Народная республика Walmart

● литиевые батарейки;

● алгоритмы быстрого преобразования Фурье;

● интернет;

● протоколы HTTP и HTML;

● сотовые сети;

● глобальные системы навигации (GPS);

● сенсорные экраны;

● распознавание голоса.

Каждая из этих технологий на ключевых этапах своего развития поддерживалась государственным сектором.

Мы видим аналогичное явление и в фармацевтическом секторе, где решающую роль играют государственные лаборатории и государственных университеты, разрабатывающие принципиально новые препараты, известных как «новые молекулярные вещества» (NME) — особенно по тем веществам, которые имеют рейтинг «приоритетных» (P), в отличие от более дешёвых в разработке (а значит и более прибыльных) препаратов-клонов (аналогов существующих препаратов, но со слегка «подкрученной» формулой, которые обожает «большая фарма»).

Маццукато цитирует Марсию Энджелл, бывшего редактора журнала New England Journal of Medicine, которая в 2004 году утверждала, что, хотя крупные фармацевтические компании и спихивают с себя ответственность за высокие цены на лекарства, отговариваясь непомерными расходами на исследования и разработки, но реальность такова, что примерно за 2/3 всех принципиально новых молекулярных веществ, открытых в прошлое десятилетие, мы должны благодарить лаборатории, финансируемые государством. Мы можем (и должны!) не просто признать, что что частные фармацевтические компании оказались непродуктивными, но и отметить, что с нашей войны с болезнями они дезертировали ещё несколько десятилетий назад.

Все это напоминает о том, как Карл Маркс одновременно и восхищался, и осуждал капитализма XIX века. В какую же ярость его приводил тот факт, что такая невероятная система, куда более продуктивная, чем феодализм, рабство или другая предыдущая экономическая структура, также может быть столь ограниченной! Настолько ограниченной, насколько и ленивой в отношении того, что она может произвести. Все эти возможные вещи (а также и много доселе невозможных), которые могли бы нести пользу человечеству, никогда не будут произведены до тех пор, пока они будут убыточными — или даже просто недостаточно прибыльными! Вот что имел в виду Маркс, яростно выступая против «сковывания производства». И человеческий прогресс и расширение нашей свободы до сих пор сдерживается этой безумной системой.

Глава 6: Национализации недостаточно

5 июля 1948 года в Великобритании вступил в силу Закон о Национальной Службе Здравоохранения, создавший первую в мире универсальную, общественную и бесплатную систему здравоохранения*.

* прим. переводчика: При всём уважении к авторам, британская система здравоохранения всё-таки не была первой: советская система бесплатного общественного здравоохранения, также известная как «система Семашко», начала развиваться ещё задолго до войны.

Хотя этот закон был принят правительством лейбористов еще за два года до этого, формальное создание НСЗ оставалось под сомнением и до самого последнего момента вызывало бурные споры. В своём выступлении в парламенте 9 февраля 1948 года министр здравоохранения Аневрин Беван призывал своих коллег:

Меня печалит мысль, что это великое деяние, в которое все стороны внесли свой вклад, и в котором жизненно заинтересована каждая часть общества, рождается в таких муках... Мы должны гордиться тем, что, несмотря на наши финансовые и экономические опасения, мы всё ещё можем совершить самый цивилизованный поступок в мире — поставить благополучие больных выше всего остального.

Однако история британской Национальной системы здравоохранения -- гораздо больше, чем просто история об уходе за больными. Это — растянувшаяся на целый век сага о борьбе за ту или иную форму демократического планирования в условиях капитализма -- что и было главной причиной её непростой судьбы и тех конфликтов, что она порождает и по сей день. Довольно радикальная, хотя и не революционная, НСЗ обозначила возможность постепенного отказа от рыночных принципов в одной из важнейших сфер жизни. Она подняла вопрос о возможности демократического планирования, которое вначале сосуществует с капитализмом — словно зародыш нового мира, развивающийся внутри нашего, старого и отжившего.

Но так же как оказалось недостаточно просто ввести планирование (даже в тех огромных масштабах, как это сделали Walmart и Amazon) — оказалось, что просто отдать планирование в руки государства — тоже недостаточно для того, чтобы этот зародыш действительно развивался...

«Най» Беван (так ласково называли харизматичного лидера левого крыла лейбористов его сторонники), которому было поручено создать НСЗ после внушительной победы на выборах в июле 1945 года, как известно, говорил: «НСЗ — это социализм». И на протяжении всей истории НСЗ, и даже до её создания, многие её противники тоже так считали — и действовали соответственно. Хотя НСЗ сегодня является четвертым по величине работодателем в мире, имея в штате 1.4 миллиона сотрудников, и обходя все другие учреждения (включая даже монархию!) по популярности среди британцев — одновременно она стала живым примером того, как мечта о всеобщей общественной службе здравоохранения была сведена к мешанине из государственных и частных учреждений, перемешанных рынками — и этим изрядно дискредитирована. Это ещё и пример того, как огромный потенциал может быть загублен и спущен в никуда. Ибо даже в лучших своих проявлениях — даже при всех жизнях, которые она улучшила или спасла, и всей доброте, которую она в себе воплощает, — НСЗ и близко не достигает всей полноты заложенных в неё возможностей.

И краткая история того, как рождалось это несовершенное организационное выражение человеческого достоинства, как создавалась эта подлинная, но незавершённая демократия, — и как она осуществляла планирование, — способна дать левой мысли куда больше, чем весь тот абстрактный интеллектуальный бадминтон, в который любят играть социалисты-либералы и социалисты-государственники…

Откуда есть пошла НСЗ?

История НСЗ началась не в залах британского парламента, не в лондонском Вестминстере, а в шахтёрских деревнях и рабочих посёлках, выросших из человеческого пота, который питал Индустриальную революцию. До НСЗ здравоохранение было в основном роскошью. Богатые нанимали личных врачей; остальные просто обходились без медицинской помощи — или уповали на мизерную помощь со стороны церкви и государства. Местные органы власти создали зачатки больниц для бедных, но в лучшем случае их было просто недостаточно, а в худшем — они больше походили на тюрьмы. Часто они просто держали больных и немощных отдельно от общества — вместо того, чтобы лечить их — заметая безработных и нетрудоспособных под грязный, вонючий ковёр и называя это благотворительностью.

В поисках средства от этой несправедливости, самые разные рабочие организации начали экспериментировать со взаимопомощью. Рабочие создавали «общества взаимопомощи», складывая небольшие ежемесячные взносы отдельных работников, чтобы платить врачам и кое-где открывать бесплатные клиники. Со временем некоторые общества уже могли нанимать врачей на полную ставку и даже строить свои собственные клиники, предоставляя помощь целым семьям, а не только работникам (в основном мужчинам). Лучше всего такое народное здравоохранение было развито в угольных долинах Южного Уэльса, где рабочая культура вообще процветала. Так к началу ХХ века рядом с чёрными ямами шахт стали вырастать и небольшие домики больничек.

Именно дух взаимопомощи помогал подобным общинам переживать экономические спады. Безработных шахтёров привлекали к административным задачам: например, к сбору взносов, которые в такое время тоже снижались. Врачам тоже приходилось работать за меньшую зарплату — сниженную пропорционально доходам общества. Эта простая солидарность помогала оказывать медицинскую помощь даже когда денег не хватало.

Рабочие клиники в Уэльсе и по всему Соединённому Королевству были одной из первых систем медицинского страхования, опередивших и частное страхование (как в Соединённых Штатах), и государственное (как в Канаде или Франции). Рабочий класс организовывался, чтобы вместе решать проблему, которая касалась каждого, но с которой никто не мог справиться в одиночку. Это была общественная медицина в самом её зародыше.

По мере того, как рабочие становились более организованными, таких клиник становилось всё больше, да и сами они тоже росли. В общества стали принимать не только шахтёров и членов их семей, но вообще всех, кто проживал в этой местности. В свою очередь, рабочие через профсоюзы выдвигали требования: не только к хозяевам, об улучшении условий труда, но и к правительству, о радикальном перераспределении ресурсов, включая введение права на здравоохранение. По сути, они требовали ввести систему всеобщего здравоохранения: распространить явление взаимопомощи на всё общество, и, что крайне важно, потребовать от тех, у кого больше денег, вносить больше в общий котёл.

Вынужденное что-то делать чтобы сдержать такие требования (как и распространение социалистических идей в целом), в 1911 году правительство Великобритании создаёт ограниченную национальную систему медицинского страхования. Однако эта первая попытка государственного финансирования медицины была далеко не всеобъемлющей: даже через два десятилетия эта система охватывала лишь 43% населения, причём большинство составляли мужчины трудоспособного возраста.

Сегодня среди врачей немало самых горячих сторонников общественного здравоохранения: так, именно они дали нам понять, что коллективный иммунитет не возникнет, если не будет привито всё общество в целом. Но в те времена не только богатые слои общества (кто бы сомневался!), но и большинство врачей выступали против создания общественного здравоохранения. И если богачи не хотели брать на себя новые налоги и платить за то, что в основном принесёт пользу малоимущим и работающему большинству; то врачи опасались, что государственная система не только приведёт к снижению их доходов, но и лишит их всякого контроля над тем, как будет выглядеть медицинская помощь*.

ПРИМЕЧАНИЯ ПЕРЕВОДЧИКА:

* Кстати, в современной России и в частном секторе, безо всякого государства, отдельные врачи, ведущие частную практику, и даже мелкие частные клиники, успешно вытесняются частными же сетями клиник, где отдельные врачи — не более, чем винтики. Так что наши врачи могут не бояться утраты контроля: нельзя утратить то, что у тебя уже отняли = )

Оба опасения были оправданными. По мере своего развития, медицинские программы, управляемые рабочими, действительно стали бросать вызов абсолютной власти врачей над медициной. Рабочих не слишком интересовали отдельные врачебные решения — скорее, все чаще они хотели иметь право голоса при планировании и распределении ресурсов. Например, над тем, куда пойдут новые деньги: на строительство клиник и найм медсестер — или на сберегательные счета врачей? Самые продвинутые общества выступали за то, чтобы врачи сами стали наёмными работниками, а не подрядчиками: в конце концов, люди выкладывали свои денежки за то, чтобы расширить медицинскую практику в целом, а не за то, чтобы помочь кому-то из врачей прийти к успеху и сколотить себе капитал.

Как и любая другая сфера деятельности, медицина имеет свои логистические особенности. Нужно принимать решения о том, где расположить клиники, как разделить задачи между медсёстрами и врачами, какие проблемы считать главными — и так далее. Иметь голос по этим вопросам значит больше, чем просто перераспределить ресурсы: по сути, британские рабочие требовали, чтобы целый сектор экономики был переведен на демократические рельсы.

Доктору виднее!

На пути перемен лежали огромные препятствия. Медицина во многом была (и часто остаётся) патерналистской: доктору виднее, что делать, а пациенты должны слушаться и поступать как им говорят. К тому же, обычно тогдашние врачи были мелкими предпринимателями (и, кстати, так было не только в Великобритании). Они решали гораздо больше, чем то, какое лекарство прописать: они они влияли на то, где будут расположены клиники, какие медицинские технологии будут использоваться, и что при лечении считается обоснованной потребностью — а что нет.

Конечно, в стенах операционной или перевязочной, доктор по праву считается главным. Благодаря многолетнему обучению, он обладает специальными навыками и знаниями. Вопреки утверждениям современных шарлатанов, появление медицины как науки бесспорно представляло собой огромный шаг вперёд: за пределы магического мышления и легковерия, которые ей предшествовали.

Средневековое представление о том, что болезни вызывает дисбаланс между четыремя телесными жидкостями, не может соперничать с бактериальной теорией заболеваний. Как гласят слова «Интернационала»: «В бунте разум теперь звучит громом, / И кончается время ханжей наконец! / Суевериям нет больше места, /Вставайте, забитые массы, вставайте!»*.

* прим. переводчика: 3-6 строки английского текста «Интернационала», даны в нашем переводе

Тем не менее, врачи — не единственные медицинские эксперты. Так, хотя роль медсестёр в оказании медицинской помощи была очень важна, в Великобритании начала XX века их работа ценилась меньше, поскольку считалась женской и низкоквалифицированной. Занимая подчиненное место в обществе как женщины, медсёстры долго играли подчиненную роль и в больницах, почти не влияя на облик системы, которая быстро остановилась бы без них. Если уж говорить о демократизации, она по крайней мере должна охватывать всех работников, занятых в оказании медицинской помощи.

Но здоровье и болезни выходят далеко за пределы клиник и больниц, да и за пределы медицинских знаний тоже: они — часть нашей жизни, а не её изолированный отсек. Например, заболевания легких могут не меньше зависеть от экологии, чем от реакции системы здравоохранения, о чем вам первыми напомнят эпидемиологи. Хронические заболевания в пожилом возрасте зависят от всей истории жизни, начиная с качества социализации во взрослой жизни и заканчивая качеством питания в детстве и начальным образованием*. Производственные травмы во многом зависят от того, какую работу мы делаем, и от того, какие меры предосторожности приняты на производстве (например, правила, ограничивающие использование асбеста), а они, в свою очередь, зависят от до готовности профсоюзов бороться за них. Сегодня ученые называют это «социальными детерминантами здоровья».

* прим. переводчика: всех, кто интересуется подробностями, можем переадресовать к статье ”How Economic Inequality Inflicts Real Biological Harm” биолога Роберт Сапольски. В ней показывается, как хронические заболевания коррелируют с низким социальным статусом человека (socio-economic status, SES).

Может быть, медицина — узкая область знаний, но здравоохранение охватывает буквально всё, что мы делаем. Наше здоровье — это не только наше личное дело под нашу личную ответственность. На него сильно влияет устройство нашего общества — и то, насколько осмысленные коллективные решения оно принимает.

Что, например, считается законной заботой о здоровье, а что может быть отклонено? Вы в депрессии из-за того, что это вы такой бракованный — или потому, что вы работаете на двух глупых работах с нищенской зарплатой? В чём из своих проблем виновен ты сам — а в чём капитализм?

Эти вопросы — не только о здравоохранении, но и о чем-то большем: как демократическое планирование должно осуществляться во всех сферах жизни, а не только в здравоохранении.

Так, если мы хотим построить более справедливую систему, чтобы применять лучшие технические знания человечества самым эффективным образом — и при этом не тратить всё время на бесконечные встречи и голосования — то нам придётся отказаться от некоторых полномочий по принятию решений, отдавая их кому-то другому: например, экспертам, (выборным) менеджерам или другим своим представителям. Но в то же время, хотя здравоохранением и должны заниматься специалисты, им должны управлять не только они. Вопрос о том, должны ли люди быть пассивными потребителями медицинской помощи, или же её активными заказчиками, оставался общей темой на протяжении всей истории общественного здравоохранения, где бы она ни возникала.

Вот как британский врач-ветеран Джулиан Тюдор-Харт описывает зачатки тех изменений, позже развитых в НСЗ:

«Этот зародыш новой экономики зависит от роста того элемента, который он всегда содержал, и который был признан лишь недавно и очень неохотно: от того, что пациентам неизбежно предстоит из потребителей услуг стать со-творцами. Однажды выйдя на сцену, общественные ожидания становятся непреодолимой силой, обеспечивая первые шаги к демократической подотчётности, которые можно сохранить — и быстро расширить».

Это был призыв к созданию новой системы — основанной на взаимной подотчетности, демократическом контроле над ресурсами и участия всех причастных лиц в принятии решений. Это был призыв продолжить ту борьбу которую уже начали британские рабочие в начале ХХ века.

Вторая мировая война изменила всё, и не в последнюю очередь — перспективы настоящего общественного здравоохранения. Когда война охватила Европу, британское правительство ввело планирование в ключевых секторах экономики. Были введены ограничения на рынках, в том числе на рынке здравоохранения. Прибыль, хотя она и присутствовала в ограниченных пределах, временно стала второстепенной целью по сравнению с целью победы в войне. В это мрачнейшее время — в эту «полночь века», как описал этот период социалист-либертарианец Виктор Серж — тихий шёпот новых, более демократически планируемых общественных институтов был сигналом о том, что ранее невозможное теперь становилось возможным.

Например, государственная служба скорой помощи (EMS) показала простым людям, что медицинская помощь может быть распределена в соответствии с потребностями человека — пусть и со всеми перекосами и ограничениями, продиктованными войной, — а не для личной выгоды.

Британский рабочий класс вышел из войны ободрённым: планирование сработало. Капиталистов заставили пожертвовать прибылью, чтобы выиграть войну — и система не рухнула. Страну надо было восстанавливать, и война также показала, что, при достаточном вмешательстве в экономику, каждый, кому была нужна работа, мог её получить. Такое чутьё на новые возможности привело Лейбористскую партию к полной победе в ходе выборов в конце войны.

Программа лейбористов будет считаться реформистской, но масштабной: институты нового государства всеобщего благосостояния будут ограничивать стихию рынка. И хотя официальное создание новой Национальной Службы Здравоохранения (НСЗ) затянулось до 1948 года, это стало самым большим достижением послевоенного правительства.

Здравоохранение было оплачено за счет налогообложения, сделано бесплатным для конечного потребителя и стало доступно для всех. В отличие от некоторых других систем государственного здравоохранения, больницы не просто финансировались государством, а были национализированы.

Врачи, возглавляемые Британской Медицинской Ассоциацией (БМА), яростно протестовали против новой государственной системы, опасаясь потерять свои привилегии. Они называли Бевана «медицинским фюрером», а НСЗ — «ползучим нацизмом». Они угрожали парализовать эту систему. Но с учетом того, что медицина оставалась прибыльной профессией, а общественное мнение было решительно против них, врачей в основном ограничились пустыми угрозами. Най Беван, который из первых рук испытал систему медицинской взаимопомощи в Тредегаре, валлийском шахтерском поселке, где он родился, заявил: «Мы собираемся вас тредегаризировать».

Но БМА всё-таки вырвала у НСЗ одно очко. Лейбористы возродили старое требование обществ взаимопомощи — чтобы врачи становились наёмными государственными служащими, а не независимыми малыми предпринимателями, хотя бы и заключившими какой-то договор с государством. Но БМА настаивала на том, чтобы врачи оставались независимой силой, формально не подчиненной непосредственному демократическому управлению. Столкнувшись с упорным сопротивлением БМА, Беван в итоге согласился, что семейные врачи, в отличие от тех, кто находится в национализированных больницах, останутся независимыми подрядчиками — по его словам, «набивая рот золотом». Через несколько месяцев после создания НСЗ подавляющее большинство врачей, хотя и неохотно, подписались работать на государство. Так государственное планирование одержало победу над частными интересами.

Как планировали в НСЗ?