старался разбить их на отдельные группы и формы. Сюда входили и артериосклеротические заболевания. Деление получилось очень дробное и в общем малопоучительное.