Расстроенная психика. Что рассказывает о нас необычный мозг

Нейронная сеть депрессии

До недавнего времени психические расстройства было крайне сложно привязать к конкретным областям мозга. Сегодня методы нейровизуализации, в частности ПЭТ и фМРТ, позволили ученым выявить хотя бы некоторые компоненты нейронной сети, ответственной за депрессию. Систематически изучая эту сеть у пациентов-добровольцев, ученые поняли, какие схемы нейронной активности меняются при депрессии, и смогли оценить действие антидепрессантов и психотерапии на эти аномальные схемы. Более того, современные методы нейровизуализации позволили выявить в мозге биологические маркеры, подсказывающие, кому из пациентов нужна лишь психотерапия, а кому ее нужно дополнить приемом лекарств.

Невролог Хелен Мейберг из Университета Эмори обнаружила в нейронной сети депрессии несколько узлов, два из которых особенно важны: корковое поле[38] 25 (подмозолистая поясная кора) и правая передняя островковая доля29. Поле 25 – это область, в которой сходятся мышление, двигательный контроль и мотивация. Она также богата нейронами, которые вырабатывают переносчики серотонина – белки, выводящие серотонин из синапса[39]. Это важно, поскольку серотонин – модулирующий нейромедиатор, выделяемый особым классом нервных клеток для помощи в регуляции настроения. Нейромодуляторы не просто передают импульс из одной клетки в другую, а “настраивают” целые сети и области. Переносчики серотонина особенно активны у страдающих депрессией и отчасти ответственны за снижение концентрации серотонина в поле 25. Второй ключевой узел, правая передняя островковая доля, – это область, в которой сходятся самосознание и социальный опыт. Передняя доля островка связана с гипоталамусом, который помогает регулировать сон, аппетит и либидо, а также с миндалевидным телом, гиппокампом и префронтальной корой. Правая передняя островковая доля получает сенсорную информацию о физиологическом состоянии организма и в ответ генерирует эмоции, наполняющие наши действия и решения.

Кроме того, в большом депрессивном расстройстве, как и в биполярном, задействована еще одна мозговая структура – передняя часть поясной извилины. Эта извилина проходит параллельно мозолистому телу – уплощенному сплетению нервных волокон, которое соединяет левое и правое полушария мозга. Передняя часть поясной извилины функционально разделена на две области. Считается, что одна область (ростральный и вентральный отделы[40]) вовлечена в эмоциональные процессы и вегетативные функции[41], имея множество связей с гиппокампом, миндалиной, орбитальной префронтальной корой, передней островковой долей и прилежащим ядром – важным элементом дофаминовой системы вознаграждения и удовольствия, как мы узнаем в главе 9. Вторая область (каудальный отдел) предположительно участвует в когнитивных процессах и контроле поведения, имея связи с дорсальными областями префронтальной коры, вторичной двигательной и задней поясной корой.

У страдающих расстройствами настроения обе области функционируют аномально, и это объясняет разнообразные эмоциональные, когнитивные и поведенческие симптомы у таких пациентов. Область, участвующая в эмоциональных процессах, демонстрирует стабильно повышенную активность во время обострений большой депрессии и в депрессивной фазе биполярного расстройства. И действительно, как мы увидим, успешное лечение антидепрессантами сопряжено со снижением активности в одном участке этой области – подколенной зоне[42] передней поясной коры.

Разрыв между мышлением и эмоциями

Помимо гиперактивности в поле 25, Хелен Мейберг обнаружила гипоактивность в других зонах префронтальной коры людей, страдающих депрессией30. Как мы знаем, префронтальная кора отвечает за концентрацию внимания, принятие решений, оценочные суждения и планирование. Она напрямую связана с миндалиной, гипоталамусом, гиппокампом и островком, а каждая из этих структур, в свою очередь, напрямую связана с полем 25. Болтая друг с другом, эти области используют мысли и эмоции, чтобы помогать нам планировать свой день и реагировать на окружающий мир без ущерба для здоровья.

Нейровизуализация выявила несколько изменений в структуре мозга, которыми можно объяснить часть симптомов аффективных расстройств. Например, у страдающих депрессией увеличено миндалевидное тело, а у страдающих депрессией, биполярным и тревожным расстройствами в нем повышена активность. Ученые предположили, что гиперактивность миндалины объясняет чувства безнадежности, печали и душевной боли, характерные для депрессии. С помощью нейровизуалиации также удалось установить, что при депрессии, как и при многих других болезнях, могут сокращаться размеры и количество синапсов в гиппокампе. Более того, длинные эпизоды депрессии связаны с уменьшением объема гиппокампа. Эта связь могла бы объяснять проблемы с памятью, возникающие у пациентов с таким диагнозом. А найденные неполадки в работе гипоталамуса могли бы частично отвечать за сопутствующую депрессии потерю мотивации – хоть половой, хоть пищевой. Наконец, неправильная работа островковой коры – области, задействованной в обработке телесных ощущений, – может объяснять потерю жизненного тонуса и чувство опустошенности при депрессии.

Исследования депрессии позволяют предположить, что при избыточном повышении активности поля 25 компоненты нейронной сети, отвечающей за эмоции, в буквальном смысле отрываются от мыслящего мозга, что приводит к утрате чувства идентичности. Проведенные Мейберг нейровизуализации выявили, где происходят эти сетевые разрывы, и помогли объяснить, почему депрессия способна вызывать телесные ощущения, которые пациенты не могут локализовать и сознательно контролировать29 .

Лечение людей, страдающих депрессией

Эффективное лечение страдающих депрессией разрабатывают главным образом с целью предотвращения самоубийств. Депрессия виновна больше чем в половине из 43 тысяч самоубийств, ежегодно происходящих в США. Самоубийством жизнь кончают около 15 % страдающих депрессией. Это число существенно превышает долю самоубийств в категории пациентов со смертельными диагнозами. Оно соответствует проценту убийств в совокупном населении США и превышает процент смертей американцев в результате ДТП. Хотя депрессия поражает вдвое больше женщин, чем мужчин, и женщины в три раза чаще совершают попытки суицида, у мужчин вероятность довести дело до конца в три-четыре раза выше. Причина кроется в том, что мужчины обычно выбирают более агрессивные способы самоубийства – стреляют в себя, прыгают с мостов, бросаются под поезда метро, – и эти способы чаще приводят к смертельному исходу.

Лекарственная терапия

Первые лекарства для лечения страдающих депрессией были открыты по воле случая. Эта случайность оказалась не только судьбоносной для пациентов, но и полезной для исторически первого объяснения биохимических нарушений, лежащих в основе депрессии.

В 1928 году Мэри Бернхайм, студентка кафедры биохимии Кембриджского университета, открыла моноаминоксидазу (MAO) – фермент, который расщепляет определенный класс нейромедиаторов, называемых моноаминами31. (Как мы помним, нейромедиаторы – это химические посланники, выделяемые в синапсы нейронами для общения с собратьями.) Это открытие привело к появлению препарата ипрониазид, который использовали для лечения больных туберкулезом. В 1951 году врачи и медсестры, работавшие в туберкулезном отделении больницы “Сивью” на нью-йоркском Статен-Айленде, заметили, что пациенты, принимавшие ипрониазид, казались менее апатичными и более счастливыми, чем остальные пациенты. Последующие клинические исследования показали, что ипрониазид обладает антидепрессантными свойствами. Вскоре выяснилось, что симптомы депрессии облегчает и имипрамин, изначально разработанный для контроля шизофрении. Имипрамин блокирует обратный захват моноаминов нервными окончаниями. Обратным захватом называют процесс, обеспечивающий повторное использование нейромедиатора и прекращение передачи сигнала.

Антидепрессивные эффекты ипрониазида и имипрамина навели на мысль, что моноамины как-то причастны к развитию депрессии. Но как именно?

Ученые обнаружили, что моноаминоксидаза расщепляет и удаляет из синапсов два нейромедиатора – норадреналин и серотонин. При их недостатке люди испытывают симптомы депрессии. Соответственно, подавление активности фермента, который уничтожает моноаминный нейромедиатор, должно сохранять в синапсах больше норадреналина и серотонина и облегчать таким образом симптомы депрессии. Так и родилась идея использовать ингибиторы моноаминоксидазы для лечения депрессии. Позднее ученые обнаружили, что ипрониазид и имипрамин вдобавок увеличивают размеры и количество синапсов в гиппокампе и префронтальной коре – тех областях мозга, где синаптические связи повреждаются депрессией и стрессом.

Поняв, как работают эти антидепрессанты, ученые предложили моноаминную гипотезу, в соответствии с которой депрессия развивается в результате снижения количества норадреналина или серотонина – или их обоих. Эта гипотеза заодно прояснила таинственную ситуацию вокруг препарата резерпин, который в 1950-х применяли против гипертонии и который вызывал депрессию у 15 % принимавших его людей. Оказалось, что резерпин снижает уровни норадреналина и серотонина в мозге.

Моноаминную гипотезу развития депрессии скорректировали в 1980-х, когда появились препараты вроде флуоксетина (“Прозака”), названные селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти препараты повышают концентрацию серотонина в синапсах, блокируя его обратный захват, но никак не действуют на норадреналин. Благодаря этому наблюдению созрел вывод, что депрессию вызывает дефицит серотонина, но не норадреналина.

Однако со временем ученые поняли, что лечение депрессии – это нечто большее, чем простое затопление синапсов серотонином. Накачка серотонина не улучшала самочувствия у всех пациентов. И наоборот, снижение уровня серотонина не приводило к соразмерному утяжелению симптомов у страдающих депрессией, как не вызывало и развитие депрессии у здоровых людей. Более того, такие антидепрессанты, как “Прозак”, очень быстро повышают уровень серотонина при депрессии, но улучшения настроения и качества синаптических связей у принимающих их людей не наступает неделями. Хотя моноаминная гипотеза не смогла полностью объяснить биологию депрессии, она подтолкнула ученых к проведению множества ценных исследований мозга и помогла понять, насколько важную роль серотонин играет в регуляции настроения. Именно так гипотеза улучшила жизнь многих людей, страдающих депрессией.

Поскольку СИОЗС начинают действовать лишь через пару недель – а значит, дают фору массе попыток суицида, – и поскольку многие вообще не реагируют на эти ингибиторы, возникла острая необходимость в разработке новых препаратов. Но несмотря на напряженную работу ученых, появления быстродействующего препарата для борьбы с депрессивными расстройствами пришлось ждать целых 20 лет.

Этим препаратом стал ветеринарный анестетик кетамин. Механизм действия кетамина, который уже через несколько часов приносит облегчение людям, страдающим резистентной к терапии депрессией, описали Рональд Дьюман и Джордж Агаджанян из Йельского университета32 . Что еще интереснее, одна доза кетамина может действовать несколько дней. Этот препарат предположительно способствует преодолению суицидальных устремлений и сейчас рассматривается как возможное средство для краткосрочного лечения депрессивных эпизодов у людей, страдающих биполярным расстройством.

Кетамин работает иначе, чем классические антидепрессанты. Прежде всего, его действие направлено на глутамат, а не на серотонин. Чтобы понять, в чем важность этого отличия, нам нужно вспомнить, что нейромедиаторы делятся на две категории: передающие сигнал (обычные медиаторы) и модулирующие сигнал (модуляторы). Обычные медиаторы выделяются нейроном в синапс и напрямую оказывают возбуждающее или тормозящее действие на клетку-мишень. Самый распространенный возбуждающий нейромедиатор – глутамат, а самый распространенный тормозящий нейромедиатор – гамма-аминомасляная кислота, или ГАМК. Модуляторы же проводят тонкую настройку действия возбуждающих и тормозящих медиаторов. К нейромодуляторам относят дофамин и серотонин.

Поскольку кетамин действует на возбуждающий нейромедиатор глутамат, который напрямую влияет на клетку-мишень, препарат облегчает симптомы депрессии быстрее, чем средства, нацеленные на модулятор серотонин. Кроме того, кетамин предотвращает передачу глутамата следующему в цепи нейрону, блокируя особые глутаматные рецепторы[43] принимающей клетки. Так как заблокированный кетамином рецептор не может связывать глутамат, последний не может влиять на клетку-мишень. Демонстрация антидепрессивного эффекта кетамина коренным образом изменила наши представления о депрессии.

Терапевтический эффект кетамина выявил еще один механизм, задействованный в развитии депрессии. Как мы поняли, депрессию вызывает не только недостаток серотонина и адреналина, но и стресс, который провоцирует избыточное выделение кортизола, повреждающего нейроны гиппокампа и префронтальной коры. Когда это происходит, высокая концентрация кортизола усиливает выделение глутамата, и большие дозы глутамата дополнительно повреждают нейроны в тех же самых областях мозга.

Почти все антидепрессанты, включая кетамин, способствуют образованию синапсов в гиппокампе и префронтальной коре, сглаживая ущерб от кортизола и глутамата и предоставляя еще одно объяснение эффективности этих препаратов. Более того, у грызунов кетамин достаточно быстро стимулирует образование новых синапсов и обращает атрофию, вызванную хроническим стрессом. В итоге открытие кетамина стало главным успехом исследований депрессии за последние полвека. Однако из-за таких побочных эффектов, как тошнота, рвота и дезориентация, кетамин нельзя принимать долго, а следовательно, он не может заменить СИОЗС. Благодаря быстрому действию кетамин обычно используют для снижения риска самоубийства в течение пары недель – до того момента, как проявится эффект препаратов, повышающих уровень серотонина.

Психотерапия: лечение разговорами

Психотерапия – неотъемлемая часть лечения большинства людей с психическими расстройствами. Если не вдаваться в детали, психотерапия представляет собой словесное общение пациента и терапевта, призванное поддержать больного. Хотя разные формы психотерапии несколько различаются теоретической основой, этот главный принцип у всех один. Психотерапию применяют в лечении людей больше века, но лишь сейчас ученые начинают понимать, как она воздействует на мозг.

Первой формой психотерапии был психоанализ, основы которого заложил Йозеф Брейер, старший коллега Фрейда по Венской школе медицины. В 1895 году Фрейд вместе с Брейером опубликовал статью о пациентке Анне О., страдавшей от паралича левой половины тела – паралича без какой-либо неврологической причины33. Брейер побудил Анну О. бессистемно рассказывать ему свои воспоминания, фантазии и сны. С помощью этих свободных ассоциаций, как их впоследствии назвал Брейер, пациентка вспомнила давние травмирующие события. После восстановления этих воспоминаний Анна О. избавилась от паралича.

Фрейда очень впечатлил этот случай, и он воспользовался методом Брейера в работе с собственными пациентами. Из их фантазий и воспоминаний Фрейд вывел, что истоки психических болезней следует искать в раннем детстве и даже младенчестве. Современные знатоки психоанализа, Стивен Руз из Колледжа терапевтов и хирургов при Колумбийском университете, Арнольд Купер из Медицинского центра Уэйлл-Корнелл и Питер Фонадь из Лондонского университетского колледжа, выделяют три ключевых для этой формы психотерапии наблюдения Фрейда34.

Во-первых, у детей есть сексуальный инстинкт и инстинкт агрессии. Социальные запреты, сдерживающие эти инстинктивные влечения, начинают действовать на ранних этапах жизни и сохраняются во взрослом возрасте. Иными словами, сексуальность и агрессия появляются не во взрослом возрасте, а еще в младенческом.

Во-вторых, дети вытесняют и не осознают ранние травмы и конфликты между ранними влечениями и запретами. Эти вытесненные чувства могут приводить к возникновению симптомов психических болезней у взрослых. Применение метода свободных ассоциаций в психоанализе позволяет пациенту высвобождать его вытесненные конфликты. Своими интерпретациями терапевт помогает разрешать эти конфликты и облегчать психические симптомы.

В-третьих, в отношениях с терапевтом пациент воссоздает отношения из своей ранней жизни. Такое воссоздание называется переносом. Перенос и интерпретация переноса терапевтом играют главную роль в лечебном процессе.

Психоанализ ввел новый метод психологического исследования, основанный на свободных ассоциациях и их трактовке. Фрейд научил психоаналитиков слушать пациента внимательно и слышать то, чего никто не слышал ранее. А еще он снабдил их полезными рекомендациями по трактовке на первый взгляд бессвязных и непоследовательных ассоциаций.

Хотя психоанализ всегда был научным в своих целях, он редко наделял научностью свои методы (см. главу 11). Фрейд и другие основоположники психоанализа почти не делали серьезных попыток доказать эффективность психотерапии. Все изменилось в 1970-х, когда психоаналитик Аарон Бек из Пенсильванского университета решил проверить представления Фрейда о депрессии на практике.

Фрейд полагал, что страдающие депрессией ощущают враждебность по отношению к кому-то любимому, но им слишком тяжело испытывать негативные чувства к важному для них человеку. Потому они подавляют эти чувства и бессознательно направляют их внутрь себя. Этот гнев в итоге приводит к ощущению собственной никчемности и снижению самооценки, таким типичным для депрессии.

Однако Бек обнаружил, что на самом деле больные депрессией проявляют враждебность реже других его пациентов. Они считают себя неудачниками, предъявляют к себе неоправданно завышенные требования и тяжело переживают даже малейшие неприятности. Такая модель мышления характерна для расстройства когнитивного склада личности – дефектного восприятия себя в окружающем мире.

Бек заинтересовался, можно ли купировать депрессию выявлением таких негативных установок и мыслительных процессов с последующим их замещением более позитивными мыслями, но без проработки конкретных бессознательных конфликтов. Он проверил свою идею, демонстрируя пациентам свидетельства их достоинств, заслуг и успехов, тем самым опровергая их негативные представления о себе. Улучшения у пациентов обычно наступали очень быстро, и уже после нескольких сеансов люди лучше себя чувствовали и лучше функционировали.

Положительный результат подтолкнул Бека к разработке короткой систематической психологической терапии, воздействующей на когнитивные стереотипы и искаженное мышление пациента с депрессией. Он назвал свою методику когнитивно-поведенческой психотерапией. Удостоверившись в стабильности ее работы, Бек написал руководство, чтобы его методику могли использовать и другие35. А впоследствии он изучил исходы лечения.

Исследования результатов лечения показали, что при легкой и умеренной депрессии когнитивно-поведенческая терапия действует лучше плацебо и как минимум не хуже антидепрессантов. При тяжелой депрессии она уступает по эффективности антидепрессантам, но вместе эти подходы действуют синергично: при применении обеих методик пациенту становится лучше, чем при применении любой из них в отдельности35 .

Когнитивно-поведенческая терапия оказала сильное влияние на психиатрию и психоанализ. Она продемонстрировала, что даже такие сложные процессы, как психотерапия, поддаются изучению, а их результаты – оценке. В итоге сегодня психотерапевтические подходы исследуют эмпирически.

В прошлом психиатры полагали, что психотерапия и медикаменты работают по-разному: психотерапия воздействует на психику, а медикаменты – на мозг. Теперь они знают, что это не так. Взаимодействие психотерапевта с пациентом может менять биологию мозга. Это открытие не должно никого удивлять. Мои работы показали, что обучение приводит к анатомическим изменениям связей между нейронами. Такие анатомические изменения лежат в основе памяти – а психотерапия в конечном счете и есть процесс обучения.

Таким образом, в той мере как психотерапия приводит к устойчивым изменениям в поведении, приводит она и к изменениям в мозге. Сегодня исследования позволяют нам предполагать, какие методики психотерапии окажутся лучшими для той или иной категории пациентов.

Сочетание лекарственной терапии и психотерапии

Любая фармакотерапия дает нежелательные побочные эффекты – от просто неприятных до опасных для жизни, – а потому пациенты часто бросают принимать лекарства. Показавшая свою эффективность психотерапия не вызывает подобные реакции. Поэтому для многих людей, страдающих депрессией, оптимальным лечением становится сочетание приема лекарств с психотерапией.

В 1990-х годах клиницисты вроде Бека нашли способ синергичного использования антидепрессантов и психотерапии. В то время как медикаменты помогают восстановить химический баланс мозга, психотерапия обеспечивает стабильными, поддерживающими, здоровыми отношениями с терапевтом. Это ключевые компоненты лечения, направленного на облегчение психической болезни и возвращение людей к полноценной, продуктивной жизни.

С такой формулировкой полностью согласна Кей Редфилд Джеймисон, которая возглавляет Центр расстройств настроения Медицинской школы при Университете Джонса Хопкинса и сама страдает биполярным расстройством. В книге “Беспокойный ум. Моя победа над биполярным расстройством” она пишет, что психотерапия “помогает обрести смысл в растерянности, разобраться в пугающем хаосе мыслей и чувств, вернуть себе самообладание, надежду и способность учиться на собственном опыте. Таблетки не помогут принять реальность, но вернут в нее быстрее, пока еще есть силы бороться”[44]36.

Эндрю Соломон поддерживает ее:

Как только я снова стал более или менее узнавать себя, <…> я задался целью выяснить, что запускает мои депрессивные эпизоды и как их контролировать. Для этого я начал работать с терапевтом-аналитиком. <…> Столкнувшись с депрессией и – особенно – позволив лекарствам перестроить свои психические состояния, ты должен понять, кто ты такой на самом фундаментальном уровне…

Теперь у меня есть психофармаколог и психоаналитик, и если бы не они и не наша совместная работа, я не был бы сейчас таким, какой я есть. Мода на биологическое объяснение депрессии не учитывает тот факт, что многие феномены поддаются описанию не только химическим языком, но и языком психодинамики. Ни наша фармакология, ни наша аналитическая проницательность не развиты настолько, чтобы справиться с задачей поодиночке. Подойти к проблеме депрессии с обоих концов – значит понять не только как выздороветь, но и как жить дальше28.

В рамках недавнего исследования пациентов с депрессией Хелен Мейберг прописывала каждому из них либо когнитивно-поведенческую терапию, либо прием антидепрессантов. Она обнаружила, что люди с исходно, то есть на старте исследования, сниженной активностью в правой передней островковой доле реагировали на когнитивно-поведенческую терапию, но не реагировали на антидепрессанты. Люди с исходно повышенной активностью реагировали на антидепрессанты, но не на когнитивно-поведенческую терапию. Так Мейберг поняла, что на основе оценки исходной нейронной активности в правой передней доле островка можно прогнозировать реакцию страдающего депрессией пациента на тот или иной терапевтический подход29.

Результаты этого исследования сообщили нам четыре важных вещи о биологии болезней мозга. Во-первых, нейронные сети, повреждаемые психическими расстройствами, сложны. Во-вторых, мы можем выявлять специфические, измеряемые маркеры болезней мозга и по этим биомаркерам прогнозировать эффективность двух разных типов лечения – психотерапии и фармакотерапии. В-третьих, психотерапия – это все-таки биологическое лечение: она вызывает выявляемые, продолжительные изменения в мозге. В-четвертых, эффекты психотерапии поддаются эмпирическому изучению.

Многие психотерапевты не спешили разбираться с научной основой своих методик лечения – отчасти из-за своей убежденности в том, что человеческое поведение слишком сложно, чтобы изучать его научным инструментарием. Открытие Мейберг, поместившее когнитивно-поведенческую терапию в категорию биологических методик лечения, дает возможность оценивать результаты психотерапии строго объективно.

Нейростимулирующая терапия

Некоторые пациенты с депрессией не реагируют на лекарства и психотерапию. Многим из них помогают такие методики, как электросудорожная терапия и глубокая стимуляция мозга.

Электросудорожная (шоковая) терапия приобрела дурную репутацию в 1940-х и 1950-х годах. Тогда пациенты получали высокие дозы электричества без наркоза, что вызывало сильные боли, переломы и другие серьезные побочные эффекты. Сегодня электросудорожная терапия безболезненна: ее проводят под общей анестезией и после расслабления мышц миорелаксантами, используя относительно слабый электрический ток для провокации кратковременных судорог. Часто такая терапия оказывается очень эффективной. Многие пациенты проходят от 6 до 12 ее сеансов за несколько недель. В научных кругах по-прежнему нет ясности относительно механизмов действия электросудорожной терапии, но считается, что она облегчает симптомы депрессии, изменяя химический пейзаж мозга. К сожалению, эффект электросудорожной терапии обычно сохраняется недолго.

В 1990-х Мэлон Делонг из Университета Эмори и Алим-Луи Бенаби из Университета Жозефа Фурье в Гренобле (Франция) доработали свой метод глубокой стимуляции мозга для лечения болезни Паркинсона. Этот метод заключается в следующем. Хирурги помещают электрод в сбоящий участок нейронной сети, а еще куда-нибудь в тело пациента вживляют устройство, которое посылает высокочастотные электрические импульсы в нужный участок мозга – подобно тому, как кардиостимулятор регулирует сердцебиение. Эти импульсы прекращают интенсивную разрядку нейронов, аномальные сигналы которых вызывают симптомы болезни Паркинсона.

Зная об этих достижениях, Мейберг решила, что снижение частоты нервных импульсов в поле 25 может облегчить симптомы депрессии. Она применила глубокую стимуляцию мозга в передней островковой доле 25 человек, страдающих резистентной депрессией. Электроды имплантировали нейрохирурги из Университета Торонто и Университета Эмори. Включив электричество в операционной, Мейберг заметила почти мгновенные изменения в настроении пациентов. Люди больше не чувствовали характерной для депрессии нескончаемой душевной боли, а постепенно у них смягчались и другие симптомы. Пациенты выздоравливали, и их состояние стабилизировалось на долгое время37.

Биполярное расстройство

Биполярное расстройство характеризуется резкими изменениями настроения, образа мыслей, тонуса и поведения, которые обычно вписываются в чередование двух фаз – депрессии и мании. Именно чередование настроений отличает биполярное расстройство от большой депрессии.

Маниакальные фазы, или эпизоды, характеризуются приподнятым настроением и рядом других симптомов, включая несдержанность или раздражительность, всплеск активности, скачки мыслей, импульсивность, снижение потребности во сне. Во время таких эпизодов часто фиксируют рискованное поведение – например, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальную распущенность, расточительность и даже насилие. В маниакальную фазу люди порой говорят и делают вещи, которые обостряют их отношения с окружающими, навлекают на себя проблемы с законом или неприятности на работе. Маниакальные эпизоды могут пугать как самих больных, так и их близких.

Около 25 % людей, страдающих большой депрессией, начинают переживать и маниакальные эпизоды. Первый маниакальный эпизод обычно запускается какой-то ситуацией в личной жизни, внешним обстоятельством или их сочетанием. К типичным инициирующим факторам относят стрессовые события (как позитивные, так и негативные), конфликтные или напряженные отношения с другими людьми, нарушение привычного жизненного уклада или режима сна и бодрствования, сверхраздражение и заболевания. Маниакальная фаза сменяется депрессивной. Эпизоды депрессии повторяются при любом депрессивном расстройстве, но при биполярном это происходит вдвое чаще. Поскольку биполярное расстройство предполагает чередование депрессии и мании, маниакальные фазы повторяются с той же частотой.

С запуском первого маниакального эпизода – обычно в возрасте 17–18 лет – в мозге происходят еще не изученные изменения, которые обеспечивают запуск последующих маниакальных эпизодов даже под влиянием незначительных событий. После третьего или четвертого маниакального эпизода необходимость в инициирующем факторе может вообще исчезать. С возрастом болезнь прогрессирует, и интервалы между эпизодами могут сокращаться, особенно если больной бросает лечение.

Биполярным расстройством страдает около 1 % американцев, то есть более трех миллионов человек в США. Если жертвами депрессии чаще становятся женщины, то биполярное расстройство в равной степени поражает оба пола. Оно принимает несколько форм, из которых особенно распространены биполярные расстройства I и II типов. Больные биполярным расстройством I типа переживают эпизоды мании, которые иногда переходят в психоз, дополняясь такими симптомами, как бред и галлюцинации. Больные биполярным расстройством II типа переживают менее острые состояния – эпизоды гипомании. Некоторые люди испытывают симптомы мании и депрессии одновременно, и такие состояния называют смешанными.

Мы не знаем точных причин биполярного расстройства, но знаем, что в его развитии участвуют генетические, биохимические и средовые факторы. Мы все испытываем перепады настроения: приятное событие может ввергнуть нас в эйфорию, а неприятное – раздосадовать. Большинство из нас быстро возвращается в норму. Но то же самое событие в жизни человека, страдающего биполярным расстройством, может заставить его надолго впасть в тяжелую депрессию или манию. В случае биполярного расстройства особенно важны два фактора риска: генетическая предрасположенность (определяется по сиблингам или родителям с этим диагнозом) и периоды сильного стресса.

Депрессивные фазы биполярного расстройства сходны с эпизодами большой депрессии, а потому все наши знания о биологии большой депрессии – о ключевой роли стресса, нейронной сети депрессии, разрыве между мышлением и эмоциями, действии антидепрессантов и важности психотерапии – применимы и к депрессивной фазе биполярного расстройства. К сожалению, о молекулярной основе мании нам известно гораздо меньше, чем о молекулярной основе депрессии.

Лечение людей с биполярным расстройством

Страдающие биполярным расстройством могут не осознавать необходимость непрерывного лечения, особенно когда они пребывают в маниакальной фазе. Например, очень сложно убедить 18-летнего пациента, который ночи напролет не смыкает глаз – полный сил и вроде бы великих идей, мыслящий быстро и дерзко, – что он болен. Но по мере обострения мании пациент может стать безалаберным, впасть в психотическое состояние и демонстрировать тенденции к саморазрушению.

Рис. 3.2. Кей Редфилд Джеймисон

Кей Джеймисон (рис. 3.2), с которой мы уже встречались, впервые осознала, что больна, когда ей было около 17 лет и она училась в выпускном классе школы. Она описывает свое биполярное расстройство так:

Такого рода безумие состоит из боли, восторга, одиночества и ужаса. Когда ты на подъеме, это восхитительно. Стеснительность исчезает, нужные слова и жесты находятся сами собой, приходит уверенность – особенно в своей власти впечатлять окружающих. Мысли и чувства ярки и стремительны, как падающие звезды, и ум следует за ними до тех пор, пока не встретит новые, еще более яркие. Даже в скучных людях начинаешь видеть что-то интересное. Переполняет чувственность. Желание соблазнять и соблазняться становится непреодолимым. Захватывают ощущения эйфории, легкости, власти, уверенности, почти всемогущества. Но в какой-то момент все меняется. Мысли становятся слишком быстрыми, их уже слишком много. Ясность сменяется растерянностью. Память спотыкается. Живой интерес на лицах друзей сменяется беспокойством и тревогой. Все, что раньше шло как по маслу, теперь дается с трудом. Ты раздражителен, напуган, едва держишь себя в руках, блуждаешь в самых темных чуланах собственного разума. А ведь раньше ты даже не догадывался об их существовании! Эта пытка длится и длится, безумие плетет сети собственной реальности[45]36.

Визуализация мозговых функций показала многочисленные различия между здоровым мозгом и мозгом людей с биполярным расстройством. В этом нет ничего удивительного. Но раз при биполярном расстройстве, в отличие от депрессии, есть маниакальные эпизоды, в мозге страдающих им людей мы должны видеть дополнительные и (или) другие изменения, вызывающие симптомы мании и чередование состояний. Тем не менее убедительных различий между мозгом обеих категорий пациентов не наблюдали. Больше всего полезной информации дало выяснение, как действуют на мозг препараты лития – самые эффективные средства от маний.

Во II веке до н. э. древнегреческий врач Соран лечил маниакальные состояния щелочными водами, которые, как теперь известно, богаты литием. Пользу лития переоткрыл в 1948 году австралийский врач Джон Кейд: он заметил, что это вещество на какое-то время делает морских свинок апатичными. Кейд официально ввел литий в современную практику лечения биполярного расстройства в 1949 году, и препарат не покинул ее до сих пор.

В отличие от других медикаментов для лечения психических расстройств, препараты лития представляют собой соли, а следовательно, не связываются с рецепторами на поверхности нейрона. Вместо этого литий активно поступает в нейрон по натриевым каналам в мембране клетки, которые открываются в ответ на внешний стимул (см. главу 1). При открытии натриевого канала в клетку поступают натрий и литий. Натрий затем выкачивается обратно, а литий остается внутри. Находясь в клетке, литий может сдерживать действие нейромедиаторов – напрямую либо взаимодействуя с системой вторичных посредников[46] – и тем самым стабилизировать перепады настроения.

Как мы помним, нейромедиаторы связываются с рецепторами на мембране клетки. Это активирует системы вторичных посредников, которые передают сигналы от рецепторов молекулам в нейроне. Литий может сдерживать активацию этих посреднических систем, ограничивая тем самым передачу сигналов. Он также может подавлять восприимчивость нейрона к нейромедиаторам внутри клетки. Возможно, именно этим и объясняется эффективность препаратов лития в лечении биполярного расстройства: они могут снижать чувствительность нейрона как к внешним, так и к внутренним стимулам. Кроме того, соли лития воздействуют на нейромодуляторы серотонин и дофамин, а также на нейромедиатор ГАМК. Иными словами, действенность препаратов лития может объясняться множеством нейробиологических эффектов, а не одним механизмом.

Еще одно возможное объяснение благотворного влияния лития – восстановление им ионного гомеостаза в гиперактивных нейронах. Возможно, препараты лития возвращают нейроны в состояние покоя, повышая или снижая их чувствительность к стимулам. Литий опять-таки может действовать на нейроны напрямую или же через внутриклеточные системы вторичных посредников.

Любопытно, что при лечении маний препаратами лития эффект наступает лишь через несколько дней и сохраняется некоторое время после прерывания лечения.

Сегодня биполярное расстройство лечат сочетанием стабилизаторов настроения[47] и психотерапии. Психотерапия учит пациентов распознавать эмоциональные и физические ситуации, которые провоцируют депрессивные или маниакальные эпизоды, и серьезно относиться к управлению стрессом. Депрессивные эпизоды биполярного расстройства, не контролируемые такими стабилизаторами настроения, как препараты лития, атипичные антипсихотики и противоэпилептические средства, лечат антидепрессантами. Препараты лития снижают тяжесть и частоту маниакальных эпизодов у многих, но не у всех пациентов с биполярным расстройством. Более того, они не лишены нежелательных побочных эффектов. Следовательно, нам по-прежнему нужны более совершенные методы лечения.

Расстройства настроения и творчество

Взаимосвязь аффективных расстройств и творчества – в частности, творчества и биполярного расстройства – наблюдали со времен Древней Греции и до наших дней. Например, Винсент Ван Гог страдал от депрессии значительную часть взрослой жизни и покончил с собой, когда ему было 37 лет. И все же, несмотря на тяжелые приступы психотической депрессии и мании, которые мучили его последние два года жизни, в это время он создал 300 лучших своих работ. Эти работы сыграли важную роль в истории современного искусства, поскольку Ван Гог использовал цвета не для реалистичного воссоздания образов природы, а произвольно, для передачи настроения.

Как показали эмпирические исследования, современные художники и писатели часто страдают биполярным расстройством. Но мы вернемся к взаимосвязи творчества и расстройств настроения попозже, в главе 6.

Генетика расстройств настроения

Вероятность развития аффективного расстройства зависит по большей части от генов. Как мы уже знаем из главы 1, исследования разлученных однояйцевых близнецов – лучший способ отделения природного от привитого[48] – выявили, что если биполярным расстройством страдает один близнец, то вероятность его развития у второго составляет 70 %. Вероятность развития большой депрессии ниже – 50 %.

Ученые недавно узнали, что для сложных психических патологий, таких как депрессия, биполярное расстройство, шизофрения и аутизм, характерны общие генетические варианты, которые повышают риск развития какого-то из этих заболеваний. Так, биполярное расстройство – продукт взаимодействия генетических факторов, условий развития и факторов внешней среды. Ученые также обнаружили два гена, которые связаны с риском развития шизофрении и расстройств настроения. Таким образом, очевидно, что никакой единичный ген значительно не влияет на развитие биполярного расстройства или шизофрении. В этом процессе задействовано множество разных генов, которые сложным образом взаимодействуют с факторами среды. Мы подробнее обсудим эти и другие находки генетических исследований в главе 4.

Недавно международная команда биологов проанализировала генетическую информацию 2266 человек с биполярным расстройством и 5028 человек без него (контрольная группа). Эту информацию объединили с геномными данными тысяч других индивидов, участвовавших в исследованиях ранее. В итоге в единой базе данных оказался генетический материал 9747 человек с биполярным расстройством и 14 278 человек без него.

Ученые проанализировали около 2,3 миллиона фрагментов ДНК[49] и выявили пять участков, предположительно связанных с биполярным расстройством38. Два участка содержат новые гены-кандидаты, которые могут предрасполагать к биполярному расстройству: один находится в 5-й хромосоме, другой – в 6-й. А связь трех других участков[50] с расстройством уже удалось подтвердить. Один из генов-кандидатов, ADCY2[51], оказался особенно интересным. Он кодирует фермент, способствующий нейронной сигнализации, и эта находка прекрасно согласуется с наблюдением, что у людей с биполярным расстройством в ряде областей мозга нарушена передача информации.

Такое выявление генов, обусловливающих предрасположенность к биполярному расстройству, – важный шаг к пониманию развития расстройств настроения. Изучив их биологическую основу, мы сможем начать разработку более эффективных и точнее нацеленных методик терапии. А еще мы сможем определять, кто входит в группу риска, чтобы быстрее вмешиваться в течение болезни, и поймем, как факторы внешней среды взаимодействуют с генами при развитии подобных расстройств. Наконец, разобравшись в биологии аффективных расстройств, мы начнем понимать биологическую основу нормальных настроений, определяющих наше повседневное эмоциональное благополучие.

Заглядывая в будущее

Мы только начинаем понимать генетику депрессии и биполярного расстройства. В конце концов, это очень сложные заболевания. Они разрывают связи между структурами мозга, ответственными за эмоции, мышление и память, – те связи, которые крайне важны для нашего чувства самости. Именно поэтому люди, страдающие расстройствами настроения, испытывают такой большой спектр психологических и физических симптомов. Лишь недавно нейробиологи смогли в реальном времени увидеть, что происходит в мозге людей с такими расстройствами, и это дало возможность связать генетику с физиологией мозга и поведением.

Тем не менее громадных успехов добились в других областях, особенно в исследовании депрессии: удалось выявить нейронную сеть депрессии, применить глубокую стимуляцию мозга для изменения межнейронной сигнализации в этой сети, увидеть разрыв между участками мозга, ответственными за эмоции и мысли, и осознать биологическую природу психотерапии. Эти и другие успехи привели к улучшению методик лечения пациентов с расстройствами настроения.

Сегодня постоянная бдительность, подходящая терапия и квалифицированная поддержка врачей помогают большинству людей с аффективными расстройствами восстанавливать и поддерживать эмоциональное равновесие, контролировать свою жизнь. Если друзья и родные проявляют понимание – имеют представление о переживаниях больного и научном объяснении его расстройства, – отношения с ними восстанавливаются или не портятся вовсе. Благодаря углублению наших знаний о биологии самости расстройства настроения наконец стали поддаваться лечению.

Глава 4

Способность думать, решать и исполнять решения: шизофрения

Вероятно, шизофрения начинается еще до рождения, но обычно не проявляется до юности или ранней зрелости. А проявившись, она оказывает разрушительное действие на мышление, волеизъявление, память, поведение и социальную жизнь – основы нашего чувства самости – как раз в тот момент, когда молодые люди обретают самостоятельность. Наряду с депрессией и биполярным расстройством шизофрения представляет собой сложное психическое заболевание, воздействующее на многие области мозга и в конечном итоге подрывающее целостность самости.

Разобраться в биологии шизофрении особенно сложно: болезнь оказывает широкий спектр влияний на мозг и поведение человека. Эта глава описывает, что же исследователи мозга успели узнать о шизофрении: какие нейронные сети она повреждает, какие методики лечения уже доступны и какие генетические факторы и условия развития предрасполагают к этой болезни. Новое представление о шизофрении как о расстройстве нервно-психического развития, которое, в отличие от аутизма, проявляется в более позднем возрасте, сформировалось благодаря многочисленным генетическим исследованиям болезни.

Последние технические успехи генетики и нейровизуализации способствовали получению новых сведений о биологии шизофрении. Благодаря этому мы начинаем понимать, как шизофрения влияет на мозг, и разрабатывать животные модели для проверки гипотез и изучения истоков заболевания. Последние прорывы в этой сфере должны открыть нам путь к раннему вмешательству и лечению расстройства.

Основные симптомы шизофрении

Для шизофрении характерны три типа симптомов, каждый из которых объясняется нарушениями в разных областях мозга. Из-за этого шизофрения считается самым сложным расстройством в плане понимания и лечения.

Позитивные симптомы шизофрении ассоциируются с заболеванием чаще всего и распознаются пациентом раньше всего. Их называют “позитивными” не потому, что они хороши, а потому, что они представляют собой новые элементы поведения человека. Позитивные симптомы отражают расстройство мышления и волеизъявления. Расстройство мышления отрывает человека от реальности, что ведет к изменениям его восприятия и поведения, таким как галлюцинации и бред. Эти психотические симптомы часто ужасают не только самих больных, но и всех, кто их видит. И именно они становятся главной причиной стигматизации шизофреников.

Английский художник Луис Уэйн выразил свой опыт переживания позитивных симптомов шизофрении (в частности, измененного восприятия реальности) в изображениях кошек (илл. I, см. цветную вклейку). Как отметил Крепелин и как мы увидим в главе 6, порой выдающиеся художественные способности впервые проявляются у людей после развития шизофрении. Так, заболевшие шизофренией художники могут продолжить рисовать, а заболевшие люди, которые прежде не рисовали, могут заняться этим, чтобы выразить свои чувства.