Помоги проекту - поделись книгой:
Выступления в прениях по докладу П. П. Хижина «Отделительная работа желудка у собак»
(29 сентября 1894 г.)
И. П. П а в л о в: Введение жидкого жира действительно не вызывает отделения желудочного сока, так как ему, т. е. соку, и делать нечего с жиром, а потому он легко и скоро проходит дальше в кишки. То же может произойти и с яичным белком. Так что вы приводите случаи, которые нисколько не противоречат положениям доклада.
В лаборатории у меня вводятся огромные количества жидкого белка в желудок (по 800 куб. см), и через 1-1'/2 часа все уходит. Но белок не переварился. Если животное убьете в это время, то белок найдете отчасти в тонких, отчасти в начале толстых кишек.
Затем я хотел сказать несколько слов по поводу замечаний доктора Кудревецкого. Вы указываете на разницу отношения в целом желудке с изолированным, что в первом пища соприкасается со стенками, а здесь нет. Но дело в том, что получить чистый сок и следить точно за его отделением при непосредственном соприкосновении пищи со стенками невозможно, неосуществимо. Теперь вопрос следующиое значение можно придавать суждениям, основанным на секреторной деятельности куска в отношении остального желудка, который соприкасается с пищей? Имеется достаточное число фактов и теоретических соображений для того, чтобы считать деятельность этого желудочка отражением того, что происходит там, где пища соприкасается. До сих пор нет никаких указаний ни микроскопических, ни физиологических для того, чтобы пища имела какое-нибудь касание к секреторному эпителию, она касается слизистой оболочки, но не желез; для твердых частей это, очевидно, невозможно, но оно невозможно и для жидких, потому что из микроскопического отверстия железы идет непрерывный ток кнаружи. Следовательно, нет никаких данных, чтобы пищевые вещества в твердом или жидком виде раздражали непосредственно железы. Затем ясно, что если вы имеете отделение в изолированном мешке, причем отделение это совершенно специфическое при различных условиях, то, очевидно, оно что-нибудь выражает и, несомненно, оно связано со свойством пищи; вы имеете тонкие изменения секреторной деятельности в зависимости от рода пищи. Наконец, нет сомнения, что отделение желудочного сока есть рефлекс, а если это рефлекс, то нельзя себе представить, чтобы в желудке, где одни части равносильны с другими, эти рефлексы были строго локализированы. Ясно, что там разлитой рефлекс, а потому изолированный мешок, хотя и не прикасается к пище, принимает все раздражения и изображает то, что делается в остальном желудке. Что тут непосредственное раздражение не имеет особого значения, доказывается тем, что те раздражители, которые действительно не специфичнапример механические, никакого эффекта не дают. Так что, связывая это все и имея в виду невозможность осуществления того, чтобы одновременно раздражать слизистую оболочку пищей и собирать с этого куска чистый сок, этот метод, очевидно, является единственным исходом для суждения о соке. Затем насчет целесообразности - это философствование. У нас идет речь не о том, что полезно и что неполезно; речь идет о том, чтобы показать существующий факт. И вот первым уроком является то, что желудок не работает шаблонно, как можно думать по учебникам. Несомненно, работа его строго приспособляется к каждому данному роду пищи: для хлеба имеется особый сок, для мяса особый. Перед нами факт крайне тонкого отношения желудка к подробностям пищеварительной задачи, а почему и как все происходит - другой вопрос: это предстоит объяснить. В самом же факте кроется большой интерес для диететики. Например, становится понятно, почему дают молоко при слабости пищеварения. Потому что для него требуется и мало сока, и слабого, значит белки и прочие составные части его допускают при легком усилии желудка полное пищеварение.
B. В. Кудревецкий: Ваше объяснение меня не удовлетворило. Повидимому, вами отрицается возможность непосредственного раздражения желез помимо рефлекса, но надо не забывать, во-первых, что существует диффузия, а во-вторых, что пептон, проникая в железу, в слизистую оболочку, раздражает центростремительные нервы настолько, что в отдаленной части желудка рефлекторно происходит отделение сока. Почему же тот пептон не может раздражать, кроме центростремительных нервов, и центробежные нервы и, таким образом, при нахождении в желудке пищи, не может получаться двойного раздражения - как рефлекторного, так и с центробежных нервов? Относительно же приспособления повторяю, что о нем можно было бы говорить, если бы мы видели смысл в нем.
И. П. П а в л о в: Насчет диффузии - напрасно: ведь если взять шпринцевку с водой и направить струю ее в сосуд с хининным раствором, то хинин в шпринцевку не попадет. Если бы желудочный сок стоял, тогда по диффузии пищевые вещества могли бы попасть вглубь железы, но этого нет, так как здесь постоянная струя. Затем вы заблуждаетесь относительно характера периферических окончаний нервов. Когда я прикасаюсь к вам, вы чувствуете, осязаете, но разве что-нибудь из меня переходит в вас? Пред нами работа специфических образований, тонко устроенных с этой целью и поверхностно расположенных. Поэтому нет надобности и в проникновении пептона вглубь слизистой оболочки, он может действовать поверхностно, как действует осязание на периферические окончания осязательных нервов. Для всасывания же ведь существует особый поверхностный прибор, и не следует его мешать с пепсиновыми железами.
B. В. К у д р е в е ц к и й: Кажется, Гейденгайн думал, что процесс всасывания вызывает отделение сока.
И. П. П а в л о в: Гейденгайн также считает отделение сока за рефлекс, началом которого он считает процесс всасывания.
М. В. Я н о в с к и й: Докладчик заявил, что желудочный сок, выпущенный из желудка, с течением времени теряет свою пищеварительную силу, сам себя переваривает. Как скоро это происходит и сколько времени можно пользоваться этим соком для практики?
И. П. П а в л о в: Если вы свежий сок будете держать при комнатной температуре (15-16°), то он останется без изменения месяца два, а затем начнет терять в силе. При 0° он, вероятно, может держаться от полугода до одного года; при 37° он теряет свою силу в 10-11 минут.
М. В. Я н о в с к и й: Как вы смотрите на искусственное кормление больных, которое практикуется в больницах? Больному есть не хочется, а его кормят зондом насильно, и это приносит пользу, питание улучшается.
И. П. П а в л о в: Когда человек совсем ничего не получает, то лучше, чтобы он хоть что-нибудь получал; другое дело норма. Всем врачам известно, что аппетит - важная вещь, и потому он составляет постоянную заботу врача и о нем хлопочут все люди, и это оттого, что он связан с запальным отделением. Аппетит есть первая порция желудочного сока, с которой начинается пищеварение.
Председатель (обращаясь к докладчику): Конечно, опыты, которые были вами делаемы, и результаты полученные возбуждают большой интерес, как это и показала беседа, но и вызывают много вопросов. С одной стороны, они дают много нового, а с другой - я бы сказал, что ваше исследование по результатам в некотором отношении напоминает старую вещь, именно шиффовскую теорию заряжения или заряда.
И. П. П а в л о в: Это совершенно другая идея, здесь ничего подобного нет.
Председатель: Позвольте, аналогия эта невольно бросается в глаза. Можно до некоторой степени рассуждать, насколько она близка, насколько полно она может быть проведена, но для всякого, знакомого с делом, сходство в данном отношении есть и бросается в глаза. Затем здесь невольно поражаешься противоречиями со старыми взглядами. Например, относительно щелочей Кл. Бернар и другие физиологи учили, что щелочи усиливают отделение желудочного сока при известном количестве, у вас же щелочи ничего не делают. Я думаю, что метод, который вы предлагаете, все-таки представляет уклонения от нормального акта пищеварения. Нет сомнения, что трудно отождествить этот изолированный мешок с желудком, который находится под влиянием самой пищи. Изучали ли вы параллельно пищеварительную силу того желудка, который стоит рядом с изолированным мешком?
И. П. П а в л о в: Таких нарочитых исследований не было.
Председатель: Если вы не докажете этой параллельности, то всегда можно думать, что в желудке с пищей существуют иные условия раздражения. Ваши опыты представляют новизну, дают новый ряд явлений, но, может быть, там проявляется нечто другое и даже противоположное тому, что делается в остальном желудке. Вот, собственно говоря, вкратце те мысли, которые невольно родятся виду ваших результатов и которые, кажется, имеют действительно основание для своего существования.
И. П. П а в л о в: Если мы будем стоять на старых точках зрения, в таком случае мы никогда не двинемся вперед. При встрече с новыми фактами необходимо шаблон оставить, покорить его фактам. Вы привыкли верить в клинике, что щелочи гонят сок, здесь же вам говорят, что они скорее задерживают его, и вы заключаете, что постановка опытов нехороша. Помоему, это неправильный ход дела. Ведь утверждение клиницистов, что щелочи гонят сок, это есть вывод из целебного действия, а не факт; когда же в опытах доктора Хижина щелочь не гонит сока - это факт. Мне думается, что в этом отношении клиника грешит. Лекарство действует на всем просторе жизни и часто совершенно неведомым или неожиданным для нас образом. Положим, имеется такой факт, что под влиянием известного средства в конце концов расстроенное пищеварение поправляется, но это средство вовсе может не увеличивать отделения сока, а, может быть, угнетает его на некоторое время и, таким образом, восстановляет нормальную деятельность желез.
Председатель: Я про клинику не говорю; я начал с Кл. Бернара и говорю, что существует противоречие между данными прежних физиологов и представленными.
И. П. П а в л о в: Это совершенно справедливо, но дело в методе. Во всех учебниках все учили и профессора физиологии показывали, и я сам показывал, что, например, механические раздражители суть верные возбудители отделения желудочного сока. Между тем - это сказка; прошу ко мне в лабораторию, и я покажу, что ничего подобного нет. Вы можете сколько угодно шевелить желудочный мешок и не получите ни капли сока. Это значит, что в старой методике имелись такие условия, которые допустили столь грубые ошибки.
A. А. Троянов: Я имею некоторые наблюдения над больными, голодающими при раковых сужениях пищевода. Им нельзя отказать в рефлекторном запале, они только и думают об еде. Между тем берете их желудок, пришиваете его к передней брюшной стенке, вскрываете его и не находите в нем ни капли желудочного сока, а запала очень много, аппетит страшный. Но едва вы положите туда две столовые ложки пищи, как начинается громаднейшее отделение сока, целыми стаканами.
И. П. П а в л о в: Я глубоко уверен, что тут ошибка. Если вы возьмете собаку с желудочным свищом и сделаете ей эзоваготомию так, чтобы из полости рта ничего не попадало в желудок, затем заставите животное голодать дня два, а потом подойдете к нему с куском мяса, то у него начинается запальное отделение, и можно получить массу сока. Я бы хотел лично видеть ваши пробы на желудочный сок у описанных больных.
Выступления в прениях по докладу Э. Э. Миллера «К патологии и терапии хлороза»
(27 октября 1894 г.)
И. П. П а в л о в: Если мы обратимся к журналам и посмотрим, как терапевты решают вопрос, хорошо или дурно действует какое-либо новое средство, то найдем, что у одного оно действовало в 80-100 случаях прекрасно, без запинок, у другого - наоборот, и, таким образом, не знаешь, как стоит дело. В настоящее время я пользуюсь случаем заметить, что я не поступал бы так, как делали вы для получения представления о положении вопроса. Вы сопоставляли органические средства с неорганическими, притом число случаев было у вас незначительно. Но и тут по-лабораторному вы применяли неправильно рядом два средства на одной больной, беря постоянно одно раньше другого; я бы в одном случае шел так, а в другом наоборот. Я представляю себе это так, что, может быть, болезнь трудно раскачать, может быть, гэмогаллолу вы даете большую работу, чем дальнейшему терапевтическому средству, назначая последнее на пути к выздоровлению.
Э. Э. М и л л е р: Я то же самое сначала имел в виду, но затем боялся не получить достаточного материала для наблюдения. Впрочем, один случай был поставлен наоборот, именно при рецидиве. Больная в первый раз поступила осенью, и данный вперед гэмогаллол действовал плохо, а пилюли - хорошо; во второй раз при поступлении я сразу назначил пилюли и получил блестящий результат.
И. И. П. П а в л о в: Но в лабораторных опытах на одном случае нельзя остановиться.
Выступления в прениях по докладу И. Р. Тарханова «Наблюдения и над светящимся аппаратом итальянских светляков (luciola italica)
(8 декабря 1894 г.)
И. П. П а в л о в: Ваше сообщение в высшей степени интересно, так как оно представляет расширение сферы иннервации и притом в ее сложной антагонистической форме. Но в отношении к теории сна мне казалось, что особенной доказательности ваш опыт не заключает. Нет сомнения, что сон - сложная вещь и старые теории, очевидно, фантастические. Конечно, если животное спит, то сложная жизнь массы аппаратов продолжается и не только продолжается, но и не нарушается, несмотря на некоторые признаки покоя. Раз так, значит, нервная система во время сна и возбуждает и угнетает, так как всякая жизнь есть сцепление как угнетении, так и возбуждений различных аппаратов, так что ясно, - есть сон, него, - в организме имеем кучу возбуждающих и угнетающих импульсов, и потому существование специально угнетающих обстоятельств по отношению фонаря в этом смысле неубедительно при выборе теории сна. Очевидно, угнетение должно быть и оно существует.
И. P. Тарханов: Совершенно верно, но дело заключается в следующем. Как известно, по крайней мере физиологическая теория сна сводится к параличу головного мозга. Говоря о параличе головного мозга, исключаю продолговатый мозг, но все остальное как бы засыпает: засыпает - значит все влияние головного мозга ослабевает, и пока все к этому сводилось. Мы считаем, что рефлексы во время сна повышаются, но это происходит вовсе не потому, что животное спит и представляется обезглавленным, а потому, что нет одновременно других возбуждений, которые оказывают друг на друга интерферирующее влияние. Значит, вопрос остается открытым: есть ли сон - удаление головного мозга или, наоборот, при сне являются такие стороны в жизни головного мозга, которые повышаются, берут перевес. Мне и кажется, что если представим себе головной мозг, из которого исходят импульсы усиливающие и импульсы угнетающие при нормальных условиях, то во время сна ослабевают усиливающие импульсы и берут перевес угнетающие (это, конечно, в смысле теории). Значит, является перевес в пользу угнетения головного мозга, но для этого известные части мозга должны быть в возбуждении. Теперь, следовательно, надо набирать факты; нам дорог каждый факт, если он чист. этом отношении важна особенность, которой Luciola отличается от других животных. Указателем деятельности у них является фонарь; этот фонари может тухнуть, и если он потух, то, значит, головной мозг деятелен, потому что если он бездеятелен, то фонарь светит все время. Вот за эту примету, за этот значок я схватился говорю: верно ли это или нет? Верно. Если верно, значит во время сна Luciola обладает функцией, чрезвычайно для нее целесообразной. У нее выработался инстинкт, что фонарь при известных случаях нужен, а при известных его нужно тушить; тушит же только головной мозг, значит он возбуждается. Я нигде не мог найти факта, который так тесно выражал бы явления угнетения, и потому ценю его как перл. Из Флоренции я поехал через Венецию на Тироль и смотрел на этих Luciola. Их все время была масса, но тирольские Luciola иные: они во время полета все время дают однородный свет без пульсации или, летая, дают однородный свет, ровный, сядут - то же самое или тушат. Следовательно, иннервация у различных видов разная. Но и на этих Luciola я убедился, что, засыпая, они тупат фонарь; если же отрезать голову, то дают ровный свет. Поэтому я думаю, что физиологи будут убеждаться, что сон является ослаблением Функций разнообразных органов, что это есть преобладание явлений угнетения. Если же допустить существование центра сна (что, вероятно, и будет допущено), то насо сказать, что центр сна есть такая точка, назначение которой, как только наступает сон, притти в возбужденное состояние и пустить в ход погашающие угнетающие импульсы.
И. П. П а в л о в: Сколько мне помнится, покойный С. П. Боткин как раз указывал на существование этого центра.
Выступления в прениях по докладу И. П. Павлова «О взаимном отношении физиологии и медицины в вопросах пищеварения»
(12 января 1895 г.)
B. Т. П о к р о в с к и й: Употребление Виши за едой, я думаю, может действовать задерживающим образом на пищеварение, если принимается на пустой желудок, но возможно, что Виши нейтрализуется пищей и тогда, вероятно, не действует угнетающим образом на отделение сока.
И. П. П а в л о в: По-моему, надо давать за несколько часов до еды, чтобы дать отдых тканям.
N: Как действует масляная кислота?
И. И. П. П а в л о в: Этот вопрос и нас очень занимал, и док10р Долинский уже приступил было к работе с масляной кислотой. Но первый же опыт уходил животное, чрезвычайно дорогое для лаборатории, и это так восстановило нас против кислоты, что мы более не брались нее. Количество взятое было невелико; возможно, что она была не совсем чистая.
Г. Ю. Я в е й н: Мне кажется, действие Карлсбада теперь вполне объясняется при круглой язве желудка, которая сопровождается увеличенным количеством кислоты.
И. П. П а в л о в: Да, здесь при гиперсекреции употребление Карлсбада уместно.
Пиотровский: Для меня личночень интересно ваше сообщение. Сколько я понимаю, нужно для лучшего переваривания белковых веществ употреблять такие приемы или действия, чтобы увеличить отделение желудочного сока, а для лучшего переваривания крахмалистых и жирных веществ следует добиться отделения панкреатического сока. Я как раз сам страдаю одной из болезней, стоящей в связи с этим, и осужден ездить в Карлсбад, и вот какие имею практические данные. Во-первых, относительно питья не далее как в этом году наблюдал, что щелочные воды, по крайней мере на меня и на целую группу других больных, действовали так, что мы аппетита не теряли. Пили мы воду в часов, довольно много, начиная с двух-трех небольших стаканов, и через час мы все ели и с усиленным аппетитом. Далее, крахмалистых веществ я не окисляю, это условие моего организма, потому я должен заботиться о панкреатическом отделении и для этого казалось нужным прибегать к кислотам. Между тем как раз, наоборот, все посылают меня на щелочные воды, которые действительно приносят пользу. Тут, по-моему, есть противоречие.
И. П. П а в л о в: Относительно аппетита я не знаю; вам, кажется, представилось неверно, будто я говорил, что щелочи уничтожают аппетит. Когда я говорил о щелочах, то аппетита не касался. Щелочи прерывают отделение панкреатического и желудочного сока, но как влияют на аппетит, я ни слова не сказал и думаю, что надобности нет, чтобы они ослабляли его; наоборот, если вы употребляете щелочи, соблюдая известные правила, то они должны улучшать его. Я признаю, что щелочи имеют определенное терапевтическое значение, и потому здесь не вижу противоречия. Относительно же кислот я не знаю всех подробностей для уяснения данного случая. Скажу, во-первых, что, по опытам доктора Долинского, кислоты, и органические и неорганические (соляная, фосфорная, молочная, виннокаменная), одинаково гонят сок, и для нас не имеет значения, что какая-нибудь лимонная или виннокаменная кислота переходит в углекислую щелочь. То, что совершается за стенкой пищеварительного канала, касания к pancreas не имеет. Кислоты действуют в пищеварительном канале местно, раздражая слизистую оболочку и рефлектируя на pancreas. Что же произойдет дальше, это другой вопрос.
Пиотровский: У меня не катар желудочно-кишечного канала, и я имею аппетит, но если вместо щелочной выпиваю другой воды, то получаю иное ощущение. Вы говорите, что кислоты, поступая в желудок, усиливают отделение панкреатического сока, но тогда в тех случаях, когда нужно усилить деятельность pancreas, следовало бы как раз употреблять кислоты; опыт же показывает, напротив, что с этим связан мочекислый диатез, и меня посылают на щелочные воды. Есть целая группа таких больных, которые не переваривают крахмалистых веществ, например целая группа диабетических больных.
И. П. П а в л о в: Эта тема меня часто занимала. Дело тут сложное, и тут начинают путаться показания и противопоказания. Если имеется диабет, то, по теперешним экспериментальным данным, можно думать о ненормальном, болезненном состоянии pancreas. Тогда возможно, что организм защищает себя тем, что гарантирует покой pancreas, ибо в покое есть условия восстановления органа, и терапия идет к тому же, чтобы заставить молчать pancreas и восстановить норму.
B. Н. С и р о т и н и н: Я думаю, что ваши исследования, как прошлого раза, так и нынешнего для всех терапевтов должны представлять отрадное явление и прежде всего потому, что они примиряют результаты терапевтические с теми фармакологическими и экспериментальными, которые долгое время находились в противоречии, хотя бы относительно горьких средств. Не только практическая медицина постоянно употребляла и будет употреблять их, но и народная мудрость приписывает этим горьким специальное значение и именно в отношении аппетита. В Обшине св. Георгия мы часто сталкиваемся простым народом и у нас выработалось назначение сложных горьких капель, которые больные называют «аппетитными капляти». Каким образом действуют они, это другой вопрос. Что касается до щелочей, то тут, конечно, действие не совсем согласно с тем, что говорилось, так как действие щелочей гораздо сложнее. В терапии действие щелочей рассчитано не на аппетит и не на усиленное отделение, а на ослабление щелочности, как, например, при круглой язве. Обыкновенно при щелочах больше всего имеет значение влияние на обмен веществ, и тут процесс, очень сложный и к пищеварению не имеющий отношения. Правило употреблять их натощак имеет в виду, чтобы вода быстрее всасывалась, чтобы получить общий, а не местный эффект. Затем в прошлый раз вы нам сообщили многие интересные данных, и, между прочим, насколько помню, речь шла о существовании в блуждающем нерве раздражающих волокон для желудка, для пищеварения. Естественно предполагать, что какие-нибудь влияния, направленные на блуждающий нерв снаружи, могут вызывать значительное расстройство питания, и тогда мне пришло в голову, что, может быть, это действительно может служить объяснением давно замеченного факта, что при больших аневризмах, и именно в грудной полости, наблюдаются кахексии, для которых до сих пор не существовало удовлетворительного объяснения.
И. П. П а в л о в: Такое объяснение в высшей степени совпадает с теми физиологическими данными, которыми мы располагаем относительно влияния блуждающего нерва на желудок и pancreas. Дело в том, что блуждающий нерв есть секреторный нерв и для желудка и для pancreas. Это несомненно, но интересно, что в этом же нерве, крайне вероятно, заключаются и задерживающие секреторные нервы этих двух желез. Это ясно из того, что если возьмете нерв и будете раздражать, то сначала нет никакого отделения, наоборот, даже если оно было, то останавливается, и нужны некоторые экспериментальные уловки для того, чтобы отделаться от маскирующих влияний и заставить железы работать. К этому надо прибавить, что при механическом раздражении на первом плане всегда выступает задерживающий эффект и, вероятно, аневризма, давя, механически раздражает n. vagus, и почему, вследствие этого, несутся к главным пищеварительным железам задерживающие влияния.
Выступление в прениях по докладу И. А. Чурилова «Секреторные яды»
(26 января 1895 г.)
И. П. П а в л о в: Эти наблюдения представляют тот интерес, что они лишний раз дают вам возможность убедиться в правильности эмпиризма. Когда относительно пилокарпина было заявлено, что он есть секреторное средство, можно было думать, что эмпиризм собьется и начнет его применять. Но этого не случилось; у нас нет указаний, чтобы кто-либо] давал пилокарпин с целью поправить слабое пищеварение. Очевидно, эмлиризм был прав, потому что при новых исследованиях оказалось, что пилокарпин, сильный как слюнный рычаг, почти недействителен относительно первого важного секрета - желудочного сока, так что экспериментальные исследования подтвердили правильное положение эмпиризма. Затем я хотел обратить внимание еще на следующее. Вся фармакология стоит на том, что каждому средству принадлежит своя физиономия, каждое из них резко отличается от ближайшего к нему. В этом заключается смысл применения массы средств. И вот для секреторных ядов, при точном сравнении их на одном животном, оказалось, что каждому из них принадлежит совершенно определенный род деятельности: один действует на одну железу, другой - на другую; один на одну сильнее, чем на другую; другой яд совершенно наоборот. Эти опыты было бы интересно еще развить в том отношении, чтобы привлечь одновременно к деятельности слюнные, желудочные, желчные и панкреатическую железы. Осуществить это теперь возможно, мы имеем уже животных с тремя фистулами и, конечно, прибавить желчную фистулу не представляет трудности. В этих опытах представляет интерес еще и то, что все они производились на животных, близких к норме: сильного отравления не было, так как избирались дозы, которые никакого еще значительного общего действия не производили, а если иногда оказывалось это действие, то только в самых первых чертах, в самом начале, так что на самочувствии животных оно не отражалось, животные ели после опыта с полным удовольствием. Конечно, если будет итти дело о переносе этих наблюдений на клинику, то надо будет смотреть на больного, в какой последовательности у него развиваются явления.
Выступление в прениях по докладу С. М. Афанасьева «О влиянии водолечения и внутримышечных впрыскиваний раздражающих веществ на течение брюшного тифа»
(23 февраля 1895 г.)
A. А. Троянов: . Почему вы смотрите на лейкоцитоз как на благоприятный момент? Лейкоцитоз есть начинающееся прогрессивное воспаление тканей.
И. П. П а в л о в: Я хочу сказать по поводу возражения д-ра Троянова. В оценку терапевтического метода я не вхожу, а коснусь теоретической стороны, именно леикоцитоза. Лейкоцитоз является очень серьезным и фактическим моментом. Имеется много работ, в которых заявляется о благотворном влиянии лейкоцитоза, и могу привести опыты, которые делались д-ром Гейнацом. Дело шло о вырезывании щитовидной железы. Это сопровождается определенной токсикационной картиной, судорогами и проч. , но нас поразило на первых порах то, что собаки помирали непомерно быстро, происходило молниеносное отравление, собаки гибли в сутки без определенных симптомов. Мы недоумевали, почему это, так как описывают случаи смерти, но не ранее 6 15 дней, а у нас в 20-30 часов, пока какой-то другой опыт случайно не показал, что это связано с чистотой оперирования. Оказалось, что польза чистоты бывает не всегда, а иногда она приносит вред. Выходило, что при очень чистом оперировании, при отсутствии нагноения рана суха и яд находится в благоприятных условиях действия, получается быстрая смерть. Когда же наступало нагноение, дело затягивалось. Ввиду этого явилась мысль, что не действует ли здесь лейкоцитоз? И действительно, когда рана чистая, нагноения нет и отсутствует лейкоцитоз, то наступает быстрая смерть, и наоборот, существует нагноение, лейкоцитоз, - получается затяжное течение. Следовательно, мы заключили, что лейкоцитоз, по всем вероятиям, является благопоиятным обстоятельством и на белые кровяные шарики можно смотреть как на летучие железы, которые изменяют яд известным образом. Таким образом имеются известные научные данные, что лейкоцитоз имеет значение, и думаем видеть в этом оправдание, почему старые врачи сидели на фонтанелях, на наружных нагноениях.
Выступления в прениях по докладу Н. В. Рязанцева «работа пищеварительного канала и азотистый метаморфоз»
(23 февраля 1895 г.)
И. П. П а в л о в: Мне казалось, что д-р Рязанцев недостаточно подчеркнул, каким образом его работа изменяет представление о легкой и трудной перевариваемости. Дело заключается в том, что мы привыкли думать, что пища, которая вводится, или идет на пользу телу, или, при неблагоприятных условиях, выводится вон. Между тем непременно часть пищи идет на работу пищеварительного канала и теряется; при оценке же пищи должно различать процент утилищевого материала для всего тела, и здесь получаются вещества, которые почти целиком поступают в распоряжение всего тела, кроме пищеварительного канала. Таково молоко, все же остальные вещества располагаются в таком ряде, что часть их тратится для процесса переваривания и только 60-70% идет на все тело. Следовательно, дело не в трудности или легкости переваривания, а в том, какой процент пищевого материала утилизируется всем телом и какой затрачивается на механизм переваривания. Здесь-то Зд и выдается та еда, которую создала природа, молоко. Из прежних сообщений известно, что молоко есть вещиство, требующее всего меньше соков и наиболее слабых; для него не особенно обязателен аппетит, без которого не может начаться переваривание другой пищи. Наконец молоко всего меньше требует сил на свое усвоение. Вот три драгоценных свойства молока. Далее. Очень важная точка зрения, что главный поставщик мочевого азота есть пищеварительный канал, именно железы; ею объясняется, почему на пути воротного кровообращения стоит печень как орган мочевинообразовательный, почему - раз я эту кровь воротную отвожу в нижнюю полую вену - обязательно наступление аммиачного отравления. Вот почему имеет смысл все молочное лечение, если печень неправильно функционирует, не перехватывает всего аммиака. Молоко не влечет аммиачного метаморфоза.
М. В. Я н о в с к и й: Вы, повидимому, полагаете, что увеличение мочевого азота во время пищеварительного акта является исключительно результатом деятельностищеварительных желез, но в этом акте участвуют и нервная и мышечная системы. Обработанная продуктами желез пища всасывается, распределяется по различным тканям и органам, ассимилируется, и одновременно процессами ассимиляции происходят процессы выделения отживших, отработавших материалов. Таким образом работа желез при пищеварении составляет только часть той работы, которая производится при этом организмом, и я не вижу основания, почему следует потери в азоте относить только на счет желез, а не на счет всего организма. Опыты с водой показывают, что количество азота все-таки повышается даже в тех случаях, где имеется дело только со всасыванием, усвоением и выделением, без участия пищеварительных желез.
С другой стороны, известно, что в организме некоторые процессы происходят с известною периодичностью, например теплопродукция к вечеру повышается. Не происходит ли подобных колебаний и в выделении азота? Из доклада не видно, чтобы в этом отношении были произведены контрольные опыты. Наконец, как объяснить с вашей точки зрения резкую разницу в выделении мочевого азота в первые и последующие дни голодания? До сих пор это объяснялось распадением циркулирующего белка, доставленного предварительно пищей. По общепринятым взглядам, такой белок разлагается и дает мочевой азот, независимо от деятельности пищеварительных желез, так как при голодании о работе последних не может быть речи. Или в первые дни голодания, вследствие психическогонта - представления о пище, все еще продолжается выделение пищеварительных соков? И почему работа желез, в отличие от мышечной работы, имеет такое преобладающее значение в выделении азота, тем более, что азот соков, по общепринятым воззрениям, соединяясь с пищей, идет на постройку тканей?
И. П. П а в л о в: Прежде всего вы сказали, что почему мы толкуем о железах, что, может бытут играет роль и всасывание. Видите ли, никакая работа впустую произойти не может, но в некоторых случаях мы можем ее игнорировать. Если мы вводим яичный белок без одновременной работы желудочнокишечного канала, то прироста азота в моче нет; между тем яичный белок, проходя весь пищеварительный канал, несомненно всасывается; ведь вы сами ставите яичные клистиры для питания. Следовательно, в продолжение 8 10 часов яичный белок всасывается, а между тем азота в моче не видим, так как эта дробная часть убегает от нашего наблюдения, и волей-неволей приходится говорить только о железах. С другой стороны, если я ввожу белок, заставляю его передвигаться и всасываться, но не допускаю железистую работу, то азота все-таки нет. Затем, почему количество азота падает в первые дни? Ясно, что раз началось голодание, началось экономическое существование организма, начинается большая борьба между органами - более важным дается пища, остальные остаются без нее, и прежде всего обезболивается пищеварителнал. Есть доказательства, что ферментная деятельность желез падает и на 4 5-й день, когда устанавливается голодный минимум, она превраiцается в нуль. Наконец я прибавлю, что мы отнюдь не предрешаем вопроса о том, единственный ли источник азота представляет пищеварительный канал; мы специально приковываем все внимание только к той массе его, которая пред нашими глазами поднимается, а затем падает, но само собой разумеется, что азотистый метаморфоз происходит и в других местах.
Выступления в прениях по докладу Д. А. Каменского «Демонстрация способа для добывания чистого желудочного сока»
(23 февраля 1895 г.)
И. П. П а в л о в: Прежде всего я должен заметить, что идея здесь целиком принадлежит доктору Каменскому. Во-вторых, я хочу подчеркнуть успех, тем более, что, много работал, я могу его чувствовать. Как известно, получение чистого желудочного сока еще недавно представляло предмет напрасных, но сильных желаний физиологов, и только Гейденгайну удалось его получить. Затем явились другие способы получения сока, но дело в том, что эти методы слишком трудные, стоят больших затрат времени. Способ же доктора Каменского прост до последней степени, дает безупречный сок, и вместе с тем операция представляет пустое дело. Если же говорить о практическом применении метода для получения натурального фабриката вместо искусственного, то не думаю, чтобы эта методика могла пригодиться. Одно очевидно, что эта статья надолго не может установить отделение желудочного сока, так что речь идет, чтобы пользоваться этим чистым отделением 7-9 дней, а если животное дорогое, то это неудобно. Этот вопрос решается наиболее удобно соединением гастротомии с эзофаготомией и с мнимым кормлением. Тогда сок течет постоянно, сколько хотите, и животное не страдает при этом, как показали опыты. Следовательно, вот решение и ответ, если иметь в виду практическую цель.
A. A. К а д ь я н: Как я понял, вы вытягиваете и ущемляете внутренность. Значит животных ущемление кусочка какого-нибудь внутреннего органа не вызывает ничего подобного, как у людей.
И. П. П а в л о в: Да, тут многое зависит от щепетильности животного, и, между прочим, кошки наименее взыскательны.
Выступление в прениях по докладу д-ра Борисова «Chemiotaxis лейкоцитов»
(23 марта 1895 г.)
И. П. П а в л о в (вице-председатель): Немнения, что предмет, о котором вы сообщали, принадлежит к одной из важнейших тем и ляжет в основание всех реакций тела на всякие внешние условия, он захватывает и физиологию и патологию. Изучение всякого предмета надо начинать с элементов, ибо в сложном явлении трудно разобраться; ваши исследования как раз отвечают этому требованию. Вы исследуете реакцию организма на различные воздействия при элементарных условиях, именно, по отношению белых кровяных шариков. Отсюда пойдет полное разъяснение предмета, и, для того чтобы оно двигалось далее, необходимо делать всякие соображения в расчете получить новые назидательные и интересные ответы, которые следует иметь в виду и прикладывать к частным случаям. Мне думается, что пока все эти факты привести в соотношение со всей сложностью жизни нет никакой возможности. Высказанные здесь сомнения понятны и совершенно оправдываются. Вы стоите на ваших фактах; другие, стоящие в стороне, отстаивают сложность явлений жизни и не желают отдать их во власть ваших фактов. твой интерес, возбужденный вашим сообщением, свидетельствует, что тема была уместна и отвечала потребности, за что мы должны принести вам искреннюю благодарность.
Выступления в прениях по докладу комисси по поводу вопроса об участии общества русских врачей в устройстве санатории для недостаточных больных бугорчаткой
(6 апреля 1895 г.)
Н. П. С и м а н о в с к и й: Главным образом здесь интересен вопрос: какое участие примет Общество? Можно будет устроить бюро с тем, чтобы вся инициатива исходила из Общества, или же устроить отдельное общество с этой целью, которое бы взяло на себя все дело в смысле исходатайствовании разрешения сбора пожертвовании и т. д.
Председатель: Но в какой форме делать воззвания? Чрез газеты?
H. П. С и м а н о в с к и й: Чрез газеты, а то в виде отдельных брошюр.
И. П. Павлов: Если это дело серьезное, то почему же не итти тем путем, каким вообще идет медицинское дело в столице? Город улучшает больницы, заводит новые, и если в санатории есть необходимость, почему той же Городской Думе не рекомендовать их устройства?
B. H. С и р о т и н и н: Город и вообще всякие учреждения с большой охотой приходят на помощь к таким делам, целесообразность которых доказана. Следовательно, нужно сделать почин, а затем присоединится каждое учреждение.
И. П. П а в л о в: Насколько я понимаю, в некоторых больницах есть и острые и хронические больные. Если теперь идет речь, чтобы устраивать новые больницы для острых больных, то почему не сделать подсчета хроническим и не указать, что город занимает места чахоточными больныйи, тратит огромные денежные средства и только способствует смертности; почему не посоветовать вывезти их из больниц и этим очистить место для острых больных, а для чахоточных построить санатории. •
И. П. П а в л о в: Я не совсем понял значение записки, которая читалась, что она доказывает? шал внимательно и пришел к заключению, что она малодоказательна. Приводится вначале статистика, а затем говорится, что эти цифры сравнивать нельзя. Я думал, что скопляются такие доказательства, чтобы убедить, и эта записка является заключительным выстрелом, приложенным к заключению комиссии.
Особое мнение экстраординарного профессора И. Павлова по вопросу о характере вновь открывающейся в академии кафедры
Наша академия в настоящее время делает два весьма шенных приобретения. Открывается кафедра для новой экспериментальной отрасли медицинской науки, отрасли, хотя и недавно народившейся, но произведшей огромный, можно сказать, небывалый переворот в медицине. Бактериологиею открыты, наконец, истинные причины многих болезней, и на основе этого открытия вырабатывается верное средство для борьбы с этими болезнями. Чрезвычайный интерес дела вызвал необычайное стремление к разработке этой облаоизошла и сейчас происходит оживленнейшая научно-лабораторная деятельность, и поистине невероятно быстро накопляется соответствующий литературный материал. Бактерийная методика и доктрина проникают все отделы медицины, и серьезное знакомство с основами их - как теоретическое, так и практическое - становится неизбежным для всякого врача. Наша академия получает возможность удовлетворить этому требованию медицинского прогресса. С другой стороны, благодаря постройке заразной клиники исчезает из жизни академии печальное явление, что многие чрезвычайно распространенные и весьма опасные болезни не находили себе места в ее стенах и ее ученики выходили в жизнь, не видавши этих болезней в лицо.
Но последнее решение Конференции по обоим указанным пунктам грозит, по моему глубокому убеждению, чрезвычайно умалить пользу столь крупных приобретений нашего учреждения. Конференция постановила соединить в одном лице бактериолога и клинициста по заразным болезням. Я нахожу такое решение не отвечающим интересам дела и представляющим собою срединное решение, истинное ни то, ни се. Проектируемый профессор, если бы он был вообще возможен, был бы исключительным лицом в академии и по компетенции и по размеру труда. Он должен быть, конечно, истинным клиницистом, т. е. опытен в распознавании и лечении заведуемых им болезней и вполне знаком с клинической литературой этих болезней, короче, стоять так же твердо в своем клиническом деле, как и каждый любой клиницист в академии. Нго обязанности, конечно, будет лежать как чтение клинических лекций над больными (как их читает всякий другой клиницист), так и обходы больных со студентами. Он, естественно, будет желать, наконец, возможно расширить свою клиническую опытность и путем частной практики, т. е. путем визитов и т. д. Вместе с тем он должен быть и истинным бактериологом, т. е., помимо компетентности в методах и доктрине современной бактериологии, еполне знакомым и постоянно следящим за огромной все разрастающейся литературой бактериологии, читать лекции и вести практические занятия по бактериологии со студентами, отнюдь не уступающие по своему размеру занятиям по нормальной или патологической анатомии. Я не говорю уже об его собственных лабораторных занятиях, конечно, весьма желательных и требующих, как всегда, огромного времени и свободы от других занятий. Никто не может сказать, что это преувеличенное изображение, нет, это простая арифметическая сумма трудов будущего профессора, если на дело смотреть прямо.
В Конференции говорилось, что это не будет клиницист в истинном смысле, он будет лишь как-то «показывать больных». По-моему, такой взгляд был бы бьющей в глаза несправежливостью и относительно болезней и относительно будущего профессора. Таким образом в академии болезни делились бы на две категории: привилегированные, которым бы обучали кли нициста, и другие, которые показывал бы студентам не истинный клиницист, -- и последнее пришлось бы на долю таких болезней, как корь, скарлатина, дифтерит и оспа. Точно так же было бы в высшей степени странно, что заведующий нашею клиникой заразных болезней заведомо, с одобрения или, лучше сказать, по настоянию Конференции, был бы менее сведущим в его болезнях, чем всякий другой клиницист в его специальности. Едва ли можно спорить против того, что ни в каком отношении: ни в компетенции заведующего заразной клиникой, ни в размере клинического преподавания заразных болезней, ни в мере практикования на них студентов, проектируемая клиника не может отличаться от других клиник и ее будущий профессор, конечно, должен быть истинным клиницистом.
В Конференции говорилось, что бактериологу нужна и интересна клиника. Для чего? Ради преподавания бактериологии? Но из всех доказательств бактерийных болезней найдет приют в будущей заразной клинике только один дифтерит, и он один, следовательно, мог бы служить для демонстрации бактерийных диагностики и терапии, огромное же число других исследованных бактерийных заболеваний все равно не будет под руками у нашего бактериолога-клинициста. Но, может 6ыть, клиника нужна бактериологу ради научного исследования бактерийных вопрссов? Но, во-первых, клиника заразных болезней учреждается в академии не ради исследования этих вопросов, а прежде всего ради обучения студентов распознаванию и лечению этих болезней; во-вторых, раз болезнь не сделалась еще доказанно-бактерийной, учебный, клинический труд с нею будет для бактериолога обузой и, наверное, перевесит выгоду, которую получает наш бактериолог, располагая только собственными дифтеритными больными, и, в-третьих, наконец, с большим правом можно оспаривать вообще допустимость при теоретических кафедрах (экспериментальная патология, фармакология, бактериология) клиник исключительно с целью исследования.
Раз заведующий клиникой, ее хозяин, есть истинный лабораторный деятель, т. е. любящий и увлекающийся своим делом, то будут возможны, и даже часто, случаи, когда увлечение известным теоретическим вопросом возьмет верх над заботой и памятью об интересах больного и больной окажется в положении экспериментального животного. Охранителем больного в медицинских учебных заведениях должен и может быть только клиницист, т. е. человек, имеющий свою главную задачу и находящий свое удовлетворение в излечении или помощи данному больному, а не в решении разных теоретических вопросов.
Итак, перед нами дилемма: или хороший бактериолог и посредственный клиницист, - я позволил бы сказать себе, бы может, даже опасный для больных клиницист, - или хороший клиницист и не удовлетворяющие своей задаче бактериолог.
Как же должно быть поставлено дело?
Обратимся к истории. Что было у нас раньше? Педиатр не учил студентов таким по преимуществу детским болезням, как корь, скарлатина, дифтерит, профессор кожных болезней не псказывал оспы, и т. д. Происходило это потому, что для этих чрезвычайно заразительных болезне было соответствующих помещений. Теперь они будут. Что же может быть естественнее, как отдать эти помещения в пользование тех, кто в них нуждался. Но Конференция этого не делает и создает из этих заразных болезней особенную клинику. Почему? Не потому ли, что эти болезни особенно заразительны, опасны, что требуется даже особенный заразный профессор, и т. д.? Ведь если где и учить уменью обходиться безвредно тебя и для других больных с заразными больными, так именно в академии.
В жизни врач должен будет лечить все болезни разом, да и сам профессор-клиницист в частной практике не различает больных по степени заразительности. В академии будущий практический врач должен иметь в профессоре образец того, как, строго применяя известные меры предосторожности, можно одновременно следить и за сильно заразительным и незаразительным больным; обособленная же, так сказать, оранжерейная постановка (до особого заразного профессора включительно) некоторых особенно заразительных болезней, как мне кажется, прямо способствовала бы развитию между учащимися только непрактичной опасливости по отношению к этим заболеваниям. Я не слыхал в Конференции других серьезных оснований для учреждения особой заразной клинической кафедры. Это обособление заразных болезней являлось тем более неожиданным, что в Конференции за последнее время укрепилась совершенно другая тенденция - сливать ранее отдельные клинические предметы в одну кафедру (кожные болезни и сифилис, горловые и ушные). Само по себе существование у клинициста двух отдельных помещений для разного рода больных никакого огобенного затруднения не представляет, что доказывается, например, хоть нашим офталмологом, имеющим больных как в клинике Вилье, так и в клиническом госпитале. Рекомендуемый мною порядок дела существует уже в Томском университете и, как я слышал от заинтересованного в этом деле профессора, признается вполне целесообразным. Затем остаются, может быть, мелкие неудобства формального или хозяйственного характера, но казалось бы, что сущность важного дела не может быть и не должна быть принесена жертву мелочам.
Таким образом наша новая кафедра «Общее (а не частное клиническое) учение о заразных болезнях с систематическим и практическим курсом бактериологии» должна, по моему мнению, в интересах академического медицинского образования остаться чисто экспериментальною, т. е. академия должна приобрести лишнего экспериментатора, а не клинициста.
Профессор Иван Павлов
C. -Петербург,
1895 года, апреля 29-го дня
Выступления прениях по докладу Н. Ф. Чигаева «исследование функции лимфатических желез путем экстирпации их»
(4 (4 мая 1895 г.)
И. П. Павлов: Я намерен обратить внимание на первый ряд опытов, это именно - когда при вырезывании кожных желез в большом количестве наступала смерть. Собственно какую-нибудь случайную причиневозможно предположить, потому что бывали операции при той же обстановке гораздо более длительные, обнажалась большая поверхность, и, однако, животные выживали, так что должны быть специальные обстоятельства, почему собаки, так много потерявшие из лимфатической системы, умирают. Если, значит, перейти от случайных причин к существенным, то тут возможны два предположения: или здесь имеется дело с какой-то особенной химической функцией тканей (так как железы не только участвуют в метаморфозе всего тела; в них существует, кроме внешней экскреции, внутренняя, в силу химической ассоциации тканей), или же здесь мы имеем дело с особым обстоятельством - с перерывом тока лимфы. Я думаю, оценивая эти два предположения, надо высказаться за первое, так как имеется контрольный опыт в исследованиях других авторов, именно существуют операции, при которых экспериментально много раз перевязывали ductus thoracicus. Область эта гораздо больше области, которая участвовала при экстирпации кожных желез; дело в том, что тут почти весь лимфатический ток прекращался, кроме небольшого участка из правой шейной части головы. Следовательно, имеются случаи, хорошо обставленные, где был больший перерыв, однако обязательной смерти вовсе не заявляется. Ввиду этих фактов приходится признать, что и этой лимфатической ткани принадлежит какое-то известное химическое значение, с которым надо считаться. Затем, конечно, если следует допустить замену вырезанной ткани увеличением оставшейся ткани, если это справедливо для pancreas, щитовидной железы и т. д, то нет основания отвергать это для лимфатических желез, тем более, что мыслимо прямое ее возникновение, гипертрофия прежде невидимых желез. Что касается указания на аденоидную ткань, что лимфатическая ткань очень распространена, что, кроме изолированных желез, существует родственная ткань - аденоидная, то мне кажется несправедливым без долгого разговора аналогировать обе ткани уже потому, что они занимают совершенно разное положение и условия работы желез совсем другие.
А. Г. Полотебнов: Мне думается, не может ли здесь играть роль шок от множественности раздражения.
И. П. Павлов: Нам приходится делать гораздо более тяжелые операции, и шока не замечалось. Мы в лаборатории имеем жестокость вырезывать целиком чувствительные нервы, a смерти не наблюдали; убить собаку нарочно раздражением чувствительного нерва невозможно.
Наши собаки представляют интерес вущем, в особенности ввиду того, что известно, что, где не были удалены железы, в случае заболевания реагируют ближайшие лимфатические железы; когда же они удалены, этих условий нет, и интересно будет испытать отношение таких животных к заразам.
Выступления в прениях по докладу О. И. Лобанова «Дальнейшие исследования над секреторной работой желудка»
(13 мая 1895 г.)
И. П. П а в л о в: Если вы берете чистый крахмал и кладете в желудок чрез фистулу, то никакого отделения сока нет или ничтожное количество, в 2 часа набирается каплями 1 куб. см. На этом основании доктор Лобанов решает, что местно в желудке крахмал не оказывает возбуждения секрегорного действия, но скрытое его действие обнаруживается, если будут условия, возбуждающие отделение вообще. Если в желудок положено мясо, которое заключает в себе химический раздражитель желудочного сока, то, примешивая крахмал, получаете сока столько же, как от мяса, но он уже не средней переваривающей силы, а самой высокой, которая возможна. Отсюда выводится, что, не действуя на выделение сока, крахмал, однако, когда сок по другой причине течет, изменяет его качества или, переводя на язык иннервации, что крахмал секреторных волокон желудочных желез не раздражает, а действует на трофические; вещества, заключающиеся в мясе, раздражают секреторные нервы, а жир парализует те и другие.
Поделиться книгой: