Помоги проекту - поделись книгой:
С того момента я провел сотню пересадок почек, и, честное слово, они проходили куда более гладко, чем первая. Однако даже сегодня я чувствую радость, когда орган розовеет и начинает производить мочу. Я не могу поверить, что почка функционирует, причем не только несколько дней или месяцев. Если повезет, почки, которые я пересаживаю пациентам, производят мочу годами.
Как человечество пришло к тому, что хирурги берут почку одного человека, живого или мертвого, и успешно пересаживают ее кому-то другому? Всегда ли это было так легко?
Что чувствовал Дэвид Юм, когда вбегал в больничное отделение с необычным пакетом в стерильной чаше, надеясь, что никто его не заметит? Тот факт, что в полночь он нес таинственный предмет в подсобное помещение, где практически не было света (а не в операционную), свидетельствовал о его намерении совершить нечто недозволенное.
Пациенткой была 29-летняя женщина, доставленная в больницу после нелегального и нестерильного аборта, сделанного на четвертом или пятом месяце беременности. Процедура привела к сепсису, гемолизу[51] и почечной недостаточности. Ее лечили антибиотиками, и результат был, однако мочеиспускание не восстанавливалось. Было ясно, что она умирает. Если бы все происходило сейчас, ее бы подключили к аппарату диализа, чтобы дать почкам возможность восстановиться. Однако в 1947 году в Бостоне диализ еще не был доступен. Итак, что же было сделано?
Как человечество пришло к тому, что хирурги берут почку одного человека, живого или мертвого, и успешно пересаживают ее кому-то другому?
Юм и другой хирург по имени Чарльз Хуфнагель искали подходящего донора почки. К тому моменту они провели множество экспериментов на собаках и знали, что пересаженная почка будет функционировать максимум неделю. Они предположили, что эти несколько дней дадут почкам молодой женщины достаточно времени, чтобы восстановиться. Они ничего не теряли.
В ту судьбоносную ночь им повезло. В хирургическом отделении во время операции умер пациент. Родственник умершего, который оказался работником больницы, позволил Юму извлечь одну из уже не нужных почек, чтобы спасти жизнь молодой женщине. Юм вскрыл мертвого донора, аккуратно вырезал почку и положил ее в ванночку с раствором. Неизвестно, сколько времени прошло с момента смерти до момента извлечения почки, однако можно сказать наверняка, что перед Юмом был настоящий труп, а не еще теплый и свежий донор, к которым мы привыкли сегодня.
Юм и его команда хотели бы пересадить почку в операционной при хорошем освещении, со стерильным оборудованием, медсестрами и большим рабочим пространством. Однако существовал «административный запрет на пребывание пациентки в операционной». Из-за этого запрета, какой бы ни была его причина (критическое состояние пациентки, сделанный ею незаконный аборт, низкая вероятность успеха операции, нежелание осквернять труп ради такого отчаянного и, скорее всего, бесполезного эксперимента), было принято решение проводить операцию в подсобном помещении.
В комнату принесли две настольные лампы. Руку женщины положили на стол и продезинфицировали спиртом. На передней поверхности локтя сделали надрез. Юм и Хуфнагель рассекли плечевую артерию и крупную вену рядом с ней. Они пришили плечевую артерию к почечной, а плечевую вену к почечной вене, затем сняли зажимы и увидели, как почка начала розоветь. Согласно их отчетам, почка практически сразу же начала производить мочу. Они пытались поместить почку в кожный карман, однако места под кожей было недостаточно. Тогда они обложили почку стерильными губками и прикрыли резиной, оставив открытым лишь конец мочеточника.
Точное количество мочи, произведенное почкой за ночь, неизвестно. На следующий день после трансплантации Юм и Хуфнагель подрезали кончик мочеточника, так как он отек и не давал моче выходить. Похоже, это сработало. Молодая женщина начала периодически приходить в сознание, а уже через два дня после трансплантации была в ясном уме.
Однако пересаженная почка постепенно истощилась, и ее удалили. Невероятно, но почки пациентки начали восстанавливаться, и ей стало лучше (к сожалению, женщина умерла через несколько месяцев из-за острого гепатита, которым заразилась в ходе переливания крови еще до трансплантации).
В том же году по всему миру распространилась новость об аппаратах диализа. Джордж Торн, заведующий больницей Питера Брента Бригама, пригласил Колфа. Хотя у того не нашлось свободных аппаратов, чтобы подарить команде Торна, Колф поделился чертежами и рассказал о своем опыте сотрудникам больницы. Торн предложил Джону Мерриллу, молодому, но целеустремленному врачу, заняться созданием аппарата диализа, который стал бы использоваться в «Бригаме», так называли больницу. Внеся в чертежи некоторые изменения, Меррилл и его команда собрали и опробовали собственную версию машины Колфа и к 1950 году провели 33 процедуры диализа на двадцати шести пациентах. Юм был ответственен за поиск сосудистого доступа: для каждой процедуры требовалось найти подходящую артерию и вену для канюляции[52], что было непросто. Более удобные техники диализа были разработаны лишь в 1960-х годах, а до того времени врачи осматривали руки и ноги пациента в поисках крупных вен и артерий, в которые можно установить толстые иглы. Для доступа к венам и артериям иногда даже приходилось разрезать кожу. Через несколько недель у пациентов просто заканчивались подходящие сосуды, и диализ приходилось останавливать. Если почки не успевали восстановиться, то больные умирали.
Удобные техники диализа были разработаны лишь в 1960-х годах, а до того времени врачи осматривали руки и ноги пациента в поисках крупных вен и артерий, в которые можно было установить толстые иглы.
Благодаря успехам Юма и Меррилла в области гемодиализа число молодых пациентов с почечной недостаточностью, ищущих помощи, сильно возросло. Однако им ничего не могли предложить, кроме нескольких процедур диализа. В 1948 году 35-летний Фрэнсис (Фрэнни) Д. Мур стал заведующим хирургическим отделением в «Бригаме». Мур уже был известен своими исследованиями в области лечения ожогов и коррекции дефицита электролитов, которые он вел в более крупной и престижной Массачусетской больнице общего профиля. Он стремился сделать науку частью врачебной практики и не боялся проводить рискованные операции ради спасения пациента. Мур также был одним из главных членов диссидентской группы врачей, которые брались лечить пациентов с почечными заболеваниями последней стадии.
В первой половине ХХ века мозговая смерть еще не констатировалась. Использование почек живого донора не практиковалось, поскольку не было причин полагать, что трансплантация окажется успешной.
В 1951 году Дэвид Юм закончил свое обучение и был назначен Муром главой группы по пересадке почек в «Бригаме».
Вскоре после назначения Юма главой группы по пересадке почек Джозеф Мюрей взял на себя эксперименты над животными, в то время как Юм продолжил заниматься пересадкой органов у людей. К тому моменту у «Бригама» сложились идеальные условия для успешной работы. Там были сильные начальники в лице Торна и Мура и эксперт в области почечной недостаточности Джон Меррилл. А также там находился работающий аппарат диализа. Тем не менее больница Питера Брента Бригама была не единственной, которая продвигалась в области трансплантации почек.
Две группы французских ученых были вовлечены в собственные трансплантационные программы. Первая возглавлялась благородным и образованным урологом Рене Кюссом, а вторая – нефрологом Жаном Амбурже. Заполучить донорскую почку было непросто. Мозговая смерть в то время еще не констатировалась. Использование почек живого донора не практиковалось, поскольку не было причин полагать, что трансплантация окажется успешной. Врачам приходилось ждать, когда в больнице умрет пациент, а затем быстро получать разрешение на извлечение почек, надеясь успешно пересадить их в реципиента неподалеку.
Две трансплантационные группы во Франции решили использовать почки приговоренных к смертной казни и обезглавленных на гильотине. Доноры давали свое согласие, что, однако, нисколько не уменьшало дискомфорта врачей. Кюсс писал: «Несмотря на неудобство «операции», проводимой на земле и при свете фонарика, эти почки удаляли очень бережно. Большинство из них промывали, наполняли раствором Рингера[53] и перевозили в контейнерах, специально разработанных для этой цели». Живыми донорами обычно становились пациенты, которым по какой-то причине была показана нефрэктомия[54].
Французские команды не добились большого успеха с этими трансплантациями. Большинство пересаженных почек какое-то время вырабатывали мочу, но затем прекращали работу, из-за чего у пациентов развивалась почечная недостаточность, и они умирали. Тем не менее были сделаны важные шаги вперед. Во-первых, Кюсс и другие французские хирурги научились размещать почку экстраперитонеально[55] с правой стороны, вшив почечную артерию и вену в подвздошные сосуды и подсоединив мочеточник к мочевому пузырю, как мы делаем сегодня. Это гораздо проще, чем пытаться поместить новую почку на место старой, и гораздо практичнее, чем размещать ее в руке или ноге.
Другое важное открытие было сделано командой Амбурже в декабре 1952 года. Тогда 16-летний плотник по имени Мариус упал с лестницы на правый бок. Его привезли в маленькую больницу в окрестностях Парижа и удалили правую почку. Вскоре после операции у него прекратилось мочеиспускание. Его перевели к Амбурже в больницу Неккера, где быстро выяснилось, что мальчик родился без левой почки. Он оказался на пороге смерти. Мать Мариуса умоляла врачей взять одну из ее почек и пересадить сыну. В то время почки еще никогда не брали у здоровых доноров, не имеющих показаний к операции, да и шансы, что трансплантат прослужит долго, практически отсутствовали. Амбурже и его команда удостоверились, что у матери и сына совместимые группы крови. Амбурже писал: «Можно представить себе наши сомнения и колебания, но в итоге мы решили, что глухота к мольбам семьи заслуживает не меньшего порицания, чем наше согласие на операцию». В канун Рождества левую почку матери удалили и поместили в правую подвздошную ямку Мариуса. Подобным образом проводил свои трансплантации Кюсс. Почка сразу же заработала, и команда врачей возлагала на нее большие надежды. Состояние Мариуса улучшилось, как и его анализы. Однако через двадцать два дня после пересадки почка перестала работать. Амбурже писал: «Это, возможно, просто кризис трансплантата… который можно преодолеть с помощью подходящего лечения, однако знание об этом лежит в будущем». Да, трансплантат проработал дольше, чем ожидалось, что, вероятнее всего, было связано с генетической схожестью матери и ребенка. Тем не менее через некоторое время Мариус умер от почечной недостаточности.
Серия бостонских трансплантаций Юма, которую он описал в Журнале клинических исследований, до сих пор остается удивительной и полной работой по пересадке почек без иммуносупрессии[56]. В восьми операциях из девяти, проведенных им за три года, почка была помещена в правое бедро реципиента, поскольку Юм считал такой способ менее травматичным для больных. Кроме того, это давало возможность наблюдать за почкой и мочеточником и вовремя удалить отмирающий орган. Юм знал, что такие почки не прослужат долго: об этом свидетельствовали как пересадки почек у крупных животных, так и у людей.
Одна из самых больших трудностей состояла в получении донорских почек. Учитывая, что трансплантация стала практиковаться совсем недавно, большинство людей были не знакомы с принципом жертвования почки и даже самой возможностью этого. Юму нужно было найти источник здоровых органов и организовать их извлечение в одно время с подготовкой реципиента к операции. Затем он узнал о процедуре, разработанной хирургом из Бригама по имени Дональд Мэтсон, который специализировался на лечении пациентов с гидроцефалией[57]. Во время такой процедуры один конец трубки помещался в желудочек мозга, а второй – в мочеточник, благодаря чему жидкость поступала в мочевой пузырь. Юм узнал, что Мэтсон удалял почку, которая была связана с мочеточником. Эти удаленные почки стали идеальным источником трансплантатов до тех пор, пока процедура Мэтсона не перестала применяться.
Пять из девяти операций, проведенных Юмом, потерпели крах. Остальные четыре, однако, оказались в какой-то мере успешными и позволили получить важную информацию о пересадке почек у мужчин. Во-первых, Юм понял, что в случае с умершими донорами почки проходят через период анурии[58], то есть не могут производить мочу от 8,5 до 19 дней. Тот факт, что Юм продолжал наблюдать за почками в теле реципиента, вместо того чтобы удалить их, поистине впечатлял и имел большое значение. С подобным периодом анурии мы периодически имеем дело и сегодня. Это отсроченная функция трансплантата, и примерно 30 % почек от умерших доноров приводят к такой проблеме даже при использовании современного консервационного раствора.
Юм задокументировал патологическую реакцию в виде отторжения почки и даже определил случай рецидивирующего заболевания пересаженной почки. Он доказал, что почечные трансплантаты дольше не отторгаются у людей, чем у животных, и сделал акцент на важности совместимости групп крови (несколько почек, которые он пересадил, не стали функционировать, поскольку не были подобраны по типу крови). Хотя все пересаженные почки в итоге переставали работать, был один случай, когда трансплантат прижился.
Примерно 30 % почек от умерших доноров начинают работать через 8–19 дней.
Случай номер девять, как называл его Юм, произошел с 26-летним южноамериканским врачом с болезнью Брайта, или хроническим нефритом.
За год до трансплантации у него стало повышаться давление и отекать ноги, а за несколько месяцев давление достигло критически высокой отметки, и начались головные боли с визуальными галлюцинациями.
К моменту поступления в «Бригам» у него в моче появилась кровь. Он был бледным, анемичным и отекшим. Его рвало. Донором почки для него стала молодая женщина, умершая во время операции по расширению аортального клапана.
Как и в случае восьми других трансплантаций, проведенных Юмом, левую почку поместили в бедро пациента. Однако в этот раз Юму пришла в голову идея завернуть почку в стерильный полиэтиленовый пакет и выпустить артерию, вену и мочеточник через проделанные в нем отверстия. Зачем это было нужно? Очевидно, Юм решил, что ведущие к отторжению факторы, связанные с сывороткой и кровью, не смогут проникнуть через пакет. Как только в почку поступила кровь, открытый конец пакета запаяли коагулятором. Несмотря на мышечный и кожный карманы, сформированные Юмом, потребовался кожаный трансплантат, чтобы закрыть рану.
Сама операция прошла хорошо, но послеоперационный период был тяжелым. Из-за сильного кровотечения пациенту перелили 7 единиц крови за 8 дней. Поскольку трансплантат не производил мочу, хотя родные почки и вырабатывали немного, его ноги страшно отекали, и на 8-й день его отвезли в операционную в тяжелом состоянии. Из бедра откачали большое количество крови, но сама почка выглядела здоровой и хорошо снабженной кровью.
Почка не производила мочу 11 дней, но на 12-й день выработала около 5 миллилитров. Количество мочи постепенно увеличивалось и к 37-му дню достигло литра. На протяжении 6 месяцев почка продолжала производить от 1 до 3 литров ежедневно, что является нормальным для жизни количеством.
На 81-й день после операции пациент отправился домой, чувствуя себя лучше, чем все последние годы. Он приходил в больницу каждые две-три недели на осмотр.
К сожалению, через полгода, приехав в «Бригам» на осмотр, он заболел. Неизвестно, что послужило причиной его смерти: инфекция, легочная эмболия или хроническое отторжение трансплантата. В то время как Юм в своих статьях не выражает никаких эмоций, связанных с этим несчастьем, Фрэнни Мур очень живо описывает чувства тех, кто ухаживал за молодым врачом:
«Когда он вернулся через 5 месяцев, его почка отказывала. Он знал, что умирает, но подобно многим пациентам, перенесшим экспериментальную операцию, был благодарен за подаренные ему 6 месяцев жизни. Удивительный дух человечности таких пациентов не может не впечатлять всех, кто их видит. У него была спокойная уверенность, что его случай сможет помочь другим. Он (как и мы) даже не догадывался, насколько прав и как скоро его предсказание сбудется… Наш опыт с этим пациентом, как и любой другой единичный фактор, привел к успешной практике пересадки почек примерно через год после его смерти».
Несмотря на конечную неудачу всех трансплантаций, проведенных Юмом, один относительный успех заставил всех поверить, что в конце концов все получится. Когда один судьбоносный момент должен был навсегда изменить ситуацию с трансплантацией почек, Юма призвали на службу во флоте: корейский конфликт тогда был в разгаре. Сложно было представить наиболее неподходящий момент. После его отъезда Фрэнни Мур обратился к Джозефу Мюррею с просьбой возглавить программу клинической трансплантации.
Чарльз Вудс готовился лететь по «Хампу»[59]. До 23 декабря он летал этим маршрутом множество раз, но в тот день он должен был проверить, готов ли другой пилот летать самостоятельно. Тот был не готов, что выяснилось уже на взлете, когда самолет бросало из стороны в сторону по взлетно-посадочной полосе. Прежде чем самолет оторвался от земли, пилот-новичок резко нажал на тормоз. Пока самолет неконтролируемо приближался к концу полосы, Вудс выхватил штурвал, но безрезультатно: самолет съехал с полосы и столкнулся с деревом. Вудс знал, что бак полон топлива и взрыв неизбежен.
«Я ощутил первую волну жара, затем мои нервные окончания, должно быть, сгорели, так как я потерял чувствительность. Я знал, что мне нужно делать, и делал это. Я сохранял спокойствие и зажмурил глаза, надеясь защитить их. Нащупав сбоку иллюминатор, я открыл его, протиснулся наружу и скатился по фюзеляжу. Самолет наклонился на крыло. Я слышал, что большой старый пропеллер все еще работает, и понимал, что мне нельзя приближаться к нему. Приземлившись на руки в лужу горящего топлива, я побежал – и бежал до тех пор, пока не перестал ощущать сильный жар от самолета. Меня окружили местные жители, пытаясь потушить поглощающий меня огонь. Позднее я обнаружил, что они вознаградили себя за старания моими часами и бумажником».
«Когда я впервые увидел молодого летчика Чарльза Вудса, у него не было ни носа, ни ушей, а его рот (если это можно было так назвать) представлял собой голое отверстие». Так начинается автобиография Джо Мюррея. Мюррею было двадцать один год. Он только что окончил Гарвардскую школу медицины (1943) и прошел хирургическую практику в «Бригаме». Он отработал в Вэлли-Фордж три года в качестве штатного хирурга, прежде чем снова вернуться в «Бригам». Всю свою жизнь Мюррей знал, что хочет быть хирургом, но понятия не имел, куда заведет его обучение.
Когда Вудс оказался в Пенсильвании, он был скорее мертв, чем жив. У него было обезвоживание, недостаток питательных веществ и инфекция. Около 70 % его тела покрывали ожоги. Понимая, что надо найти способ прикрыть обожженные участки на теле Вудса, Мюррей и его команда связались с родственниками недавно умершего пациента и получили согласие на использование его кожи для спасения пилота. Мюррей знал, что пересаженная кожа продержится от 10 до 14 дней, после чего придется искать другого донора. Врачи пытались бы постепенно использовать собственную кожу Мюррея. Ближайшие несколько месяцев летчику предстояло перенести множество операций и последующих болезненных перевязок.
Врачи приступили к лечению Вудса всей командой: каждый работал над разными частями тела и лица. «То, что мы делали, было похоже на проращивание семян. Мы старательно подготавливали «почву», на которой могли «вырастить» бесценные участки кожи», – писал Мюррей. К немалому удивлению Мюррея, кожа умершего донора продержалась на летчике более месяца. Это имело решающее значение для судьбы Вудса: у него было время, чтобы немного восстановиться и «вырастить» достаточно собственной кожи для новой пересадки. Спустя 18 месяцев и двадцать четыре операции Вудс окреп достаточно, чтобы отправиться домой. Он невероятно страдал, но каким-то образом сохранил ясность ума, позитивное отношение к жизни и драйв. Он стал успешным бизнесменом, политиком и большим другом Мюррея. О случае с Вудсом Мюррей писал: «Случай с Чарльзом стал моим первым шагом на пути к использованию тканей одного человека для спасения жизни другого».
В 1951 году Мюррей завершил свое обучение в «Бригаме» и провел какое-то время в Нью-Йорке, изучая пластическую хирургию. В то время он уже точно знал, что хочет вести хирургические исследования, и видел связь между длительным пребыванием трансплантатов на теле Чарльза Вудса и проблемой отторжения пересаженных почек. Ему нравились, казалось бы, непреодолимые задачи, и он понимал, что есть умирающие пациенты, для которых необходимо сделать хоть что-то. Мюррей присоединился к команде Юма, которую поддерживали Мур и Торн. Для экспериментов выбрали собак. Первые три года большинство работ Мюррея были посвящены удалению обеих почек собаки и возвращению одной из них в разные места на теле животного. Цель заключалась в определении оптимального месторасположения трансплантата. Со временем Мюррей остановился на том же месте, что в 1951 году выбрал Кюсс, а впоследствии Амбурже.
«Как многие близнецы, Ричард и Рональд были лучшими друзьями», – рассказывал Мюррей о Герриках, однояйцевых братьях-близнецах, изменивших всю трансплантологию. Ричард и Рональд Геррики выросли на молочной ферме в Ратленде, штат Массачусетс. В 1950 году они оба вступили в ряды вооруженных сил в самый разгар Корейской войны. Рональд служил в армии, а Ричард – в береговой охране. К моменту демобилизации в 1953 году они планировали снова вернуться в Массачусетс и жить вместе. Однако Ричард так и не объявился, и вскоре Рональд получил письмо, в котором говорилось, что его брат находится в Чикаго, где проходит лечение от хронического заболевания почек. Когда Ричарду стало хуже, его перевели в Брайтон, Массачусетс, чтобы он мог умереть рядом со своей семьей.
В больнице старший брат близнецов по имени Вэн спросил, может ли он отдать свою почку младшему брату. Врач хотел было отказать, но вдруг увидел копию Ричарда – его однояйцевого близнеца Рональда, стоявшего среди других членов семьи. Возможно, пациенту можно было помочь. Врач знал, что «кучка сумасшедших» проводит исследование на эту тему в «Бригаме», и связался с Джоном Мерриллом, чтобы узнать его мнение. Сам он мог предложить Ричарду Геррику лишь диализ.
Когда Меррилл услышал о близнеце, он согласился взяться за этот случай. Учитывая, что Вэн, а не Рональд, предложил свою почку, возникает вопрос, что было в тот момент в голове у Рональда. «Я слышал о таких операциях, – рассказывал он, – но это казалось мне чем-то из области научной фантастики. Впервые в нас пробудились крошечные искорки надежды… У меня произошла серьезная переоценка ценностей. Понимаете, я был 23-летним парнем, молодым и здоровым, а врачи собирались разрезать меня и забрать один из органов. Даже мысль об этом меня шокировала. Я испытывал противоречивые эмоции. Конечно, я хотел помочь своему брату, но единственной операцией, которую я переносил до этого, была аппендэктомия[60], и мне она не очень понравилась». В 1950-х годах не знали еще ни одного случая успешной трансплантации органов у людей (или животных), и все операции считались очень рискованными. Однако у Рональда просто не оставалось выбора.
В 1950-х годах не знали еще ни одного случая успешной трансплантации органов у людей (или животных), и все операции считались очень рискованными.
Мюррей и его команда понимали, что собираются сделать нечто радикальное и противоречащее заповеди «не навреди». Они проконсультировались с терапевтами, представителями духовенства и юристами, большинство из которых выступили за этот шаг, однако не все. Генри М. Фокс, глава психиатрического отделения в «Бригаме», после беседы с Рональдом писал: «Я полагаю, нам не следует терять голову от предвкушения первой успешной трансплантации почки… Важно понять, имеем ли мы, как врачи, право давить на здорового близнеца, выясняя, готов ли он на такую жертву. Я не считаю, что у нас есть такое право, поскольку здоровый близнец подвергается потенциальной опасности, а исход для пациента неизвестен».
Ситуация существенно отличалась от тех, к каким мы привыкли сегодня. Пациенты с почечной недостаточностью могут долго находиться на диализе, поэтому потенциальные доноры не чувствуют, что убивают пациента, если отказываются жертвовать почку. Кроме того, у каждого потенциального реципиента есть доступ сразу к нескольким потенциальным донорам. С появлением иммуносупрессии отпала необходимость полной совместимости донора и реципиента. И что самое важное, когда мы беседуем с потенциальными донорами сегодня, мы подробно обсуждаем, чего ожидать во время операции, каким будет восстановительный период и каковы долгосрочные риски жертвования почки. В то время, когда Рональд Геррик принимал решение, не было достаточно полной информации о том, как отсутствие одной почки может сказаться на продолжительности жизни. Рональд задал этот вопрос Мюррею и его команде и получил следующий ответ: «Мы обратились в страховые компании за статистикой и выяснили, что жизнь с одной почкой не сопровождается дополнительными рисками». Для Рональда это был «прыжок веры». В ночь перед операцией Ричард написал Рональду записку: «Убирайся отсюда и езжай домой». Однако Рональд был настроен решительно и без колебаний разорвал записку.
Перед этим Мюррей и его команда провели все необходимые анализы, желая удостовериться, что Ричард и Рональд действительно идентичны. Их даже направили в полицейский участок для сравнения отпечатков пальцев (после чего завеса тайны приоткрылась: газетный репортер в участке узнал, что происходит, и написал об этом статью, что лишь усилило давление на команду хирургов). Мюррей также пересадил близнецам трансплантаты кожи друг друга и через четыре недели подтвердил отсутствие каких-либо признаков отторжения.
Когда все было готово, Мюррей вдруг осознал, что еще никогда не проводил трансплантацию на людях и должен был попрактиковаться, прежде чем оперировать близнецов. Он обратился ко всем патологоанатомам города, и снежной ночью 20 декабря они с Муром провели первую в США пересадку почки, во время которой трансплантат разместили в подвздошной ямке (как делается и сегодня). Только вот и донор, и реципиент уже были мертвы.
Дж. Хартуэлл Харрисон, глава урологического отделения «Бригама», прооперировал Рональда. Харрисон имел самый большой опыт проведения нефрэктомии[61] в команде и взял на себя наибольший риск. Он оперировал человека, который не получал от хирургического вмешательства никакой медицинской пользы. Операцию Ричарда Геррика Мюррей взвалил на свои плечи. Мур принес почку из операционной Харрисона после ее удаления, и Мюррей принялся вшивать ее, соединив артерию и вену за один час пять минут (чуть больше времени, чем требуется для этого сегодня). Всего на работу до момента пуска крови он потратил час и двадцать две минуты. Почка порозовела, и очень скоро из мочеточника начала брызгать моча. Они сделали это.
Ричард Геррик прожил еще 8 лет, успел жениться на одной из медсестер, ухаживавших за ним, и завести с ней детей. В итоге он умер от почечной недостаточности, когда его первоначальное почечное заболевание поразило и трансплантат.
Что касается донора Рональда Геррика, то он умер 56 лет спустя в возрасте 79 лет.
Реакция на первую успешную пересадку почки была невероятной. Статьи о ней заняли все первые страницы газет по всему миру, а в воздухе витали обсуждения на тему трансплантации. Джон Мюррей сразу же стал знаменитостью, а в «Бригам» стало стекаться огромное количество однояйцевых близнецов, где один из пары страдал почечной недостаточностью. Среди них были двое 13-летних подростков и двое семилетних детей.
Трансплантация почек от одного близнеца к другому не помогла получить полезную информацию об иммунной системе, однако вдохновила тех немногих хирургов и ученых, которые пытались сделать пересадку органов реальностью.
Когда мы беседуем с потениальными донорами, то подробно обсуждаем, чего ожидать во время операции, каким будет восстановительный период и каковы долгосрочные риски жертвования органа.
Но что же было дальше? Вернемся к экспериментам над животными. Питер Медавар опубликовал статью в журнале Science об успешной пересадке кожи между двумя генетически несовместимыми мышами, и это открытие дало дополнительный стимул Мюррею и всем остальным, кто работал в области трансплантации органов. Пришло время найти способ сделать успешной трансплантацию от человека к человеку.
Я был новичком. Пот струился по моей спине. Я не мог понять, почему так нервничаю. Мне приходилось бывать на обходах сотни раз, и мне всегда это нравилось. Однако здесь все пошло иначе.
После школы медицины я поступил в хирургическую резидентуру в Чикагском университете, все еще вспоминая о той почке и гадая, какую цену придется заплатить, чтобы стать хирургом-трансплантологом. Резидентура должна была продлиться пять лет, но уже на второй год я был настолько изможден, что казалось, не мог продолжать. Узнав, что два года усердной исследовательской деятельности во время резидентуры увеличат мои шансы на обучение по программе трансплантологии, я оказался в лаборатории ВБЧ («Величайшей больницы человечества», как ее часто называли). Проблема заключалась в том, что раньше я никогда не занимался научной деятельностью: в колледже я изучал русский язык и литературу. Однако недостаток опыта не смутил меня, и я с удовольствием ухватился за возможность провести несколько лет в ведущей трансплантационной лаборатории Соединенных Штатов.
Доноры – это люди, которые не получают от хирургического вмешательства никакой медицинской пользы.
Оглядываясь назад, я понимаю, насколько был не подготовлен. Среди сотрудников лаборатории были ведущий хирург по трансплантации сердца, ведущий хирург-трансплантолог, ведущий специалист по инфекционным заболеваниям, ведущий хирург по трансплантации костного мозга и, разумеется, директор Дэвид Сакс.
«Итак, кто следующий? – спросил Дэвид. – Джош, почему бы тебе не попробовать?»
Я подошел к доске и потянулся к магниту, изображающему моего первого пациента. «Это ноль-два-семь-восемь-пять, – сказал я. – Ему пересадили сердце и почку. Донор получил облучение в одну тысячу рад[62]. Он подошел под второй класс и 12 дней принимал такролимус[63]. Почка работает прекрасно, но последняя биопсия показала легкое отторжение».
Дэвид движением показал мне, что я должен остановиться.
– Хорошо, сделаем паузу, – сказал он. – Напомните нам, почему донора облучали? Какова ваша гипотеза?
– Итак, небольшая предыстория. Как вы все знаете, неподходящие по классу почечные трансплантаты, но соотнесенные со вторым классом, становятся толерантными после короткого курса такролимуса в высокой дозировке, однако к сердцу это не относится. Я пытаюсь доказать, что почки…
– Стоп, – сказал Дэвид. – Вы не доказываете, а проверяете. Вы формулируете гипотезу, а затем проверяете ее с помощью экспериментов, собирая информацию.
– Верно, простите. Я пытаюсь проверить, что в почках есть чувствительные к облучению клетки, которые перемещаются в тимус[64] и делают сердце толерантным.
Все, выкрутился.
Затем заговорил ведущий хирург по трансплантации костного мозга.
– Что вы можете рассказать про облучение при трансплантации почки у мужчин? Применялась ли оно ранее? Использовалось ли для достижения толерантности?
Я был вполне уверен, что облучение применялось ранее, хотя бы для устранения отторжения.
– Я знаю, что оно использовалось, – ответил я, – но мне нужно еще почитать об этом.
– Да, хорошая идея.
Обсудив всех пациентов, мы прошли по коридору и приступили к обходу больных. Мы начали с пациентов, которые только что перенесли трансплантацию сердца, почек, тимуса или селезенки, прослушивали их сердцебиение или изучали отхождение мочи. Все это напоминало бесконечные обходы, которые я совершал последние два года в качестве младшего резидента, но с двумя отличиями: во-первых, рядом присутствовало множество старших коллег, что было необычно, во-вторых, все наши пациенты были четвероногими. Это были свиньи, а койками им служили клетки. Мы могли прощупать их сердцебиение, поскольку провели гетеротопные трансплантации сердца, то есть пересадили вспомогательные сердца в брюшную полость, чтобы следить за реакцией отторжения. Собственные сердца свиней при этом не удалялись. Пересаженное сердце можно было почувствовать, просто положив руку на живот реципиента.
Те три года в Бостоне открыли мне глаза на мир, о существовании которого я даже не догадывался. В лаборатории мы изучали стратегии, которые должны были обмануть иммунную систему и заставить ее принять трансплантат без иммуносупрессии. В этом и заключалась толерантность, концепт которой описал в 1953 году сэр Питер Медавар. У толерантного реципиента нормальная иммунная реакция не только на трансплантат, но и на другие раздражители. В лаборатории мы добились успеха во многих различных стратегиях, включая пересадку клеток костного мозга одновременно с пересадкой органов или пересадку тимуса донора вместе с другим органом. Второй вариант позволял тимусу донора перепрограммировать Т-лимфоциты реципиента, не давая им атаковать пересаженный орган.
История трансплантации между неидентичными донором и реципиентом началась в середине ночи в сельском Огайо, когда хирург удалил воспаленный участок ткани, полагая, что это аппендикс. На самом деле это была почка. Глэдис, 31-летняя мать двоих сыновей, была женой молодого кровельщика. Муж привез ее в отделение экстренной помощи, когда у той начались острые боли в животе. Во время осмотра хирург был поражен ее чувствительностью: у пациентки определенно шло воспаление, сильно напоминавшее аппендицит.
Сегодня Глэдис направили бы на компьютерную томографию и назначили лечение в виде антибиотиков и внутривенных вливаний. Возможно, от этого ей стало бы лучше. Однако шел 1958 год, и до появления компьютерной томографии оставалось еще почти двадцать лет. Без томографии хирург не мог узнать, что Глэдис родилась с одной почкой, а теперь осталась без почек. Через несколько дней она должна была умереть. Однако хирург слышал новость об успешной пересадке почки в Бостоне. Братья Глэдис убедили своего начальника в Armco Steel Corporation («Армко стил корпорейшн») доставить ее туда на корпоративном самолете, и в итоге Глэдис оказалась в больнице Питера Брента Бригама под наблюдением Джо Мюррея.
В 1958 году не существовало никаких иммуносупрессивных препаратов, кроме стероидов, но один способ повлиять на иммунную систему все же нашелся – облучение.
Все годы, прошедшие после пересадки почки от одного близнеца Геррика к другому, Мюррей пытался сделать трансплантацию доступной для тех, у кого не было однояйцевого близнеца. В то время не существовало никаких иммуносупрессивных препаратов, кроме стероидов, но один способ повлиять на иммунную систему все же нашелся – облучение. Оно успешно использовалось в ряде исследований, чтобы переносить клетки, в том числе и раковые, от одного животного к другому. Алексис Каррель занимался тем же непосредственно перед началом Второй мировой войны, но тогда за ним никто не последовал. Исследование потенциального значения облучения для иммунной системы стали активно вести в 1945 году, после того как на Хиросиму и Нагасаки были сброшены атомные бомбы. Джон Меррилл сам был бортовым врачом в составе 509-й композитной группы, ответственной за размещение ядерного оружия. Он изучал влияние радиации на выживших, многие из которых впоследствии скончались от инфекций, поскольку их иммунная система была подавлена. Он предположил, что облучение может сыграть важную роль в области трансплантации почек.
Глэдис стала первой из 12 пациентов, которым для пересадки почки от неидентичного донора пришлось пройти курс облучения всего тела, чтобы подавить иммунную систему и дать почке время прижиться. Затем этим пациентам делали пересадку костного мозга, чтобы восстановить иммунную функцию и предотвратить развитие инфекции. Костный мозг получали из разных источников: хирургам не всегда удавалось взять его у донора почки, поэтому в некоторых случаях его брали у членов семьи реципиента. Вскоре после поступления Глэдис в больницу для нее появилась доступная почка: донором оказался четырехлетний пациент, проходивший процедуру Мэтсона.
Исследование потенциального значения облучения для иммунной системы стали активно вести в 1945 году, после того как на Хиросиму и Нагасаки были сброшены атомные бомбы.
После операции Глэдис осталась в операционной – самом стерильном помещении из возможных, поскольку была подвержена инфекциям. Через три недели новая почка начала исправно работать, и пациентку сняли с диализа. В течение месяца Глэдис чувствовала себя неплохо, и врачи, и члены ее семьи надеялись на выздоровление. В итоге все испортил костный мозг, а не почка. Женщина подхватила инфекцию и умерла.
Мюррей был подавлен. Он проводил с Глэдис дни и ночи, и ее смерть стала для него большим ударом. Тем не менее следующий случай оказался еще более безнадежным. Двенадцатилетний мальчик, который, как и Глэдис, прошел курс облучения перед пересадкой костного мозга, умер от инфекции еще до того, как ему успели пересадить почку.
Затем был третий пациент – Джон Ритерис, получивший донорскую почку 14 января 1959 года. После первых двух неудачных случаев, когда оба пациента умерли от инфекции, Мюррей и его команда решили изменить протокол и использовать сублетальное облучение[65], а не летальное. Более низкая дозировка и родственная связь между донором и реципиентом (они были разнояйцевыми братьями-близнецами) позволили отказаться от пересадки костного мозга. Джон Ритерис страдал болезнью Брайта и был близок к смерти. После трансплантации почка сразу же заработала, и первое время все шло хорошо. Однако через 11 дней после пересадки у него развилась инфекция в родных почках. Почки удалили, и пациент медленно пошел на поправку. В последующие месяцы Джон получал дозы облучения и стероиды и в итоге восстановился. Он прожил с этой почкой 29 лет без приема иммунодепрессантов. Его почка функционировала абсолютно нормально. Он умер в результате осложнений после операции на сердце.
Поделиться книгой: