Помоги проекту - поделись книгой:
Современный человек, без сомнения, приспособился к данным жизненным обстоятельствам и в состоянии привести свою идентичность в соответствие с различными сферами жизни, в которых он вращается, и различными жизненными ситуациями, в которые он попадает. Но одного он больше не может: длительное время или в различных областях придерживаться определенной идентичности, определенного «Я». В этом случае у него неизбежно будут проблемы.
Например, в церковной сфере можно выступать как «я, благотворитель» и совершать умеренные или большие пожертвования. Но если переместиться в финансовую сферу для совершения инвестиций, становится невозможным оставаться «благотворителем», так как все состояние мгновенно исчезнет. В финансовой сфере следует выступать как «я, инвестор», то есть быть эгоистом, а не благотворителем. Как инвестор пропадешь в любви, там «я, любящий», то есть тот, кто не оперирует прибылью и потерями, а дарит и получает подарки. Как только в любовную игру вторгается расчет, утрачивается способность любить самому, а затем быть любимым. В данных условиях единственный шанс утвердиться в соответствующих сферах жизни состоит в приспособлении своей идентичности к имеющимся требованиям.
Современное общество требует от индивидуума невероятной психической мобильности. Чтобы вращаться в нем, необходимо в своей идентичности стать в определенном смысле хамелеоном.
В силу названных причин каждый индивидуум обладает шкафом, битком набитым идентичностями, и в зависимости от ситуации он надевает ту или иную идентичность, натягивает ту или иную оболочку, демонстрирует то или иное лицо. Индивидуум соединяет в себе различные «личности» или «характеры».
Особо примечательно, что эти «Я» не слишком связаны друг с другом. Каждое «Я» живет в известной мере в собственном мире с собственными законами и собственной логикой. Как инвестор я думаю, чувствую и действую как инвестор. Моя прибыль – убытки других, я делаю ставку исключительно на собственную победу и поражение других. Как коллега по работе я думаю, чувствую и действую как коллега по работе. И стараюсь быть снисходительным. А как любящий думаю и чувствую как любящий. Принимаю вещи в партнере, которые ни в ком бы не принял, и мирюсь с такими вещами, с которыми ни у кого бы не смирился.
Проблемы идентичности
Число возможных «Я» кажется безграничным, и то, как играючи психика справляется обычно со сменой идентичности, вызывает восхищение. Но порой из-за недостаточной гибкости можно попасть в сложное положение. Например, когда застрял в оболочке, в которой укрепилось одно «Я», а уже требуется другое. При «застревании» в идентичности не избежать проблем. Маленький пример:
Господин Конрад, с детства усвоив правило, что необходимо развивать образ «я самый главный», проявляет себя крайне «эгоцентричным». Долгое время это не представляло проблемы, он нашел супругу, приспособившуюся к его доминированию. И в университете он как «эгоцентрист» продвинулся дальше, чем другие, получил степень доктора с отличием. В конце концов он оказывается в исследовательском институте, где ему приходится работать в команде ученых-исследователей. И тут начинаются проблемы с его позиционированием. Коллеги не принимают «эгоцентриста», но господин Конрад не хочет и не может выбраться из своей «шкуры». Через два года мужчина оказывается в изоляции, никто не хочет работать вместе с ним, его научные проекты буксуют, нервы у него на пределе. Он, так сказать, утратил перспективу и ищет помощи.
У мужчины психические проблемы, потому что в различных обстоятельствах он остается «одним и тем же», вместо того чтобы стать «другим». Дома он без проблем может и дальше оставаться «эгоцентристом», но на работе он встречает мощное сопротивление. Кто может и должен помочь ему с неотложной сменой идентичности? В прошлые времена это была задача целителей и священнослужителей. Если пойти еще дальше, в первобытное общество, то за психическое урегулирование отвечали шаманы. Однако очевидно, что современной многоплановой, состоящей из многих идентичностей психике ни целители, ни священнослужители, ни тем более шаманы не помогут. Они чересчур просты в своем мышлении и не располагают соответствующими средствами для обращения с разнообразными идентичностями. Психотерапевты, напротив, имеют особые методы, они специалисты по комплексным и непредсказуемым психическим процессам, и поэтому эгоцентричный ученый быстрее всего получит помощь у них.
Простор для проблем
Психика и общество неразрывно связаны друг с другом. Нынешняя психика отображает в себе сложность общества. Она фрагментированная, как и общество. Из-за чего возникает простор для психических проблем. Сложно наперед знать, кто «Я» и каким я должен быть с другими и с самим собой. Из-за многослойности психики трудно говорить о себе как о непреклонной личности или наделять себя непоколебимым характером – другими словами, полагаться на себя самого (или других). Поэтому в повседневной жизни возникают проблемы, требующие смены идентичности. Позднее я остановлюсь на этом подробнее.
Какую личность и какой характер имеет, например, мужчина по фамилии Бек? Отправимся на поиски личности «Бек», сопровождая его в один из дней.
Господин Бек едет на работу. Перед офисным зданием у него возникает конфликт с водителем, у которого Бек в последнюю секунду увел из-под носа парковочное место. По отношению к водителю он проявил себя бесцеремонным эгоистом. В лифте господин Бек встречает управляющего, который лишь кивает ему. Господин Бек чрезвычайно любезно здоровается с ним, почти подобострастно. Если бы господин Бек мог читать мысли, то узнал бы, что руководитель фирмы считает его пассивным, посредственным, заурядным исполнителем. Прибыв на свое рабочее место, он поприветствовал коллег, среди которых зарекомендовал себя рассудительным и ответственным сотрудником. С симпатичными работницами в столовой господин Бек – очаровательный, предупредительный мужчина с чувством юмора. А вот старший по дому, попросивший господина Бека подсобить с переноской шкафа, получил от него резкий отказ. Домоправитель считает господина Бека высокомерным служащим. У поставщиков его фирмы Бек слывет бескомпромиссным. Нищий, мимо которого Бек каждый день проходит по дороге домой, не бросая ни цента в его шапку, знает его как бессердечного гражданина. В автобусе господин Бек смущенно отводит взгляд, когда два враждебных к иностранцам типа обругали турчанку. Для турчанки господин Бек – трус. Перед своей дверью господин Бек довольно зло отругал ребенка, бросившего на пол банановую кожуру. Ребенок запомнил его как авторитарного и опасного человека. Совсем иначе воспринимает господина Бека его восьмилетняя дочь. Он в очередной раз не сдержал свое обещание покататься с ней на велосипеде, а вместо этого включил телевизор посмотреть футбольный матч. Для его дочери он скорее равнодушный, мало интересующийся ей отец. С другой стороны, жена Бека говорит, что живет с отзывчивым человеком, слава богу, придающим больше значения душевной близости, чем сексуальности. Она ничего не ведает о порнофильмах, которые господин Бек трусливо прячет в подвале своей мастерской и которые свидетельствуют о нем как о человеке, находящем удовольствие в нестандартных сексуальных практиках. Вечером господину Беку позвонил брат, с которым тот судится из-за наследства. Брат знает его как безжалостного вымогателя. Угрожая брату адвокатом, господин Бек, прикрыв рукой трубку, ласково просит жену открыть ему пиво. В этот момент он – почти одновременно два господина Бека, жесткий в одну сторону и приветливый в другую.
Кто же он, господин Бек? Что за личность? Какой у него характер? Он благоразумный, надежный, эгоистичный, приветливый, безынициативный, заурядный, надменный, бескомпромиссный, бессердечный, трусливый, авторитарный и внушающий страх, равнодушный, участливый, лицемерный или суровый человек?
Господин Бек – все и ничего из этого. Господин Бек – совершенно нормальный человек, чьи бесчисленные варианты поведения, из которых здесь
Итак, для начала следует констатировать: в современном мире нет больше единого характера, единой манеры поведения и образа мыслей, которых следует придерживаться во всех сферах жизни.
Личность множественна: сегодня сюда относятся психические проблемы
Человек теперь уже не в единственном, а множественном числе. И психика соответствует непрерывно меняющемуся живому пазлу. Поэтому нет ничего удивительного в том, что у человека появляются психические проблемы, которые тот не в состоянии решить самостоятельно.
Психические проблемы свидетельствуют о сумятице при постоянной смене идентичности, но они ни в коем случае не являются болезнью. Они – неотъемлемая часть жизни в усложнившемся обществе, в мире, где индивидуум постоянно сталкивается с необходимостью заново определяться, презентовать себя, объясняя,
Психическая дисгармония, например, вызывается изменившимися жизненными обстоятельствами. Женщина потеряла работу, мужчина заболел раком или другой страшной болезнью, с ребенком произошел несчастный случай с тяжелыми последствиями, уволенный испытывает страх перед будущим, супруга бросила жена, умирает родственник, и вся семья лишается опоры под ногами, успешный торговец акциями или недвижимостью терпит крах в финансовом или профессиональном плане. Внутренние обстоятельства также могут меняться. Карьерист создает себе проблемы, страдая, например, честолюбием или апатией, кто-то оказывается в социальной изоляции, конформист выбивается из сил в попытках обрести уважение, любящие так сильно ругаются, что ставят под угрозу семью и отношения, глава семейства наделал долгов и отдаляется от семьи или становится агрессивным, женщина постоянно ссорится с коллегами и подвергается травле на работе, ищущий любовь не может обрести партнера. Иногда в зрелом возрасте вскрываются старые, вроде бы затянувшиеся раны, и тогда сбегают в работу и активную жизнь, чтобы отвлечься от опасных чувств. У ищущего счастье развивается одержимость – будь то спорт или коллекционирование, перетрудившийся утрачивает смысл своей деятельности или… В современных индивидуализированных отношениях, похоже, бесчисленное множество разнообразных возможностей увязнуть в своих идентичностях.
К тому же индивидуум предоставлен сам себе, оставаясь один на один со многими психическими проблемами. Не потому, что никто из его окружения не хочет помочь ему, а прежде всего из-за того, что решение проблемы должно быть индивидуальным, как и жизненные обстоятельства, из которых она возникла. Поэтому нельзя ожидать помощи от всякого, и даже любящий человек или лучшие друзья дают подчас добрые, но бесполезные советы.
