Помоги проекту - поделись книгой:
Рисунок 1.2. Рост заболеваний диабетом в Соединенных Штатах (16)
Настоящая диабетическая катастрофа разразилась в Китае. По подсчетам, в 2013 году 11,6 процента всех взрослых китайцев страдали от диабета второго типа, опередив даже США – старейшего и бессменного лидера по количеству диабетиков, – где обнаружилось 11,3 процента (18). В 2007 году 22 миллиона китайцев – эта цифра сопоставима с населением Австралии – впервые обнаружили у себя диабет. Эти данные становятся еще более угрожающими, если учесть, что в Китае в 1980 году диабет второго типа нашли всего у одного процента населения. Всего за одно поколение количество диабетиков в стране выросло на ужасающие 1160 процентов. По оценкам Международной диабетической ассоциации, к 2040 году каждый десятый взрослый житель планеты будет иметь диагноз «диабет» (19).
К проблеме нельзя относиться легкомысленно. В США 14,3 процента взрослого населения живут с диабетом второго типа, 38 процентов жителей находятся в стадии предиабета. Всего получается 52,3 процента. Это значит, что впервые в истории человечества число больных превысило число здоровых.
Предиабет и диабет стали новой нормой. Хуже того, диабет второго типа получил повсеместное распространение только за последние сорок лет. Это означает, что эпидемия не связана с генетикой, не развивается в результате нормального процесса старения, а зависит от образа жизни.
По оценкам специалистов, в 2012 году программа по диабету обошлась Соединенным Штатам в 245 миллиардов долларов. Оплата лечения диабета обходится недешево, в то время как эффективность лечения снижается (20). Затраты на лечение диабета и его осложнений стоят в два-пять раз дороже, чем лечение других болезней, не связанных с диабетом. Сегодня Всемирная организация здравоохранения уверяет, что 15 процентов расходов бюджета на здравоохранение по всему миру приходится на лечение диабета и связанных с ним заболеваний. Такое положение угрожает разорением всех наций.
Сочетание дефицита бюджета, увеличения расходов на социальные цели, широкое распространение диабета, возрастающие показатели заболеваемости среди детей – все это превращает диабет второго типа в эпидемию нашего столетия. Как это ни парадоксально, несмотря на накопленные знания в области медицины и технический прогресс, диабет сегодня принял более опасные и угрожающие формы, чем в 1816 году (21).
Половина людей с сахарным диабетом не знают о своем заболевании. В развитых странах эта доля меньше. В США четверть больных еще пребывает в неведении относительно своего диагноза.
В 1800-х годах среди заболевших преобладал диабет первого типа. Практически во всех случаях заболевание было смертельным, однако встречалось крайне редко. Сравним с 2016 годом, когда на диабет первого типа приходилось только 10 процентов от всех случаев диагностирования заболевания.
Лидирующую позицию занял диабет второго типа. Он уже давно приобрел характер эпидемии, и случаи возникновения этого заболевания продолжают учащаться. Практически все диабетики второго типа имеют избыточный вес или страдают от ожирения, из-за чего в дальнейшем испытывают осложнения, связанные с основным заболеванием. Инсулин и другие современные лекарства могут эффективно снижать уровень сахара в крови, но одного лишь снижения концентрации глюкозы в крови недостаточно для того, чтобы избежать развития осложнений, таких как болезни сердечно-сосудистой системы, инсульт и рак. Осложнения диабета приводят к гибели больного.
Как гром с небес, современное человечество поразила эпидемия старейшего на земле заболевания. В то время как мы сумели со временем взять под контроль другие заболевания, от оспы до гриппа, туберкулеза и СПИДа, диабет и его осложнения продолжают набирать силу.
До сих пор остается без ответа вопрос: «Почему?» Почему мы беспомощны перед лицом диабета второго типа и никак не можем его остановить? Почему мы не можем уберечь от него наших детей? Почему мы не можем избавить собственные тела от диабета второго типа? Почему мы не можем предотвратить сердечные приступы, инсульты, слепоту, почечную недостаточность и ампутации, которые неотступно следуют за диабетом? Почему за 3000 лет после обнаружения диабета лечения так и не нашлось?
Ответ заключается в том, что мы с самого начала неправильно восприняли такое заболевание, как диабет второго типа. Чтобы разработать рациональное лечение, способное дать надежду на успешное выздоровление, мы должны начать с самого начала. Мы должны понять первопричину заболевания, или, говоря медицинским языком, этиологию. С чем связана этиология диабета второго типа? Как только мы узнаем это, мы можем найти лечение. Давайте начнем.
Глава 2
Разница между диабетом 1 и 2 типов
Сахарный диабет включает в себя группу метаболических нарушений, которые характеризуются хронически повышенной концентрацией глюкозы в крови, или гипергликемией. Приставка «гипер» означает «чрезмерный», а суффикс «эмия» означает «в крови», то есть термин дословно переводится как «чрезмерная глюкоза в крови».
Существует четыре основных категории сахарного диабета: первый тип, второй тип, гестационный диабет (повышенный уровень глюкозы при беременности) и несколько других подтипов (1). Наибольшее распространение получил диабет второго типа, на него приходится почти 90 процентов всех случаев обнаружения диабета. Гестационный диабет по определению не является хроническим заболеванием, хотя он повышает риск развития диабета второго типа в будущем. Если после беременности гипергликемия сохраняется, то заболевание в дальнейшем переводят в категорию диабета первого, второго или какого-то другого специфического типа. Остальные типы диабета, перечисленные в таблице 2.1, встречаются очень редко. В последующих главах мы не будем возвращаться к обсуждению ни гестационного, ни каких-либо других редких разновидностей диабета.
Таблица 2.1 Классификация сахарного диабета
СИМПТОМЫ ДИАБЕТА
ВСЕ ВИДЫ ДИАБЕТА характеризуются гипергликемией, или повышенным содержанием глюкозы в крови. Когда сахара в крови становиться много и почки не успевают с его обратным всасыванием, он попадает в мочу, вызывая частые позывы к обильному мочеиспусканию и сильную жажду. Хроническая потеря глюкозы приводит к быстрому похудению и разжигает аппетит. К наиболее распространенным симптомам диабета относятся:
• Усиленная жажда
• Частое мочеиспускание
• Стремительная, ничем не объяснимая потеря веса
• Сильное чувство голода на фоне постоянного похудения и
• Слабость
Симптомы гипергликемии типичны для всех видов диабета, но чаще они наблюдаются при диабете первого типа. В противоположность ему диабет второго типа развивается постепенно. Чаще всего пациент узнает о своем диагнозе после планового анализа крови, еще не имея никаких симптомов.
В самых серьезных случаях больные, чаще всего с диабетом первого типа, сталкиваются с диабетическим кетоацидозом. Это осложнение сопровождается опасно высоким уровнем закисления крови, которое развивается из-за сильного недостатка инсулина. Среди симптомов отмечается спутанность сознания, учащенное дыхание, абдоминальные боли, неприятный запах изо рта и потеря сознания. Возникновение этих симптомов указывает на критическое состояние больного, и ему требуется немедленно ввести инсулин.
Тяжелые случаи диабета второго типа могут сопровождаться гиперосмолярным некетоацидотическим синдромом. Высокая концентрация глюкозы в крови стимулирует чрезмерное мочеиспускание, что приводит к сильному обезвоживанию, судорожным приступам, коме и смерти. Так как при диабете второго типа уровень инсулина повышенный или остается в пределах нормы, то кетоацидоз не развивается.
ДИАГНОСТИРОВАНИЕ ДИАБЕТА
ДИАБЕТ МОЖНО ОБНАРУЖИТЬ при помощи одного из двух анализов крови:
А1с, или гликированный гемоглобин, и анализа крови на глюкозу. Американская диабетическая ассоциация с 2009 года признает анализ А1с наиболее подходящим тестом на выявление диабета, потому как его не нужно проводить натощак и, следовательно, анализ можно выполнить в любое время суток.
А1с гемоглобин
ГЕМОГЛОБИН – это белок красных кровяных телец, который доставляет кислород ко всем клеткам организма. В среднем красная клетка крови имеет продолжительность жизни около трех месяцев. Молекулы глюкозы прикрепляются к гемоглобину пропорционально общей концентрации глюкозы в организме. Количество глюкозы, которая прикреплена к гемоглобину, можно посчитать с помощью простого анализа крови А1с гемоглобин. Таким образом, анализ А1с отображает средний уровень глюкозы в организме за последние три месяца.
В Северной Америке и России А1с записывают в процентах, в Великобритании и в Австралии в виде ммоль/моль. По расчетам Американской диабетической ассоциации, нормой А1с является 5,7 процента или меньше. Если анализ выявил 6,5 процентов и более, значит, диабет обнаружен (смотри таблицу 2.2).
Таблица 2.2. Классификация диабета и предиабета по результатам анализа А1с на уровень сахара в крови
Предиабет – это промежуточная стадия. В этом состоянии уровень глюкозы сильно повышен, но не настолько, чтобы можно было говорить о диабете. Предиабет указывает на высокую вероятность развития полноценного диабета второго типа в будущем. У пациента с анализом А1с 6,0–6,5 процента (42-48 ммоль/моль) на 25-50 процентов повышается риск развития диабета в течение пяти последующих лет. Это более чем в двадцать раз превышает шансы пациента с показателем 5,0 процента (31 ммоль/моль) (2).
Анализ крови на глюкозу
ВТОРОЙ СПОСОБ установить диабет представляет собой анализ крови на глюкозу. Для этого проводят анализ крови натощак или пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ).
Перед проведением анализа крови натощак пациент должен воздержаться от приема калорий в течение по крайней мере восьми часов. У него забирают образец крови и измеряют количество в нем глюкозы. Количество глюкозы, превышающее 7,0 ммоль/л (или 126 мг/дл), указывает на наличие диабета.
Для перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) пациента просят принять стандартную тестовую дозу глюкозы – 75 граммов. Два часа спустя у него забирают образец крови и подсчитывают количество глюкозы в крови. Количество глюкозы, превышающее 11,1 ммоль/л (или 200 мг/дл), указывает на наличие диабета.
Анализ А1с сегодня чаще применяют для выявления диабета, чем анализ крови натощак или ПГТТ, потому что его проще и удобнее проводить.
Тем не менее, все описанные выше анализы считаются пригодными и точными.
Время от времени диабет обнаруживают при помощи случайных анализов крови на сахар. Образец крови забирают в произвольно выбранное время и измеряют концентрацию глюкозы. Если уровень глюкозы превышает 11,1 ммоль/л (или 200 мг/дл), то ставят диагноз диабет при наличии других симптомов.
Таблица 2.3 Диагностические критерии диабета
Общее количество глюкозы в кровотоке в любое время суток обычно крайне невелико – едва наберется одна чайная ложка. Глюкоза не плавает в крови, она попадает в клетки нашего тела и там храниться.
Человек с сахарным диабетом II типа может годами жить без жалоб на самочувствие. Это не значит, что организму не наносится вред. Людям старше 40 лет, у которых ИМТ выше нормы, рекомендуется регулярно проверять уровень сахара в крови.
Гормоны строго контролируют уровень сахара в крови, чтобы уберечь организм от слишком высокой или слишком низкой концентрации глюкозы. Даже если мы едим огромное количество сладкого, благодаря слаженной работе различных гормонов уровень глюкозы в крови остается в сравнительно низком диапазоне,. В то время как глюкоза всасывается стенками тонкого кишечника и попадает в кровь, островковые клетки поджелудочной железы секретируют гормон инсулин. Инсулин способствует попаданию глюкозы в клетки, которые превращают глюкозу в энергию. Всю лишнюю глюкозу организм отправляет на хранение в печень, чтобы использовать ее позже. Благодаря этой схеме уровень глюкозы в крови не превышает нормы.
ДИАБЕТ 1 ТИПА: ФАКТЫ
РАНЬШЕ БЫЛО ПРИНЯТО НАЗЫВАТЬ диабет первого типа ювенильным диабетом, так как чаще всего болезнь поражала детей. Хотя три четверти случаев обнаружения диабета первого типа приходится на детей моложе восемнадцати лет, все же болезнь может наступить в любом возрасте. По неизвестной причине по всему миру участились случаи диагностирования диабета первого типа.
По оценкам экспертов, в Соединенных Штатах ожидается прирост заболевших на 5,3 процента ежегодно (3). В Европе при нынешней ситуации случаи диабета первого типа удвоятся с 2005 по 2030 годы.
Диабет первого типа – это аутоиммунное заболевание. Это означает, что иммунная система организма сама начинает атаковать инсулин-продуцирующие клетки. В крови больного содержатся антитела к здоровым островковым клеткам, по наличию этих антител можно говорить об аутоиммунной атаке. Со временем суммарные усилия иммунной системы по поражению инсулин-продуцирующих клеток приводят к развитию диабета первого типа и серьезной нехватке инсулина, вследствие чего возникают описанные выше симптомы.
К диабету первого типа есть сильная генетическая предрасположенность, однако до сих пор не известно, что в действительности запускает процесс аутоиммунного разрушения. Сезонная вариативность возникновения диагноза указывает на то, что толчком к началу аутоиммунной атаки может служить инфекция, но пока не удается выяснить, какая именно инфекция. К другим внешним раздражителям, которые предположительно играют роль в развитии диабета, относится чувствительность к коровьему молоку, пшеничному протеину и низкий уровень витамина Д. Диабет первого типа часто сопровождается другими аутоиммунными заболеваниями, например, болезнью Грейвса (которая поражает щитовидную железу) или витилиго (поражает кожные покровы).
Диабетики первого типа страдают от сильной нехватки инсулина в организме. Поэтому краеугольным камнем успешного лечения является восполнение недостающего гормона инсулина. С появлением инсулиновых инъекций прогнозы для диабетиков улучшились, даже появилось чувство, что найден способ полного излечения диабета. Но, к сожалению, история не оканчивается на том, что «все жили долго и счастливо». По прошествии длительного периода времени у диабетиков первого типа (по сравнению с недиабетиками) повышается риск развития различных осложнений, которые поражают большую часть внутренних органов. Диабет первого типа сокращает жизнь на пять или восемь лет и в десять раз повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
ДИАБЕТ 2 ТИПА: ФАКТЫ
НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ ИСТОРИИ своего существования диабет второго типа считался возрастным заболеванием. Однако в последнее время он «молодеет» и по всему миру находит себе жертв среди детей (6), полностью отражая картину повального распространения детского ожирения (7). По данным одной из клиник Нью-Йорка, случаи диагностирования диабета увеличились в десять раз с 1990 по 2000 год, при этом половина всех новых диагнозов приходится на диабет второго типа (8). В 2001 году менее трех процентов впервые выявленных случаев диабета у подростков относились к диабету второго типа.
Всего десять лет спустя, в 2011 году, этот показатель вырос до 45 процентов (9).
Нас охватывает самая настоящая эпидемия. За время, которого даже не хватит на то, чтобы хорошо выдержать сыр, диабет второго типа надвинулся на нас, как разрушительный ураган, и смел все на своем пути.
В целом диабет второго типа составляет 90-95 процентов всех впервые диагностированных случаев заболевания по всему миру. Обычно он развивается медленно, долгие годы, и постепенно ведет человека от нормы к предиабету и затем к полноценному диабету второго типа. Риск развития диабета повышается с возрастом и по мере наращивания лишних килограммов.
Гипергликемия возникает из-за резистентности к инсулину, а не из-за недостатка инсулина, как в случае с диабетом первого типа. Когда ученые впервые разработали тест на инсулин, они ожидали, что у больных диабетом второго типа инсулин будет очень низким. Но их большому удивлению, уровень инсулина оказался крайне высок.
Неспособность инсулина снижать уровень глюкозы в крови называется резистентностью к инсулину. Организм пытается преодолеть резистентность и вырабатывает больше инсулина, чтобы вернуть сахар крови в норму. В результате в теле повышается уровень инсулина. Необходимо отметить, что у этого компенсаторного механизма ограниченный ресурс. Когда секреция инсулина перестает поспевать за неуклонно растущей резистентностью, уровень глюкозы в крови поднимается, и пациенту ставят диагноз «диабет второго типа».
РАЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРЕБУЮТ РАЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДИАБЕТ ПЕРВОГО И ДИАБЕТ ВТОРОГО ТИПОВ являются принципиально противоположными друг другу заболеваниями. Первый характеризуется очень низким уровнем инсулина, второй – очень высоким. Тем не менее, стандартная парадигма медикаментозного лечения обоих типов диабета на сегодняшний день идентична. И в том, и в другом случае лечение нацелено на снижение уровня глюкозы в крови, при том, что повышенный уровень глюкозы является не причиной заболевания, а только следствием. Инсулин помогает при диабете первого типа, потому как корневой причиной развития этого заболевания является недостаток естественного инсулина в организме. Однако корневая причина диабета второго типа – резистентность к инсулину, и она остается без лечения, потому как до сих пор достоверно не известна природа этого явления. Без понимания истоков резистентности, ее причины, мы не можем рассчитывать на успешное лечение. В этом заключается наша миссия – найти причину.
Задание может показаться устрашающе сложным, но и награда за него причитается немалая: ликвидация диабета второго типа.
Глава 3
Воздействие на весь организм
Диабет, в отличие от всех других известных болезней, обладает уникальной зловредной потенциальной возможностью разрушать весь организм.
Ни одна система органов не в состоянии избежать воздействия диабета.
Осложнения на органы обычно подразделяют на две категории: микрососудистые (относящиеся к мелким кровеносным сосудам) и макрососудистые (относящиеся к крупным кровеносным сосудам).
Такие органы, как глаза, почки и нервы, снабжаются кровью через мелкие кровеносные сосуды. Повреждение мелких сосудов ведет к проблемам со зрением, хронической почечной недостаточности и повреждениям нервной системы. С этими трудностями сталкиваются почти все диабетики с большим стажем. Обобщенно такого рода осложнения называют микрососудистыми заболеваниями.
Другие органы, такие как сердце, мозг и ноги, омываются кровью из больших кровеносных сосудов. Повреждение крупных сосудов приводит к их сужению из-за образования атеросклеротических бляшек. При разрыве бляшек возникает воспалительный процесс, образуются кровяные сгустки, которые приводят к инфарктам, инсультам и гангрене нижних конечностей. Обобщенно такого рода осложнения называют макрососудистыми заболеваниями.
В последующих главах мы разберемся в том, каким образом диабет повреждает кровеносные сосуды. Бытует мнение, что это следствие повышенной концентрации сахара в крови, но на самом деле, как мы скоро убедимся сами, дело обстоит совершенно иначе.
Кроме болезни сосудов, на фоне диабета появляются и другие осложнения, в том числе болезни кожи, ожирение печени, инфекционные заболевания, синдром поликистоза яичников, болезнь Альцгеймера и рак. Но мы начнем с обсуждения заболеваний, связанных с повреждением мелких кровеносных сосудов.
МИКРОСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Ретинопатия
ДИАБЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ГЛАВНОЙ ПРИЧИНОЙ нарушения зрения и слепоты в Соединенных Штатах (1). Болезни глаз – особенно поражение сетчатки (ретинопатия) – считаются наиболее распространенными последствиями диабета. Сетчатка – это светочувствительный слой нервных клеток, располагающихся на задней поверхности глаза. Они передают видимое «изображение» в мозг. Диабет повреждает мельчайшие сосуды сетчатки глаза. Истонченные стенки сосудов начинают пропускать кровь и она вытекает наружу. Во время планового осмотра у окулиста кровоподтеки можно обнаружить при помощи офтальмоскопа.
Чтобы устранить последствия повреждений, в сетчатке начинают формироваться новые сосуды. Но они получаются очень хрупкими и легко лопаются. В результате снова открывается кровотечение, и в итоге формируется рубцовая ткань. В запущенных случаях рубцовая ткань может поднять и сместить сетчатку, изменив ее обычное положение. В результате этого наступает слепота. Лазерное лечение помогает предотвратить развитие ретинопатии методом укрепления или разрушения новообразованных слабых кровеносных сосудов.
Поделиться книгой: