Сойти с ума. Краткая история безумия

Огромной популярностью пользовалась кожаная маска как вернейшее средство против криков и стонов, «крайне утомительных для самого помешанного, не говоря уже о других больных».

«Это самый невинный способ успокоения», — говорил изобретатель маски, знаменитый в свое время Аутенрит (1772–1835). Душевнобольные, по его мнению, ведут себя часто как капризные дети, «выражающие свое упрямство в криках и шуме, особенно когда это им запрещается». И вот, «если посредством указанного приспособления лишить их возможности вести себя таким образом, они теряют свое единственное орудие мщения и начинают чувствовать свою полную беспомощность». Эта «Автенритова маска» фигурировала и в русских психиатрических больницах начала XIX века. Придуманная тем же автором «деревянная груша» считалась менее надежным приспособлением, так как хотя и мешала говорить, но нисколько не препятствовала реву. Но особенно прославился Аутенрит своей камерой, представлявшей собой деревянный частокол, отделявший больного от каменных стен, от окон и двери. Перечисленные средства имели в виду исключительно успокоение и усмирение. Следующая группа мероприятий преследовала более специальные терапевтические задачи; это были «раздражители», рассчитанные на полезные реакции, на перегруппировку психических способностей с устранением явлений болезненных и заменой последних актами разумными и здоровыми. Одно из виднейших мест в этом арсенале снарядов, напоминавшем оборудование современного Цандеровского института, занимала вращательная машина — изобретение Эразма Дарвина, введенное в психиатрическую практику Коксом. В Германию этот прибор привез тот же неутомимый Горн, внимательно следивший за всеми новинками в этой области. Существовало три разновидности аппарата: вращательная машина в собственном смысле, вращающееся колесо и вращающаяся кровать; первые два прибора были рассчитаны только на действие вращения, третий имел в виду еще специально-целительный эффект центробежной силы.

Количество оборотов в минуту равнялось от 40 до 60, причем наиболее благотворное действие приписывалось кровати: кровь приливала к голове и от этого получался целый ряд болезненных ощущений — головокружение, тошнота, рвота, непроизвольное выделение мочи, кала, чувство стеснения в груди, удушье, наконец, кровоизлияние в конъюнктиву глаз. Здоровый, которого сажали в машину для опыта, уже через две минуты молил о пощаде; больные выдерживали до четырех минут. «Умалишенные приучались таким образом к дисциплине». По некоторым отзывам, у меланхоликов исчезали мысли о самоубийстве и отказы от пищи; и они делались вообще веселей. Лечили таким образом даже эпилептиков. «Где это не помогает, там уже ничто не поможет», — говорил Гейнрот. Наряду с показаниями к такого рода лечению выработаны были и противопоказания: органические болезни сердца, беременность, физическое истощение, лихорадки. Кокс полагал, что действие вращающихся приборов может вполне заменить морское путешествие. Небезынтересно привести следующий отзыв Горна: «чем более впечатлителен больной и менее привычен к такого рода средствам, а следовательно, чем сильнее неприятные и тягостные ощущения, тем благодетельнее действие этого терапевтического приема».

Трудно сказать, кому принадлежала идея полого колеса, которое немедленно начинало вращаться, если помещенный туда человек держался недостаточно спокойно. По преданиям, этот прибор исходит от Рейля и Гайнера. Как только больной застывал в неподвижности, останавливалось и колесо; около последнего помещался служитель, который при малейшей попытке со стороны больного ломать перекладины сейчас же давал колесу толчок, и тогда помещавшийся внутри человек был вынужден топтаться на месте, чтобы сохранить равновесие. Это «заставляло все время считаться с действительностью, вынуждало покидать на время фантастический мир; бурный поток разрозненных идей поневоле останавливался, и внимание сосредоточивалось вовне». Некоторые больные проводили в таком колесе до 48 часов. Марширование в колесе настолько утомляло, что потом наступал глубокий сон; этим «сокращалась продолжительность маниакального приступа». Шницер видел применение колеса еще в 1850 г.; по его мнению, оно представляет собой «настоящий суррогат цепей и плеток», утонченный способ физического насилия, и он выражает сожаление, что как раз в Германии эти вещи пользуются таким широким распространением, между тем как, например, в Италии от них давно отказались.

Не последнее место в этой терапевтической системе занимали средства, причиняющие боль: жгучие втирания, нарывные пластыри, прижигания каленым железом. К больному, находящемуся в ступоре, подходили вооруженные плеткой; его раскладывали на койке и секли, чтобы «вывести душу» из состояния болезненного сосредоточения. Гейнрот рекомендовал повторные, с короткими паузами болевые раздражения. Иделер советовал сильную электропункцию и отмечал с гордостью, что ему удалось вернуть к «свободной и нормальной душевной деятельности» несколько человек, совершенно, по-видимому, отупевших. Тошнотная терапия заключалась в том, что больному давали tartarus stibiatus, причем регулировали дозу так, чтобы дело не доходило до рвоты. Предполагалось, что таким образом отгоняются бредовые идеи. Тошнотные «курсы» длились неделями, пока не наступало подчас сильное истощение или же не входившая в расчет рвота заставляла дать больным передышку. Впрочем, и настоящая «рвотная» терапия также была в ходу, например, в практике Горна, Шнейдера и многих других.

Перейдем теперь к той гидротерапии, которая процветала почти три четверти века. Специальные водолечебные приемы оценивались почти исключительно как психическое воздействие. Внезапное погружение в холодную воду, так называемый bain de surprise, применялось, чтобы вызвать сильное потрясение всего тела с последующим утомлением. Здесь имелось в виду одним мощным психическим ударом разорвать извращенные представления и очистить место для новых, быть может, здоровых мыслей. При этом стремились также и к устрашению. Основываясь на одном случае, когда бросившийся в колодезь больной вскоре выздоровел, сделано было предложение погружать меланхоликов в воду до первых признаков удушения, причем продолжительность этой операции равнялась промежутку времени, необходимому для не слишком быстрого произнесения псалма, называемого Miserere. Рихард советовал непрерывно обрызгивать лицо возбужденных больных холодной водой, что должно было «поддерживать уважение к персоналу». Реш рекомендовал лить воду в рукава куртки. Шнейдер придумал особое приспособление для сбрасывания больного с большой высоты в холодный бассейн и полагал, что такой аппарат должен будет, несомненно, оказать «большие услуги при лечении душевных болезней». Лангерманн в своем отчете по учреждению Сант-Георген с сожалением указывает на отсутствие там бассейна, так как страх, связанный с внезапным погружением в воду, является незаменимым средством при некоторых бредовых формах, где никакими другими способами не удается привести больного в состояние «здоровой самодеятельности». Мостик вел к изящной беседке, куда предлагалось пройти больному и где предательская доска, внезапно наклоняясь, заставляла его провалиться в воду.

В большом ходу был так называемый Sturzbad: больной лежал в ванне, привязанный, и ему на голову с значительной высоты выливалось от 10 до 50 ведер холодной воды.

Этот способ лечения должен был помогать при меланхолии, ипохондрии, алкоголизме, половой распущенности и т. д.; кроме того, здесь учитывалось и чисто соматическое действие холодной воды против приливов крови к голове, внутреннего жара, вялости кишок и т. д. Крепелин цитирует нижеследующую характеристику, которую Горн дает этому способу: подобные обливания «успокаивают и смягчают буйнопомешанных, охлаждают их всегда разгоряченную голову, поддерживают ровное поведение, послушание и выдержку, возвращают немым дар речи, уничтожают наклонность к самоубийству, приводят меланхоликов, бывших до того погруженными в болезненные мысли, к правильному самосознанию». Большим уважением пользовался ледяной душ. Одна из его разновидностей состояла в том, что из пожарной кишки на голову, затылок и спину больного направлялась струя воды (подобие современного душа Шарко). Крепелин говорит, что один только вид насоса нередко приводил больных в ужас. Другой вариант состоял в том, что из очень тонкой трубки с большой высоты лили на темя крепко связанного больного узкую струйку холодной воды.

«Ощущение, которое при этом с нарастающей силой охватывает человека, настолько невыносимо, — говорит Шнейдер, — что такой способ в прежние времена применялся практической криминологией как умеренная степень пытки. — Поэтому, — добавляет он, — мы пользуемся этим средством при упорных и сильных нервных болях у помешанных, а также против бессонницы, когда последняя является следствием полнокровия мозга».

Водяная струя бывала такой силы, что уже через несколько минут разрывались кожные покровы головы и текла кровь. Интересен следующий отрывок, рисующий мероприятия, применявшиеся к возбужденному больному с первого момента его поступления. Нейман учил так:

«Больного сажают на смирительный стул, привязывают, делают кровопускание, ставят 10–12 пиявок на голову, обкладывают тело ледяными полотенцами, льют на голову 50 ведер холодной воды, дают хороший прием слабительной соли».

Гейнрот говорил, что кровопускание в случае надобности надо продолжать до обморока; не следует жалеть пиявок, распределяя их вокруг бритой головы на манер венчика; полезно также в кожные надрезы всыпать порошок из шпанских мушек или втирать сурьмовую мазь. Если все это не помогает — необходимо пустить в ход вращательную машину.

Кроме механической, болевой, тошнотной и «водяной» терапии, германские психиатры первой половины XIX века широко пользовались и чисто педагогическими приемами. Как мы видели, строгость и устрашение советовал применять даже Пинель. Англичанин Уилл не без церемоний колотил душевнобольного английского короля Георга III. Лангерманн строго осуждал излишнюю снисходительность.

Наряду с этим, однако, широко процветала и более гуманная психотерапия, в том приблизительно виде, как ее проектировал Рейль: старались переубедить больного, и если вначале иногда притворно соглашались с его болезненными идеями, то лишь для того, чтобы, следуя сократическому методу, довести их до абсурда. Попытки заставить больного согласиться с очевидностью приводили к различного рода инсценировкам по схемам Рейля. Особенно много ожидали от таких комедий при ипохондрии. Этим пользовались не только сторонники психической школы, шедшие по стопам Гейнрота, Иделера и Бенеке: вся вообще психиатрия начала XIX века прошла через эту стадию, с ее мнимыми операциями, извлечениями из тела разных гадов, опухолей и т. п. Гегель приводит несколько таких «анекдотов»:

«Англичанин воображал, что у него в желудке воз сена с четверкой лошадей; врач уверил его, что он ощупал этот воз, приобрел этим доверие больного и дал ему рвотное: когда больного стало рвать, его подвели к окну, и в это время, по распоряжению врача, из ворот выехал воз с сеном. Другой жаловался, что у него стеклянные ноги; было инсценировано нападение разбойников, причем больной убедился, что он может хорошо бегать. Третий считал себя умершим и не хотел принимать пищи; его положили в гроб и опустили в могилу, где уже стоял второй гроб, в котором лежал человек; этот последний сначала притворился мертвым, но, оставшись наедине с душевнобольным, он приподнялся, выразил радость, что у него нашелся товарищ, наконец встал и принялся за принесенные кушанья; когда душевнобольной удивился, он отвечал, что умер уже давно и лучше знает, как живут мертвые. Больной успокоился, стал есть и пить и выздоровел».

Якоби рассказывает о больном в Вюрцбургской больнице, утверждавшем, что в нем живет другое лицо, ведущее с ним разговоры; тогда ему поставили на живот мушку, разрезали образовавшийся пузырь и потом якобы вынули заранее припасенное чучело. Иллюзия, по словам Якоби, получилась полная, однако через несколько минут больной уже уверял, что на месте осталось другое подобное существо, с которым теперь нельзя будет ничего поделать.

Постоянные неудачи все более дискредитировали эту методику. Вообще обращение к логике, как выяснилось, давало ничтожные результаты: даже маленькие дети оказывались понятливей. И тогда стали особенно тщательно разрабатывать методику воздействия на чувства: пробовали вызывать испуг (между прочим, уже приведенным выше способом внезапного погружения в воду) или ужас от созерцания, например, фосфорических букв на стене, в качестве надписи сверхъестественного происхождения, или чувство смирения, путем пренебрежительного обращения с больным, как советовал даже Эскироль при бреде величия; последнее рекомендовал и Шнейдер («поставить больного на свое место»). В свое время Пинель подробно останавливался на искусстве подчинять себе больного; чувство полной зависимости и покорности он хотел обосновать в первую очередь на умственном и нравственном превосходстве врача. Но он одобрял в этом отношении некоторые внешние приемы; так, он рассказывает про Уиллиса, который вообще отличался добродушным выражением лица, что последний, видя больного впервые, мгновенно придавал своей физиономии совершенно другой характер: взгляд его становился пронзительным и строгим, как будто он видит человека насквозь. В таком актерстве Гайндорф (1782–1862), автор первого германского психиатрического учебника (1811), видел непременную составную часть психотерапевтической техники: «Мимика врача, — говорил он, — должна быть в его полном распоряжении, чтобы быстро и последовательно выражать по мере надобности серьезность и веселость, строгость и благодушие, презрение, пренебрежение, гадливость». Гейнрот, со свойственной ему высокопарностью стиля, учит врача-психиатра «выступать благодетелем и отцом, сочувствующим другом, заботливым воспитателем, но вместе с тем — судебным следователем и карающим судьей, а в конечном итоге — монархом и богом».

Соответственно этому, во многих германских учреждениях первой половины XIX века широко господствовала система наказаний и наград. Что может быть более действительным, чем розги? Сечь необходимо непременно в присутствии всех остальных больных, но спокойно, не входя в азарт и не вредя здоровью. В 1819 г. в заведении Марсберг был составлен список точно градуированных карательных мер. Рекомендовалось начинать с низших степеней и только в случае неудачи подниматься постепенно выше. У самого нуля этой шкалы стояло уменьшение пищевого пайка, которое постепенно доводилось до полной голодовки; далее шел карцер, сперва светлый, потом темный; еще ступенью выше — смирительная рубашка, смирительный стул, кровать и еще выше — связывание по рукам и ногам «горячечными ремнями». Иделер весьма рекомендует обычай одной лечебницы привязывать к столбу нечистоплотных больных. Гирш вывешивал в вестибюле Байретского заведения для помешанных доску, на которую заносились фамилия больного, поступок и наказание. Один из последних представителей психической школы, Лейпольд (1794–1874), рекомендовал приблизительно каждые полгода, во время какого-нибудь торжества, прочитывать в присутствии больных отчет о их поведении. Однако противоречие между врачебными обязанностями, с одной стороны, и системой наказания — с другой, не могло не оцениваться как вопиющее противоречие. И тогда возникло стремление, не отказываясь от насильственных мер, сделать вид, как будто врач тут совершенно ни при чем. Он должен иметь подручного человека, которому и надлежит взять на себя эту неприятную функцию. Наиболее целесообразно выделить специального служителя на эту роль всеобщего пугала, между тем как врачи и весь остальной персонал выступают в роли благодетелей и защитников. Такой «заплечных дел мастер», являясь необходимым сотрудником всякой благоустроенной лечебницы, должен обладать, разумеется, громовым голосом, геркулесовой силой и решительностью.

Следуя отчасти Якоби, но главным образом Нейману, русский психиатр Бутковский развивает эту мысль так:

«Врач не должен внушать больным страх, но ему нужен помощник, который занимался бы сим трудным поручением, действуя по воле врача и будучи в состоянии при необходимости сопротивляться буйным поступкам, вспыльчивости и наглости сумасшедших».

Протестующий голос Гайнера. Отзыв Дамерова о механической терапии

Были, однако, германские врачи уже в первой четверти XIX века, энергично восстававшие против грубого обращения и телесных наказаний. Таков был Христиан Гайнер (1775–1837). Получив назначение директором Вальдгейма, первой по величине саксонской лечебницы, в старом Августинском монастыре, он был командирован правительством во Францию, где познакомился с Пинелем и его кругом. Здесь, очевидно, выработалось его психиатрическое мировоззрение. Вернувшись на родину и вступив в должность, Гайнер осуществил многое из того, чему научила его школа в Сальпетриере. В 1817 г. он обнародовал свое «обращение к правительственным властям и лицам, стоящим во главе домов для умалишенных, с призывом к отмене некоторых тяжких злоупотреблений в обращении с душевнобольными». Это — небольшая брошюра в 50 страниц. В первую очередь Гайнер протестует против смирительного стула, причем он один из первых отмечает крайнюю деморализацию персонала повсюду, где узаконены и широко применяются меры насилия. Особенно велико было его негодование по поводу розог. Он удивлялся Рейлю, который оправдывал их применение. Гайнер писал: «Да будет проклят отныне каждый удар, который падет на бедного человека, принадлежащего к этой категории глубоко несчастных людей». Единственное средство, допускаемое им всецело, это камера Аутенрита. Камзол он разрешает только на несколько часов, но при непременном условии непрерывного наблюдения. Интересно, что этот гуманный человек все же признавал пользу некоторых приборов, например качелей Кокса, и даже сам придумал пустое внутри колесо, «такое, в котором бегают белки», для приучения больных к сосредоточению внимания.

«Однако, — говорил он, — чем меньше в доме для умалишенных таких аппаратов, тем, значит, больше в нем внутренней дисциплины и истинно врачебного духа. Если с самого начала взять должный курс: морально овладеть больным, правильно воспитать его, то не придется потом прибегать ни к какому насилию».

Германская психиатрия имеет право рассматривать Гайнера как одно из отраднейших явлений в эту реакционную эпоху, заставившую целый ряд выдающихся по уму и далеко не суровых людей облекать свои терапевтические искания в столь своеобразные формы. По этому поводу Дамеров в 1829 г. писал:

«Механические способы не лишены большого исторического интереса, так как, несомненно, нужно было проделать этот опыт чисто физического воздействия на явления помешательства. Но теперь даже сторонники как будто стали равнодушны к таким мерам. Разумеется, со временем все это будет заменено чем-то лучшим, и, быть может, по прошествии столетий наши аппараты будут демонстрироваться в музеях и вызывать удивление у будущих поколений».

Это случилось не через несколько столетий, как предполагал Дамеров, а гораздо раньше.

Спор психиков и соматиков

Идеология соматической школы. Нассе. ЯкобиДеятельность Фридрейха

Одновременно с психической школой, как ее диалектическая противоположность, зарождается, развивается и крепнет школа врачей-соматиков. В течение трех десятков лет продолжается горячая полемика, известная в истории психиатрии под названием «спора психиков и соматиков». Это было состязание мировоззрений и методов: спиритуализма и материализма, умозрения и наблюдения. Решался очень важный вопрос — будет ли психиатрия наукой медицинского цикла или же она останется в недрах философии? Разумеется, спор не мог решиться иначе, нежели это произошло в действительности, но правильное решение было ускорено благодаря энергичным трудам нескольких выдающихся работников, из числа которых должен быть назван в первую очередь Нассе. Не следует, однако, думать, что последний окончательно освободился от метафизической философии. В духе времени было верить, что мышление и воля — чисто душевные функции; однако Нассе уже ясно понимал, что полная сохранность душевной жизни возможна только при здоровом состоянии тела. На пропаганду этой идеи он направил всю свою энергию. Вероятно, роль, которую сыграл Нассе, в значительной степени была подготовлена его основной специальностью, наложившей свою печать на его медицинскую мысль: он был интернистом. Учение о болезнях внутренних органов, уже очистившись в ту пору от умозрений, потеряло свой преимущественно книжный характер. Открытие перкуссии заставляло не только думать, но и действовать. Сам Нассе уже умел выстукивать по Лаэннеку, пользовался термометром, делал лабораторные исследования и вскрытия. Рассказывают, что однажды, посетив одну мастерскую и узнав, что рабочие-точильщики не выдерживают этого труда более 12 лет, Нассе изобрел респиратор и опубликовал работу: «К вопросу об охране рабочего на фабриках». Эта черта в достаточной степени характеризует реально-жизненное направление всей его медицинской деятельности.

Фридрих Нассе (1778–1851) окончил медицинский факультет в Галле, где он был любимым учеником Ревми. Получив врачебный диплом в 1800 г., он занял кафедру общей медицины в Галле в 1815 г., вскоре после чего получил приглашение во вновь открытый Боннский университет. В этом городе и протекла вся остальная жизнь Нассе. Среди его учеников был Иоганнес Мюллер, великий физиолог, один из тех ученых, благодаря которым германская наука должна была раз навсегда покинуть всякие умозрительные построения и быстро двинуться по пути, обеспечившему ей мировое значение. В 1818 г. Нассе основывает Zeitschrift für psychische Ärzte, журнал, сделавшийся вскоре органом пропаганды идей соматической школы. В его программу входило не только изучение душевных болезней, но и всего того, что так или иначе связано с ними: физиологическая психология, психология животных, изучение аффектов и страстей, сновидений, патологической анатомии головного мозга и, наконец, статистики и законодательства о душевнобольных. Когда в 1825 г. в окрестностях Бонна, в Зальцбурге, была открыта в старом бенедиктинском аббатстве первая в Рейнской области психиатрическая больница и туда был назначен врачом Якоби, в лице последнего Нассе нашел энергичного соратника, настроенного еще более радикально, чем он сам.

Вскоре соматическая школа разделилась на три отдельные ветви. Общий лозунг: «в основе душевных болезней лежат материальные изменения» — приобрел в каждой из них особый оттенок. Большинство рассматривало психозы как болезни особого рода, с резко очерченными проявлениями и постоянными клиническими картинами; меньшинство отрицало самостоятельность психозов, рассматривая их лишь в качестве непостоянных и переменчивых симптомов различных соматических заболеваний. Наиболее прогрессивной была эта вторая ветвь, во главе которой стоял Якоби. Он отказывался расценивать головной мозг как единственное место происхождения психозов; такую же роль он приписывал симпатической нервной системе, кровеносным сосудам и всем другим внутренним органам, заставляя участвовать в нормальных и патологических проявлениях психической жизни даже кости, связки, сухожилия, пищеварительные и половые органы. К заболеваниям всех этих частей тела может присоединиться психоз, который, таким образом, имеет во всех случаях только симптоматическое значение и не является самостоятельным нозологическим видом. Крайность, в которую ударилась эта ветвь соматической школы, оказала в высшей степени полезное действие на дальнейший рост психиатрических знаний, так как 1) возникла потребность в более тщательном обследовании соматического статуса, 2) намечен был ряд вопросов этиологии психозов и 3) самая наука о душевных болезнях все более сосредоточилась в руках врачей. Якоби принадлежит в этом смысле наибольшая заслуга, и недаром Флемминг назвал его Бэконом германской психиатрии. Идея Якоби о необходимости для душевного равновесия содружественной гармонии всех физиологических отправлений человеческого организма получила, как известно, дальнейшее развитие в одну из последующих эпох. Афоризм: «душевные болезни суть болезни всего организма» — вполне соответствует основным воззрениям Якоби. Однако в те времена — тридцатые и сороковые годы XIX века — указанная мысль, будучи могущественным орудием в борьбе с психиками, заключала в себе одновременно и некоторые реакционные элементы, так как отвлекала психиатрию от более настоятельной задачи — преимущественного обследования мозга и центральной нервной системы.

Максимилиан Якоби (1775–1858) родился в Дюссельдорфе. Отец его был известным философом. Медицинское образование он получил в Иене и Геттингене. Его специально психиатрический путь, как больничного врача, обозначился сравнительно поздно (ему было 50 лет, когда он взял на себя управление Зигбургом). Но его теоретическая деятельность как борца за соматическое направление в психиатрии началась гораздо раньше: статьей, напечатанной в 1818 г. в «Zeitschrift für psychische Ärzte». Интересно отметить, что в том же самом году вышел учебник Гейнрота: таким образом, самый крупный соматик и самый упорный психик выступили в поход одновременно. В 1822 г. Якоби писал: «поскольку всякое душевное расстройство основано на соматической болезни, оно является объектом врачебной науки. Терапия психиатра состоит в том, чтобы устранять ненормальности темперамента — этой чисто соматической базы аффектов и страстей». С этой целью он пользуется лекарственными и диететическими средствами, а также прямым влиянием на психику больного, от чего «возникает обратное действие на соматический организм». Таким образом, все значение психотерапии сводится к воздействию на физическую основу психики.

Практическая разработка многообразных сторон больничного дела, которому Якоби посвящал большую часть своего времени и энергии, получила выражение в его обширном труде «О планах и устройстве психиатрических лечебниц, с подробным описанием лечебницы Зигбург». Эта книга прославила не только автора, но и его учреждение. Зигбург сделался, наряду с Зонненштейном, крупным рассадником психиатрического образования. Одновременно с этим Якоби также интересуется вопросами теории психозов. Французская наука и английская филантропия все время в сфере его внимания; в своих статьях он приводит много выдержек из Эскироля и целиком переводит на немецкий язык работу Тьюка «Описание Йоркского убежища». Когда к концу его жизни повсюду кругом заговорили о системе Конолли, Якоби высказался о ней отрицательно: он думал, что полный отказ от физических мер стеснения нецелесообразен, так как может в известных случаях принести даже явный вред. Особенно непонятно было ему отрицательное отношение англичанина к изолятору. В 1844 г. начинает выходить в свет его широко задуманный труд: «Главные формы душевных болезней».

Однако опубликован был только первый том — «О неистовстве» (Über die Tollsucht). В этой монографии содержится немало умозрительных построений. Якоби продолжает настойчиво отрицать значение головного мозга в происхождении психозов. По этому поводу с резкой критикой против него выступает один молодой врач, ассистент клиники в Тюбингене, который, наоборот, настойчиво доказывает исключительную роль мозга. Это был двадцатисемилетний Гризингер. Несмотря на его нападки на заслуженного ветерана соматической школы, этому направлению именно в лице Гризингера предстояло вступить в более зрелый, истинно-научный период.

Более умеренными представителями школы соматиков были Громан, Гросс и Блюмредер. Их работы не принесли ничего существенно нового.

Самым энергичным популяризатором идей соматической школы был один из образованнейших людей первой половины XIX столетия — Фридрейх (1796–1862). Выпущенная им в 1836 г. книга — «Историко-критическое изложение теорий о помешательстве» — явилась полемическим трактатом, в котором шаг за шагом отвоевывается почва у психиков и беспощадно разбиваются все их метафизические выкладки. Фридрейх интересен для нас еще и своим «Опытом истории литературы по патологии и терапии психических заболеваний», этой первой по времени историей психиатрии, представляющей богатый архив, материалами которого широко пользовались все писавшие на эту тему.

Из других трудов Фридрейха следует упомянуть «Судебную психологию для медицинских чиновников, судей и защитников» (1895) и «Руководство общей патологии психических заболеваний» (1839). К числу его заслуг принадлежит основание журналов «Friedreichs Magazin für Seelenheilkunde», «Friedreichs Blätter für gerichtliche Medizin».

Переходное время в Германии

Открытие главных германских заведений для душевнобольных. Флемминг. Учение о первичных и вторичных формах. «Илленау» и Роллер. Зольбриг и борьба за университетское преподавание психиатрии. Иессен. Гаген

После основания Зонненштейна в Германии одно за другим начали открываться заведения для душевнобольных путем приспособления для этой цели старинных монастырей и феодальных усадеб. В 1825 г. был открыт Зигбург, где работал Якоби. В 1826 г. — Гейдельбергский дом для умалишенных; после этого вскоре основаны следующие заведения: Гильдесгейм в Ганновере (1827), Лейбус в Силезии (1830), Галл в Тироле (1830). Открывшийся в том же году Саксенберг (в Мекленбурге) был первым учреждением, специально построенным для психиатрических целей. Во главе учреждения стоял Карл Флемминг (1799–1880), замечательный организатор, которому, между прочим, Саксенберг обязан своим прекрасным местоположением, так как, если бы не протест Флемминга, учреждение было бы построено на голой равнине, далеко от жилья, или на заброшенном островке Шверинского озера. Флемминг учился в Зонненштейне у Пиница, побывав предварительно в Париже, где он присутствовал на обходах Эскироля; там, в Париже, он воспринял то строго реалистическое направление, которым отличалась впоследствии вся его многолетняя деятельность. Яркий представитель соматической школы, он произвел ошеломляющее впечатление в рядах психиков, когда в своем первом научном труде «К вопросу о философии души» (1830) доказывал полную однородность психики человека и животных. Сильно ограничивая этиологическое значение психических факторов, он объясняет их действие нарушением функций симпатической нервной системы. Страх, этот обычный симптом меланхолии, а также предсердечная тоска — Praecordialangst (термин, предложенный Флеммингом) — объяснялись им как нарушения в деятельности симпатических ганглиев. В своей «Патологии и терапии психозов» Флемминг делит психозы на две группы: протопатические и дейтеропатические заболевания мозга (энцефалопатии); при первых процесс гнездится в самом мозгу, при вторых — в симпатических узлах, оказывающих косвенное воздействие на отправления мозга. Опираясь на исследования Вирхова, Флемминг полагал, что со временем явится возможность объяснить все разнообразие душевных болезней нарушением кровообращения в различных частях мозга. И в науке, и в практической жизни Флемминг был энергичным борцом. Когда после революции 1848 года восторжествовала реакция, против него поднялись гонения со стороны клерикалов; несмотря на его протесты, в больницу хотели водворить священника, которому было бы присвоено право посещения больных. Тогда Флемминг подал в отставку.

Другая большая психиатрическая больница — Винненталь в Вюртемберге, открытая в 1834 г., так же как Зонненштейн и Зигбург, сделалась вскоре одним из центров психиатрического образования в Германии. Во главе ее стоял Целлер (1804–1877), убежденный соматик, переводчик Гислена, знавший наизусть Эскироля. Целлер рассматривал психозы как симптоматологические проявления какого-то основного биологического процесса в мозгу. Вместе с Якоби, с которым он был связан многолетней дружбой, он проводил теорию, которая долго потом оставалась одним из руководящих принципов клинической психиатрии. Она состояла в следующем: психозы разделяются на две группы: первая характеризуется нарушением аффективной жизни, вторая — нарушениями интеллектуальных функций; наблюдения показывают, что психозы второй группы никогда не возникают сразу, первично, но во всех случаях им предшествуют психозы первой группы; они являются, таким образом, исходами, завершениями душевных заболеваний, «вторичными» картинами; так, например, первичное заболевание меланхолией ведет к вторичному помешательству, или вторичному слабоумию; первичного помешательства, или первичного слабоумия, не наблюдается никогда. Это учение логически вытекает из основной мысли Целлера, которая может быть формулирована так: мания, меланхолия, помешательство, слабоумие — представляют последовательные стадии единого болезненного процесса, хотя и не всегда вполне выраженного во всех его отдельных этапах, но имеющего тенденцию в типических случаях к такому определенному ходу. Это воззрение было тем зерном, из которого впоследствии развилось нозологическое учение Кальбаума и Крепелина. Прогрессивный паралич Целлер еще не считал самостоятельной болезнью, однако дал мастерское описание паралитической мании, подчеркнув ее безнадежный исход.

Винненталь был огромным шагом вперед в психиатрическом деле: меры стеснения ограничивались здесь смирительной рубашкой, а варварская механотерапия, по-видимому, благодаря Целлеру, осталась далеко в стороне; больные занимались огородничеством, садоводством, ремеслами; для них устраивались развлечения и праздники.

В 1842 г. в Бадене открыто было большое психиатрическое заведение — Илленау. Его руководителем был Роллер (1802–1878), который после образовательного путешествия в Голландию, Бельгию, Париж и подготовки в Зигбурге у Якоби посвятил всю свою дальнейшую жизнь Илленау; в этом заключается историческое значение Роллера, так как Илленау было едва ли не важнейшим рассадником германских психиатров в течение 30–40 лет. Здесь в разное время работали Фишер, Гассе, Гудден, Кирн, Шюле, Крафт-Эбинг и здесь же задумано было дело огромного культурного и научного значения: в 1844 г. Роллер вместе с Флеммингом и Дамеровом основал Allgemeine Zeitschrift für Psychiatrie. Некоторые стороны деятельности Роллера только теперь на наших глазах получили надлежащее развитие, как, например, попечение о больных, выписанных из учреждения: они должны были регулярно сообщать о себе в Илленау и даже показываться в определенные сроки. На эту важную сторону психиатрического дела обращено было большое внимание и в заведении Марсберг, открытом в 1843 г. Его директор, Руер (1784–1864), является одним из инициаторов организации внебольничной помощи душевнобольным. В 1844 г. открыта была больница в Галле, во главе которой стал Дамеров (1798–1866), один из влиятельных психиатров-практиков середины XIX века, ученик Якоби, убежденный соматик. С этого момента практика психиатрического дела в германских странах быстрым ходом подвигается вперед. Вскоре уже начинает обнаруживаться необходимость в более энергичной подготовке врачей-психиатров. Жизнь выдвигает вопрос об университетском преподавании психиатрии. Одним из первых провозвестников этой идеи явился Зольбриг (1809–1872), которому в конце концов удалось добиться, что в Баварии, начиная с 1862 г., психиатрия вошла в число обязательных предметов медицинского курса. Зольбриг, наряду с академической деятельностью (он был профессором в Эрангене, а потом в Мюнхене), был одним из видных работников в области больничного дела; по его указаниям была построена фундаментальная мюнхенская больница (1859), а также заведения в Ирзее, Байрете, Брауншвейге, Ганновере. Велики были достижения в Саксенберге, Виннентале, Илленау и во многих других больницах, перечисление которых не может входить в нашу задачу. Однако не везде были Флемминги, Целлеры, Роллеры, Руеры. Во многих местах еще наблюдались пережитки седой старины. В описании своего путешествия по Германии в 1856 г. ассистент Якоби, Виллинг, рассказывает: «беспокойные больные запираются в клетки, клетки для мужчин и женщин стоят друг подле друга; тихие больные, мужчины и женщины, помещаются вместе как попало».

Из других представителей германской психиатрической мысли в эту переходную эпоху должен быть назван Иессен (Jessen, 1793–1875), бывший с 1820 года директором вновь отстроенного психиатрического заведения в окрестностях Шлезвига. Иессен известен своей энергичной борьбой против психиков. Его книга «Мысли о сущности и о проявлениях фиксированных идей, или частичного помешательства» отличалась поразительной яркостью и выпуклостью изложения. В его лице чисто описательная психиатрия в Германии сделала крупный шаг вперед. В эпоху крайнего злоупотребления механотерапией психозов Иессен отличался своею умеренностью. «Во Франции и Англии, — говорил он, — пользуются выжидательным методом, и это дает не худшие результаты, чем в Германии, где все время боятся, что лечат недостаточно активно. Сие „теоретическое“ помешательство необходимо всеми средствами устранять, так как оно полно самых печальных последствий для душевнобольных». Этот замечательный человек еще в 1822 году проектировал нечто вроде сельскохозяйственных колоний, и его доклады по этому поводу, по словам Кирхгофа, даже и в настоящее время можно читать с истинным наслаждением. В 1846 г. Иессен выступил инициатором образования союза германских психиатров, который был окончательно оформлен в 1860 г. в Айзенахе. Первый президиум союза состоял из следующих лиц: Иессена, Флемминга, Роллера, Зольбрига и Лэра.

К этой же эпохе относится деятельность Гагена (Наgen, 1814–1888). Ученик Фридрейха и Якоби, лично знакомый с Гисленом, побывавший в Лондоне и в Париже, Гаген искал в медицинских науках метода для решения столь волновавшей в то время германскую философскую мысль проблемы о соотношении души и тела. Темой своей диссертации он выбрал область, всегда казавшуюся чем-то промежуточным между «материей и идеей», а именно — галлюцинации. В 1837 г. вышла его книга «Обманы чувств», которую он впоследствии (1868) переработал в свое знаменитое исследование Zur Theorie der Halluzinationen — один из классических трудов по общей психопатологии. В 1870 г. появилась его работа Über fixe Ideen, где он доказывает значение аффекта в происхождении и образовании бреда. Ему принадлежит, между прочим, изобретение слова «катамнез»

Принципы подразделения психозов. Главнейшие классификации. Их неудовлетворительностьНигилизм Неймана

Открывавшиеся больницы — огромные учреждения на 500–600 человек — сильно расширяли поле врачебных наблюдений, представляя такое разнообразие материала, о котором не смела мечтать психиатрия прошлых десятилетий. Все увеличивающиеся кадры врачей-психиатров, естественно, стремились прежде всего к подразделению клинических картин на группы, иначе говоря — к созданию научной классификации психозов. Этот вопрос уже имел довольно долгую историю. После Платера, предложившего первую по времени классификацию, позднейшие исследователи, особенно в середине XVIII века, до крайности умножили число душевных болезней, создавая такие бесконечные списки, как, например, система Буасье де Соважа, приведенная нами выше, в ее французско-латинском подлиннике. Реакция против таких дробных подразделений не замедлила наступить: Пинель сознательно возвратился к мудрой сдержанности древних, выставив всего только четыре формы — манию, меланхолию, слабоумие, идиотизм. Однако в последующие годы классификации психозов снова начали усложняться. Большинство авторов клало в основу психологический принцип. Признаки, наиболее бросающиеся в глаза, служили для характеристики и наименования болезни. Таким образом создано было множество симптоматологических классификаций, из которых далеко не все знаменуют собой этапы в эволюции научных идей. Мы приведем здесь только те, которые имели историческое значение.

Большой простотой и выдержанностью психологического принципа отличалась таблица Штарка:

1. Болезни чувства — дистимия (гипертимия, атимия, паратимия).

2. Болезни воли — дисбулия (гипербулия, абулия, парабулия).

3. Болезни ума — дисноэзия (гиперноэзия, аноэзия, параноэзия).

Достаточно, однако, одного взгляда на эту схему, чтобы убедиться в ее отвлеченном психологизме, не дававшем никаких руководящих идей для практических потребностей клиники.

Гораздо ближе к жизни была классификация Причарда, особенно благодаря тем выпуклым описаниям казуистических случаев, которые привел автор, поясняя и иллюстрируя свою схему. Он различал:

1. Интеллектуальное помешательство, куда входят: мономания, мания, спутанность и слабоумие.

2. Моральное помешательство, или патомания — pathomania, moral insanity — куда входят все расстройства, при которых преобладают нарушения аффективной и волевой сферы.

В этой группе Причард описал ту форму, которая неразрывно связана с его именем: извращение так называемых нравственных чувств и привязанностей, с резко выраженной наклонностью к поступкам антиобщественного характера. Поводом для выделения этого вида психического расстройства послужило заболевание дочери одного фермера, девочки семи лет, которую Причард наблюдал в 1827 г.: умная, не по летам развитая, послушная, она вдруг сделалась дерзкой, грубой, эротичной, но каждый раз, после какого-нибудь дурного поступка, уверяла, что не могла удержаться и «должна была это сделать»; между прочим, она воровала и украденные вещи прятала или портила. Такое «моральное помешательство», в тесном смысле, входит в более обширную группу, носящую то же самое название, где слово moral является синонимом аффективного и куда относятся: мания, меланхолия, ипохондрия, состояния страха и т. д.

Причард (1785–1848) родился в г. Россе в Англии, получил докторский диплом в Эдинбурге (1810), издал «Трактат о помешательстве и других расстройствах психики» (1835) и монографию «О различных формах душевного заболевания в их отношениях к юриспруденции» (1847). В этой последней работе и содержатся указания на moral insanity, обессмертившие его имя.

Значительно сложнее классификация Флемминга (1844):

1-я группа: состояние психической слабости

2-я группа: везания

Одного взгляда на эту таблицу достаточно, чтобы отметить отвлеченно психологический характер подразделения Флемминга, напоминающий схоластические построения. Такие же свойства представляет группировка Кизера, изложенная в его знаменитой в то время книге «Элементы психиатрии» (1855). Приводим ее:

I. Основная форма: помешательство.

1. Неправильность чувствований (меланхолия):

— в отношении восприятия: меланхолия спокойная (скрытая, атоническая),

— в отношении действия: мел. маниакальная или мания (степени: мания без бреда; мания «лесная»; мания яростная).

2. Неправильность мышления (векордия):

— в отношении восприятий: векордия спокойная,

— в направлении действий: векордия маниакальная.

3. Всеобщее более сильное предрасположение:

— в сфере чувств,

— атимия.

Значительно проще классификация Эрленмейера. (1861). Он отличает:

I. Расстройство чувствований:

1. Угнетенное настроение — меланхолия:

— меланхолия активная,

— меланхолия пассивная.

2. Повышенное настроение — неистовство.

II. Расстройство интеллекта:

1. вследствие неправильных представлений — сумасшествие:

— с печальным настроением,

— с веселым настроением.

2. вследствие ослабления психических сил — слабоумие.

К этой же группе относится уже приведенная нами классификация Гейнрота.

Эти чисто психологические классификации, разумеется, не были в состоянии охватить все разнообразие болезненных симптомов, наблюдаемых в клинике. Представители соматической школы уже давно стремились ввести в классификацию психозов те чисто физические моменты, которым они придавали преимущественное значение. Разумеется, благодаря несовершенству науки того времени анатомический субстрат большинства душевных болезней строился гипотетически: обвинялись, между прочим, симпатические узлы и другие отдаленные от мозга органы. Эти воззрения не замедлили отразиться на классификациях. Гросс, один из соматиков, хотя и более умеренный, чем Нассе и Якоби, полагал, что психоз всегда зависит от сочетания двух факторов: психики и соматики. Он разделял душевное расстройство на следующие группы:

1. Нарушение всех трех соматопсихических сфер (т. е. ума, чувства и воли):

— в форме повышенной деятельности (мания),

— в форме пониженной деятельности (врожденное слабоумие).

2. Нарушение интеллектуальной сферы (общее помешательство):

— повышенная мозговая деятельность (сумасшествие),

— пониженная (спутанность).

3. Нарушение в сфере чувств (ненормальные чувства с частичной ненормальностью в мыслях):

— повышенная деятельность грудных ганглиев (фиксированные идеи),

— пониженная деятельность грудных ганглиев (меланхолия).

4. Нарушение в сфере желаний (ненормальные влечения с частичной, или без нее, ненормальностью в мыслях):