Лишь психотерапия специализируется на многообразных проблемах психики, на проблемах с индивидуальностью и идентичностью человека, на обращении с психическими, неясными вещами, пытаясь найти утраченный смысл. Этим объясняется ее большое значение, а также все возрастающая потребность в психотерапии.
3. Что должна делать современная психотерапия
Какими признаками должна обладать психотерапия, чтобы справиться с общественной миссией и быть в состоянии обращаться с неясными психическими процессами? Существенными моментами здесь являются
Открытость
Открытость в психотерапии в первую очередь означает, что нельзя ограничиваться естественно-научным мышлением, то есть мыслить категориями причины и следствия, как делают врачи. Медик должен так думать. Он ищет, какой вирус, вещество, химическое, биологическое или механическое воздействие вызывает состояние болезни, чтобы затем целенаправленно лечить пациента. Медик действует как детектив, рассматривая различные возможности и исключая некоторые из них до тех пор, пока не доберется до максимально однозначной причины. Он движется от простора многочисленных возможностей к узкому диагнозу, на котором он в конце концов останавливается, разрабатывая на его основе план лечения. Психотерапевт действует ровно наоборот. Он ищет не причину, а взаимосвязь. Он движется от конкретных симптомов к широте возможностей, не утверждает что-то определенное, а сознательно сохраняет неопределенность. Для этого и нужно быть открытым, что означает
Следующий пример показывает огромную разницу между утверждением и открытостью, причиной и взаимосвязью, знанием и неопределенностью при взаимодействии с людьми.
Мужчина находится в плохом состоянии. Говорит, что полностью выбит из колеи, так как партнерша изменяет ему. Он не может спать, просыпается по ночам в поту, не способен концентрироваться на работе и постепенно утрачивает желание жить. Одновременно он чувствует в себе агрессию, которую с трудом удается сдерживать. Представляет в своих фантазиях, как убивает себя или кого-нибудь другого. В течение месяцев он пребывает в глубочайшем кризисе и не знает, как справиться с подобным эмоциональным состоянием и как вести себя с партнершей. Расстаться или бороться за нее?
Помогут ли этому человеку, например, врач или психиатр, стоящие на естественно-научных позициях? Врач замерит пульс, сделает анализ крови и пропишет снотворное, психиатр назначит психофармакопрепараты для успокоения. Данное медицинское вмешательство и правда повлияет на острое физическое и психическое состояние пациента, но не решит проблему. Что ему делать с данной ситуацией и мощными чувствами, расстаться с партнершей или бороться за отношения, он по-прежнему не знает.
Психотерапевт подойдет к делу иначе. Он займется страхами, ожиданиями и болезненными желаниями этого человека, разузнает, какие
Врач и психиатр действуют по схеме. Для психотерапевта это совершенно бессмысленно. Психотерапевт не может выписать клиенту рецепт и даже давать советы, так как тем самым останутся неучтенными особенности данного случая и личности, то есть история отношения, личное (эмоциональное, физическое) состояние, ситуация с работой, представления о жизни, индивидуальные способности и прочие важные вещи. Слава богу, манией величия одержимы лишь немногие психотерапевты, считающие, что в своих советах они способны учесть все расплывчатые факторы и найти правильный выход, хотя встречаются и таковые.
Если спросить психотерапевта о правильном обращении с ревностью, страхом или другими проблемными состояниями, тот лишь заметит: «Это зависит от многого». От чего? От обстоятельств дела, состояния личности, соответствующих ожиданий, психической стабильности на определенный момент, индивидуальных ресурсов, реакции на окружение и прочего.
Разница между утверждением и открытостью вряд ли может быть больше. В глазах врача или психиатра депрессия – «нарушение обмена веществ мозга», которое следует лечить медикаментозно. По крайней мере, так считает Флориан Хольсбер – психиатр и директор Института психиатрии общества Макса Планка в Мюнхене:
Депрессия – нарушение обмена веществ в мозге, сказывающееся на нашем состоянии и поведении. Поэтому для меня она – органическое заболевание, как ревматизм, диабет или болезнь Паркинсона 5.
В глазах психотерапевта депрессия – переживание человека, который оценивает свое положение как безвыходное и (следовательно) перестает получать удовольствие от жизни. У врача – строго определенный метод лечения. Психотерапевт благодаря своей открытости способен обнаружить взаимосвязи и менять курс. Для врача имеются причины, для психотерапевта – неясные взаимосвязи.
В этом смысле психотерапия находится в ситуации неопределенности и даже, возможно, принципиальной непрояснимости «истинных» причин 6.
Психотерапия связана с открытостью, потому что ищет не причины, а объяснения. Все психические переживания, в том числе и психические проблемы, поддаются исключительно объяснениям. Поэтому важно, как индивидуум интерпретирует события в контексте своей личной истории и конкретных обстоятельств. Эти толкования сильно разнятся в зависимости от человека и ситуации. Что одному внушает страх, не волнует другого. С чем один справляется, выбивает другого из колеи. Когда у одного развиваются эмоциональные и даже физические симптомы, другой лишь пожимает плечами. Почему? Потому что иначе истолковывает ситуацию. Пострадавший из примера выше воспринимает измену своей партнерши как угрозу для жизни и, соответственно, реагирует панически. Конечно, объективно его жизнь вне опасности, но он
Психика – широкое и необозримое поле. В нем нет места, откуда исходит расстройство, нет очага инфекции и сломанных костей. Причины в психике не найти, это сфера индивидуальных смыслов. Искусство психотерапии состоит в том, чтобы предложить другое объяснение, которое рождает иной образ мыслей, делая возможным иное переживание и поведение. Новое толкование не появляется чудесным образом, само по себе или благодаря пониманию и сочувствию. Оно рождается только в контакте с людьми, при учете множества обстоятельств – эмоциональных, рациональных, физических, поведенческих и социальных.
Новые или иные толкования появляются, когда исследуются психические взаимосвязи, выдвигаются и проверяются интерпретации. Или когда за внутренним переживанием предполагается смысл. Смысл ревности, возможно, в утверждении, что злость необходима ревнивцу для обретения большей независимости. С этим толкованием (или другим) пострадавший сможет жить дальше. Значение депрессии, возможно, в том, чтобы отказываться. Его можно обнаружить, если выявить,
Сказанное наводит на мысль, что психотерапию надо понимать в меньшей степени как науку, а скорее как искусство. Как искусство достигать других объяснений, с помощью которых можно продвинуться дальше.
Однако следует правильно понимать данное высказывание. Объяснения и связанные с ними идентичности (
К продуктивной открытости психотерапии относится, по моему мнению, чрезвычайная осмотрительность в обращении с понятием «болезнь». Оценка «психически больной» создает впечатление, что можно легко назвать причину психической проблемы. А такой уверенностью психотерапия, однако, не располагает. Следовательно, жесткий диагноз «психически больной» или завуалированный «психически не здоровый» неуместны.
Обстоятельство, что кто-то страдает, не служит оправданием патологизации. Иначе каждый, страдающий от потери, разочарования, удара судьбы, – психически больной. Конечно, клиентам в чем-то легче, если у них диагностировано психическое заболевание и они наконец «знают», что «у них». Но в то же время и великая беда, если их кризис и потеря ориентиров объявляется болезнью, подлежащей лечению. Необходимой для психотерапии открытости гораздо больше соответствуют понятия «кризис» и «сопровождение», чем понятия «болезнь» и «лечение». Правда, психотерапевты используют почти исключительно вторую пару терминов.
Внимание к клиенту
Понятие сопровождения указывает на другой важный признак хорошей психотерапии – на значение, которое уделяется человеческому контакту и коммуникации между психотерапевтом и клиентом.
Человек с психическими проблемами, ищущий помощи в определенной точке в определенный период жизни, не сможет дальше идти один. Он не в состоянии обнаружить иные, лучшие объяснения и возможности поведения, следовательно, нуждается в специалисте для распознания имеющихся и обнаружения новых смыслов, а также поиска поведенческих альтернатив. Теперь открытый психотерапевт сопровождает своего клиента, полагаясь на то, что совместный поиск внутренних и внешних обстоятельств приведет к переосмыслению ситуации и тем самым улучшит психическое состояние человека. Разумеется, новые или иные объяснения –
Замешательство вызывается разными способами. Даже время и внимание, уделяемое психотерапевтом своему клиенту, то есть чисто человеческая заинтересованность, могут приводить в растерянность, например людей, воспринимающих себя как малоценных и ненужных. Ведь уже сам факт, что кто-то слушает тебя и общается с тобой, противоречит внушенной мысли «Я ничего не стою» и на продолжительное время создает уважительное отношение к самому себе.
Замешательство возникает и в том случае, когда сопровождающий высказывает свое мнение и ставит тем самым под сомнение точку зрения клиента. Тогда в кабинете существует уже две интерпретации, и мнимая истина, от которой страдает клиент, например убеждение, что в жизни самое главное – не обращать на себя внимание и держаться любой ценой, оказывается поколебленной. А если психотерапевт предлагает испробовать непривычные способы поведения, причем креативно, и выражает позитивную реакцию на них, то намечаются осуществимые альтернативы прежним переживаниям и поведению. Смятение может также появиться из-за того, что психотерапевт видит и ощущает вещи, которые клиент прежде не замечал. Четыре глаза видят больше, чем два, так же как и четыре уха больше слышат. Встреча пациента и психотерапевта – это встреча двух людей с различными мнениями и позициями, и подмеченная и изложенная психотерапевтом информация часто меняет имеющиеся представления клиента.
Подобное сбивание с толку необходимо; произойдет ли оно и окажет ли позитивное действие – это в меньшей степени вопрос техники, чем отношений между двумя людьми, договорившимися о встрече для осуществления психотерапии. В этих отношениях участвуют, с одной стороны, терапевт, от которого требуются открытость и креативность, с другой – клиент, который в конечном счете решает, как ему поступить с коммуникативными предложениями своего сопровождающего, принять их или отклонить, и что он получит в том или ином случае. Правда, в современных условиях отношения отходят на задний план по сравнению с техникой, на чем я остановлюсь позднее.
Гибкость
Огромная роль человеческих отношений в психотерапии не означает, что методы и техники неважны. Метод, независимо от его качества, сработает только в том случае, если клиент раскроет двери навстречу ему. Если он эмоционально восприимчив, то методы, сфокусированные на эмоциях, повлияют на него в первую очередь. Рациональному клиенту понять ситуацию поможет, вероятно, аналитический подход. Если клиент доступен на поведенческом уровне, допустимо прибегнуть к поведенческому тренингу. Возможно, удастся подступиться к нему другими путями, например через силу воображения или тело. Тогда, вероятно, хорошие результаты дадут методы, основанные на воображении или связанные с телом.
Но даже из проверенного и полезного метода не вытекает ни общеупотребительное руководство по применению для других, ни специальная инструкция для конкретного клиента. В любой момент одна дверь может захлопнуться, зато откроется другая, и появится новый неожиданный подход. Но клиент предоставит доступ к себе только на основе хороших отношений, в противном случае он «закроется». Если дверь отворится, психотерапевт обязан подладить свой метод под клиента, не ожидая, что тот приспособится к методу, подобранному психотерапевтом. Сопровождение действует тогда, когда клиенту ничего не подсовывают, ничего не навязывают и не накладывают на него никаких ограничений. В конечном счете психотерапевт должен следовать за клиентом, который определяет путь, иначе психотерапевт был бы не сопровождающим, а вожаком.
Способность к такой гибкости зависит среди прочего от того, владеет психотерапевт одним или несколькими методами. Разнообразие методов – вот ключевое слово. Неслучайно в течение десятилетий возникало множество психотерапевтических школ и методов, и все они имеют право на существование. Между тем в директивной психотерапии осталось всего лишь три метода. Таким образом, больше не обеспечивается необходимая гибкость в психотерапии, о чем свидетельствуют примеры в разделах о классификации, схематизации и экономизации.
Имеются серьезные сомнения в развитии психотерапии
Констатируем: учитывая общественную среду, перечисленные критерии современной, соответствующей общественному развитию психотерапии и ее реальное развитие, возникают изрядные сомнения в правильности пути, по которому в настоящее время двигается психотерапия.
Чтобы сориентироваться в современном мире, человек превращается в индивидуума, демонстрирует множественные личности и выстраивает многосложные психические структуры. В блужданиях по многим «Я» у людей возникают определенные проблемы. Индивидуализируются не только люди, но и их проблемы, поэтому и решать проблемы надо каждый раз по-разному. Психотерапии необходимо учитывать эту индивидуализацию; она – единственная общественная область, соответствующая растущей потребности в решении проблемы, связанной с разнообразными формами жизни, общения, отношений и необходимыми для этого идентичностями. Для психотерапевтов все не ясно, а туманно, и это является предпосылкой для хорошей «работы».
Но вместо того чтобы, как предлагает Петер Фукс, гордо признавать: «Да, мы специалисты по неясным, непонятным вещам», – психотерапия движется в противоположном направлении.
• Вместо пропаганды открытости и защиты психотерапии как искусства она приступает к классификации и лечению так называемых психических заболеваний.
• Вместо того чтобы провозгласить себя исследователем контекста в индивидуальных мирах, психотерапия пытается завоевать, то есть научно исследовать душу и психику.
• Вместо введения в замешательство толпа психотерапевтов говорит об интервенции. Психотерапия создает ложное впечатление, что может «вторгаться» в психику, «исправлять» ее и приводить расшатавшуюся психику, «в порядок».
• Вместо того чтобы отстаивать отношения как центральный признак психотерапии, психотерапия классифицирует и схематизирует формы лечения согласно расстройствам и бюрократическим предписаниям.
• Вместо защиты неопределенности психотерапия пытается выразить свою эффективность в цифрах и таблицах, создавая видимость науки.
• Вместо заботы о многообразии методов каждый допущенный метод борется с другими методами с целью получения максимума из громадного котла расходов на здравоохранение.
• Вместо того чтобы оставаться психотерапией, она пытается стать медициной.
Открытость, внимание к клиенту и гибкость в современном развитии психотерапии находятся на втором плане. Поэтому более чем уместны сомнения в том, что психотерапия в будущем справится с изначальной задачей. Психолог доктор Вернер П. Захон пишет:
…повсеместно победила губительная тенденция считать психотерапию медицинским способом лечения. Следствием явилась возрастающая экономизация, схематизация и деперсонализация психотерапии. Это уже закреплено нормативным определением психотерапии в § 1 Закона о психотерапии, включением до сих пор независимой психотерапии в систему обязательного медицинского страхования, а также всеми институциями и предписаниями. С этих пор существуют нормативы по лечению, ориентированные на расстройства, а не на личность 7.
Итак, налицо деперсонализация, бюрократизация, технизация психиатрии. Почему же стало возможным столь прискорбное развитие? Одна из важнейших причин – переход психотерапии под государственный надзор. С этого момента без преувеличения можно говорить о том, что психотерапия оказалась на ложном пути.
4. По поручению государства – момент, когда начался спад
Как из когда-то нерегулируемой формы человеческого сопровождения возникла регламентированная директивная психотерапия? Почему психотерапия с такой легкостью согласилась на государственный надзор?
С середины XX века психические расстройства и проблемы увеличивались такими темпами, что стали приносить большой экономический урон, например из-за отсутствия сотрудников на работе и раннего выхода на пенсию. Эта тенденция сохраняется. Если в 2000 году только 6 % отсутствия на работе по болезни было вызвано психическими заболеваниями, то в 2011 году – уже 12 %8. Необходимость психотерапевтического лечения не отрицалась, но практически никто не проходил его, так как клиентам приходилось оплачивать его самим. Поэтому от государства потребовалось принять регулирующие меры и создать возможность для получения психотерапевтической помощи в рамках общего права на медицинское лечение. Разумеется, такое устремление соответствовало желанию психотерапевтов, а также медиков, так как у них возникали дополнительные возможности работы. После долгих лет упорной борьбы за обучение и разрешение на работу для психотерапевтов, способы компенсации расходов и за то, какие методы допускаются, а какие нет, психотерапию наконец законодательно регламентировали и включили в финансируемую государством систему здравоохранения.
Это событие стало ключевым пунктом описанного здесь спорного развития. Психотерапия не ставилась наравне с медициной, а должна была приспосабливаться к действующим в медицинской системе правилам и положениям, так, словно не существовало взаимоисключающей разницы между двумя дисциплинами. С годами утвердилось управление клиентами, ориентированное на медицинскую систему, призванное сделать психотерапию просчитываемой, надежной, проверяемой, планируемой и с контролируемыми расходами.
Подобное включение в систему здравоохранения кажется на первый взгляд разумным и внушает доброе чувство, что в психотерапевтическом лечении гарантируется определенный стандарт качества. Со второго взгляда дело выглядит не таким уж радостным. Ведь попав под государственное крыло, психотерапия превратилась в часть бюрократической системы, состоящей из законов, комитетов, министерств, больничных касс обязательного медицинского страхования, ассоциаций врачей, аккредитованных при больничных кассах, лоббистов и профессиональных объединений. Иными словами, психотерапия не просто включилась в систему, представляющую различные интересы, но и прямо
Нас могут спросить, что здесь такого. С такой же судьбой пришлось мириться и медицине. Верно. Но, во‑первых, в медицине, как я уже изложил, это отчасти имеет смысл, потому что она занимается не расплывчатыми психическими вещами, а классифицируемыми соматическими проблемами. Во-вторых, именно медицинская система показывает, к какому неблагоприятному развитию и невероятному росту расходов приводят государственное управление и влияние лоббистов. А в‑третьих, психотерапии вменяются обязанности, затрудняющие выполнение изначальной миссии, так как они в значительной степени ограничивают описанные выше открытость, внимание к клиенту и гибкость.
Поэтому я утверждаю: с тех пор как психотерапия работает не по общественному, а по особому
Управление пациентами состоит из следующих частей:
• закон о психотерапии;
• директивная терапия;
• обязательная классификация;
• представление заключений;
• качественный менеджмент;
• контроль эффективности;
• лечение согласно протоколам диагностики и лечения.
Закон о психотерапии
В 1999 году вступил в силу закон о психотерапевтах, регулирующий сферу психотерапии. В предшествующие годы уже предпринимались попытки по регламентированию и включению психотерапии в систему медицинского обеспечения, но дело завершилось лишь после закона о психотерапевтах. До этого времени в принципе любой человек мог предлагать услуги по психотерапии и называться терапевтом. Отныне закон защищает понятие психотерапии и устанавливает, что только имеющие государственную лицензию терапевты, то есть врачи-психотерапевты и психологи-психотерапевты или психиатры и целители без медицинского образования, имеющие разрешение на ограниченную медицинскую деятельность и сдавшие дополнительный экзамен, могут заниматься психотерапевтическим лечением и обещать исцеление.
Далее в законе определены условия допуска к практике. Для психолога-психотерапевта это законченное высшее психологическое образование, включающее предмет «Клиническая психология», а также образование и экзамен по одному из официально признанных терапевтических методов в соответствии с психотерапевтическими директивами. Кроме того, начинающий психотерапевт обязан отработать 1800 часов в психотерапевтическом учреждении. С момента появления данного законодательного урегулирования государственные больничные кассы обязаны гарантировать лечение психических расстройств и нести расходы по обязательной помощи.
Монополия на лечение вследствие директивной терапии
Закон ввел директивы в психотерапии, разрешающие применение только так называемых научно признанных методов. Какой метод считается научным, устанавливает Общий федеральный комитет
До 1999 года законодатели и ученые, в конечном счете отвечающие за научное признание метода, не вмешивались в психотерапию. Еще в начале 1970-х в университетах практически не было курсов по психотерапии, кроме семинаров, на которых можно было получить свидетельство о разговорной (клиент-центрированной) или поведенческой терапии. Те, кто после изучения психологии хотел пойти в терапию, а не в научно-исследовательскую область, продолжали обучение по одному из методов, предлагаемых на свободном рынке.
Нерегулируемый терапевтический рынок несколько десятилетий позволял существовать различным методам, даже когда психотерапия была введена в университетах.
К тому же со временем выяснилось, что нет одного-единственного метода, способного осчастливить пациента. Это не страшно, так как имеется достаточно других, которые можно испытывать. Рынок не состоял из немногочисленных «допущенных» методов, а являлся открытым рынком терапии и самопознания, на котором друг с другом конкурировали самые разные предложения: первая помощь, разговорная психотерапия, поведенческая, биоэнергетика, различные формы телесной психотерапии, гештальт-терапия, групповая психотерапия, использующая драматическую импровизацию, дыхательная терапия, различные направления психоанализа, процессно-ориентированная терапия и десятки других. Позднее добавилась позитивная психология, фокусирование, десенсибилизация и переработка движением глаз (
Закон о психотерапии в одночасье положил конец многообразию психотерапевтических методов, допустив для возмещения расходов только три названных выше метода в качестве возможных. Разумеется, большинство клиентов отныне стали пользоваться услугами терапевтов обязательного страхования, избегая частных практик, в которых хотя и предлагались разнообразные методы, но платить за них нужно было самим.
В первые годы после вступления в силу закона о психотерапии царил благословенный хаос. Терапевты различных направлений, желая войти в привилегированный круг страховых врачей, спешили выполнить наспех придуманные условия допуска. Собирая необходимые документы, они несколько лет могли работать по «переходному методу». Терапевты, действуя на свое усмотрение, в данной сумятице каким-то образом лечили пациентов, которым многообразие методов ни в коей мере не навредило, обеспечив даже определенный выбор в области психотерапии.
В течение относительно немногих лет, прошедших с момента принятия закона о психотерапии, система здравоохранения медленно, но верно ужесточила контроль над терапевтами, процедурами и методами, подлежащими денежному возмещению. Сегодня три оставшихся метода ведут борьбу за оправдание своего существования, пытаясь вытеснить друг друга с рынка. Ясно, что федеральный комитет и другие организации, отвечающие за допуск методов, стали полем деятельности для лоббистов, не в последнюю очередь лоббистов фарминдустрии, на чем я подробнее остановлюсь в шестой главе в разделе «Мнимая научная объективность».
Мы становимся свидетелями процесса, ведущего к ликвидации многообразия методов – многообразия, из которого возникла современная психотерапия. Количество методов сокращают не только законы и предписания, но и психотерапевты. Так как расходы в здравоохранении ограничены, метод может упрочить свое влияние и увеличить доход его представителей только за счет других методов. Ниже – небольшой, но выразительный пассаж о вражде, царящей в этой сфере:
Общий федеральный комитет (
В целом действует следующее правило: у кого наилучшие результаты исследований, тому и карты в руки. А так как у поведенческой терапии традиционно более крепкая связь с университетами и она в первую очередь может изображать из себя «научную», в настоящее время складывается впечатление, что поведенческая терапия надолго останется лидером и, возможно, единственным методом. Уже сейчас большинство учебных курсов проходят по поведенческой терапии, и с некоторого времени она стремится восполнить явные пробелы в своих теоретических основах, интегрируя элементы из других методов. Методические заимствования в психотерапии, в принципе, можно лишь приветствовать. Однако необходимо уяснить, что методы, которыми пользуется поведенческая терапия, большей частью возникли вне университетов или государственных институций. Из каких источников утвердившийся подход сможет подпитываться в будущем, если остальные методы исчезнут с рынка и вследствие монополии на лечение возникнет единая психотерапия?
Психотерапия сейчас недалека от подобной монополии. Например, психотерапевты обязаны регулярно повышать квалификацию. В принципе похвально, но данная обязанность строго увязана с допущенными методами, и палаты психотерапевтов зорко следят за тем, чтобы повышение квалификации соответствовало директивам. Эта практика создает возможность для признанных методов и образовательных учреждений держаться подальше от новшеств в психотерапии. Повышение квалификации в психотерапевтической сфере стало хорошим бизнесом. Тот, кто получил разрешение на проведение обучения и повышения квалификации по одному из допущенных методов, может рассчитывать на полные залы и хорошую прибыль. Для обучающихся это прежде всего означает необходимость приспосабливаться. Это следствие отсутствия конкуренции, которое ведет к застывшим отношениям, иерархии и произволу, а также уменьшению креативности и открытости.
Тот, кто думает, что контроль над допуском методов неизбежен, посчитает австрийский вариант чистым сумасшествием. Там насчитывается 22 (!) аккредитованных психотерапевтических метода, а именно:
аналитическая психология, групповой психоанализ, индивидуальный анализ, психоанализ, аутогенная психотерапия, анализ бытия, динамическая групповая психотерапия, психотерапия с помощью гипноза, кататимно-имагинативная психотерапия, концентративная терапия движения, транзакционный анализ, экзистенциальный анализ, экзистенциальный анализ и логотерапия, гештальт-теоретическая психотерапия, интегративная гештальт-терапия, клиент-центрированная (разговорная) психотерапия, интегративная терапия, психоцентрическая психотерапия, психодрама, нейролингвистическая психотерапия, системная семейная терапия, поведенческая (бихевиоральная) терапия.
До сих пор мы не слышали, чтобы австрийцам особо навредило подобное разнообразие, а в психотерапевтическом плане их лечили плохо или неправильно. К тому же они обходятся без трудоемкой диагностики, как это требуется в Германии.
Классификация по диагнозам
Человек, испытывающий в Германии психические проблемы, не может просто так отправиться на лечение к психотерапевту. Если обычный врач может лечить пациента без особого разрешения, то психотерапевт должен заранее получить разрешение на лечение. Клиент идет к психотерапевту, тот записывает данные и симптомы, затем посылает клиента к врачу, чтобы тот подтвердил, что его симптомы не имеют соматических причин. Затем психотерапевт подает заявку в больничную кассу обязательного медицинского страхования на возмещение расходов и таким образом запускает продолжительный процесс управления пациентом. Чтобы назначить курс психотерапии, по закону сначала должно произойти «выяснение, излечение или уменьшение расстройств с показателем болезни, показанием для лечения которых служит психотерапия». До того как больничная касса возьмет на себя расходы, следует представить доказательство, что пациент психически болен и что его лечение перспективно. Поэтому первая обязанность управления пациентами состоит в том, чтобы констатировать зафиксированное в классификации расстройство. Все расстройства соматического или психического свойства приведены в так называемом МКБ-10 (
Классификация
Так, ВОЗ возводит, например, транссексуальность 10 под понятие «нарушение гендерной идентичности» в психические расстройства = болезнь. Во Франции, однако, это не является патологией, там транссексуал считается здоровым. И в МКБ-11 трансгендерность уже не относится к психическим расстройствам. Когда ВОЗ в 1992 году исключила гомосексуальность из перечня сексуальных расстройств в МКБ-10, во всем мире произошло чудесное исцеление. Миллионы гомосексуалов и лесбиянок враз психически выздоровели – по указу. Данные примеры показывают, что классификация «больной – здоровый» в большей степени зависит от соответствующей культуры и господствующей правовой системы. Страшно предположить, какие психические болезни классифицируют, если страны с господствующим христианством или исламским фундаментализмом приобретут больше влияния в ВОЗ. Тогда секс до брака станет «ненормальным сексуальным желанием»? А стремление женщин к равноправию будет рассматриваться как «антисоциальное расстройство»?
МКБ-10 вначале включала в себя соматические болезни, позднее в классификацию вошли психические заболевания. Но что следует понимать под психическим заболеванием?
Повсеместно приводятся четыре основных признака психического расстройства: девиация (отклонение от нормы), психологический дискомфорт, причинение вреда и создание угрозы. Если кто-либо в своем восприятии и поведении отличается от нормы (от среднего показателя), страдает от психологического дискомфорта, не способен полностью справиться с повседневной жизнью и может причинить вред себе или другим, то следует говорить о психическом расстройстве, подлежащем лечению. О каком конкретно расстройстве, МКБ-10 указывает в своих параграфах, где описаны соответствующие признаки. Разумеется, должны наличествовать не все приведенные там критерии, а только некоторые. При таком подходе остается довольно расплывчатым, что понимается под психическим расстройством.
Рассмотрим описание нарциссического расстройства личности в МКБ-10 (см. с. 67–68). Это расстройство содержит девять специфических критериев, пять из которых должны быть выполнены, чтобы кого-либо снабдили ярлыком «нарциссическое расстройство личности». При внимательном ознакомлении с описанием в МКБ-10 складывается впечатление, что нарциссическим расстройством личности страдают многочисленные предприниматели, поп-звезды, политики, такие, например, незаурядные люди, как бывший президент Германии Кристиан Вульф, барон Карл-Теодор цу Гуттенберг или Дитер Болен.
Кажется, будто общество считает нарциссическое расстройство личности идеалом, к которому должен стремиться успешный человек. С точки зрения психологов, данному расстройству, по-видимому, подвержены широкие слои населения, не подозревающие об этом и не замечающие его.
А. Должны быть выполнены общие критерии расстройства личности (F60).
В. По крайней мере пять из нижеследующих признаков:
1. Гиперболизация собственного значения (например, больные преувеличивают свои достижения и таланты и, не обладая соразмерными результатами, ожидают, что их сочтут значимыми личностями).
2. Склонность к фантазиям о безграничном успехе, власти, великолепии, красоте или идеальной любви.
3. Убеждение в своей «особенности» и уникальности, в том, что их могут понять только особенные люди или таковые с высоким статусом (или соответствующие институции) и что их можно поставить в один ряд только с ними.
4. Потребность в чрезмерном восхищении.
5. Завышенные претензии, необоснованные ожидания исключительного обхождения или автоматического исполнения ожиданий.
6. Использование в своих целях межчеловеческих отношений, обман других людей для достижения собственных целей.
7. Недостаток эмпатии; отказ признавать чувства и потребности других или идентифицировать себя с ними.
8. Частая зависть к другим или убежденность, что им завидуют другие.
9. Вызывающее, высокомерное поведение и манеры.
Поделиться книгой: