Помоги проекту - поделись книгой:
Проективная идентификация в переносе в типичном случае проявляется как сильное недоверие к терапевту и страх перед ним. Терапевт чувствует, что пациент на него нападает, а сам пациент ощущает эмпатию к спроецированной сильной агрессии и пытается садистическим образом контролировать терапевта и подчинить его своему влиянию. Пациент может отчасти осознавать свою собственную злость, но полагать, что это просто ответная реакция на агрессию терапевта и что он вправе гневаться и быть агрессивным. Для пациента контроль над терапевтом становится как бы вопросом жизни и смерти. В то же время агрессивное поведение пациента может пробуждать у терапевта ответные агрессивные чувства и поведение. Пациент как бы перекладывает агрессивную часть своего Я на терапевта, и в контрпереносе эта часть пациента появляется как бы изнутри терапевта (Money-Kyrle, 1956; Racker, 1957).
Надо подчеркнуть, что такая неэффективная и саморазрушительная проекция перемещает не “чистую” агрессию, но репрезентации Я и объекта, связанные с агрессией. Примитивные Я– и объект-репрезентации взаимосвязаны как основные формы примитивных объектных отношений (Kernberg, 1976). Для пограничных пациентов характерны быстрые колебания между двумя состояниями: в одном пациент проецирует Я-репрезентацию, а сам идентифицируется с соответствующей объект-репрезентацией, а в другом проецируется объект-репрезентация, пациент же идентифицируется с соответствующей Я-репрезентацией. Так, например, пациент сначала проецирует на терапевта образ примитивной, садистической матери, ощущая себя испуганным маленьким ребенком, на которого нападают, а чуть позже он ощущает себя суровой, запрещающей, морализирующей (и крайне садистической) примитивной матерью, видя в терапевте виноватого, защищающегося, испуганного, но бунтующего ребенка. Такого рода разыгрывание комплементарных ролей в переносе может вызвать соответствующий контрперенос у терапевта – это пример “комплементарной идентификации” (Racker, 1957).
В такой ситуации возникает опасность, что под влиянием интенсивной агрессии пациента реальный аспект ситуации переноса-контрпереноса может почти воспроизводить первоначально спроецированное взаимодействие между интернализованными образами Я и объекта. Так может возникнуть порочный круг, при котором пациент, находящийся во власти спроецированных производных агрессивного влечения, проецирует свою агрессию на терапевта и реинтроецирует совершенно искаженный образ терапевта, таким образом закрепляя патологические ранние объектные отношения. Хайнман (Heinmann, 1955b) изобразил этот порочный круг проективной идентификации и реинтроекции искаженного образа терапевта, описывая параноидные защиты. Стрейчи (Strachey, 1934) полагал, что нормальная или патологическая интроекция аналитика является важнейшим фактором эффективности интерпретации, особенно, когда речь идет об изменении Супер-Эго.
Из-за быстрой смены проекций Я-образов и образов объекта, представляющих ранние патологические интернализованные объектные отношения, пациент перестает различать “внутреннее” и “внешнее” в своем взаимодействии с терапевтом. Пациент как бы установил, что он всегда “другой” по отношению к терапевту, но при этом он с терапевтом обменивается личностями. Это пугает пациента, поскольку таким образом выражается исчезновение границ Эго. Вследствие этого пациент теряет способность к тестированию реальности в переносе. Именно последнее сильнее всего мешает пациенту отличать фантазию от реальности, прошлое от настоящего и спроецированный объект переноса от реального терапевта. При таких условиях эффективность интерпретации сильно снижена. На практике это проявляется в том, что пациент говорит, например: “Да, это правда, что я вижу в вас моего отца. Это потому, что вы с ним на самом деле похожи”. В этом случае развивается “психоз переноса” (Kernberg, 1975, гл. 5).
Я предпочитаю говорить о
Отыгрывание переноса вовне становится главным сопротивлением будущему изменению; поэтому важно, чтобы терапевт установил параметры техники, дабы его контролировать. Существует опасность, что терапевт может показаться пациенту садистическим создателем запретов, и это запустит порочный круг проекции и реинтроекции садистических Я– и объект-репрезентаций пациента. Терапевт, чтобы предупредить эту опасность, может проинтерпретировать ситуацию переноса, затем ввести необходимые структурирующие параметры, а затем еще раз проинтерпретировать перенос, не отказываясь от параметров. Некоторые аспекты этой техники описаны Шарпом (Sharpe, 1931) среди примеров того, как обращаться с острой тревогой.
Природа примитивного переноса у пограничных пациентов порождает некоторые технические проблемы и специфические опасности. У терапевта может возникнуть соблазн интерпретировать эти виды переноса прямо, как если бы они отражали ранний, наиболее примитивный человеческий опыт; он может даже начать строить на основе своей интерпретации генетическую реконструкцию первых лет или даже месяцев жизни пациента, таким образом путая или смешивая примитивную фантазию и реальный опыт детства. Такое смешение характерно для некоторых работ последователей Кляйн. В их подходе, как я полагаю, есть две ошибки: они принимают примитивную причудливую внутреннюю форму психического опыта за особенности подлинного развития и относят сложный процесс медленного развития структурной организации интернализованных объектных отношений к первым месяцам жизни.
Поскольку отыгрывание переноса вовне кажется столь значимым воспроизведением прошлых конфликтов, фантазий, защит и интернализованных объектных отношений пациента, терапевт может поддаться искушению рассматривать это как проработку данных конфликтов. Навязчивое повторение, выраженное в отыгрывании переноса вовне, никак нельзя считать проработкой, поскольку взаимоотношения переноса удовлетворяют инстинкты пациента, особенно его агрессивные патологические нужды. Некоторые пациенты действительно получают большее удовлетворение патологических нужд в переносе, чем где бы то ни было во внешней жизни. На таком регрессивном уровне отыгрывание вовне пациента препятствует стремлению терапевта создать климат абстиненции.
Другую опасность несет в себе предпосылка о том, что, поскольку мы имеем дело с сильными эмоциями у пациента, который плохо способен наблюдать за своими переживаниями, нужно уделить главное внимание функциям Эго, игнорируя связь переноса с объектными отношениями. Тогда терапевт может фокусировать внимание на том, почему пациенту трудно ощущать или выражать свои чувства, на том, почему он молчит, на его склонности поступать импульсивно, на временной потере логической ясности и так далее, и игнорировать примитивное взаимодействие (или защиты против него), проявляющееся в переносе. Противоположной ошибочной крайностью была бы попытка “глубоко” интерпретировать объектные отношения, не обращая должного внимания на Эго-функции пациента. Еще большую опасность представляет ситуация, когда терапевт фокусируется исключительно на здесь-и-теперь, понимая перенос как корректирующее эмоциональное переживание и забывая о задаче постепенной интеграции Я-образов и образов объектов в более реалистичные объектные отношения и более зрелые формы переноса, что сделало бы генетическую реконструкцию более вероятной. В этих случаях терапевт невольно или непреднамеренно способствует стабилизации примитивного переноса (поскольку терапия заменяет жизнь), препятствуя развитию Эго пациента.
Надо уделять внимание как тому, что происходит здесь-и-теперь, так и лежащим глубже примитивным интернализованным объектным отношениям, активизирующимся в переносе, – только так можно интегрировать “поверхностное” и “глубинное” в цельное эмоциональное переживание, постепенно усложняющееся в процессе терапии. Надо также исследовать способность пациента к самонаблюдению и автономной работе над своими проблемами и поддерживать эти способности, так что необходимо уделять внимание Эго-функциям пациента, особенно самонаблюдению, – и параллельно прояснять и вербализовать примитивные объектные отношения, отражающиеся в его сознательных и бессознательных фантазиях.
Общее правило Фенихеля (Fenichel, 1941) относительно интерпретации – двигаться от поверхностного к глубокому – вполне приложимо к пограничным пациентам. Ценно, когда мы сначала делимся с пациентом своими наблюдениями, стимулируем его интегрировать то, что пока еще находится на один шаг вне его непосредственного наблюдения, интерпретируя то, что вне его осознания, лишь в тех случаях, когда очевидно, что он не способен сделать этого сам. Кроме того, когда мы интерпретируем аспекты переноса, лежащие вне сознания пациента, в интерпретацию должно входить и объяснение причины, по которой сам пациент этого не видит. Поскольку для примитивного переноса характерны резкие переходы на глубокий уровень переживаний, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен быть готов уйти от здесь-и-теперь и переключить свое внимание на фантастические объекты прошлого, оживающие в переносе (часто они обладают причудливыми примитивными свойствами), и терапевт должен осмелиться выразить их словами настолько полно, насколько далеко простирается его понимание. Кроме того, терапевт должен внимательно относиться к еще одной опасности: что пациент воспринимает слова терапевта как нечто магическое, как результат его магической проницательности, а не реалистического понимания всего того, что сам пациент сообщил.
Интегративный аспект интерпретации, следовательно, заключается в постоянной интерпретации поверхностного и глубинного. Тот же самый подход применим к сообщениям пациента. Когда он говорит о чем-то “глубоком”, сначала важно выяснить, в какой степени он выражает эмоциональное переживание, интеллектуальное построение, фантазию или бредовое убеждение. Когда мы работаем с пограничными пациентами, постоянно возникает вопрос: “Что сейчас нужно делать: прояснять реальность или перейти к глубинной интерпретации?” Ответ можно найти, оценив способность пациента тестировать реальность в настоящий момент, поняв, насколько он способен к самонаблюдению, насколько велико дезорганизующее действие примитивных механизмов защиты в переносе. В идеале прояснение реальности и глубинная интерпретация должны быть интегрированы между собой, но часто это оказывается невозможным.
Терапевт, приобретающий все более глубокий опыт работы с пограничными пациентами, все чаще и чаще, к своему удивлению, открывает, что за кажущимися проявлениями слабости или недостаточности Эго стоит работа специфических примитивных защитных механизмов, которые препятствуют осознанию диссоциированных взаимоотношений переноса, отражающих интрапсихические конфликты. Другими словами, такой подход позволяет нам находить сферы слабости Эго, оценивать эффект примитивных механизмов защиты и диссоциированных интернализованных объектных отношений, ослабляющих Эго, и помогать росту Эго средствами интерпретации. Работа терапевта над прояснением реальности часто оказывается ненужной поддержкой, питающей определенные виды переноса. Если это происходит, терапевт должен дать пациенту интерпретацию, объясняющую, почему вроде бы необходимое прояснение на самом деле было излишним.
Часто перед нами встает вопрос: надо ли углубляться в прояснение реальности или же надо интерпретировать причины, по которым пациент искажает реальность. Если двигаться от поверхности к глубине и сначала оценивать ограниченность понимания пациента, а потом интерпретировать защитные аспекты недостаточного осознания того, как он воспринимает реальность или как на нее реагирует, – тогда этот вопрос можно разрешить в аналитическом стиле. Всегда существует опасность, что пациент будет воспринимать интерпретацию, касающуюся защитного отрицания реальности, как замаскированную попытку терапевта на него повлиять. Поэтому, кроме интроспективной попытки понять, не содержит ли правды точка зрения пациента, надо интерпретировать и это искаженное восприятие интерпретации. Так, техническая нейтральность, интерпретация переноса, интроспективное исследование терапевтом своего контрпереноса и внимание к восприятию пациента во время сеанса – все эти технические средства тесно связаны между собой.
Терапевт, работающий с пограничными пациентами, сталкивается еще с одним вопросом: должен ли он интерпретировать или надо ждать, когда пациент будет готов сделать это самостоятельно? В общем можно сказать, что, когда рабочее понимание достигнуто, ожидание приносит мало пользы. Поскольку примитивные виды переноса быстро оживают в терапии и начинают компульсивно повторяться, это дает возможность интерпретировать их сколь возможно полно, как только терапевт достаточно ясно их поймет и когда одна из форм сопротивления переноса станет ведущей. У некоторых пограничных пациентов один и тот же паттерн переноса повторяется без конца на протяжении нескольких месяцев или лет; ранняя интерпретация не только экономит время, но и защищает пациентов от разрушительного отыгрывания вовне. В то же время такой подход, при котором терапевт сразу начинает интерпретировать сопротивление переноса, отнюдь не игнорирует способность пациента к самонаблюдению: я хочу снова подчеркнуть, что глубинная интерпретация должна включать в себя постоянную оценку способности пациента к самонаблюдению и никогда не должна подкреплять надежду (или страх) пациента на магические взаимоотношения со всемогущим терапевтом. Очень часто, если терапевт лишь пассивно ждет того момента, когда пациент станет лучше наблюдать за собой, это ничего не дает пациенту и увеличивает риск хронического контрпереноса, в котором терапевт постепенно теряет позицию нейтральности.
Иногда терапевт должен дать понять пациенту, что не может или не хочет делать за пациента то, что тот не может или не хочет делать сам. Интенсивные и глубокие объектные отношения психотерапии, складывающиеся за недели, месяцы и даже годы, сильно отличаются от обычных взаимоотношений в реальной жизни, и это пациент должен рано или поздно принять. Эмпатия терапевта, проистекающая из эмоционального понимания им самого себя, из временной идентификации с пациентом и заботы о нем, напоминает эмпатию “достаточно хорошей матери” (Винникотт) по отношению к ребенку. Но есть и другой аспект работы терапевта с пациентом – рациональный, когнитивный, почти аскетический, и это сильно отличает терапевтические отношения от взаимоотношений матери и ребенка.
Благодаря тому, что пациенты с достаточной силой Эго используют либо интеллектуализацию, либо сильные эмоциональные реакции (что соответствует обсессивно-компульсивной и истерической патологиям), мы склонны не замечать тесную связь эмоций и мышления на ранних уровнях развития и при более патологических или примитивных состояниях, отражающих это раннее развитие. Кроме того, традиционное внимание к “катарсису” в психоаналитических формах психотерапии (и искажение этой концепции во всевозможных современных психотерапевтических практиках, когда наивно предполагают, что выброс эмоций сам по себе ведет к значительному психологическому изменению) мешает нам понимать, что когнитивное прояснение и когнитивная интеграция есть основополагающие и мощные средства психотерапии.
Когнитивные формулировки терапевта усиливают и увеличивают интеграцию эмоций и интернализованных объектных отношений пациента. Способность терапевта к холдингу имеет и эмоциональную, и когнитивную стороны. Интерпретации при работе с пациентами, находящимися в глубокой регрессии, дают понимание примитивного защитного расщепления, что ведет к интеграции раздробленных эмоций и объектных отношений, а также усиливают когнитивные способности. Не всякое интеллектуальное знание есть “интеллектуализация”; настоящее знание усиливает эмоциональный рост и сопутствует ему.
Терапевт, который основывает свою работу с пограничными пациентами на интерпретации, неизбежно фрустрирует желания пациентов, поскольку отказывается принимать за них решения. Пациент может долгое время не понимать, что он получает постоянное внимание, интерес и заботу, а это заставляет терапевта преодолевать множество искушений: желание рассердиться в ответ на агрессию пациента, стать сонным, отрешенным, безразличным, нетерпеливым и так далее.
Я уже упоминал (1975), что необходимо углубить уровень интерпретации в тот самый момент, как пациент проявляет отыгрывание вовне. Хотя мы рискуем в своей интерпретации превысить уровень эмоционального понимания со стороны пациента – и тогда он может отвергнуть интерпретацию или принять ее лишь интеллектуально либо как что-то магическое, – внимание к тому, как пациент понимает интерпретацию, помогает исправить эти потенциальные опасности быстрой интерпретации переноса.
Другим важным аспектом интерпретации переноса у пограничных пациентов является слабость терапевтического альянса, если его сравнивать с альянсом у невротиков в психоанализе. Терапевтический альянс есть связь аналитика с наблюдающей частью Эго пациента (Zetzel, 1956; Greenson, 1965), какой бы слабой она ни была, в терапевтической ситуации. Поскольку у Эго невротика наблюдающая часть достаточно выражена, терапевтический альянс (или, можно сказать, альянс наблюдающей части Эго пациента и аналитика, направленный на решение задачи) есть данность, обычно не требующая слишком большого внимания. Тем не менее, даже при самых идеальных обстоятельствах в обычной психоаналитической ситуации бывают моменты, когда интенсивный перенос ставит под угрозу способность Эго наблюдать. И тогда надо обратить внимание пациента на эту проблему. Наблюдающее Эго типичного пограничного пациента, в отличие от невротика, столь ограниченно и слабо, что возникает вопрос, в какой степени надо уделять пристальное и постоянное внимание терапевтическому альянсу: не бывает ли так, что терапевт должен активно поддерживать терапевтический альянс с помощью ориентированных на реальность поддерживающих комментариев или же давая пациенту информацию о терапевтической реальности?
По моему мнению, основное внимание следует уделять природе искажений восприятия пациента, особенно когда они касаются интерпретаций терапевта. Это лучшее средство усилить наблюдающее Эго пациента, не отступая от аналитической модели. Мне кажется, что различные аспекты реальных взаимоотношений терапевта и пациента являются неспецифическими потенциально терапевтическими аспектами любого рода терапии. Тем не менее этот аспект терапевтических отношений при обычном психоанализе ограничен, и систематический анализ всех форм переноса по мере их развертывания в неврозе переноса ведет к систематической проработке попыток пациента использовать терапевтические взаимоотношения в качестве родительской функции в переносе. Другими словами, неспецифическая поддерживающая сторона реальных взаимоотношений по отношению к развертывающемуся переносу автоматически становится частью аналитической работы и остается фоном. У пограничных же пациентов неспецифические “реальные” человеческие взаимоотношения в терапевтическом альянсе могут быть важным коррективным эмоциональным опытом – не в том смысле, что терапевт занимает активную позицию и манипулирует, а в том, что такие позитивные рабочие взаимоотношения, подобных которым, быть может, не было в прошлом опыте пациента, обычно дают удовлетворение. Хронические травмы или фрустрации детства и, следовательно, актуальные отношения пограничного пациента со своими родителями являются важными генетическими и историческими основами его патологии, в той же мере в реальных взаимоотношениях терапевт может выполнять функцию такого родителя, которого у пациента не было раньше.
Кроме того, способность терапевта быть “контейнером” (Bion, 1967), то есть вмещать, организовывать и преобразовывать хаотичные переживания пациента (которые терапевт сначала пытается прояснить для себя, а затем возвращает пациенту как часть интерпретации) выполняет ту когнитивную задачу, которую невротики, проходящие психоанализ, должны выполнять сами. Другими словами, терапевт выполняет функции дополнительного когнитивного Эго пограничного пациента – в дополнение к той поддержке, которая неявно выражается в том, что терапевт способен выдержать агрессию пациента и не быть разрушенным ею, что он не наказывает, что он проявляет эмоциональную заботу. Другие подчеркивают важность холдинговой функции при работе с пограничными пациентами (Little, 1958; Winnicott, 1960b). Эти аспекты терапевтических взаимоотношений, без сомнения, играют существеннейшую роль при психоаналитической психотерапии пограничных пациентов и в той мере, в которой они проявляются в контексте технической нейтральности, они представляют собой оправданное использование психотерапевтических отношений. Такое использование отношений существенно отличается от ситуации, когда в ответ на интенсивные требования пациента в переносе, чтобы терапевт удовлетворил его ранее фрустрированные нужды, терапевт становится заместителем родителя, покидая позицию нейтральности и усиливая поддерживающую сторону терапевтических взаимоотношений. Чрезвычайно важно, чтобы психоаналитик или психотерапевт, работающий с пограничными пациентами, внимательно анализировал все эти требования пациента. Силы Эго пациента растут на самом деле не потому, что здесь-и-теперь удовлетворяются его нужды, оставленные без ответа там-и-тогда, но потому, что он понимает прошлые фрустрации и ограничения в контексте патологических реакций, импульсов и защит, которые активизировались при травматических обстоятельствах детства и способствовали развитию и фиксации слабости Эго.
Вопрос о природе инсайта у пограничных пациентов заслуживает отдельного обсуждения. Иногда мы видим у пограничных пациентов как бы инсайт, проникающий в глубину психики и в динамику бессознательного. Но, к сожалению, это просто признак доступности первичных процессов вследствие общей регрессии Эго. Инсайт, возникающий без усилия, не сопровождающийся изменением интрапсихического равновесия и, главное, не сопровождающийся озабоченностью о патологическом аспекте какого-то конкретного поведения или переживания, – это вещь спорная. Подлинный инсайт есть сочетание интеллектуального и эмоционального понимания глубинных истоков переживаний, сопровождающееся озабоченностью и желанием изменить патологические аспекты этих переживаний.
Я уже подчеркивал важность поддержания отношения технической нейтральности для интерпретации примитивных форм переноса, появляющихся во взаимоотношениях пациента с терапевтом. Невозможно описать, какую большую цену приходится платить терапевту, который поддался искушению использовать поддерживающие техники; за временным улучшением следует рационализация отношений переноса, который поэтому не может быть полностью разрешен, и это ограничивает терапию в ее стремлении к основной цели, заключающейся в глубоком изменении личности.
Тем не менее, как указывал, говоря о стандартной психоаналитической ситуации, Лэвальд (Loewald, 1960), функция терапевта, который должен интерпретировать эмоциональную реальность пациента, предполагает, что его Эго функционирует на более интегрированном уровне, чем Эго пациента, находящегося в трансферентной регрессии. Поэтому идентификация пациента с интерпретативной функцией терапевта есть опыт роста. При этом, согласно наблюдению Лэвальда, пациент идентифицируется с объектным образом терапевта и также с Я-образом, а именно с образом пациента – такого, каким его воспринимает терапевт.
Говоря другими словами, идентификация пациента с интерпретирующим терапевтом отражает идентификацию с объектными отношениями хорошего типа, с отношениями, которые помогают. Этот процесс, который в типичном случае легко и незаметно происходит при терапии невротиков, явно усилен в психоаналитической психотерапии пограничных состояний, где диффузная идентичность препятствует воздействию интегративной функции терапевта. Хотя интегративная, когнитивно-эмоциональная сторона более важна в терапии пограничных пациентов, чем в классической психоаналитической ситуации, для создания основы роста, эта функция может иногда пробуждать интенсивные ненависть и зависть у пограничных пациентов. Ненависть – поскольку значимое понимание себя, в отличие от защитной диссоциации, всегда сопровождается болью; поэтому и помощь терапевта, парадоксальным образом, приносит боль. Зависть – поскольку примитивная агрессия часто выражается в завистливом желании разрушить терапевта, воспринимаемого как образ дающей матери. Поэтому интерпретация бессознательного желания пациента отвергнуть или разрушить интегративную функцию терапевта может быть важным аспектом интерпретации в рамках технической нейтральности.
Работа примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, направлена не только на то, чтобы приписать какие-то психические качества терапевту, но и на то, чтобы вызвать в нем определенные эмоциональные состояния, которые дополняют аффективное состояние пациента, вызвать в нем желание действовать определенным образом, который соответствует нуждам переноса. Поэтому терапевту непросто сохранить нейтральность– она всегда находится под угрозой, – хотя по тем же самым причинам каждая такая угроза или временный отход от позиции нейтральности дает важную информацию о переносе.
Примитивная природа переноса пограничного пациента развивает у стремящегося чувствовать эмпатию терапевта способность осознавать собственные примитивные эмоциональные реакции. Их усиливает невербальное поведение пациента, особенно стремление пациента контролировать терапевта, навязать ему роль, соответствующую образу Я или образу объекта в данном активизировавшемся примитивном переносе. Возможно, мы все еще недостаточно хорошо понимаем, как поведение одного человека вызывает эмоциональные и поведенческие реакции у другого. Эмпатия терапевта, творческое использование свободно плавающего внимания – родственного мечтанию – и прямое влияние поведения, которое он видит, вызывают в нем временную регрессивную реакцию, позволяющую идентифицироваться с примитивным уровнем функционирования пациента.
Чтобы достичь оптимальной степени внутренней свободы для исследования эмоциональных реакций и фантазий, связанных с пациентом, терапевт, работающий с пограничными пациентами, должен особенно внимательно относиться к своим действиям: можно делать какие-либо интервенции только тогда, когда ты вернулся в нейтральную позицию. Особенно важна установка на постоянную “абстиненцию” – в том смысле, что терапевт никогда не соглашается удовлетворять трансферентные потребности пациента, но интерпретирует эти потребности полно и последовательно. Человечность, теплота и забота терапевта естественно проявляются в его внимании и в работе с проблемами пациента в переносе, а также в его способности понимать, не удовлетворяя, примитивные потребности в зависимости или сексуальные и агрессивные нужды пациента.
Парадоксальным образом, терапевту, работающему с пограничными пациентами в длительной психоаналитической психотерапии, очень помогает опыт работы с такими пациентами в терапии кратковременной, типа кризис-интервенции. Когда терапевт может уверенно работать в короткой поддерживающей психотерапии или способен помогать пациентам преодолевать кризис, не теряя при этом психоаналитической установки, он более свободен от навязчивой потребности “действовать”. Опыт разнообразных ситуаций, способность работать в альтернативных модальностях терапии, а также подробный и точный диагноз помогают терапевту сохранять спокойствие, интерпретируя отыгрывание вовне и сложные виды переноса.
КЛЮНИЧЕСКИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ
Кто-нибудь может сказать, что следствием таких жестких условий является “отсев” пациентов, далеко не все пограничные пациенты согласятся с таким подходом и будут в состоянии ему следовать. Но надо заметить, что перед мисс М. стояла альтернатива длительной (или кратковременной) госпитализации и что я стремился свести срок потенциальной госпитализации к минимуму, необходимому для развития способности отвечать за те сферы своей жизни, за которые отвечает любой амбулаторный пациент. Согласие же на амбулаторную терапию на нереалистичных условиях чревато множеством осложнений и неудачей в терапии. Другими словами, терапевт не может действительно помочь пациенту, если не созданы минимальные условия для того, чтобы он мог применять свои специальные знания и способности.
Мисс М. решила бросить пить и не поддаваться суицидальным импульсам, а если они возникнут – открыто обсуждать их со мной; а также набирать вес, нормально питаясь независимо от настроения и аппетита. Социальный психиатрический работник начал исследование социальной ситуации мисс М., включая ее взаимоотношения с родителями, живущими в другом городе, он был готов помочь пациентке идеями и советами относительно проблем в ее повседневной жизни. Мы условились, что социальный работник передает все сведения о жизни мисс М. мне, я же сообщаю ему в ответ лишь жизненно важную информацию и лишь с прямого согласия пациентки. Мой подход в данном случае психотерапии был психоаналитическим, и я старался сохранить позицию технической нейтральности.
Через несколько недель после начала терапии на встрече со мной мисс М. выглядела измученной и расстроенной. Шел сильный дождь, но она пришла без зонтика, непричесанная, промокшая до нитки, мокрая грязная одежда подчеркивала худобу ее тела. Пациентка сразу заговорила о сложном экзамене в институте, которого она боялась. Затем рассказала о серьезной стычке со своим молодым человеком – она ревновала его к другой женщине, прежней его подруге, а тут узнала, что они тайком встречаются. Она также волновалась, пришлют ли родители ей в этом месяце денег (что породило во мне фантазию, как будто она хочет дать мне знать: она заплатит за лечение, значит, даже если она мне надоела и неприятна, все равно в моих интересах продолжать встречи с ней).
Поток слов мисс М. как бы прерывало невербальное поведение. Внезапно она замолкала и смотрела на меня испытующе, с недоверием, немного отрешенно; были также моменты ненатуральной веселости и искусственного смеха, мне показалось, что она пытается контролировать наше общение. Она стала смущаться, когда говорила о том, где она встретила своего молодого человека с другой женщиной; я заподозрил, не выпивает ли она тайно, боясь сказать мне об этом. Я вспомнил о словах социального работника: он рассказал, как мисс М. случайно упомянула, что недавно у нее болел желудок и ее рвало, и социальный работник размышлял, не нужно ли ей еще раз показаться врачам.
Я колебался, ощущая беспокойство за пациентку и одновременно сильное желание выразить ей это беспокойство, заговорить о том, что она плохо выглядит, о ее здоровье, поставить перед ней вопрос, действительно ли она способна поддерживать амбулаторный сеттинг, о котором мы договорились. Я также испытывал соблазн конфронтировать ее теми аспектами поведения, которые заставляли меня сомневаться в том, что она говорит правду. Я чувствовал скрытый за ее поведением страх и понимал, что я для нее потенциально критическая и негибкая родительская фигура, человек, который будет ругать ее за ложь и плохое поведение. (Все это на фоне ощущения, что она отчаянно хочет, чтобы я взял на себя ответственность за ее жизнь.) Я начал понимать, что во мне растет нетерпение, сочетание заботы о пациентке и раздражения из-за провала плана терапии, из-за того, что нам с социальным работником придется менять программу, вызывать родителей мисс М., страховать ее от исключения из института (один из аспектов реальности, заставивших ее обратиться к психотерапевту).
Наконец я понял, что в данный момент мне предлагались взаимоотношения с маленькой испуганной девочкой, которой нужен сильный родитель (пол родительской фигуры роли не играет), чтобы он отвечал за нее и защищал ее от боли, страха и всякого страдания. В то же время я чувствовал, что она ненавидит эту родительскую фигуру, поскольку передавать власть над собой в чужие руки ее вынуждает только страдание, а не естественная забота, любовь или преданность. И она боялась наказания со стороны этой желанной и ненавидимой родительской фигуры, поскольку спроецировала на нее свои агрессивные требования. Поэтому, как мне показалось, ей хотелось убежать от этих страшных взаимоотношений – может быть, напиться до беспамятства или погрузиться в хаотическую ситуацию, из которой ее будут спасать, так что ей не нужно будет знать своего спасителя или эмоционально вступать во взаимоотношения с ним как с врагом.
Я сказал мисс М., что в ее общении со мной она выражает противоречивые желания: она хочет убедить меня, что контролирует свою жизнь, и в то же время драматично сообщает, что все разваливается, что она не управляет своей жизнью, что ей угрожают болезнь, изгнание из института и разрыв отношений с молодым человеком. При таких обстоятельствах, добавил я, что бы я ни сделал, все будет плохо для нее. Если я, с одной стороны, начну углубленно исследовать, насколько она на самом деле способна справляться
Мисс М. ответила, что тревожится, поскольку опять выпивает, и боится, что я, когда об этом узнаю, помещу ее в госпиталь. Также ее тревожит, что родители запаздывают с присылкой денег и что она не сможет оплатить счет за терапию, и она сердилась из-за этого на родителей и раздражалась из-за задержки денег. Она сказала, что у нее нет никаких надежд относительно себя и что она не знает, как ей может помочь психотерапия. Я ответил, что, по моему мнению, ее беспокоит не столько неэффективность психотерапии, сколько вопрос о том, интересует ли она меня на самом деле или же я работаю только ради денег. Я также сказал, что, может быть, ей кажется, что от меня можно чего-либо добиться только силой и, чтобы “вытянуть” что-либо из меня, она должна стать абсолютно беспомощным несчастным существом. Я добавил, что в такой ситуации любая помощь от меня будет подобна раздраженной и злобной реакции родителя, который хочет, чтобы его не беспокоили, но ему ничего другого не остается, как приглядывать за нежеланным ребенком.
Мисс М. расплакалась и заговорила о своем отчаянии из-за того, что ее покидает любимый человек и что вдобавок она не имеет права просить у меня помощи, потому что людей, подобных ей, очень много, и только благодаря счастливой случайности – поскольку у ее родителей есть деньги – она может ходить на терапию, которая без денег была бы недоступной. Зачем тратить на нее время, когда в мире так много страданий? Лучше все это бросить...
Я почувствовал в этот момент, что ситуация переменилась: ее слова и поведение соответствовали друг другу. Она начала рассказывать о том, что на самом деле произошло за предыдущие два дня, сознательно и с тревогой за ощущение потери, смешанной со странным чувством облегчения, поскольку она считала, что не заслуживает лучшей участи. Я чувствовал, что мисс М. начала беспокоиться о себе, что снизилось давление требования, чтобы я вмешался и помог ей, и что она начала чувствовать вину за нарушение нашего уговора и одновременно понимать, как это произошло благодаря ее чувству, что она не заслуживает моей помощи.
Я хочу подчеркнуть, что в этот момент перенос стал понятнее; это было проявление мазохистического характера – главным образом прегенитальная, чреватая конфликтами, зависимость от фрустрирующего образа родителя. Межсистемный конфликт Супер-Эго (бессознательная вина) и зависимости, конфликтным образом выражаемой Эго, отражали типичные объектные отношения невротика в переносе. Такой перенос резко отличался от предшествующих хаотичных и противоречивых проявлений скрытой подозрительности, спроецированной злости, агрессивной требовательности, лживости и отчужденности. Я также хочу заметить, что переход от хаотических проявлений переноса к основному объектному отношению, выраженному в переносе, сделал возможным исследование переноса и жизненной ситуации. Активизировались ресурсы Эго, и, следовательно, мне было незачем делать то, что могла сделать сама пациентка. Другими словами, моя нейтральность дала возможность укрепиться Эго пациентки, хотя бы временно, что увеличило ее способность понимать во время сеанса и ответственность за свою внешнюю жизнь.
Мисс N., юрист тридцати с небольшим лет, представляла случай пограничной личностной организации с преобладанием обсессивных и шизоидных черт. Я работал с ней в психоаналитической психотерапии трижды в неделю на протяжении пяти с лишним лет.
На третьем году терапии, после интерпретации примитивных защитных действий в контексте смешения эдипового и доэдипового материала, в центре которого находился мазохистический поиск теплого, дающего, но также властного и садистического отца, появился новый вид переноса. Теперь в переносе мисс N. Переживала ее эдипову и доэдипову мать как мощную силу, препятствующую любому дальнейшему улучшению. Туманные и неясные слова, тяжелые периоды молчания во время терапии, сопровождаемые ощущением пустоты, бесконечные требования проявлений моей материнской любви и заинтересованности, обвинение меня в холодности и пренебрежении (то есть в том, что я как мать, нападающая на нее изнутри и снаружи) чередовались с сексуализированным переносом, в котором она воспринимала меня сексуально привлекательным, но опасным и властным человеком, которого она боялась. Эдипов аспект становился все сильнее по мере интеграции переноса, отражавшего более реалистичные стороны ее детства, в то время как конфликт между сексуальным влечением к сильному отцу и страхом наказания со стороны эдиповой матери носил межсистемный характер. То есть интроекция матери сосуществовала с более развитым Супер-Эго, так что интрапсихический конфликт был межсистемным, в отличие от предшествующих хаотичных и осознанных конфликтов между диссоциированными фрагментарными частями отношений с обоими родителями. У нее также впервые появился сексуальный контакт с мужчиной, но она пыталась разорвать эту связь из-за бессознательного чувства вины. Интересно, что ее молодой человек казался ей пассивным и сексуально безопасным, и поначалу она считала это ценным качеством. Но затем она разочаровалась, поняв, что он не способен противостоять ее тенденции разрушить хорошие сексуальные взаимоотношения (интроекция матери).
Во время работы по интерпретации страхов мисс N., касающихся ее сексуального влечения ко мне как к отцу (потому что оно запрещалось внутренней матерью), достаточно внезапно в ее состоянии возникло ухудшение, так что за несколько недель она как бы регрессировала на тот уровень, на котором была в самом начале терапии. Вербальное поведение стало беспорядочным (в начале терапии ее навязчивые размышления были подобны формальной дезорганизации мышления), она перестала воспринимать мои слова, и в ней росло убеждение, что я понимаю ее мало, несовершенно и избирательно. Впервые за время своей терапии она выразила сильное желание перейти к другому терапевту, как она считала, более теплому и понимающему. Попытки проинтерпретировать эти чувства как регрессивное бегство от эдиповой стороны переноса были безуспешными.
Однажды мисс N. дала мне понять, что я, по ее мнению, должен точно и ясно объяснять ее чувства, удостоверяя, что действительно заинтересован в том, что в данный момент происходит. Иначе же мне лучше ничего не говорить, а терпеливо слушать, как она на меня нападает. Иногда я буквально не мог вставить слова, поскольку мисс N. сразу прерывала меня и искажала каждое мое высказывание. В конце концов мне пришлось на протяжении нескольких встреч сидеть и слушать, как она меня бранит, в то время как я пытался лучше понять ситуацию.
Я ограничился тем, что сообщал ей о понимании ее потребности в том, чтобы я говорил правильные вещи, ободрял ее, давал понять, что я понимаю ее даже и без слов. Я также сказал, что понимаю, как она боится, видя в моих словах попытку овладеть ею, подчинить ее себе, навязать ей мои мысли. После таких моих слов мисс N. замолкала и как бы ждала продолжения, но я молчал. Затем она улыбалась, поскольку, как я думал про себя, понимала, что я не пытаюсь ее контролировать или говорить что-либо, кроме того, что я понимаю текущую ситуацию.
Надо сказать, что сначала, встретившись с таким видом переноса, я пытался интерпретировать поведение пациентки как попытку контролировать меня всемогуществом и как проявление ее идентификации с садистической матерью (Супер-Эго) во взаимоотношениях с самой мисс N. (которую в том переносе представлял я). Но на этом этапе любая попытка интерпретировать лишь ухудшала ситуацию и не приносила никакой пользы (в отличие от подобной интерпретации, которая была ценной несколько месяцев назад). К моему удивлению, за те несколько недель, что я не делал ничего, кроме как выражал словами наши непосредственные взаимоотношения, мисс N. почувствовала себя лучше, увереннее в себе и у нее вновь появились позитивные чувства ко мне с сексуальной окраской. Тем не менее, когда я пытался установить связь между двумя разными типами отношений в терапии – теми, когда она ничего не принимает от меня и должна контролировать ход нашего взаимодействия, и теми, когда она относится ко мне позитивно, при этом боясь своих сексуальных чувств, – все эти попытки лишь заводили в тупик.
Еще несколько недель спустя я сказал в качестве интерпретации, что у нее со мною два альтернативных вида отношений: при первом я наделен чертами теплой, чуткой, понимающей и неконтролирующей матери, при втором я похож на отцовскую фигуру, опасную и сексуально соблазняющую. Мисс N. ответила, что когда я интерпретирую ее поведение, я кажусь строгим, мужественным и агрессивным; когда же я просто сижу и слушаю, я кажусь мягким, женственным, несколько подавленным и успокаивающим. Она добавила, что когда она начинает чувствовать мое понимание – понимание утешающего, женственного и грустного человека, – то потом она может слушать мои слова, хотя я опять “напрасно” становлюсь мужественным и контролирующим.
Я проинтерпретировал это двойное расщепление моего образа (на мужественный-женственный и на хороший-плохой) как попытку избежать конфликта между потребностью в хороших, теплых взаимоотношениях с матерью, понимающей и дающей любовь, но также налагающей запрет на сексуальные отношения с отцом, – и другой потребностью: быть восприимчивой и женственной по отношению к мужественному мужчине, заменяющему отца, который способен “проникнуть” в нее, вопреки ее как бы отвергающему поведению (но этот мужчина угрожает ее взаимоотношениям с матерью). Я также проинтерпретировал ее “плененность” в этой ситуации, сказав, что ситуация отражает ранние взаимоотношения с матерью, возможно, на втором или третьем году жизни, когда она ощущала, что мать способна ее слушать только в моменты депрессии и апатии, любой же активный интерес матери казался невыносимым проявлением контроля и попытки подчинить ее себе. Я сказал также, что в этом заключается одна из причин ее неспособности установить зависимые взаимоотношения с сексуально привлекательным мужчиной: в таком случае она лишается ощущения безопасности, исходящего от матери, которая с любовью ее понимает, поскольку мать не сможет перенести ее сексуальных чувств по отношению к отцу.
Через несколько месяцев я смог сказать мисс N., что отец кажется ей грубым, контролирующим и сексуально агрессивным человеком по той причине, что она смешивает в один образ маскулинность отца и властность матери. Но пациентка не могла интегрировать это понимание, и в терапии мы продолжали работать над эдиповыми конфликтами.
Это короткое описание показывает, как на поздних стадиях психоаналитической психотерапии с пограничной пациенткой (после нескольких лет проработки примитивных механизмов защиты и объектных отношений в переносе) на первое место постепенно выступают эдиповы конфликты и одновременно происходит переключение на межсистемный конфликт. Тем не менее тут был и регрессивный отход к самым ранним стадиям сепарации-индивидуации от матери, что требовало временного изменения моего подхода и моих интерпретаций. Во время регрессии в своей интерпретации я касался не столько типичных пограничных механизмов или частичных объектных отношений, сколько потребности пациентки отличить себя от меня и добиться от меня верного понимания и заботы. Так конфликт дифференциации временно выступил на первое место по сравнению с другими патологическими конфликтами привязанностей.
8. ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ
Терапевт, оценивающий при первом контакте состояние подростка и его семьи, ставит перед собой следующие основные задачи: поставить диагноз, дать рекомендации относительно терапии и прежде всего обговорить те условия, при которых терапия возможна. Вряд ли нужно напоминать о том, что терапевт при этом должен оставаться в позиции технической нейтральности. Он должен относиться к подростку с полным уважением как к независимому автономному человеку, без предубеждения по отношению к нему или его родителям.
Терапевт не должен осуждать подростка, но и идеализировать его не стоит. Не следует забывать о тенденции подростков воспринимать терапевта как представителя родителей; кроме того, важно избежать иллюзии, что всем подросткам интуитивно понятны истины, недоступные взрослым. Лишь тогда терапевт сможет исследовать внутреннюю целостность Я подростка, его значимые объектные отношения, а также целостность и реалистичность его взгляда на мир. Если терапевт сумеет принять подростка в контексте его собственных взглядов и ценностей, ему легче будет оценить целостность Я– и объект-репрезентаций и связность системы ценностей подростка. В то же время терапевт должен соблюдать определенную дистанцию, удерживаясь и от отчужденности, и от фамильярности. Подросток в такой же мере имеет право на свою личную жизнь, как и взрослый.
Если сам подросток хочет поговорить с терапевтом, то надо встретиться с ним, прежде чем с его родителями. Как будут задействованы родители – если будут вообще – это уже надо решать вместе с подростком. Если родители настаивают на консультации, то нужно либо сначала встретиться один на один с подростком, либо сразу – со всей семьей. Когда терапевт разговаривает с родителями до начала консультации или терапии, все параноидные тенденции, которые есть в подростке, усиливаются, и терапевту будет труднее занять позицию нейтральности. Уважение к личности подростка проявляется и в том, как терапевт обращается с полученными от него сведениями. Подросток может позволить терапевту обсудить что-то, о чем они говорили с глазу на глаз, на общей встрече с семьей, но он имеет право не делиться с родителями теми сведениями, которыми делиться не хочет.
Конечно, когда создается впечатление, что подросток скрывает важную информацию, терапевт может искать дополнительные сведения у команды, состоящей из социального работника, школьного консультанта, психолога, учителя и так далее. Тут сразу встает вопрос о попытках пациента или родителей контролировать процесс терапии; с таким осложнением мы часто встречаемся при терапии подростков. В типичном случае родители или пациент стараются навязать свои условия терапии или консультации. Я предпочитаю отказаться от консультации или терапии, чем заниматься своей работой в столь неблагоприятных условиях. Если терапевт сразу спокойно обозначает свое право либо заниматься с подростком, либо направить его к кому-то еще в случае, если терапевту не хватает свободы действий, это часто помогает избежать тяжелых эпизодов отыгрывания вовне или попыток установить над терапевтом всемогущий контроль. Иногда лучше всего сразу сказать семье, что, если терапию нельзя проводить при определенных условиях, это может оказаться бесполезной тратой сил.
Чем серьезнее расстройства у подростка, тем больше его терапия приближается к терапии взрослого человека. Причина такова: имея дело с нормально функционирующим подростком, мы сразу сосредоточиваем внимание на нормальных для этого возраста задачах развития. С подростком же, у которого нарушения сильнее, необходимо работать над проблемами искаженного примитивного переноса, то есть стремиться к той же цели, что и в терапии взрослого пограничного пациента. Когда (как это бывает у пограничных пациентов) нормальные задачи, стоящие перед подростком, не выполнены, психоаналитическая психотерапия, созданная для взрослых пациентов, в большей мере способствует разрешению примитивных форм переноса, примитивных механизмов защиты и нарушений Эго и Супер-Эго, которые мешают выполнить задачи развития. Разрешение пограничной патологии аналитическими средствами позволяет спонтанно завершить нормальный процесс развития.
Из-за значительной разницы возраста, а также роли и статуса подростка и психотерапевта, пациент склонен воспринимать себя “подростком”, а терапевта – обобщенным “взрослым”. Так, например, убеждение пограничного подростка, почти не нуждающееся в подтверждении, что терапевт думает, действует и общается с ним точно так же, как родители, может быть не столько проявлением переноса, сколько попыткой пациента убежать от осознания замешательства, подозрительности, презрения к другим и тому подобного по отношению к значимым взрослым в своей жизни, для чего он просто сваливает всех в одну кучу.
Поэтому терапевт, систематически исследуя взаимодействие с пациентом, может, в частности, обратить внимание на отрицание пациентом личности терапевта и своей собственной личности, от которой подросток убегает в стереотипное поведение своей культурной группы. Соблюдение технической нейтральности терапевтом не равносильно тому, чтобы дать возможность пациенту воспринимать себя сквозь призму всевозможных клише и стереотипов, которые одновременно и защищают пациента от диффузной идентичности, и служат ее проявлением. Можно подвергнуть такое искажение восприятия прояснению, при этом не обязательно говорить: “Нет, я не таков, каким вы меня видите”. Высказывание типа: “У вас нет особого повода воспринимать меня таким, а не каким-либо другим; значит, вам почему-то важно видеть меня именно таким, и в этом есть какой-то смысл” – лучше поможет справиться с этим вопросом.
Часто пограничные пациенты подросткового возраста усиленно стремятся добиться от терапевта именно такого отношения, за которое они бранят взрослых, особенно своих родителей. Это проявление, в частности, механизма проективной идентификации. Внимание терапевта к таким феноменам позволяет ему интерпретировать бессознательные попытки превратить себя в родительскую фигуру. В то же время терапевт должен сопротивляться искушению вести себя прямо противоположным образом по отношению к тому, как ведут себя домашние подростка в его описаниях; опасно, когда терапевт пытается строить хорошие терапевтические взаимоотношения на соблазне.
Тенденция “соблазнять” подростков поддерживается столь распространенной в западной культуре идеализацией этого возраста, а также стремлением терапевта защитить себя от бессознательной зависти к подросткам, для чего он их романтизирует или подражает им. Иногда сопротивление терапевта попыткам подростка стереотипизировать себя как “конвенционального человека” ведет к желанию показать, что он не конвенционален. Конечно, терапевт должен противостоять культурным стереотипам, проигрываемым в переносе, и в этом смысле ему не следует быть конвенциональным; но эта неконвенциональность должна проявляться в его позиции последовательного, эмпатичного и теплого человека, который, впрочем, способен стать отрешенным и задать вопрос о том, что же происходит во время терапии. Он должен избегать ролей, которые пытается навязать ему пациент, и оставаться в состоянии технической нейтральности.
Таким образом, анализ культурных стереотипов как вторичной защиты от полного проявления диффузной идентичности в переносе есть важный аспект терапии, особенно на ранних стадиях психотерапии пограничного подростка.
ЭКСПРЕССИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И СТРУКТУРА СЕМЬИ
Достаточно очевидно – об этом говорят и клинический опыт, и данные исследований, – что подростки с пограничными расстройствами происходят из сильно патологических семей (Shapiro et al., 1975; Goldstein and Jones, 1977). Часто возникает вопрос, не является ли пограничный подросток “просто” отражением тяжелой семейной психопатологии или же он страдает от “интернализованного структурного” расстройства. По-моему, когда подробное обследование пациента-подростка выявляет у него признаки диффузной идентичности и доминирования примитивных механизмов защиты, мы можем полагать, что, каково бы ни было влияние семьи на данное расстройство, у пациента – самая настоящая структурализированная пограничная патология, которая требует интенсивной индивидуальной психотерапии.
Хотя семья, и особенно родители, может играть важнейшую роль в развитии пограничной психопатологии у ребенка, диагноз пограничной личностной организации предполагает, что его патологические интрапсихические структуры появились достаточно давно и существуют автономно.
Я полагаю, что, занимаясь экспрессивной психотерапией, терапевт должен общаться исключительно с подростком; если показана семейная терапия, то этим должен заниматься другой терапевт. Когда пациент с семьей участвуют в семейной терапии, их терапевт должен получить у семьи и у пациента разрешение делиться своими наблюдениями с индивидуальным психотерапевтом пациента. Так создается команда, подобная той, что я рекомендую в тяжелых случаях отыгрывания вовне, которое необходимо контролировать.
Сочетание семейной терапии с интенсивной психоаналитически-ориентированной психотерапией пограничного подростка чревато разного рода осложнениями. Во-первых, стоит четко обозначить цели семейной терапии, чтобы отделить ближайшие цели от отсроченных для всех участников. Иногда нет особых причин вовлекать семью; показания к семейной терапии должны устанавливаться не на основе приверженности терапевта к этому подходу, но на основе конкретных, четко обозначенных нужд данного пациента.
Семейная терапия нужна в случае влияния семьи на психопатологию пациента, или когда его патология поддерживается семейной структурой, или когда необходимо предотвратить попытки семьи вмешаться в ход терапии, избежать их влияния и разрешить такие проблемы. Насколько семейная терапия соотносится с индивидуальной, поддерживает ее или ей мешает, – все это еще предстоит исследовать.
У подростка, который одновременно участвует и в семейной, и в индивидуальной терапии, всегда существует опасность ослабления переноса, расщепления его или отыгрывания вовне. Эта опасность возрастает в том случае, когда работа семейного терапевта и терапевта индивидуального не согласована. Расщепления переноса легче избежать в том случае, когда все терапевты вместе с семьей и пациентом воспринимают себя как одну систему, так что индивидуальный терапевт может получать всю информацию.
Преобладание примитивных механизмов защиты, в частности проективной идентификации, всемогущества, обесценивания, расщепления и отрицания, может привести к появлению комплементарной психопатологии у других членов семьи, с которыми подросток живет, реализуя во всех своих действиях самореализующееся пророчество, а это может оказаться исключительно сильным сопротивлением терапии. Терапевту важно понять, в какой степени пациент отвечает на патологическое давление своих родителей и, наоборот, в какой степени он давит на них.
Ответ на этот вопрос можно найти при развитии переноса и особенно в бессознательных попытках пациента вызвать у терапевта поведение, характерное для его родителей. Систематический анализ их попыток в переносе может быть первым шагом к тому, чтобы помочь пациенту начать понимать, как он сам создает патологические условия у себя дома. Так, например, патологическое подчинение пациента садистическому, как он его воспринимает, поведению родителей обычно воспроизводится в психотерапии, причем терапевту достается роль подростка. Бессознательно пациент может относиться к терапевту с садистическим всемогуществом, проецируя на него свои мазохистические, презираемые и обесцененные Я-репрезентации, сам же идентифицируясь с торжествующим, садистическим и грандиозным родительским образом.
Понимание того, что примитивный перенос отражает активизацию частичных объектных отношений, сопровождающуюся обменом ролями, помогает терапевту интерпретировать взаимоотношения переноса и потом приложить свои интерпретации к отношениям подростка в семье. Систематический анализ взаимодействия между пациентом и терапевтом, когда особое внимание уделено активизации частичных объектных отношений, есть первый шаг к интерпретации патологического взаимодействия пациента с домашними. Важно помнить, что такая интерпретация не является генетической реконструкцией и что актуальные патологические отношения пациента с родителями также могут выражать частичные объектные отношения. Эти частичные объектные отношения могут быть с помощью защитного расщепления отделены от других противоречащих им частичных объектных отношений, которые надо исследовать сначала. Только тогда можно увидеть всю картину скрытых патогенных объектных отношений, для защиты от которой пациент использует как свои актуальные взаимоотношения с родителями, так и свой перенос.
ПОГРАНИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ И ЗАДАЧИ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
По определению, пограничные пациенты старшего подросткового возраста не выполнили задачи, которые в своем развитии решает каждый нормальный подросток. Задачи нормального развития подростка следующие: (1) консолидация ощущения Эго-идентичности; (2) утверждение нормальной сексуальной идентичности, преимущественно гетеросексуальной по своей природе, причем частичные полиморфные влечения подчиняются генитальным и начинается интеграция нежности и эротизма, сравнительно стабильные объектные отношения, проявляющиеся в способности влюбляться; (3) ослабление привязанности к родителям, в реальности связанное с дифференциацией сексуальных ролей и ролей, связанных с принадлежностью к данному поколению, в контексте расширения социального взаимодействия с другими взрослыми и со сверстниками (чему соответствует интрапсихическая индивидуализация и стабильность объектных отношений); и (4) замещение инфантильного регулирующего поведения Супер-Эго относительно абстрактной и неперсонифицированной, глубоко интернализованной, но в то же время гибкой системой бессознательной и сознательной морали, в которой взрослая сексуальная толерантность интегрирована с жестким вытеснением непосредственных эдиповых влечений.
В отличие от нормальных подростков, у которых реально ослабляются связи с инфантильными объектами, что отражается в увеличение дистанции по отношению к родителям и в то же время в углублении объектных отношений с ними, у пограничных подростков, у которых слабо развита дифференциация интернализованных объект-репрезентаций, можно увидеть проявления чрезмерного вовлечения, грубых форм бунта, сверхзависимости и общей хаотичности в сравнительно неструктурированных межличностных взаимоотношениях в семье.
Так же и в психотерапии такой пациент не только приравнивает терапевта к образам своих родителей или под влиянием защит видит его фантастические отличия, но хаотично переключается с одного частичного родительского образа на другой, отщепленный от первого, иногда сочетающий в себе черты отца и матери. При этом пациент с помощью защит отказывается замечать реальные отличия терапевта от родителей. Для пограничного подростка различия между терапевтом и родителями означают усиление хаоса, поэтому он не способен воспринимать личность терапевта.
Такая ситуация может привести терапевта к ложному заключению, что подростку нужна новая “модель для идентификации” и что терапевт может стать такой моделью для прямого обучения. Но задачи подросткового возраста у пограничного пациента лучше разрешаются посредством интерпретации и проработки примитивного переноса. Иначе у пациента может просто появиться новая поверхностная адаптация к терапевту, активизирующая качество “как бы” (“as if” quality) терапевтического взаимодействия и развитие “ложного Я” в терминологии Винникотта (1960а).
Разрешение же примитивного переноса аналитическими средствами и завершение нормального процесса роста у пограничного подростка идут рука об руку. На поздних стадиях терапии, когда подросток постепенно понимает, что терапевт – отдельная личность, интеграция образов родителей и дифференциация от них происходят параллельно.
Этот процесс можно проиллюстрировать метаморфозами двух механизмов защиты: идеализации и обесценивания. Примитивная идеализация слабо дифференцированных взрослых или сверстников, являющихся образцами, представляет собой отщепленные частичные объектные отношения. Она постепенно превращается в идеализацию, отражающую реактивное образование против чувства вины, и позже – в нормальную проекцию отвлеченных идеализированных ценностей и стремлений, которая проявляется в нормальной влюбленности или в идеализации обожаемого учителя. А примитивное обесценивание родителей (оборотная сторона отщепленной примитивной идеализации) постепенно интегрируется в соответствующее возрасту сверхкритичное, но амбивалентное понимание их реальных черт, сопровождающееся разочарованием, которое содержит элементы вины и оплакивания и признание потери примитивных идеализированных образов родителей.
Когда достигнута последовательно аналитическая позиция, реальные взаимоотношения пациента с терапевтом становятся для подростка пробной почвой для завершения нормального процесса развития, соответствующего возрасту.
Другая сфера серьезной пограничной патологии – недостаток интеграции структур Супер-Эго – внешне может напоминать свойственные нормальным подросткам частичное освобождение от власти Супер-Эго и его вторичную проекцию (Jacobson, 1964). Проявления примитивных диссоциированных сексуальных и агрессивных влечений при пограничных состояниях могут маскироваться под прорыв инстинктов у нормального подростка. Сначала бывает сложно отличить производные влечений, возникающие в сознании при целостной концепции Я и постоянстве объекта, от производных влечений, отражающих частичные объектные отношения. Тем не менее при последовательно аналитическом подходе к материалу, когда терапевт исследует гомосексуальные и полиморфные перверсные импульсы в свете их функции в частичных или цельных объектных отношениях, активизирующихся в переносе, он способен отделить нормальный прорыв влечений подростка от структурированных частичных объектных отношений. Такой подход способствует интеграции объектных отношений, а не преждевременному подавлению некоторых влечений.
Невротичный или нормальный подросток быстро подавляет одни полиморфные перверсные влечения, другие же интегрирует в свое сознательное Эго. Пограничный же подросток на протяжении многих месяцев и даже лет терапии может сознательно переживать или выражать в переносе (или в отыгрывании переноса вовне) сексуальные и агрессивные влечения, которые диссоциированы и/или смешаны друг с другом в разных сочетаниях. У нормального подростка интеграция и вытеснения обычно следуют за интеграцией Эго, Супер-Эго и порогов вытеснения Эго. Другими словами, интеграция частичных объектных отношений в полные влечет за собой замену расщепления вытеснением.
Я считаю, что для выполнения задач подросткового возраста не требуется особая психотерапевтическая техника, отличная от той, которая создана для подхода ко всем пациентам с пограничной личностной организацией; вследствие разрешения примитивного переноса эти задачи будут выполнены и завершены на поздних стадиях терапии.
Важно, чтобы терапевт, начиная терапию, оценил, в какой мере пациент может контролировать тяжелые формы своего патологического поведения, что необходимо для дальнейшего развития психотерапевтического процесса. Если терапевт приходит к выводу, что психотерапевтические взаимоотношения не способны “контейнировать” те виды импульсивного поведения, которые угрожают жизни подростка или процессу терапии, он должен работать вместе с командой. Другому члену команды следует взять на себя ответственность за создание социальной структуры, необходимой для терапии. Надо подчеркнуть, что этот внешний контроль должен не только ограничивать некоторые виды поведения, но и стимулировать участие подростка в повседневной жизни и ставить перед ним новые задачи, чтобы ситуация терапии не стала для него единственным значимым социальным опытом.
ВИДЫ ОТЫГРЫВАНИЯ ВОВНЕ И РАБОТА С НИМИ
Концентрируя свое внимание на психотерапевтическом взаимодействии, я далек от упрощенной модели, в которой межличностное взаимодействие пациента в данный момент соотносят один к одному со взаимодействием с кем-то в прошлом. При пограничной личностной организации актуальное взаимодействие есть проявление патологических интрапсихических структур, которые отражают примитивные типы взаимодействия, имеющие фантастическую природу – в том смысле, что они нереальны и несут в себе ужасную эмоциональную угрозу, а также в том смысле, что они являются проявлением фрагментированных искаженных частичных объектных отношений. Так что патогенные взаимоотношения прошлого выражаются в них лишь косвенно. Концентрация внимания на здесь-и-теперь при работе с пограничными состояниями у подростков, как и при работе с любыми пограничными пациентами, сосредоточивает внимание на интрапсихической жизни пациента, проявляющейся в терапевтическом взаимодействии.
В переносе у пограничных подростков, которые стремятся убежать от болезненных переживаний, вскоре появляется отыгрывание вовне, являющееся защитой от переживаний и от интроспекции. Техническая нейтральность терапевта важна именно потому, что позволяет достичь объективности, на фоне которой становятся заметнее искажения в действиях, отражающих примитивные трансферентные отношения.
Пограничная личностная организация всегда предполагает наличие тяжелой патологии характера и, следовательно, является выражением, большей частью невербальным, бессознательных интрапсихических конфликтов в форме хронических повторяющихся паттернов поведения. Следовательно, невербальные аспекты взаимодействия с терапевтом передают важнейшую информацию, в значительной степени заменяющую вербальное общение классической психоаналитической ситуации.
Через невербальное поведение, используя, в частности, речь как действие и как средство контроля над межличностной ситуацией, пациент стремится воспроизвести свои частичные объектные отношения в актуальной ситуации. Фактически примитивные виды переноса можно представить как диссоциированные единицы странного, причудливого, примитивного поведения, которые терапевт с помощью интерпретаций переводит в субъективные переживания пациента. Можно сказать, что в этом превращении интрапсихического конфликта в межличностные действия пациент использует средства общения и взаимоотношения, которые с генетической точки зрения предшествуют вербальному общению. Регрессия форм общения является, быть может, самым важным аспектом регрессии при переносе у пограничных пациентов.
Другими словами, когда пациент выражает свое интрапсихическое прошлое с помощью межличностных действий, а не с помощью воспоминаний (в мыслях или чувствах), мы видим преобладание отыгрывания вовне, что является характерной чертой переноса у пограничных пациентов.
Концепция отыгрывания вовне в настоящее время достаточно широка и включает в себя целый ряд феноменов (Fenichel, 1945a; Greenacre, 1950, 1963, 1968; Limentani, 1966; Panel, 1957; Rosenfeld, 1966; A. Freud, 1968; Grinberg, 1968; Kanzer, 1968; Moore, 1968; Rangell, 1968; Panel, 1970): сюда входят как конкретные действия или виды поведения во время психоаналитического или психотерапевтического сеанса, выражающие те стороны переноса, которые пациент субъективно не может вынести, так и сложные формы поведения по отношению к терапевту, выражающие через осознанные чувства патогенные конфликты прошлого, все еще вытесненные из сознания, так что сознанию пациента доступны лишь переживания настоящего. Кроме того, сюда относятся действия вне терапии, которые соответствуют отщепленному аспекту переноса, и нарушенные межличностные реакции пациента, через которые происходит “утечка” значимых для терапии интрапсихических конфликтов.
Дискуссии психоаналитиков о происхождении, механизмах и функциях отыгрывания вовне осложняются тем, что это понятие столь многое в себя вбирает, и, как мне кажется, попытки сузить определение термина или разделить его на новые подклассы (например, “отыгрывание внутрь” – acting in, – понимаемое как преходящее поведение, выражающее перенос во время терапевтического сеанса посредством действия) не слишком помогают (см. Rex-ford, 1978).
Я думаю, стоит рассматривать отыгрывание вовне в широком смысле как важный аспект переноса пограничных пациентов. Поскольку быстро меняющийся социальный и межличностный мир подростка на время лишает окружающие его социальные структуры стабильности и стимулирует его воспроизводить старые и новые экспериментальные формы поведения во всех сферах, можно сказать, что отыгрывание вовне в широком смысле слова особенно свойственно пограничным подросткам. И чрезвычайно важно распознать ситуацию, в которой сама жизнь становится отыгрыванием вовне, то есть выражением в действии трансферентного материала, который человек не может вынести как субъективное переживание. В каких случаях тяжелое патологическое поведение, которое было у пациента до начала терапии и не меняется в психотерапевтических взаимоотношениях, можно назвать отыгрыванием вовне? Во-первых, когда и если такое начавшееся до терапии поведение заметно изменяется, надо его исследовать с точки зрения переноса. Важно, чтобы терапевт действительно попытался добраться до сути, а не превращал его исследование в косвенное поощрение или наказание за “хорошее” или “плохое” поведение. Причины “позитивного” изменения надо исследовать с той же технической нейтральностью, как и причины ухудшения поведения.
Во-вторых, если мы видим резкий контраст между психотерапевтическими отношениями, в которых “ничего не происходит”, и драматическими действиями пациента во внешней жизни – независимо от того, действовал или нет пациент таким образом до начала терапии, – обычно это явные проявления переноса. Это типичная ситуация пограничной патологии, когда пациент, неспособный вынести субъективное переживание своих интрапсихических конфликтов, вынужден выражать их в поступках, в частности посредством расщепления переноса. Доступность терапевтических взаимоотношений в идеале дает новый канал для выражения диссоциированых или вытесненных желаний. Если этого не происходит, когда, напротив, в психотерапевтических взаимоотношениях преобладает атмосфера пустоты, – надо это систематически интерпретировать. “Пустота” проявляется не только в том, что пациенту, по его ощущению, нечего сказать или не о чем говорить. Пустота иногда возникает при использовании слов в качестве “дымовой завесы”, когда пациент лишь заполняет время, проведенное с терапевтом, учась “разговаривать на психотерапевтическом языке”. Если терапевт постоянно исследует реальность взаимодействия с пациентом и его смысл, он создает “рамку”, в которой пустота или фиктивное содержание становятся проявлением специфических частичных объектных отношений, активизировавшихся в переносе, что заставляет интерпретировать его недостающую отщепленную часть, которую следует искать там, где происходят действия, то есть во внешней жизни пациента.
В-третьих, надо интерпретировать отыгрывание вовне в тех незаметных, но часто встречающихся ситуациях, когда во время сеанса совершается действие, которое искажает, фрагментирует или временно разрушает аспект реальности в отношениях пациента и терапевта. Эта третья категория – самая важная сфера для работы с примитивными формами переноса. Ниже приводятся примеры таких типов отыгрывания вовне в узком смысле слова. В этих клинических иллюстрациях показаны также общие принципы интерпретации переноса у пограничных пациентов.
Поделиться книгой: