Помоги проекту - поделись книгой:
К сожалению, терапевтические методы, которые врачи раннего Нового времени применяли для лечения чумы, едва ли могли продлить жизнь пациента, избавить его от страданий или исцелить. Смертность в чумных лечебницах по всей Европе составляла 60–70%, то есть была примерно такая же, как при полном отсутствии лечения. С другой стороны, смертность в больницах зависела не только от лечебных стратегий, применяемых там. Чумные учреждения были перегружены пациентами, поступавшими уже на поздней стадии заболевания, и часто больных было гораздо больше, чем персонала. Случалось, пациенты умирали или выздоравливали, так и не получив ни медицинской помощи, ни какого бы то ни было лечения. И все же чумные лазареты совсем не походили на средневековые лепрозории, которые, как отмечалось выше, служили последним приютом для больных проказой и никакого лечения в которых не предусматривалось. Чумные лечебницы были учреждениями религиозными и благотворительными, где тяжелым пациентам пытались обеспечить хотя бы те немногие методы терапии, что были доступны в сложившихся обстоятельствах. Несмотря на то что лечебницы отличались по качеству оснащения, составу персонала и уровню организованности, уход, который тяжелобольные пациенты там получали, вероятно, дарил им надежду и утолял тревоги. Разумеется, больницы, работавшие на постоянной основе, функционировали более эффективно, чем временные чумные бараки, наспех сооруженные в разгар эпидемии.
Большие поветрия повсюду и всегда заставали административные власти врасплох, что приводило к неразберихе, хаосу и необходимости придумывать что-то на ходу. Даже лучшие больницы не справлялись с внезапной нагрузкой, вызванной чрезвычайной эпидемической ситуацией. Видя, что подавляющее большинство заболевших умирало, санитарные управления часто решали бросить все силы на профилактику болезни и не пытаться никого вылечить. Поэтому весьма широко практиковалась изоляция больных, предположительно заболевших и членов их семей в их же собственном доме. На фасаде рисовали красный крест, двери и окна опечатывали, а вокруг здания выставляли охрану, чтобы никто не мог ни войти, ни выйти. Эта безжалостная мера обрекала всех домочадцев и квартирантов на принудительное заключение с больными, умирающими и уже покойными. На продовольственное обеспечение или на медицинскую помощь можно было не рассчитывать.
Строжайшим образом регулировался и порядок обращения с телами умерших, которые, как считалось, источали смертоносные миазмы. Избавляться от трупов следовало как можно быстрее, чтобы не рисковать здоровьем живых. Поэтому противочумные правила запрещали похороны, траурные шествия, выставление тел перед погребением для отправления обрядов и церемонии прощания с усопшими. Вместо этого трупы, найденные в черте города, как и тела пациентов лепрозориев, сваливали в общие ямы, вырытые в неосвященной земле. Перед тем как закопать останки, верхний слой тел присыпали землей, смешанной с едким щелоком, чтобы ускорить разложение и предотвратить загрязнение воздуха зловонными испарениями.
Эти новые правила разрушали социальные связи, потому что люди лишались возможности скорбеть, отдавать последние почести усопшим и собираться вместе, чтобы помогать друг другу заполнить возникшую эмоциональную пустоту. К тому же в те времена единственным надежным признаком смерти было разложение, поэтому запрет на выставление покойного для траурных церемоний и спешное погребение тела способствовали обострению фобии быть похороненным заживо. Серьезные опасения вызывала и судьба души в загробном мире, поскольку отправление католических обрядов строгие санитарные правила тоже запрещали, а закапывали тела в неосвященной земле.
Ко всему прочему чумной регламент, подразумевавший самые разнообразные запреты и обязанности, в каждом городе был свой. Например, в Барселоне власти требовали, чтобы горожане уничтожали домашних кошек и собак, подметали и мыли улицы перед своими домами, а верующим предписывалось покаяться во всех грехах. В то же время гражданам запрещалось выбрасывать на улицу тряпки, продавать любую одежду и участвовать в публичных мероприятиях. Был установлен пристальный надзор за производствами, сопряженными с выбросом едких запахов, которые могли отравить воздух. Например, во многих городах полностью запрещали кожевенное дело, а деятельность мясников сильно ограничивали. В частности, им запрещалось подвешивать мясо, держать на одном прилавке мясо разных животных, оставлять возле лавок грязь и навоз, забивать животных без предварительного осмотра и разрешения от надзорных органов, хранить в хлеву освежеванные туши, продавать мясо животных на следующий день после забоя и позже. Тех, кто не соблюдал правила, сурово наказывали.
В общем, город, осажденный эпидемией чумы, становился пространством антиутопии. Семейные и общинные связи нарушались. Прихожане обнаруживали, что их храмы заперты, таинства недоступны, а колокола молчат. Вся экономическая деятельность прекращалась, лавки закрывались, люди теряли работу, возрастала угроза голода и хозяйственного краха. Останавливалась деятельность государственных публичных институтов, поскольку представители власти сами либо заболевали, либо умирали, либо сбегали из города. Но несоизмеримо хуже всех этих неурядиц была угроза внезапной и мучительной смерти, о чем непрестанно напоминало зловоние на улицах и страшные мучения сограждан, нередко умиравших у всех на виду.
В XVIII в. чума отступила и больше в Центральную и Западную Европу не возвращалась. В какой степени целенаправленные мероприятия по борьбе с чумой приблизили победу над ней? Дать точный ответ на этот вопрос невозможно, идут активные дебаты. Важно учитывать, что противочумная политика имела и негативные последствия. Принимаемые меры были настолько суровы и так пугали население, что от их исполнения часто уклонялись, нарушали установленные правила и бунтовали против них. Вынуждая людей скрывать случаи заболевания, избегать представителей властей и сопротивляться их решениям, эти меры, а иногда лишь слухи о том, что их введут, приводили даже к большему распространению чумы. Из-за того что запуганные граждане прятали заболевших, власти не получали точной и своевременной информации о чрезвычайной ситуации, с которой столкнулись.
Эпидемия чумы в Бомбее (современный Мумбаи) прекрасно иллюстрирует негативный потенциал традиционных мер борьбы с чумой. Болезнь поразила западную столицу Индии с населением более 800 000 жителей в сентябре 1896 г. К декабрю больше половины горожан сбежали. Вскоре муниципальные власти осознали, что поводом к массовому бегству послужил не столько страх заболеть чумой, сколько военное положение, на которое город перешел для борьбы с болезнью. Так что сделать итоговый подсчет всех плюсов и минусов противочумных мер не представляется возможным. Принятые в то время санитарные законы уместно сравнить с кузнечным молотом, но уж никак не с хирургическим скальпелем. Городской совет настаивал, что суровые меры помогли Бомбею одолеть эпидемию, но беглые бомбейцы прихватили чуму с собой и разнесли ее дальше, создав угрозу не только для остальной части субконтинента, но и портовых городов во всем мире, ведь в ту пору самым скоростным видом транспорта был пароход.
В том, что чума все-таки отступила, немалую роль сыграли и другие факторы. Одним из них была, скажем так, «видовая санитария». В начале XVIII в. в Европу с Востока вторглись серые крысы, пасюки (
Вторым важным фактором был климат. Чума стала отступать в XVII в., во время так называемого малого ледникового периода, когда средние зимние температуры по всей Европе заметно понизились. Нидерландские художники той поры, в том числе Хендрик Аверкамп, Питер Брейгель Старший и Питер Брейгель Младший, даже создали на этом фоне новый жанр зимних пейзажей – среди сугробов, по замерзшим каналам Амстердама и Роттердама, горожане катаются на коньках. В XVII в. английская Темза замерзала регулярно, и лед на ней был такой толщины, что выдерживал не только конькобежцев, но и народные гулянья с продолжительными «морозными ярмарками». Даже Балтийское море промерзало настолько, что из Польши в Швецию добирались на санях. Малый ледниковый период продолжался с 1350 по 1850 г., но в нем было три наиболее холодных фазы. Вторая и самая сильная началась в 1650 г., то есть совпала с окончанием чумного поветрия в Северной Европе. Из-за похолодания масштабы деятельности блох и чумной палочки изрядно сократились. Наводит на размышления и тот факт, что третья пандемия началась после окончания малого ледникового периода, одновременно с потеплением в 1850 г.
Третий фактор, тоже, вероятно, ускоривший отступление чумы, – перемены в образе жизни, а значит, и в гигиене. Чем лучше жилищные условия, тем меньше в доме крыс. Например, с появлением черепицы исчезли крыши из соломы, в которой крысы устраивали гнезда. Бетонные полы пришли на смену глинобитным и отгородили человека от крыс, живших в подполе, а вынос зернохранилищ подальше от жилья еще больше способствовал увеличению дистанции между людьми и грызунами. Плотность населенности городских домов становилась ниже, и это тоже препятствовало распространению паразитов. Когда люди живут не в тесноте, не спят в одной кровати, блохам гораздо сложнее перебираться с тела на тело. Сыграло роль и улучшение личной гигиены. В XVIII в. туалетное мыло стало доступнее и, вкупе с привычкой регулярно мыться, заметно сократило распространенность человеческих эктопаразитов, таких как блохи и вши.
Случалось, что и санитарные мифы оборачивались вполне осязаемыми результатами. Давно, например, бытовало мнение, что Великий лондонский пожар, случившийся в сентябре 1666 г., очистил британскую столицу и тем самым удачно пресек поветрие, разбушевавшееся годом раньше, а затем поспособствовал застройке сгоревших гнездилищ новыми домами, которые были гораздо просторнее и лучше с точки зрения прочности, вентиляции, освещенности и санитарии. Спустя два столетия в Британской Индии, вдохновившись тем Великим пожаром, местные власти решили спалить убежища чумной заразы – грязные многоквартирные «чоулы» Бомбея и калькуттские лачуги «бастис», где царила антисанитария. Их обитатели были выселены, а сами строения сожжены, чтобы, следуя лондонскому примеру, защитить оба города от чумы с помощью всепожирающего пламени и дальнейшей реконструкции.
Возможно, исчезновение чумы в Европе обусловливали еще какие-то факторы. Не исключено, что чумная палочка мутировала и восприимчивость к ней у грызунов и блох стала ниже. В лесных резервуарах чумы могли действовать свои экологические факторы, которые сказались на миграции норных грызунов. А может быть, люди стали лучше питаться и это повысило их сопротивляемость болезни? Или же изменился механизм распространения опасной крысиной блохи
Какова бы ни была роль этих факторов, нет никаких сомнений, что значительную, а возможно, и решающую роль в преодолении второй пандемии сыграли строгие карантинные мероприятия, обеспеченные в государствах эпохи раннего Нового времени. Появившиеся тогда меры по борьбе с чумой имели еще и огромное историческое влияние, поскольку создалось впечатление, что они весьма эффективны и обеспечивают надежную защиту от заразы. Этим и объясняются реакции на эпидемические вспышки административных и санитарных органов власти всех следующих эпох. При появлении любого нового опасного и плохо изученного заболевания, например холеры или ВИЧ/СПИДа, здравоохранение тут же обращалось к средствам защиты, которые показали относительную эффективность в случае чумы. Но, к сожалению, сколь бы успешными ни были те меры в борьбе с чумой, против инфекций, передающихся иначе, они оказывались бесполезными и даже вредными. Первые противочумные законы задали своеобразный здравоохранительный канон, который оказался очень привлекательным – отчасти потому, что доказал свою эффективность в прошлом, а отчасти потому, что в атмосфере неопределенности и страха давал обнадеживающее ощущение: мы не бездействуем, приняты все меры. А еще этот чумной канон создавал впечатление, будто органы власти знают, что и зачем нужно делать в сложившихся обстоятельствах. Последствия этой иллюзии мы рассмотрим в следующих главах.
Законы чумных времен имели пагубное воздействие с точки зрения политической истории. Они ознаменовали вторжение государственного влияния в сферы человеческой жизни, прежде никогда не подпадавшие под политическое регулирование. В более поздние эпохи соблазн прибегнуть к противочумному режиму отчасти объяснялся именно тем, что эти меры служили оправданием для расширения власти, неважно под каким предлогом – для борьбы с чумой или, как позднее, с холерой и другими заболеваниями. Хороши становились любые средства: контроль над экономикой и передвижением людей, надзор и принудительное заключение, вторжение в дома и уничтожение гражданских свобод. Расширение властных полномочий под видом экстренных мер, необходимых в чрезвычайной ситуации, поддерживала церковь, авторитетные политики и врачи. Кампания против чумы ознаменовала момент становления абсолютизма и в целом способствовала усилению власти и узакониванию современного государства.
Глава 6
Оспа до Эдварда Дженнера
Пришло время взглянуть для сравнения на второе эпидемическое заболевание, имевшее важные для всех нас последствия, – натуральную оспу. Почему именно оспа? И почему мы беремся за нее именно на этом этапе нашего исследования? Ответ на второй вопрос: потому что после чумы самой страшной болезнью в Европе XVIII в. была оспа. Ответ на первый вопрос заключается в том, что оспа на чуму совсем не похожа, а одна из задач этой книги – проанализировать влияния разных инфекций. Каждая из них – особый случай, у каждой свой механизм и своя историческая роль. Поэтому сравнительный анализ так важен.
Но производить сопоставление нужно методично и точно. Для читателей, которым изучение эпидемических заболеваний в новинку, поясню: требуется выявить основные переменные, определяющие характер и степень воздействия того или иного инфекционного заболевания на общество. Для этого полезно ответить на ряд вопросов, которыми руководствуются студенты-историки. Сразу поясню, что это не канонический список вопросов и я не предполагаю ограничиться только им. Это лишь отправная точка для знакомства с очередным заболеванием, и я надеюсь, что в дальнейшем эти вопросы породят множество новых.
Бубонную чуму, как нам уже известно, вызывает бактерия
Смертность – общее число погибших, а заболеваемость – общее число заболевших, как умерших, так и выживших. Понятно, почему эпидемические болезни оцениваются по этим двум показателям. Их статистика позволяет, например, сделать вывод, что эпидемия гриппа «испанка», унесшая примерно 50 млн жизней в 1918–1919 гг., представляет собой более значимое явление, чем вспышка лихорадки Эбола в городе Киквит Демократической Республики Конго в 1995 г. Несмотря на международные страсти, кипевшие вокруг, та эпидемия унесла жизни «всего» 250 человек при 315 случаях заражения и значительных последствий не имела.
Впрочем, опираясь на показатели смертности и заболеваемости, можно дать лишь первичную и довольно грубую оценку исторической значимости болезни. Чтобы определить ее точно, нужен детальный анализ каждого конкретного случая, не только количественный, но и качественный. Бесчеловечно и с исторической точки зрения ошибочно априори считать значимыми лишь масштабные эпидемические катастрофы, повлекшие высокую смертность, как «испанка» и чума. К примеру, можно с полной уверенность сказать, что те же вспышки азиатской холеры, унесшие «всего» несколько тысяч жизней, были значительными явлениями, оставившими глубокий исторический след. Нет простого способа оценить историческое влияние того или иного события. Но заболеваемость и смертность – важные статистические показатели, их обязательно нужно учитывать.
Речь идет о вирулентности патогена, его болезнетворности. Летальность – это отношение смертности к числу заболевших, иначе говоря, доля летальных исходов. Это показатель поражающей силы болезни. Одна из причин, по которой чума несла столько ужаса и ущерба, – ее чрезвычайно высокая летальность, составлявшая 50–80%. А вот обратный пример: знаменитый испанский грипп, охвативший мир после Первой мировой войны, показывал очень высокую заболеваемость, но низкую летальность. Оценивая реакции общества на оба заболевания, важно учитывать эту разницу.
Когда проявления болезни с точки зрения общества, которое с ней столкнулось, особенно мучительны или вызывают отвращение, как, например, симптомы чумы, оспы и холеры, это отражается на восприятии и оценке заболевания. Оспа, например, если не убивала своих жертв, то калечила, уродовала и нередко оставляла слепыми. Туберкулез, наоборот, убивал медленно и мучительно, но в глазах общества делал своих жертв интеллектуалами, придавал им романтического флера и сексуальной привлекательности. Этот важный нюанс помогает понять, почему туберкулез – главный убийца в Европе XIX века – особого страха не вызывал, а холера, при куда меньшем демографическом эффекте, считалась самым ужасным заболеванием столетия.
Знакомые недуги, как правило, пугают меньше, чем внезапная вспышка неведомой болезни. К тому же почти наверняка к повторяющимся заболеваниям население некоторый иммунитет уже приобрело, да и сам патоген уже мог приспособиться к хозяину, мутировав и став менее смертоносным.
В качестве примера можно привести так называемые детские болезни: свинку и корь. Европейцы переносили их относительно легко, поскольку жили в регионе, для которого эти заболевания были характерны. Но выбравшись за пределы Европы, корь и свинка учинили настоящую катастрофу. Этот феномен получил название «эпидемии девственных земель». Такие же заболевания привели к массовой гибели коренного населения Америки и Новой Зеландии, когда оно впервые столкнулось с корью и оспой. Потому новые болезни, как холера или ВИЧ/СПИД, пугают больше, чем привычные недуги вроде малярии и гриппа.
По этому показателю эпидемии относят либо к естественным, либо к особо опасным, последствия которых усугубляет большой прирост вдов и сирот. Холера очень пугала, потому что, казалось, метила в тех, кто составлял экономическую опору семьи и общества.
Как нам уже известно, вторая пандемия чумы стала всеобщим бедствием, что с точки зрения социальной истории сильно отличает ее от холеры – болезни, явно присущей бедноте. Такая особенность порождает классовую и социальную напряженность, не характерную для более универсальных инфекций, например гриппа. Тот же СПИД на ранних этапах распространения в США в основном поражал гомосексуальных мужчин, а не все население в целом.
Насколько важен этот вопрос, наглядно демонстрируют примеры сифилиса и СПИДа. Можно даже не пояснять, какие коллизии и что за социальный накал вызывали эти заболевания одним только фактом того, что предаются они половым путем. Когда речь идет, допустим, о гриппе, который передается воздушно-капельным путем, прецеденты стигматизации и поисков козла отпущения возникают несоизмеримо реже.
Туберкулез, сифилис и СПИД, как правило, переходят в хроническую форму, а чума, холера и грипп проходят быстро, завершаясь либо выздоровлением, либо смертью. Малярия же может протекать по любому из двух сценариев. Конечно, одним только фактором продолжительности заболевания его историческую значимость не измерить, но вкупе с остальной статистикой он важен и весом.
Как видно на примере чумы, разница восприятия болезни имеет огромное значение: одни считают ее Божьей карой, другие – проделками злоумышленников, третьи – естественным биологическим явлением. От того, как болезнь воспринимают граждане, органы здравоохранения и врачи, в значительно мере зависит организация противоэпидемических мер.
По этому параметру эпидемические заболевания сильно отличаются друг от друга. Обычная эпидемия гриппа в границах одного региона длится несколько недель, эпидемии холеры и чумы – несколько месяцев, а туберкулез – эпидемия замедленного действия, один ее визит может прийтись на несколько поколений и затянуться даже на века. Тут уже впору задаться вопросом, чем эпидемические заболевания отличаются от эндемических.
Вооружившись списком вопросов, приступим к изучению «рябого чудища» – натуральной оспы. Это заболевание вызывает вирус из рода ортопоксвирусов (
Еще один вирус из рода ортопоксвирусов ответствен не за человеческую, а за коровью оспу – легкую болезнь скота, которая проходит сама, без лечения. У человека же этот вирус вызывает не более чем недомогание, симптоматикой напоминающее ОРВИ. Однако в исторической перспективе коровья оспа имеет огромную важность, потому что в XVIII в. английский врач Эдвард Дженнер обнаружил, что у переболевших коровьей оспой надолго возникает устойчивый перекрестный иммунитет к натуральной. Именно вирус коровьей оспы имел ключевое значение для развития в отрасли здравоохранения политики иммунизации, а у истоков ее стоял Дженнер (см. главу 7).
Поскольку оспа – первое вирусное заболевание, с которым нам предстоит иметь дело, уточним терминологию и биологические характеристики. «Микробы» – общий термин для разных микроскопических организмов, он включает в себя и бактерии вроде чумной палочки, и вирусы вроде оспы. Бактерии – это одноклеточные организмы, которые, вне всяких сомнений, представляют собой форму жизни. У них есть ДНК и все клеточные механизмы для считывания генетического кода и производства белков, обеспечивающих жизнедеятельность и размножение.
Вирусы сильно отличаются от бактерий, и тут любой, кто заинтересовался историей медицины, может запутаться. Само слово «вирус» довольно древнее. Согласно гуморальной теории, как мы уже знаем, болезни возникали в результате внешних воздействий на организм. Считалось, что один из основных факторов окружающей среды, способный вызвать заболевание, – ядовитые испарения, или миазмы. Но была и другая причина отравления, не более внятная, чем миазмы. Она называлась «вирус». И когда в конце XIX в. были описаны бактерии, их стали считать разновидностью вирусов. Когда же была открыта отдельная категория патогенов, которые сегодня мы называем вирусами, они получили название «фильтрующиеся вирусы» – за способность проходить сквозь мелкий фильтр, который задерживал бактерий.
В дальнейшем в этой книге под словом «вирус» будут подразумеваться именно такие крошечные паразитические частицы, примерно в 500 раз мельче бактерий. Их существование было доказано в 1903 г. с помощью наглядных научных экспериментов. Однако до изобретения в 1930-е гг. электронного микроскопа вирусы никто не видел, а их биологические особенности прояснились только после открытия структуры и функций ДНК, в 1950-е гг.
Вирусы состоят из отдельных – самых важных – молекул жизни. По сути, это кусочек генетической информации, завернутый в оболочку из белка. Или, как остроумно заметил лауреат Нобелевской премии биолог Питер Медавар, вирус – это «плохие новости в белковой упаковке»{25}. Вирусы – не живые клетки, а клеточные частицы, не способные к самостоятельной жизни. В них содержится небольшое количество генов. Например, у вируса оспы может быть от 200 до 400 генов, а у человека их 20 000–25 000. Донельзя упрощенные вирусы не располагают механизмами для считывания генов, синтеза белка и обмена веществ. Сами по себе вирусные частицы не способны ни на что, в том числе и на размножение.
Вирусы – это микропаразиты, и выживают они за счет клеток, в которые проникают. Оказавшись внутри, вирус сбрасывает белковую оболочку и высвобождает свои нуклеиновые кислоты. Генетический код вируса (а он, по сути, весь вирус и есть) захватывает аппарат жизнеобеспечения клетки и дает ей команду производить вирусное потомство. Таким образом вирус превращает клетку в фабрику по изготовлению копий вируса. Причем в процессе этой штамповки вирус разрушает клетку-хозяина, в которую вторгся. Свежереплицированные вирусные частицы созревают и выходят из хозяйской клетки, чтобы атаковать соседние. Вирусы производят все больше новых вирусов и разрушают все больше клеток – для организма это может иметь тяжелые и даже катастрофические последствия, что во многом зависит от способности его иммунной системы сдержать или уничтожить захватчиков. Здесь мы наблюдаем в некотором роде антипод гиппократовского и галеновского представления о болезни: организм страдает от воздействия не извне, а от деятельности паразитического патогена, засевшего глубоко внутри. Вирусную природу имеют одни из самых опасных и исторически значимых заболеваний – оспа, корь, бешенство, желтая лихорадка, полиомиелит, грипп и ВИЧ/СПИД.
Принцип поведения вирусов породил специфическую дискуссию: можно ли считать их живыми организмами? Те, кто настаивает, что можно, ссылаются на способность вирусов передавать генетическую информацию, а это один из определяющих признаков жизни. Те же, кто придерживается противоположной точки зрения, подчеркивают, что вирусы не способны осуществлять метаболические процессы самостоятельно. В этом смысле вирусы – идеальные паразиты. Пожалуй, каждый, в зависимости от профессиональных взглядов и личных предпочтений, волен сам решить, считать ли вирусы живыми существами. В конце концов, ответ на этот вопрос имеет значение разве что в контексте богословия.
Непосредственно
Оспа очень заразна. Заболевший ею человек распространяет вокруг себя миллионы инфекционных частиц, которые выделяются из кожных высыпаний и открытых язв на слизистых оболочках горла и носа. Пациент становится заразен накануне появления сыпи и представляет опасность в течение нескольких недель, пока не отпадут последние струпья. Конечно, не все, кто контактировал с больным, непременно заразятся. Если у человека нет иммунитета к оспе, то его шансы заразиться от заболевшего родственника, живущего с ним под одной крышей, составляют 50%. Оспа имеет три пути передачи. Первый – воздушно-капельный: больной человек дышит, чихает и кашляет, выбрасывая в воздух капельки слизи, а другой человек, находящийся в близком контакте с заболевшим, их вдыхает. Обычно оспа передается в условиях длительного и тесного контакта, например в семье, больничной палате, закрытом рабочем помещении, школьном классе, армейских казармах или в лагерях беженцев, особенно в холодные и сухие зимние месяцы. Руководитель американских Центров по контролю и профилактике заболеваний Уильям Фейги, активно участвовавший в кампании по ликвидации оспы в 1970-е гг., отметил после длительных наблюдений, что главная слабость этого вируса – небольшой радиус передачи, который составляет всего метр вокруг пациента. Но и в пределах этой окружности вирус довольно нестабилен и прихотлив. Когда вирус нестабилен, он не может долго существовать в окружающей среде, а его прихотливость выражается в том, что заражает он только человека, животные в качестве резервуара ему не подходят. Однако же в пределах своего радиуса вирус может использовать вертикальный механизм передачи: беременная женщина, инфицированная оспой, передаст вирус плоду через плаценту, и ребенок появится на свет уже с врожденной оспой.
Расширить рассеивание инфекции может только перемещение зараженных предметов или субстанций, так называемых фомитов, на которые вирус попал, когда они оказались рядом с зараженным. Обычно это постельное белье, столовые приборы и одежда. Если на этих предметах останутся оспенные струпья, то вирус в них сможет сохранять жизнеспособность в течение 2–4 месяцев, в зависимости от температуры и влажности.
Есть много социальных факторов, которые благоприятствуют распространению оспы именно таким способом. Это любые обстоятельства, побуждающие население концентрироваться в многолюдных местах: урбанизация, тесное жилье, переполненные рабочие помещения и войны. Всем этим изобиловали западноевропейские города XVIII и XIX вв., разраставшиеся под натиском индустриализации, массовой миграции из сельской местности, рыночного капитализма, войн и колонизации. В крупных городах Европы оспа была преимущественно детской болезнью и в XVII в. обусловливала треть детской смертности.
Оспа наводила ужас, потому что ее симптомы внушали отвращение, оставляли рубцы и обезображивали человека на всю жизнь. Эта характерная особенность пугала, как сама смерть. Даже слово «оспа» по сей день будит в людях сильные и тревожные чувства.
Возможно, вы уже задавались вопросом, какое из описанных в этой книге заболеваний самое мучительное для пациентов? К счастью, ответ на этот вопрос не подлежит эмпирической проверке, поскольку никто и никогда не претерпевал все недуги, которые мы тут рассмотрим. Но в поисках ответа можно обратиться к воспоминаниям тех, кто жил во времена, когда оспа выкашивала легионы. Доктора, лечившие оспенную болезнь, утверждали, что это «худший из человеческих недугов». В 1983 г. один врач написал, что «среди человеческих болезней нет ни одной другой, которая поражает настолько внезапно и непредсказуемо, причиняет настолько чудовищные муки своим жертвам и настолько пугает жестоким исходом, ограниченным лишь смертью или пожизненным уродством»{26}.
И это, к слову, одна из причин, почему именно оспа вызывает повышенный интерес в контексте биотерроризма. Очевидно, что крупная вспышка этого заболевания посеет смерть, причинит массу страданий и приведет к повсеместной панике, бегству и социальным потрясениям. В общем, симптомы этой болезни являются неотъемлемой частью ее былого социального влияния. Да и с исторической точки зрения иметь представление об оспенной симптоматике необходимо, потому что иначе ни своеобразие этого заболевания, ни глубокий след, который оно оставило, оценить не удастся.
Обычно инкубационный период оспы длится примерно 12 дней, в течение которых никакие симптомы не проявляются. С эпидемиологической точки зрения это крайне важный фактор, поскольку он облегчает распространение инфекции. Зараженные могли довольно долго перемещаться и контактировать с другими людьми до того, как болезнь давала о себе знать. Симптомы появлялись с «вирусным потопом» – когда патоген выходил в кровеносное русло и распространялся по всему организму, затем локализуясь в сосудах дермы, чуть ниже поверхностного слоя кожи. Тяжесть болезни и ее течение определялись концентрацией вируса в крови и эффективностью иммунной защиты организма.
При появлении симптомов температура тела повышалась до 38–39 ℃. Пациент испытывал внезапную слабость, и с этого момента для него начинался период сильных мучений, а сам он становился источником заразы. В числе ранних симптомов были тошнота, сильная боль в спине и дикая головная боль в области лба. У детей нередко начинались судороги.
Иногда инфекция действовала настолько сокрушительно, что смерть наступала уже через 36 часов, до каких-либо внешних проявлений болезни, однако при вскрытии обнаруживались кровоизлияния в дыхательных путях, пищеварительном тракте или в сердце. Описывая один из таких случаев фульминантного течения оспы, врач отметил, что
через три-четыре дня пациент выглядит так, как будто пережил долгую изматывающую битву. Лицо не выражает никаких эмоций и напоминает маску, в мышцах нет тонуса. Когда он говорит, это особенно заметно. Он произносит слова с явным усилием, голос низкий, речь монотонная. Пациент вял, безразличен к окружающей обстановке. Психическое состояние такое же. Заторможенность мышления проявляется замедленной реакцией и утратой самоконтроля. В наиболее тяжелых случаях больной похож на человека, пережившего шок и кровопотерю. Лицо осунувшееся и бледное. Дышит шумно и с трудом. Пациент все время мечется по постели и часто вскрикивает. Ему сложно сосредоточиться, он постоянно жалуется на мучительную боль то в груди, то в спине, то в голове или животе{27}.
Скоропостижная смерть на раннем этапе болезни не была редкостью, но чаще пациенты доживали до эруптивной стадии, которая проявлялась классической симптоматикой оспы (см. рис. 6.1). На третий день после начала заболевания пациент обычно чувствовал значительное улучшение и, если болезнь протекала в легкой форме, возвращался к привычной жизни, что имело печальные эпидемиологические последствия.
Одновременно с мнимым выздоровлением на теле больного появлялась сыпь – круглые и овальные пятнышки розового цвета до 6 мм в диаметре. Сначала сыпь появлялась только на языке и нёбе, но за следующие сутки она распространялась по всему телу, покрывая даже ладони и ступни. На щеках и лбу проступал как бы солнечный ожог, и пациенты действительно ощущали жгучую боль и сильное жжение.
На второй день внешний вид высыпаний начинал меняться. Центральная часть пятен твердела, и постепенно они превращались в небольшие красные вздутия с плоской или иногда вдавленной верхушкой – папулы. Очевидцы рассказывали, что на ощупь папулы были словно оружейная дробь, вонзившаяся под кожу.
Рис. 6.1. Слева: глостерская эпидемия оспы, 1896 г., Дж. Р. Эванс, возраст десять лет, больной оспой (фото Х. К. Ф., 1896). Справа: зрелое оспенное пустулёзное высыпание на лице женщины. Из The Diagnosis of Smallpox, T. F. Ricketts, Cassell and Co., 1908
Wellcome Collection, London. CC BY 4.0
На третий день высыпания увеличивались в размерах и становились пузырьками – везикулами. Менялся и их цвет – с красного на багровый, а на ощупь они уже не были твердыми и больше походили на волдыри, заполненные жидкостью. Вся трансформация занимала примерно три дня, и еще три дня пузырьки сохранялись на теле. На этой стадии, когда оспа обретала присущие только ей черты, диагноз был очевиден. Пациентам становилось все сложнее говорить и глотать из-за множества болезненных пузырьков на слизистых оболочках нёба и глотки.
К шестому дню пузырьки начинали заполняться желтоватым гноем и становились не вдавленными, а шарообразными. Полного созревания они достигали за 48 часов. Состояние пациентов заметно ухудшалось. Подскакивала температура, а веки, губы, нос и язык страшно распухали. Больные не могли глотать, им становилось все хуже, днем они находились в полузабытьи, а ночью их одолевало сильное беспокойство. Часто они начинали бредить, метались и даже пытались сбежать. Эти психологические эффекты были вызваны не только высокой температурой, но и тем, что инфекция поражала центральную нервную систему. Потом, даже если пациент выздоравливал, неврологические нарушения зачастую сохранялись надолго и даже приводили к необратимым расстройствам.
На девятый день гнойные пузырьки (пустулы) твердели и погружались глубоко в кожу. Видимо, именно по этой причине на пораженных местах навсегда оставались шрамы и ямки – оспины. Образовавшиеся язвы на ощупь были мягкими, уплощенными, ворсистыми, горячими и от прикосновений болели. У женщин часто случались маточные кровотечения, а беременные неизбежно теряли плод.
Еще одним неприятным свойством оспы был тошнотворный запах, который врачи описывали как нестерпимый и отвратительный. На этом этапе пациенты уже не могли пить, и даже молоко вызывало сильнейшее жжение в глотке. Они быстро теряли вес и, по всей видимости, уже чахли от голода. Вдобавок из-за полной потери мышечного тонуса лицо еще живого человека менялось до неузнаваемости и казалось лицом покойника. Иногда вся кожа головы превращалась в одну сплошную язву в колтуне волос. Самые страшные мучения причиняли гнойники под ногтями рук и ног. Глаза больных становились очень чувствительными, нередко роговица тоже была изъязвлена оспой, и, выжив, человек мог навсегда остаться слепым.
Спустя 10–14 дней после первых высыпаний на язвах образовывались корочки. Они играли важную роль в дальнейшем распространении инфекции, поскольку содержали жизнеспособный вирус оспы и были очень заразными. Иногда у пациентов отслаивались целые участки кожи, обнажая нижележащие влажные слои. Больному эти мокнущие участки причиняли страшную боль, а выглядели они просто чудовищно. Смерть, как правило, наступала именно на этой стадии, потому что обширное отслоение верхнего эпителиального слоя приводило к общей токсемии и развитию вторичных стрептококковых и стафилококковых инфекций. Внимательный уход, хорошая гигиена и правильное питание снижали вероятность таких осложнений, и поэтому состоятельные пациенты, о которых тщательно заботились, выздоравливали чаще остальных.
Пытаясь описать внешний вид пациентов, врачи использовали слово «омертвение». Еще живой пациент выглядел так, будто его мумифицировали – на лице застыла посмертная маска с разинутым ртом. Появление на язвах струпьев обещало благоприятный исход, но гарантировало и финальную пытку – нестерпимый зуд. Множественные оспенные рубцы оставались из-за того, что пациенты расчесывали и расцарапывали струпья. В конце концов у выживших пустулы подсыхали, струпья отпадали и начиналась долгая фаза выздоровления.
Внешний вид пустул, их размеры и количество определяли, насколько тяжелым будет течение болезни. Врачи выделяют четыре клинические формы оспы. Первая – дискретная, когда между отдельными пустулами есть участки здоровой кожи. Летальность в этом случае менее 10%. Вторая форма – полусливная, когда некоторые язвы сливались друг с другом, преимущественно на лице и руках. Для таких пациентов летальность возрастала до 40%. Третья форма – сливная, в этом случае пустулы сливались, образуя крупные области, окруженные маленькими островками здоровой кожи. При такой картине прогноз был неблагоприятным и летальность составляла не меньше 60%. Самой опасной и редкой формой оспы была геморрагическая. Свое название она получила потому, что при этой клинической форме болезни отказывал естественный механизм свертывания крови и больные умирали от обширных внутренних кровоизлияний в кишечник, матку или легкие. Летальность геморрагической формы достигала почти 100%. В среднем, с учетом всех форм, летальность оспы составляла примерно 30–40%.
Итак, оспа в первую очередь поражала кожные покровы и слизистые оболочки глотки, что имело тяжелейшие последствия для заболевших и с эпидемиологической точки зрения серьезнейшим образом сказывалось на обществе в целом. Изъязвления на коже, глотке и роговицах глаз увеличивали риск смерти пациента от осложнений из-за вторичной инфекции, доставляли ему неописуемые мучения, вызывали обезвоживание, оставляли безобразные рубцы и часто приводили к слепоте. Язвы на слизистых оболочках служили очагом вируса, который распространялся воздушно-капельном путем, а струпья разносили инфекцию, по мере того как отшелушивались и отпадали. Кроме того, вирус поражал легкие, кишечник, сердце и центральную нервную систему. Он мог вызвать тяжелые, а иногда и летальные кровоизлияния, бронхиальную пневмонию, психические расстройства и необратимые неврологические нарушения.
Рассмотрим способы лечения, которые врачи применяли в XVIII–XIX вв., в разгар оспенного засилья. Начиная примерно с X столетия считалось, что пациента можно вылечить с помощью красного цвета. Вокруг постели больного вешали красный полог, приносили в комнату красную мебель, укрывали пациента красным одеялом. В медицинских журналах высказывалось предположение, что красный цвет успокаивает глаза и сокращает рубцы на коже.
Практиковались и крайне рискованные процедуры, необходимость которых оправдывалась принципами гуморальной медицины: в частности, вскрытие пустул с помощью золотых игл и последующее прижигание. Эффективность этой процедуры оценить сложно, но можно с уверенностью сказать, что она была крайне болезненной.
Метод «горячего режима» тоже был основан на принципах гуморальной доктрины: больного укутывали в одеяла, чтобы стимулировать потоотделение и избавить организм от избытка нехороших гуморов. С той же целью пациентов погружали в горячую воду. Лечебная мода той поры относила свет и свежий воздух к вредными воздействиям, поэтому больных держали в темных помещениях, которые не проветривали. Выписывали лекарства, в основном потогонные, чтобы ускорить выведение яда. Часто практиковали очистку кишечника и кровопускание.
Некоторые врачи шли от обратного и применяли принцип «противоположного», вместо горячего режима предписывая холодный. Пациентов держали в прохладных помещениях, регулярно обтирали холодной водой и прикладывали лед к лицу и конечностям.
Поскольку больше всего пациенты боялись, что болезнь их обезобразит, врачи придумывали всевозможные ухищрения, пытаясь предотвратить появление оспин и рубцов. Была теория, что на лице появится меньше оспин, если вызвать сильное раздражение на других участках тела. Для этого на спину и конечности пациента накладывали горчичники, наносили ртуть и едкие жидкости. В моде были и разнообразные средства для местного применения, изготовленные на основе нитрата серебра, ртути, йода и слабых кислот. Применяли разнообразные мази и компрессы, которые из чего только не делали. Какие-то находчивые врачи обмазывали лица пациентов глицерином и закрывали маской с отверстиями для глаз, носа и рта или же оборачивали лица и руки больных промасленным шелком. Другие придумали накладывать шины, чтобы удерживать пациента от расчесывания лица на последних стадиях болезни. По тем же причинам мечущихся в бреду привязывали к кроватям.
Пожалуй, только получив представление о всевозможных методах лечения оспы, можно в полной мере оценить всю революционность подхода, который предложил английский врач Томас Сиденхем (1624–1689). Он заметил, что богатые и знатные пациенты, находившиеся под неусыпным врачебным наблюдением, умирали от оспы чаще, чем бедняки, зачастую не получавшие никакой медицинской помощи. Из этого Сиденхем сделал вывод, что лучший врач тот, кто лечит меньше. Сам он практически не вмешивался в ход болезни и следил лишь за тем, чтобы пациент лежал в хорошо проветриваемом помещении и под легким покрывалом.
Глава 7
Историческое влияние оспы
В этой главе мы выясним, какое влияние оспа оказала на развитие истории, и обсудим значимость этого «рябого чудища» с точки зрения трех аспектов. Во-первых, поговорим о роли, которую оспа сыграла в Европе, во-вторых, посмотрим, как эта болезнь отразилась на обеих Америках, и, в-третьих, проясним, каким образом оспа повлияла на развитие новой политики здравоохранения – профилактики заболевания методом массовой вакцинации.
Согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, происхождение оспы неизвестно. Хотя есть сведения, что похожее заболевание было распространено в Китае, Индии и Малой Азии в IV–X вв. Вероятно, оспа обосновалась в Европе во времена Крестовых походов, в XI–XII вв., после возвращения крестоносцев из пределов Леванта с новыми экзотическими заболеваниями. Как уже было сказано, войны весьма способствуют распространению болезней.
Нам в наших целях точное происхождение оспы знать не обязательно. Гораздо важнее упомянуть тот факт, что в XVII–XVIII вв. она получила особенно широкое распространение и сменила бубонную чуму на посту самой страшной болезни-убийцы. В Европе у оспы дела пошли хорошо: она процветала в условиях быстрорастущей социальной дезорганизации, урбанизации, перенаселенности и демографического роста.
Поделиться книгой: