Острие скальпеля. Истории, раскрывающие сердце и разум кардиохирурга

Я знал много хирургов, которые кидались инструментами, и хотя сам никогда не целился в ассистентов, но тоже бросал неподходящие инструменты на пол. Это означало, что я не собираюсь давать им второй шанс. У большинства успешных хирургов есть общие отрицательные черты. В медицинской литературе это называется «темной триадой», включающей психопатию, макиавеллизм (бездушное отношение, в котором цель оправдывает средства) и нарциссизм (чрезмерная сосредоточенность на себе и ощущение превосходства, сопровождаемые эгоизмом и острой потребностью во внимании других). Темная триада связана с тем, что человек ставит личные цели и собственные интересы выше потребностей других людей.

Всего несколько месяцев назад психологи из Копенгагенского университета доказали, что если у человека проявляется хотя бы одна из этих трех отрицательных черт, то, возможно, все остальные прячутся у него внутри, включая моральное право бросаться инструментами, не испытывая никаких угрызений совести. Подробное описание темной триады сравнимо с исследованием Чарльза Спирмена, проведенным сто лет назад: Спирмен доказал, что люди, которые показывают хорошие результаты хотя бы в одном типе когнитивных тестов, как правило, успешно справляются и с другими. Возможно, мучительный путь к карьере хирурга способны пройти лишь люди, обладающие такими негативными чертами. Может, это и так, однако в семье я всегда проявлял себя с совершенно другой стороны. В браке я попал в те же старые ловушки, но я сделал все, чтобы мои дети были счастливы, а родители гордились мной.

Я не должен был оперировать в тот день, потому что у моей дочери Джеммы был день рождения, и я надеялся на выходной. Как фантомный отец, который часто подводил ее в прошлом, я планировал приехать днем в Кембридж и удивить ее. Затем я узнал, что трое из пяти наших хирургов отсутствовали в городе. Двоих заставили ехать в окружные больницы привлекать «клиентов», как их называет Национальная служба здравоохранения, или, если говорить привычным языком, платных пациентов. Третий участвовал в конференции, одной из тех академически скудных коммерческих встреч на гламурном курорте, оплаченных спонсором. Участники летели туда бизнес-классом, и все остальное тоже было включено. Когда я был наивным молодым врачом, мне нравились эти поездки, но со временем надоели утомительные перелеты, ведра алкоголя и вынужденная дружба с хирургами-конкурентами, которые с удовольствием вонзят вам в спину скальпель, когда поездка подойдет к концу.

Я знал много хирургов, которые кидались инструментами, и хотя никогда не целился в ассистентов, тоже бросал неподходящие инструменты на пол.

Именно последнего хирурга и требовалось заменить, в чем меня настоятельно убеждал менеджер отделения. Позволить операционной с укомплектованным персоналом простаивать целый день значило преступно растрачивать ресурсы, поэтому я неохотно согласился на его просьбу. Операционный блок, созданный мной из ничего, со временем стал одним из крупнейших в стране, поэтому я не мог просто наплевать на него. Менеджеры менялись так часто, что его история быстро забылась, утонув в трясине финансовой целесообразности. Итак, моей дочери пришлось ждать. В очередной раз.

В 1970-х многие хирурги не считали нужным исправлять пороки сердца детей, страдающих синдромом Дауна. Я всегда брался их оперировать, пытаясь действовать против системы.

Когда я попросил своего секретаря Сью как можно быстрее найти двух тяжелых пациентов из списка ожидания, я не сказал ей про день рождения. Я решил, что сделаю всего две операции, а после полудня уже буду в дороге. Я предложил в первую очередь прооперировать маленькую девочку с синдромом Дауна, которой уже дважды отказывали. Существовал риск, что она станет неоперабельной из-за избыточного кровотока и повышения давления в идущей к легким артерии. Я испытывал особую нежность к таким детям. В 1970-х годах, когда я только начинал оперировать, многие хирурги не считали нужным исправлять их пороки сердца. Я не мог смириться с политикой, которая дискриминировала детей с определенным заболеванием, поэтому всегда брался их оперировать, пытаясь действовать против часовой стрелки, иногда безуспешно.

Со вторым пациентом дела обстояли иначе. Сью неоднократно донимала самопровозглашенная VIP-персона, которая занимала высокую должность в соседнем лечебном учреждении. Когда эта дама впервые пришла ко мне на консультацию, она не обратила никакого внимания на мои слова, что похудение могло бы не только помочь ей избавиться от одышки, но и снизить риск во время операции на митральном клапане. Она строгим тоном напомнила мне, что включена в недавний почетный список. По-видимому, она попала туда за услуги, которые оказывала исключительно для того, чтобы там оказаться, что нередко случается в здравоохранении. Женщина поняла, что я ни капли не впечатлен, но продолжала настаивать на срочности операции, и я не мог винить Сью за за ее желание как можно быстрее с ней разобраться. Однако эта леди стояла не первой в списке – первой была девочка. Нельзя было отказывать ей в третий раз.

Шесть утра. Когда я выезжал из Вудстока, моего дома в Оксфордшире, лучи солнца пробивались сквозь башни Бленхеймского дворца, будто лучи оптимизма. Я думал о том, что увижу Джемму в ее день рождения. Когда она появилась на свет, меня не было рядом, и я потратил двадцать лет в попытках это компенсировать. Сью, которая тоже боялась пробок, приехала в больницу еще до семи утра, и мы разобрались с бумажной работой прежде, чем в 7:30 я отправился на обход взрослых в отделение интенсивной терапии. Список с именами тех, кого сегодня требовалось прооперировать, уже висел на главном посту медсестер. Старший медбрат знал, что моя единственная взрослая пациентка вряд ли появится в больнице до полудня, но все равно посчитал нужным предупредить меня о нехватке медсестер. Взглянув на ряд пустых коек, окруженных неподключенными аппаратами искусственной вентиляции легких и кардиомониторами, я все понял. Согласно правилам, установленным Национальной системой здравоохранения, за каждой койкой в отделении интенсивной терапии должна быть закреплена медсестра. В других странах это не является большой проблемой, но мы в случае несоблюдения правил вынуждены отменять операцию, будто это запись к парикмахеру.

За каждой койкой в реанимации должна быть закреплена медсестра. Если это правило не соблюдено, хирурги вынуждены отменять операцию.

В то утро я встретил в отделении много медсестер с незнакомыми мне лицами, и они тоже не узнавали меня. Это говорило о том, что в ночную смену дежурил в основном персонал из агентства. Двое из трех пациентов, прооперированных мной вчера, могли покинуть отделение, если бы в палатах появились свободные койки. До этого они были вынуждены томиться в пугающем отделении интенсивной терапии, которое никогда не спало. Стоимость пребывания там превышала £1000 в день. Иногда мы выписывали пациентов прямо оттуда, если палаты были хронически переполнены пожилыми и малообеспеченными.

Раньше дела обстояли иначе. Когда мы боролись за создание отделения, всего три хирурга выполняли 1500 операций на сердце в год, и мы распределяли операции внутри грудной полости между собой. Сегодня при тех же скромных условиях пять хирургов оперируют в два раза меньше пациентов, в то время как еще три хирурга оперируют легкие. Такова цена прогресса: в два раза больше хирургов стали выполнять гораздо меньший объем работы в условиях распада инфраструктуры. Но что поделаешь. Как раз на той неделе, когда происходили описанные события, больничная делегация пыталась привлечь на работу медсестер с Филиппин, так что ситуация должна была измениться к лучшему.

Восемь часов. Мой утренний оптимизм уже начал рассеиваться. Я оставил какофонию систем жизнеобеспечения, пульсацию насосов, шипение аппаратов искусственной вентиляции легких и визг сигналов тревоги. Я слышал, как плакали родственники пациентов, которые надеялись, что койки могут в скором времени освободиться. Первая операция была запланирована на 8:30, и я надеялся, что ребенок уже находится под анестезией. Я всегда старался не смотреть, как родители расстаются со своими детьми у дверей операционной. Мне было тяжело даже тогда, когда моему сыну удаляли миндалины. Операции на сердце были на порядок сложнее. Когда я говорил родителям, что у их ребенка 95-процентный шанс на выживание, они могли думать лишь о 5-процентном риске смерти. Статистика не имеет никакого значения, если ваш ребенок умирает. Поэтому я говорил им то, что они хотели услышать, и надеялся, что все так и будет.

Однако анестезиологический кабинет оказался пуст. Анестезиолог сидел в кафетерии и завтракал.

«Вы уже закончили?» – спросил я спокойно.

Он покачал головой. Нам пришлось ждать обхода в педиатрическом отделении интенсивной терапии, чтобы узнать, выделят ли для девочки койку. Если бы свободной койки не оказалось, операцию пришлось бы отменить в третий раз. Этого нельзя было допустить, но обход еще даже не начинался. В 8:30 он стартовал в другом конце коридора, и я сразу направился туда. Хотя мое давление постепенно поднималось, я все равно старался оставаться вежливым. Персоналу приходилось заботиться о множестве тяжелобольных детей, и моя маленькая пациентка была лишь еще одним именем в списке, за которым следовали слова «атриовентрикулярный канал». У нее отсутствовала вся центральная часть сердца, а легкие были затоплены кровью. Ее шансы на жизнь с каждым днем уменьшались.

Прогресс в медицине привел к тому, что в два раза больше хирургов стали выполнять гораздо меньший объем работы, чем раньше.

Я любил детское отделение интенсивной терапии. Этот маленький блок стал моим убежищем, где я прятался от остальной части больницы. Там жизнь и мои собственные проблемы всегда оставались в стороне. Только особые люди могли переносить страдания, которые царили в этом месте. Медсестрам нравилось работать с пациентами, которым я делал операции на сердце, потому что большинство из них выздоравливало. Это приносило им приятное облегчение, ведь они постоянно сталкивались с ужасами детского рака, септицемии и автомобильных аварий. Там происходили худшие вещи в мире, но все работники возвращались на следующий день, чтобы начать сначала.

На каждой кровати лежало маленькое тельце, а вокруг стояли взволнованные родственники. Мои глаза остановились на паре гангренозных рук. Они принадлежали ребенку с менингококковым менингитом, за которым я наблюдал в течение нескольких недель. Его мама уже знала меня достаточно хорошо; она видела, как мои пациенты приходят и уходят вместе со своими счастливыми родителями. Я всегда спрашивал у нее, как дела, а она всегда улыбалась в ответ. В тот день почерневшие мумифицированные конечности собирались ампутировать. Эти ручки и пальчики уже было не спасти. Они бы просто отпали.

Когда я говорил родителям, что у их ребенка 95 %-ный шанс на выживание, они могли думать лишь о 5 %-ном риске смерти.

Я спросил, не освободится ли койка к обеду, чтобы мы могли забрать ребенка в операционную. Медсестра очень не хотела меня подводить. Одна из сестер, работавших в дневную смену, уже находилась в радиологическом отделении с ребенком с черепно-мозговой травмой, которого по пути в школу сбила машина. Если бы травма оказалась столь тяжелой, как и предполагалось, систему жизнеобеспечения пришлось бы отключить, и тогда моя пациентка смогла бы отправиться в операционную. Я поинтересовался, шла ли речь о донорстве органов.

«Вам нужна койка или нет? – ответила она. – Такие разговоры можно до завтра вести».

Чтобы успокоиться, я съел сэндвич с беконом, а затем вышел из больницы в своем хирургическом костюме и пошел сквозь толпы людей, которые шли на работу к девяти. Это были обычные люди, которым не приходилось ломать грудные клетки, останавливать сердца или сообщать отчаявшимся родителям плохие новости вроде: «Операцию вашего ребенка снова пришлось отменить». Теперь передо мной возникла дилемма: стоило ли мне отказаться от маленькой девочки и послать за VIP-пациенткой, чтобы прооперировать ее митральный клапан? Та дама не голодала достаточно долго и не прошла медикаментозную подготовку, но после ее операции я хотя бы мог поехать в Кембридж и увидеться с дочерью, не беспокоясь о том, что покинул только что прооперированного младенца. Или ради родителей девочки мне все же стоило держаться за возможность получить койку?

Отвернувшись от пустых лиц и забыв о молчаливом принятии собственной беспомощности, я направился в радиологическое отделение. Специалисты, работавшие на компьютерном томографе, знали меня достаточно хорошо и испытали облегчение, поняв, что я не пытаюсь занять следующее окно в их расписании. Изображения поврежденного мозга ребенка слой за слоем появлялись на мониторе. Череп был разбит, как верхушка вареного яйца. В местах нахождения прозрачных озер спинномозговой жидкости образовались пустоты. Нейрохирург и врачи отделения интенсивной терапии в смятении качали головой. Операция ничего бы не решила. Кора головного мозга представляла собой кашу, а мозговой ствол выпячивался в основание черепа. Я был рад, что не вижу это несчастное сломанное тельце, спрятанное внутри томографа. Еще недавно эта девочка радостно направлялась в свою деревенскую школу, а сейчас парила между небом и землей. Ее мозг был уже мертв, поэтому я получил койку в отделении интенсивной терапии. То, что принесло облегчение одним родителям, стало безутешным горем для других.

Уверенным шагом вернувшись в операционный блок, я попросил сразу же послать за первой пациенткой. Медсестра-анестезист из агентства понятия не имела, кто я. Она восприняла мои слова в штыки и сказала, что они еще не знают, найдется ли свободная койка.

Хотя это было для меня нехарактерно, я потерял терпение и закричал на эту незнакомую мне женщину: «Я говорю вам, что чертова койка нашлась! А теперь займитесь подготовкой ребенка».

Медсестра замерла на пороге и окинула меня долгим суровым взглядом. Она взяла телефон и позвонила медсестре детского отделения интенсивной терапии. В тот момент я заволновался: их могли еще не предупредить, что пациентка с черепно-мозговой травмой не нуждается в аппарате искусственной вентиляции легких. Однако мне повезло. Полученный ответ дал обоснование моей вспышке гнева. Да, они могли принять пациента после операции на сердце.

Чтобы усыпить девочку и установить канюли в ее крошечные кровеносные сосуды, требовался час, поэтому, не желая «заражаться» тревогой от слезного расставания родителей с их малышкой, я проскользнул в анестезиологический кабинет в операционном блоке, держа в руках пластиковый стакан с омерзительным серым кофе. Там меня тепло встретил старый друг, которого я попросил измерить мне давление. Оно оказалось 180/100 – слишком высоким, несмотря на лекарства, которые я ежедневно принимал в течение десяти лет.

Мозг девочки с пробитым черепом оказался мертв, и ее койку в реанимации получила другая, которой теперь можно было наконец сделать операцию на сердце.

Когда плачущие родители проходили мимо двери, я слышал, как один из них произнес: «Пожалуйста, скажите профессору Уэстаби, что мы благодарны за этот шанс». Как мне показалось, они не верили, что их ребенок перенесет операцию. Возможно, они беспокоились, что мы не будем стараться изо всех сил из-за синдрома Дауна.

Стал бы пианист готовиться к важному выступлению после трех часов полной неопределенности? Стал бы часовщик после ожесточенного спора приступать к сборке сложного механизма Rolex? Моя работа заключалась в том, чтобы прооперировать деформированное сердце размером с грецкий орех, но при этом никто из окружающих совершенно не думал о моем моральном состоянии. Я бы не стал садиться в автобус, если бы его водитель был так раздражен. Когда во время своей первой операции я стоял и смотрел на пустоту в центре атриовентрикулярного канала, я подумал: «Что, черт возьми, мне с этим делать?» Тем не менее мне всегда удавалось разделить правую и левую части сердца, а затем заново создать митральный и трикуспидальный[11] клапаны из рудиментарной[12] клапанной ткани. Это сложная работа, но я ни разу не терял пациента во время такой операции.

В 11:00 я наконец-то рассек кожу ребенка скальпелем из нержавеющей стали. Когда первые капли крови упали на драпировку, я понял, что не связался со своей дочерью. Эта мысль пришла мне в голову как раз в тот момент, когда осциллирующая пила рассекла грудину девочки. Однако теперь я уже ничего не мог с этим поделать: мне нужно было целиком сосредоточиться на том, чтобы починить крошечное деформированное сердце и подарить девочке жизнь без одышки и боли. Так о чем же я мог думать? Новый митральный клапан не должен был протекать, хотя это было бы не так плохо, если бы в трикуспидальном клапане при низком давлении наблюдалась регургитация[13]. И нам требовалась предельная осторожность, чтобы не повредить невидимую электрическую цепь, которая координировала сокращение и расслабление сердечной мышцы. В противном случае пациентке понадобился бы постоянный кардиостимулятор. В тот момент мне казалось, что работать часовщиком или пианистом гораздо проще…

Как выяснилось, в тот день это сердечко было самой незначительной моей проблемой. Я разделил камеры лоскутами специальной ткани – дакрона, а затем осторожно сформировал новые клапаны, от которых зависело будущее ребенка. У меня было ощущение, что я оперирую внутри подставки для яйца. Когда приток крови в крошечные коронарные артерии возобновился, маленькое сердце дернулось, как скоростной поезд. Как только я приготовился отключить ребенка от аппарата искусственного кровообращения, в дверях операционной показалось бледное взволнованное лицо.

Мне предстояло прооперировать деформированное сердце размером с грецкий орех, но при этом никто из окружающих совершенно не думал о моем моральном состоянии.

– Простите, профессор, – сказала женщина, – но вы нужны во второй операционной. Мистеру Мейнарду нужна помощь.

– Насколько сильно она ему нужна? – спросил я, не отводя взгляда от сердца ребенка.

– У пациентки кровотечение из отверстия в аорте, и он не может его остановить.

В ее голосе звучали ноты отчаяния.

Хотя с ребенком, казалось, все было в порядке, в обычной ситуации я бы не оставил резидента убирать канюли аппарата искусственного кровообращения и закрывать рану. Однако мне пришлось принимать решение незамедлительно. Я все же решил, что нужно попытаться помочь. В спешке я забыл, что от моей мощной лампы на голове идет провод. Отойдя от операционного стола, я совершил ужасную вещь. Всего за пару секунд я нанес ущерб в несколько сотен фунтов.

Ник Мейнард был первоклассным хирургом, специализирующимся на раке желудка и пищевода. Обычно ему приходилось иметь дело с трубками, наполненными едой и воздухом, а не кровью под высоким давлением. Однако у его несчастливой пациентки не было рака. Всего несколько дней назад она была абсолютно здорова. Радостно поедая морского окуня в дорогом ресторане, она проглотила рыбью кость. Сначала дискомфорт прошел, и она могла глотать, однако затем у нее появилась тупая боль глубоко в груди, которая сменилась лихорадкой и повышенным потоотделением в ночное время. Вскоре ей стало тяжело глотать жидкость, и боль во время питья только усиливалась. Врач общей практики понял, что она в беде. Результаты анализов крови показали очень высокий уровень лейкоцитов, что говорило об абсцессе. Вместо того чтобы пройти в кишечник, как это происходит с большинством костей, та косточка проткнула стенку пищевода.

Бригада Ника была окружена студентами и радиологами, когда пришли результаты компьютерной томографии. Между пищеводом и аортой в задней части грудной клетки был абсцесс размером с апельсин. К несчастью, гной насыщали пузырьки газа.

Газообразующие организмы считаются одними из самых опасных, поэтому нет ничего удивительного в том, что пациентка ужасно себя чувствовала. Гной требовалось срочно удалить, чтобы микроорганизмы не успели проникнуть в кровоток и вызвать заражение крови. В противном случае пациентка могла умереть уже через несколько дней.

Пищевод и аорта спускаются бок о бок в грудной клетке. Они располагаются за сердцем и перед позвоночником: пищевод справа, а аорта слева. Введя пациентке большую дозу антибиотиков, Ник планировал проникнуть в правую сторону грудной полости сквозь грудную стенку и подобраться к абсцессу за легким. После этого он хотел вскрыть абсцесс и смыть гной, а затем оставить дренажные трубки на несколько дней, пока антибиотики боролись бы с инфекцией. Ник думал, что маленькое отверстие в мышечной стенке пищевода затянется самостоятельно. Хотя в теории казалось, что все очень просто, операция обернулась катастрофой.

Сквозь стеклянную дверь второй операционной я увидел Ника: потный, с испачканным кровью лицом, он стоял, по локти погрузив руки в грудь женщины. Кровь била фонтаном и стекала по его синему халату, в то время как анестезиологи вливали в капельницу пакеты с донорской кровью. Выяснилось, что все шло по плану, пока он не провел пальцем по полости абсцесса, чтобы счистить инфицированную ткань. Сначала появился отталкивающий запах анаэробных бактерий и гниющей плоти, а затем – бам! – кровь ударила прямо в лампу над операционным столом. Абсцесс разрушил стенку аорты. За сердцем находилось инфицированное болото. Все, что мог сделать Ник, – это сунуть кулак в фонтан и сильно надавить. Проблема была серьезной. Пациентка уже лишилась более литра крови, и если бы Ник сдвинул кулак, она истекла бы кровью за секунды.

Застонав от напряженности дня, я смиренно посмотрел на Ника и на мгновение задумался. Кровотечение все еще не взяли под контроль, и зашить разрыв не представлялось возможным, пока сердце продолжало биться. Пациентка просто истекла бы кровью и умерла. Единственным возможным выходом из сложившейся ситуации (которую я окрестил «глубоким дерьмом») было подключить пациентку к аппарату искусственного кровообращения, а затем охладить ее до 16 °C и полностью остановить циркуляцию крови внутри тела. Сильное охлаждение мозга предоставило бы нам 30–40 минут без кровотока, за которые мы могли бы обнаружить и устранить повреждение.

Операции внутри грудной полости всегда проходят очень жестко, и нет ничего необычного в том, что может сломаться одно из ребер.

Учитывая утренний конфликт, я очень вежливо попросил тех, кто не был занят неистовой реанимацией, передать указание одному из моих перфузионистов[14] привезти и подготовить аппарат искусственного кровообращения. Я также попросил позвать пару моих медсестер и анестезиста из кардиологического отделения. Ник был вынужден давить дальше. Его анестезисты продолжали вливать кровь.

Когда я вымыл руки и присоединился к бригаде вокруг пациентки, я даже не увидел сердце. Мне потребовалось увеличить отверстие в груди, чтобы работать вокруг «пальца в дамбе»[15] моего коллеги. Для изящества у нас не оставалось времени: с помощью скальпеля и коагулятора я буквально разрезал пациентку, лежавшую на операционном столе, пополам. Металлический ретрактор широко раздвинул грудную клетку, и при этом послышался звук, который дал мне понять, что одно из ребер сломалось. В этом не было ничего необычного, ведь операции внутри грудной полости всегда проходят очень жестко.

В сложных случаях любой опыт обретает особую ценность.

Теперь я видел бледное пустое сердце, которое быстро билось в своем фиброзном мешке. Я разрезал его и установил две канюли для подключения к аппарату искусственного кровообращения. Первую канюлю ввели в аорту в том месте, где она выходила из левого желудочка, наполненная насыщенной кислородом вишнево-красной кровью. Вторую поставили в пустое правое предсердие, где синеватая кровь из вен всего тела входила в сердце, чтобы потом направиться к легким. Венозная кровь с низким содержанием кислорода теперь проходила через теплообменник и механический оксигенатор, а затем снова поступала в аорту. У нас появилась возможность охладить и защитить жизненно важные органы. К сердцу редко подбираются с правой стороны груди, но мне приходилось это делать множество раз в случае сложных повторных операций на митральном клапане. В таких тяжелых случаях любой опыт обретает особую ценность.

Планируя наперед, я велел одному из наблюдавших пойти в банк аллотрансплантатов[16] и попросить обработанную антибиотиком аорту из запаса «запчастей», которые во время вскрытия получают от мертвых доноров с разрешения их родственников. Человеческая ткань меньше подвержена инфекциям, чем синтетические сосудистые трансплантаты, сделанные из дакрона. Я часто использовал сердечные клапаны, лоскуты аорты или сегменты кровеносных сосудов умерших доноров, чтобы спасти живых пациентов. Это использование вторичного сырья. То, что создал Бог, гораздо лучше сделанного человеком.

В 14:00 пришел резидент из пятой операционной и сказал, что он подключил провода кардиостимулятора, установил дренажные трубки и зашил грудь ребенка. Все прошло хорошо.

Нам потребовалось около получаса, чтобы охладить пациентку для следующего этапа операции. Пока ее руки становились все холоднее и холоднее, я поздравил Ника с тем, что он спас женщине жизнь. Я велел ему пока не сдвигать руку и объяснил, что холодное тело было хорошим знаком, ведь это означало, что мозг тоже охладился. Затем я попросил полного энтузиазма резидента помыть руки и последить за аппаратом искусственного кровообращения, а сам отошел выпить кофе и сходить в уборную. Я набрал номер Джеммы, но она не сняла трубку. Видимо, находилась на семинаре. Хотя время стремительно летело, я все еще надеялся вечером оказаться в Кембридже.

Когда тело пациентки охладилось до 18 °C, я уже не мог ждать дольше. В третий раз за день обработав руки и надев халат, я велел перфузионисту остановить аппарат искусственного кровообращения и слить кровь женщины в резервуар. Ник наконец смог убрать свои замерзшие и затекшие руки, которые он продержал в груди женщины более часа. В это время я занял позицию первого хирурга. Ник, желая своими глазами увидеть повреждение, сдвинул резидента в сторону.

Поскольку в теле отсутствовала циркуляция крови, нам нужно было работать как можно быстрее. Инфицированные ткани имели консистенцию мокрой промокательной бумаги и омерзительно пахли гнилой капустой. Мы не смогли восстановить поврежденный пищевод, и Ник согласился, что его необходимо удалить. Я надрезал драгоценную мышечную трубку чуть выше и чуть ниже абсцесса, а затем отделил ее от аорты. Ник опустил широкую трубку отсасывателя в желудок, чтобы сок и желчь из него не брызгали на отверстие в аорте.

Теперь нам стала хорошо видна зияющая дыра, которая действительно могла привести к смерти пациентки. Я принял решение заменить весь инфицированный сегмент аорты аллотрансплантатом, вместо того чтобы просто делать заплату. У нас не было времени обсуждать это. Я обрезал донорскую аорту до нужной длины, а затем максимально быстро вшил ее, используя синюю полиэстеровую нить, вдетую в тонкую иглу из нержавеющей стали. Игла была закреплена в длинном титановом иглодержателе. В прохождении иглы сквозь здоровую ткань было что-то успокаивающе приятное, даже граничащее с эротическим. Завязав последний узел, я велел перфузионисту Ричарду пускать кровь. Холодная кровь из аппарата наполнила вялый трансплантат, и воздух зашипел в проколах от иглы. Мне потребовалось наложить пару дополнительных стежков, чтобы кровь не просачивалась на стыках, но в итоге мы восстановили приток крови к мозгу спустя тридцать две минуты. Счастливый день. Хотя не такой уж счастливый для меня.

У меня не оставалось времени прохлаждаться и восхищаться своим рукоделием. Между собой мы договорились, что Ник выведет верхний конец пищевода с левой стороны шеи бедной женщины, чтобы дренировать слюну и для комфорта дать пациентке возможность глотать жидкости. Нижний конец нужно было закрыть, а вход в желудок сделать в передней брюшной стенке, через которую пациентке теперь предстояло питаться. Такая операция называется гастростомией. На тот момент жизнь пациентки уже была в безопасности, а через несколько месяцев Ник мог восстановить ее способность глотать, сформировав новый пищевод путем протягивания участка толстой кишки от желудка до шеи. Когда речь идет о жизни и смерти, время решает все. Если бы рядом не оказалось кардиохирурга, свободного аппарата искусственного кровообращения вместе с перфузионистом и запасной донорской аорты, то пациентка умерла бы. Ее убила бы рыба.

Я часто использовал сердечные клапаны, куски аорты или сегменты кровеносных сосудов умерших доноров, чтобы спасти живых пациентов. То, что создал Бог, гораздо лучше сделанного человеком.

Гастроэнтерологическая бригада Ника зашила грудную клетку, установила дренажные трубки и завершила операцию. Отходя от стола, я наступил на скользкий сгусток крови и неуклюже шлепнулся на задницу. Когда я ударился о кафельный пол, послышался треск – возможно, это было возмездие за то, что я заставил Ника так долго продержать замерзшие руки в груди женщины. Мокрое красное пятно на моих штанах и благополучное завершение истории, которая чуть не кончилась смертью, дали медсестрам хоть какой-то повод для смеха. Некоторые из них выразили беспокойство о целостности моего копчика. Несмотря на боль, я радовался, что разрядил обстановку.

Облегчение было недолгим, потому что на двери своего кабинета я обнаружил не менее четырех записок с моим именем. Во-первых, дама, которая ожидала операции на митральном клапане, пылала возмущением и желала меня видеть. Вполне предсказуемо. Во-вторых, меня просили подойти в педиатрическое отделение интенсивной терапии, потому что у ребенка по дренажу отходило слишком много крови. Черт. Затем женщина-врач из отделения неотложной помощи больницы Норфолка и Нориджа пыталась связаться со мной. Зачем я ей понадобился? Та больница находилась в нескольких милях от нашей. Наконец, главный врач хотел видеть меня вместе со старшей медсестрой в 16:00 в своем кабинете.

На последнее мне было плевать. Было уже 16:10, и я знал, о чем он хотел поговорить: он собирался обругать бесполезную медсестру из агентства. Такое поведение казалось весьма неуместным для консультирующего хирурга. Я также был не в настроении для ожесточенных споров с дамой, чью операцию на митральном клапане пришлось отменить. После 17:00 медсестер осталось ровно столько, чтобы обслуживать только одну операционную для экстренных случаев. Медсестры никогда не позволили бы мне делать несрочную операцию в такое время. Так что единственным поводом для беспокойства оставался ребенок. Было ли это значительное послеоперационное кровотечение или кровь просто сочилась из-за нарушения свертываемости, связанного с подключением к аппарату искусственного кровообращения? Все еще надеясь уехать из города, я сразу направился в отделение, чтобы выяснить, в чем дело.

Врачи дневной смены сосредоточились вокруг койки девочки. С каждой стороны от нее сидел, ссутулившись, встревоженный родитель, сжимавший прохладную потную ручку. На стойке для капельницы был закреплен пакет донорской крови; кровь быстро поступала через канюлю в яремную вену на шее ребенка. Даже не изучая показатели, я увидел, что по дренажу отходит слишком много крови. Драгоценная красная жидкость втекала в одном месте и вытекала из другого. Более того, у девочки проверили скорость свертываемости крови, которая оказалась в норме.

Мне хватило одного лишь взгляда на пациентку, чтобы понять, что мои планы на вечер рухнули. Кембридж с таким же успехом мог находиться на другой планете. Мне предстояло снова забрать ребенка в операционную и прекратить проклятое кровотечение. Отчаяние сменилось злостью. Мне нужно было закрыть грудную клетку самостоятельно, но тогда бы женщина с костью в пищеводе умерла. Я позвонил своему так называемому «помощнику», попросил его забронировать экстренную операционную и сообщил ему, что сам привезу туда ребенка. Через пять минут мистер Неумелые Пальчики перезвонил и сказал, что нам нельзя занять операционную, потому что торакальные хирурги задерживались на операции по удалению опухоли легких и не оставалось свободного персонала. Нам предстояло ждать, пока они закончат. До этого времени нельзя было допустить никаких чрезвычайных ситуаций, поэтому ребенку продолжали вливать кровь. В то же время я потерял последний шанс увидеть свою дочь в ее день рождения. Все как обычно. Никчемный отсутствующий отец, обуреваемый чувством вины, которое только усугублялось из-за того, что я до сих пор не дозвонился до Джеммы. Я представлял собой жалкое зрелище из-за окровавленных штанов и больной задницы.

После 17:00 медсестер оставалось ровно столько, чтобы обслуживать одну операционную в эстренных случаях.

Не было никакого смысла торопить торакальных хирургов. Они медленно оперируют через маленькие отверстия с помощью микроскопов и всегда преувеличивают количество пациентов, которое они могут втиснуть в свое расписание. Тем не менее отсутствие доступа в экстренную операционную грозило большими проблемами. Я был прикован к койке ребенка, и встревоженные родители умоляли меня остановить кровотечение. Я решил успокоить их старым проверенным способом. «Все было в порядке, когда я уходил, – сказал я. – Это не кровотечение из сердца».

В течение следующих тридцати минут кровотечение уменьшилось до такой степени, что кровь стала просто капать. Я вообразил, что сгустки крови наконец закрыли отверстия от иглы и что мне удастся уехать из больницы, избежав повторного вскрытия грудной клетки. Проблема заключалась в том, что яремные вены раздувались по мере прекращения кровотечения. Возможно, девочке перелили слишком много крови. Скорее всего, дренажные трубки в груди забились тромбами, и кровь теперь накапливалась под давлением в закрытом пространстве внутри перикарда, из-за чего правое предсердие не могло нормально наполняться. Такая патология называется «тампонада сердца». Если бы кровяное давление начало падать, у нас начались бы большие неприятности.

Кровяное давление девочки начало снижаться, и мы не могли больше ждать операционной. Я должен был повторно вскрыть грудную клетку прямо на койке и удалить кровяной сгусток. Медсестра принесла тяжелый стерилизованный набор для торакотомии[17] и поставила его на тележку. Будучи одетым все в тот же хирургический костюм, я вымыл руки в раковине и позвонил резиденту, который покинул меня в суматохе. Оказалось, что он уже уехал домой, поэтому мы попытались найти кого-то из резидентов, находящихся на дежурстве. Оказалось, что единственный такой находится в операционной с торакальными хирургами.

В итоге мне пришлось обойтись без помощи (в конце концов, грудная клетка была очень маленькой). Я подготовил ребенка к операции, задрапировал и вскрыл его грудную клетку менее чем за две минуты. Трубка еще не была подсоединена к отсасывателю, поэтому я выковырял сгустки указательным пальцем, а затем обложил перикардиальную полость белоснежными тампонами. Растущее ярко-красное пятно вскоре указало мне на место кровотечения: струйка крови непрерывно текла из временного места закрепления провода кардиостимулятора в мышце правого желудочка. Ситуация, казалось бы, тривиальная, но опасная для жизни. В кардиохирургии всегда так. Операция должна быть проведена безупречно, иначе пациент умрет.

В кардиохирургии малейшая ошибка может обернуться смертью пациента, причем порой уже после выписки из больницы.

Сердечный ритм нормализовался, поэтому я вытащил провод и наложил на место кровотечения матрасный шов. Дренажные трубки, как я и предполагал, были забиты. Я заменил их и зашил грудную клетку. Вся процедура заняла десять минут, но ее легко можно было избежать. Выяснилось, что хирургу-стажеру не хватило уверенности в себе, чтобы наложить шов на сокращающийся желудочек ребенка, поэтому он просто понадеялся, что кровотечение остановится. Он бы никогда не смог построить карьеру в хирургии.

Семь вечера. Меня заинтриговал звонок из больницы Норфолка и Нориджа. Интересно, они все еще хотели поговорить со мной? Если сначала я растерялся, то затем меня охватила тревожность, даже паранойя. Норидж находился недалеко от Кембриджа. Вдруг Джемма веселилась с друзьями и попала в аварию? Почему мне раньше не пришло это в голову? Я испуганно набрал ее номер. На этот раз именинница ответила веселым голосом и спросила, в пути ли я. Последовавшая тишина говорила о многом. В тот вечер у меня не было никакой возможности увидеть своих детей. Оба пациента выжили, но часть меня умерла. Снова.

2

Печаль

19:30. Я подарил ребенку новую жизнь и должен был витать в облаках от радости, но ничего такого я не испытывал. Абсолютно. Я был безутешен и переполнен чувством вины. Меня все еще тянуло в Кембридж, хотя логика подсказывала, что поездка будет бесполезной. Мне стоило отправиться в Вудсток и напиться до беспамятства. Я все еще не ответил на чертово телефонное сообщение, но мое дежурство закончилось. Почему это вообще меня беспокоило? Думаю, потому, что так обстояли дела всегда. На то была причина: моя жизнь никогда мне не принадлежала.

– Добрый вечер. Университетская больница Норфолка и Нориджа. С каким отделением вас соединить?

– С отделением неотложной помощи, пожалуйста.

– Извините, линия занята. Вы можете подождать?

За этим разговором последовала нескончаемая музыка, мелодия, которая превращала минуты ожидания в часы. Даже время, проведенное в ожидании выговора от главврача, кажется более интересным.

Затем к телефону подошла молодая врач.

– Спасибо, профессор. Я знаю, что вы весь день провели в операционной. Меня зовут Люси, я дежурный ординатор. Я надеялась, что вы примете пациента, который пробыл у нас некоторое время. Расслоение аорты (в медицине к людям часто обращаются по их диагнозу, а не по имени). Он терапевт, и несколько лет назад ему сделали операцию на сердце, замену аортального клапана в Папворте.

– Тогда почему хирурги из Папворта не займутся его расслоением аорты?

За этим вопросом последовало неловкое молчание.

– Их дежурный хирург сказал, что ему уже предстоит одна срочная операция и что мы должны найти врача в другом месте.

Меня озадачил такой подход, потому что в Лондоне было несколько кардиоцентров, расположенных ближе к Нориджу. Расслоение аорты – это критическая ситуация, при которой третий (внутренний) слой важнейшей артерии, снабжающей кровью все тело, неожиданно разрывается. В результате этого обнажается средний слой, который под воздействием высокого давления обычно расщепляется по всей длине, от участка чуть выше клапана до артерий ног. Ответвления к жизненно важным органам могут оторваться, из-за чего нарушается кровоснабжение. Это может привести к инсульту, отмиранию кишечника, обескровливанию ног и отказу почек. Что еще хуже, расслоившаяся аорта может разорваться в любой момент и привести к внезапной смерти. Бедный парень был врачом. Он этого не заслуживал. Никто такого не заслуживал.

В больнице к людям часто обращаются по их диагнозу, а не по имени.

Я спросил, сколько ему лет и в каком он состоянии. Мужчине было шестьдесят два, и он пожаловался на внезапную острую боль в груди, за которой быстро последовал паралич правой половины тела. Это означало, что у него произошло обширное мозговое повреждение, вызванное закупоркой сонной артерии, снабжающей кровью левое полушарие мозга. Чем дольше время ожидания операции, тем меньше шансов на восстановление. Пациент не мог говорить, но милая и настойчивая Люси не теряла оптимизма. Она сообщила, что он все еще находился в сознании и мог двигать левой половиной тела.

Помимо имени пациента мне забыли сообщить еще кое-какую важную информацию. Каково было его кровяное давление? Прежде чем отправлять пациента с расслоением аорты на машине скорой помощи или вертолете, необходимо стабилизировать кровяное давление с помощью внутривенных гипотензивных препаратов, потому что скачок давления легко может разорвать поврежденный сосуд. По этой причине многие пациенты умирают во время или сразу после транспортировки.

– 180/100. У нас не получается его снизить.

В ее голосе послышались нотки паники.

Проблема состояла в том, что весь старший персонал ушел домой, оставив ее одну с пациентом. Она еще никогда не сталкивалась с подобным случаем. После дня, наполненного конфликтами и претензиями, я тщательно подбирал слова.

– Вот черт! Давление нужно снизить. Дайте ему нитропруссид.

Я представил себе тонкую, как салфетка, ткань, которая натягивается так, что вот-вот разорвется, в то время как процесс расслоения распространяется по сосудистому дереву. Даже после экстренной операции один из четырех пациентов с подобным диагнозом умирал.

Люси ответила, что не хочет слишком сильно снижать давление, потому что у него почти не вырабатывается моча, а компьютерная томография показала отсутствие кровоснабжения в левой почке. Исправить это могла только операция, и нам требовалось как можно скорее уложить его на операционный стол. Если бы кишечник лишился притока крови, мы уже ничего не смогли бы сделать. Я спросил, испытывает ли пациент боль в животе. Оказалось, что нет, и это было хорошим знаком.

Многие пациенты с рассечением аорты погибают по пути в больницу.

Напуганный пациент несколько часов пролежал парализованный на жесткой больничной каталке в окружении своей семьи. Он знал свой диагноз и прекрасно понимал, что экстренная операция оставалась его единственным шансом на спасение. Что еще хуже, у него уже была операция на поврежденном аортальном клапане, который часто ассоциируется с ослабленной стенкой аорты. Повторные операции гораздо сложнее первых, поэтому я мысленно проанализировал ситуацию. Врач с крайне опасной для жизни патологией нуждался в повторном хирургическом вмешательстве, однако у него уже произошел инсульт и отказала почка. Кровяное давление пациента не стабилизировалось, и он находился минимум в двух часах езды на машине. Можно ли отправить его на вертолете? Нет, они уже пытались. Неудивительно, что в Папворте не желали браться за этот случай!

Люси чувствовала, что я сомневаюсь. Я сказал ей, что понятия не имею, есть ли у нас свободные койки в отделении интенсивной терапии.

Тут Люси бросила козырную карту. Она сказала: «Семья попросила направить его лично к вам. Судя по всему, вы вместе учились в медицинской школе. Думаю, он был вашим другом».

О чем я так и не спросил? О том, что не считается важным, то есть об имени пациента. Хирурги меньше интересуются людьми. Мы любим решать проблемы, но в тот день проблем с меня было достаточно.

Внезапно меня осенило. Терапевт из Норфолка моего возраста. Уже перенес операцию на сердце. Это был жизнерадостный капитан регбийной команды, мой старый товарищ Стив Нортон. Мы встретились в первый день учебы в медицинской школе в 1966 году. Я был застенчивым и скрытным парнем из маленького городка, который пугался собственной тени. До меня никто из моей семьи не учился в университете. Стив был энергичным экстравертом, полным уверенности в себе. Ему было суждено стать всеми любимым терапевтом в деревне Норфолка, в то время как я превратился в бесстрашную оперирующую машину. Та же профессия, разные миры. Как такое могло случиться?

Я просто сказал: «Плевать на койки. Привезите его как можно скорее. Я понимаю, что ваша смена заканчивается, Люси, но кто-то должен поехать с ним, чтобы не допускать повышения давления. И, пожалуйста, пришлите мне результаты компьютерной томографии».