Помоги проекту - поделись книгой:
Если вам очень хочется сладкого, кушайте сладкое на сахарозаменителях или мороженое. Если очень-очень хочется «настоящего» сладкого, не дожидайтесь признаков гипогликемии, а поступайте так:
• выберите вечернее время, но не очень позднее – 18–20 часов (вечером доза инсулина будет меньше);
• проверьте уровень глюкозы в крови – он должен быть порядка 5–7 ммоль/л, то есть нормальным;
• подколите дополнительный «короткий» инсулин – 3–4 ЕД (вводить 5–6 ЕД не рекомендуется, а 7–8 ЕД – запрещается; это может вызвать быструю гипогликемию);
• через 15 минут ешьте сладкое, а через час проверьте сахар в крови: если он 8–11 ммоль/л, то все в порядке, если он больше – много съели, если он 4–5 ммоль/л – мало съели и надо съесть еще.
Рассмотрим еще одну проблему, которая уже упоминалась в предисловии. Очень часто пациенты задают вопрос: «КОГДА МОЖНО НАЧИНАТЬ ЕСТЬ после инъекции инсулина или приема таблетки?» – и получают на него уклончивый ответ врача. Даже в том вроде бы ясном случае, когда диабетик получает «короткий» инсулин, ему скажут: начинайте есть через 15 минут, через 30 минут, через 45 минут или через час. Странно, не правда ли? Но не спешите обвинять медиков в некомпетентности.
Во-первых, времена, через которые МОЖНО или НУЖНО приступить к еде, – времена разные. НУЖНО не позже чем через час, иначе вы почувствуете признаки гипогликемии: а МОЖНО зависит как минимум от следующих обстоятельств:
• от времени развертывания вашего инсулина или сахароснижающего препарата;
• от того, что вы будете есть: только ли продукты с «медленным» сахаром (хлеб, кашу) или еще и продукты с «быстрым» сахаром (яблоко, апельсин);
• от того, каков был уровень глюкозы в вашей крови перед инъекцией или приемом таблетки.
Вы должны начинать есть с таким расчетом, чтобы процесс всасывания углеводов начался одновременно с развертыванием препарата, при условии что сахар в крови нормален. Практически это означает: если в момент инъекции «короткого» инсулина или приема таблетки сахар в крови был 5–7 ммоль/л, можно начинать есть через 15–20 минут; если 8–10 ммоль/л – через 40–60 минут. Смысл этого правила понятен: если сахар высокий, нужно дать препарату время понизить его, а потом приниматься за еду. Разумеется, при использовании сверхбыстрого инсулина типа хумалога есть можно сразу. В этом случае слишком высокий сахар в крови перед приемом пищи надо компенсировать добавочной дозой инсулина.
Заострим внимание еще раз на одном вопросе, в одинаковой степени важном для всех людей с диабетом, который условно называется «макаронной проблемой». Можно ли есть диабетикам макароны (блины, белую булку, сдобу)? Можно ли есть картофель, мед, шоколад, виноград, изюм, бананы? Ни один эндокринолог не посоветует вам употреблять эти продукты в значительных количествах, но одни наложат строгий запрет, а другие скажут: если немного и очень хочется, то можно. На самом же деле вы должны четко представлять, что скорость всасывания сахаров из «запретных» продуктов определяется в с е й трапезой, то есть совокупностью всех блюд, которые вы съели. А это обстоятельство, как уже подчеркивалось ранее, вы можете регулировать.
Что это значит? Вот что:
• не стоит есть макароны, а с ними – теплый суп с картошкой;
• перед тем как есть макароны (блины, булку, картофель), создайте «подушку безопасности», закусите капустным салатом, в котором много замедляющей всасывание клетчатки;
• не стоит есть мороженое и запивать его горячим кофе – скорость всасывания возрастет;
• съели немного винограда – закусите морковью;
• поели картофеля – не ешьте в эту трапезу хлеб и закусывайте не финиками или изюмом, а салатом из огурцов и свежей капустой. И т. д. и т. п.
Вы спрашиваете: можно?
И мы отвечаем: можно, но не по-глупому. Ешьте, но понемногу, а также используйте все средства для замедления всасывания сахаров. Наши главные союзники в этом деле – капуста, морковь и зеленый салат.
8. Особенности диеты в случае ИНСД
При диабете 2 типа основной акцент в вопросе питания определяется тем, что пациент должен похудеть или не набрать лишний вес. Следовательно, диета должна быть низкокалорийной (при наличии ожирения – не более 1000–1200 ккал в сутки), и диабетик должен иметь представление о продуктах с точки зрения их калорийности. Разумеется, надо знать и то, какие продукты повышают и не повышают сахар, как распределить углеводы равномерно по приемам пищи, но подсчитывать их по таблице 11.3 нет необходимости. В данном случае нужна таблица 11.5, в которой приводятся количества различных продуктов, содержащих сто килокалорий.
Дадим рекомендации для людей с ИНСД.
В случае диабета 2 типа больной может есть столько же белков, как и здоровые люди; жиры – в ограниченном количестве, лучше – растительного происхождения; углеводы подсчитывать в ХЕ не надо, но следует потреблять их дробными порциями.
Если у пациента избыточный вес, ему необходима низкокалорийная диета. В этом случае гораздо важнее подсчитывать не хлебные единицы, а число килокалорий, полученных с пищей (это делается с помощью таблиц 11.2 и 11.5).
Необходимо помнить об угрозе для сосудов, которую представляет избыток циркулирующего в крови холестерина. Эту проблему мы подробнее рассмотрим в следующем разделе, а сейчас отметим, что не стоит есть продукты с повышенным содержанием холестерина. Поэтому надо ограничить животный жир, а вместо него ввести в рацион питания растительные масла. Сметану, творог и сыр лучше есть нежирные, пить молоко с содержанием жира 0,5 % (желательно витаминизированное); норма сливочного масла в день – 10–15 г. Мясо и рыба рекомендуются тоже нежирные, отваренные или тушеные (в них добавляется меньше жиров при готовке). Орехи и семечки нужно есть в меру, помня о том, что они богаты жирами. Яйца – не более одного в день, а лучше – одного в два-три дня (желтки слишком богаты холестерином). При приготовлении мучных блюд (блинов, пирогов, кексов и т. д.) нужно использовать ржаную муку или ее смесь с пшеничной – что, кстати, является давней российской традицией.
Таблица 11.5
Количества продуктов, содержащих 100 ккал
Теперь давайте ознакомимся с диетами, рекомендованными двумя врачами одному и тому же больному примерно в одно и то же время, в 1986 г. (диабет 2 типа, пациент без признаков ожирения, с нормальным уровнем холестерина).
В общем и целом эти диеты равноценны по калорийности и дают пример типичного состава питания при диабете 2 типа. В первом варианте диеты меньше хлеба, зато допускается немного картошки, крупы и сухофруктов; второй вариант диеты более жесткий, хотя в нем рекомендуется шесть кусков хлеба вместо четырех. Однако напомним, что эти диеты составлены в 1986 г., когда выбор продуктов питания был гораздо более скудным, чем теперь. На наш взгляд вторая диета предпочтительнее, но ее стоит откорректировать таким образом:
• крупа (каша гречневая, овсяная) – 4–6 столовых ложек;
• бобовые – 8 столовых ложек раз в два-три дня;
• фрукты – не более 300 г в день;
• одно яйцо два раза в неделю;
• вместо сливочного масла – маргарин или масло с пониженным содержанием жиров.
Чем отличается от этих вариантов диеты питание больного диабетом 1 типа? Прежде всего, большим разнообразием продуктов и блюд. Рекомендованы каши гречневая и овсяная, можно есть дыню, арбуз, бобовые и иногда – картофель, можно съесть банан или немного ананаса, можно есть изделия из теста – блины, оладьи, пельмени и т. д.; наконец, можно есть больше углеводов при дополнительной подколке инсулином или без нее, смотря по ситуации.
В некоторых случаях «можно» заменяется словом «нужно» и даже «жизненно необходимо» – при интенсивной физической нагрузке. Однако предупредим, что увеличения дозы инсулина с целью поесть сладкого или поесть больше обычного – опасный путь, ведущий к излишней полноте либо ожирению.
Диета в случае диабета 2 типа, пациент на маниниле
9. Проблема холестерина
Как говорилось в разделе 2, холестерин – жироподобное вещество из группы стеринов, которое входит в состав животных тканей, способствует образованию бляшек в кровеносных сосудах и ведет к атеросклерозу. Но это очень примитивный подход, а на самом деле ситуация с холестерином более сложная.
Холестерин не является чисто отрицательным фактором – на самом деле это вещество играет важную роль в функционировании человеческого организма. Холестерин необходим для роста и развития клеточных тканей (он регулирует проницаемость стенок клеток), а также для синтеза в коже витамина D и гормонов надпочечников и половых желез. Так что, как видите, холестерин не пугало, а жизненная необходимость.
Кроме холестерина, в крови присутствует еще один вид жиров – триглицериды. Холестерин и триглицериды разносятся кровью по всему организму, к тем его частям, где в них имеется нужда, но их молекулы не могут перемещаться в кровотоке самостоятельно, а как бы «цепляются» к переносчикам-липопротеидам. Для нас существенны два типа липопротеидов: ЛПНП (липопротеиды низкой плотности), которые, собственно, переносят холестерин, и ЛПВП (липопротеиды высокой плотности), удаляющие холестерин из артерий и «сбрасывающие» его в печень, где происходит его окончательное «уничтожение». Холестерин в составе ЛПНП – «плохой» холестерин, так как в процессе транспортировки по сосудам он может прилипать к их стенкам, в результате чего сечение сосуда уменьшается, что затрудняет кровоток. Холестерин в составе ЛПВП – «хороший» холестерин, то есть такой, который удаляется из кровеносных сосудов и не способствует их поражению.
Современные аналитические методы позволяют измерить содержание в крови как триглицеридов и общего холестерина, так и его «плохой» и «хорошей» фракций, обозначаемых просто «ЛПНП» и «ЛПВП», то есть получить липидный спектр (напомним, что термином «липиды» обозначаются жиры). Эти показатели в составе крови нужно контролировать с такой же тщательностью, как и глюкозу. Допустимые нормы таковы:
• считаются хорошими показатели общего холестерина 3,3–5,2 ммоль/л, а допустимыми – не выше 6,4 ммоль/л;
• «плохой» холестерин (в составе ЛПНП) – менее 2,6 ммоль/л;
• «хороший» холестерин (в составе ЛПВП) – более 1,2 ммоль/л;
• триглицериды (общие жиры) – менее 2,3 ммоль/л.
Пятая часть холестерина, примерно 0,5 г в день, поступает к нам извне, с пищей, а четыре пятых (2 г) синтезируются в организме из жиров, насыщенных жирными кислотами, то есть из продуктов, богатых животными жирами. Для человека с диабетом норма суточного поступления холестерина не должно превышать 0,3–0,4 грамма.
Еще раз подчеркнем, что особенно много холестерина содержится в животных жирах (масло, жирные сыр, сметана и творог, жирное мясо, сало), в некоторых мясных субпродуктах и продуктах моря, потребление которых нужно ограничить. Холестерин содержится в следующих продуктах (в расчете на 100 г продукта):
• мозги (чемпион по холестерину!) – 2 г;
• криль (консервы) – 1,2 г;
• жирные сыры – 0,5–1 г;
• яичный желток – 1,5 г;
• яйцо – 0,6 г;
• печень, почки, язык – 0,2–0,4 г;
• некоторые сорта рыбы (камбала, карп, севрюга, скумбрия, ставрида, сельдь, горбуша, сайра) – 0,2–0,4 г;
• икра зернистая – более 0,3 г;
• сливочное масло – 0,2 г;
• жирная сметана – 0,15 г;
• жирный творог – 0,06 г;
• колбасы – 0,04–0,08 г;
• постное мясо, кура – 0,04–0,08 г;
• мороженое, сливки – 0,05 г;
• молоко – 0,001 г.
В растительных жирах холестерина нет, поэтому рекомендуется употреблять для приготовления пищи подсолнечное, кукурузное и оливковое масла.
10. Понятие о гликемическом индексе
В разделе 3 этой главы мы ввели понятие о «мгновенных», «быстрых» и «медленных» сахарах. Ясно, что это лишь грубое качественное описание способности различных углеводов влиять на глюкозу в крови, и поэтому мы вправе задаться вопросом: имеется ли более детальная количественная информация о том, как углеводсодержащие продукты повышают глюкозу в крови?
Исследования этой проблемы были начаты в университете Торонто, Канада, и продолжаются в научных центрах многих стран уже несколько десятилетий. Их результатом явилось представление о гликемическом индексе (ГИ) продукта, показывающем, насколько повысится глюкоза крови после того, как этот продукт будет съеден. К настоящему времени существуют таблицы ГИ для множества продуктов, и эти сведения легко доступны в Интернете – так, одна из наиболее крупных таблиц, содержащая индексы более чем для тысячи продуктов, лежит на сайте американского врача Мендосы http://www.mendosa.com/. Мы даем гораздо более скромную таблицу 11.6, зато ориентированную на вкусы россиян (единственным русским» продуктом, упомянутым у Мендосы, является рижский хлеб австралийской выпечки).
Прокомментируем таблицу 11.6.
1. Гликемические индексы являются величинами относительными: за 100 % принят ГИ глюкозы, поэтому смысл любого другого индекса таков: соответствующий продукт повышает сахар в крови на столько-то процентов по сравнению со ста процентами чистой глюкозы. Например: черный хлеб и гречневая каша повышают сахар в крови вдвое меньше, чем глюкоза, молоко – втрое меньше, а повышение от яблока составляет 40 % от того, которое бывает после глюкозы.
Таблица 11.6
Гликемические индексы продуктов
ПРИМЕЧАНИЯ: 1. Крупным шрифтом в таблице помечены вещества из группы углеводов.
2. Продукты с ГИ = 15 и менее глюкозу в крови практически не повышают.
2. Чтобы еще раз подчеркнуть относительный характер ГИ, опишем процедуру его определения. Измерив сахар в крови, испытатель фиксирует эту величину (СахН – начальный или исходный уровень глюкозы), а затем съедает тестируемый продукт (скажем, хлеб, печенье или дольки апельсина), в котором содержится строго определенное количество углеводов – 50 г. В течение последующих двух-трех часов у испытателя регулярно измеряется сахар в крови и строится график его повышения над уровнем СахН. Формально вид этого графика похож на кривые 2 и 3 на рис. 9.2 – глюкоза в крови растет, достигает максимального значения и затем падает. Строится (или имеется построенный заранее) базовый график, отражающий поведение сахара в крови у испытателя после приема 50 г чистой глюкозы. Площадь под базовой кривой принимается за 100 и относительно этой нормировки определяется величина площади под графиком тестируемого продукта. Такие измерения повторяются многократно, с несколькими испытателями, после чего результаты усредняют и получают ГИ для интересующего продукта.
3. Так как ГИ – величина относительная, этот индекс не позволяет оценить, насколько реально поднимется сахар в зависимости от количества съеденного продукта. Рассмотрим, что это значит. Предположим, вы едите черный хлеб порциями по 1 ХЕ = 12 г углеводов. Вы съели один кусок, два, три, четыре… На сколько повысится сахар в крови в ммоль/л? С помощью ГИ хлеба, равного 50, мы не в состоянии это определить, мы можем лишь сказать, что повышение будет вдвое меньшим, чем от эквивалентного количества глюкозы – то есть глюкозы в количестве 12 г, 24 г, 36 г, 48 г.
4. Пищевой сахар – дисахарид, молекула которого должна вначале превратиться в глюкозу и фруктозу, и только затем глюкоза поступит в кровь. Поэтому индекс сахара меньше, чем у чистой глюкозы, и равен, по различным оценкам, от 60 до 75. У меда, механической смеси примерно одинаковых частей глюкозы и фруктозы, ГИ выше, чем у сахара – 90 (за счет глюкозы). У фруктозы индекс очень мал (20), так как она всасывается медленнее и более плавно, чем глюкоза. Дисахарид лактоза преобразуется в желудке в глюкозу и галактозу – тоже долгий процесс, и потому индекс лактозы равен 45. Дисахарид мальтоза – исключение: этот углевод быстро разлагается на две молекулы глюкозы и поднимает сахар в крови так же или еще сильнее, чем препарат чистой глюкозы: ГИ мальтозы 100–105.
После этих замечаний коснемся очень важного момента, связанного с величинами ГИ. В книге Лодевика и др. /79/ приведены индексы для ряда продуктов и, в частности, для моркови, меда, изюма. В результате недоработки авторов или переводчиков этой в общем-то превосходной книги, индексы даются следующим образом: морковь – 92, мед – 87, изюм – 64. Составляя свою таблицу 11.6, мы пользовались разными источниками и с удивлением выяснили, что потрясающе высокий ГИ для моркови присутствует еще в нескольких пособиях – возможно, их авторы позаимствовали это значение у Лодевика или выловили в Интернете. Но это явная чушь: слово «морковь» прежде всего обозначает сырую морковку, а ее индекс никак не может быть больше, чем у меда, изюма, винограда, яблока и хлеба! В чем же дело?
В том, что ГИ самым существенным образом зависит от кулинарной обработки продукта, то есть от таких пролонгаторов всасывания, как холод, жирность и, главное, консистенция продукта. Названия некоторых продуктов подразумевают способ их приготовления – например, макароны, виноград, мед, изюм, яблоко. Другие продукты нуждаются в определениях: не просто хлеб, а черный или белый, не просто сок, а яблочный или виноградный без добавки сахара. Но есть более сложные ситуации, когда способ приготовления продукта должен быть точно указан, иначе мы будем введены в глубокое заблуждение. Так вот, о моркови: индекс цельной сырой моркови – 35, индекс пюре из вареной и растертой моркови – 85–92 по разным источникам. Если вы натрете свежую морковь на терке крупно, то индекс 35, скорее всего, не изменится, а если натрете мелко, то индекс наверняка поползет вверх. Но если вы отожмете сок из мелко натертой моркови, а потом выпьете его, индекс опять уменьшится. Кроме того, индекс зависит от работы ваших челюстей: чем дольше вы жуете и мельчите продукт во рту, тем больше окажется его ГИ. Эти примеры заставляют нас с сомнением отнестись ко множеству значений ГИ, когда продукт указан без необходимых комментариев. Мы можем доверять лишь четко описанным ситуациям: жареный картофель, вареный картофель, пюре, гречневая каша, рисовая каша и т. д.
Как уже отмечалось выше, при составлении таблицы 11.6 мы пользовались многими источниками и считали, что индекс продукта достоверен, если в двух-трех источниках повторяются близкие значения, причем не заимствованные авторами друг у друга. К сожалению, нам не удалось найти надежных данных для следующих продуктов: пирожного или торта с кремом; фиников (значения индекса 45 и 95 равно сомнительны); кураги, инжира (значение 35 сомнительно); груши, сливы, абрикоса. Для этих фруктов предлагается такой же индекс, как для яблок (40–45), но Михаил Ахманов выяснил, что груша повышает сахар заметно сильнее яблока. Из двух оценок для винограда – 70 и 50 – вторая сомнительна, а первая более реальна. Под сомнением величины 65 для дыни и 75 для арбуза – сахаристость этих плодов зависит от сорта и зрелости. Очень сильно расходятся оценки для мороженого: 35, 50 и 60–69 (мы даем среднюю оценку). Неясно, почему ГИ черного хлеба больше, чем у яблок, и равен ГИ фруктовых соков (значение 50), которые используют для купирования гипогликемии. Может быть, это связано с формой кривой подъема сахара: у соков и фруктов – резкий высокий подъем и быстрый спад, у хлеба – плавный невысокий подъем и долгий спад, но площадь под кривой такая же, как у соков, и несколько больше, чем у фруктов. Мы информируем читателей о своих сомнениях, чтобы они не принимали на веру таблицы ГИ в различных пособиях и не удивлялись несовпадениям в них. Как говорится у нас в России, Восток – дело тонкое, и то же самое можно сказать о гликемических индексах.
Мы уже не раз упоминали о том, что скорость повышения глюкозы в крови зависит не от отдельных продуктов, а от всей их совокупности, съеденной в процессе трапезы, и даже от того, в каком порядке они попали в желудок. В рамках такой концепции довольно непросто оценить гликемический индекс обеда – салата, супа, мяса с гречей и огурцом и яблока на десерт. Тем более что такая оценка даст величину относительно глюкозы, а нас интересует абсолютное значение: на сколько повысится сахар, если съедено 4 ХЕ. Сложным расчетам с помощью ГИ мы наверняка предпочтем более простые варианты.
Поделиться книгой: