Помоги проекту - поделись книгой:
Столбняк
Никому не пожелаю увидеть проявление этой болезни воочию. Токсин бактерии «клостридия тетани» (живет в почве) поражает нервную систему и приводит к генерализованному мышечному спазму. Человека выгибает в дугу, рвутся сухожилия, крошатся зубы; человек задыхается от того, что не может вздохнуть.
Моим первым больным с проявлениями столбняка был мозамбикский крестьянин. Он не мог говорить из-за выраженного спазма челюстных мышц (характерный симптом, описанный как «сардоническая улыбка»).
Он задыхался, и счет шел на минуты. Я понимал, что мне надо сейчас же, не сходя с места, провести трахеостомию: взрезать ему гортань и поместить в нее дыхательную трубку. Только я никогда этого не делал! Нам рассказывали про это в институте, среди студентов-медиков циркулировали героические истории, как студент такой-то (с упоминанием степени родства или дружбы к рассказчику) прямо в метро сделал трахеостомию подавившемуся человеку и вставил корпус от шариковой ручки в качестве воздуховода… Но байки – это одно, а задыхающийся человек прямо перед тобой – это совсем другое! Более того, увидев скальпель у меня в руках, крестьянин стал активно сопротивляться! Уж не знаю, что он там подумал, но, вероятно, решил жизнь продать дорого! С помощью медбрата мы справились, но как же он жутко захрипел, когда мой скальпель пересек ему хрящ гортани! Я же был терапевтом и проходил только свои «университеты»… Мы все сделали, только он все равно умер: смертность при столбняке огромная.
В странах, где проводится поголовная вакцинация, столбняк сегодня встретишь нечасто. В США, например, в период с 2000 по 2016 год было зарегистрировано 463 случая со смертностью от 13 % (молодые) до 31 % (старше 65 лет).
Совсем другое дело – мир непривитых: Африка, Азия… Там ежегодно регистрируется 1 млн случаев и 300–500 тыс. смертей. Показательна статистика из Нигерии. Там среди пациентов, госпитализированных с неврологическими симптомами, столбняк занимал второе место после инсульта: там же еще не искоренен столбняк новорожденных (в Европе и США такого больше не увидишь). 60 тыс. младенцев в год до сих пор умирают в развивающихся странах, несмотря на то, что ВОЗ планировала извести столбняк новорожденных с лица земли к 1995 году.
Видел я и столбняк новорожденных. Это вообще был мой первый пациент в госпитале в Мозамбике (правда, до этого я год проработал там же врачом группы наших геологов). В первый день ко мне пришла молодая женщина и положила на стол крошечного младенца. При этом отрывисто, но довольно мелодично говорила что-то на незнакомом мне местном наречии – варианте суахили. Я просто не понимал, чего она хочет и что с младенцем (честно говоря, я до этого таких маленьких и не видел никогда, не то что не лечил!). Женщина чирикала и упорно показывала пальцем младенцу на рот. Тут и я увидел крепко сжатые челюсти и «сардоническую улыбку» и с ужасом осознал, что это столбняк, который я никогда не лечил! Но со мной был неизменный советский «Справочник практического врача». Я бросился смотреть, что надо делать, ввел противостолбнячную сыворотку и лошадиную дозу антибиотиков – и через несколько дней счастливая мамаша забрала младенца домой.
Новорожденные заражаются столбняком при родах, обработке пуповины и т. д. Нормальный человек даже не может представить себе всего уровня антисанитарии, в котором африканским и азиатским женщинам зачастую приходится рожать!
У взрослых путей заражения куда как больше, и пресловутый ржавый гвоздь – далеко не на первом месте. Конечно, чем грязнее предмет, чем загрязненнее рана, тем больше шанс заразиться столбняком. Но заразиться можно, и просто уколовшись о шип розы! Более того, уколы и раны наблюдаются только у 90 % больных; в определенном проценте случаев пациент вообще не припоминает никакой травмы, даже мелкой!
Мы уже говорили, что вакцина против столбняка должна вводиться взрослым людям каждые десять лет. Жизнь непредсказуема, а «сыны человеческие уловляются в сети в неизвестное им время». Более того, беременным вакцину против столбняка необходимо вводить дополнительно при каждой беременности. При каждой! Надо быть настороженным и желательно привитым. Вам уже десять лет точно никаких прививок не ставили? Пойдите и поставьте! При травмах и укусах обязательно обращайтесь в медицинские учреждения: у нас мало что находится в таком порядке, как алгоритм действия антистолбнячной сыворотки и вакцины. Сыворотку надо вводить независимо от прививочного статуса (береженого бог бережет!), равно как и обязательно привить того, кто не был привит ранее (в отличие от большинства инфекций, «клостридия тетани» иммунитета после себя не оставляет, перенесший столбняк человек все равно должен быть привит).
Противопоказания к вакцине «дифтерия – коклюш – столбняк» и ее побочные действия
Как и в отношении многих других вакцин, реальные побочные действия могут наблюдаться в малом проценте случаев. Но они есть. Прежде всего это аллергические реакции как на сами микробы и анатоксины, так и на другие ее компоненты. Тот же тимеросал все еще содержится в отечественных вакцинах (в Америке TPD с 2001 года выпускают без него). Более того, отечественные вакцины АКДС содержат хоть и «убитые», но цельные клетки коклюша. Дают выраженный иммунитет, но аллергические реакции наблюдаются на порядок чаще (одна анафилактическая реакция на 50 тыс. вакцинаций). В большинстве стран Запада частично перешли на вакцину, где вместо цельных клеток коклюша содержатся иные, ацеллюлярные, более чистые антигены. Они вызывают аллергические реакции значительно реже (менее одного случая на 1 млн вакцинаций). В США вакцина, содержащая цельные клетки, не применяется уже несколько лет. В других странах она еще в ходу и часто входит в состав пятикомпонентных прививок, где стандартные «коклюш – дифтерия – столбняк» дополняются инактивированной вакциной к полиомиелиту и гепатиту В.
Среди относительно доброкачественных побочных явлений – повышение температуры под 40 (один случай на 1,7 тыс. введенных доз при вакцине, содержащей цельные клетки, против 1:16 тыс. введений ацеллюлярной вакцины), фебрильные судороги, падение давления, выраженный отек конечности. Также могут отмечаться такие симптомы, как тошнота, рвота или головная боль.
Более серьезное возможное осложнение – синдром Джулиана – Барре.
Синдром Джулиана – Барре – это поражение оболочек периферических нервов в результате аутоиммунного процесса. После вирусной или другой инфекции (особенно такой кишечной инфекции, как кампилобактер) вырабатываются антитела, которые, спутав сигнал «свой – чужой», принимают свои клетки за врага и начинают «обгрызать» оболочки нервов, как зайцы яблоню в зимнем саду. В результате нарушается иннервация мускулатуры начиная снизу: слабость ног, невозможность ходить; потом вовлекаются и верхние мышцы, включая дыхательные. Больные часто оказываются на аппарате искусственного дыхания, лечение – плазмоферез. У детей смертность от этого синдрома составляет 3–4 %, остальные выздоравливают, как правило, без долгосрочных последствий.
Считается, что риск развития синдрома Джулиана – Барре после вакцинации сильно преувеличен, во всяком случае после прививок АКДС. В Калифорнии наблюдали за прививочной кампанией детей с 1994 по 2006 год и не нашли ни одного случая этого синдрома в связи с прививками «дифтерия – коклюш – столбняк». Действительно, единичные зарегистрированные случаи относились к вакцинам от гриппа и менингита, но об этом мы поговорим в свое время.
В литературе также дискутируются казуистические случаи энцефалита, но информации, для того чтобы связать это заболевание с вакциной, как правило, недостаточно.
Противопоказания к вакцине «дифтерия – коклюш – столбняк» по версии Американского комитета педиатров.
❐ Серьезные (анафилаксия) аллергические реакции на вакцину и ее компоненты при первом введении.
❐ Синдром Джулиана – Барре после первого введения.
❐ Индивидуальный анамнез судорог или тяжелой энцефалопатии.
Состояния, которые раньше рассматривали как противопоказания к рассматриваемой вакцине, но более таковыми не являются.
❐ Температура меньше 40,5 °C после первого введения вакцины.
❐ Семейная история судорог.
❐ Семейная история побочных реакций на введение вакцины.
❐ Имеющаяся стабильная неврологическая патология.
❐ Анамнез падения давления в период до 48 часов после первого введения вакцины.
4. Вакцина от пневмококка
Пневмококк почему-то не вызывает у нас каких-то особых опасений. Ну, во всяком случае по сравнению с вирусами гепатита или тем же менингококком. Мы не ведаем, что эта бактерия вызывает крайне опасные инфекции у детей (особенно в возрасте до двух лет) и является «убийцей номер один» пожилых людей. Наверное, единственное, что мы знаем, – это что пневмококк вызывает пневмонию. В реальной жизни пневмония возникает в результате и других инфекций, хотя пневмококковая – одна из самых опасных. Но это не всё: пневмококк – самая частая причина менингитов у детей, воспаления внутреннего уха (отит), тяжелого сепсиса, он крайне опасен у людей, лишившихся селезенки, а также с сопутствующими хроническими заболеваниями и у пожилых.
Мы знаем около 90 разновидностей пневмококка, и сегодня в нашем распоряжении две пневмококковые вакцины, покрывающие от 14 и 23 серотипов этой бактерии соответственно.
Пневмококковые вакцины обязательны как детям в раннем возрасте, так и старикам, равно как и многим взрослым. Причем кому одна, кому другая, а кому и обе сразу. Давайте разбираться.
Одна вакцина содержит частички полисахаридной оболочки различных серотипов пневмококка. Так и называется: «пневмококковая полисахаридная вакцина» (PPSV). Она впервые была введена в практику в 1970 году под торговым названием «Пневмовакс». В 1983 году эта вакцина была модифицирована включением полисахаридов уже от 23 серотипов пневмококка: «Пневмовакс-23». «Пневмовакс» имеет преимущества для введения взрослым и детям старше двух лет. Дети помладше должны получать другую вакцину, потому что полисахаридный антиген у них не вызывает выраженного иммунного ответа.
Другая вакцина – так называемая «конъюгированная», соединенная: частички полисахаридной оболочки бактерий соединены со специальными белками-носителями. Появилась в начале в США в 2000 году как «пневмококковая соединенная вакцина» (PCV), сегодня повсеместно известная как «Превенар» (есть от 7 и от 13 серотипов пневмококка). Вызывает устойчивый иммунитет у детей младше двух лет. Делается в 2, 4 и 12 месяцев от роду.
Широкое применение новой конъюгированной вакцины приводит к развитию «стадного», или коллективного, иммунитета. Дело в том, что очень многие дети являются бессимптомными носителями пневмококка. Соответственно, не только носителями, но и разносчиками. «Пневмовакс» на уровень носительства не влиял. А вот «Превенар» стимулирует иммунитет на уровне слизистых, т. е. именно там, где затаившийся пневмококк и сидит. Мы можем видеть эффект на примере США, где широкое применение препарата «Превенар-7» привело к тому, что к 2008 году заболеваемость взрослых именно от этих семи серотипов пневмококка практически сошла на нет! Собственно, этот факт и послужил основанием для расширения спектра антигенов в новой вакцине до 13 серотипов.
Ясно, что «конъюгированная» вакцина «Превенар» превосходит старый добрый «Пневмовакс». Превенар стимулирует надежный иммунитет у детей до двух лет, а главное – искореняет носительство, способствуя коллективному иммунитету. Однако «Пневмовакс» сохраняет свои позиции при вакцинировании взрослых. (Кстати, для справки: обе эти вакцины содержат тиомерсал.)
Люди пожилого возраста (65 лет и старше) очень чувствительны к инфекциям и часто становятся жертвами пневмококка. В 2010 году в США смертность от пневмококковых инфекций у лиц в возрасте 65 лет и старше составила 5,6 человека на 100 тыс. населения (для сравнения: в возрасте 18–34 лет – только 0,26 на те же 100 тыс.). Сказываются снижение иммунитета в старости и наличие хронических заболеваний. Наличие хронических заболеваний резко увеличивает шанс инфицирования пневмококком и смерти от пневмококкового сепсиса:
❐ удаленная или нефункционирующая селезенка. «Фабрика смерти» для так называемых капсулированных бактерий: пневмококка, менингококка, гонококка. Отсутствие селезенки оставляет человека беззащитным против этих бактерий. Одна надежда – на вакцины;
❐ слуховые (кохлеарные) импланты. Абсолютное показание для пневмококковых вакцин;
❐ онкологические заболевания (лимфомы, миелома, рак легких, желудка и проч.);
❐ хроническая почечная недостаточность;
❐ СПИД;
❐ цирроз печени;
❐ диабет;
❐ заболевания сердца, включая гипертонию;
❐ хронические легочные заболевания;
❐ алкоголизм;
❐ курение.
Все лица любого возраста, имеющие хоть одно из перечисленных выше состояний, а также те, кому более 65 лет, должны быть привиты вакциной «Пневмовакс».
Пациенты с:
1) с кохлеарными имплантами;
2) удаленной селезенкой;
3) СПИДом;
4) онкологией;
5) хронической почечной недостаточностью;
6) старше 65 лет
должны получить еще и вакцинацию «Превенаром». При этом «Превенар» должен вводиться за восемь недель до или через восемь недель после введения «Пневмовакса» (идеально – до).
По 6-му пункту (насчет людей старше 65 лет) существуют разночтения между США и некоторыми европейскими странами: в США рекомендуют обе вакцины, в Великобритании, Германии, Испании, Италии и Франции – только «Превенар».
Побочные явления и противопоказания к пневмококковым вакцинам.
Противопоказание одно: тяжелая аллергическая реакция
на компоненты вакцины (в компонент входит и белок, полностью идентичный дифтерийному токсину, поэтому необходимо спросить, как перенесли прививку АКДС). Острое инфекционное заболевание, отличное от пневмококка, абсолютным противопоказанием не является, вводить в принципе можно. Можно, но, наверное, не нужно, зачем? Что за спешка? И так после введения вакцины возможны отек места инъекции и недомогание с подъемом температуры. Более тяжелые последствия этих вакцин не описаны. Тиомерсал – органическое соединение, содержащее ртуть в микроскопических дозах. Новое поколение этих вакцин будет идти уже без них.
5. Вакцина от менингококка. Бактериальный менингит
Серьезная, потенциально опасная болезнь. Бактерии или вирусы вызывают воспаление мозговых оболочек, появляется высокая температура, напряжение затылочных мышц, иногда сыпь, спутанность сознания, заторможенность, нарушения дыхания. Вирусный («серозный») менингит менее опасен, а вот бактерии здесь значительно более агрессивны! От бактериального менингита все еще умирают 135 000 человек в год, 1,2 млн заболевают по всему свету ежегодно! У выживших часто остается та или иная степень неврологического дефицита… Причиной номер один бактериального менингита является пневмококк. Менингококк стоит на втором месте. У пожилых и ослабленных частая причина – листерия. В больницах – там другая история: там свирепствуют стафилококк и синегнойная палочка – смертность от них куда выше! Самая высокая смертность – от бактериального менингита у детей младшего возраста и у пожилых. Это обусловливает необходимость их вакцинации от пневмококка и менингококка! Понятно, что единой вакцины от менингита нет, он вызывается разными бактериями. Но от отдельных бактериальных возбудителей вполне можно уберечься вакцинацией.
Опасных разновидностей менингококка существует несколько (потому и создали квадривалентную – от четырех типов – вакцину). Вакцина от менингококка не дает пожизненного иммунитета, но помните: дети болеют менингитом в десять раз чаще, чем взрослые, и им «прикрыться» вакциной на самый опасный период есть все резоны! То же относится и к лицам за шестьдесят. Тем более что у нас на территории бывшего СССР вспышки менингококкового менингита (тип А) бывают регулярно! Как, собственно, и в других странах Европы и США. И распространяется эпидемия обычно очень быстро, с высоким уровнем смертности. Также привейтесь, если едете в страны
Африки – Нигерию, Судан, Чад, Гвинею – все что непосредственно на карте под Сахарой. Там почему-то вспышки менингита особенно часты и регулярны – каждые семь лет. Эти страны так и называют: «менингитовый пояс».
Вообще с менингококковым менингитом все непросто! Он не укладывается в примитивную схему: человек – заражение – проникновение бактерии – болезнь! Дело в том, что многие из нас носят этот самый менингококк в своей носоглотке и при этом чувствуют себя прекрасно!
До поры менингококк и человек живут, не конфликтуя. Потом что-то происходит: травма носа или операция на ЛОР-органах, перенесенный грипп, просто звезды встали не так, – и микроб вырывает топор войны и начинает свои боевые пляски! Факторы риска? Пожалуйста.
❐ Нахождение в тесных замкнутых коллективах. Вспышки часты у студентов колледжей и в военных казармах. Для кого-то его «ручной» менингококк, перейдя на другого, может вызвать активную болезнь. Обычно так и происходит: собираются вместе носители менингококков, но у каждого свои его разновидности. И начинается нежелательный обмен! Нахождение в тесных коллективах, семье с носителями резко увеличивает шанс заражения. Передача идет воздушно-капельным путем, при тесном контакте – например, поцелуи.
❐ Врожденный дефицит белков системы «комплемента». Почему такое название? От французского compliment – «поощрение, добавка» или от латинского complementum – «дополнение».
Как комплемент от шеф-повара в дорогом ресторане, так и нам природа дала дополнительный (комплементарный) к имеющимся гуморальному и клеточному механизм иммунной защиты. У нас в крови циркулируют специальные белки. В покое они не активны и в целом составляют около 10 % всех циркулирующих белков. Как положено, и они носят свои порядковые номера – от С1 до С9.
Классически их действие активируется началом борьбы антитела с антигеном. Заслышав шум битвы, эти белки спешат на помощь, по дороге один активирует другой, вызывая реакцию домино. В результате они выстраиваются в боевой порядок, создавая «мембраноатакующий комплекс». Этот комплекс из активированных в специфической последовательности белков как шпагой протыкает мембрану инородной клетки и запускает внутрь вещества, взрывающие ее изнутри! («Поздно, Гамлет, сталь отравлена…») Единственно известные примеры, когда дефицит белков комплемента может сопровождаться развернутой болезнью, несмотря на сохранность остальных механизмов иммунной защиты – это менингококковый менингит и гонорея!
❐ Удаленная селезенка, почему? Селезенка – орган, где только и происходит разрушение оболочки таких бактерий, как менингококк и пневмококк. Нет селезенки – и нет управы на эти бактерии, кроме вакцин.
❐ Курение.
❐ Травмы носа и респираторные вирусные инфекции.
Так почему же не берут мазок из носоглотки и не изничтожают менингококк у всех подряд, у кого найдут?! Вне вспышек эпидемий это просто бессмысленно: и дорого и, главное, неэффективно! Другое дело, если заболел кто-то из ваших соседей или близких. Те, с кем вы общались накануне несколько часов или, например, летели на самолете в соседних креслах. Тут врач назначит вам профилактические антибиотики, чтобы оборвать возможность развития болезни в зародыше. Желательно это делать в первые сутки или около – после 14 дней от начала болезни того, с кем вы близко контактировали, химиопрофилактика уже неэффективна и не меняет ваши шансы заболеть.
Что еще хочу сказать и медикам, и немедикам, особенно молодым родителям: помните, что такая болезнь есть! Да, ее начало очень похоже на обычную вирусную инфекцию, на грипп. Да, симптомы могут быть сглажены, но тем не менее. У ребенка высокая температура, он вялый, и появилась сыпь? Он еще и не привит?! Немедленно скорую, вцепитесь во врача и никаких «Да что вы, мамаша, тут же ОРЗ, завтра педиатра на дом позовете»!!! Дело в том, что здесь спасает жизнь возможно раннее назначение мощных антибиотиков в вену. По алгоритму, если есть подозрение на менингит, лечение должно начаться не позже, чем через полчаса! Никаких там «давайте посмотрим анализ крови, давайте дождемся результатов спинномозговой пункции», – сначала грамм «Роцефина» («Цефтриаксона») в вену, а там уже продолжайте свой диагностический поиск! Доктора, перед вами неясный больной с высокой температурой? Сделайте скорее спинномозговую пункцию! А уж если перед вами больной СПИДом, так тут это ваша прямая обязанность! Менингит входит в десятку самых опасных инфекций, давайте будем бдительны.
Рекомендации по вакцинированию от менингококка отличаются от страны к стране. В США рекомендуется всем между 11 и 18 годами жизни; до 11 и после 19 лет вакцинируют группы повышенного риска (см. выше). В континентальной Европе, в Великобритании и еще некоторых странах те же рекомендации. У нас вакцинация от менингококка не носит обязательного характера, но настоятельно рекомендуется для групп повышенного риска. Это соответствует рекомендациям ВОЗ, которые адвокатируют такой подход для стран с частотой менингита не более двух на 100 тыс. населения. У нас – 1,6…
Побочные действия вакцины общие с другими вакцинами и общие кратковременные симптомы недомогания – вероятность обмороков после введения. Долгое время в предостережениях стояла возможность развития синдрома Джулиана – Барре. Каждый конкретный случай был проанализирован. После этого с 2010 года в американских рекомендациях этот пункт исчез…
6. Ветрянка. Вакцина от герпес зостер
Знакомая всем ситуация: ребенок закапризничал, недомогание, повышение температуры, и вот высыпали характерные пузырьки по всему телу – ветрянка! Заболевание, на первый взгляд, совершенно невинное: 5–6 дней – и все прошло! В 99,9 % случаев так и есть. Только вирус герпес зостер, ветрянку вызывающий, очень непростой! Единожды попав в наш организм, он вызывает ветрянку, но потом поселяется в нем навсегда! Причем не где-нибудь, а в нервных волокнах и ганглиях. И спустя десятилетия способен вызывать уже совсем другую болезнь – шинглес, или герпес зостер. По-нашему – опоясывающий лишай. Болезненные характерные высыпания на коже вдоль зоны иннервации тех или иных нервов. Часто и высыпаний нет, но есть упорные боли такой интенсивности, что снимаются только наркотиками! Обычно это происходит после наступления 50-летнего возраста, когда приобретенный иммунитет вымывается. Ну, или при ослаблении организма той или иной болезнью.
Насчет «невинности» ветрянки как инфекционного заболевания. До эры вакцинации множество детей попадали в больницы с энцефалитами и даже инфарктами!!! Особенность этого вируса – поражать сердце. Вакцинацию от ветрянки ввели в США в 1995 году. А вот данные до 1995 года: 4 млн заболевших в США, 11 тыс. госпитализаций и 100 смертей от ветрянки ежегодно!!! Теперь экстраполируйте эти данные на Россию, где до сих пор нет обязательной вакцинации от ветрянки. То есть сейчас мы – как США 1995 года. Значит, тоже примерно 100 детей в год умирают от ветрянки, только это у нас идет как смертность от пневмонии и проч., официально у нас от ветрянки не умирают… Только чудес не бывает, бывают неточные данные. У взрослых смертность от ветрянки значительно выше, опять же по «не нашей» статистике…
В России доступна вакцина от ветрянки Varilrix. «Живая» вакцина, первая доза показана детям в возрасте 1–1,5 года, повторная – в 4–6 лет. Если не сделана тогда, но ветрянку ребенок не переносил, то ее ставят и после 13 лет. Особенно если подросток входит в группу риска: посещает летние лагеря, кружки или имеет сопутствующие хронические заболевания. Во многих странах вакцина от ветрянки входит в состав комбинированой вакцины «корь – краснуха – паротит – ветрянка». Как и все «живые» вакцины, вакцина от ветрянки противопоказана детям с иммунодефицитом, на лечении стероидными гормонами беременным.
Побочные явления: сыпь в 1–3 % случаев, временное недомогание, повышение температуры. Но вот на что надо обратить внимание: какое-то время после вакцинации привитый ребенок в ничтожно малом проценте случаев может передать приобретенный через вакцину «живой» вирус другим детям с иммунодефицитом. То есть 10–15 дней после вакцинации детям и взрослым надо ограничить физический контакт с детьми на лечении стероидными гормонами, а также пациентами с тяжелой формой онкологии и с беременными.
Поделиться книгой: