Помоги проекту - поделись книгой:
Лечение минеральными водами, применяемыми в источнике своем, говорит Бордё, есть бесспорно лучшее средство медицинской помощи как для физического, так и для душевного состояния, способное производить все необходимые и возможные изменения при хронических болезнях. Все тому способствует: путешествие, упование на успех, разнообразие пищи, а главное, воздух, каким там дышат и какой овевает и проникает тело; удивление от пребывания в новом месте, перемена привычных ощущений, новые знакомства, страстишки, рождающиеся в подобных случаях, достойная вольность, коей здесь наслаждаются, – все это изменяет, переворачивает, нарушает привычку к неудобствам и болезням, коим подвержены главным образом жители больших городов[184].
К середине XIX века возникает множество «водолечебных заведений», промежуточных между гостиницей (или семейным пансионом) и частной клиникой. Кормили в них порой скудно, ибо действие ванн и душа должна была усиливать благодетельная молочная диета. Пребывание в этих заведениях избавляло меланхолика от бесчестья, связанного с заключением: в ту эпоху душевная болезнь в глазах буржуазной публики выглядела особенно позорной (считалось, что она – признак «вырождения»). Зато больной не был никак защищен от суицидальных порывов. В конце века лечение настоящей депрессии в теории будет целиком переведено в психиатрические больницы. Водолечебницы станут довольствоваться клиентами-«неврастениками», впрочем весьма многочисленными. Сколько было среди них неопознанных меланхоликов? Скандалы, разгоравшиеся то здесь, то там в связи с неожиданным самоубийством, напоминали, что «закрытые клиники» куда полезнее бальнеотерапии.
Музыка
Адепты морального лечения меланхолии придают большое значение музыке, хотя нередко затрудняются уточнить механизм ее применения и подробно объяснить способ ее воздействия. Однако все без исключения ссылаются на легендарное прошлое этого вида терапии. Можно сказать, что обращение к музыке сопутствует всей культурной истории меланхолии. Разумеется, каждая эпоха по-своему представляет себе эффект, оказываемый на душу звуками и ритмами. И если к музыке в самом деле прибегают более или менее постоянно, то аргументы, объясняющие ее использование, в ходе истории меняются. Музыка – еще более показательный, нежели иные способы лечения, пример средства, которое, оставаясь одним и тем же, подлежит различному толкованию в зависимости от различных научных теорий или верований.
«И когда дух от Бога бывал на Сауле, то Давид, взяв гусли, играл, – и отраднее и лучше становилось Саулу, и дух злой отступал от него» (I Царств 16:23). Если понимать текст Библии буквально, то Саул предстает одержимым, в которого вселился злой дух, а гусли Давида – волшебным инструментом. В древнегреческой культуре достаточно указать на случаи исцеления, достигавшегося корибантами с помощью танцев и музыки; по свидетельству Платона, они таким образом облегчали страхи и тревожные фобии[185]. Здесь музыка также выполняет магическую, колдовскую функцию. Что по этому поводу думают врачи? Цельс, как мы видели, охотно прибегает к музыке (и к шумам). Соран, со своей стороны, относится к ней недоверчиво – не потому, что музыка кажется ему бессильной, но, напротив, потому, что власть ее велика и не всегда может быть обращена в нужном направлении:
На деле музыка вызывает прилив крови и воспаление в голове, что можно наблюдать у людей вполне здоровых; доказано, что в отдельных случаях она вызывает безумие: когда провидцы поют свои пророчества, кажется, что они словно одержимы богом[186].
Музыка – неясное средство, которое нельзя применять рациональным образом и с достаточной точностью. В ее силе есть нечто опасное, ибо мы неспособны ее контролировать.
Не все авторы столь щепетильны, и средние века будут смело следовать примеру Давида или Орфея. В одном весьма любопытном документе, датируемом 1500 годом, описано, как монахи пытались лечить «меланхолика». Речь идет о художнике Хуго ван дер Гусе, который внезапно сошел с ума[187]:
Он говорил, что проклят и обречен на вечное проклятие, и желал намеренно предать себя смерти (что и случилось бы, не удержи его свидетели силой)… Его отвезли под охраной в Брюссель; призвали отца-настоятеля Фому; после расспросов и осмотра он счел, что пациент страдает той же болезнью, что и Саул. Памятуя, как Саулу приходило облегчение, когда Давид играл на кифаре, он не мешкая велел играть перед братом Хуго музыку в изобилии и представлять ему иные развлекательные зрелища, каковыми рассчитывал изгнать его умственные фантазии.
Какую именно роль здесь играет музыка? Скорее всего, она – не более чем приятное развлечение. Но за «развлекательным» использованием легкой музыки различается еще живая память о завораживающей силе мелопеи.
В ту же эпоху возникают более амбициозные теории, опирающиеся на традицию, которая восходит к Платону и Птолемею. В «Практической музыке» («Música práctica») испанца Рамоса де Парехи, вышедшей в 1482 году, четыре основных тональности соотнесены с четырьмя темпераментами и их планетами. Tonus protus соответствует флегме и луне, tonus deuterus – желчи и Марсу, tonus tritus – крови и Юпитеру, tonus tetartus – меланхолии и Сатурну. Но самое дерзкое теоретическое построение, объединившее в рамках стройного (слишком стройного) учения философию, медицину, музыку, магию и астрологию, принадлежит, конечно, Марсилио Фичино и его ученикам.
«Три книги о жизни» («De vita triplici»), выпущенные Фичино в 1489 году, – это учебник гигиены, адресованный людям образованным (literati). Их подстерегает большая опасность – излишняя потеря тонкого духа (spiritus), который служит орудием нематериальной души и в больших количествах поглощается умственной деятельностью. Сгорание этого духа вызывает злокачественную меланхолическую дискразию, особенно пагубную для тех, кто предрасположен к ней под влиянием светила, под которым родился, – Сатурна. Однако философ, поэт, человек умственного труда обязаны тому же Сатурну и меланхолии своим даром созерцания. Меланхолический темперамент глубоко двойствен: он в равной мере порождает и гения, и болезнь. Родиться под знаком Сатурна, подобно Фичино, значит получить высочайшие привилегии, сопряженные со значительным риском. Чтобы отвести от себя опасности подобной судьбы, следует использовать все средства – гигиену, диету, лекарства, молитвы. Самая насущная задача – «подзарядиться» spiritus’ом, что вернет нам утраченную субстанциальную энергию. Нужно стремиться набирать его всюду, где он дарован нам природой. Фичино радеет о настоящем духовном «восстановлении», в которое вовлечены у него обильные «духом» субстанции: духи, вина (богатые спиртом, spiritus), особенно с ароматным букетом. Не обходит он стороной и традиционные средства – очищение желудка, телесные упражнения (за исключением полового акта, крайне опасного в силу вызываемой им потери духа). Но он нуждается в более мощной поддержке, нежели пьянящие вина и цветочные запахи. Если у мира есть душа и тело, то у него есть и spiritus, посредник между ними. А поскольку spiritus человека родствен spiritus мира, мы должны уметь черпать из космических запасов. Как же уловить эту драгоценную субстанцию? Щедрым ее источником служат светила, и особенно планеты, но качество их неодинаково. Влияние Аполлона и Юпитера – единственное подлинное противоядие от болезней, которым подвержены меланхолики; эти светила разрушают злокозненное действие, источаемое Сатурном. Фичино не отвергает магии талисманов: соответствующие камни, знаки и изображения направляют на их носителя влияние благоприятных «солнц». Но есть средство лучшее, чем талисманы, – музыкальная гармония, гимны, которые пел Орфей и prisci theologi[188]. Музыка, особенно если она сопровождает орфические гимны и заклинания, почерпнутые у «герметистов», обладает огромной мощью. Посредством этой магической операции музыкант призывает космический spiritus, пополняющий его собственные запасы spiritus. Фичино вплотную подходит к границе запретных искусств. Разве это не то же самое, что управлять «гениями планет»? Церковь не потерпела бы подобного общения с нечистыми духами. Фичино обыкновенно предлагает какое-нибудь объяснение, позволяющее ему оставаться в ортодоксальных рамках. Его молитвы планетам – не настоящие заклинания; их цель – всего лишь подготовить тело к восприятию «жизнерадостного» солнечного влияния. Как бы то ни было, следует «пить», накапливать в себе ту незримую материю, без которой не может обходиться здоровый организм; латинский глагол
Фичино пытается дать физическое объяснение и действию музыки. Звуки, вызывая вибрацию воздуха, утончают его, делают аналогичным spiritus, возбуждая и наращивая дух, заключенный внутри нас:
Музыкальный звук через движение воздуха волнует тело; очищая воздух, он возбуждает воздушный дух, каковой связует тело и душу; волнением этим он затрагивает чувства и одновременно душу; значением своим он касается ума; в конечном счете через само движение тонкого воздуха он проникает в нас глубоко и пылко; гармонией своей он ласкает и дарует усладу; высшее согласие его затопляет нас чудесным сладострастием; по самой природе своей, как духовной, так и физической, он охватывает человека целиком и полностью завладевает им[189].
Отметим, что по совету и примеру Фичино меланхолик сам должен исполнять, а иногда и сочинять мелодии. Именно он поет, именно он играет на лире. Больной и музыкант, Саул и Давид совмещаются в одном человеке. Следовательно, музыка – уже не лечение извне, которому молодой человек (молодость полнокровна!) подвергает меланхолического старика. Это внутренняя процедура, с помощью которой меланхолик старается утихомирить, уравновесить свою беспокойную природу. Это в некотором роде осознанно нарциссическая операция: ее источник заключен в меланхолическом гении, а цель, которую она преследует, – темперировать хрупкую телесную конституцию, чья дискразия обусловлена по большей части созерцательными восторгами, вызываемыми искусством и поэзией.
Влияние Фичино будет ощущаться еще долго. Его идеи о музыке можно встретить как у поэтов, например у Ронсара, так и у мага и каббалиста Агриппы Неттесгеймского[190]. В 1650 году о. Афанасий Кирхер в своей «Всеобщей музыкальной стихии»[191] («Musurgia universalis») посвящает обширную главу «Магии музыкально-врачевательной» («Magia musurgico-iatrica»): не все болезни можно вылечить музыкой, но на те, что происходят от желтой или черной желчи, она оказывает весьма благотворное действие. Кирхер убежден, что существует искусство завораживать людей звуками и что этим способом можно даже вызывать демонов.
Бёртон в своей гигантской «Анатомии меланхолии»[192] собрал все доступные ему примеры излечения музыкой. И даже добавил свои, собственного изобретения, демонстрируя в этом острое поэтическое чутье:
Нежданные звуки трубы, перезвон колоколов, мелодия, что насвистывает извозчик, песенка, какую распевает поутру на улице мальчишка, – вот что изменяет, оживляет, восстанавливает беспокойного больного, не сумевшего ночью уснуть.
В XVII веке авторы бесчисленных диссертаций, рассуждений, трактатов пытались доказать, что музыкальные вибрации дробят, утончают, разжижают густые вещества черной желчи. В XVIII веке больше пишут о действии музыки на фибры организма. Лорри, который ввел в оборот понятие
Иногда встречаются даже весьма подробные технические описания. Врач из Нанси Ф.-Н. Марке сочинил книгу «О новом, легком и достопримечательном способе узнавать пульс по музыкальным нотам», а его земляк Пьер-Жозеф Бюшо добавил к ней «Мемуар об излечении меланхолии посредством музыки»:
Музыка, каковую следует применять для излечения сухих меланхолических темпераментов, должна начинаться с самых низких тонов и затем нечувствительно восходить к самым высоким; благодаря такой гармонической градации застывшие фибры, привычные к различным уровням вибрации, подаются и нечувствительно размягчаются. Напротив, обладатели влажного меланхолического темперамента нуждаются для излечения в музыке веселой, громкой, живой и разнообразной, ибо она более пригодна для того, чтобы затронуть фибры и туго натянуть их.
Говоря иначе, если нервы вялы и подавлены, если жидкости густы и неподвижны, а душа и тело сильно повреждены, должно прибегать к музыке простой, звучной, приятной; музыка эта щекочет слуховой нерв и прочие симпатические нервы, каковые, получая приятные удары, подгоняют густую лимфу, разжижают и дробят жидкости, делая их более пригодными к движению; укрепляют и возвеселяют сердце и облегчают выделения; из этого происходят сладостные и приятные мысли, члены становятся более гибкими, дух – более радостным, а животные функции отправляются лучше[194].
Этот текст – весьма простодушное свидетельство стремления дать «научную», ясную и четкую картину механизма, в согласии с которым физические процессы восприятия звука влияют на процессы «моральные». Бюшо опирается на элементарную, легко понятную физику, создающую иллюзию очевидности. Вооружившись властным тоном научной истины, он проповедует дифференцированный метод, позволяющий подобрать для каждого случая наиболее подходящее лечение. Он утверждает, будто обладает знанием, позволяющим воздействовать на организм пациента гибко, с учетом его особенностей. В своей мнимой точности он отталкивается от лженауки и приходит к сугубо воображаемым методам.
Следует, однако, напомнить, что в ту эпоху сами музыканты нередко пытались возвести на том же фундаменте теорию страстей (Affektenlehre)[195], в рамках которой каждое эмоциональное движение получало бы свое точное звуковое выражение.
Теоретики морального лечения проявят большой интерес к музыкальной терапии меланхолии. Ибо, несмотря на то что меланхолия в их понимании кристаллизуется вокруг чисто интеллектуального ядра, «идеи фикс», воздействовать на нее следует на уровне чувств и страстей, то есть ступенью глубже, нежели рассудок и понятийное мышление. Музыка же представляется им главным средством, способным затронуть чувственную сущность человека напрямик, без опосредующих представлений и идей. Она влияет непосредственно на душу. Так считает Руссо[196]; ему вторит Пьер-Жан-Жорж Кабанис, друг Пинеля, лидер школы «идеологов»:
Всеобъемлющее, в некотором роде, воздействие музыки на живую природу доказывает, что далеко не все эмоции, присущие слуху, возможно свести к ощущениям, воспринимаемым и соотносимым между собой органом мышления; в этих эмоциях есть нечто
Все эти воздействия бесспорно относятся к области симпатии, и мыслящий орган принимает в этом реальное участие лишь как общий центр чувствительности[197].
Совершенно аналогичные идеи предлагает И.-Х. Рейль:
Музыка говорит с нашим слухом нечленораздельными звуками и потому обращается прямо к сердцу, не имея нужды, подобно красноречию, прибегать к посредству воображения и понимания. Она вводит в напряжение нашу чувствительность, требует последовательного движения наших страстей, ласково призывает их возникнуть в глубине души нашей. Музыка усмиряет душевную бурю, разгоняет туманы печали и утишает, порой весьма успешно, безудержное смятение ярости. А потому она нередко целительна при буйном возбуждении и почти всегда действенна при душевных болезнях, сопровождающихся депрессивным состоянием (Schwermuth)[198].
Но как с ней обращаться? Как перейти от этой соблазнительной теории к ее применению на практике? Рейль признает, что наблюдения и результаты пока еще недостаточны:
В каких случаях и в какой момент следует прибегать к музыке? К какого рода музыке в каждом отдельном случае, и на каких инструментах? Ибо нет сомнения, что в доме умалишенных следует использовать специальную композицию и особые инструменты, в зависимости от наклонности больного к неподвижности или же к беспорядочному возбуждению, в зависимости от формы его безумия, в зависимости от особых перемен в его эмоциональном состоянии и в соответствии со степенью активности его души[199].
Для Дж. Мейсона Кокса музыка занимает место в числе развлечений, которые отвлекают ум пациента «от печальных предметов, его беспокоящих». Следует «привлечь внимание больного», понудить его проявить интерес к чему-то иному, кроме тягостных идей, которые он постоянно перебирает в уме. Можно предложить ему вязать узлы, заниматься ткачеством, а можно дать ему послушать музыку:
Я видел, как больные, погруженные в глубокую летаргию, приходят в сознание благодаря одной лишь музыке. Видел и иных, полностью безумных, которым она вернула разум. Я наблюдал, среди прочих, весьма примечательный курс лечения с одним военным, пребывавшим в деменции: в течение нескольких недель он не вставал с постели, не произнес ни одного слова и ни разу без принуждения не принимал пищи. Явилась мысль привести к его постели музыканта, который играл различные мелодии на полковой флейте, весьма искусно варьируя их в соответствии с действием, ими производимым, и пробудил вначале его внимание, затем внушил ему интерес, явственно сказывающийся в оживленных его взорах и в том, как деятельно он отбивал такт, затем последовательно производил в нем ощущения самые приятные, как рассказал мне сам больной после выздоровления, вызвал в его памяти воспоминания, способные произвести на него живое впечатление, выстроил новые последовательности мыслей и, казалось, одну за другой развеивал иллюзии его ума. Вскоре с помощью одного только этого средства больной встал, самостоятельно оделся, вернулся мало-помалу к прежним своим привычкам, к порядку и чистоте, и наконец полностью обрел свой разум, причем без применения каких-либо иных лекарств, кроме легких тонизирующих[200].
Возможно, перед нами не просто отвлекающее средство, но особое воздействие музыки, влияющей на душу как специфическое лекарство: «Еще встречались несчастные умалишенные, чья чувствительность была такова, что они не могли переносить ни один из обычных способов лечения, но вмиг успокаивались от разнообразных и нежных аккордов эоловой арфы. Думается, в некоторых случаях уместно испытать действие череды или совокупности самых нестройных звуков, особенно если у больного хороший музыкальный слух, который может быть живо поражен подобной нестройностью»[201]. Кокс, говоривший поначалу только о развлечении, дает понять, что существует загадочный психологический механизм, точное знание которого позволит терапевту изменять по своей воле душевное состояние пациента.
Вероятно, шансы на успех возрастают, если больной, по счастью, сам музыкант и если дать ему возможность играть на любимом инструменте; тем самым польза активного лечения будет сочетаться с собственно действием музыки. Лёре, описывая успешное исцеление меланхоликов моральными средствами, приводит случай с одним музыкантом-меланхоликом, которому предоставили выбор между скрипкой и ужасным душем. Больной после недолгих колебаний соглашается взять инструмент и играет «Марсельезу»:
Пока он играет, я отвожу его в школу; все поют, он аккомпанирует певцам, и целый час без перерыва он занимается музыкой; продолжает и в следующие дни, хотя и неохотно. Иногда мне приходится напоминать ему, что неподалеку от школы есть душ, но я к нему не прибегаю. Понемногу лицо его оживляется; игра, поначалу довольно медленная, становится энергичнее. В поведении его заметна свобода, каковой за ним не замечалось в лечебнице. Иногда он улыбается, особенно если поют фальшиво; но он не унывает, охотно направляет певцов, которых я ему доставляю, и становится незаменимым участником всех наших музыкальных утренников. Время от времени он еще спрашивает: «Чего вы от меня хотите?»; но, обдумав свое положение и убедившись, что окружен умалишенными и помещен под надзор врача, начинает испытывать доверие… Излечение П…, безусловно, вызвано было тем, что он исполнял музыку. Значит, музыка оказала на этого больного то влияние, какое приписывали ей древние в лечении меланхолии? Или же П… излечился только потому, что, занимаясь музыкой, он возвращался к прежней своей профессии? По моему суждению, обе причины способствовали выздоровлению его, и я не берусь сказать, какая из двух внесла больший вклад в достигнутый результат[202].
Следовательно, больного вновь принудили к активности, шантажируя его душем. Но Лёре не ведает сомнений: музыка целительна, и вдвойне целительна, если исполняется самим больным. Разумеется, «есть умалишенные, состоянию которых музыка полезна, и иные, для которых она была бы вредна». Наибольшую пользу она приносит именно при меланхолии. «Когда перед нами весьма печальный умалишенный, погруженный в сильную апатию, музыка, если он ею занимается, будет в некотором роде противоядием от его безумных идей, возникнет борьба и, если музыка одержит верх, безумные идеи будут отторгнуты и побеждены. Просто слушать музыку, возможно, было бы бесполезно; но исполнять ее, уделяя внимание тому, что исполняется, есть развлечение безусловно действенное»[203].
Эскироль, со своей стороны, не считает собственные опыты в этом направлении успешными. Их описание заслуживает того, чтобы с ним ознакомиться:
Мне приходилось опробовать музыку как средство лечения умалишенных; я пытался использовать ее различными способами и при обстоятельствах, как никогда располагающих к успеху. Иногда она их раздражала, даже вызывала ярость; часто, казалось, развлекала; но сказать, что она способствовала излечению их, я не могу: она была полезна выздоравливающим.
Один больной липеманией, которому брат его играл музыку вместе с лучшими мастерами Парижа, впадал в бешенство, хотя музыканты находились не в его комнате, а в другом помещении; он твердил окружающим: «Отвратительно! им весело, когда я нахожусь в подобном состоянии». Брат этот, прежде нежно любимый, стал для больного невыносим.
Я наблюдал нескольких умалишенных, весьма искусных музыкантов, которые во время болезни слышали только фальшивые звуки; самая лучшая музыка поначалу возбуждала их, потом вызывала неудовольствие, а в конечном счете и гнев. Одна дама, прежде страстная поклонница музыки, начинала играть и петь привычные ей мелодии; но спустя несколько секунд пение прекращалось, и больная продолжала извлекать несколько нот из рояля, повторяя их часами самым однообразным и утомительным образом, если никто не брал на себя труд отвлечь ее и заставить отойти от инструмента.
Я много раз пытался применять музыку к отдельным больным и решил испытать, как действует она сразу на многих; опыты мои проделаны были летом 1824 и 1825 года. В нашей лечебнице несколько воскресений подряд собирались несколько весьма известных столичных музыкантов, коим помогали ученики музыкальной Консерватории: арфа, фортепьяно, скрипка, несколько духовых инструментов и блистательных вокалистов сообща давали нам концерты, столь же приятные, сколь и интересные.
Восемьдесят умалишенных женщин из числа выздоравливающих, страдающих манией и мономанией в спокойной форме, и несколько больных липеманией удобно расположились в так называемом дортуаре для выздоравливающих; музыканты находились напротив, в помещении перед дортуаром, служившем мастерской… Они играли и пели мелодии самых различных тональностей, видов и ритмов, с переменой числа и характера инструментов; исполнили несколько больших музыкальных пьес. Умалишенные мои слушали очень внимательно, лица их оживлялись, глаза многих начинали блестеть, но все оставались спокойны; у нескольких женщин катились слезы, две из них попросились спеть одну мелодию и чтобы им аккомпанировали; желание их удовлетворили.
Зрелище это, новое для несчастных наших больных, не осталось без воздействия, но ни излечения, ни даже улучшения в их душевном состоянии достигнуто не было… Мне возразят, быть может, что музыка, отнюдь не привычная для женщин из Сальпетриер, не должна была произвести на них сильного действия; но я пробовал, и раньше и потом, влиять музыкой на умалишенных, которые успешно занимались ею всю жизнь, и даже на весьма искусных музыкантов, но с тем же успехом. Я не стану после этих неудач делать вывод, что бесполезно давать слушать музыку умалишенным или побуждать их играть самим; пусть музыка и не излечивает, но она развлекает и, как следствие, приносит облегчение; она отчасти утишает физическое и моральное страдание; и она очевидно полезна для выздоравливающих, а значит, отказываться от ее применения не следует[204].
Если приверженцы музыкальной терапии ссылались в поддержку своего мнения на истории и анекдоты об отдельных больных, то Эскироль осуществляет обширное статистическое исследование: он проводит опыт на
Семейное врачевание
Начиная с середины века приверженцы морального лечения стали уделять внимание возможностям терапии общественной средой – «социотерапии». Музыка интересует их в бесконечно меньшей степени, нежели «сельскохозяйственные колонии» (примером которых может служить Гел в Бельгии) или «семейное врачевание»: по окончании острого периода болезни, когда используются принудительные меры и курсы физического лечения (длительные ванны, холодные обливания, сухие растирания, кровопускания, тонизирующие и антиспастические препараты, кормление через зонд, морфин), Бриер де Буамон рекомендует прежде всего «семейную жизнь». Не возвращение больного в семью, а семейную организацию лечебной среды, в данном случае частной клиники. Желательно, чтобы руководство этой формой непрерывного лечения взяла на себя женщина: «Одни лишь женщины способны посвятить себя этому священному служению, и примеры добра, какое могут они совершить, придают им сил на этом жертвенном пути»:
В 1838 году, приняв на себя руководство лечебницей для умалишенных на улице Нёв-Сент-Женевьев, мы поняли, что следует противопоставить многочисленным неудобствам сего заведения такой метод лечения, какой мог бы успешно преодолеть затруднения, связанные с помещением в него. Семейная жизнь, идею которой подсказала блистательная и почтенная г-жа Бланш, представилась нам наилучшим средством. В осуществлении сего опыта положился я на достойную соратницу, коею одарило меня Провидение. Проникнувшись преимуществами, каковые сей способ лечения доставляет больным, она собрала в своих покоях больных разного рода мономанией, прежде всего тех, кто желал покушаться на жизнь свою, пребывал во власти мрачных печалей или одержим был мучительными галлюцинациями, и даже некоторых умалишенных, замышлявших причинять смерть другим. Это апостольское служение продолжалось не час или два, но круглые сутки. Здесь, находясь непрерывно среди них, вразумляя их, ободряя, укоряя или пошучивая над ними, в зависимости от обстоятельств, она принимала посетителей, занималась делами и заставляла гостей своих наблюдать за происходящим… Мономанам, погруженным в свою навязчивую идею, приходилось помимо воли слушать разговоры вокруг. Разнообразие людей, бесед, предметов постепенно оказывало действие на их ум, и мы могли бы привести весьма любопытные примеры больных, подобных статуям, ничего не слушавших и отчаявшихся, изъявлявших зловещую решимость, бесконечно повторявших одни и те же речи, каковых это ежеминутное давление в конечном счете расшевеливало, заставляло выйти из своего оцепенения и возвратиться к реальной жизни[206].
Дом доктора Бриера де Буамона уже служил прообразом нашей «групповой психотерапии». Неудивительно, что он заметил явление, которое мы сегодня назвали бы «переносом»:
Период, когда следует начинать подобное лечение, меняется в зависимости от характера симптомов; зачастую необходимо дождаться, чтобы больные стали спокойнее, чтобы у них осталась только их идея фикс. Меланхолик с манией самоубийства, которого в острый период по десять или двенадцать часов держали в ванне, тот, кого подвергали насильственному кормлению, те, к кому вынуждены мы были применять принуждение, не могли не признать, по контрасту с этими средствами, что строгие меры, которым их подвергали, продиктованы были только их интересами. Разлука с больными, которые прежде были им товарищами, производит целительное влияние на их ум и пробуждает иные чувства. Мы наблюдали, как множество зловещих мыслей исчезало при этом ежедневном контакте! Не раз выздоравливающие покидали нас с неохотой, и, что служит нам сладчайшей наградой, между нами сохранялись длительные и благодарные связи[207].
Как мы видим, супруга психиатра берет на себя тяжкую и порой опасную миссию. К тому же она приобретает новый, глубокий опыт патологического поведения. Непрерывное лечение связано с непрерывным наблюдением. Под проницательным взором г-жи Бриер де Буамон признанная теория, определявшая меланхолию как «частичный бред», оказывается несостоятельной. В действительности меланхолия поражает человека целиком, во всей его полноте, не обходя стороной ни одну из его способностей:
Это ежедневное, ежечасное, ежеминутное наблюдение, воспроизведенное с безупречной точностью памятью преданной подруги жизни, оказывающей нам столь великую помощь, утверждает нас в убеждении, что все идеи объединены общей связью, и не позволяет нам верить в существование четко ограниченного частичного бреда… Отчего отказывать уму в единстве, каковое есть закон физиологии, патологии и универсума?[208]
Какой вывод следует извлечь из этих примечательных наблюдений? Что в лечении депрессивных состояний большую роль играет фигура матери? Бриеру де Буамону до этого еще далеко. Но он по крайней мере обращается к психиатрам с советом, который нельзя не напомнить:
Мы весьма настоятельно рекомендуем врачам, посвящающим себя лечению умалишенных, с великим тщанием относиться к выбору супруги, ибо она может оказать неоценимые услуги заведению, и есть такие, какие оказать способна только она одна[209].
Можно ли бороться с наследственностью?
В гуморальной теории, как мы видели, меланхолия связана с определенным физическим расстройством. Не существует меланхолического состояния без наличия черной желчи в подреберье, в мозгу или в крови. На первый взгляд подобный детерминизм весьма несложен. Однако в описании сугубо гипотетических механизмов, которые приводят к образованию черной желчи, присутствуют различия и нюансы: ему могут способствовать наследственный темперамент, диета, дурной воздух, недостаток физических упражнений, сдерживание семенной жидкости, умственный труд, неумеренное благочестие, неразделенная любовь или ревность. То есть выработка черной желчи в равной мере объясняется как физическими, так и умственными или эмоциональными причинами. Однако все это многообразие весьма несхожих причин приводит к меланхолическому состоянию лишь при посредстве особой эндогенной
Теория
Конечно, это еще всецело механистическая психология: ощущения, страсти, идеи понимаются как вещи или физические процессы. Нелегко осознать, что патологическое поведение не всегда сопровождается более или менее выраженным поражением нервной субстанции. Даже там, где толчком к развитию депрессии послужило чисто эмоциональное событие, врачам трудно поверить, что стойкое и глубокое депрессивное состояние со временем не вызывает никаких органических изменений; им непременно нужно допустить, что эмоции меняют тело и, в частности, нервную ткань. Ж.-П. Фальре в 1864 году писал о мозге: «Нельзя воздействовать на этот орган, не воздействуя одновременно на мысли и чувства; и наоборот, нельзя влиять на мысли и чувства, не влияя непосредственно на мозг или нервную систему в целом»[210]. Таким образом, даже если болезнь начинается не с органического расстройства, то в конечном счете оно всегда возникает. Отсюда повышенный интерес психиатрии XIX века к поискам анатомических отклонений. В одном случае поиски эти увенчались блистательным успехом: Антуан-Лоран Бейль в 1822 году констатировал особый тип менингита у пациентов, скончавшихся от общего паралича[211]. Быть может, есть надежда обнаружить подобный соматический субстрат и в меланхолии? Вину за нее возлагали поочередно на анемию, гиперемию, водянку головного мозга. И особенно на ишемию, которую, по утверждению Теодора Германа Мейнерта[212], он констатировал в большинстве случаев. Но все это было не вполне убедительно, хотелось бы точной, оригинальной патогностической картины. За отсутствием анатомического субстрата пришлось обратиться к тщательным клиническим наблюдениям, статистическим исследованиям и описанию измеримых физиологических явлений (пульса, температуры, давления). Разве липемания, мономания, традиционная меланхолия, обширные и расплывчатые сущности, не нуждаются в делении на более четкие и определенные клинические разновидности? Быть может, выяснится, что более тонкая классификация послужит основой для выработки лучшей терапии. Одним из первых выявленных и подтвержденных наблюдением фактов стал нередко родовой, наследственный характер депрессивных состояний.
Уже Пинель писал о наследственных, или «врожденных», видах безумия. Тем не менее он подчеркивал это обстоятельство только в связи с манией. Когда Ж.-П. Фальре предложит свое классическое описание
В самом деле, как назначать лечение и следить за действием применяемых средств, если не установлено предварительно четких разграничений между фактами душевных болезней? Как осмыслить действие терапевтических средств, если не работать со сходными или по крайней мере аналогичными фактами и если нам не известен заранее естественный ход болезни? И однако именно в таком досадном направлении будет двигаться лечение до тех пор, покуда лекарственные средства будут нацелены на безумие вообще, и даже на манию и меланхолию, поскольку за названиями этими собраны воедино болезненные состояния, требующие самого строгого разграничения[213].
Но ни один врач не любит сидеть сложа руки. А сила традиции столь велика, что Фальре вновь ссылается на мнение древних авторов об абдоминальном источнике меланхолии, пытаясь его модернизировать и украсить неврологическими гипотезами в духе времени:
Источник и главная причина меланхолии чаще всего видятся нам, как и древним авторам, в различных расстройствах органов подчревной области, а главное, в системе большого симпатического нерва. Поэтому мы часто советуем разного рода аппликации на брюшные стенки меланхоликов и разделяем мнение нашего покойного собрата доктора Гислена, рекомендовавшего постельный режим как средство, нередко полезное при лечении меланхолии[214].
Быть может, Фальре непоследователен? Ведь вера в наследственный детерминизм меланхолии должна была привести его к полному отрицанию терапии? Как мы видели, с его точки зрения, физическое и моральное всегда оказывают друг на друга влияние. Согласно этому принципу, соматическое расстройство может само до известной степени претерпеть изменения под действием психики: Фальре не согласен с узким видением терапевтических перспектив у медиков «органической школы»:
Мы полагаем, что каждое средство, именуемое моральным, воздействует одновременно на психическое состояние, и что всякое средство, именуемое физическим, воздействуя на нервную систему, одновременно влияет на моральное состояние или на умственные и эмоциональные способности… Не будь этой теории, нам трудно было бы постичь возможный эффект морального лечения при заболевании, чье первичное органическое условие заключается в поражении мозга или иных частей организма. Но… это изначальное нарушение, неведомое в сущности своей, можно изменить посредством упражнения умственных и эмоциональных способностей[215].
Следовательно, констатируя роль наследственности в депрессивных состояниях, не следует отказываться от активной терапии. Напротив, возникает еще более насущная необходимость в превентивном лечении, в серии профилактических мер. Так, Бриер де Буамон, убежденный, что «безумие через наследственность атакует основы психосоматики»[216], предлагает не ограничивать предупреждение самоубийства только запретом кровнородственных браков или браков между людьми с аналогичной наследственностью. Следует уделять особое внимание моральному и религиозному воспитанию детей, рожденных от «родителей-самоубийц», снабдить их с самого юного возраста оружием, способным отсечь смертоносные идеи, если таковые у них возникнут.
В этом заключается одно из самых интересных и плодотворных противоречий романтической медицины: она равно убеждена и в роковой роли наследственности (или вырождения), и в действенности социальных факторов, среди которых центральное место принадлежит воспитующему
Деятельная цель есть источник идей и чувств, вызывающих производство значительного числа явлений церебро-мускульной, церебро-ганглиозной, внутримозговой и церебро-сенсорной иннервации. Врач должен учитывать не только физиологическое влияние, оказываемое специальной и индивидуальной деятельной целью; он должен учитывать также и то влияние, какое оказывает общая, социальная деятельная цель, лежащая в основе наций и сохраняющая их. Именно в общей деятельной цели содержится главная причина общих характеров, отличающих друг от друга народы, племена и касты[217].
Человеческий замысел определяет психофизическую структуру: неврология доктора Сериза смыкается с общественной моралью и спиритуалистской метафизикой. Сериз и его друзья снова вводят в психиатрическую терапию, наряду с либерально-«прогрессивными» идеями, отсылку к религии и «христианскому спиритуализму», заклейменному Пинелем, наследником века Просвещения, за угрозу омрачить жизненный горизонт меланхолика. (В книге Пинеля содержится изрядное количество занятных историй о меланхолии, вызванной методистской экзальтацией, которые он почерпнул из последних английских работ.) Если идея наследственности, по-видимому, ведет к всеобъемлющему детерминизму, то обращение к «деятельной цели» открывает не менее глобальные перспективы свободы, позволяющей человеку вырваться из сферы чисто физиологического детерминизма и превратить тело в послушное орудие своего замысла. Человек избегнет печали и меланхолии, если сумеет полностью отдаться своей деятельной цели, не позволяя возникать «явлениям антагонистической иннервации», препятствующим его действиям: экспансивная эйфория есть результат «синергической иннервации», благодаря которой организм целиком включается в осуществление желания, то есть в реализацию «общественного дела».
Новшества и разочарования
XIX век – не только столетие детерминистских утверждений и романтических умозрений относительно общественного удела человека. Это эпоха бурного развития промышленности и техники, когда в ускоренном ритме появляются все новые физические изобретения и химические вещества. Меланхолия, как всякая недостаточно изученная болезнь, от которой нет подтвержденного практикой специфического лекарства, становится испытательным полигоном для всех открытий по мере их совершения; на ней пытаются опробовать все вновь выделенные способы воздействия. Почему бы не рискнуть и не поставить опыт? При этом, как правило, первые опыты применения каждого средства внушают определенные надежды, и всегда находятся восторженные или корыстные умы, спешащие воздать ему славу прежде, чем данный способ лечения будет должным образом испытан.
В конце XVIII века Перфект[218] расхваливает достоинства камфары и мускуса (известных, впрочем, с давних пор). Дж. Мейсон Кокс – страстный поклонник наперстянки[219], которую он считает лучшим рвотным средством: поскольку она не только воздействует на кровообращение, но и вызывает сильную тошноту, ее эффективность при безумии кажется ему несомненной. Своих сторонников имеют также лавровишневая вода[220] и очный цвет полевой (anagallis)[221]. Во времена расцвета магнетизма[222], а затем гипнотизма эти средства пытаются применить против меланхолии, равно как и против всех других болезней. Практически с самых первых, еще робких разрядов электрического тока его опробуют во всех формах: под конец XIX века всех меланхоликов лечат фарадизацией[223]. С появлением обезболивающих – эфира, хлороформа – их назначают при тревожных и буйных формах болезни; поначалу внимание обращают на успехи, затем – на нежелательные побочные действия этих веществ. Свой звездный час пережил и гашиш. С распространением подкожного введения лекарств этот новый прием был немедленно взят на вооружение; больным впрыскивают самые разнообразные вещества, от хлористого натрия до «нервной жидкости», включая камфару, морфин, собачью сыворотку, яичковую вытяжку… Когда получила подтверждение роль фосфора в физиологии нервной системы, все ожидали положительной реакции меланхоликов (и «неврастеников») на назначение богатого фосфором рыбьего жира. Каждый новый медикамент возрождал надежду, сменявшуюся почти полным разочарованием: приходилось смириться с тем, что найдено всего лишь новое вспомогательное средство.
Самые противоречивые теории спокойно соседствуют друг с другом. Если прежде к причинам меланхолии относили одновременно и воздержание, и половую распущенность, то к середине XIX века в их число включают поочередно и хроническую церебральную гиперемию, и сужение кровеносных сосудов, снабжающих нервные центры. Поэтому пиявки к вискам или к затылку ставят по-прежнему. Но в то же время назначают амилнитрит для расширения сосудов головного мозга и обосновывают постельный режим необходимостью обеспечить лучшее кровоснабжение оконечности черепа. Еще один парадокс: меланхолия требует одновременно и возбуждающих, и успокоительных средств. При депрессии, считавшейся состоянием нервного истощения, пониженной возбудимости, хронической усталости, казалось бы, показаны средства возбуждающие, тонизирующие, «укрепляющие нервы»: баротерапия, кислородные ингаляции, облучение лампой красного света, горячие ванны, протоксалат или йодид железа, мышьяк, пурпурная спорынья, стрихнин, эзерин, строфант, не говоря уже о старинной хине. Но нет ли опасности с помощью большинства этих средств усилить бессонницу, обострить некоторые состояния тревожного возбуждения? Подобно тому как неврастения представляется «раздражительной слабостью», в меланхолии видят сочетание недостатка нервной энергии с ненормальной возбудимостью. Бенжамен Балль даже недвусмысленно связывает депрессивные явления с особой, только им свойственной формой возбудимости: «Депрессия, которой, по-видимому, характеризуется липемания, зачастую представляет собой лишь
Следует ли искать новых способов унять это тревожное возбуждение? Не стоит ли раз и навсегда с благодарностью принять дар, завещанный традицией, – опиум? Пока закон не догадался взять под контроль применение сока и семян мака, им всегда находилось место в личной аптечке меланхолика, причем место почетное: это было не обычное заурядное лекарство, а драгоценный запас, ultima ratio, мощное и опасное последнее средство. В конце XVIII века опий стал светским лекарством: скучающие мужчины и истерические дамы обращаются к нему не только при кашле, коликах, болях, но и, подобно Жюли де Леспинас, при муках taedium vitae[225]. Бенжамен Констан в двадцатилетнем возрасте приобщится к опию через г-жу де Шарьер и будет постоянно иметь при себе склянку с ним[226]: легкий способ при случае симулировать самоубийство. Кольридж начинает принимать его из-за ревматических болей и впоследствии не может от него отказаться. Де Куинси близко знакомится с наркотиком по причине сильной зубной боли и надолго пристрастится к нему[227]. В последние годы XVIII века два врача, Ферриар в Англии и Кьяруджи в Италии, докладывают о замечательных успехах, достигнутых с помощью опия при меланхолии. Конечно, иногда седативный эффект оказывается чрезмерным, опий не следует прописывать людям слишком ослабленным; однако наркотическое действие опия можно смягчить, сопровождая его соответствующей дозой возбуждающего, тонизирующего средства, например хины. Это сочетание лекарств, впервые предложенное Ферриаром[228], часто использовал Пинель при лечении мании. Насколько нам известно, первое упоминание опиумной терапии с увеличением дозы, целью которой служит не только борьба с бессонницей, но и снятие тревожной депрессии, встречается в примечании, которым женевский врач Луи Одье сопроводил свой перевод книги Кокса[229]; примечание это он счел необходимым добавить, дабы оспорить утверждение английского врача, полагавшего, что опий не только не оказывает стойкого действия, но даже не приносит временного облегчения:
Опиум представляется мне лекарством ‹…› от которого можно ожидать при этой болезни наилучшего эффекта. Одна молодая девица давно пребывала в глубокой меланхолии, внушавшей ей величайшее отчаяние и величайшее отвращение к жизни, с которой она несколько раз пыталась свести счеты. Однажды она настойчиво просила меня дать ей яду. Сперва я пытался ее отговорить, но наконец пообещал дать ей лекарство, которое либо вылечит ее, либо убьет. Я прописал ей порошки, составленные из грана опия и шести гранов мускуса, которые должна она была принимать каждые четыре часа. Лекарство она взяла охотно, в надежде, что оно оборвет ее жизнь (ибо излечение свое почитала совершенно невозможным); на первый раз оно пробудило ее внимание и позволило провести спокойную ночь в ожидании смерти. Я постепенно увеличивал дозу и довел ее до тридцати гранов опия в сочетании с равным количеством мускуса. Под счастливым влиянием этих порошков она постепенно вновь обрела покой, надежду и, наконец, уверенность в полном выздоровлении, каковое вскоре и воспоследовало.
Интересно, что у девицы позднее были рецидивы, но Луи Одье столь же быстро сумел с ними справиться с помощью того же средства.
Опий (или морфий, выделенный в 1805 году Зертюрнером) получит широкое распространение; его использование станет обязательным. Список психиатров середины XIX века, заявлявших о своей приверженности этому лечению, весьма обширен: Мишеа[230], Бриер де Буамон[231], Гислен[232], Целлер, Гризингер[233], Энгелькен[234], Эрленмейер[235], Сеймур[236]… Почти все они прибегали к методу возрастающих доз.
«О благодатный, нежный и всесильный опиум!»[237] Он не всегда отпускает тех, кто попал к нему в зависимость. Зачастую опиумная эйфория опаснее, нежели депрессивная дисфория. А некоторые больные, вместо того чтобы успокоиться, приходят в возбуждение. Врачи стремятся найти более управляемые седативы. Вспоминают о некоторых пасленовых, издавна сопутствовавших опию в фармакопеях, – белладонне, дурмане, белене. Маньян, вслед за Некке, весьма высоко оценивает действие скополамина при меланхолии[238]. Но П.И. Ковалевский[239] в своей книге, французский перевод которой вышел в 1890 году, утверждает, что опиум и гиосциамин отныне окончательно свергнуты с пьедестала хлоралгидратом. Ковалевский, как и многие другие, полагает, что кокаин – лучший анальгетик при неврастении и меланхолии, и рекомендует назначать его в высоких дозах. Разочарование не заставило себя ждать. Быть может, при тревожных состояниях лучше будет ограничиться невинными бромистыми соединениями. Но тут появляются новые гипнотические препараты: сульфонал, уретан, паральдегид… Увы, это лечение, снижающее возбуждение и бессонницу, приводит к ступору!
1900: предварительные пределы медицинской помощи
«Не существует каузального лечения маниакально-депрессивного психоза», – напишет Крепелин в конце XIX века[240]. Можно ли говорить о полном излечении меланхолика? – задается вопросом Ж. Люис[241]. Нет. «Недуг всегда подспудно присутствует в нем, и под влиянием какой-нибудь случайной причины он способен заболеть снова». Наука конца века еще сильнее, нежели романтическая психиатрия, верит в силу «зачатка наследственной предрасположенности». Люис в большинстве случаев наблюдает неумолимое ухудшение состояния. Он видит, как его якобы выздоровевшие больные «не раз, с промежутком в два или три года, заболевали вновь, излечивались, снова заболевали и в конечном счете, страдая сильными странностями характера и чудачествами, впадали в состояние пассивности, которое есть первая стадия деменции».
Обратимся, наконец, к серьезной монографии того времени – труду Рубиновича и Тулуза[242]; в нем содержится обширная и эклектичная глава о врачевании меланхолии, где перечислено множество фармакологических средств и разнообразных рекомендаций относительно мер гигиены и приемов морального воздействия. Но авторы обладают достаточным опытом, чтобы признать: в их распоряжении нет специфического лечения, которое давало бы постоянный эффект и было пригодно для всех. Прошли те времена, когда врачи могли мечтать об одном лекарстве, вызывающем полную ревульсию (как чемерица), или об одном методе морального лечения, способном уничтожить идею фикс, бредовое ядро болезни. Есть тысячи способов лечения, но непогрешимого среди них нет. Тысячи мелких орудий оставляют нас безоружными. Следует терпеливо сочетать терапевтические приемы, заранее зная, что ни один из них не окажет решающего действия. Бессилие может подтолкнуть нас к нигилизму: раз ничто не действует, то и делать ничего не нужно. Но бездействие претит медицине. В подобном случае существует еще один выход – полипрагмазия, испытание всех средств, какие только можно вообразить; это будет уже не та претенциозная полипрагмазия, которая получила распространение в эпоху Возрождения и на которую по праву ополчался Пинель, но скромное, непритязательное разнообразие, заранее извиняющееся за свои невеликие результаты.
Большинство методов, считавшихся ранее специфическими, до сих пор [до 1960 года] не вышли из употребления, но оценивают их весьма сдержанно и эффекта ожидают минимального: больным прописывают ванны, очищение желудка, горчичники, назначают тонизирующие и седативные средства. Но до конца вылечить меланхолию не обещают: при депрессивных состояниях все сводится лишь к облегчению ряда наиболее тягостных симптомов. Больных кормят и путем постоянного надзора препятствуют суицидальным порывам, не позволяя свершиться худшему. Их не
Тем не менее психология конца XIX века вполне допускает возможность излечить меланхолию физическими средствами. «Меланхолии как чисто душевного образования не существует», – пишет Жорж Дюма. Она «всегда есть сознание телесного состояния»[243]. И медицина в принципе вполне способна воздействовать на это «телесное состояние». Просто на данном этапе она никак не умеет влиять на специфические соматические структуры, которые определяют переживание индивидом своего «внутреннего времени», эмоциональную окраску его взгляда на мир, ощущение легкости или тяжести, которым сопровождаются его поступки и мысли. Меланхолик еще на несколько десятилетий останется типичным воплощением непостижимого, недоступного человека, пленника в темнице, ключ от которой еще предстоит найти.
Библиография к диссертации 1960 года
Труды общего характера
Использованные источники
Поделиться книгой: