Помоги проекту - поделись книгой:
• цилиндрического корпуса с маркировкой;
• подвижного штока: один его конец с поршнем ходит в корпусе, а другой имеет нечто вроде рукоятки, с помощью которой вы двигаете шток и поршень;
• иглы и надетого на нее колпачка (в некоторых моделях игла может быть съемной, но в большинстве шприцев игла наглухо соединена с корпусом).
Впрочем, лучше один раз увидеть, чем семь раз услышать: если вы не видели шприц для инсулина, идите в аптеку и купите его в качестве учебного пособия, а затем продолжайте читать дальше (конечно, это замечание относится лишь к тем, кто раздумывает, стоит ли ему переходить на инсулин).
Шприцы производятся многими фирмами и во многих странах, в том числе в России, но особенно славятся своим качеством шприцы американской компании «Бектон Дикинсон». Инсулиновые шприцы стерильны и являются предметом одноразового пользования; стоимость хорошего шприца составляет примерно 10 центов США, но вам их должны выписывать бесплатно.
Стандартный шприц (см. рис. 8.5) имеет иглу с силиконовым покрытием длиной 12,7 мм. Шприц рассчитан на один миллилитр инсулина концентрацией 40 ЕД/мл или 100 ЕД/мл, то есть при полном заполнении вмещает 40 или 100 единиц инсулина. Вам не нужно отсчитывать доли миллилитра, так как маркировка на корпусе шприца нанесена в инсулиновых единицах, с единичным шагом и цифрами 5, 10, 15, 20… и т. д. – точно так же, как на обычной линейке. Значит, если вам надо ввести 26 ЕД, смело двигайте поршень на соответствующую отметку, заполняйте шприц инсулином и колите.
Рис. 8.5.
Инсулиновый шприц, рассчитанный на препарат с концентрацией 40 ЕД/мл
Кроме хороших шприцев американского и европейского производства попадаются корейские, рассчитанные на 80 ЕД/мл и снабженные весьма невнятной маркировкой. Игла в них тонкая, но при наборе инсулина нужно быть очень внимательным из-за нестандартной маркировки.
Ниже мы приводим таблицу характеристик некоторых шприцев, отечественных и поставляемых в Россию (табл. 8.3). Мы ввели в эту таблицу три градации «качества» (А – отлично, В – хорошо, С – средне), отражающие главный момент: сколько раз можно делать укол одним и тем же шприцем, чтобы не было больно. Разумеется, лучше пользоваться шприцем один раз.
Добавим, что в 2013 г. появились сообщения о новом шприце компании «Бектон Дикинсон» Micro-Fine plus 6 мм, с длиной иглы (как следует из названия) 6 миллиметров. Особенности инъекции таким шприцем мы рассмотрим в следующем разделе.
Как отмечалось выше, инсулиновые шприцы являются предметом одноразового пользования, и если колоть ими действительно ОДИН раз, вы не почувствуете боли. Разумеется, речь идет об импортных шприцах – таких, как упомянутые выше «Микро-файн плюс». На самом деле таким шприцем можно колоться три-четыре раза, и хотя силиконовое покрытие стирается, а игла тупится от укола к уколу, даже на шестой-седьмой раз практически нет ощущения боли. Колите так: первые два-три раза, пока игла острая – в живот, в наиболее чувствительную область; затем – в руку или ногу. После укола шприц не надо стерилизовать; просто наденьте колпачок на иглу и поставьте шприц в стаканчик.
Таблица 8.3
Характеристика инсулиновых шприцев
Хотя шприц еще используется при инъекциях, не будет преувеличением заметить, что это устройство, как и флаконы с инсулином, постепенно уходит в прошлое. Шприцы заменяют шприц-ручки и инсулиновые дозаторы (помпы). В последние годы помпы стали доступны в России, и мы их подробно рассмотрим в главе 17.
Шприц-ручки являются более сложным агрегатом, чем обычный инсулиновый шприц. Они были впервые разработаны фирмой «Ново Нордиск», и первая модель появилась в продаже в 1983 г. В настоящее время несколько фирм (в том числе «Бектон Дикинсон») выпускают шприц-ручки, и нам надо рассмотреть, в чем заключаются их преимущества и недостатки.
По конструкции и внешнему виду шприц-ручка напоминает обычную поршневую авторучку для чернил. Обычно шприц-ручка состоит из следующих частей:
• корпуса, открытого и полого с одного конца. В полость вставляется гильза с инсулином, а с другой стороны имеются клавиша спуска и механизм, позволяющий установить дозу с точностью 1 ЕД (механизм при установке дозы щелкает: один щелчок – одна единица);
• иглы, которая надевается на кончик гильзы, торчащий из полости ручки – перед инъекцией (после инъекции игла снимается);
• колпачка, который надевается на ручку, когда она находится в нерабочем состоянии;
• коробочки-футляра, очень похожего на футляр для обычной авторучки.
Пользоваться шприц-ручкой исключительно просто:
А. открываем футляр, достаем ручку, снимаем с нее колпачок;
B. надеваем иглу, снимаем с нее колпачок (игла со своим колпачком тоже размещается в футляре);
C. перекатываем ручку в ладонях или переворачиваем вверх-вниз десять раз, чтобы перемешать инсулин в гильзе;
D. выставляем дозу 1 ЕД и нажимаем на спусковую кнопку – выбрасывается капля инсулина, чтобы в игле не остался воздух;
E. выставляем нужную дозу, колем в плечо, живот, ногу (при неоходимости – прямо через одежду, предварительно собрав кожу в складку);
F. давим на спусковую кнопку и ждем десять секунд (неторопливо считаем до десяти). При этом не следует отпускать кожную складку, пока не будет введен весь инсулин.
G. Все! Инсулин попал куда надо. Снимаем иглу, надеваем на ручку колпачок, прячем все это хозяйство в футляр.
Современный способ, весьма удобный, но не лишенный, однако, недостатков. Давайте в качестве примера посмотрим, что говорится в проспекте «Ново Нордиск» о преимуществах шприц-ручки НовоПен-3 перед шприцами и флаконами.
1. Использование шприцев и флаконов требуют хорошей координации движений и остроты зрения.
2. Даже квалифицированный персонал может испытывать трудности с точным набором дозы инсулина.
3. Смешивание двух различных типов инсулина создает проблемы, которые могут привести к нарушению пациентом назначений врача.
4. Использование шприца сопряжено со многими трудностями, занимает много времени и часто ставит пациента в неловкое положение.
Прокомментируем эти утверждения.
1. Первое утверждение верно, но большая часть диабетиков вполне может справиться с инъекцией шприцем – либо самостоятельно, либо с помощью родственников. Шприц-ручки абсолютно необходимы одиноким людям с ослабленным зрением или слепым – они устанавливают дозу по щелчкам.
2. Второе утверждение не совсем справедливо – хотя бы потому, что потеря точности на одну единицу большой роли не играет (хотя, разумеется, бывают исключения).
3. Третье утверждение неверно; смешивание никаких проблем не создает, если глаза видят и руки не трясутся.
4. Четвертое: «многих трудностей» нет, время – примерно две-три минуты, а вот неловкое положение – это правда.
Главное преимущество шприц-ручки в том и заключается, что можно ввести инсулин где угодно, не раздеваясь. И есть еще один важный момент, почему-то не отмеченный в проспекте: игла шприц-ручки еще тоньше иглы в хорошем шприце, и она практически не травмирует кожу.
А теперь поговорим о недостатках шприц-ручек.
1. Шприц-ручка – прибор многократного применения, и рано или поздно она ломается. Ремонтировать ее невозможно и не нужно – если нарушится точный механизм установки дозы, последствия могут быть самыми неприятными.
2. Шприц-ручка – дорогой прибор стоимостью примерно 20–30 долларов, а диабетику нужно иметь три ручки: две – рабочих, одну – на замену.
3. Возникают проблемы, если нет нужного пенфилльного инсулина или пациент начинает использовать другой инсулин. Некоторые компании выпускают картриджи, подходящие только к шприц-ручкам их собственного производства (даже разные картриджи к разным модификациям своих ручек).
4. Готовые смеси инсулинов задают больному жесткую программу действий. Иногда лучше смешивать инсулины самому; захотели вы съесть лишнее яблоко – добавили две лишние единицы «короткого» инсулина.
5. Для некоторых людей шприц-ручки неприемлемы по психологическим причинам. Они хотят сами набрать дозу и видеть, сколько они набрали, а ручка вводит инсулин «втемную». Учитывая это обстоятельство, производители стали выпускать шприц-ручки, в которых картридж открыт для обозрения. Но заметить движение поршня в картридже при дозах 4–6 единиц довольно трудно.
Тем не менее нельзя отрицать, что шприц-ручка – удобная вещь, но пусть ее техническое совершенство не заставляет забыть о главном. А главное формулируется так:
Где и чем вы сделаете инъекцию – не столь уж важно; важно, что и сколько вы потом съедите, чтобы избежать признаков гипогликемии или, наоборот, гипергликемии.
В настоящее время используются шприц-ручки следующих фирм:
• компания «Лилли»: ручка ХумаПен, в различных вариантах («Эрго», «Люксура»).
Предназначена только для картриджей с инсулинами хумалог и хумулин;
• компания «Ново Нордиск»: ручки ФлексПен, НовоПен 3, НовоПен 3 Деми. Предназначены только для картриджей с инсулинами этой компании. Инсулиновые аналоги Левемир, НовоРапид и НовоМикс 30 поставляются в катриджах, запрессованных в ручку ФлексПен, которая выбрасывается после использования препарата;
• компания «Авентис»: ручки ОптиПен и ОптиКлик. Обе модификации предназначены только для картриджей и картриджной системы ОптиКлик с лантусом и другими инсулинами Авентис. Под картриджной системой имеется в виду картридж, соединенный с поршнем для выдавливания инсулина.
Выше мы описали шприц-ручки многократного применения, имея в виду, что в нашей огромной стране еще найдутся места, где человек с диабетом использует такое приспособление. Но в последние годы инсулин все чаще поставляется в шприц-ручках разового применения, более простых по конструкции и более дешевых (обычно пять ручек в упаковке). В них гильза с инсулином (картридж) намертво запрессована в шприц-ручку, и требуется только закрепить на ручке иглу. «Разовое применение» не означает, что делать инъекцию можно лишь один раз, смысл этого термина другой: инъекции делаются до тех пор, пока в картридже есть инсулин (до пятидесяти и более раз), после чего ручка с пустой гильзой выбрасывается. Тем самым исключаются почти все указанные выше недостатки – если даже шприц-ручка сломалась, можно выбросить ее с остатками инсулина и взять другую.
Разумеется, поставка инсулина в разовых шприц-ручках стоит дороже, чем в картриджах, но, кроме удобства для пациента, есть еще один важный момент: инсулин в шприц-ручках защищен от воздействия света. Обычно так поставляются инсулиновые аналоги, чувствительные к свету, о чем будет рассказано в следующей главе.
В шприц-ручках любого типа используются картриджи объемом 3 мл, содержащие 300 ЕД инсулина. Максимальный набор дозы (с шагом 1 ЕД) – 60–80 ЕД. Ко всем ручкам подходят иглы Микро-Файн Плюс, выпускаемые компанией «Бектон Дикинсон», и НовоФайн фирмы «Ново Нордиск». Проблему игл мы обсудим в следующем разделе.
10. Иглы и методика инъекций инсулина. Смешивание инсулинов. Последствия инъекций
Исследования последних лет, связанные с применением шприцев с длиной игл 12,7 мм и шприц-ручек, для которых длина игл варьируется в широких пределах, существенно изменили взгляд медиков на технику инъекций. В этой связи сошлемся на рекомендации приложения 2 и более свежие материалы – ряд статей Н.А. Черниковой, опубликованных в журнале «Диабет. Образ жизни» за 2012 (№ 2 и 4) и 2013 гг. (№ 2 и 4). В них дана следующая классификация игл по длине: длинные – 12,7 и 10 мм; средней длины – 8 и 6 мм; короткие – 5 и 4 мм. Прежде считалось, что для взрослых пациентов подходят иглы 8–12,7 мм, а короткие 4 и 5 мм предназначены исключительно для детей. Но сейчас, как мы уже отметили, мнение по этому вопросу изменилось.
Начнем, однако, с традиционной методики инъекций с помощью шприца, в котором, как правило, несъемная игла 12,7 мм. Эта методика является очень важным, но сравнительно простым моментом, так что через пять-шесть дней диабетик уже уверенно пользуется шприцем. Рассмотрим все операции, связанные с инъекциями, по пунктам.
1. Подготовка кожи. Не надо протирать место инъекции спиртом – спирт сушит кожу. Просто вымойте теплой водой с мылом тот участок, куда собираетесь сделать укол.
2. Подготовка флакона. Флакон закрыт сверху резиновой пробкой, которую снимать не надо – пробку прокалывают шприцем и набирают инсулин. Резина прочнее кожи, и при каждом прокалывании шприц тупится. Чтобы этого не происходило, возьмите толстую иглу для медицинского шприца и проколите несколько раз пробку в самом центре. В дальнейшем старайтесь ввести иглу инсулинового шприца в этот прокол.
3. Подготовка инсулина. Цилиндрический флакон инсулина энергично покатайте между ладонями секунд тридцать. Для инсулинов промежуточного и длительного действия эта операция обязательна, так как пролонгатор в них оседает на дно флакона, и его надо перемешать с инсулином. Но флакон с «коротким» инсулином тоже рекомендуется покатать – инсулин нагреется, а его лучше вводить теплым.
4. Подготовка шприца. Шприц – с колпачком, предохраняющим иглу, – лучше держать в стаканчике. Достаньте шприц, снимите колпачок и выдвиньте шток так, чтобы поршень встал на отметку нужной вам дозы.
5. Набор инсулина. Возьмите флакон в левую руку, а шприц – в правую. Введите иглу шприца в проколотую область в пробке и опустите шток до конца – тем самым вы введете во флакон такой объем воздуха, который равен вашей дозе инсулина. Это нужно за тем, чтобы создать во флаконе избыточное давление – тогда будет легче набирать инсулин. Держа флакон по-прежнему в левой руке, а шприц – в правой, переверните флакон горлышком вниз, потяните за поршень и наберите в шприц нужную вам дозу плюс еще немного – 1–2 ЕД. Вытащите иглу, отставьте флакон и установите точную дозу, аккуратно подвинув шток – при этом на кончике иглы появится капелька инсулина. Это означает, что воздуха под поршнем нет. Внимательно делайте эту проверку; стравив лишний инсулин, еще раз проверьте точность дозы.
6. Инъекция. Пальцами левой руки оттяните кожу на животе или ноге и введите иглу в основание кожной складки под углом примерно сорок пять градусов; можно вводить шприц вертикально в вершину кожной складки (рис. 8.6). Плавно нажмите шток и введите инсулин, а потом подождите еще десять секунд (сосчитайте до десяти).
Рис. 8.6.
Инъекция инсулина в кожную складку
7. Завершающие операции. Вытащите иглу и несколько раз энергично прокачайте поршень, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле и высушить ее изнутри потоком воздуха. Наденьте колпачок и поставьте шприц в стакан. Полезно бросить в стакан какой-нибудь мелкий предмет – шарик или спичку; количество спичек в стакане подскажет вам, который раз вы делаете инъекцию этим шприцем. Но, как говорилось раньше, предпочтительней делать шприцем только одну инъекцию.
Все эти операции вместе с мытьем занимают минут пять, а собственно инъекция – секунд двадцать. Если игла тонкая и еще не затупилась, вы не почувствуете боли, как бы вы ее ни вводили, быстро или медленно. Но лучше всего – золотая середина: не колите с размаха, вводите иглу плавно, однако не медлите. Можете использовать «технику пробного касания» – чуть-чуть кольните иглой в выбранное место, и если укол ощутим, значит, вы попали в нервное окончание. Но это вполне терпимая боль.
Формирование кожной складки при использовании длинных игл является обязательным; также лучше делать инъекцию в основание складки под углом сорок пять градусов (рис. 8.6). Крайне желательно, чтобы инсулин попал в подкожно-жировую клетчатку, откуда он будет постепенно всасываться в кровь. Если сделать укол шприцем с иглой 12,7 мм без формирования складки (то есть ввести иглу вертикально в живот, руку или ногу), инсулин попадет слишком глубоко, в мышечную ткань или даже в кровеносный сосуд и начнет действовать гораздо быстрее, что может привести к гипогликемии. Напомним еще раз, что инсулин вводится не внутримышечной инъекцией, а подкожным уколом.
О смешивании инсулинов. Если вы пользуетесь двумя инсулинами, например, «коротким» и «промежуточным», то вам предстоит выбрать один из следующих вариантов:
• вводить каждый инсулин по отдельности, последовательно набирая его в шприц или пользуясь двумя шприц-ручками, с «коротким» и пролонгированным инсулинами (то есть делать два укола);
• вводить подходящую вам готовую смесь инсулинов – один укол шприцем или шприц-ручкой;
• самостоятельно смешивать два инсулина в шприце.
Правила смешивания таковы.
1. Первым набирается «короткий» инсулин, вторым – «промежуточный». Если поменять наборы местами, то вы, вдувая воздух во флакон с «коротким» инсулином, неизбежно впустите туда чуть-чуть мутного «промежуточного» инсулина с пролонгатором. В результате «короткий» препарат тоже станет мутноватым, а это недопустимо – в нем не должно быть следов пролонгатора. Поэтому «короткий» инсулин всегда набирают первым.
2. Завершив инъекцию, энергично прокачайте шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле. Если этого не сделать, при следующей инъекции вы введете вместе с воздухом во флакон «короткого» инсулина остатки смешанного препарата, который находится в игле. Проделав это пять-шесть раз, вы увидите, что ваш «короткий» инсулин помутнел (вот дополнительный довод за то, чтобы пользоваться шприцем только один раз).
3. Если в качестве пролонгатора использована цинк-суспензия, то такой «промежуточный» или «длительный» инсулин нельзя смешивать с «коротким» в одном шприце. Цинк связывает часть «короткого» инсулина, превращая его в пролонгированный, и в результате время развертывания «короткого» инсулина возрастает.
Разумеется, ряд правил, изложенных выше, важны, если вы пользуетесь одним и тем же шприцем несколько раз. Если вы делаете шприцем только одну инъекцию, то нет необходимости прокачивать его, хранить в специальном стакане и заранее надкалывать толстой иглой резиновую пробку флакона.
Теперь поговорим о специфике инъекций с помощью шприц-ручек. Здесь сразу возникают варианты, связанные с различными длинами игл. Иглами 12,7 и 10 мм следует колоть так же, как шприцем (см. рис. 8.6) – в основание кожной складки под углом сорок пять градусов или вертикально в вершину складки. Эту же технику можно использовать и с иглой 8 мм в случае тонкой кожи, но иглами 6, 5 и 4 мм надо колоть без образования кожной складки, то есть вертикально в зону инъекции. Преимущество коротких игл заключается в том, что сделать инъекцию проще, инсулин с большей долей вероятности оказывается в подкожном пространстве, а укол менее болезненный.
Напомним еще раз, что попадание инсулина слишком глубоко, в мышечную ткань, весьма нежелательно. В статье Н.А. Черниковой («Диабет. Образ жизни», 2013, № 2) приведены результаты любопытного исследования: насколько велик риск внутримышечной инъекции, если вместо самой короткой иглы 4 мм использовать более длинные иглы. Выяснилось, что даже игла 5 мм (сравнительно с иглой 4 мм) повышает риск в 5 раз, игла 6 мм – в 14 раз, игла 8 мм – в 38 раз, игла 12,7 мм – в 109 раз. Иначе говоря, если вы сделали инъекцию длинной иглой напрямую, без формирования кожной складки, инсулин скорее всего попадет в мышцу. Для тех пациентов, которые вводят инсулин шприцем, а не шприц-ручкой, теперь тоже появилась возможность использовать короткую иглу – уже упоминавшийся нами шприц компании «Бектон Дикинсон» Micro-Fine plus 6 мм. Словом, вывод ясен: колите короткой иглой, желательно самой короткой (4 мм).
Отметим еще ряд моментов, связанных с инъекцией с помощью шприц-ручек как многократного, так и разового применения:
1. Рекомендуется не делать слишком много уколов с одной и той же иглой (собственно, игла рассчитана только на один укол). Дело в том, что при инъекции с помощью шприца вы – хозяин положения, так как можете прокачать шприц после укола, удалив из его иглы остатки инсулина. В случае иглы шприц-ручки прокачка невозможна, инсулин остается в игле, кристаллизуется со временем и суживает или вообще перекрывает канал иглы. Пользователю кажется, что ручка перестала вводить инсулин. В таких случаях мы рекомендуем прежде всего припомнить, сколько дней вы пользуетесь иглой и заменить ее на новую.
2. Во всех шприц-ручках имеется спусковая клавиша, на которую вы давите (обычно большим или указательным пальцем), чтобы продвинуть поршень в картридже и ввести нужную дозу. Так вот, давить нужно достаточно сильно, посматривая при этом, как двигается поршень. После введения дозы не отпускайте клавишу, продолжайте на нее давить и считайте как минимум до десяти, а лучше – до пятнадцати. Затем, если отвести палец, клавиша должна остаться в «нажатом» положении. Иногда, если вы поторопились и прекратили надавливать, кнопка снова «выскочит» в рабочее положение, и это означает, что вы ввели дозу не полностью. Сколько ввели – неясно, но можно надеяться, что большую часть дозы. Поэтому не вводите инсулин заново (велик риск гипогликемии), а оставьте все как есть и будьте аккуратнее в следующий раз. Обычно такие ситуации случаются в первые дни пользования ручкой, но опыт приходит довольно быстро.
3. Мы советуем наблюдать за движением поршня в картридже, чтобы иметь уверенность в том, что инсулин введен, и тем самым избавиться от психологического дискомфорта. Однако при вводе небольших доз, 4–6 и меньше единиц, перемещение поршня почти незаметно. Если это вас тревожит, вводите инсулин шприцем, набирая его из картриджа таким же образом, как из флакона. В этом случае гарантия полная: что попало в шприц, то и будет введено.
4. В том случае, когда инсулин в картридже заканчивается и вы не можете ввести нужную дозу одной инъекцией, приходится делать два укола. Например, вам нужно ввести 20 ЕД лантуса, но в картридже осталось только 12 ЕД. Вы вводите 12 ЕД, заменяете картридж и вводите еще 8 ЕД. Этот второй укол нужно сделать в другое место, не ближе трех-четырех сантиметров от точки первого укола.
Коснемся теперь последствий инъекций инсулина, которые в некоторых случаях довольно неприятны. Во-первых, возможна аллергия на определенный тип инсулина или на инсулин вообще. Аллергия вызывает зуд либо в зонах инъекций, либо по всему телу. Зуд на голенях особенно опасен, так как крайне нежелательно расчесывать ноги – любая ссадина и царапина заживает долго и может быть чревата неприятностями, вплоть до трофической язвы, гангрены и потери конечности. С аллергией приходится бороться противоаллергенными препаратами.
Вторая опасность связана с липодистрофиями, которые иногда образуются в местах уколов. Липодистрофии могут быть двух видов: атрофические – «ямы» или «провалы» в результате исчезновения подкожной жировой клетчатки в местах инъекций; гипертрофические – уплотнения и некрасивые на вид образования, однако безболезненные. Чтобы предотвратить липодистрофии, нужно менять места инъекций, не протирать кожу спиртом и не вводить инсулин, взятый из холодильника.
Несколько лет назад был завершен крупный проект, связанный с методикой выполнения инъекций с помощью шприцев и шприц-ручек. Эта масштабная работа выполнялась десятками специалистов из разных стран, которые проанализировали сотни исследований в данной области. Работу спонсировала компания «Бектон Дикинсон», США, производитель шприцев и другого инструментария для инъекций. В результате были подготовлены «Новые рекомендации по методике выполнения инъекций для больных сахарным диабетом», в которых рассмотрены все важнейшие аспекты этой процедуры, включая психологическую реакцию на уколы. С любезного разрешения сотрудников компании «Бектон Дикинсон» мы приводим основную часть этих рекомендаций в приложении 2 (см. с. 433). Они настолько же актуальны в 2014 г., как и в 2010-м, в прежнем издании нашей книги.
Глава 9
Диабет 1 типа. Дозировка и схемы введения инсулина
1. Схемы инсулинотерапии
В этой главе мы рассмотрим вопросы инсулинотерапии, то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина, включая новые инсулиновые аналоги, и варианты дозировки препарата. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным – в силу причин, перечисленных в предыдущей главе. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о действии инсулина, мы всегда имеем ввиду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (методик, схем или тактик введения инсулина) ограничено, и мы рассмотрим их в порядке возрастания сложности. Подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется эмпирическим (опытным) путем в стационаре, при посещениях поликлиники или диабетического центра. В домашних условиях пациент уточняет или варьирует дозу, сообразуясь с физическими нагрузками и количеством необходимой ему пищи (прежде всего, углеводной). Разумеется, при уточнении дозы нужно контролировать уровень сахара в крови с помощью глюкометра.
Итак, рассмотрим основные схемы инсулинотерапии, пользуясь для иллюстрации графиками на рисунке 9.1. Напомним, что точка «ноль» обозначает момент введения инсулина (условно шесть часов утра), а горизонтальная ось графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (как это было принято раньше). По вертикальной оси откладывается эффективность действия инсулина. На графике 1 (уже знакомая нам кривая естественной секреции инсулина) пометим период сна и четыре пика: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Отметим, что если завтрак, ланч, обед и ужин следуют в 7, 12, 18 и 22 часа, то соответствующий инсулинный пик достигает максимума на 30–60 минут позже.
ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится утром, перед завтраком (рисунок 9.1, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете 1 типа; обычно ее рекомендуют при диабете 2 типа – с учетом того, что вечером, перед ужином, больной принимает сахароснижающий препарат, то есть использует смешанную терапию.
Поделиться книгой: