2) ревматический артрит;

3) туберкулезный артрит;

4) артриты при острых инфекционных заболеваниях детского возраста (скарлатине, кори, дизентерии и т. д.);

5) преходящий артрит при вирусных инфекциях;

6) артриты при воспалительных заболеваниях кишечника;

7) реактивный артрит;

8) артриты при заболеваниях крови (лейкемии, талассемии, серповидноклеточной анемии, гемофилии);

9) псориатический артрит;

10) расслаивающий остеохондрит;

11) ювенильный анкилозирующий спондилит;

12) остеохондропатия головки бедренной кости;

13) эпифизеолиз головки бедренной кости;

14) рассекающий остеохондроз;

15) хондромаляция надколенника;

16) геморрагический васкулит;

17) цинга;

18) травматический артрит.

Ювенильный хронический артрит (болезньСтилла)

Интерес к проблеме хронических воспалительных заболеваний у детей возник еще в конце ХХ в., когда в 1897 г. английский ученый Стилл описал симптоматику данного заболевания.

Хронический артрит молодого возраста является заболеванием, отличающимся от ревматоидного артрита взрослых с точки зрения начала и прогрессирования заболевания.

Указанная патология в последние десятилетия в связи с ее нарастанием все больше и больше привлекает внимание педиатров.

Установлено, что в структуре костно-мышечных заболеваний у детей немалый удельный вес принадлежит юве-нильным хроническим артритам.

Согласно современным воззрениям и накопленному врачебному опыту болезнь Стилла представляет собой группу заболеваний, которые объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, оказывающему значительное влияние на качество жизни больного ребенка и имеющему высокую вероятность его стойкой инвалидизации.

Физиологические и иммунологические особенности детского организма, повышенная чувствительность к развитию аллергии, многочисленные детские инфекции – все это определяет условия для возникновения различных видов артрита и своеобразных клинических проявлений ревматоидного артрита.

Клиническими признаками ювенильного ревматоидного артрита является ряд симптомов, включая резкие подъемы температуры, макулопапулярную сыпь, генерализованную лимфоаденопатию, сплено– и гепато-мегалию.

В дальнейшем отмечается более или менее выраженное вовлечение в процесс суставов в виде полиартрита. Существуют серьезные различия между артритом взрослых и ювенильным артритом в симптомах.

Следует отметить, что заболевание глаз при ювениль-ном артрите достигает 90 % в виде иридоциклита, реактивный амилоидоз в детском возрасте достигает 8 %.

Общее течение ювенильного артрита достаточно благоприятное, до 50 % детей достигают полной ремиссии.

Нарушения в функции нижнечелюстного сустава наиболее часто проявляются при ювенильном хроническом артрите, часто в сочетании с гипоплазией нижней челюсти.

Ограничение подвижности в этом суставе обычно сочетается с фиксацией шейного отдела позвоночника и клинически проявляется как односторонний или двусторонний артрит сустава нижней челюсти с нарушениями подвижности в нем, что клинически проявляется как ограничение открытия рта.

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо)

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – инфек-ционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, периодами обострения (атаки) и затихания (ремиссии). Чередование атак и ремиссий может продолжаться много месяцев и даже лет; иногда ревматизм принимает скрытое течение. Начинаясь в детском возрасте именно с поражения суставов, ревматизм нередко протекает как хроническое рецидивирующее заболевание на протяжении всей жизни больного.

Поражая прежде всего сердце, ревматизм не обходит практически ни один орган или систему организма.

Причины

В возникновении и развитии заболевания большую роль играют бета-гемолитический стрептококк группы А, а также сенсибилизации организма стрептококком (рецидивы ангины).

Подтверждением стрептококковой этиологии ревматизма являются: предшествующая атаке ревматизма стрептококковая инфекция (ангина, фарингит); увеличение заболеваемости ревматизмом во время вспышек ОРЗ, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А; повышение титров стрептококковых антител (АСЛ, АСГ, АСК); возможность резкого снижения заболеваемости ревматизмом и его рецидивов в результате противострептококковой профилактики и активного лечения стрептококковых очагов инфекции.

Стрептококковая причина заболевания характерна для «классических» его форм, протекающих остро, с вовлечением в процесс суставов.

Почти не улавливается связь между стрептококковой инфекцией и затяжным, латентным или часто рецидивирующим течением ревматизма.

При последних формах течения ревматизма отсутствует повышение титров стрептококковых антител, не эффективна бициллинопрофилактика рецидивов ревматизма. В связи с этим многими исследователями ставится под сомнение роль стрептококковой инфекции в развитии латентных, затяжных и рецидивирующих форм ревматизма.

Высказывается предположение об аллергической (вне связи со стрептококком или другими инфекционными антигенами), инфекционно-токсической или вирусной природе этих форм заболеваний.

Многими клинико-экспериментальными исследованиями показано, что некоторые вирусные инфекции (энтеро-вирусы, особенно кокки, грипп В и др.) могут приводить к развитию острых, хронических или рецидивирующих поражений миокарда и клапанного аппарата сердца с формированием пороков сердца.

