Помоги проекту - поделись книгой:
Возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет. Наиболее часто паховая грыжа диагностировали у пациентов в возрасте старше 40 лет. Количество пациентов среднего и пожилого возрастов составило 854 (70,3 %).
Все пациенты были распределены на три группы. Первую контрольную группу составила 401 (33,0 %) пациент, которые были оперированы с использованием мышечно-апоневротической пластики. Вторая контрольная группа — 675 (55,6 %) пациентов, которые были оперированы по методу Лихтенштейна. Группа сравнения представлена 138 (11,4 %) пациентами, герниопластика которым выполнена по разработанному способу.
С 2019 года по настоящее время по предлагаемому способу оперировано еще 142 пациента с паховой грыжей. Они не включены в статическую обработку. Благодаря им в работе дополнительно раскрыты и обоснованы некоторые аспекты анатомо-топографического строения пахового треугольника и пластики при паховой грыже.
За анализируемый период в клинику госпитализировано 27473 пациента с хирургической патологией, среди них паховая грыжа имелась в 4,4 % случаев. Среди всех 18752 оперированных за этот период пациентов паховая грыжа составила 6,8 %.
Критерием включения пациентов в настоящее исследование было добровольное информированное согласие пациентов и наличие паховой грыжи. При этом соблюдались основополагающие принципы биомедицинской этики проведения исследования, принципы подготовки к операции и наличие согласия пациента, информированного врачом о способе выполняемой операции и обезболивания.
Было выполнено всего 1246 грыжесечений 1214 пациентам. Двусторонняя паховая грыжа имелась у 96 (7,9 %) пациентов, из них 32 пациентам выполнено грыжесечение за период одной госпитализации, ввиду отсутствия тяжелой сопутствующей патологии. Двусторонние косые паховые грыжи наблюдались у 4 (4,2 %), прямые — у 92 (95,8 %) пациентов. Ущемление паховые грыжи с одной стороны наблюдалось у 15 (15,6 %) пациентов. Число пациентов, перенесших в анамнезе грыжесечение с противоположной стороны, составило 126 (10,4 %). Всего пациентов двусторонней паховой грыжей было 222 (18,3 %).
Из общего числа оперированных пациентов, осложненные формы имелись у 481 (39,6 %) пациента. С ущемлением паховой грыжи в клинику обратились 364 (30,0 %) пациента. Из них ущемленная косая имелась у 285 (78,3 %), а прямая паховая грыжа — у 79 (21,7 %) пациентов. Ущемление рецидивных паховых грыж наблюдалось у 32 (71,1 %) оперированных по поводу косых паховых грыж, по поводу прямых — у 13 (28,9 %) пациентов. Рецидивные грыжи имелись у 117 (9,6 %) пациентов. Среди 331 пациентов с прямой паховой грыжей рецидивная форма была у 63 (19,0 %), а среди 883 пациентов с косой паховой грыжей рецидивная форма наблюдалась у 54 (6,1 %). Число рецидивных грыж после аллопластики составило 25 (2,1 %) случаев, с использованием местных тканей — 92 (7,5 %) случаях. По предлагаемой нами пластике рецидив наблюдался у 1 (0,7 %) пациента.
Распределение пациентов с ущемленной грыжей представлено диаграммой на рисунке 30.
Данные, представленные диаграммой (рис. 30), свидетельствуют о том, что больше всего пациентов — 216 (59,3 %) госпитализированы менее чем за 6 часов после ущемления, 110 (30,2 %) в срок 6–24 часов и 38 (10,4 %) более суток.
Распределение пациентов с рецидивной паховой грыжей представлено на рисунке 31.
В экстренном порядке с ущемленной паховой грыжей были оперированы 275 (75,6 %) пациент. Остальным 89 (24,4 %) пациентам оперативное вмешательство было выполнено в отсроченном порядке после динамического наблюдения ввиду вправления грыжи в период предоперационной подготовки.
Оперативное вмешательство под местной анестезией выполнено 726 (59,8 %) пациентам.
Спинномозговая анестезия проведена 481 (39,6 %) пациенту. Показаниями для данного вида анестезии были наличие ожирения, рецидивной или большой пахово-мошоночной грыжи. Под эндотрахеальным наркозом операция выполнена 7 (0,6 %) пациентам (рис. 32).
Распределение пациентов с паховой грыжей в соответствии с индексом массы тела (ИМТ) представлено на рисунке 33.
По длительности заболевания пациенты распределились следующим образом: до одного года — 608 (50,1 %), до 5 лет — 420 (34,6 %), более 5 лет — 186 (15,3 %).
Данные о длительности заболевания пациентов с паховыми грыжами представлены на рисунках 34 и 35.
В 2013 году из 187 пациентов в срок до 1 года с момента заболевания обратились за плановой хирургической помощью 68 (36,4 %). В 2018 г. из 218 пациентов в течение первого года заболевания обратились уже 137 (62,8 %) пациентов, что указывает на эффективность санитарно-просветительной работы среди населения и рост доверия к хирургическому лечению, хотя и это не очень высокий показатель.
Паховая грыжа слева диагностирована у 726 (59,8 %) пациентов, справа — у 488 (40,2 %). Косые паховые грыжи имелись у 883 (72,7 %), прямые — у 331 (27,3 %) пациента (рис. 36).
Распределение пациентов по классификации Л. М. Нихуса (рисунок 37).
В соответствии с классификацией Л. М. Нихуса (1993), паховая грыжа I типа диагностирована у 34 (2,8 %) пациентов, 11 типа — у 526 (43,3 %), IIIА типа — у 331 (27,3 %), IIIВ типа — у 206 (17,0 %), IVА типа — у 85 (7,0 %), IVВ типа — у 32 (5,2 %).
Всего пациентов 1214, за период одной госпитализации оперированы 32 пациента с двусторонней паховой грыжей, т. е. оперативных вмешательств было всего — 1246.
Открытым способом с использованием местных тканей были оперированы 552 (44,3 %), а по методу Лихтенштейна — 694 (55,7 %) пациента (таблица 3).
Пластика мужчинам/женщинам по Жирару-Спасокукоцкому выполнена 20/43 (5,1 %), по Бассини и Постемскому — 70/24 (7,5 %), по Мартынову — 0/31 (2,5 %) пациенту. С 2015 года эти операции в клинике не выполняются. По способам Шоулдайса, Нестеренко-Салова и Марси герниопластика выполнена — 226/0 (18,1 %), по предлагаемому нами способу — 121/17 (11,1 %) пациентам. По методу Лихтенштейна — 675/19 (55,7 %) пациентам.
Распределение пациентов основной группы по возрасту и полу представлено на таблице 4.
Критерием исключения пациентов из основной группы были рецидивные паховые грыжи.
Хотя заболевание более характерно для активного трудоспособного возраста, но охватывает все возрастные группы пациентов.
Обобщенная характеристика пациентов группы сравнения, оперированных по предлагаемому способу, представлена в таблице 5.
2.2. Методы исследования
Всем пациентам с паховой грыжей проводили визуальный осмотр в вертикальном и горизонтальном положении, выполняли анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, анализ крови на ВИЧ, RW и HBs, ФЛГ легких, снимали ЭКГ. Пациента старше 40 лет и с сопутствующей патологией осматривали кардиолог и уролог, а по показаниям невролог и терапевт. При выявлении патологии, требующей дооперационной коррекции, оперативное вмешательство проводили после соответствующего лечения в профильном отделении. Объем обследования зависел от возраста пациента, наличия в анамнезе хронических заболеваний и от вида предстоящей анестезии. Широко использовали ультразвуковое исследование для изучения анатомо-топографических данных пахового треугольника, определения типа и формы паховой грыжи, выявления сопутствующих заболеваний (кисты, липомы).
Для оценки послеоперационной боли использовали вербальную описательную шкалу оценки боли Ver-bal Descriptor Scale. (Gaston-Johansson F., Albert M., Fagan E et al., 1990). Шкала оценки боли представлена на рисунке 37.
При использовании вербальной описательной шкалы у пациента выясняли, испытывает ли он какую-либо боль прямо сейчас. Если боли нет, то его состояние оценивается в 0 баллов. Если наблюдались болевые ощущения, необходимо спросить: «Вы могли бы сказать, что боль усилилась, или боль невообразимая, или это самая сильная боль, которую вы когда-либо испытывали?» Если это так, то фиксировали самую высокую оценку в 10 баллов. Мы использовали шесть возможных вариантов оценки боли: 0 — нет боли; 1- слабая боль; 4- умеренная боль; 6-сильная боль; 8-очень сильная боль; 10 — нестерпимая боль.
Натяжение швов при герниопластике измеряли в граммах с помощью пружинного динамометра (рисунок 38).
Работа динамометра основывается на законе физики, согласно которому деформация, возникающая в пружине или ином упругом теле, прямо пропорциональна приложенному к телу усилию (напряжению). Данный закон носит имя Гука — английского учёного. Закон Гука говорит о том, что в ответ на деформацию какого-либо тела появляется сила, стремящаяся вернуть начальную форму и исходный размер данного тела. Она называется силой упругости.
Простейший динамометр представляет собой совокупность двух устройств — силового и отсчетного.
Усилие, которое прикладывается к прибору, является деформацией его силового звена. Посредством механического сигнала деформация передается на отсчётное звено, которое может быть цифровым либо аналоговым.
Современный прибор для динамометрии — это контрольно-измерительное устройство, которое широко используют в медицине для замера у людей силы растяжения или сжатия, измеряемой в ньютонах, а также момента силы в килограмм-силах.
Измерение производили следующим образом: кольцо 1 (рис. 38) надежно фиксировали, затем накладывали шов, продевали нить через кольцо 2 и шов затягивали до соприкосновения тканей.
Измерения производили до поперечного послабляющего надреза медиального листка апоневроза наружной косой мышцы живота и после выполнения надреза во время наложения шва между медиальной ножкой поверхностного кольца и медиальным отделом паховой связки.
Важное значение при выполнении герниопластики местными тканями, как и другие исследователи, занимающиеся проблемами хирургического лечения паховой грыжи, мы придавали исследованию состояния кровообращения в мышечной ткани до и после ее пластики по предлагаемому способу. С этой целью мы применили способ изучения состояния кровотока в тканях путем измерения местной температуры с помощью бесконтактного инфракрасного термометра NF — 3101 фирмы «Sensitec» (рис. 39).
Прибор обеспечивает точное измерение менее чем за 1 секунду, имеет память на 32 последних измерения и большой ЖК — дисплей с подсветкой режима измерения. Прибор обладает следующими техническими характеристиками: минимальный шаг измерения 0,1 °C, диапазон измерения температуры поверхностей в режиме «surface» 0–600 °C, дистанция измерения — 5–15 см, время измерения — 0,5 сек, точность измерения + 0,30 °C, что позволяет получить достоверные результаты исследования.
Поделиться книгой: