Психические расстройства. Шизофрения, депрессия, аффективность, внушение, паранойя

В нашем случае формирование бреда носит специфический характер: пациентка обладает несколько депрессивной конституцией, и последняя, само собой разумеется, окрашивает ее бредовые идеи. Стремление домогаться большего, нежели это достижимо, свойственно не одному только маниакально-эйфорическому предрасположению, хотя тенденция депрессивного больного «я хотел бы иметь то-то» не совсем равноценна качественно тенденции маниакального больного «я должен иметь то-то». Отсюда проистекают боязливые опасения больной как при зарождении бредовых идей, так еще и в настоящее время, когда она ожидает, что мы когда-нибудь выбросим ее на улицу; отсюда же вытекает ее недоверие к собственной работоспособности, не позволившее ей поступить на службу в гастрономический магазин; она даже часто искала – явление редкое у параноиков – причины своих неудач в собственных ошибках, считала, что ее труд слишком высоко оплачивается; наконец, сюда же относится и тенденция к самоубийству, причем выбор средств, во всяком случае, свидетельствует о крайнем упорстве в этим направлении. Поэтому поставленный участковым врачом диагноз меланхолии не был лишен основания.

Настоящий случай, между прочим, представляется подходящим для освещения соотношения паранойи и нравственности. Утверждают, что болезнь разрушает нравственность. Это правильно лишь постольку, поскольку при этой болезни можно говорить об интеллектуальном слабоумии. С течением времени бредовая система становится для больных религией, в их глазах во всем мире нет ничего более важного, и им представляется вполне правильным, что все другие интересы отступают на второй план, подобно тому как ничто не может занимать религиозного человека при виде кощунства. Наша пациентка была в течение десятков лет образцом добросовестности, и теперь она еще во многих отношениях более надежна, чем многие здоровые должностные лица. Однако, она с каждым разом относится все более и более безразлично к своим упущениям и даже ошибкам; конечно, можно было бы поручить ее работу должностному лицу, которое получает за это жалованье и усмехается себе в бороду, когда больная выполняет за него работу. Этика, как таковая, у нее сохранилась, но дефект ее состоит лишь в том, что аффективно окрашенный комплекс все чаще и чаще становится для нее преградой, затрудняющей для нее приспособление к той или иной ситуации.

Случай 2. Приказчик с бредовыми идеями и депрессиным состоянием

Приказчик. Родился в 1855 г. Отец – алкоголик, покончил жизнь самоубийством. В остальном наследственного отягощения не отмечается. Был нормальным ребенком, несколько скрытным; был любим друзьями, внешне застенчив, но всегда считал, что он лучше других. Воспитывался у бабушки, которая баловала его, давала ему много денег. Посещал начальную, среднюю и промышленную школы. Затем провел три учебных года в Италии, где бездельничал, много пил и путался с женщинами. Он возвратился на родину в несколько худшем положении, но в течение 3 лет хорошо работал в конторе одного телефонного общества; он довольно много пил, хотя считался положительным человеком. После того он в течение 8 лет образцово исполнял свои обязанности в канцелярии одной большой полугородской общины, взимая в ее пользу подати. При этом он был мнителен. Однажды в 1896 году у него обнаружился излишек в 20 франков. Он тогда уже подумал о том, что может быть кто-то подложил ему эти деньги, чтобы испытать его честность (мысль, которая появляется нередко и у здоровых), но он представил это дело естественному течению вещей и больше не думал о нем. В конце 1890-ых годов у него оказался в кассе недочет в 50 франков, которого он никак не мог выяснить, несмотря на все усилия, и который был принят общиной без всяких возражений. Ни один человек не высказал ни одного слова неудовольствия или же порицания.

Затем в 1899 году был опять обнаружен недочет в 40 франков. Он не решался заявить об этом, но не мог также и сам покрыть эту сумму, так как израсходовал свои деньги. Тогда он пришел к мысли заприходовать государственный налог, причитавшийся с одного уехавшего лица, за 7 месяцев вместо 9 и обратить образовавшийся таким образом излишек на покрытие недочета. В результате этого, государство понесло убыток в размере 40 франков, которые поступили в пользу общинной кассы. Возможность обнаружения его незаконных действий была почти исключена, но его мучило сознание своей вины. Он был слишком умен, чтобы по его виду можно было просто раскрыть совершенное им преступление. Зато по лицу явно распознаются грехи молодости и распутство. А он предавался разврату и сильно раскаивался в этом в течение последних двадцати лет. Следы излишеств должны быть замечены людьми. Из этого они могут сделать вывод, что такой человек как он, который очень плохо вел себя в молодости, способен впоследствии совершить растрату из доверенной ему кассы. Тюремный служащий, с которым он часто встречался, возымел намерение соответственно своей профессии все разнюхать. Он уже докопался до того, что пациент делал раньше, и разболтал об этом. Все люди это знают, они смотрят на него так странно и беспричинно ему улыбаются. В газете появилась заметка, которая была подписана буквами Ч и С и относилась к нему; буквы обозначали: человек-свинья. Новый общинный писарь был заинтересован в его уходе. Может быть, у него украли деньги, чтобы испытать его, а он так плохо выдержал это испытание. Повсюду, куда бы он ни пришел, люди говорят о вещах, относящихся к нему.

Теперь он понимает многое из прошлого, что тогда не бросалось ему в глаза. Он видит по многим признакам, что его уже давно хотели испытать и т. д.

Наконец, он не мог уже больше этого выдержать, в последнее время он (объективно) очень напряженно работал. Он отказался от места, получил отличный отзыв, лечился в течение многих месяцев, но очень мало поправился. Он поступил на одно место в Италии, но и там не удержался долго, так как повсюду делали намеки: «Дело обстояло так, как будто бы все торговцы знали его предшествующую жизнь». Он отправился в кантон Цуг, где пробыл в течение года, а затем бежал отсюда в значительно худшем состоянии. В последнее время он очень много пил, чтобы заглушить свое отчаяние; но и в трактире делали на него намеки и даже начали обвинять его в отдельных преступлениях, о которых тогда писали в газете. Он явился в полицию, требовал расследовать, что он совершил одно лишь преступление, в котором он сознался своему начальству перед уходом, во всем же остальном он не виноват.

12 ноября 1903 года он прибыл в Бургхольцли. Он сильно дрожал; у него был легкий стигматизм; при более сильном возбуждении он заикался. В остальном без особых отклонений от физической нормы. Он рассказывал совершенно ясно о своих мытарствах. Поведение его было боязливым, робким и несколько почтительным. Он скоро успокоился и отдохнул в больнице, где чувствовал себя в безопасности душевно и физически. Он работал очень прилежно и умело, составляя таблицы и т. п. Когда у него не было письменных занятий, он работал по сельскому хозяйству. Однако, его бредовые идеи оставались непоколебимыми. 16 декабря 1903 года он был выписан; он хотел работать в деле своего родственника. 3 дня спустя он вернулся в больницу по собственному желанию; преследование его еще продолжалось. Его поведение оставалось без перемен. Однако, он рассказал еще одну бредовую систему: богатый родственник, у которого он воспитывался и который принимал в нем и теперь бескорыстное участие, – педераст. Последний знает, что пациенту об этом известно, поэтому он должен быть заинтересован в устранении пациента. Интриги исходят отчасти от него. Его родственник поджег сеновал, который когда-то сгорел у него. Далее ему пришло в голову, что однажды лет 18 тому назад он (пациент) находился возле смертного ложа одной дамы, которую он очень любил. Там же находилась другая женщина, ненавидевшая больную. Врач посмотрел на эту женщину многозначительным взглядом, после чего она дала что-то принять больной, которая вскоре скончалась. Теперь ему известно, что эта дама была отравлена. С течением времени пациент успокоился настолько, что заявил о своем намерении покориться и ждать, пока кто-нибудь не потащит его в суд или не обвинит его в глаза. 22 апреля 1904 года он был выписан. С этого времени он вел воздержанный образ жизни и усердно работал на новом месте, пока фабрика, на которой он служил, не сгорела; впервые в жизни он сделал теперь даже кое-какие сбережения. 24 февраля 1905 года он опять явился в больницу. Бредовые идеи стали значительно слабее. Он допускал, что в отдельных случаях он ошибался, в других же он признавал возможность заблуждения. Ему, как состоявшему под опекой, стоило больших трудов найти себе другое место. Может быть, в этом кроется причина того, что несколько недель спустя ему стало хуже; говорили о его новом интернировании, но в этом не было тогда надобности. С весны 1905 года мы не имеем о нем никаких сведений.

На всем протяжении болезни не отмечено никаких следов галлюцинаций или иллюзий.

Отягощенный алкоголизмом отца, умственно хорошо развитой мальчик с надлежащим нравственным уровнем, но с довольно слабой волей (вследствие чего он теряет равновесие в дурной среде) становится неустойчивым благодаря воспитанию бабушки. Он предается на чужбине половым и алкогольным излишествам, которые вызывают у него впоследствии угрызения совести. В течение 17 лет затем он ведет себя хорошо, хотя и отдает дань местному обычаю пьянствовать. (Он считался окружающими положительным человеком и пользовался любовью.) Затем дефицит в кассе, в котором он, может быть, вовсе не был виноват, толкает его на неправильный путь. Он упрекает себя за этот поступок, вследствие чего у него оживают старые угрызения совести за свой образ жизни в Италии. Последние дают нередко повод также и нормальным людям думать, что за ними наблюдают, однако, в данном случае эти идеи не корригируются, и таким образом возникает паранойя. Другая бредовая идея формируется вокруг комплекса о богатом родственнике, который – не оказывал ему существенной поддержки и который должен теперь стремиться к интернированию больного в Бургхольцли. Он должен быть заинтересован в этом; следовательно, – он преступник. Старый эротический комплекс, казавшийся уже изжитым со смертью возлюбленной, в конце концов тоже связывается с бредом и выражается в истории с отравлением.

Таким образом, мы видим и в этом случае, что нормальные проявления аффективности приводят к бредовым идеям вследствие того, что возникающее обычным путем заблуждение не может быть больше корригировано, и даже втягивает в свой круг все новые и новые переживания; разумеется, последнее имеет место при длительном господстве одних и тех же аффектов. В данном случае нет никаких следов маниакального состояния. Его темперамент обнаруживал скорее тенденцию к депрессии; на это указывают: его тяжелые угрызения совести и его реакция на (не вмененный ему в вину) дефицит в кассе, значение, которое он придавал этому событию, и беспомощность, заставившая его видеть единственный путь в подлоге, который привел его из огня в полымя. Однако, аффективное состояние, лежащее в основе таких реакций, отстоит еще очень далеко от нормального состояния депрессии.

Случай 3. Инженер с манией преследования

Инженер – машиностроитель, родился в 1855 году. Отец и дед по отцу – потаторы. Очень хорошо развитой физически, красивый мужчина. В детстве способный, веселый мальчик, но несколько обидчивый и нелюдимый. Учился и работал в течение 5 лет на большой машинной фабрике. Затем отправился заграницу. Его брат собирался уехать в Кап и отправился в Марсель в надежде застать там пароход. По дороге он встретил пациента. Последнему пришла мысль уехать вместе с братом, но сначала он предусмотрительно условился с братом, чтобы тот по прибытии в Марсель нашел удобный повод к отъезду и уведомил бы его, а он затем догонит его. По вызову брата пациент поехал в Марсель и узнал там, что брат ошибся, так как Марсель, как порт, неудобен для путешествия в Кап. После этого он работал в Женеве и в Англии; возвратился в 1876 году в Швейцарию, чтобы получить теоретическое образование в каком-нибудь техникуме. У него были широкие планы; хотя он мог рассчитывать лишь на получение небольшого состояния, он думал тем не менее о том, чтобы сделаться вскоре знаменитым, стать изобретателем и владеть собственной механической мастерской. Он «надеялся вскоре иметь необходимые для этого деньги». В последнем семестре он выставил чертеж в надежде приобрести этим всеобщую известность. Однако, его чертеж был встречен далеко не так, как он этого ожидал.

С тех пор он был уверен, что учителя смотрят на него косо, особенно после того, как он получил венок на одном стрелковом празднике, не вызвав этим ожидавшегося им восхищения. Теперь наступает пора мытарств. Он посещал еще школу, получил опять приглашение на ту же фабрику, где он раньше работал, но он считал себя слишком умным и образованным для того, чтобы работать по 11 часов в день для других; он предполагал, что фирма хочет его использовать, обратив себе на пользу его ум и изобретения. Он отправился в Англию, но чувствовал, что и там его преследует та же фирма, которая, между прочим, упрекала его в том, что он «вышел из пролетарского болота». С тех пор он стал разъезжать без отдыха по Америке и Англии, изредка посещая также и родину. Он находил, что повсюду на него клевещут и ставят препятствия на его пути. Очевидно, в большинстве случаев дело заключалось в бреде отношения; однако, он, видимо, слышал голоса. (При наблюдении и больнице вплоть до его смерти (1916) не было отмечено наличия галлюцинаций). В Америке он женился; но так как он бежал также и от своей жены, то последняя развелась с ним. В середине 1890-ых годов с ним был однажды припадок, который мог быть истолкован как легкая апоплексия (сифилис не обнаружен). В 1897 году он поступил на службу в Цюрихе. Несмотря на то, что его работами были довольны – ему были поручены самостоятельные конструкции – ему казалось, что его преследует один из начальников; последний устроил заговор против него, так что он слышал брань по своему адресу не только в ресторанах, но и перед окнами своей квартиры. Пациент отказался от службы, не нашел себе сейчас же другой службы и все больше и больше подвергался преследованиям. Он стал предаваться также пьянству (вопреки своим прежним привычкам) и, наконец, в состоянии, промежуточном между белой горячкой и алкогольным бредом, он в отчаянии застрелил из засады своего преследователя. С тех пор он находился в Бургхольцли. Он считал себя отличным техником, который сделал бы много изобретений, если бы ему дали соответствующую обстановку. Он изобрел особую, вошедшую в употребление машину для выделки всевозможных зубчатых колес, но он стоит выше этого. Уже много лет тому назад он боролся против того, что его считали государственным человеком, законодателем или основателем религии, голоса или намеки, которые относились к нему, дразнили его этим; однако, они были правы, так как до катастрофы он составил проект создания свободной страны, не содержавший в себе ничего бессмысленного, но страдавший недостатками, которые встречаются обычно даже в самых лучших проектах, направленных к созданию всеобщего счастья.

В больнице его бредовая система не получила дальнейшего развития; только иногда он жаловался, что его обвиняют в уранизме. Он подавал беспрестанно заявления о выписке на том основании, что его искусственно довели с помощью преследований до убийства начальника, а после этого поступка к нему вернулась рассудительность. Наряду с этим он изучал испанский и русский языки, чтобы иметь возможность получить место на далекой чужбине тотчас же после своего освобождения. Он один почти полностью обслуживал типографию больницы, но ему нужно было постоянно напоминать о работе.

Его последующая установка к своему преступлению соответствовала по существу параноической установке: начальник постоянно преследовал и раздражал его; никто не хотел верить ему в этом; поэтому ему не оставалось ничего другого, как самому приобрести себе покой. Однако, впоследствии выявилась другая установка, которая была более благоприятна для его домогательств о выписке: начальник привел его, будь то с помощью одного лишь раздражения или каким-нибудь другим путем, в такое состояние, в котором он не отдавал себе отчета в своих действиях; таким образом, тот был сам виноват в своей смерти, в то время как пациенту это деяние не могло быть вменено в вину. Я тоже нисколько не сомневался в том, что пациент по своей трусости и недостатку энергии не был бы способен к совершению убийства без галлюцинаторного возбуждения. Обе эти установки к преступлению менялись впоследствии смотря по надобности.

Однажды во время прогулки он бежал, но не получил, вопреки своим надеждам, денег от своего родственника и, наконец, добровольно вернулся из Франции в Бургхольцли. У него не было энергии перебиваться без документов. Когда у него – несколько преждевременно – наступили легкие старческие изменения (может быть, вследствие протекавшего без симптомов мозгового очага), у него начали проявляться более отчетливо исполнения желаний. Они сказывались не только в том, что он старался еще извлечь пользу из своих изобретений, из своего проекта преобразования мира, но и в том, что у него возникали обманы памяти – вроде того, что один его умерший родственник, действительно относившийся к нему хорошо, завещал ему свой дом, что административные лица, обычно обещавшие прислать ему постановление о выписке его из больницы, на самом деле разрешили ему выписаться и т. д.

Помимо бредовых идей и реакций на них не было отмечено ничего, что могло бы быть истолковано как симптом душевного заболевания.

В этом случае мы не можем проследить развития паранойи. Тем не менее легко обнаружить корни бредовых идей. Пациент был способным человеком; его интеллект подавал самые лучшие надежды. У него самого были широкие планы. В полном противоречии с этим находился его характер, который отличался недостатком энергии и, наряду с этим, чрезмерной чувствительностью. Так, мы видим, что он, будучи молодым человеком, решил переселиться в Кап, как только он узнал, что его брат направляется туда, но он отказался от этого намерения, как только на его пути возникли небольшие затруднения; мы видим, как быстро он разочаровался, когда выставленный им чертеж не произвел того впечатления, какого он ожидал; в больнице ему нужно было напоминать о работе, а когда он вышел на свободу, то у него не хватило сил самому пробиться в жизни. Так обстоит дело вплоть до выстрела, произведенного им в состоянии скоропреходящей алкогольной спутанности; его реакция на преследования выражалась постоянно лишь в трусливом бегстве. Поэтому, само собой разумеется, что он не мог сделаться тем, кем он надеялся быть. Так как он был чувствительным, то он очень легко находил основания чувствовать себя обиженным другими людьми и считать их виновниками своих неудач; и так как пропасть между желанием и осуществлением его не могла быть заполнена, то эта идея получала постоянно свое подтверждение – и пациент пришел к заболеванию паранойей.

Случай 4. Женщина с бредовыми идеями

Следующий случай из моей практики я привожу в описании Г. В. Майора.

А. Г., женщина, родилась в 1848 году. О наследственном отягощении сведений не имеется. Пациентка была очень интеллигентной особой и получила прекрасное образование. Она хотела работать научно, но не могла этого достичь, «потому что заболели ее родители», за которыми она ухаживала до самой их смерти. С 1866 года по 1882 год она жила в полном довольстве в отцовском доме и поддерживала оживленное общение с учеными. 36 лет от роду она переехала к своему овдовевшему брату, чтобы вести домашнее хозяйство, но платила ему за свое содержание, чтобы сохранить свою независимость. Домашняя работа нравилась ей, но два года спустя она должна была уступить место второй жене своего брата. Это событие, а именно – вынужденное извне оставление хотя бы отчасти родного дома должно было сильно подействовать на нее. Вскоре она опрометчиво обручилась – с той лишь целью, чтобы иметь свой домашний очаг; еще до свадьбы она заметила, что не подходит своему жениху, но окружающие убедили ее не нарушать данного слова. Спустя некоторое время после брака выяснилась невозможность совместной жизни, и это причинило пациентке глубокие и продолжительные страдания. Супруги разошлись, и вскоре у пациентки возникло множество бредовых идей отношения, которые особенно затрагивали давно прошедшие времена. Она вообразила, будто из прежней переписки следует прийти к заключению, что в свое время ей был сделан целый ряд предложений вступить в брак, но последние, однако, отвергались за ее спиной ее родителями, решившими отдать ее в монастырь. Ее последующий брак был делом рук ее врагов, которые знали, что она будет несчастна, но нарочно толкнули ее на это дело. Ее намеренно связали с человеком, стоявшим в социальном отношении ниже ее, с той целью, чтобы ее семья утратила, таким образом, всеобщее уважение и особенно – чтобы ее брат был унижен. В 1893 году брак был расторгнут вследствие душевной болезни пациентки; она написала оскорбительное письмо профессору П., который участвовал в деле в качестве судебного эксперта; впоследствии она восстановила это обстоятельство в своей памяти в таком виде, что профессор П. дал второе заключение, в котором он опроверг свое первоначальное мнение и признал ее здоровой, но высказался за расторжение брака, потому что в противном случае она могла нервно заболеть. Одновременно с этим архиепископу X. было представлено расследование, согласно которому ее брак был признан недействительным. Она хотела непременно выйти замуж вторично; в это время она встретилась с очень скромным мужчиной из ее круга, причем третьи лица делали такие намеки, на основании которых она была убеждена, что он добивается ее руки. Тогда она заметила, что католическая церковь интригует против этого. Благодаря своему воспитанию она несколько эмансипировалась от догматов и склонялась к католицизму, не признающему непогрешимости папы; в это время одно духовное лицо неожиданно сказало ей, что в случае непризнания ею догмата непогрешимости папы против нее будут действовать. Много лет спустя она заметила, что уже в то время про нее начали распространять клевету. Когда она приходила в гости, хозяева говорили, например: «У нас в доме только вода, нет ни вина, ни пива»; этим хотели сказать, что она – пьяница. Даже ее собственные братья позволили себе клеветать на нее; один из них занял даже высокий пост благодаря тому, что он принес в жертву честь пациентки; она узнала об этом впоследствии из рассказов третьих лиц. В 1895 году было возбуждено ходатайство об учреждении опеки над пациенткой, которая из боязни быть интернированной бежала заграницу. Там она отправилась к одному психиатру, потребовала выдачи ей свидетельства, что она душевно здорова, и передала ему для ориентировки письма одного гражданина, жившего в Мюнхене. Узнав, что у этого психиатра были знакомые в Мюнхене и что его сын был судьей, она заподозрила, что против нее может быть составлен новый заговор, и стала опасаться, что ее выдадут братьям, которых она теперь глубоко ненавидела. Наконец, она отправилась в Россию к родственникам, но и здесь она предположила, что в скором времени они будут настроены против нее. В Голландии и Бельгии она обратила внимание на то, что незнакомые люди уже знали о ее деле и делали своеобразные намеки; «я это больше чувствовала, чем ясно видела». Наконец, она уехала в Америку, где поступила на должность гувернантки. Едва она успела отправить несколько писем в Европу, как и там начались преследования; по видимому, ее письма и деньги похищались. Так как она убедилась в том, что, не имея специального образования, она не сможет получить лучшего места, она решила начать заниматься в высшем учебном заведении. Она весьма энергично и умно привела этот план в исполнение, учась в разных университетах, несмотря на то, что и там на нее клеветали и чинили ей препятствия; например, когда она однажды вывихнула ногу, окружающие говорили, что, по всей вероятности, какие-то причины сексуального характера заставляют ее лежать. Ее спросили также обиняком, не больна ли она сифилисом. Уже в Америке она выпустила первое издание брошюры, направленной против германских судов; теперь она выпустила второе издание этой брошюры, которая наполнена ее бредовыми идеями. Когда весной 1908 года она поссорилась с домовладелицей из-за разбитого стекла, то она вообразила, что ей угрожает опасность быть интернированной вследствие этого в психиатрическую больницу; она бежала оттуда и закончила свое образование в другом университете в удивительно короткий срок magna cum lauda[5]. Имея ученую степень доктора, она не могла нигде найти места, так как ей казалось, что она повсюду слышит намеки на то, что ее поместят в психиатрическую больницу в Германии, если она не уедет. Один германский посланник за границей был к ее услугам для приведения в порядок ее бумаг; тотчас же люди заговорили, что она метит выйти за него замуж. В конце концов, она решила какой угодно ценой обвенчаться с каким-нибудь иностранцем, чтобы выйти из германского подданства. Она приставала самым бесстыдным образом к разным лицам и требовала, чтобы они женились на ней для вышеуказанной цели. В Голландии она обратилась с таким же предложением к одному высокопоставленному и женатому лицу, считая, что он может развестись со своей женой; вследствие этого она была доставлена этапным порядком на границу. По возвращении на родину она была интернирована в психиатрическую больницу. Заметив находившееся рядом отделение для венерически больных проституток, она решила, будто ей дают понять, что она принадлежит к их числу. Девять месяцев спустя она бежала из больницы через окно, которое случайно осталось открытым. По истечении короткого времени она была разыскана и водворена в другую психиатрическую больницу, из которой ей удалось спустя семь месяцев бежать и скрыться за границу. Здесь она пустила в ход все, чтобы добиться снятия с нее опеки; при этом она была снова подвергнута исследованию. В течение следующего года ей удалось переменить свое подданство, несмотря на всевозможные формальные препятствия. Время от времени можно было читать составленные ею газетные статьи о разных исторических событиях, в которых играют роль тайные заговоры.

Мы видим в данном случае женщину с высоко развитым интеллектом, которой удалось уже в летах успешно закончить академическое образование. В связи с неблагоприятными жизненными условиями, составлявшими резкий контраст с ее стремлением к совершенствованию, имевшим резкую аффективную окраску, возникают сначала идеи ущерба, а затем идеи преследования, переплетающиеся с фантазиями, в которых заключается осуществление ее желаний и которые для нее равноценны реальности. После того, как пациентка до 35-тилетнего возраста ухаживала за родителями и вела хозяйство брата, она заболела, когда неожиданно осталась одна, и вступила в несчастный брак из стремления к собственному очагу. Брак подействовал на нее довольно травмирующе. Против нее должен был быть составлен заговор, так как в противном случае она несомненно вступила бы в лучший брак. Это же самое преследование было причиной того, что она не смогла вторично выйти замуж более счастливо. Ее сексуальные желания находили свое выражение в подозрениях; процесс об учреждении опеки возбуждает ее еще больше. Успешно законченное образование не приносит ей пользы, так как повсюду она видит преследователей. Таким образом, она должна превратиться в кверулянтку, жизнь которой заполнена тяжбами, конфликтами и защитой от врагов.

У этой пациентки интеллект развит довольно высоко, но эффективность берет верх по своей силе. После того, как больная оказалась выброшенной из спокойной семейной обстановки, эротические комплексы получают чрезмерную аффективную окраску. Желания проявляются отчасти непосредственно, отчасти в негативной форме в виде преследований. У больной не было обманов чувств, а равно и других признаков, которые свидетельствовали бы о шизофреническом заболевании. Несмотря на высокое развитие интеллекта, у пациентки в пределах ее бредовой системы господствует неясность представлений и сочетания отношений – неясность, которую мы часто встречаем при паранойе. По этой неясности можно было очень легко определить, что именно в подробном жизнеописании, сделанном пациенткой, относилось к бредовой системе и что было реальным.

Случай 5. Редактор

Редактор. Родился в 1857 году. Семья считается здоровой. Будучи гимназистом и студентом отличался некоторым легкомыслием. На 25 году он потерял слух вследствие заболевания уха. Несмотря на хорошие доходы он не делал сбережений, так как был, в противоположность остальным членам семьи, щедрым.

Всегда был несколько упрям. В тридцатилетнем возрасте он рассорился со своей сестрой, у которой он жил, а вскоре затем и со своими товарищами по газете. Он надеялся создать себе независимое положение и отправился в Рим, где, однако, перебивался с трудом. Поэтому он строил всевозможные планы относительно дел, в которых он ничего не понимал, которые терпели поэтому крах и создавали для него лишь денежные затруднения. Он досадовал на то, что в свое время отказался от отцовского наследства на том основании, что он израсходовал свою долю в студенческие годы. Сначала он сделал еще оговорку, в силу которой он сохранял за собой право на небольшую часть наследства в случае инвалидности; впоследствии же он отказался от наследства безоговорочно, подобно одному из своих братьев. Он очень хотел бы заполучить назад акт об отказе от наследства, но это не удалось ему ни с помощью угроз в адрес отца, ни с помощью обычных в этих случаях обещаний покончить жизнь самоубийством. Когда же он узнал, что отец составил завещание, в котором он учел его отказ от своей доли, но в то же время оставил ему 2000 франков вследствие его глухоты (1905), пациент поехал домой и сделал попытку с помощью угроз заставить отца изменить завещание, так что отец вынужден был звать людей на помощь. Во время этой ссоры он похитил у отца бумаги. Тогда был заключен формальный договор, по которому шурин принимал на себя обязательство выплатить пациенту в течение 18 месяцев 6000 франков, взамен чего пациент отказывался от всяких притязаний на наследство, включая также и 2000 франков, и обещал вернуть похищенные бумаги. Однако, он отослал только часть последних и потребовал единовременной уплаты ему всей суммы, несмотря на полученные два крупных платежа. После этого он стал угрожать всем родственникам, бранился и требовал все большую и большую сумму, утверждая, без всякого основания, будто шурин отказался от исполнения договора, в то время как он сам нарушил последний. Несмотря на все это, он получил деньги взаймы под залог долговой расписки шурина (которая была уже недействительна по его вине). Затем он обратился в суд, называя завещание покушением на мошенничество, но так как он ничего не доказал, то его жалоба осталась без последствий. Он угрожал сестре отнять у нее «с помощью самого заядлого адвоката» все, что он ей раньше подарил. Он не принял предложения шурина уплачивать ему по 500 франков ежегодно сверх 6000 франков, считая это предложение доказательством низости шурина, так как последний знал, во-первых, что пациент ничего не принял бы от него из жалости к детям шурина (!), а, во-вторых, шурин вовсе не имел ввиду выплачивать ему по 500 франков. Одного из своих братьев он обвинял в вымогательстве. В 1906 году умер отец больного. Тогда пациент потребовал составления судебной описи имущества, но в этом ходатайстве ему было отказано, потому что он не был больше наследником. Затем он подал множество жалоб на своих братьев, обвиняя их в лжесвидетельстве, обмане, вымогательстве, клевете и т. п. Он обдавал грязью в двух издававшихся вне его кантона газетах судебные учреждения своей родины, так что последние были вынуждены привлечь его к ответственности; своим адвокатам он отказывал в уплате гонорара, ссылаясь на то, что их труд представлял собой только макулатуру и что он не приглашал их для защиты своих интересов (последнее – заведомая ложь). В конце концов, пришлось возбудить ходатайство об учреждении над ним опеки, повлекшее за собой большую переписку, а затем и экспертизу. Пациент чинил судебным инстанциям всевозможные препятствия, оттягивал дела, подавал кассационные жалобы, не являлся на разбирательство, бранил всех, кто высказывался не в его пользу или же выносил не такие приговоры, как ему хотелось; все, что говорило против него, было ложным показанием или подложным документом, доказательства же в его пользу должен был добывать сам суд или же его утверждения были «очевидны сами по себе». Он заявлял отводы судьям и экспертам, обвиняя их в пристрастном отношении; однажды он переехал в другой кантон, чтобы изменить подсудность.

Когда он сам тормозил судопроизводство, он жаловался на волокиту. Наиболее краткое изложение его процессуальных действий занимает 29 страниц in folio. Во время исследования он вел себя вполне нормально и не проявлял никаких странностей в вопросах, не касавшихся его судебных дел. В отношении же последних он был невменяем. Он приводил крайне бессмысленные утверждения. Все то, что ему не подходило, он считал ложью и подлогом, но первая пришедшая ему в голову мысль, если она могла быть истолкована в его пользу, была, по его мнению, правильна. Он мог утверждать, что тот или иной свидетель сообщил ему определенные сведения, несмотря на то, что этот свидетель был непричастен к делу и оспаривал утверждение пациента; он продолжал утверждать это даже и после того, как показания свидетеля были запротоколированы и протокол был приложен к делу. Иногда он пытался подыскать нечто в роде доказательства для второстепенных обстоятельств, в остальном же он ограничивался одними лишь утверждениями. Иногда же он создавал circulus vitiosus[6]. Например: его шурин получил долю в наследстве; доказательство: он устроил скандал. Доказательство того, что он устроил скандал: он получил долю в наследстве. Конечно, бессмысленность таких утверждений маскировалась большим набором слов. Многочасовая дискуссия не могла убедить его в том, что такие голословные утверждения не могут служить доказательством. Преступление, совершенное его братьями, было для него аксиомой, из которой он исходил; он никак не мог осмыслить, как это другие требуют от него доказательств. Он требовал много раз, чтобы суд сам представил доказательства его утверждений, и так как суд этого не делал, то он ставил его на одну доску со своими врагами. Он ссылается на несуществующие законы. Для того, чтобы аннулировать неправильное завещание, суд не должен требовать доказательств, он «должен оценивать, взвешивать, рассуждать». Завещание гнусно и потому недействительно. Когда он хочет обосновать какую-нибудь жалобу, он может сказать: правовая сторона дела меня не касается. Он исходит всегда из того положения, что преступление доказано: «Если они не признают обстановку уголовной, то у них не будет ключа к пониманию целого». «С тем, кто думает об этом иначе, я незнаком». «Тратить хоть одно слово, чтобы говорить а низости родственников, излишне; это должно иметь значение для суда».

Яснее всего проявляются дефекты его мышления при математических операциях, касающихся его бреда. Я задал ему следующую задачу: шесть членов семьи должны разделить наследство в 51000 франков; трое получают лишь законную долю; сколько получает каждый? Он совершенно неспособен был произвести расчет абстрактно; ему нужно было знать, как зовут тех, которые получают законную долю; он учитывал свои собственные требования, смешивал законную долю с целым наследством и, наконец, видоизменил эти понятия таким образом, что на его долю пришлась большая сумма. Я старался в течение многих дней заставить этого академически образованного человека решить указанную задачу письменно и устно, о чем имеется протокол на 20 страницах in folio. Мои усилия, оказались бесплодными. Мне не удалось ни разу довести его до признания, что он сделал ошибку, когда в одном расчете у него получилась законная часть в 5555 фр., а в другом – в 6666 фр. Точно также он не признал ошибочности своего расчета, когда общая сумма денег, которую должны были получить все члены семьи, почти вдвое превысила подлежавшую разделу сумму или когда он вычислил свою долю в сумме свыше 30000 фр., в то время как доли двух других членов семьи не достигали даже 20000 франков.

После того, как все средства были им исчерпаны, и он должен был опасаться водворения в психиатрическую больницу, пациент прекратил, наконец, борьбу, но не отказался от своего бреда. Мне приходилось впоследствии часто видеть некоторые его газетные статьи, в которых речь шла всегда о каких-нибудь выдающихся исторических лицах.

Академически образованный человек, обладавший высоко развитым самосознанием, хотел бы иметь определенную власть, а именно; играть руководящую роль в своей семье; однако, он имел возможность осуществить это стремление лишь с помощью расточительности, которая соответствовала и без того неэкономному образу его жизни. Благодаря хорошим доходам такое положение длилось в течение долгого времени. Зато он при таком образе жизни не скопил ничего. Так как он не выносил никаких указаний со стороны, он вынужден был оставить свою хорошую службу и впал в денежные затруднения. Ему казалось слишком недостаточным занять аналогичное, хотя, может быть, и несколько менее оплачиваемое место; он стремился заработать больше, занявшись делами, неудачное ведение которых указывало ему на его неспособность опять выбиться наверх и еще больше увеличило его нужду. Затем он пришел к сознанию, что его тугоухость служит большим препятствием к исканию новых источников дохода. Он вычислил, что ему нужно, по меньшей мере, от 20000 до 30000 франков, чтобы обеспечить себя от нужды. Так как он сам не мог заработать их, то его мысль обратилась прежде всего к наследству; но, за отсутствием дядюшки из Америки, он мог думать только об отцовском наследстве, от которого он некогда отказался из хороших нравственных побуждений. Теперь он раскаивался в этом; он желал, чтобы этот отказ не существовал в его прошлом, и достиг этого в своих бредовых идеях, причем сильно преувеличил наследство, приходящееся на долю одного ребенка.

Дикая борьба, которую он вел за свое мнимое имущество и право, обнаружила вместе с тем и его властолюбие; ясно было, что он хотел не только получить свои деньги, но и дать почувствовать противникам свою силу. Его противниками были не только члены семьи, но и без исключения все те, которые имели отношение к его делу и выступали против него или не в его пользу. Противоположность между его мышлением в пределах бредовой системы и вне ее особенно бросается в данном случае в глаза, так как даже простейшие математические представления оказывались несостоятельными, если они не соответствовали его желаниям. Оснований для диагноза шизофрении не было констатировано.

Случай 6. Механик

Механик, родился в 1859 году. Отец покончил жизнь самоубийством. Брат был меланхоликом.

Пациент хорошо учился, но уже в школе обращал на себя внимание некоторыми странностями. Он всегда живо реагировал на окружающее, проявлял повышенный интерес к политике, стремился стать выше своего положения, читал много книг, но без всяких результатов для себя. Его первая жена умерла, вторая пила и изменяла ему, в 1911 году он с ней развелся. В приговоре было сказано, что он сам сознался в том, что он «жестокий человек». Это его рассердило, так как он сказал, что он «грубиян», а это совсем другое; грубым может быть каждый, когда он раздражен. С таким приговором на руках он не может больше вступить в брак. Он подал апелляцию, но ему было отказано, так как он выиграл процесс, а обоснование приговора не может быть обжаловано. Тогда он захотел восстановить «свои права письменным и устным путем»; он осаждал все инстанции, как имевшие, так и не имевшие никакого отношения к его делу и обвинял суд в подлоге документов. Он наделал долгов, которых община не захотела сейчас же заплатить, вследствие чего он подал жалобу на общину. Он подал цюрихским властям заявление, обвиняя Ааргауэрские власти в беззаконии. В конце концов он посылал общине в течение одного дня три жалобы и три угрожающих письма. Он вел судебные процессы против своих адвокатов. Он переехал в Германию, где работал на фабрике снарядов. Но и там у него было много недоразумений; затем он заболел катарактой и был, наконец, уволен. По этому поводу он апеллировал, конечно, во все инстанции, считая неправильным применение к нему тех или иных законов.

Между прочим, он обвинил швейцарского консула в нерадении по службе и т. п. Он выразил недовольство по поводу диагноза, поставленного местным районным врачом, признавшим наличие идей ущерба и бреда сутяжничества, и был направлен в Бургхольцли для повторного обследования (1916).

Здесь у него, наряду с легким артериосклерозом и тугоухостью, был констатирован ясно выраженный маниакальный темперамент, который не переходил, однако, в состояние душевной болезни. Несмотря на свое хвастовство он был добродушен; он вел себя безупречно и вскоре начал прилежно работать в открытом отделении. На его жену при разводе была возложена обязанность вносить пациенту определенную сумму на воспитание детей; он отказался от этих взносов на том основании, что она не в состоянии их платить; но в этом направлении он никогда не обнаруживал своих кверулянтских тенденций.

За его сутяжничеством была скрыта бредовая система, которая формировалась весьма постепенно; он знал обо всем уже давно; он видел буквы и постепенно стал складывать их в слова. Задолго до развода он провел на должность ревизора одного ненадежного работника вопреки желанию высокопоставленного и влиятельного чиновника Но этот работник продвинулся впоследствии на более почетное место опять-таки вопреки желанию указанного чиновника, который сам был вскоре назначен членом союзного совета. Пациенту вменили в вину этот поступок и хотели лишить его прав. Член совета Н. и его клика восстановили против него суд, всех его работодателей, общину и частных лиц, вследствие чего с ним везде стали плохо обращаться. Когда однажды пациент был назначен на одну частную службу, то одновременно с этим ему предложили квартиру; впоследствии он узнал, что владелица квартиры была публичной женщиной; следовательно, его намеревались довести там до разврата с помощью соблазна. Когда он съезжал однажды с квартиры, домовладелец не хотел ему выдать мебели до уплаты им квартирной платы. При судебном разбирательстве мебель была ему возвращена, причем кто-то обронил фразу, что ему ничего не могли бы сделать, даже если бы он совсем не внес квартирной платы. Тогда он подумал: «Ага, за этим делом кроется член совета Н.», который не хочет довести его до конфликта, так как он опасается, что дело может получить огласку. С тех пор пациент перестал платить за квартиру и отдавать свои долги, так как он был убежден, что все это будет улажено членом совета Н. Он даже делал долги ради опыта и предлагал взыскивать их с него судебным порядком; он был уверен, что продавец не останется в убытке, даже если он сам и не заплатит своего долга. И так как в действительности ни один кредитор не довел дела до суда, пациент убежден, что все его долги были заплачены. Он полагал, что община, которая в действительности расходовала на него много денег, не будет так глупа, чтобы платить за него долги. Она даже вернула ему деньги, внесенные им на содержание его детей. (Это имело свое основание: община хотела лишить его права вмешиваться в воспитание детей).

Когда он однажды, придравшись к чему-то, оставил свою службу, не уведомив об этом заранее работодателя, то последний задержал у себя его рукописи. Пациент обратился к общинным властям, которые нашли, однако, что дело не так спешно и что теперь рождественские праздники. Тогда он написал союзному совету, от которого, несмотря на праздники, был получен ответ, как общиной, так и им – простым рабочим (выражение, которое он любил употреблять). И это послужило для него доказательством, что его дело находится в руках члена совета Н. Много лет тому назад в пылу спора он вышел из состава своего политического кружка, после чего общинный полицейский чиновник предложил ему поступить в христианский кружок; теперь ему стало ясно, что это было предложено по предписанию будущего члена совета Н., чтобы обезвредить пациента в политическом отношении. И так далее.

Половая жизнь была в этом случае хотя и не совсем нормальна, но понижена не в такой мере, как я это наблюдал в других случаях. Может быть, это обстоятельство находится в связи с его маниакальным состоянием. Однажды пациент застал свою жену с другим; он повалил обоих на пол и нанес им ранения; при этом из различных высказываний больного видно, что он бессознательно поставил суду в вину как приговор о разводе, которого он сам домогался, так и обоснование этого приговора. Не случайно же его сутяжничество исходило из той мысли, что с таким приговором на руках он не сможет больше вступить в брак, он – который давно убедился в том, что не сможет ни подыскать себе настоящую подругу жизни, ни вести правильный семейный образ жизни. Он посещал свою жену и после развода. А между тем в продолжение брака он не раз отсылал ее из дому и по целым годам жил вдали от нее, причем суд не установил, чтобы он нарушил супружескую верность. Во время исследования он точно также говорил довольно равнодушно о двух своих женах, и его рассказ о покушении на жизнь своей жены и ее любовника звучал как выходка маниакального больного, а не как настоящая ревность.

Механик с хорошо развитым интеллектом и несколько маниакальным темпераментом, стремившийся возвыситься, не добивается никаких успехов. Он имеет успех только как политический агитатор, да еще в одном не совсем чистом деле, в котором он должен был вступить в конфликт с чиновником, занимавшим высокое служебное положение. С одной стороны, это ему льстит, но вместе с тем это не безопасно для него, стремящегося занять высокое положение. К этому комплексу присоединяется приговор о разводе, который одновременно задевает его отрицательные качества, как супруга. Оба эти вопроса переплетаются друг с другом; образуется бредовая система, впитывающая в себя все неприятное, что случается с пациентом. Заменив простодушное швейцарское выражение «грубиян» выражением «жестокий человек» суд действительно поступил не совсем справедливо, но если бы эта обида не упала на почву его комплекса разбитой служебной карьеры и семейной жизни, она не могла бы вырасти в эту бредовую систему. У пациента никогда не было галлюцинаций. Вскоре после его выписки он был подвергнут экспертизе в другом кантоне.

Случай 7. Переплетчик

Переплетчик, женат, родился в 1869 году. Отец его вспыльчив, старшая сестра периодически страдала душевной болезнью, другая сестра – лгунья и воровка; его сводный единокровный брат был несколько раз осужден, умер в психиатрической больнице.

Сам он с детства был весьма ограничен и оставался на второй год в каждом классе начальной школы. Во время путешествий он часто страдал головными болями, по поводу которых однажды даже поступил в больницу. Всегда был несколько возбужден, вспыльчив, иногда даже бил свою жену, но вслед за этим просил прощения. Всегда был боязлив, скромен и застенчив.

С конца 80-х годов он состоял во внебрачном сожительстве с одной католичкой. Так как сам он был правоверным протестантом, то он решил обвенчаться с ней лишь в 1892 году, но впоследствии постоянно упрекал себя за это; он чувствовал себя виновным перед пастором, который венчал его и кирху которого он посещал каждое воскресение, в том, что он не спросил его совета; он испытывал прямо-таки страх перед этим пастором. Два года спустя после свадьбы он прошел однажды мимо этого пастора, который держал, свою паству в строгом подчинении и прибегал с этой целью к религиозному внушению. Пациент узнал его только тогда, когда тот уже прошел мимо, но тем не менее он сделал еще попытку поклониться ему, после чего он решил, что пастор этого не заметил. Он был в отчаянии, что пастор примет это за обиду. Вскоре ему показалось, что его товарищи по работе, узнав о происшедшем, обращаются с ним не так, как прежде, и при случае посмеиваются над ним. Он думал также, что по этой же причине ему не повышают жалованья. Однако, в ближайшее время дело не пошло дальше того, что он выражал свое недовольство и несколько раз менял своих работодателей, но так, что это не особенно бросалось в глаза окружающим.

Только шестью годами позже, в 1900 году его состояние ухудшилось; поводом к этому было событие, аналогичное первому: он говорил с соседом по работе о своем намерении оставить службу; в это время вошел хозяин. Испугавшись, он опять забыл поклониться. Он начал бояться, что хозяин обиделся на него за это. Как ему показалось, ему давали теперь более трудную работу и чаще делали замечания. Его соседи по работе тоже заметили, что он уже больше не на таком хорошем счету, и начали придираться к нему в мелочах. Он решил теперь не проявлять больше недостатка в должном уважении и стал из предосторожности кланяться даже незнакомым, полагая, что каждый обращает внимание на то, кланяется ли он или нет; наконец, он пришел к мысли, что прохожим дают знать по телефону о том, что он идет. В продолжение двух ближайших лет состояние его ухудшалось; он вообразил, что люди не замечают его поклонов, становился поэтому все назойливее и настойчивее, кланяясь одним и тем же лицам по нескольку раз, бегал за ними, чтобы повторить свой поклон. Он стал также кланяться своей жене; так, например, проснувшись, он каждое утро говорил ей: «Доброго утра, мадам Мейер», причем с течением времени он повторял это приветствие все больше и больше раз.

Это стало ему самому казаться глупым, но так как он был убежден в том, что он должен кланяться, то он пришел к мысли, что бог возложил на него такую обязанность в наказание за его грехи, за онанизм, за вступление в брак без совета пастора и прежде всего за то, что он не оказывал должного уважения вышестоящим лицам. Однако, все причины, кроме последней, упоминались пациентом редко и имели для него второстепенное значение. Он не мог больше думать ни о чем другом, кроме как о своей обязанности кланяться; он вынужден был забросить работу и сидел по целым часам на диване, думая о своем несчастье. Он стал еще раздражительнее по отношению к своей жене и даже швырял в нее иногда разными предметами. Так как он начал высказывать мысли о самоубийстве, то его доставили в Бурггельцли 8 ноября 1903 года. Здесь он проявил себя запуганным, чрезмерно застенчивым и лишенным энергии человеком. Он часто плакал. Когда однажды у него были две поллюции, одна вслед за другой, он был очень угнетен; еще до поступления в больницу он безрезультатно лечился от сперматореи. Кроме своих поклонов он постоянно в чем-нибудь извинялся; он просил прощения также и за те ошибки, которые он, наверно, сделал, но с которых он не знал. Он защищал даже тех больных, которые, будучи раздражены его беспрестанными поклонами и рукопожатиями, давали ему пощечины, так как он считал все страдания заслуженными наказаниями от бога. Он считал, что было бы высокомерием, если бы он сказал, что он изучал переплетное ремесло и был переплетчиком. Однажды он потребовал, чтобы ему объяснили раз навсегда, как и в каких случаях он должен поступать, тогда он непременно сделает то, чего от него потребуют. Однако, для него было невозможно прекратить свои поклоны – несмотря на то, что он десятки раз обещал оставить их совсем. Он все-таки продолжал думать, что бог и мы требуем от него этого. Если он видел где-нибудь четыре пуговицы сразу, ему казалось, что это значит, что он должен теперь кланяться каждому по четыре раза. Однажды он подумал, что достаточно будет кланяться одним разом меньше, чем ему было указано; впоследствии он в течение нескольких дней чувствовал себя несчастным, потому что он ослушался бога.

Поместить его в открытое отделение было очень трудно в виду того, что он и в больнице высказывал мысли о самоубийстве. Часто приходилось подвергать его усиленному наблюдению совместно с другими больными, причем он тогда был занят исключительно тем, что кланялся одному больному за другим; поэтому оказывалось совершенно невозможным оградить его от ударов больных. Если же его помещали в отдельную комнату, он прилежно работал, шил и вполне добросовестно снимал копии с несложных бумаг.

Он часто думал, будучи на улице, что кругом говорят: «Вот он теперь». Помимо этого, у него не было обнаружено никаких следов галлюцинаций или иллюзий. Аффекты были всегда адекватны удержанию мыслей и качественно не выходили за пределы нормы. Точно также в течение целого ряда лет не было найдено следов задержек, выпадения мыслей, стереотипии или других признаков dementia praecox, которые я, разумеется, тщательно отыскивал. Его бредовая система, несмотря на бессмысленность ее предпосылки, была построена вполне логично и последовательно. Он сам сознавал бессмысленность поклонов, но так как другие люди этого хотели, то он и покорился такой участи.

Кроме того, в больнице у него были отмечены элементы бреда отношения и вне его главной идеи. Например, когда уходил со службы какой-нибудь санитар, пациент думал, что это из-за него. Он слышал, как кто-то сказал: «Ну вот, опять». Это было намеком на его высокомерие. Когда нечистоплотных больных перекладывали на сухую постель, он чувствовал, что это как-то касается и его.

Однако, он научился постепенно брать себя в руки; он мог быть отпущен домой в виде опыта, а затем 6 апреля 1904 года он был окончательно выписан. Дома началась вскоре старая история; он сделался своей жене в тягость, потому что беспрестанно кланялся покупателям, заходившим в ее лавку, и этим отбивал у них охоту делать покупки. С 13 декабря 1904 года до 14 мая 1905 года он опять находился в больнице. Затем он был кое-как выписан.

4 июля 1908 года пациент был доставлен в третий раз в больницу, из которой он больше не выписывался. Еще в течение ряда лет он был «особым» случаем. В конце концов, он стал, однако, слышать бранящие голоса, подымая по этому поводу большой шум и проявляя разные странности во время своей переплётной работы.

Несколько имбецильный, весьма застенчивый, покорный и вместе с тем глубоко религиозный человек с аффективной установкой, слегка направленной в сторону депрессии, но не выходящей за пределы нормы, женится на женщине иного вероисповедания, к которой его влечет физическая любовь. Он испытывает по этому поводу угрызения совести в течение нескольких лет, но не может расстаться со своей женой. Представителем небесного гнева является сильная личность – пастор, который венчал пациента и с которым последний сохранил связь. До своего вступления в брак он чувствовал настоятельную потребность спросить у этого человека совета, но не посмел явиться к нему с таким вопросом. Случилось так, что он прошел мимо этого пастора, не поклонившись ему, Его долго угнетает, словно грех, что с ним могло произойти нечто подобное. По видимому, будущий пациент решил уже тогда остерегаться, чтобы в будущем с ним не повторился такой случай; должно быть, он пришел к заключению, что лучше кланяться больше, чем меньше. Как он этого ни остерегался, но несколько лет спустя с ним случается то же самое, и на этот раз на карту ставится уже не небесное, а земное благополучие: он говорит о своем намерении переменить место и забывает поклониться своему хозяину, от которого он еще зависит и который может ему повредить выдачей плохой рекомендации. Характерно для слабости пациента то обстоятельство, что он не оставляет места, а переносит придирки и позволяет хозяину и товарищам по работе, как он думает, издеваться над собой. Вследствие этого он ставит себя в такие условия, что его боязливый аффект постоянно получает новую пищу, что он не может от него освободиться и что однажды образовавшиеся бредовые идеи имеют время зафиксироваться: больной становится неизлечимым.

В предыдущем издании мы при дифференциальном диагнозе этого случая возражали против шизофрении и допускали лишь некоторую вероятность паранойи. Теперь же мы скорее склоняемся к предположению, что здесь имел место шизофренический процесс. Но и в настоящее время нельзя с уверенностью признать наличие в данном случае шизофренического процесса, так как пациент дебилен, а весьма вероятно, что олигофрены, заболевающие паранойей, могут иметь слуховые галлюцинации и без шизофренического процесса. Во всяком случае есть много олигофренов-параноиков, которые слышат голоса и у которых никогда не бывает специфических шизофренических симптомов. Точно также у олигофренов могут возникать и без привходящей шизофрении стереотипии вроде поклонов, которые, впрочем, исчезли уже много лет тому назад.

Несмотря на шаткость диагноза, я привожу этот пример еще и теперь, так как он подходит для иллюстрации бредовых механизмов, общих как для параной, так и для параноидного больного.

Глава о паранойе в первом издании имела целью показать, что бредовая система возникает при известном предрасположении путем кататимного действия аффектов. В настоящее время в этом нет больше надобности, так как признание психогенетического понимания бредовых систем вызывает еще споры разве только в отдельных деталях, в основных же положениях и в целом оно принято. Крепелин в 8-ом издании (1915) своего учебника на стр. 172 описывает паранойю как «вытекающее из внутренних причин, незаметно подкрадывающееся развитие стойкой, непоколебимой бредовой системы, которая протекает при полной сохранности сознания и упорядоченности мышления, хотения и действия». Однако, «внутренние причины» представляют собой лишь часть условий, необходимых для возникновения параной; и у Крепелина на эти «внутренние причины» наслаиваются психические механизмы. Я ссылаюсь также на труд Ганса В. Майера и на анализ «сенситивного бреда отношения», проведенный Кречмером, который разработал его несравненно шире, глубже и тоньше, чем это мог бы сделать я. Хотя его исследование касается таких случаев, которые я по большей части (если не исключительно) отнес бы к шизофреническому кругу, но так как самое формирование бреда принципиально обусловливается действием одних и тех же сил и механизмов, что и при паранойе, то указанная работа оказывается ценной и для понимания рассматриваемых нами вопросов.

Для того, чтобы развернуть во всю ширь вопрос о паранойе, понадобилась бы отдельная монография, а для окончательного ответа на этот вопрос не наступило еще время, несмотря на значительные успехи, достигнутые в этом направлении.

Поэтому я хотел бы лишь указать вкратце, как я представляю себе связь между бредовой системой и эффективностью; с этой целью я привел (кроме прежних) еще три истории болезни, которые иллюстрируют мою точку зрения.

Под паранойей я понимаю только описанную Крепелином под этим названием группу болезней с характерной для нее незыблемой бредовой системой без значительных нарушений мышления или аффективной жизни, а, следовательно, без слабоумия и без галлюцинаций, придающих картине болезни особую окраску, причем (подобно тому, как это раньше делал Крепелин) я включаю туда соответствующие этим условиям сутяжные формы.

Вопреки мнению Шпехта, пытавшегося свести паранойю к смешению депрессивного и маниакального аффекта при маниакально-депрессивном психозе, я утверждал тогда, что недоверие, на которое он указывал, как на связующее звено между первичным нарушением аффекта и бредовой системой, не является аффектом, что оно не представляет собой смешения удовольствия и неудовольствия и что паранойя не может быть отнесена к этой группе ни на основании специальных формирующих бред механизмов, ни на основании скрывающейся за ней причины болезни, ни на основании течения аффективных психозов. Теперь к этому следует прибавить, что и наследственность противоречит взгляду Шпехта.

Я должен был также отбросить теории Берце и Ланге, которые усматривали причину бреда в восприятиях, равно как и те теории, которые допускают какое-либо первичное изменение воспоминаний (Вернике) или предполагают гипертрофию Я.

Так как литература последних лет рассматривает теорию образования бреда почти исключительно с точек зрения, изложенных в настоящей работе, я считаю излишней всякую дискуссию о вышеприведенных взглядах, хотя последние еще окончательно не опровергнуты и в частности «аффект недоверия» приводится в отдельных работах, как основание для возникновения параноидного бреда. Однако, накопленный до настоящего времени опыт не дал мне никаких опорных пунктов для изменения изложенных в первом издании взглядов. Напротив того, я мог бы привести теперь в их пользу еще больше доказательств.

Психологическое исследование генезиса бреда при бредовых заболеваниях (паранойе и параноидном слабоумии, включая и парафрению) установило вполне определенно, что мышление подвергается болезненному влиянию аффективно насыщенных комплексов представлений, содержащих в себе какой-либо внутренний конфликт. Будущий параноик обладает честолюбием, он хочет стать выдающимся человеком или сделать какое-нибудь замечательное открытие. Но он неспособен достичь своей цели; причиной этого я считал до сих пор только недостаток энергии. Его самосознание не позволяет ему сознаться в своей собственной слабости и отказаться от своих честолюбивых планов, так как такое унижение было бы для него слишком болезненно. Ассоциация: «У меня слишком дряблый характер» становится невозможной вследствие этого аффекта неудовольствия; с тем большей силой прокладывается путь для других ассоциаций, которые дают возможность замаскировать это окрашенное неудовольствием представление или говорят, что оно ложно. В зависимости от темперамента и некоторых других более второстепенных констелляций параноик прибегает для этой цели к различным психическим механизмам. Важнейшими из них, которыми инстинктивно пользуется также и здоровый человек, являются: тенденция находить вину своих неудач вне самого себя, в обстоятельствах и особенно в других людях (бред преследования) – и затем тенденция представлять себе желания исполненными (бред величия).

Если ассоциация представления о собственной малоценности становится невозможной, то в этом случае мыслимы два механизма: представление подавляется, как функция, уже при самом возникновении его или же оно хотя и образуется, но не ассоциируется с сознательной личностью, «отгораживается от сознания». Насколько мне известно, нет таких наблюдений, которые доказали бы непосредственно наличность при паранойе одного или другого из указанных механизмов; но изучение неврозов и вся психопатология неврозов и шизофрении доказывают, что только отгороженные, вытесненные, но не подавленные функции могут обладать такой большой силой, следствием которой являются бредовые идеи, хотя оба механизма, естественно, являются выражением одной и той же основной функции и переходят один в другой. Если ассоциация о собственной слабости не возникает вовсе, то у человека неизбежно создается убеждение в своей большой работоспособности; тогда могут возникнуть патологические формы, как относительное слабоумие); при эйфории, сопряженной с отсутствием критики, возникают безудержные идеи величия (маниакальная форма прогрессивного паралича), но не психические образования, которые (подобно бреду параноика) могут длиться в течение всей жизни вопреки ненарушенной в остальном логике и вопреки всей очевидности восприятии. Этот перевес аффектов над логикой заставляет нас предположить, что у параноиков аффективность должна обладать слишком большой выключающей силой в сравнении с прочностью логических ассоциаций. В обычных случаях решающее значение имеет повышенная выключающая сила аффективности, так как у более чем значительного большинства параноиков вне бреда не констатируется слабость ассоциаций, а всегда лишь отмечается сила аффективности. При способности логических функций к сопротивлению аффективным влияниям речь идет не об «интеллекте», не о «разуме» в общепринятом смысле, т. е. не о числе ассоциаций, которыми пользуется индивид при мышлении, а о формальной прочности ассоциативных связей, добытых опытом. Этим опровергается то возражение Ланге, для которого я дал повод неточной формулировкой, а именно, что не всегда «должно быть налицо какое-либо несоответствие между разумом и эффективностью», так как бывают параноики и с очень высоко развитым интеллектом. Слабость связи между ассоциациями является во всяком случае слабостью интеллектуальных функций, но не интеллекта. Интеллект у параноиков развит в общем выше среднего, как это склонен допустить и Ланге; ведь функция интеллекта в том и заключается, чтобы почувствовать конфликт, вытеснить его и создать вместо него сложную бредовую систему, оправдывающую параноика перед самим собой и другими людьми. Аналогичное заболевание у олигофренов принимает несколько иные формы, вследствие чего мы не относим его к паранойе в понимании Крепелина.

Ясперс (цит. по Ланге) отмечает, что мы хорошо «понимаем» бредообразование по его содержанию, но не понимаем главного, почему в данном случае возникает стойкий бред, а в другом случае вносится коррекция. Я полагаю, что понимание этого главного момента вытекает из устойчивости аффективной окраски и продолжающегося существования конфликта. Затем мне кажется все же слишком рискованным утверждать, что у многих людей происходят одинаковые конфликты и что они обладают одинаковой аффективной конституцией, но что они тем не менее не становятся параноиками. Кто решится определить в сложной психической ткани как раз те нити, которые имеют значение при образовании бреда. Тот, кто тщательно наблюдает за здоровыми и неизбежно устанавливает при этом, как часто они создают на таких же самых основаниях, что и параноики, ложные и временно не поддающиеся коррекции представления, которые сами по себе никак не могут быть отграничены от бредовой идеи, тот не может вместе с Ясперсом требовать «особого механизма», который обусловливал бы переход в паранойю. За это же говорят и скоропреходящие бредовые идеи, которые нередко могут быть восстановлены анамнестически из предварительной стадии паранойи.

Хотя мы не можем установить, как общее правило, пониженного сопротивления логических ассоциаций, тем не менее у каждого параноика должна существовать, по меньшей мере, некоторая склонность к отщеплениям, а, следовательно, и к менее прочным связям, чем у нормального человека, иначе он не мог бы обнаружить столь ясно выраженную и столь одностороннюю кататимную реакцию. В предрасположении параноиков должно быть нечто резко шизоидное, причем следует ясно подчеркнуть, что под этим отнюдь необязательно подразумевать что-либо болезненное, что-либо шизофреническое. Патогенным становится лишь взаимодействие устойчивой эффективности, обладающей выключающей силой, и этой шизоидии. Кроме того, шизоидия сказывается также и в том, что параноидные психопаты и ближайшие родственники параноиков до сих пор не могут быть отделены от шизоидного и шизофренического круга наследственности. (Вопрос о том, встречается ли среди родственников параноиков большее число шизофреников, чем среди прочего населения, представляется еще спорным. По Гоффманну, Экономо и др. до сих пор так полагали; однако, Ланге не может подтвердить этого на основании своего обширного материала. Если бы его вывод подтвердился, то следовало бы отличать анормальные проявления, которые мы встречаем среди родственников параноиков, от параноидных проявлений, которые мы видим в семьях стольких шизофреников.)

Аффективность параноиков должна не только обладать исключающей силой, но и отличаться устойчивостью. Если бы она была лабильной, как у истериков, то у индивида возникла бы истерия или нечто аналогичное ей; во всяком случае аффективно неустойчивый индивид не может создать и надолго сохранить стойкую бредовую систему. Но более важное значение для неизлечимости бреда имеет специальная причина последнего: она заключается обычно в ощущении неустранимой трудности, которое опять-таки не было бы столь длительным, если бы аффективность не была устойчивой.

Я имел возможность до сих пор исследовать более подробно только параноиков, ищущих защиты, преследуемых, ревнивых и кверулянтов. У каждого из них я обнаруживал наличность конфликта между стремлением и волевой энергией. Возникновению бреда преследования способствует при этом еще целый ряд побочных обстоятельств. Так, например, крушение собственных планов обусловливает, естественно, чувство ревности по отношению к beati possidentes[7], а ревность составляет и у нормального человека одно из могущественнейших средств, с помощью которого прокладывают себе путь разного рода представления о злонамеренности тех, кто является предметом зависти. Мощность выключающей силы и непрерывная длительность конфликта между тем, кем хотелось стать индивиду, и тем, что он представляет собой теперь, – препятствуют выявлению опровергающих доводов. Таким образом, бред преследования уже налицо. Когда он становится в противоречие с действительностью, то больной инстинктивно находит этому новое объяснение, причем одни ассоциации опять-таки подвергаются торможению, другие же прокладывают себе путь; таким образом бред расширяется. Он расширяется еще и потому, что при длительном существовании конфликта бред постоянно занимает пациента сознательно или бессознательно, вследствие чего новые переживания легко приходят в ассоциативную связь с ним. Даже все совершенно безразличные ассоциации вроде того, что школьники бегут за вагоном трамвая, в котором сидит пациент, или что прохожий именно в данную минуту сморкается, приводятся пациентом немедленно или по прошествии некоторого инкубационного периода в логическую связь с бредовой системой, и так как противоположные мысли выключены, то они не только оцениваются как возможность, но учитываются как действительность. Точно также и воспоминания становятся подвластны комплексу (равно как и у всякого здорового человека, но только количественно больше), под влиянием которого факты получают новое толкование или же возникает иллюзорная связь между элементами воспоминаний.

На основании этого извращенного материала мышления, иллюзий памяти и ложного применения всего происходящего к собственной личности, даже правильная логическая операция должна привести к неправильным результатам. Но так как мышление в остальном нормально, то бредовые построения сохраняют видимость логичности и приводятся к понятным связям: параноический бред «систематизируется». Вследствие той же самой причины и вследствие того, что существует один только конфликт, все бредовые идеи связываются с этим комплексом и остаются логически «сконцентрированными» в отличие от большинства бессвязных шизофренических бредовых идей.

Если конфликт касается отношения к супругу, то возникает бред ревности, за которым постоянно скрывается неосознанная самим больным половая слабость или чувство сексуальной вины (фактически имевшая место или же только желаемая собственная неверность или нечто аналогичное). Для шизофреника, между прочим, достаточно одного лишь желания отделаться от супруга.

Кроме того, мой опыт говорит за то, что все параноики страдают особым видом половой слабости. Желание иметь детей, так резко бросающееся в глаза при шизофрении, отсутствует у этих больных; точно также и в остальном они проявляют пониженное половое влечение. Наша канцелярская помощница (1) хотя и думает иногда о жизненной опоре, но никогда не мечтала о браке в эротическом смысле; податной чиновник (2) хотя и путался с женщинами (как это обычно бывает), когда он находился в дурном обществе за границей, но как только он освободился от внушения окружающей среды, он уделял этому мало внимания или вовсе отказался от этого; он не вступил также в брак. Техник (3) более или менее «забывал» свою жену; филологичка (4) вскоре разошлась с мужем и по собственному признанию не искала в браке полового общения; писатель (5) был холостяком; у механика (6) было две жены, но он по большей части жил отдельно от них; переплетчик (7) с его привязанностью к жене страдал не чистой паранойей, а, по всей вероятности, шизофренией.

Тем не менее случаи параноически-эротического бреда встречаются нередко. Но в нем содержится в большинстве случаев осуществление не сексуальных желаний в собственном смысле, а стремление к величию, к повышению общественного положения – аналогично тому, как в детских сказках целью должен быть принц или принцесса (случай 4).

Бред преследования, бред ревности, а часто также и эротический бред проистекают из конфликтного комплекса и могут, следовательно, возникать не только при средней, но и при легкой анормальности установки темперамента. Голотимные же конституциональные отклонения от нормы в смысле настроения привносят особое направление ассоциаций и придают свою окраску картине болезни.

Уже наша первая пациентка обнаруживает признаки легкой депрессии. Это сказывается в том, что она по временам переоценивает трудности, существующие в действительности, и что она склонна делать себе упреки, когда, например, она не в состоянии примирить враждующие стороны во время домашних раздоров. Точно также во втором и седьмом случаях угрызения совести проистекают из легкого депрессивного предрасположения. Но если темперамент резко эйфоричен, то перевес получают приятные ассоциации; конфликт устраняется таким путем, что желания осуществляются в бредовых построениях и возникает бред величия. Люди с повышенным в сторону мании самочувствием и с проистекающей отсюда легкой обидчивостью, связанной со стремлением к деятельности, легко становятся кверулянтами. Какую роль играет у последних внутренний конфликт, я не знаю; но я не могу себе представить, чтобы его не было; тем не менее Крепелин хотел теперь отделить кверулянтов от прочих параноиков на том основании, что у них на первом плане стоит внешний конфликт.

Депрессия, производившая при первом поступлении в больницу впечатление меланхолии, должна быть скорее рассматриваема, как психогенная реакция со стороны всегда несколько меланхолически настроенной больной па ситуацию, которая была тяжелой не только с ее точки зрения. Все наблюдавшиеся у нее аффективные колебания относились к психогенным реакциям, а не к эндогенным формам.

Ланге тоже склонен отделить кверулянтов от параноиков; они не так больны; психическая травма играет большую роль. Не все их ошибочные утверждения основаны па заблуждении или бреде, – они во многом лгут сознательно. Хотя последнее может быть связано с объектом их комплекса, но ведь согласно нашему судопроизводству обвиняемым и адвокатам дано право лгать, и вообще искушение ко лжи несравненно сильнее во время судебного разбирательства, чем при реакции на какой-либо бред преследования. Напротив, правильно говорить, что предрасположение к параноическому сутяжничеству, вероятно должно быть менее тяжелым, чем при других формах паранойи, и что некоторые кверулянты, как, например, травматики не заболели бы без тяжелого переживания; однако, это весьма относительное различие, которое не может, на мой взгляд, оправдывать разграничение этих форм. Теоретически и психопатологически обе эти болезни идентичны, а практически они имеют одно и то же значение, одно и то же течение, один и тот же прогноз.

Однако, тот факт, что более или менее маниакальный темперамент сопутствует параноическому сутяжничеству, вытекает не только из того, что такой темперамент весьма соответствует обоим предварительным условиям (повышенному и в то же время ранимому чувству собственного достоинства, а также и значительной активности), но и из наблюдений над такими пациентами и из того факта, что и маниакально-депрессивные больные легко становятся кверулянтами во время субманиакальных приступов, если они обладают вместе с тем и резким шизоидным компонентом, а, следовательно, и большой выключающей силой эффективности. Шизоидный компонент, существующий в последнем случае наряду с гипоманией, является не только теоретической предпосылкой; он может быть легко установлен у таких лиц и у членов их семей, так что при устаревших взглядах относительно резкого отграничения шизофрении от маниакально-депрессивного психоза диагноз в таких случаях представлялся бы сомнительным.

Весьма вероятно, что предрасположение к маниакальному или депрессивному настроению не только окрашивает картину болезни, но при некоторых обстоятельствах является также необходимым побочным условием для развития бреда. Субманиакальное состояние придает маниакально-депрессивным сутяжникам самосознание, обидчивость и действенную силу, которые необходимы для реагирования на обиду в духе сутяжничества. (В случае переплетчика (7) не останется он одного бредового элемента, если мы отбросим чувство малоценности, свойственное этой депрессии). Точно также и у канцелярской помощницы (1) большая часть бреда не могла бы образоваться в данной форме без депрессивной конституции. Маниакальное, равно как и депрессивное расстройство настроения может усилить уже существующий конфликт до болезнетворной причины, хотя оно и не является обязательным условием для конфликта.

Однако, поскольку речь идет о паранойе вообще, а не о ее специальных видах, темперамент не имеет для нас значения; он может быть совершенно различным. Но если некоторые авторы утверждают, что все параноики обладают гипоманиакальным темпераментом, то этому прямо противоречат 1 и 2 случаи, в которых отмечается склонность к депрессии в форме длительного расстройства настроения и в форме психогенных реакций.

Напротив того, предпосылкой для бреда величия всегда является некоторая эйфория, связанная с переоценкой собственного Я и с слишком высокими целями. Впрочем, я еще никогда не имел случая точно проследить возникновение чистого бреда величия у параноиков. Конечно, он должен заключать в себе осуществление желаний, подобно другим формам бреда величия. Переходные ступени к здоровому состоянию заметны особенно отчетливо у изобретателей и у лиц, делающих научные открытия. В таких случаях даже специалисту не легко сказать, что истинно и что ложно. Однако, тог факт, что настоящий бред может возникнуть, укрепиться и распространиться также и у высоко интеллигентных людей, хотя и с некоторым самомнением и эйфорией, но без маниакальных элементов, этот факт требует особого объяснения, которое, вероятно, и в данном случае следует искать в каком-либо оскорблении самолюбия. Ведь при обычных психологических соотношениях даже самые жгучие желания не приводят к бредовым идеям, а в остальном у параноиков не констатируется заметного ослабления логической силы мышления. В смешанных случаях, как у нашего техника-машиниста, мы видим, что бред величия и бред преследования формируются наряду друг с другом. Его желания осуществляются отчасти непосредственно в планах переустройства мира и в двух изобретениях, из которых одно – задуманное в зрелом возрасте оказалось применимым, хотя и не имело того успеха, какого ожидал от него пациент; другое же, сделанное после апоплексии, при начальных сенильных изменениях, заключало правильную идею, но не могло быть осуществлено, причем пациент был не в состоянии заметить ошибки. С нарастанием сенильных явлений стали проявляться более грубые погрешности против реальности, когда пациент полагал, что ему завещаны дома и обещана выписка, (Он не внёс корректив в свои идеи преследования и не отказался от них; следовательно, и данном случае не было трансформации бреда).

Точно также и к выраженному бреду величия легко присоединяются единичные идеи преследования; это присоединение происходит всегда с помощью вышеуказанного механизма, так как пациент, мыслящий в остальном логически, должен искать другой причины своей неудачи, не будучи в состоянии признать свою собственную несостоятельность и неправильность своих открытий.

У одного очень уважаемого архитектора существовали, по имеющимся у меня наблюдениям, бред преследования и бред величия независимо друг от друга. Он построил задолго до Цеппелина воздушный корабль, которым можно было управлять; при блестящей диалектике пациента я лишь с большим трудом мог найти в его построениях ошибку, которая во всяком случае была весьма существенной; однако, наряду с этим больной изживал чувство своей сексуальной малоценности с помощью яркого бреда ревности и отравления по отношению к своей жене и ее мнимым любовникам.

Кроме того, существуют промежуточные формы также и в том отношении, что кататимный синдром, хотя и фиксируется, но не втягивает в свой круг новых переживаний, как это имеет место при параноическом бреде. Отличной иллюстрацией сказанного может послужить следующий пример.

Один высокопоставленный государственный деятель сохранил верность своему монарху при бывших в Наполеоновское время переворотах, тогда как все его сослуживцы забыли о своей присяге и перешли на сторону нового светила. За это он был посажен в тюрьму. После реставрации он был «забыт» или, вернее говоря, его слабохарактерные сослуживцы должны были стыдиться его и препятствовали поэтому пересмотру приговора по его делу. Лишь около 25 лет спустя его семье удалось добиться его освобождения. Обычно он казался нормальным человеком. Однако, вопиющая несправедливость, разбившая его жизнь, не прошла для него бесследно. Время от времени с ним случались припадки бешенства, которые могли быть купированы только тем, что все присутствовавшие члены семьи собирались как можно скорее и на коленях просили у него прощения; но за что они просили прощения – этого ему нельзя было говорить.

Я наблюдал 50 лет тому назад один случай «невроза ожидания» аналогичного происхождения.

Случай 8. Санитарка

Санитарка, родилась в 1848 году. К другим тяжелым переживаниям присоединился в 1872 году брак с алкоголиком, ревнивым, грубым бездельником, который обращался с ней очень плохо. В 1876 году она получила известие о том, что ее сестра, которая развелась со своим мужем, забеременела, сделала себе аборт и находится при смерти. В то время, когда ее сестра не была еще замужем, пациентка под влиянием угроз вынуждена была иметь половое сношение с будущим мужем сестры, состоявшим опекуном пациентки; при получении этого известия ее ужаснула мысль, что она косвенным образом тоже виновна в смерти своей сестры. Она не осмелилась пойти к сестре одна и взяла с собой брата. На обратном пути от сестры она встретилась со своим мужем, который по своему обыкновению начал терзать ее своей ревностью. В отделении больницы во время работы она «не знала, что творится с ее головой». Одной из своих сослуживиц она сказала: «Если я заболею, скажи, что в этом виноват мой муж». Ночью у нее возник потрясающий озноб при температуре в 39.6С: однако, не позже чем через два дня ее трактовали просто как нервнобольную. С тех пор она представляет типичную картину травматического невроза с ужасными болями во всем теле, с длящейся годами полной нетрудоспособностью и с некоторыми ремиссиями при соответствующем психическом лечении.

К этой картине присоединяются некоторые идеи преследования со стороны врачей и санитарок, которые будто бы не помогали ей и обращали мало внимания на ее страдания; однако, некоторое время спустя такие идеи большей частью корригировались. (Многие врачи действительно обращались с ней как с ленивым, лишенным энергии человеком; конечно, результатом такого отношения каждый раз было ухудшение ее состояния).

Лишь к семидесяти годам, когда вследствие начавшихся сенильных изменений ослабела ее аффективная жизнь, наступило заметное улучшение ее психического состояния, но полного выздоровления все же не наступило. К сожалению, появились обусловленные физическим состоянием осложнения. После освобождения комплексов пациентка сама осознала генезис своей болезни в таком виде, в каком мы изложили его в первом издании; ненавистный муж должен быть виновен в ее болезни; но болезнь может быть поставлена в вину ее мужу лишь при том условии, если бы она была очень тяжелой и испортила ей жизнь навсегда. Она находилась приблизительно в настроении ребенка, которому отец, несмотря на все его просьбы, не купил перчаток и который упрямо сказал ему тогда: «Тебе назло я отморожу себе руки». Но, очевидно, это не все. Желание свалить вину на мужа имело еще более важную причину, чем ненависть к нему; пациентка чувствовала себя виновной в несчастье, повлекшем за собой смерть ее сестры. Так как она была высоко нравственным человеком (ее половое сношение с шурином было вынуждено последним с помощью угроз покончить с собой, которые вызвали у пациентки тяжелый нравственный конфликт), то это ее сильно мучило. Тогда она бессознательно прибегла к тенденции свалить вину на мужа. Если она чувствовала себя несчастной, то в этом была уже не ее вина, а вина ее мужа; обвиняя другого человека, она вытесняла сознание собственной вины; такие сваливание вины является средством для облегчения своей совести, как я мог установить это сотни раз при служебных упущениях низшего персонала и как это замечал часто, вероятно, каждый человек.

При настоящей паранойе было бы интересно исследовать связь между ее специальными формами и первоначальным предрасположением. Впервые попытался разрешить эту проблему Ланге. Однако, он не может еще установить корреляции между типом болезни и отмеченными им конституциональными свойствами. Это говорит лишь о том, что он не отметил тех свойств, которые оказывают патопластическое влияние. Несомненно (как это иллюстрируют даже немногочисленные приведенные нами случаи), что темперамент придает картине болезни особую окраску. У первого из приведенных им типов легко понятно, что больной создает себе только осуществление желания без бреда преследования; своим чувством собственного достоинства он стоит выше насмешек и издевательств (во всяком случае, для его характеристики не подходят выражения «боязливый», «робкий»). Напротив, почему не возникает бред преследования в другом случае, противоположном этому – нельзя усмотреть из приведенной там характеристики: еще меньше можно понять, почему не приведены веские основания, в случаях которых больной не мог почувствовать противоречия между бредом и действительностью; о нем следовало бы знать гораздо больше, чтобы иметь возможность сказать, что он в каком-либо отношении по своей структуре похож на первый случай и все-таки создал совершенно иную бредовую систему.

Тесная взаимосвязь бреда с конституцией может быть доказана тем, что в первом случае, приведенном у Ланге, можно с таким же успехом сказать: он не чувствует себя преследуемым; следовательно, он стоит выше насмешек и издевательств, аналогично тому, как раньше мы объясняли, наоборот, бред, исходя из конституции. Во всяком случае привычное настроение, составляющее существенную составную часть конституции, может понятным образом оказывать влияние на направление бреда.

Так как при паранойе не бывает слабоумия, то при ней не бывает и «трансформации» бреда преследования в бред величия. Для того, чтобы создать бред преследования, необходимо обладать известным критическим отношением к реальности. Без ощущения (чтобы не сказать: сознания) противоречия между желанием и возможностью не может возникнуть бред преследования. Однако, когда с прогрессированием шизофрении прекращается критика, то пациент может удовлетворять в своих бредовых идеях самые безумные желания, и из шизофренического бреда преследования возникает бессмысленный бред величия. Трансформация бреда таким путем, какой предполагался раньше (когда больной должен был решить, что он представляет собой нечто выдающееся, если так много людей прилагают столько усилий, чтобы преследовать его) – соответствует логике здоровых людей, а не кататимным, формирующим бред механизмам.

Относительно притупления нравственности при паранойе ср. примечание к случаю 1.

Однако, отсутствие такого «слабоумия» при паранойе не может еще служить дифференциальным признаком для отграничения ее от шизофрении, потому что развитие шизофренического процесса может приостановиться в любой стадии, а, следовательно, и тогда, когда слабоумие еще незаметно. Кроме того, некоторое шизоидное предрасположение является необходимым предварительным условием для возникновения обеих болезней. Будущие параноики проявляют такие же странности, как и многие будущие шизофреники и их родственники; изучение наследственности (до появления работы Ланге) как будто прочно установило взаимное сродство обоих кругов наследственности; более легкие случаи из шизофренического круга могут стать параноическими. Но что именно следует подразумевать под более «легкими случаями» в настоящее время не может быть еще определено. Прежде всего следует думать о неорганических формах, т. е. о таких формах, при которых не наступил (или не может быть установлен) шизофренический процесс (анатомически или же химически или же тем и другим путем вместе в каком-либо из четырех возможных причинных сочетаний). В связи с этим следует отметить, что параноики не часто бывают диспластичны и что «признаки вырождения» встречаются у них гораздо реже, чем у шизофреников.

Тогда можно себе представить, почему дело доходит только до психогенного развития бреда, а не до специфических шизофренических симптомов. Тем не менее провести разграничение и теоретически не легко. Ведь шизофренический процесс может быть выражен так слабо, что его нельзя точно установить ни анатомически, ни клинически; ведь в незаметных переходах от здорового состояния через шизопатию к выраженной шизофрении вообще не существует никаких границ. Если некоторые авторы утверждают, что для перехода шизоидии в шизофрению должен присоединиться какой-то новый фактор, который можно было бы даже трактовать как особый ген физического шизофренического процесса, то я должен возразить, что наши знания далеко еще не дают права на такое утверждение. Простое усиление шизоидии, которой во всяком случае свойственны в такой же мере гормональные функции, как и синтонии, может вызвать мозговой процесс. Многие до сих пор еще ослеплены простотой объяснения Менделя и упускают при этом из виду, что мы до сих пор ни в чем еще не нашли ни малейшей точки опоры для резкого отграничения шизоидии или шизопатии, с одной стороны, и шизофрении – с другой, но зато мы наблюдали ясно выраженную непрерывность перехода от полного здоровья к самой тяжелой форме шизофрении. В таком сложном вопросе не легко объяснить этот факт различными суммами многих однородных генов. (Ср. также аналогию перехода какого либо нормального, резко усиленного качества в болезненный симптом с феноменологическим переходом пикнической конституции в ожирение).

В общем симптоматически шизофрения и паранойя представляются выросшими из одного корня (шизопатии), к которому при шизофрении присоединяется еще физический процесс, при паранойе же – как следствие комбинации с определенным характером – присоединяется лишь психогенное возникновение бреда.

Однако, и эта трактовка встречает на своем пути одно препятствие. Кан предполагает, что многие настоящие параноики прошли раньше шизофренический процесс, оставивший после себя небольшой дефект, который служит исходным пунктом для паранойи. Кан, несомненно, прав. Возникновение бреда при шизофрении и паранойе происходит при посредстве одних и тех же механизмов, поскольку маниакальные и меланхолические передвигания аффектов и хронические или, в особенности, острые физические процессы не привносят чего-либо специфического при шизофрении. Шизофренический процесс вызывает слабость ассоциативных связей, в силу которой даже мало повышенная эффективность может оказывать болезнетворное влияние на ассоциации. Таким образом, легкий шизофренический процесс, не вызывающий еще стойких специфических симптомов, не вызывающий особых логических расстройств, является отличным фундаментом для будущей паранойи.

Согласно нашему представлению, само собой понятно, что существуют излечимые случаи паранойи. Если эффективность человека, предрасположение которого во всем идентично предрасположению параноика, лишена значительной устойчивости, то он хотя и может создать бредовую систему, но не в состоянии сохранить ее. То обстоятельство, что мы не наблюдали случаев, в которых наступало бы улучшение – пока Фридманн и Гаупп не обратили на это внимания – зависит от того, что они попадают к психиатру, который не имеет возможности наблюдать начала даже неизлечимой паранойи, лишь в виде исключения. Пока родственники решат прибегнуть к врачебной помощи – лабильный, склонный к созданию параноидных образований больной успевает уже изменить свои комплексы, а также свою аффективность, а вместе с тем и излечить свои бредовые идеи для того, чтобы, спустя некоторое время, связать, может быть, новые бредовые идеи с другими переживаниями. Поучительны также случаи эпилепсии, когда больные сохраняют, и в нормальные периоды, идеи преследования, возникшие во время раздраженного состояния, но корригируют их при первом же эйфорическом настроении. При других параноидных конституциях, при которых дело вообще не доходит до настоящего заболевания, быстрая смена эффективности может даже воспрепятствовать образованию бредовой системы, или же уклонения от нормы не настолько сильны, чтобы сделать надолго невозможным логическую корректуру возникающих нарушений мышления. Крепелин пытается найти предрасположение к паранойе в известной остановке духовного развития на детской ступени. Я отношусь с недоверием ко всем попыткам свести патологические явления к инфантильным. Карлик – не дитя; и особенно в данном случае такому взгляду противоречит то обстоятельство, что как раз дети никогда не создают бредовых систем. Детской эффективности, в противоположность эффективности взрослых, свойственна ясно выраженная лабильность, и не более или менее повышенная устойчивость, необходимая для развития паранойи. Однако, легко понять, что все аномалии, которые являются дефектами, могут быть обозначены и как задержки развития.

Понятие о паранойе

Итак, существенным в понятии о паранойе является возникновение устойчивой бредовой системы из определенного вышеуказанного кататимного механизма при неизмененной в остальном психике. Этот механизм приводится в действие конфликтом, который как будто касается внешних обстоятельств, но в действительности получает свою остроту вследствие внутренних затруднений, в большинстве случаев или всегда в форме чувства малоценности, в котором нельзя себе признаться и с которым нельзя примириться.