Сойти с ума. Краткая история безумия

14. Temulentia.

15. Amor.

16. Melancholia.

17. Hypochondricus morbus.

18. Mania.

19. Hydrophobia.

20. Phrenitis.

21. Saltus Viti.

IV. Mentis defatigatio.

22. Vigiliae.

23. Insomnia.

Интерес этой системы заключается не столько в четырех предложенных Платером основных группах, или классах, сколько в эмпирически установленных отдельных подвидах, или формах, которые даже не всегда соответствуют общей характеристике отдела, к которому они относятся. Первый отдел — mentis imbecillitas — это группа психической недостаточности, представляющая несколько вариантов. При одновременном расстройстве интеллекта, памяти и фантазии получается hebetudo mentis — высшая степень слабоумия; если имеется бедность одной только фантазии, тогда перед нами лишенный изобретательности и талантов, малоспособный человек: tarditas ingemi; слабость памяти, так часто наблюдаемая в преклонных годах, — oblivio; наконец, imprudentia — недостаточность способности суждения или слабость критики, наклонность к поспешным выводам. Imbecillitas возникает от целого ряда причин, к которым относятся: наследственность, удары по голове, раны черепа с повреждением мозга, приливы крови, половые эксцессы, отравления наркотическими ядами, старость.

Так устанавливает Платер целый ряд подлинно жизненных этиологических факторов. Среди них мы видим на первом месте наследственность. При наследственной имбецильности, — говорит Платер, — часто бросаются в глаза различные внешние признаки, по которым ее можно предугадать: малая емкость черепа, неправильная форма головы. Здесь перед нами первые, но уже достаточно определенные намеки на теорию наследственного вырождения, которой суждено было сыграть такую огромную роль в истории психиатрии второй половины XIX века.

Второй отдел классификации, mentis consternatio, содержит описание различных видов патологической оглушенности, сонливости, спячки; сюда он относит апоплексию, эпилепсию, экстаз, причем общей чертой всех этих расстройств является затемнение сознания, от чего бы последнее ни зависело. Таким образом, Платер стоит на симптоматологической точке зрения в своей классификации душевных расстройств. В одном случае тяжелой спячки, где дело дошло до слабоумия, обнаружена была при вскрытии опухоль мозга.

Наиболее интересен третий отдел систематики Платера — mentis alienatio, т. е. группа психозов в прямом смысле слова. Вот как он определяет помешательство: «помешательство (или галлюцинация), называемое также paraphrosyne, состоит в том, что [люди] воображают вещи, которых нет, или же о тех вещах, которые имеются налицо, высказывают извращенные суждения и плохо помнят все вообще или отдельный какой-нибудь предмет, причем описанные расстройства наблюдаются у них в мыслях, или в речах, или в действиях». Причины помешательства могут быть внешние или внутренние. Здесь мы имеем, таким образом, первое в истории психиатрии совершенно ясное указание на экзогенное и эндогенное происхождение психозов. Врожденное помешательство, или глупость — stultitia — объединяет у Платера современную олигофрению и кретинизм. Он описывает детей, с первых лет жизни представляющих различные признаки дефективности: они непослушны, упрямы, с трудом научаются говорить, лишены сообразительности в самых простых вещах; кроме того, они отличаются физическими недостатками: неправильной формой головы, манерой глотать пищу, особенностью своих жестов, недостатками речи. Такие субъекты чаще встречаются в определенных местностях, в горах, например в кантоне Валис в Швейцарии, в Бреми, в Брицгертале, в Коринтии; у этих жалких созданий бесформенная голова, язык громадный и толстый и, кроме того, зоб.

От внешних причин возникают, во-первых, temulentia и, во-вторых, animi commotio. Под первым названием описывается патологическое опьянение и приводятся случаи расстройства ориентировки во времени и пространстве с иллюзорным восприятием окружающего и с соответствующей нелепостью поведения: человек принимает полосу лунного света на земле за ручей и собирается плавать, другой приходит в непомерный гнев по ничтожному поводу и наносит удары направо и налево; третьего постигает казус анекдотического характера: ночной гуляка, он останавливается у источника, где терпеливо ждет, пока кончится у него акт мочеиспускания, за которое он принимает журчание воды. Под вторым названием — animi commotio — описывается душевное потрясение, которое может быть и огромной радостью, и смертельной печалью, и безудержным гневом, но также и исключительным интересом к какому-нибудь одному предмету, причем забывается все остальное. Во всех подобных случаях человек теряет ясное сознание окружающего и действует как помешанный. В своих «Наблюдениях» Платер приводит соответствующие примеры: 1) навязчивые состояния, 2) бред изобретения, 3) влюбленность, 4) ревность. Вот человек ученый, порядочный, «верный сын церкви», но всякий раз при мыслях на религиозные темы он вынужден представлять себе разные неприличные вещи. Вот женщина, жена письмоводителя, никак не может избавиться от опасения, как бы не убить своего мужа, которого она, однако, нежно любит. Другая, трактирщица, испытывает точно такое же опасение, касающееся ее новорожденного младенца; все эти люди хотят избавиться от своих мыслей, но не могут. Таково первое в истории психиатрии описание невроза навязчивых состояний.

Включая в этот же класс влюбленность, Платер не без видимого удовольствия говорит о любви как о душевном расстройстве. Описанные им случаи действительно представляют характерные черты патологической сексуальности: это либо бессильная старческая любовь с непомерной разницей в возрастах, либо это муж красавицы, страстно влюбляющийся в уродливую служанку соседа, либо, наконец, самоубийство от любви, где больной из робости не решается открыться предмету своей страсти. В эту же группу «душевного потрясения» Платер относит болезненную ревность. Описывая меланхолию и манию (т. е. объединяя под этими названиями едва ли не все психозы), Платер не дал ничего существенно нового. Подведем некоторые итоги.

Задолго до Боне и до Морганьи, этих основателей патологической анатомии, Платер пользуется анатомо-клиническим методом изучения психических расстройств, яркой иллюстрацией чего является описанный им случай мозговой опухоли. Убежденный представитель церебральной теории психических заболеваний, считающий, что мозг есть орудие мысли и что повреждение орудия дает извращение мысли, — Феликс Платер — прямой предшественник французских материалистов XVIII века. Симптоматология многих психотических и психопатических состояний отличается у него точностью и полнотой; в этом легко убедиться, просмотрев приведенные в «Наблюдениях» случаи. Здесь, между прочим, обращает на себя внимание, что Платера больше всего интересуют пограничные состояния — психастенические картины, ипохондрические симптомокомплексы, сексуальные аномалии. В трудах Платера нет литературы и книжной учености. Его руководительницей была сама жизнь, а не авторитеты; его «Наблюдения», как он с гордостью отмечает, содержат только то, что он сам действительно видел, изучал, разбирал: quae ipse vidi, animadverti, tractavi. По справедливому отзыву Жениль-Перрена:

«Платер применил к медицине индуктивный метод, провозглашенный Роджером Бэконом, вновь призвавшим к жизни великие традиции греко-римской древности. Этим методом Платер владел в совершенстве, как достойный современник Галилея и Френсиса Бэкона. Ему принадлежит почетное место не в одной только истории психиатрии: Платер — один из видных деятелей культурного развития человечества в эпоху Ренессанса».

XVII век

Принцип механистического мировоззренияДекарт. Бэкон. Атомизм Гассенди. Гарвей и открытие кровообращения. Врачи-механики. Английский эмпиризм. Гоббс и Локк

Наука XVII века все дальше отходила от средневековой метафизики. Огромное расширение географического кругозора и быстрое развитие торговли пробуждало неодолимую жажду дальнейшего овладения предметами материального мира — этими источниками прибылей и наслаждения жизнью. Указанная тенденция получила свое выражение в идеологии Френсиса Бэкона (1561–1626), давшего логическую формулу для процесса, развившегося до него. Однако нельзя отрицать, что идеи Нового Органона все же наложили свою печать на всю последующую науку. От их чисто практического материализма оставалось сделать только один шаг к теоретическому обоснованию последнего. Этот шаг сделал француз Гассенди (1592–1655), напомнивший современникам о древнем атомизме в его наиболее совершенном выражении — философии Эпикура. С этих пор, хотя и медленно, но с неумолимой последовательностью, материалистическая теория, тесно слитая с принципами механистического мировоззрения, стала проникать во все области человеческого познания. В своем «Рассуждении о методе» Декарт писал, что необходимо создать «практическую философию, при помощи которой мы могли бы познать все окружающие нас перемены так же отчетливо и ясно, как мы познаем механические приемы ремесленников». В этих словах творца аналитической геометрии и основателя философского рационализма содержится требование объяснить всю вселенную как закономерную систему движений. Некоторые приемы ремесленников были уже довольно сложны в XVII веке, но зато недавно открытые законы природы оказались гораздо проще, чем можно было предполагать: падение тел, качание маятника, пути планет — все эти движения, как выяснилось, повинуются от начала веков довольно незамысловатым правилам. И осмелевшая человеческая мысль уверенно обратилась к изучению явлений жизни, уже готовая установить и здесь все «естественные причины» и простые комбинации чисел. Крупнейшим успехом в этой области было открытие кровообращения. Уильям Гарвей (1578–1658) навсегда изгнал воздух и «жизненных духов» из полости сердца и кровеносных сосудов. Вместо этих умозрительных выдумок ясно выступила вперед во всей ее стройности простая схема движения крови, строго доказанная при помощи двух-трех остроумно наложенных лигатур. Механика и гидравлика проникли в физиологию. Борелли (1608–1679) учит, что кости — это рычаги, приводимые в движение живыми веревками — мышцами; Паккиони (1664–1726) создает свою гипотезу нервной жидкости, совершающей такой же круговорот, какой делает кровь по артериям, а еще раньше тот же Декарт, в 1633 г., пытается приложить механику к научному познанию высших нервных функций. «Я анатомирую теперь головы разных животных, — пишет он своему другу Марсенну, — чтобы объяснить, в чем состоит воображение, память и проч.». Великому философу не удалось найти то, к чему он стремился, но во время этих занятий он набрел на схему рефлекса, которую и изложил со всей ясностью, свойственной его математическому уму. И тогда же Декарт набросал свои гениальные мысли о животных-машинах, представляющих собой простое скопление лишенных сознания механизированных рефлексов; он предуказал, таким образом, путь, на который вступили впоследствии Ламетри и Гольбах, сделавшие из картезианской физиологии тот вывод, на который в свое время не решился ее гениальный творец.

В то же время из практической Англии шла лишенная всяких примесей материалистическая струя. Томас Гоббс (1588–1679) осуждал Декарта за то, что в конечном счете французский философ еще признавал две субстанции, не сводимые одна к другой, — «вещь протяженную» и «вещь мыслящую». Разве вещь протяженная не может иметь, как одну из своих особенностей или свойств, мысль? Связующим звеном между телом и так называемым духом служит ощущение, эта основа всей психической жизни в ее наиболее сложных формах. Подобно тому, как в пространственном мире движутся и сочетаются между собой вещи и события, так движутся и сочетаются внутри нас ощущения этих вещей; в конечном итоге от таких душевных движений возникают понятия, образующиеся потому, что память не удерживает всех отдельных индивидуальных черт предметов, и потому, что человек изобрел слово, сделавшееся знаком для целого класса вещей. Мышление представляет собой как бы сложение и вычитание этих знаков, — оно является, таким образом, подведением итогов, счетом. Так положено было начало сенсуалистической психологии. Едва ли не главной ее чертой является строжайший детерминизм. Человеку только кажется, что он свободен, а в действительности все его поведение складывается из результата тончайших телесных движений, заложенных в глубине его индивидуальной организации. Во внутреннем мире есть своя механика, аналогичная механике притяжения и отталкивания вещей: удовольствие, любовь, желание — вот проявления притяжения, боль, отвращение, страх — вот проявления отталкивания. В этой механике желаний движущей силой является стремление к самосохранению, причем все так называемые моральные и альтруистические тенденции представляют собой лишь видоизменения эгоизма, вызванные разумом и привычкой. Младший современник Гоббса, Джон Локк (1634–1704), автор «Опыта о человеческом разумении», был самым ярким выразителем английского эмпиризма, оказавшим наибольшее влияние на французское просвещение середины XVIII века; его психологические воззрения легли в основу учения Кондильяка, в свою очередь явившегося учителем наиболее передовых врачей-психиатров в эпоху Великой революции. Коренные перемены в методике научного исследования, начиная с Бэкона и кончая Локком, придают всему XVII веку характер великого подготовительного периода для будущих достижений. Кульминационным пунктом этого периода был 1687 год, когда вышли из печати «Математические принципы натурфилософии» с кратким, но ясным эпиграфом: «гипотез я не измышляю» (hypotheses non fingo). Этими словами было заклеймено вековое злоупотребление произвольными теориями, создаваемыми ad hoc по каждому частному случаю; на их место Исаак Ньютон (1643–1727) поставил одну-единственную великую гипотезу, объединяющую весь ход космических и земных событий. Мир, в котором действует закон тяготения, живет сам по себе, и все перемены, происходящие в его отдельных системах, вытекают как необходимое следствие его закономерного устройства, замкнутого в нем самом. В течение XVII века эта идея абсолютного детерминизма окончательно укрепилась во всех науках о неорганическом веществе и отчасти в медицине, поскольку дело касалось явлений растительной жизни. Детерминизм психического функционирования, хотя и провозглашенный ассоциационной психологией, примыкавшей к Гоббсу и Локку, еще не получил научно-философской санкции. Эту задачу должны были взять на себя последующие два века: восемнадцатый — расчистить почву и заложить фундамент, девятнадцатый — построить здание.

Изучение психозов в XVII векеЛепуа. Зеннерт. Гельмонт. Сильвий

Отличительной чертой психиатрии XVII века является обилие самостоятельных наблюдений. Хотя и несколько отставая от основных тенденций эпохи, наука о душевных болезнях постепенно отказывается от мистики и метафизики; вместе с этим она обнаруживает критическое отношение к древним источникам, авторитет которых уже не царствует так безраздельно, как раньше. Личный опыт ценится дороже, чем книжная мудрость, и сборники «наблюдений» современных врачей успешно конкурируют с классиками. Шарль Лепуа (1563–1633) перерабатывает все учение об истерии. Он наблюдал эту болезнь у мужчин, и этого достаточно, чтобы заставить его выступить против Галена. Решительно устраняя матку — эту традиционную виновницу судорожных припадков, которую Платон заставлял странствовать по всему телу женщины и доходить до самого горла, Лепуа указывает на нервную систему как на единственную причину расстройства. «Принимая во внимание, — говорит он, — что истерическое оцепенение охватывает все тело, необходимо признать здесь наличие поражения одних только нервов». Но главную роль играет здесь голова. И Лепуа высказывает мысли, замечательно верные по существу, несмотря на наивность его мозговой теории. При истерии, по его мнению, поражен в первую очередь «общий сенсорий» — sensorium commune, т. е. высшие психические функции, вся личность, как сказали бы мы теперь. Интересно отметить, что идея Лепуа была потом забыта и только через два века заново реставрирована как самостоятельное открытие. Самый припадок происходит от сжатия мозговых оболочек, отчего по всему телу распространяется напряженность и судороги. Когда человек очень сильно волнуется от страха или от радости, мозговые оболочки то сокращаются, то расправляются; вот почему истерические припадки часто присоединяются к душевным волнениям. Однако сжатие мозга иногда происходит и помимо таких душевных причин: тогда перед нами эпилепсия, болезнь, по своему механизму ничем не отличающаяся от истерии, за исключением того, что отсутствует первоначальный психический повод. Из клинических симптомов Лепуа отмечает кожную анестезию, немоту, слепоту, афонию. Среди его казуистического материала обращает на себя внимание случай молодой француженки Матурины, уже снаряженной для погребения, которое, несомненно, было бы совершено, если бы она вовремя не очнулась и как ни в чем не бывало, веселая, не попросила бы есть.

В этот век увлечения медицинской казуистикой, следуя принципу: все, что ты видел интересного, ты обязан описать в назидание другим, — Николай Тульпиус (которого потомство знает по знаменитой картине Рембрандта, где он изображен читающим лекцию по анатомии) представляет нам душевнобольную женщину, повторявшую непрерывно пять месяцев подряд одно и то же движение — ритмические удары по собственным коленям, и притом настолько жестокие, что приходилось подкладывать подушку. Автор думал, что он открыл совершенно новое заболевание, названное им malleatio, по сходству с движениями кузнеца. Гефер описывает зобатость, соединенную со слабоумием, у обитателей Штирских нагорий, которые, по его мнению, заболевают потому, что они ленивы и злоупотребляют жирной пищей. Так отовсюду идут научные сообщения.

Зеннерт (1572–1637), виттенбергский профессор и знаменитый химик, рассказывает про юношу, уверявшего, что он царь всего мира, но при этом предусмотрительно отказывавшегося от предложения управлять государством. Тот же автор рисует нам купца, со здравыми мыслями во всех других отношениях, за исключением того, что он считает себя разоренным. Зеннерт перечисляет следующие виды меланхолии: 1) от поражения мозга, 2) от безумной любви, 3) от болезни сердца и других органов, 4) от заболевания матки, переполненной кровью, 5) ипохондрическая меланхолия, 6) меланхолия с наклонностью к бродяжничеству вдали от людей, 7) меланхолия с атоничностью, когда больной словно прикреплен к месту все в одной и той же позе. Во всех этих случаях основная причина — химическая; «меланхолический сок» (если непременно нужно как-нибудь обозначить это вещество, отравляющее мозг человека). Но иногда причина совершенно иная — здесь Зеннерт выступает перед нами как сын своего времени, еще порою оглядывающийся назад на уплывающие видения средневековья: эта причина — демоны. Однако он уже не делает из этого тех выводов, которые способны были бы навлечь на него упреки со стороны последователей Вейера. Своих больных, и в том числе предполагаемых бесноватых, он лечил слабительными и каленым железом, лишь изредка призывая на помощь не слишком фанатичного духовника. Между прочим, он верил, что при некоторых формах мании люди говорят на иностранных языках, которых не знали раньше, а также выбрасывают из своих желудков камни, куски железа и другие предметы, которые никак не могли туда попасть без очевидного содействия дьявола. Такая отсталость у современника Бэкона легко объясняется тогдашним общим положением Германии: изнуренная религиозными распрями и тридцатилетней войной, обнищалая страна еще не могла смотреть на вещи так ясно и просто, как это делала богатеющая Англия, только что пережившая елизаветинскую эпоху и уже готовая к революции.

Если Зеннерт еще не освободился от пережитков чертовщины, то его голландский коллега по химическим изысканиям, ван Гельмонт (1577–1644), создатель учения о газах (ему принадлежит и самое слово «газ»), не уберегся от соблазна поспешных теоретических построений. Такова была особенность этого амбивалентного века, двуликого Януса, смотревшего и вперед и назад: разрешавшего одновременно ставить медицинские эксперименты по точным предписаниям индуктивного метода и вместе с тем придумывать различные «сущности», давно уже изгнанные из физики и химии. Гельмонт учил, что в основе каждого физиологического процесса лежит особое духовное начало, которое он называл археем. Душа человека, по его мнению, заболеть не может, заболевает всегда только архей, или anima sensitive. Если из этого метафизического тумана выделить основное ядро идеи Гельмонта, то перед нами окажется нечто очень простое и ясное: душевное заболевание происходит от различных нарушений растительных функций, т. е. является чем-то вторичным, находящимся в зависимости от материальных процессов во всем организме человека. Прогрессивная мысль была облечена Гельмонтом в явно реакционную форму. По его словам, ему приходилось самому наблюдать немало душевнобольных. Этиологическими моментами помешательства он считает сильные волнения, нарушающие равновесие архея, далее — все телесные заболевания и, разумеется (что и следовало ожидать от химика), отравление ядовитыми веществами. Сам Гельмонт однажды испытал кратковременное душевное расстройство: делая опыты с дигиталисом, он наглотался этого вещества, после чего у него вскоре появилась нелепая мысль — demens idea, — будто он не может думать головой и все умственные способности его опустились в желудок. Лечение психозов, по Гельмонту, должно состоять в неожиданном погружении больного в воду (причем не следует — из опасения, что больной утонет, — слишком рано вытаскивать его из воды!). Для иллюстрации он приводит пример некоего столяра в Антверпене, который бросился в озеро, после чего поправился.

Другим выдающимся представителем голландской медицины был лейденский профессор Франциск Делебо, более известный под именем Сильвия (1614–1672). Он выгодно отличается от Гельмонта почти полным отсутствием произвольно умозрительных построений. С большой симпатией относившийся ко всем механистическим объяснениям жизненных процессов, Сильвий сделал для распространения идей Гарвея то, что в твое время великий хирург Амбруаз Паре сделал для идей Везалия. Он говорил, что «кто не умеет лечить болезни ума, тот не врач», прибавляя о себе следующее: «Я имел случай видеть немало таких больных и многих вылечил, притом большей частью моральным воздействием и рассуждениями, а не посредством лекарств». Вот некоторые мысли Делебо: больные с идеями тщеславия и власти неизлечимы; ошибки суждения нередко исчезают во время какой-нибудь лихорадочной болезни, а потом возвращаются вновь; меланхолия часто бывает наследственной; слабоумие иногда следует за тяжкими телесными болезнями, и тогда оно с трудом поддается лечению. Эти отдельные искры правильных наблюдений рисуют нам Делебо как опытного практика и трезвого мыслителя; и действительно, Сильвий был крупным ученым, великим анатомом, одним из блестящих представителей лейденской школы врачей: ему принадлежит описание синусов твердой мозговой оболочки, боковых желудочков, четверохолмия и водопровода — aqueductus Sylvii.

Сиденгем. Уиллис

В эту эпоху в Англии жил и работал Сиденгем (1624–1689), британский Гиппократ, как его называли, признававший, в согласии с Лепуа, истерию у мужчин и давший настолько точное описание хореи, что имя его осталось навеки связанным с этой формой болезни. Непосредственного значения для психиатрии Сиденгем не имел, но его строго клинический метод и большая школа врачей, группировавшихся вокруг него, оказали сильное влияние на развитие медицинской мысли. Его современником был знаменитый Томас Уиллис (Вилизий, 1622–1678), в лице которого научная психиатрия вплотную подошла к одному великому открытию. В своей книге «О душе животных» Уиллис говорит о болезни, представляющей замечательные особенности. Вот его подлинные слова: «Я наблюдал многочисленные случаи, где сперва появляется общее недомогание, потом понижение умственных способностей, утрата памяти, после чего развивается слабоумие, которое заканчивается общим истощением и параличом (что обычно я даже предсказывал)». Быть может, Уиллис размышлял над названием для этих случаев, которые он наблюдал; вероятно, последнее, если бы оно было запечатлено им на бумаге, мало отличалось бы от придуманного через полтораста лет. Бейль, впервые описавший прогрессивный паралич, считал Уиллиса своим прямым предшественником.

Автор «Анатомии мозга» (1664), представлявшей для того времени наиболее полное и точное изложение предмета, Уиллис был убежденным сторонником теории мозговых локализаций. По соображениям, на которых он не останавливается подробно, Уиллис рассматривает corpus striatum ощущений; в белом веществе сосредоточены фантазия и память, а на мозолистом теле, — учит он, — отражаются, как на белой перегородке, идеи. Он разделяет взгляды Лепуа и Сиденгема на истерию. Совершенно свободный от всякой теологии и наивной метафизики, великий английский исследователь является одним из родоначальников неврологического направления в психиатрии: Мейнерт и Вернике, Альцгеймер и Бродман — все это прямые потомки знаменитого Вилизия, описавшего артериальную сеть на основании мозга, nervus accessorius и создавшего первую, хотя и фантастическую теорию локализации психических функций.

XVII век дал медицине первый опыт патолого-анатомической монографии, автором которой был Теофил Боне (1620–1689), уроженец Женевы. Его знаменитая в летописях науки книга послужила основанием, на котором впоследствии итальянец Морганьи воздвиг стройное здание своей патологической анатомии. Боне, видимо, очень интересовался психическими расстройствами. В 1684 г. он опубликовал сочинение Medicina septentrionalis, в котором собрана целая коллекция примеров душевных расстройств из личной практики и литературы. Автор говорит, что случаи бредовых идей богатства и власти приходится наблюдать все чаще и чаще. Он описывает ювелира, который в первую половину года здоров, а во вторую — считает себя царем; рассказывает о купце, уверявшем его, что он король Польши, император Московии, князь Литовский, имеющий 700 жен (350 законных и 350 наложниц) и, кроме того, владеющий всеми человеческими знаниями, превосходя, таким образом, всех ученых земного шара. Лечение душевных болезней сводится, по Боне, к тому, чтобы умелой диалектикой разрушать ложные представления; но это надо делать очень осторожно, чтобы не вызвать приступа злобы, который может перейти в манию. Врачи, применяющие грубые меры, сами должны считаться безумными. В качестве профилактики Боне проповедует самообладание и умеренность во всем. Нервному человеку он дает следующий совет: «не выписывай лекарств из каких-нибудь дальних стран и не обращайся к Эскулапу: в тебе самом содержится противоядие от всех зол, и никто не может быть для тебя лучшим врачом, чем ты сам». В четвертой книге своей Medicina septentrionalis Боне приводит случай чередования меланхолии и мании: зимой было подавленное настроение, летом возбужденное. Такого человека, — говорит автор, — можно было бы назвать «маниакально-меланхоличным».

Павел Заккиас и основание судебной психопатологии

Было еще несколько психиатрических вопросов, которыми интересовался XVII век. Людям всегда казалось, что можно найти какие-то особенно подходящие вразумительные слова или действия, способные уничтожить бредовую идею или разогнать страх. Закутус Лузитанус (1575–1642), португальский еврей, вынужденный бежать в Голландию, где он и обосновался, плодовитый компилятор и один из первых историков медицины, сообщает нам несколько примеров такого психического лечения. Больной мечтал об огне, чтобы вылечиться от смертельного холода, и вот Лузитанус зашил его в шубу, которую потом зажег; другой больной утверждал, что ему не избегнуть ада, и тогда подослали человека, наряженного ангелом, возвестившего ему полное отпущение грехов. Такие психиатрические анекдоты о тонкой изобретательности врачей и о больных, благополучно обманутых в их собственных интересах, постоянно встречаются в различные эпохи истории психиатрии, все в тех же немногих вариантах — безжизненные клише, механически переносимые из книги в книгу. Человек с широкими умственными интересами, Лузитанус интересуется, между прочим, старым вопросом о том, обязательно ли талантливые люди страдают меланхолией, как об этом говорил Аристотель. И он отвергает это чрезмерно широкое обобщение. Меланхолический сок вызывает в человеке тяжеловесную обстоятельность и неподвижное упорство. Великие люди вовсе не обладают названными чертами: у них острота мысли, быстрое схватывание сути вещей — характерные черты, указывающие на присутствие зеленой желчи, т. е. на холерический темперамент. Можно, однако, думать, что если зеленая и черная желчь находятся в гармоническом равновесии, лишь тогда в результате получится истинная мудрость, ибо мудрым мы называем того, кто легко и быстро схватывает, но судит обстоятельно и спокойно. Такими биохимическими формулами оперировал XVII век.

Еще один важный вопрос не был освещен в психиатрической литературе того времени, но и этот пробел был восполнен. Крайне заинтересованный в развитии медицинской науки, живший, по-видимому, ею и ради нее, Лузитанус однажды послал письмо в Италию, где просил одного римского врача обнародовать наконец драгоценные рукописи, хранящиеся у того в ящике. Это были существенные добавления к великому делу его жизни: основанию судебной психопатологии и психиатрической экспертизы. Местом рождения этой отрасли знания был Рим, творцом ее — Павел Заккиас. К нему и обратился из Голландии с почтительным посланием Лузитанус.

Автор замечательного сочинения — Questiones medico legales, — вышедшего в свет в 1624 г., Павел Заккиас (1584–1659) был семнадцатилетним юношей, когда закончилось XVI столетие; он мог быть очевидцем сожжения Джордано Бруно, если только его потянуло на Кампо-Фиори 19 февраля 1600 г. Одновременно и врач, и юрист, и художник, Заккиас был одним из тех разносторонних умов, каких было так много в эпоху Возрождения в Италии. Один из популярнейших людей в Риме, современник Микеланджело и Рафаэля, Заккиас был старшиной врачебной корпорации Вечного города, главным врачом больницы св. Духа, лейб-медиком нескольких пап. К его голосу, как авторитетнейшего эксперта, внимательно прислушивались те 12 членов судебного трибунала, которые делегировались в Рим от всей Италии, Франции, Испании и Германии. Интересны некоторые отдельные замечания, рассеянные на страницах «Судебно-медицинских вопросов». Если болезни, — говорит Заккиас, — отличаются одна от другой, то не менее отличается одна и та же болезнь у разных людей, так как на ее симптомы влияет темперамент больного. Он советовал тщательно наблюдать мимику, жесты больного, манеру держать себя; учил не жалеть времени на подробное изучение прошлой жизни больных. Наконец, он подчеркивает необходимость отдавать себе самый детальный отчет в соматическом состоянии больного, так как некоторые внутренние болезни вызывают несомненные отклонения в душевной деятельности. Заккиас предложил следующую классификацию психических расстройств:

Крайне интересны некоторые соображения Заккиаса об отличии мании от меланхолии. В этом вопросе, — говорит он, — до сих пор не было ясности: Гиппократ пользовался обоими терминами как попало, для обозначения одних и тех же расстройств; у Аретея, Целия Аврелиана и Павла Эгинского мания и меланхолия также сливаются между собой. Цицерон указал на то, что меланхолия и неистовство (furor) у римлян означали одно и то же; с другой стороны, неистовство равнозначно мании; две величины, порознь равные третьей, равны между собой, следовательно, меланхолия равна мании, и, действительно, древние авторы никакого различия между этими двумя терминами не проводят.

Нельзя не согласиться, что такая критика была вполне обоснована. Это было первое в истории психиатрии откровенное и прямое указание на полнейшую неясность старинных терминов и на крайнюю трудность их адекватного приложения к целому ряду живых конкретных случаев. В настоящее время мы знаем, отчего это было так. Но, очевидно, надо было обладать большим критическим умом (а может быть, умом, изощренным схоластическим воспитанием, которое не было лишено положительных достоинств), чтобы почувствовать недостаточную определенность в содержании этих двух исторически-основных обозначений в науке о душевных болезнях. Для самого Заккиаса обе болезни различны не только по симптомам, но и по причинам. Симптомы меланхолии — тоска и неподвижность, симптомы мании — ажитация и возбуждение. Таким образом, Заккиас в этом вопросе является убежденным дуалистом. И старинное наблюдение Аретея Каппадокийского, Целия Аврелиана, Павла Эгинского, что обе болезни могут переходить одна в другую, даже не подвергается с его стороны обсуждению.

Трибунал обращался к Заккиасу по самым различным поводам: можно ли посвятить в священники эпилептика, оправившегося от своей болезни? Можно ли считать ответственным за преступление маниакального больного, произносящего бессвязные речи? Действительно ли болен такой-то каноник и нет ли здесь симуляции? Надо ли признать ответственным человека, совершившего убийство в сонном состоянии? На некоторые из подобных вопросов Заккиас давал ответы, ничем не отличающиеся от судебно-психиатрических заключений позднейших времен. По его мнению, степень правоспособности и уголовной вменяемости эпилептика зависит от целого ряда моментов. Кроме тяжести, частоты и длительности припадков здесь играют существенную роль послеприпадочные состояния в виде оглушенности, отупения и потери памяти. Маньяк во время приступа возбуждения лишен всяких прав и ни за что не ответственен, но в промежутках между приступами ему разрешается составить завещание; он не может занимать общественных должностей, совершать богослужения и, уж во всяком случае, не подлежит посвящению в епископы. Маньяк не должен давать свидетельских показаний о событиях, случившихся во время его приступа, ему не следует разрешать вступать в брак, и болезнь его может служить законным поводом к разводу. Уголовное преступление может вменяться ему в вину, если оно было обдумано заранее в здоровом состоянии. Человек, совершивший преступление во сне, должен быть наказан, если, зная за собой подобные припадки, он не принял никаких мер, не спрятал оружие, а тем более если он остался ночевать в доме человека, к которому питает враждебное чувство, или у женщины, от которой он в состоянии бодрствования мечтал отделаться какой угодно ценой. Женщина в истерическом припадке, в противоположность эпилептичке, хотя и падает на землю полумертвая и не говорит ничего, однако ясно воспринимает слова окружающих и способна отвечать знаками. Так как здесь всегда имеется некоторая неясность восприятия, то женщины, страдающие истериками, должны быть приравнены с юридической точки зрения к мертвецам или отсутствующим, даже в том случае, когда они отвечают на вопросы кивком головы или иными движениями. Рассматривая страсти, гнев, страх и т. д., как кратковременные душевные расстройства, Заккиас считает преступления, совершенные в этих состояниях, заслуживающими более снисходительного приговора. Большой интерес представляют судебно-психиатрические воззрения Заккиаса на симуляцию и диссимуляцию. Он советует обращать особое внимание на объективные признаки, например на сон, расстройство которого так часто наблюдается при мании и меланхолии: длительную бессонницу нет возможности симулировать. Один из способов обнаружения симуляции — это пробудить у подозреваемого субъекта какое-нибудь сильное чувство; известно, как равнодушны настоящие меланхолики к реальным жизненным впечатлениям — симулянт в таких случаях не сумеет удержаться от радости или досады. При подозрении на искусственный припадок падучей полезно воспользоваться каким-нибудь порошком, вызывающим чихание. Но как раз эпилепсию чаще диссимулируют. В таком случае надо предложить испытуемому вдыхать дым оленьего рога или дать ему внутрь истертую в порошок сухую бычачью печень — эти субстанции считались тогда специфическими средствами для вызывания припадка.

Таковы основные идеи этого крупного римского врача, умершего семидесяти пяти лет, в 1659 г., накануне своего третьего избрания на должность старшины врачебного цеха, и похороненного в церкви Санта Мария Ин-Ватичелла. Questions medico legales были замечательным достижением XVII века. Не переведенные, к сожалению, ни на один из новейших языков, они послужили предметом обстоятельной монографии Шарля Валлона и Жениль-Перрена, извлекших из их второй части все, что относится к психиатрическому мировоззрению Заккиаса.

XVIII век (Германия и Франция)

Германия: Штааль и Гофман

До XVIII века научное мировоззрение в центральных странах Европы было, по существу, однородным. Но с этого момента обозначаются различия, выражающиеся в преобладании тех или иных интересов, в методах работы и характере обобщений. Во главе научного движения по-прежнему стояли Англия и Франция, отчасти Италия. Наиболее значительные успехи в области физики, химии и практической механики были связаны с именами Уатта, Фультона, Лагранжа, Лавуазье, Гальвани, Вольта. Их работы подготовили тот коренной переворот в промышленности, который должен был к концу века заложить основы для новых форм человеческого бытия и структуры общества.

В этом процессе Германия, раздробленная на мелкие государства и обедневшая от продолжительных войн, значительно отставала. И в то время, как ее централизованные западноевропейские соседки, в лице своих господствующих классов, уже успели, опираясь на материальный достаток, усовершенствовать столь полезные для процесса накопления естественно-научные методы и соответствующие философские построения, германские страны, т. е. их цеховые ученые, в одиночестве размышлявшие в патриархальной обстановке какого-нибудь Галле, Геттингена или Вюрцбурга, создавали абстрактные теории, нередко весьма далекие от реальной действительности. Таков был, например, Эрнст Штааль (1660–1734), знаменитейший химик, творец теории флогистона, предшественницы кислородной теории горения, выдвинутой Лавуазье. В истории психиатрии он сыграл явно реакционную роль. Провозвестник чистейшего анимизма, Штааль учил, что материя сама по себе безжизненна, и только душа является причиной всех движений тела; она строит его, удерживает в целости, знает обо всех переменах, происходящих в отдельных частях организма, о процессах питания, кровообращения, о выделениях и воспалениях — обо всем; и в случае болезни она же посылает к заболевшему месту энергию, необходимую для того, чтобы путем целесообразных движений удалить из организма вредные части. Таким образом, исцеление тела зависит единственно от души. Выставляя эту теорию, Штааль думал, что он целиком опирается на повседневный опыт. Разве страх и гнев, печаль и радость не изменяют ритма дыхания, не изменяют цвета человеческой кожи, не действуют на сосуды? Кто не знает, что душевное волнение у беременной женщины отражается на ребенке, у которого даже может появиться на теле пятно, соответствующее форме предмета, испугавшего мать? И не известно ли каждому врачу, что душевное состояние больного влияет на ход болезни? Верные по существу наблюдения, касающиеся психогенных расстройств, Штааль положил в основу широкого обобщения, которое, в силу именно своей широты, имело явно отрицательное влияние на последующее развитие науки.

Диалектическим отрицанием анимизма была теория многолетнего соперника Штааля и его сослуживца по университету в Галле, Фридриха Гофмана (1660–1743). Представитель механистического мировоззрения, Гофман учил, что жизнь есть не что иное, как движение крови и соков в непрестанном круговороте. Внутри нервов, — думал он, — также протекает особая жидкость, которая держит мускулы в состоянии непрерывного тонуса; острые болезни возникают тогда, когда тонус усилен сверх меры и наступает спазм; хронические болезни происходят от ослабления тонуса — атонии. Таким же способом возникают и обе противоположные по знаку душевные болезни — мания и меланхолия. Многие, вероятно, удивятся, — говорит Гофман, — найдя эти страдания описанными в одной и той же главе. Однако в этом нет ничего странного, так как отличие между ними чисто количественное. Душевные болезни зависят от разных причин: от задержки кровотечений, от застоя крови в брюшной полости, от непомерного гнева и страстей, которые сами, однако, возникают от телесных причин. На таком патогенезе основано «естественное лечение», предлагаемое Гофманом: кровопускания, холод на голову, отвлечение на кишечник и проч. Профилактика психозов должна состоять в своевременных и регулярных кровопусканиях и в правильном образе жизни. В своей книге «Рациональная система медицины» он приводит несколько историй болезни, где в кратких и энергичных строках изложено все, что интересует врача-практика: этиология, диагноз, лечение.

Пятидесятилетний полнокровный человек, упустивший сделать себе кровопускание, заболел манией; после горячих ножных ванн, извлечения крови из вены, винокаменной кислоты и потогонных внутрь — он поправился. У одного сорокалетнего еврея, впавшего в меланхолию по поводу смерти ребенка, было применено лечение ножными ваннами и карлсбадской солью. Несмотря на то, что болезнь приняла периодическое течение с чередованием меланхолии и мании, он поправился под влиянием такой терапии. В этих коротеньких записях целиком отражается почти вся германская психиатрия первой трети XVIII века. Вероятно, это были случаи из частной практики Гофмана; психиатрических учреждений лечебного типа Германия в то время еще не знала, так как ее «дома для умалишенных», представлявшие собой отделения при исправительных заведениях и «приюты» в монастырях, выполняли лишь полицейские задачи и не преследовали лечебных целей. Мы увидим впоследствии, что даже в начале XIX века эти места заключения душевнобольных не имели ничего общего с терапией психических заболеваний. О существовании в то время каких-либо частных лечебниц мы ничего не знаем.

Архивные изыскания Серье. О пансионатах для привилегированных больных во Франции

Между тем непрерывный рост материального благосостояния средних классов во Франции и в Англии, с вытекавшим отсюда совершенствованием общекультурного уклада жизни, естественно вызвал потребность в более квалифицированной помощи душевнобольным, принадлежавшим к упомянутым классам. Ответом на такой спрос явилось соответствующее предложение, исходившее, во-первых, от провинциальных врачей и частных лиц, открывавших в окрестностях больших городов специальные психиатрические пансионы, и, во-вторых, от монашеских конгрегаций, приобретших некоторую опытность в обслуживании больных. Отрывочные данные, сохранившиеся в литературе, не говорят нам ничего хорошего об этих начинаниях в Англии. Известно, например, что специальная комиссия, обследовавшая частные лечебницы, обнаружила там даже в начале XIX века массу злоупотреблений. Во Франции обстоятельства, по-видимому, сложились кое-где более благоприятно. Опубликованные Серье и Либером архивные материалы показывают, что ордену иоаннитов удалось поставить психиатрическое дело на значительную высоту. Пансионы, открытые еще в 1630 г. орденом при больницах Шарантон и Санли, с течением времени совершенствовались и в первые десятилетия XVIII века уже представляли такие учреждения, в сравнении с которыми государственные приюты казались тюрьмами самого примитивного типа. Конструкция этих парижских пансионов рисуется в следующем виде.

В постоянном соприкосновении с больными, в роли их руководителя выступал так называемый монах-директор (frère directeur), проводивший с ними большую часть времени; лечением руководил особый больничный монах (frère infirmier), которого можно сравнить с врачом-ординатором современной больницы; за правильным ходом всего дела наблюдал попечитель или помощник приора, а во главе всего учреждения стоял приор, или заведующий, равнозначный по своим обязанностям главному врачу наших психиатрических учреждений. Средний персонал — «санитары» и палатная прислуга (garçons) получали от братии постоянные указания «относиться к больным мягко и сострадательно».

Что касается размещения больных, то «поразительно, — говорит Серье, — до какой степени научил вековой опыт этих монахов всем тем правилам и приемам, которые выработаны новейшей психиатрией».

Каждый пансионат имел четыре отделения:

1. Свободный корпус для «благоразумных» больных и для не утративших «доброй воли».

2. Полусвободные корпуса.

3. Крепкий корпус, или отделение с надзором для пансионеров, находящихся под замком.

4. Госпитальное отделение — на случай острых заболеваний.

Обитатели свободного и полусвободного корпусов, больные спокойные и безопасные, беспрепятственно прогуливались по всему дому. Некий Латюд, содержавшийся в пансионате при Шарантоне, оставил записку, рисующую нам типы некоторых своих товарищей: многие, — пишет он, — приходят в возбужденное состояние периодически, в определенное время года, в остальные же месяцы они в ясном сознании и здравом уме; тогда их ни в чем не стесняют; запирают их только, когда они уже готовы впасть в свойственное им прискорбное состояние; у других наблюдается помешательство «тихое», состоящее в какой-нибудь одной ложной идее, причем во всех других отношениях они рассуждают правильно. Этой категории пансионеров разрешается выходить из комнат, видеться друг с другом, собираться; некоторым предоставляется свободный выход.

В крепком корпусе помещались беспокойные, антисоциальные элементы, нуждающиеся в исправлении, от которых постоянно можно было ждать проявления дурных инстинктов. Крепкий корпус в Санли имел два отделения, с 22 и с 14 комнатами; это было двухэтажное здание с большим вестибюлем и широкими коридорами; одна из комнат была побольше, на три кровати; меблировка была всюду одинакова: деревянная кровать, стол и стул. Для отопления устроены были три печи, коридоры освещались пятью стеклянными фонарями; была даже медная ванна с крышкой и бассейн из полированной меди. При отделении был карцер (cachot), который должен был представлять собой, согласно позднейшему разъяснению 1783 г., комнату, построенную несколько более прочно, нежели другие, но вполне гигиеничную. Когда кто-либо из пансионеров переводился туда, приор обязан был сейчас же «известить министра или магистрат» о мотивах подобного наказания.

В госпитальное отделение помещали тех, кто нуждался в специальном уходе, а также пансионеров, ослабленных отказом от пищи или же наклонных к самоубийству.

Регламент 1765 г. и разъяснение 1783 г. дают нам некоторые подробности внутренней жизни этих учреждений. В § 11 регламента сказано:

«Никто из пансионеров не должен пользоваться под каким бы то ни было предлогом собственной одеждой, в виде долгополых сюртуков, шляпами и обувью, ни у кого не должно оставаться на руках ни ножей, ни ножниц, ни металлических вилок, ни тростей, ни палок; больных надлежит брить каждую неделю, и специальное лицо должно присутствовать, наблюдая за тем, как больной стрижет себе ногти, а когда эта операция закончена, немедленно отбирать у него ножницы. Больные облачаются в халаты поверх теплого жилета и драповых брюк. Им выдаются шерстяные чулки, туфли и колпаки; белье должно быть из хорошего белого полотна, но без всяких украшений; платки носовые должны быть обыкновенные.

§ 12. Помещение. Больные помещаются каждый в отдельной комнате, где должна быть кровать с набитым соломой тюфяком, хорошим матрацем, подушка, два одеяла, пара простынь, стол и т. д.».

Далее в параграфе «О развлечениях» сказано следующее:

«В часы, свободные от приема пищи и отдыха, руководитель в сопровождении нескольких прислужников идет с партией заключенных на прогулку в сад, между тем как больные, оставшиеся в „Крепком корпусе“, занимаются чтением или какими-нибудь играми, вроде шахмат, трик-трака, шашек, бильярда».

В распоряжении заключенных была библиотека и газеты.

Методы лечения соответствовали состоянию медицины того времени: кровопускания, слабительные, мушки, антиспазматические средства, наркотики. С 1720 г. в Шарантоне широко пользовались водолечением, главным образом ваннами и обливанием холодной водой.

Если кто-нибудь из заключенных оказывал на своих товарищей деморализующее действие, его отделяли. Тот факт, что руководители подобных пансионатов обладали некоторым опытом в обращении с душевнобольными, подходили к ним прямо и просто, не боялись их, подтверждается также свидетельством знаменитого Мирабо, которое касается некоего приора Пуссиона, получившего прозвище «целителя сумасшедших». В самый год революции к нему привезли больного, связанного по рукам и ногам; первой его заботой было немедленно снять с больного путы; этот приор не уставал повторять, что меры стеснения не только излишни, но и приносят вред.

Таковы интересные материалы, извлеченные Серье и Либером из парижских и провинциальных архивов. Данные, приводимые этими исследователями, конечно, не подлежат ни малейшему сомнению; однако нарисованная ими картина не отражает всех сторон психиатрического дела в XVIII веке во Франции. Названные авторы, видимо, пытаются доказать, что французская психиатрия задолго до Великой революции уже встала на правильный путь, т. е. уже осудила те меры стеснения, с которыми только в конце века повел такую энергичную борьбу Филипп Пинель. Возникает недоумение: если все было так благополучно, то чем объяснить те ужасы, которые послужили поводом для выступления этого выдающегося врача? Вопрос разрешается очень просто: пансионаты при больницах, называемых общим именем Шаритэ, были привилегированными учреждениями, и пансионеры, которые должны были пользоваться здесь бельем «без украшений» (хотя и сшитым из «хорошего полотна»), ходили до своего заболевания в бархатных кафтанах и напудренных париках. Ни в одной строчке приведенных регламентов и разъяснений нет ни малейшего указания на то, чтобы в эти «отдельные комнаты», где были «хорошие матрацы», приглашался когда-нибудь врач на помощь приору и другим братьям; даже в госпитальном отделении, куда помещались заболевшие острыми болезнями, распоряжался минах. Французская светская медицина, видимо, прошла мимо этих пансионов, не давших, таким образом, ничего для истинного развития теоретической психопатологии и практической психиатрии. Можно думать, что она поступила так не по своей инициативе: духовные врачеватели ревниво закрывали от нее двери этих обителей.

Французские государственные «убежища»

Надо, однако, признать, что и государственные больницы Парижа, где содержались душевнобольные «третьего» и «четвертого» сословия, также не представляли собою учреждений, куда охотно заглядывали врачи. Присмотримся ближе, как была организована психиатрическая помощь широким слоям населения во Франции в середине XVIII века.

Декретом от 16 сентября 1760 г. в Париже всякий душевнобольной должен был непременно пройти через больницу Hôtel-Dieu, где для этого были отведены две палаты: палата святого Людовика на 42 человека мужчин и палата святой Женевьевы на такое же приблизительно число женщин. Сюда примыкали приемная и ванная комната с двумя ваннами. Это было психиатрическое отделение. Штат отделения состоял из двух наемных служителей, из которых один был банщиком. В каждой палате было по шесть больших кроватей и по восемь меньших размеров, причем на каждой большой кровати помещалось по трое-четверо. Легко представить себе, что могло бы дать врачебное наблюдение для теории науки, когда возбужденные больные, очутившиеся на одной кровати, начинали наносить друг другу удары, царапались и плевали, в то время как единственный палатный служитель, призвавши на помощь банщика, запасшись веревками, и нередко вооруженный палкой, принимал деятельное участие в побоище, пока ему не удавалось наконец связать по рукам и ногам зачинщика или зачинщицу драки. Надо заметить, что условия в этой центральной парижской больнице были в то время одни из самых худших во всей Франции: в Лионе, например, в психиатрическом отделении больницы было 38 отдельных комнат, в Руане имелось до 85 таких «лож» (нечто вроде маленьких изоляторов), в которых больной, по крайней мере, был гарантирован от нападений соседа. В такой обстановке должен был решаться вопрос: излечим ли данный больной или нет. Для этого пробовали лечить: делали повторные кровопускания, давали слабительные, опий и, конечно, знаменитую чемерицу, которою пользовался еще пастух Меламп, леча дочерей царя Прэта, и которая прошла через всю историю психиатрии, выдержав испытание времени. Кроме того, больным делали ванны и обливали их холодной водой. Нетрудно вообразить, как эти две ванны обслуживали 84 человека, особенно если вспомнить тогдашние технические условия. Если по истечении нескольких недель не наступало улучшения, больные признавались неизлечимыми, и тогда их переводили в так называемые «Маленькие домики» — Petites maisons (впоследствии Hospice du ménage) или в Бисетр (мужчин) и в Сальпетриер (женщин).

«Маленькие домики» заключали в себе 44 «ложи» для беспокойных больных обоего пола. Они принимались туда не иначе, как по свидетельству «врачей и хирургов», признавших факт неизлечимости. Каковы были критерии для такого безотрадного заключения, — нам неизвестно; видимо, главное значение имел срок: пять-шесть недель позволительно было еще надеяться, но после этого срока начинался уже дантовский ад: больные выходили не только из круга хоть каких ни на есть лечебных мероприятий, но и всякого медицинского наблюдения. Нет никаких сомнений, что немалый процент излечимых случаев попадал в эти «Маленькие домики», в Бисетр и в казематы старинного селитренного завода, так и сохранившего это название — Сальпетриер (от французского слова селитра — salpetre). Трагически звучит предположение, что, даже поправившись, больной не мог доказать, что здесь ему больше не место. Вероятно, настойчивые и повторные заявления о том, что он выздоровел, казались, наоборот, несомненными признаками неизлечимого помешательства. По мере того, как подвигалось время и XVIII век достиг своих семидесятых годов, обстановка в этих трех приютах для хроников становилась все хуже и хуже. Если вспомнить, что Париж привлекал пришельцев со всей остальной Франции, что увеличивалось и само коренное население столицы, что еще не было патронажа и некуда было эвакуировать хроников, то нетрудно вообразить то колоссальное переполнение этих свалочных мест, которые лишь по недоразумению еще назывались больницами. К этому необходимо присоединить еще один фактор: полное расстройство французских финансов заставляло беречь каждый грош и, уж во всяком случае, не тратить деньги напрасно на безнадежных больных. Вот какую картину Сальпетриера дает нам Этьенн Паризе.

«Здание было совершенно непригодно для жилья. Заключенные, скорченные и покрытые грязью, сидели в каменных карцерах, узких, холодных, сырых, лишенных света и воздуха; ужасные конуры, куда не хватило бы духа запереть самое отвратительное животное! Умалишенные, которые помещались в эти клоаки, отдавались на произвол сторожей, а сторожа эти набирались из арестантов. Женщины, часто совершенно голые, сидели закованные цепями в подвалах, которые наполнялись крысами во время поднятия уровня воды в Сене».

История сохранила нам еще одно знаменитое описание Бисетра и Сальпетриера. Герцог Ларошфуко-Лианкур в 1791 г. представил Учредительному собранию доклад о своем посещении этих мест:

«Посмотрим на заведения Бисетр и Сальпетриер, — мы увидим там тысячи жертв в общем гнезде всяческого разврата, страданий и смерти. Вот несчастные лишенные рассудка в одной куче с эпилептиками и преступниками, а там, по приказу сторожа, заключенных, которых он пожелает наказать, сажают в конуры, где даже люди самого маленького роста принуждены сидеть скорчившись; закованными и обремененными цепями, их бросают в подземные и тесные казематы, куда воздух и свет доходят только через дыры, пробитые зигзагообразно и вкось в толстых каменных стенах. Сюда, по приказу заведующего, сажают и мужчин, и женщин и забывают их тут на несколько месяцев, иногда и на несколько лет… Я знаю некоторых, проведших таким образом по 12–15 лет».

ХVIII век (Франция и Италия)

Теоретическая психиатрия во Франции: Буасье де Соваж, Лорри, Дакен

Французская психиатрия первой половины XVIII века почти вся целиком воплотилась в лице Буасье де Соважа (1706–1767), профессора в Монпелье. Его «Методическая нозология» — плод не столько самостоятельных наблюдений, сколько книжной учености, — не пропустила, по-видимому, неотмеченным ни одного психопатологического симптомокомплекса или отдельного признака, кем-либо и когда-либо упомянутого в древние и новые времена. Сложная классификация Буасье де Соважа крайне типична для XVIII века, отличавшегося своим пристрастием к бесконечным подразделениям и перечням. Подобно государственной структуре, принявшей «окончательные» формы феодальной монархии, людям казалось, что и в области науки все существенное установлено раз навсегда. Являлась потребность сделать опись богатствам, накопленным от предыдущих веков, разложить их по категориям, повинуясь строгим правилам придворных церемониалов, ложноклассической драматургии и классификаторскому гению Линнея, указавшему всем животным и растительным видам прочно уготованное место в великой «системе природы».

В вопросе этиологии психозов Соваж — дуалист. Он не отрицает, что многие бредовые состояния и дикие фантазии зависят от изменений в мозгу, но, по его мнению, неправильно как здоровый рассудок, так и помешательство сводить исключительно на сохранность или повреждение «волокон»: надо также принимать во внимание значение самообладания человека, его умение умерять свои страсти. Если бы все зависело от одной анатомии, то мы лишены были бы возможности действовать убеждением на наших больных, а между тем это возможно. «Необходимо только, — говорит Буасье де Соваж, — чтобы врач, оказывающий помощь душевнобольным, был человеком образованным, терпеливым и мягким в обращении. Он должен приобрести доверие больного, чтобы открыть первопричину ошибочных суждений, так как невозможно излечить помешательство, если не знаешь, отчего оно появилось». Иногда причины известны — это опьяняющие напитки, страмоний, опий, белладонна, перемежающаяся лихорадка, головная водянка, опухоль мозга, наконец, старость, а также преждевременное истощение организма от неправильной жизни и чрезмерных животных страстей; часто ближайшим поводом служат жестокие удары судьбы; но в целом ряде случаев происхождение безумия покрыто глубоким мраком.

Следующим этапом в развитии французской психиатрии была книга Лорри (1726–1783) «О меланхолии и меланхолических заболеваниях». Большой знаток классической литературы (и неизвестно в какой мере имевший возможность самостоятельно наблюдать психозы), этот автор охотно пользуется старинными гуморальными гипотезами о действии черной желчи, однако наряду с этим не пренебрегает также и механистическими объяснениями современной ему медицины. Эластические волокна, т. е. нервы, приходят иногда в состояние максимального спазма. И тогда, помимо всякой черной желчи, возникает картина меланхолии, которую и следует в таких случаях называть melancholia nervosa. Таких больных невозможно развеселить, так как эластические волокна — носители уныния и грусти — находятся в спазматическом сокращении; и нельзя убедить их также в неправильности какой-либо идеи, так как волокна, в которых гнездится эта идея, болезненно напряжены. Такого рода нервная меланхолия появляется у женщин в форме истерии, а у мужчин — в форме ипохондрии. При этой болезни наблюдаются иногда внезапные вспышки возбуждения, заслуживающие названия мании. Такой переход зависит от целого ряда причин: во-первых, от особого предрасположения, которое Лорри называет идиосинкразией, во-вторых, от влияния окружающей обстановки, бытовых условий, легкомысленного образа жизни, в-третьих, специально от пьянства и, в-четвертых, от непомерного умственного напряжения. Нервная меланхолия, по описанию Лорри, сопровождается целым рядом изменений в деятельности всего организма: нарушаются выделения, падает питание, иногда появляется жар, который, в затянувшихся случаях, нередко приводит к чахотке. Во второй части своего труда Лорри останавливается на другом виде меланхолии, зависящей, как сказали бы в наше время, от нарушенного химизма. Эта гуморальная меланхолия — melancholia humoralis, — появляющаяся в результате целого ряда внутренних болезней, природу которых Лорри, однако, не указывает, обработана им в духе древних медицинских писателей. Книга Лорри пользовалась большим распространением в медицинских кругах. В 1770 г. во Франкфурте вышло немецкое издание ее.

Крайне характерным явлением для предреволюционной эпохи во Франции было пространное сочинение Ле Камю (1722–1772) «Медицина души», в котором уже явно отражаются материалистические тенденции середины XVIII века. Главное значение в этиологии нервных и душевных болезней автор приписывает непосредственным влияниям среды. Он подробно останавливается на роли климата, на физическом воспитании и на других внешних моментах и дает сравнительную характеристику различных народностей. Несмотря на наивное изложение и легковерное пользование непроверенными фактами, нас не может, однако, не заинтересовать эта первая попытка монографической обработки темы об этиологии душевных болезней, с преимущественным акцентом на экзогенных условиях. Через год после Ле Камю вышла книга Дюфура (1770) — «Этюд о человеческом разуме и его болезнях». Описывая слабоумие, манию, меланхолию, помешательство, ипохондрию, автор пытается объяснить, почему эти болезненные состояния так редко поддаются лечению. Причина, по его мнению, простая: до сих пор считалось само собой понятным, что эти недуги сосредоточиваются в мозгу, а между тем в их происхождении по большей части виновны совершенно другие органы. Болезни кишок, уплотнение печени и селезенки и многие другие процессы во внутренних частях организма — вот что вызывает длительные нарушения психической деятельности. Чисто психические причины Дюфур почти не принимает в расчет.

Совершенно особое место в истории французской психиатрии второй половины XVIII века занимает Дакен (1732–1815). Уже самое заглавие его труда сразу освещает нам роль и значение Дакена: «Философия помешательства, или опыт философского изучения людей, заболевших помешательством, где доказывается, что эта болезнь должна быть подвергнута прежде всего психическому лечению». Главное лечебное средство — это мягкое человеческое обращение с больными. Надо приобрести их доверие и даже привязанность, а для этого необходимо уметь становиться иногда на их точку зрения, вдуматься в их неправильные идеи и до известной степени быть помешанным вместе с ними (etre fou avec eux). Дакен жил и работал в провинции. Маленький городок Шамбери, затерянный в гористой Савойе, представлял собой, разумеется, узкое поле для врачебной деятельности. Под управлением Дакена была небольшая больница, где он отвел особую палату для душевнобольных, а в саду построил отдельный павильон для беспокойных. В это суровое время повсеместного применения цепей и наручников, в эпоху господства темных казематов, описанных Ларошфуко и Паризе, больные Дакена много часов проводили на свежем воздухе, для них устраивались развлечения и были организованы различные виды ручного труда. Дакен был совершенно самостоятельный наблюдатель и оригинальный исследователь. Мы не найдем в его книге многочисленных цитат и слепого поклонения предшественникам. Он изгнал из употребления покрытые пылью веков меланхолию и манию, без которых не могла обойтись ни одна систематика. В своей простой классификации он ограничивается чисто внешним описанием клинических типов, как бы предоставляя будущим исследователям дальнейшую детализацию этих суммарно-начертанных форм. Вот подразделение Дакена:

Душевнобольные возбужденные;

спокойные;

с чудачествами;

с нелепыми мыслями;

с понижением умственных способностей;

со слабоумием.

Выступление Киаруджи в Италии. Взгляды Морганьи на уход за душевнобольными

Гуманная психиатрия Дакена не была исключительным явлением в описываемую эпоху. Старинные предписания великих врачей древности — Аретея и Сорана — снова воскресли в XVIII веке после того, как жестокие Средние века тщетно пытались изгладить о них всякую память. В солнечной Флоренции жил в то время замечательный врач, Винченцо Киаруджи (1759–1820), профессор медицинской академии и директор госпиталя св. Бонифация. Его ясная голова была совершенно свободна от всякой схоластики и метафизики, его широкое сердце полно горячим сочувствием к больному. Он категорически запретил суровое обращение с больными, какое по традиции широко практиковалось в его родном городе. В его классическом труде «О помешательстве вообще и о различных видах его, медико-аналитический трактат с приложением ста наблюдений» (1793–1794) излагаются те правила, которым великий итальянец следовал с самого начала своей деятельности. В своей больнице, специально построенной для психиатрических целей, он завел изоляторы, куда переводились возбужденные больные, и таким образом получилась возможность обходиться не только без наручников и цепей, но даже отказаться от других, более мягких приемов физического стеснения. Один из первых в настоящем смысле слова специалистов-психиатров, Киаруджи еще в конце XVIII века читал клинические лекции по душевным болезням; он собирал самостоятельные наблюдения, на основе которых и написал свою книгу, не позабыв, однако, изложить подробнейшим образом все, что было создано врачебной мыслью для познания психозов, начиная с древнейших времен. Он заботился о приискании и обучении среднего и младшего персонала; своему любимому детищу — госпиталю св. Бонифация — он стремился придать не только внутреннее содержание научно поставленного психиатрического учреждения, но и изящество внешних форм и красивое убранство палат.

Что такое душевная болезнь? Длительное нарушение психической деятельности, протекающее без лихорадки и вызываемое повреждением мозга.

Киаруджи различал следующие формы: а) частичное помешательство, или меланхолию, когда бредовые идеи относятся к одному или к небольшой группе предметов; б) общее помешательство, или манию, при которой больные возбуждены и склонны к насильственным актам; в) слабоумие, или общее помешательство, при котором аффективные расстройства отступают на второй план. К меланхолии склонны люди, слабые телом и духом, отпрыски семейств, в которых наблюдались душевные болезни; предрасполагающим моментом является врожденный меланхолический темперамент, а также плохое воспитание, при котором упущено было гармоническое развитие личности; случайными поводами к болезни могут служить сильные душевные волнения и страсти, сосредоточивающие внимание человека на ограниченном круге идей. Мания часто зависит от переполнения сосудов кровью и от других чисто физических причин. Слабоумие развивается только тогда, когда мозг поражен каким-нибудь глубоким материальным процессом. Есть основание думать, что Киаруджи между формами с приобретенным слабоумием уже умел отличать прогрессивный паралич.

Книга Киаруджи содержит несколько десятков протоколов вскрытий душевнобольных. Ко времени ее выхода в свет его великий соотечественник Джованни Баттиста Морганьи (1682–1771) уже успел основать целую науку, патологическую анатомию, изложенную в 75 письмах, составивших книгу под общим заглавием «О местоположении и причинах болезней». Он ввел в медицину анатомический способ мышления. В области патологии нервной системы Морганьи окончательно обосновал предположение своего учителя Вальсальвы, что мозговое кровоизлияние всегда находится на противоположной по отношению к параличу стороне; он впервые описал гумму мозга и, вскрывая умерших душевнобольных, стремился поставить данные вскрытия во взаимную связь с клиническими признаками болезни. Один из его протоколов рисует нам не только состояние патологической анатомии около 1760 г., но и дает некоторые указания на положение душевнобольных в Италии в годы, непосредственно предшествующие началу деятельности Киаруджи.

Молодой человек, страдавший буйным помешательством, был найден мертвым в своей камере после того, как часом раньше у него выпустили около двух стаканов крови из сонной артерии. Варварское обращение надсмотрщика было причиной его смерти. Больной сорвал с головы повязку и за это получил сильный удар кулаком в нижнюю часть живота и по лбу, после чего ему так сильно затянули бинт на затылке, что он задохся. Сосуды обеих мозговых оболочек были растянуты темной жидкой кровью, в желудочках мозга было водянистое скопление, plexus chorioideus был темно-красного цвета и на нем водяные пузыри.

Таков пример этих примитивных протоколов — один из первых образчиков настойчивых и терпеливых исканий, на которые научная психиатрия потратила огромное количество энергии, стремясь отыскать анатомический коррелят для психопатологического процесса. Морганьи мог быть и в другом отношении учителем Киаруджи. Говоря о душевных болезнях (и, между прочим, отмечая трудность отличить манию от меланхолии и указывая на то, что эти болезни могут чередоваться у одних и тех же больных), великий анатом строго осуждает Цельса, советовавшего бить маниакальных больных; напротив, он одобряет Вальсальву, которого ему приходилось неоднократно видеть в те моменты, когда умалишенные обступали его со всех сторон, и он давал наставления врачам и надсмотрщикам, как обращаться с ними: только в самых крайних случаях, учил он, можно связывать больного, но делать это необходимо крайне осторожно, подкладывая мягкие ткани между повязками и кожей. Очевидно, в госпитале св. Бонифация во Флоренции получили свое воплощение идеи, уже давно передававшиеся из поколения в поколение итальянских врачей.

Воззрения Морганьи встретили горячее сочувствие у его знаменитого современника Альбрехта Галлера (1708–1777), автора «Элементов физиологии», одной из великих книг этого великого века. Галлер не был психиатром, но нельзя не приписать большой роли в истории науки о душевных болезнях тому человеку, который 1) трезво реалистически смотрел на функции нервной системы и 2) ввел понятие о раздражимости тканей. Он говорил очень просто: «Я называю раздражимою всякую часть человеческого тела, которая становится короче, если она приходит в соприкосновение с посторонним телом. Я называю чувствительным волокном такое, которое дает мозгу сведения о своем прикосновении к чему-нибудь. Мышцы и сухожилия сами по себе нечувствительны, это свойство принадлежит только нервам». Галлер еще не отличал чувствительных нервов от двигательных. Это открытие 60 лет спустя после выхода в свет «Элементов физиологии» сделал англичанин Чарльз Белль.

Английская психиатрия в ХVIII веке

Келлен, Браун, Кричтон и другие