Допускается возможность ассоциации вирусно-стрептококковой инфекции, играющей определенную роль в этиологии ревматизма.

Также придается значение возрастным и генетическим факторам (ревматизм – полигенно наследуемое заболевание).

Встречаются так называемые ревматические семьи, где заболеваемость в 2–3 раза выше, чем среди остального населения.

При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на многочисленные антигены стрептококка. Основное значение придается антителам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям. Некоторые ферменты стрептококка оказывают протеолитическое влияние на соединительную ткань и способствуют расщеплению комплексов гликозамино-гликанов с белками в основном веществе соединительной ткани.

В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, создаются предпосылки для развития аутоиммунных процессов. Структурную основу ревматизма составляют системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, поражение сосудов, особенно микроциркуляторного русла, и иммунопатологические процессы. В настоящее время ревматический артрит встречается у 10–15 % больных. В полости сустава появляется серозно-фибринозный выпот.

Поражение суставов носит обычно второстепенный характер: артриты при ревматизме также называются летучими, потому что они мало выражены, длятся недолго (несколько дней), проходят самопроизвольно, а главное, как бы переходят с одного сустава на другой (локтевые, голеностопные, коленные).

Туберкулезный артрит у детей

Туберкулезный артрит чаще встречается у детей (обычно до 10 лет), чем у взрослых. Его проявления могут напоминать остеохондропатию головки бедренной кости. Различаются первично-костная (90 %) и первично-синовиальная формы туберкулеза суставов.

Развитие артрита обусловлено заносом инфекции лимфо-генным путем в губчатое вещество эпиметафизарных отделов длинных трубчатых костей. В месте оседания туберкулезной палочки формируется первичный костный очаг (остит).

Он может подвергаться творожистому распаду с образованием костного секвестра.

Иногда возможен прорыв его в полость сустава с обсеменением синовиальной оболочки.

При прорыве абсцесса через кожу образуются свищи с гнойным отделяемым.

У больных висцеральным туберкулезом иногда может развиваться реактивный (инфекционно-аллергический) полиартрит, или ревматоид Пенсе. Клиническая картина его не отличается от таковых при обычных реактивных артритах другой природы.

Выраженность суставного синдрома, его упорство зависят от активности специфического процесса в легких, почках или других органах.

В некоторых случаях ревматоид Понсе приобретает упорное течение, напоминая истинный ревматоидный артрит.

Артриты при острых инфекционных заболеваниях детского возраста (скарлатине, кори, дизентерии и т. д.)

Давно известны поражения костно-суставной системы при острых инфекционных болезнях преимущественно детского возраста. Это группа относится к инфекционным артритам. Сюда относятся артриты при скарлатине, кори, дизентерии, дифтерии, эпидемическом паротите, менингите, вирусном гриппе, оспе, возможно и при ветряной оспе, при ряде тифов, бруцеллезе, туляремии и т. д.

Из всех острых детских инфекций суставы чаще всего поражаются при скарлатине. Не менее 2–3 % случаев скарлатины осложняются артритом, причем угроза возрастает с возрастом ребенка.

Частота поражений суставов не находится в прямой связи с тяжестью основного заболевания, скорее сказываются особенности каждой эпидемии. Как правило, поражается тазобедренный сустав, иногда оба тазобедренных сустава, еще реже болезнь имеет полиартикулярный характер.

Подчас это скоро исчезающий синовит при сохранившейся нормальной рентгенологической картине костно-хрящевого аппарата, иногда – типичные так называемые сухие формы некроза хрящей: весь покровный хрящ как на бедренной головке, так и в вертлужной впадине без нагноения гибнет; некротический процесс протекает исключительно широко по поверхности, но не распространяется вглубь, не переходит на костную ткань.

Суставная щель суживается, подхрящевая кайма суставных элементов теряет свои четкие контуры, становится бахромчатой и изъеденной; неминуемо развивается полный костный анкилоз. При этом мы впоследствии неоднократно наблюдали у детей образование ложного сустава в области шейки бедра. Реже при скарлатине наблюдается тяжелый деструктивный гнойно-некротический артрит с глубоким рассасыванием головки бедра, без анкилоза, со свищами, с подвывихом или вывихом, с исходом в порочное положение.

Значительно реже наблюдаются у детей артриты в связи с корью. Они еще более многообразны по симптомам, а рентгенологическая симптоматика их беднее. Полиартриты здесь чаще наблюдаются, а моноартриты реже, чем при скарлатине. Бывают и тяжелые деструктивно-гнойные панартриты.

Дифтерия и эпидемический паротит лишь редко дают такие осложнения, а их клинико-рентгенологическая картина не представляет ничего оригинального.

Необходимо упомянуть одно из редких, но важных по последствиям осложнений артритов при общих детских инфекционных заболеваниях – так называемую болезнь Гризеля. Именно при полиартритах детского возраста в связи с общими инфекционными болезнями без малейшей травмы по невыясненным причинам иногда возникает нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в сочленении между зубом второго шейного позвонка и атлантом. Скорее всего, происходит перерастяжение суставной сумки и связочного аппарата, т. е. дистензионный вывих, с вращательным смещением атланта, с подвывихом головы и кривошеей, без спастического сокращения грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диагностически важно, что в этих случаях отсутствуют деструктивные изменения в телах позвонков и их отростках.

Рентгенодиагностика очень важна, так как своевременная правильная оценка заболевания и ортопедические мероприятия, предпринятые на этой базе, в состоянии предотвратить опасные дальнейшие осложнения со стороны нервной системы, и прежде всего угрожающий жизни паралич верхних и нижних конечностей.

Расслаивающий остеохондрит

Расслаивающий остеохондрит – довольно частое заболевание, при котором поражаются в основном крупные суставы (локтевой, тазобедренный, коленный, голеностопный).

Иногда в патологический процесс вовлекаются у одного и того же больного несколько суставов.

Классическая форма болезни, возникающая чаще всего в коленном суставе, наблюдается у молодых мужчин, в раннем детстве и в юношеском возрасте. Участок суставного хряща вместе с прилегающей костью отделяется от суставной поверхности.

Типичным местом поражения является внутренний мыщелок бедра, реже другие участки суставных концов и надколенник. У детей возможно спонтанное излечение – чем младше ребенок, тем чаще наступает самопроизвольное возвращение к норме.

Поэтому полагают, что изменения, наблюдаемые в детском возрасте от 3 до 13 лет, следует считать аномалиями оссификации, а не расслаивающим остеохондритом, тем более что при них наступает обычно спонтанное излечение.

Заболевание в возрасте от 13 до 17 лет, возможно, является последствием незавершенной оссификации.

Артропатия при лейкемиях

Воспаление суставов при острой лейкемии наблюдается чаще всего у детей и юношей. Артропатия сопровождается разрушением костных структур и выраженной задержкой роста.

У большинства больных проявления болезни подобны ревматическому артриту. Боли, припухлость и покраснение суставов имеют стойкий характер.

При наличии частых и стойких воспалительных изменений в суставах и в отсутствие признаков поражения костей клинически трудно отличить заболевание от ревматизма и начальной стадии ревматоидного артрита. Также следует отметить, что сходные симптомы (лимфаденопа-тия, спленомегалия, лихорадка, артропатия) имеются у болезни Стилла.

Также артропатии отмечаются у детей при хронической лимфоидной лейкемии, хронической миеломной лейкемии, лимфосаркоме.

Осложнения заболеваний суставов

Осложнения артритов и артрозов можно подразделить на осложнения со стороны суставов и осложнения со стороны других органов и систем. Осложнения со стороны суставов:

1) подвывихи и вывихи мелких суставов;

2) ограничение подвижности (сгибательные контрактуры);

3) образование кисты Бейкера при ревматоидном артрите;

4) фиброзные и костные анкилозы;

5) блокада коленного сустава;

6) асептический некроз головки бедренной кости;

7) остеопороз. Осложнения со стороны других органов и систем:

1) невропатический амилоидоз;

2) хронический гломерулонефрит;

3) почечно-каменная болезнь (при подагре).

Подвывихи и вывихи мелких суставов

Обычно при ревматоидном артрите при поражении голеностопного сустава и суставов стоп развиваются и подвывихи.

Ограничение подвижности

Обычным следствием хронического воспаления является нарушение разгибания (сгибательная контрактура). Слово «контрактура» переводится как «противодействие». Сгибание коленных суставов часто способствует уменьшению болевых ощущений, поэтому многие больные на длительное время фиксируют их в таком положении. Некоторые даже подкладывают на ночь валик под колени, не давая им разгибаться. Подобные действия приводят к быстрому формированию стойких сгибательных контрактур, которые создают большие затруднения при ходьбе и со временем могут заставить больного воспользоваться инвалидной коляской. Длительная фиксация сустава вызывает изменение мягких тканей вокруг сухожилия, связки забиваются солями, и сустав становится практически неподвижным. В других случаях артрит вызывает ослабление связок коленного сустава и отклонение голени кнаружи или внутрь. Такая деформация существенно затрудняет опору на сустав, а также резко перераспределяет нагрузку на суставной хрящ, что способствует его разрушению.

Различные контрактуры кисти – наиболее частое осложнение для ревматоидного артрита.

Длительно текущие ревматоидные артриты ведут к ослаблению суставной капсулы и связочного аппарата, что в сочетании с гипотрофией мышц способствует формированию контрактур кисти различных типов.

Встречаются четыре основных типа контрактур кисти при артрите:

1) ульнарное отклонение пальцев, т. е. отклонение пальцев в сторону локтевой кости, которое обусловлено подвывихами в пястно-фаланговых суставах. При этом кисть приобретает форму плавника моржа;

2) деформации по типу «пуговичная петля» (или бутоньерка), характеризующиеся повышенным разгибанием пястно-фаланговых суставов, сгибательной контрактурой проксимальных и дистальных межфаланговых суставов;

3) деформации по типу лебединая шея, возникающие в результате сгибательной контрактуры пястно-фалан-гового сустава и последующей повышенной разогното-стью проксимального межфаланговых суставов, а также сгибания дистальной фаланги;