Системная реабилитология

Системная реабилитология

Аркадий Спартакович Медведев

© Аркадий Спартакович Медведев, 2019

ISBN 978-5-0050-1303-3

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Рецензенты

Заведующий кафедрой нормальной физиологии Гродненского Государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор В. В. Зинчук.

Профессор кафедры медицинской реабилитации и немедикаментозной терапии Гродненского Государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор А. Л. Дмитриев.

Предлагаемая читателю книга является логическим продолжением предыдущей книги автора «Основы медицинской реабилитологии», в которой было дано теоретическое обоснование необходимости формирования самостоятельной медико-биологической научной дисциплины — медицинской реабилитологии. В книге был представлен теоретический базис и фундаментальные методологические положения медицинской реабилитологии.

В этой книге, которая сформирована как учебно-методическое руководство, автором предпринята попытка, используя методологию теории функциональных систем, описать ряд гомеостатических и адаптационно-поведенческих функциональных систем жизнеобеспе6чения организма: их морфофункциональное строение; принципы организации и реализации; механизмы формирования компенсаторно-приспособительных реакций; основные патологические состояния той или иной функциональной системы и саногенетические механизмы в процессе реализации саногенеза.

Данная книга может быть рекомендована в качестве учебно-методического руководства для теоретической подготовки врачей-реабилитологов. В ней приводится новая реабилитологическая интерпретация ряда базовых медико-биологических, физиологических и патофизиологических положений, что позволяет рекомендовать использование книги в качестве дополнительного учебного пособия при подготовке врачей других клинических специальностей. Книга может быть использована в учебных программах для студентов 6 курсов медицинских ВУЗов, врачей-интернов и клинических ординаторов, для постдипломной подготовки врачей по специальности медицинская реабилитация.

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние годы на фоне роста первичной заболеваемости населения в целом, в качестве общемировой тенденции отмечается увеличение количества хронических болезней, причем не только за счет увеличения продолжительности жизни. Рост количества хронических заболеваний отмечается также среди лиц молодого и среднего возраста. Недостаточная результативность восстановительного лечения и традиционной системы профилактических мероприятий вынуждают активизировать поиск более эффективных организационно-методологических решений.

В последнее время в практической медицине все более значимое место приобретает реабилитация. Реабилитация как процесс реализации комплекса мероприятий, направленных на восстановление социального и профессионального статуса инвалида, до недавнего времени использовалась в основном социальными службами. Но в последние десятилетия реабилитация становится все более востребованной и в медицинской отрасли. Она приобрела прикладное значение, прежде всего как процесс реализации комплекса медицинских мероприятий, направленных на достижение максимально полного выздоровления. Появление интереса практической медицины к реабилитации обусловлено осознанием мировым медицинским сообществом низкой эффективности усилий клинической медицины в деле восстановления и компенсации утраченных в процессе болезни физиологических функций организма.

«Восстановительным лечением» больных (именно такой термин общепринят) в зависимости от вида заболевания занимаются врачи самых различных специальностей (кардиологи, ортопеды, невропатологи и т. д.), используя при этом теоретические воззрения и практические приемы своей узкой специальности. Но недостаточная эффективность восстановительного лечения по отдельно взятой нозологии предопределило появление новой самостоятельной клинической дисциплины — медицинской реабилитации.

Система медицинской реабилитации развивается, но и в медицинской науке, и среди организаторов здравоохранения до сих пор ведутся споры о месте медицинской реабилитации в общей системе оказания медицинской помощи и об организационно-методических принципах построения реабилитационного процесса. Для иллюстрации этого утверждения следует привести некоторые определения медицинской реабилитации, встречающиеся в научной медицинской литературе. «Реабилитация в физиотерапии — лечение больных с различными заболеваниями, травмами или другими увечьями для восстановления здоровья и нормальной функции организма или для предотвращения дальнейшего ухудшения течения болезни» (Статья «Реабилитация» на сайте Словари и Энциклопедии на Академике http://dic.academic.ru/). Показательно и такое определение: «Медицинская реабилитация или восстановительное лечение, представляет собой сложный процесс, в результате которого у больных создается активное отношение к нарушению здоровья и восстановление положительного отношения к жизни, семье, обществу» (курсив мой) (Разницын А. В., 2002 г.).

Таким образом, до сих пор до конца не определено: медицинская реабилитация — это лечение или самостоятельный вид медицинской помощи? Где же все-таки заканчивается лечение и начинается реабилитация? Кроме того, совершенно не понятно: «сложный процесс…» чего? Подобное понятийное и терминологическое «разнообразие» во многом дезориентирует и врачей, и организаторов здравоохранения. Справедливости ради следует сказать, что на эти вопросы в мировой научной литературе до сих пор нет общепринятых и однозначных ответов. Среди многочисленных научных публикаций по разделу «реабилитология» превалируют работы, посвященные описанию новых реабилитационных методик, и почти нет теоретических исследований по разработке научного фундамента, общетеоретических положений процесса медицинской реабилитации, хотя многие ученые и реабилитологи-практики справедливо указывают на необходимость поиска ответов на ряд вопросов концептуально-теоретического характера (Царегородцев Г. И.,1975. Алферова Т. С.,1995 г., Лосев Н. И.,1997 г., Ибатов А. Д., Пушкина С. В., 2007 г.). На наш взгляд во многом это обусловлено тем, что медицинская реабилитация как самостоятельная клиническая дисциплина во многом не имеет теоретической научной базы.

Может возникнуть вопрос: «А нужен ли вообще какой-либо теоретический базис для медицинской реабилитации?». В медицинской отрасли в последнее время превалирует убеждение о наибольшей эффективности узкоспециализированной медицины. Высказываются мнения о ненужности таких врачебных специальностей как врач лечебной физкультуры, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, физиотерапевт, курортолог, реабилитолог и т. д., так как они всего лишь «методисты и не занимаются диагностикой, а выполняют назначения врачей других специальностей» (Деревянко И. С., 2004 г.).

Поэтому выполнять реабилитационные мероприятия вполне неплохо может и средний медицинский персонал. И, действительно, сегодня реабилитология преподается на факультетах высшего сестринского образования медицинских вузов (Институт медико-социальной реабилитологии г. Москва, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова и т. д.). А последний учебник «Основы реабилитологии» (А. Д. Ибатов, С. В. Пушкина, 2007 г.), основанный на опыте преподавания данной дисциплины на факультете высшего сестринского образования, включает в себя «общие вопросы реабилитации (а не реабилитологии — курсив мой), вопросы физиотерапии, санаторно-курортного отбора и лечения, лечебной физкультуры, массажа и принципы реабилитации при патологии внутренних органов» (А. Д. Ибатов, С. В. Пушкина, 2007 г.).

Следует также напомнить, что такой врачебной специальности как «реабилитолог» нет, например, в России, а в некоторых странах специалист реабилитолог вообще может не иметь серьезного медицинского образования. Все эти факты свидетельствуют о том, что медицинская реабилитация оттесняется на обочину медицины и, возможно, перестанет через какое-то время быть самостоятельным видом медицинской помощи, сохранившись лишь как система вспомогательных мероприятий в рамках других клинических специальностей. По нашему мнению, эта негативная тенденция являетя результатом крайне «узкого» подхода западноевропейской платной системы медицинской реабилитации. Именно этот утилитарный «фельдшерский» подход к принципам построения медицинской реабилитации и медицинской профилактики, несмотря на все технические и методические достижения, не остановил рост хронической патологии и падение уровня общественного здоровья в западноевропейских странах. На их негативном опыте стало ясно — решение проблем реабилитации должно тесно увязываться с проблемами профилактики заболеваний. Поэтому область использования медицинской реабилитации следует рассматривать шире. Государству и обществу гораздо важнее поднять общий уровень здоровья населения, а не только вернуть к активной жизни инвалидов.

Развитие системы эффективной медицинской реабилитации с учетом сегодняшнего уровня общественного здоровья без сомнения можно отнести к числу важнейших медико-социальных задач современного здравоохранения. Но успешность ее решения определяется не только формированием организационно-кадровой и материально-технической базы системы реабилитации. Вряд ли возможно самостоятельное и эффективное развитие системы медицинской реабилитации без перманентной разработки ее теоретического фундамента, в рамках которого были бы сформированы научно обоснованные принципы построения реабилитационного процесса. Именно это могло бы стать главной задачей медицинской реабилитологии — прикладной медико-биологической научной дисциплины, изучающей фундаментальные закономерности, механизмы, условия сохранения и развития здоровья, а также процессы выздоровления, восстановления утраченных в процессе болезни функций организма.

Следует признать, что медицинской реабилитологии как самостоятельной медико-биологической науки с четко определенным предметом изучения, принципами и методами исследования в настоящее время просто не существует. В последние годы предпринимаются попытки создания научных основ медицинской реабилитации в виде самостоятельной научной дисципли-ны — реабилитологии (Павленко С. М., 1967 г., Алферова Т. С., 2003 г., Лильин Е. Т., Доскин В. А., 2008 г.). Но, отдавая должное авторам за понимание необходимости этого, приходится констатировать, что методологические основы медицинской реабилитологии («методология — принципы построения, формы и способы научного познания» — БСЭ) как самостоятельной медико-биологической науки так до сих пор и не разработаны: четко не обозначены ни предмет, ни объект, ни методы исследования, ни научный терминологический инструментарий. Как нет в медицинских научных словарях и толкования понятия «реабилитология» как научной дисциплины (лат.reabilitatio — вновь приспособленный + греч. logos — учение, наука).

В предыдущей книге «Основы медицинской реабилитологии» на основе классических современных знаний об организме человека автором был представлен теоретический базис процесса медицинской реабилитации. В монографии приводилось обоснование необходимости формирования в этом качестве самостоятельной прикладной медико-биологической научной дисциплины — медицинской реабилитологии, изучающей фундаментальные закономерности, механизмы, условия сохранения и развития здоровья, а также процессы выздоровления, восстановления утраченных в процессе болезни функций организма. В книге с современных научных позиций нами были изложены теоретические и медико-социальные предпосылки и теоретические истоки медицинской реабилитологии, раскрыты основные понятия, предмет, объекты и методы их исследования как прикладной, но самостоятельной медицинской науки. В книге также давалось интегративное изложение ряда базовых медико-биологических положений, новых трактовок и определений таких понятий как «здоровье» и «болезнь», «лечение», «реабилитация» и «профилактика».

Возникла необходимость не только использовать знания и методы разных наук о человеке при формировании системного реабилитационного подхода, но и творчески переработать их под цели и задачи медицинской реабилитации, прежде всего для поиска эффективных способов максимального восстановления физиологических, а потом социальных и профессиональных функций человека. В этой системе координат реабилитации становился актуальным вопрос не этиологии и патогенеза болезни, а механизмов перехода организма от состояния здоровья к состоянию болезни (переходные состояния). Это стимулировало научное изучение феномена здоровья, определения его качественных и количественных параметров, с учетом не только физиологических критериев, но и множества средовых факторов, с которыми организм постоянно и динамически взаимодействует.

Теоретическим базисом медицинской реабилитации, как было показано в предыдущей книге, является комплексное и системное изучение общих закономерностей процесса сохранения здоровья и выздоровления как совокупности механизмов восстановления физиологических функций и противодействия болезни. При разработке основных положений медицинской реабилитологии были переформулированы такие основополагающие физиологические понятия как «гомеостаз», «адаптационные» и «компенсаторно-приспособительные реакции». В качестве базисного методологического подхода при разработке теоретических основ процесса реабилитации нарушенных функций были использованы положения теории функциональных систем П. К. Анохина. Теоретической основой для создания научного инструментария медицинской реабилитологии послужила клиническая физиология, а методической — функциональная диагностика. Из области патологической физиологии использованы такие понятия как «болезнь», «повреждение», «этиология», «патогенез», «саногенез» и т. д. Учение о реактивности и саногенезе С. М. Павленко стало основой для формирования фундаментальных положений о предмете исследования реабилитологии, а также разработки теоретических подходов к описанию саногенетичеких процессов в организме.

Но простое заимствование у вышеуказанных научных дисциплин теоретических воззрений, терминологии и исследовательских приемов было невозможно без их концептуального переосмысления, так как решение объективных реабилитационных задач требует совершенно иной трактовки многих фундаментальных биологических понятий. Поэтому, не отрицая определенной преемственности и взаимосвязи с вышеуказанными научными дисциплинами, для реабилитологии нами было сформировано свое оригинальное исследовательское пространство. Например, в физиологии понятие «функциональные системы» рассматривается только в условиях физиологической нормы. В медицинской реабилитологии же необходима разработка понятия саногенетической функциональной системы. Патофизиология рассматривает патологические и санологические феномены в процессе развития болезни в их диалектическом единстве, но с позиций приоритетности повреждения (этиоцентрический подход). А в основу исследовательского подхода медицинской реабилитологии должна быть положена приоритетность изучения общих закономерностей именно процесса саногенеза (саноцентрический подход). Таким образом, медицинская реабилитология на основе взаимодействия с другими медико-биологическими науками формируется как самостоятельная прикладная научная дисциплина.

Медицинская реабилитология как самостоятельная научная дисциплина имеет собственный предмет и методы исследования. Главным предметом своего изучения реабилитология определяет закономерности, механизмы, условия выздоровления и сохранения здоровья. Исследуя феномены восстановления функциональных способностей организма в их биосоциальном единстве и активном взаимодействии с окружающим миром, реабилитология ставит целью изучить прежде всего механизмы саногенеза (реституция, регенерация, компенсация) в процессе развития болезни и выздоровления, а также механизмы сохранения здоровья. Примечательной особенностью медицинской реабилитологии является не только особое внимание к механизмам сохранения и развития здоровья, но еще и исследование механизмов хронизации заболевания как системы обеспечения длительного динамического сосуществования организма с болезнью. Если исследовательской основой патофизиологии служит направленный и порой острый эксперимент, то в реабилитологии в основе ее методических исследовательских подходов лежит динамическое исследование как отдельно взятой функции, так и их совокупностей в биосоциальном единстве. Резюмируя все вышесказанное, можно сделать вывод, что реабилитология — это наука, изучающая фундаментальные закономерности, механизмы и условия процесса выздоровления и восстановления утраченных в процессе болезни функций организма.

Основная цель подготовки квалифицированного врача-реабилитолога — воспитание профессионального реабилитационного мышления, вытекает из сути реабилитационного процесса — активное и избирательное содействие саногенетическим механизмам организма. Профессиональное реабилитационное мышление складывается из: а) знания фундаментальных закономернос-тей, механизмов и условий выздоровления и сохранения здоровья; б) выработки навыков специализированного анализа и синтеза этиопатогенетических особенностей того или иного патологического процесса; в) овладения понятийным инструментарием и профессиональной терминологией; г) выработки первичных навыков и стереотипов врачебных действий по разработке реабилитационных и профилактических программ; д) знания реабилитационных методик и приемов моделирования реабилитационно-профилактического процесса, возможных для использования.

Врач-реабилитолог должен уметь подобрать многофункциональные методы содействия процессу саногенеза разного уровня и профиля. От достаточности и правильности выбора будет зависеть эффект реабилитации. Но для правильного подбора методов следует:

— Определить состояние пациента (этиопатогенетические механизмы) и состояние окружающей макро- и микросреды.

— Оценить структурно-функциональные возможности организма пациента для процесса реабилитации (саногенетические механизмы).

— Определить стратегию и тактику, цели и методы, их последовательность и комплексность в процессе реабилитации.

— Определить и создать необходимые условия для успешной реабилитации.

— Организовать эффективный поэтапный контроль за результатами.

Врач-реабилитолог должен владеть: базовыми знаниями по анатомии человека, нормальной и патологической физиологии, гигиене и санитарии, основами психологии, социологии и права. Он должен также знать лечебно-диагностические основы клинических дисциплин (терапия, хирургия, психиатрия), базовые диагностические принципы, методы функциональной диагностики и восстановительной медицины (ЛФК, физио- и бальнеотерапию, фито- и медикаментозную терапию, психотерапию и т. д.).

Настоящая монография является логическим продолжением предыдущей книги «Основы медицинской реабилитологии», в которой рассматривались общие понятия медицинской реабилитологии как самостоятельной медико-биологической науки и предметно с позиций системного функционального подхода описывались основные функциональные системы организма: их морфофункциональное построение, принципы реализации, механизмы формирования реактивных ответных реакций как в условиях состояния здоровья (нормофункция), так и в условиях преморбида и патологии.

В этой книге автором впервые предпринята попытка описать ряд гомеостатических адаптационно-поведенческих функциональных систем системно-организменного уровня: морфофункциональное их строение; принципы организации и реализации; механизмы формирования реактивных компенсаторно-приспособительных реакций; основные патогенетические состояния функциональной системы и саногенетические реакции в процессе реализации саногенеза.

Книга предназначена для научных работников, преподавателей вузов медицинского и биологического профиля, студентов старших курсов медицинских университетов, клинических ординаторов и врачей-интернов. Она также будет представлять несомненный интерес для врачей-реабилитологов лечебно-профилактических отделений стационаров, санаториев, реабилитационных отделений поликлиник, учреждений социальной защиты и организаторов здравоохранения. Автор заранее приносит благодарность всем его читателям, которые выскажут свои критические замечания и конструктивные предложения по его совершенствованию.

ВВЕДЕНИЕ

Необходимость определенного пересмотра методологических подходов в здравоохранении осознана давно. Несмотря на огромные усилия, затрачиваемые всемирным здравоохранением на борьбу с болезнями, коренного перелома пока не достигнуто: заболеваемость повсеместно растет, молодеют и приобретают все более злокачественное течение целые классы болезней. Опыт последних десятилетий убедительно показал, что решить проблему сохранения здоровья населения в полном объеме вряд ли возможно в традиционных организационно-методических рамках системы здравоохранения, даже путем огромных финансовых вливаний. Так, например, в США 17% валового национального продукта тратится на медицину, а расходы на здравоохранение составляют соответственно 15% федерального бюджета и 20% бюджета штатов (темпы роста расходов — 15%, а темпы роста населения — 1,2%), но уровень здоровья населения продолжает снижаться.

Это обстоятельство объясняется не столько нежеланием врачей заниматься охраной здоровья или слабостью организационно-финансовых механизмов системы здравоохранения в целом, сколько традиционным методологическим подходом к пониманию биологической сути тандема понятий «болезнь—здоровье», который в упрощенном виде можно выразить тезисом: «отсутствие болезни (симптомов) есть здоровье». Практической медициной до сих пор не в полной мере осознан тот факт, что охрана здоровья людей и лечение больных людей совершенно разные, самостоятельные, а во многом и разнонаправленные отрасли медицины, и совмещение функций охраны здоровья и оказания лечебно-диагностической помощи больным в одной организационной структуре крайне неэффективно. Больной и здоровый человек требуют совершенно разных медико-биологических подходов и медицинских технологий, следовательно, разной подготовки медицинских специалистов.

В медицинской науке уделяется большое внимание вопросам разработки новых теоретических знаний и практических технологий диагностики и лечения многих заболеваний, однако, научной методологической проработки собственно самой проблемы здоровья явно недостаточно. Необходимость приоритетного изучения общих закономерностей процесса сохранения здоровья и выздоровления как совокупности механизмов восстановления физиологических функций и противодействия болезни предопределили рождение самостоятельной медико-биологической научной дисциплины — медицинской реабилитологии.

Появление интереса практической медицины к реабилитологии было обусловлено осознанием мировым медицинским сообществом недостаточной эффективности усилий клинической медицины в деле восстановления и компенсации утраченных в процессе болезни физиологических функций организма. Кроме того, существенный рост хронической патологии в последние десятилетия обусловил необходимость приоритетного изучения общих закономерностей процесса саногенеза. Стало очевидным, что требуется выработать концептуально новый, фундаментальный медико-биологический подход, сделав акцент на использовании физиологических возможностей организма в условиях реальной жизни, нацеливая общество (а не только врача) на активный поиск механизмов повышения устойчивости и активного восстановления утраченных в процессе болезни функций.

Как известно, в медицинской науке преобладает морфофункциональный подход, предполагающий изучение организма (клетки, ткани, органа и т. д.) через исследование изменений его структуры в процессе жизнедеятельности. Но в последние десятилетия стала ощутимой переориентация медицинской науки с изучения собственно болезни на изучение взаимодействия организма человека как части глобальной экологической системы с внешней средой. Все более явственно осознается мысль о том, что именно нарушение этого взаимодействия и может привести к возникновению болезни. Многие медико-биологические науки методологически и методически неразрывно связаны с социальной и профессиональной жизнью индивида. Разработка принципов и методов оценки экологической нагрузки на организм обусловила необходимость включения в структуру исследования изучение социальных и профессиональных факторов, механизмов взаимодействия человека и среды обитания, то есть более глубокого представления о социально-экономических, медико-социальных механизмах взаимодействия индивида с окружающей средой. Тезис: «среда обитания — источник повреждающего воздействия на организм и главная причина развития болезней», стал даже в какой-то мере абсолютизироваться: стала прослеживаться тенденция восприятия экологического фактора как главного и чуть ли не единственного мотива развития болезни. Вследствие определенной методологической узости и ограниченности современной науки, организму в системе «человек—среда обитания» стала отводиться исключительно пассивная роль. Однако представляется все же более верным подход, рассматривающий причину болезни не столько в возрастающей агрессии среды обитания, сколько в неспособности организма адекватно противостоять этой агрессии.

Но для изучения динамического взаимодействия организма с окружающим миром необходимо использовать исследовательский подход несколько иной методологически. Необходимость изучения качества и количества динамических физиологических ответных реакций организма на возмущающее воздействие среды обусловила изменение методологии изучения организма. В последнее время все более широко стал использоваться системный функциональный подход, предполагающий исследование не столько абсолютных, в том числе и структурных признаков, сколько относительных динамических показателей, характеризующих функциональные потенции той или иной функциональной системы в процессе реализации той или иной функции.

Функциональный системный подход в медицине — изучение динамического системного взаимодействия организма человека со средой и оценки результата этого взаимодействия через призму теории развития болезни — потребовал частичного пересмотра характеристик двух составляющих этого взаимодействия. Внешняя среда традиционно рассматривалась исследователями как совокупность факторов болезнетворного воздействия на организм (этиологический фактор) или в качестве условий развития болезни. В рамках функционального системного подхода потребовалась оценка каждого в отдельности и всей совокупности факторов внешней среды с позиций механизмов их взаимодействия и сопряженности с организмом при реализации жизненных функций.

Часть I. ОБЩАЯ РЕАБИЛИТОЛОГИЯ

ГЛАВА I. Методологические аспекты медицинской реабилитологии. Системный и функциональный методологический подход в медицине. Функциональные системы организма: принципы динамической организации, типовая структура и механизмы деятельности. Структуры управления в организме. Системогенез

В медико-биологических науках вопрос методологии всегда стоял довольно остро, вызывая на всем протяжении развития научной мысли многочисленные споры. Большинство ученых, определяя понятие «методология», придерживаются мнения, что методология представляет собой совокупность теоретических подходов, определяющих принципы исследования и сущность изучаемого предмета. Суть методологии состоит не только в том, чтобы ответить на вопрос: какие методы и методики используются при исследовании, но и определить, прежде всего, предмет исследования науки и принципы построения исследовательского процесса. Отсюда методология делится на две части: а) учение об исходных теоретических основах и принципах познания; б) обоснование способов и приемов исследования, опирающихся на эти основы. Если говорить о методологии в этом контексте, то неизбежно встает вопрос: каково направление и на каких принципах возможно построение методологии в медико-биологических науках. То есть, каков способ организации научной деятельности (исследований), направленный на получение новых знаний о закономерностях, взаимосвязях и механизмах жизнедеятельности биологических организмов. При определении способа познания следует исходить из природы предмета изучения.

В последние десятилетия в медико-биологических науках произошел качественный переворот в области методологии исследований живой материи. Предметный подход — традиционный исследовательский методологический прием, обусловленный методическими возможностями, на протяжения долгого времени преобладал в медико-биологической науке. Морфологические структурные исследования закономерно стали тем фундаментом, на котором были заложены основы всех медицинских дисциплин. Без первичных знаний о структуре ткани, органа, системы и организма невозможно было подойти к исследованию ее жизнедеятельности.

Появившиеся качественно новые методические возможности, углубление познаний о законах построения живой материи, а также осознание исследователями того факта, что структура и функция неразрывно связаны и взаимообусловлены, инициировали трансформацию предметного методологического подхода в новый — морфофункциональный подход. С изменением методологии научного исследования последовательно претерпевали изменения и базовые медико-биологические понятия. По-иному определялся предмет и цель исследования. В свете морфофункционального методологического подхода предметом исследования стали структурные изменения в процессе реализации той или иной функции ткани, органа, системы или организма. Морфофункциональный подход и по сей день превалирует в медицинскойс науке.

Так как интегральным объектом изучения в медико-биологических науках является живой организм, который имеет сложную многоуровневую структуру и полифункциональную модальность, то начиная с работ Л. Ф. Берталанфи, в биологии и медицине постоянно присуттсвует системный подход. Системный подход в исследовании живых организмов в последние годы принимал разные формы. Так кибернетический подход предполагает изучение биологических систем с позиций теории управления (Р. Винер). Иерархический системный подход предполагает рассмотрение биологических процессов через взаимодействие его составных частей, в развитии от простого к сложному: молекула — клетка — ткань — орган (Парин В. В., Баевский Р. М., Чернух А. М. и др.). Мультикомпонентный и мультипараметрический принцип В. А. Шидловского предполагает исследовательский подход с позиций обеспечения одной и той же функции разным набором физиологических механизмов. Таким образом, в настоящее время наиболее прогрессивным принципом построения методологии в медико-биологических науках следует считать системный подход.

Системный подход — это направление методологии научного исследования, в основе которого лежит рассмотрение сложного объекта как целостного множества элементов в совокупности отношений и связей между ними, то есть рассмотрение объекта как системы (система — совокупность элементов и связей между ними). Говоря о системном подходе, можно говорить о некотором обобщенном исследовательском подходе. При этом системный подход является не столько методом решения задач, сколько методом постановки задач. Как говорится, «правильно заданный вопрос — половина ответа». Системный подход — это исследовательский подход, при котором любая система (объект) рассматривается как совокупность взаимосвязанных элементов (компонентов), имеющая выход (цель), вход (ресурсы), связь с внешней средой и обратную связь. С точки зрения системного подхода, организм — это система, имеющая цель своего существования, целевую функцию и состоящая из менее сложных подсистем (функция — процесс, происходящий внутри системы и имеющий определённый результат). Поэтому практически все современные медико-биологические науки построены по системному принципу. Системный подход представляет собой форму приложения теории познания и диалектики к исследованию процессов в биологических организмах (процесс — динамическое изменение системы во времени). Его сущность состоит в реализации требований общей теории систем, согласно которой каждый объект в процессе его исследования должен рассматриваться как большая и сложная система и, одновременно, как элемент более общей системы. В узко методическом смысле системный подход требует применения системных (комплексных) методов к исследованию явлений и процессов в живой биологической системе, в которой выделены элементы внутренних и внешних связей.

Основные принципы системного подхода (системного анализа):

1. Целостность, позволяющая рассматривать одновременно систему как единое целое и в то же время как подсистему для вышестоящих уровней.

2. Иерархичность строения, т. е. наличие множества (по крайней мере двух) элементов, расположенных на основе подчинения элементов низшего уровня, — элементам высшего уровня. Реализация этого принципа хорошо видна на примере любой конкретной организации. Как известно, любая организация представляет собой взаимодействие двух подсистем: управляющей и управляемой. Одна подчиняется другой.

3. Структуризация, позволяющая анализировать элементы системы и их взаимосвязи в рамках конкретной организационной структуры. Как правило, процесс функционирования системы обусловлен не столько свойствами ее отдельных элементов, сколько свойствами самой структуры.

4.Множественность, позволяющая использовать множество кибернетических, экономических и математических моделей для описания отдельных элементов и системы в целом.

Но понятие «системный подход» в методологии медико-биологических исследований, неизбежно должно быть дополнено и понятием структурности (структура — устойчивая картина взаимоотношений между элементами системы), так как диалектическая взаимообусловленность структурных признаков и функционально-системных процессов в живых биологических системах хорошо известна.

Следует указать ряд аспектов, которые необходимо исследовать при реализации системно-структурного подхода в медико-биологических науках:

1.Системно-элементный — выявление элементов, составляющих данную систему.

2.Системно-структурный — выяснение внутренних связей и зависимостей между элементами данной системы, позволяющих получить представление о строении и структурной организации исследуемого объекта;

3.Системно-интеграционный — определение совокупности качественных свойств системы, обеспечивающих ее целостность и особенность;

4.Системно-функциональный — выявление функций, для выполнения которых созданы и существуют соответствующие объекты;

5.Системно-коммуникационный — выявление внешних связей данного объекта с другими, то есть его связей с окружающей средой;

6.Системно-эволюционный — выяснение условий во времени возникновения исследуемого объекта, пройденные им этапы, современное состояние, а также возможные перспективы его развития.

Кроме того, само исследование должно начинаться с отработки таких аспектов:

1.Системно-целевой — научное определение целей исследования, их взаимной увязки между собой;

2.Системно-ресурсный — выявление ресурсов, требующихся для решения той или иной проблемы;

Динамический характер процессов жизнедеятельности живых систем требовал не только системности, но и новых исследовательских принципов и методов, позволявших изучать максимально оперативно и неинвазивно механизмы формирования физиологических реакций организма. С разработкой все более совершенных методов исследования и получением все более объективных знаний о фундаментальных законах и механизмах жизнедеятельности биологических систем объектом исследования в свете новых методических возможностей становятся физиологические функции как основа биологической жизнедеятельности.

Представления о системной организации физиологических функций зародилось еще в научной школе выдающегося русского физиолога И. П. Павлова в связи с исследованием условных рефлексов. Но И. П. Павлов понимал ограниченность рефлекторной теории для комплексного понимания работы целого организма. Многие выработанные им физиологические представления (динамический стереотип, торможение условнорефлекторной деятельности и пр.) по существу явились первыми попытками формирования общего понятия системности в деятельности живых организмов. «Человек есть, конечно, система в высочайшей степени саморегулирующаяся, сама себя поддерживающая, восстанавливающая…». Но, несмотря на эти воззрения до сих пор еще используется классификация физиологических систем организма, в основу которой положен все тот же морфофункциональный, органный принцип (физиология почек, физиология печени, физиология нервной системы и т. д.). Так, например, в систему пищеварения включены в основном органы желудочно-кишечного тракта. Однако известно, что в обеспечении функции питания в широком смысле принимают участие ткани и органы, входящие по этой классификации в другие физиологические системы. Например, сердечно-сосудистая система осуществляет транспорт питательных веществ, а нервная и эндокринные системы — управление процессами пищеварения.

Нацеленность на изучение взаимосвязи тонких механизмов жизнедеятельности организма инициировало необходимость дальнейшей трансформации методологического исследовательского подхода. Традиционный системный, но морфофункциональный подход в медико-биологической науке не позволял комплексно моделировать процесс организации функционирования живых систем и использовать полученные знания в практической плоскости. Клинической практикой было доказано, что эффективность терапии во многом определяется сроками ее начала: чем раньше начнешь, тем быстрее и легче вылечишь. Современные функциональные методы позволяли исследовать реализацию той или иной функции органа или системы с сохранением их морфофункциональной целостности, что являлось более объективным отражением жизни биологического организма. Это, в свою очередь, требовало понимания интегральных механизмов формирования физиологических функций и их нарушений на самом раннем этапе развития болезни. Все выше приведенные обстоятельства вызывали необходимость использования уже иного методологического инструментария. Первым, кто применил понятие «интеграция» к функциям в частности нервной системы, был Ч. Шеррингтон. Русская физиологическая школа И. М. Сеченова внесла не менее существенный вклад в развитие представлений об интегративной деятельности нервной системы. Самым же знаменательным в исследованиях русских физиологов явилось распространение идеи интеграции на функции высших отделов ЦНС, определяющих, в частности, поведение живых существ. Принципиально новый, революционный шаг в развитии представлений об интегративной деятельности физиологических систем и мозга сделал А. А. Ухтомский своим выдающимся учением о доминанте. На основе разработки базисных понятий постепенно складывалось представление о динамической системе организации деятельности живого организма, которая была «отлажена» живыми системами в течение миллионов лет эволюционного развития.

Были сформулированы базирующиеся на информационном взаимодействииобщие принципы построения целостного организма:

1. Принцип корреляции — согласованное функционирование и взаимодействие в целостном организме при реализации физиологических процессов его отдельных структурных элементов, с сохранением при этом присущей каждому из них только его функции. Примером коррелятивных связей может быть согласованная работа сердца и легких, печени и поджелудочной железы.

2. Принцип регуляции — организация взаимодействия элементов в организме на основе целенаправленного подчинения одной структуры другой с целью согласованного действия в интересах целого организма. Регуляция осуществляется нервным, гуморальным и нейрогуморальным способами. Нервная регуляция осуществляется с помощью нервной системы, как правило быстро. Гуморальная регуляция реализуется за счет веществ, циркулирующих в жидких средах организ-

ма — крови, лимфе, цереброспинальной, межклеточной и клеточной жидкостях, как правило относительно медленно. К факторам гуморальной регуляции относят олигопептиды, гормоны, медиаторы и другие биологически активные вещества. В целостном организме гуморальная и нервная регуляция осуществляются в форме нейрогуморальной регуляции. Например, первичное действие гуморальных факторов на нервные центры трансформируется во вторичное распространение управляющего сигнала по нервным путям на периферические структуры. На одну и ту же ткань распространяются одновременно и нервные, и гуморальные регулирующие влияния, из которых первые реализуются быстро и действуют кратковременно, в то время как гуморальные осуществляются позднее, но более продолжительно.

3. Принцип рефлекторности — в основу организации физиологической функции в качестве элементарной единицы положен рефлекс. Рефлекс — отраженная ответная реакция организма на различные воздействия, осуществляемая посредством нервной системы. Фактором, инициирующим любой рефлекторный ответ, является стимул, который может действовать на организм как извне, так и из его внутренней среды. Структурно-функциональной основой рефлекса любой сложности является рефлекторная дуга, которая включает следующие компоненты: рецептор, афферентные (чувствительные) нервные пути от рецептора к нервному центру, нервный центр (нейрон), эфферентный (эффекторные) нервные пути от нервного центра к эффектору и эффектор. Возбуждение по рефлекторной дуге распространяется поступательно от рецепторов к эффекторам. В качестве эффекторов выступают мышечная, секреторная, нервная и другие виды тканей, со своими специфическими ответами. Рефлекс проявляется только при целостности всех составляющих компонентов рефлекторной дуги. Рефлекторные реакции последовательно развертываются в причинно-следственных отношениях от действующих на рецепторы стимулов до ответной реакции организма. Ряд рефлексов характеризуются постоянством (спинальные), а рефлексы головного мозга, особенно условные, обладают выраженной пластичностью. В настоящее время структурная основа рефлекса часто рассматривается как кольцевая организация, в которой эффекторы постоянно сигнализируют в соответствующие центры об изменениях своего состояния под действием тех или иных раздражителей.

4. Принцип саморегуляции — форма взаимодействия структурно-функциональных элементов в организме, при которой отклонение параметров той или иной функции от уровня, обеспечивающего нормальную жизнедеятельность, например оптимальный клеточный метаболизм, является причиной возникновения регулирующего сигнала. Этот принцип проистекает из представления о постоянстве внутренней среды организма (гомеостазис).

5. Принцип самоорганизации — взаимодействие структурно-функциональных элементов в организме, при котором периодически возникающие потребности инициируют периодически их специфическую организацию и последовательное их взаимодействие в процессе удовлетворения этих потребностей. Эти организации при достижении полезного результата фиксируются в виде тех или иных относительно устойчивых структурно-функциональных конгломератов, которые позволяют предвидеть результат, что дает возможность оптимально организовать наиболее успешное удовлетворение жизненно важных потребностей. Эти морфофункциональные системы саморегуляции в организме стали называть функциональными системами.

Одним из вариантов системного подхода в оценке физиологических функций организма явилась теория функциональных систем, разработанная П. К. Анохиным. Более полувека назад выдающимся русским ученым П. К. Анохиным (1935 год) для понимания фундаментальных законов жизни биологических организмов была предложена теория функциональных систем. Возникнув на основе учения И. П. Павлова об условных рефлексах, теория функциональных систем явилась его творческим развитием. Многие функции живых организмов, отнесенные в классической физиологии к рефлексам, можно рассматривать как функциональные системы. Например, рефлекс растяжения скелетных мышц есть система регуляции длины мышцы, поскольку при всяком растяжении мышцы и, следовательно, изменении ее длины данный рефлекс противодействует возникшему нарушению гомеостаза, вызывая сокращение мышцы. Точно так же барорецепторный рефлекс может рассматриваться как компонент процесса регуляции системного артериального давления. Проявление рефлекса Генри-Гауэра есть регуляция объема воды в организме. Кожные вазомоторные рефлексы, возникающие в ответ на изменения температуры кожи, служат частью системы температурной регуляции. Когда регулируемый физиологический параметр изменяется, рефлекс возвращает его к нормальному значению, а выработка условного рефлекса есть, по существу, процесс организации (или модификации) новой функциональной системы.

Таким образом, функциональная система в отличие от рефлекторной дуги имеет замкнутую циклическую и динамическую организацию и базируется на совокупности рефлексов. Результат действия функциональной системы выступает как системообразующий ее фактор. Полезным, адаптивным для организма результатом является, в первую очередь, наиболее эффективное обеспечение различных сторон его жизнедеятельности при сохранении гомеостаза, максимально возможное удовлетворение различных его биологических и социальных потребностей. Если рефлекторная теория позволяла изучать отраженные (рефлекторные) реакции организма в процессе его жизнедеятельности, то теория функциональных систем позволяет уже изучать механизмы саморегуляции и самоорганизации его физиологических функций. Теория функциональных систем по существу явилась творческим продолжением и развитием рефлекторной теории. Она позволила обосновать в медико-биологических науках и, в первую очередь, в физиологии новый методологический подход — системный функционально-структурный (функционально-морфологический) подход, который позволил перейти от традиционного описательного изучения физиологических реакций живого организма на разнообразные стимулы к изучению их внутренней сущности: механизмов формирования и их реализации, к пониманию фундаментальных биологических явлений. Он позволял по-иному взглянуть на уже известные, но не всегда понятные до конца феномены, а также открывал не только новые горизонты научных исследований, но и позволял изменить принципы практического использования полученных знаний. Сегодня теория функциональных систем является приоритетной в области физиологической кибернетики. Теория функциональных систем позволяет универсально описать все многообразие самоорганизующихся и саморегулирующихся физиологических механизмов организма в постоянном и динамическом его взаимодействии с внешней средой. Теория функциональных систем позволяет понять, каким образом организм с помощью одних и тех же механизмов саморегуляции обеспечивает протекание в оптимальных рамках всех процессов его жизнедеятельности в меняющихся условиях внешней среды. Не менее значим системный, функциональный подход для понимания принципов социального и профессионального взаимодействия индивида и общества.

Исходя из всего вышесказанного совершенно понятно, что в основу методологии медицинской реабилитологии следует также положить системный подход реализуемый через теорию функциональных систем П. К. Анохина. Именно эта методология позволяет по-иному взглянуть на уже известные, но не всегда понятные до конца биологические феномены, а также дает возможность изменить принципы практического использования полученных знаний.

Итак, функциональная система — динамическое, центрально-периферическое интегративное построение, избирательно включающее в свою деятельность на основе саморегуляции различные по своей природе центральные и периферические структуры (ЦНС, органы и ткани), которые взаимосодействуют» друг другу для достижения полезных для организма результатов.

В функциональных системах различного назначения и уровня просматривается однотипный принцип организации, получивший название «изоморфизм» — функциональная система любого уровня организации имеет принципиально однотипную структуру и включает в себя следующие общие и универсальные для разных систем периферические и центральные механизмы.

1. «Полезный приспособительный результат» — ведущий фактор образования функциональной системы и показатель ее деятельности, которая направлена на обеспечение эффективной жизнедеятельности организма в биологическом и социальном плане. В качестве полезных для организма приспособительных результатов, необходимых для успешного выживания и обеспечивающих адаптивный эффект могут выступать: а) результаты метаболических реакций в тканях в виде оптимального контрольного биологического параметра организма; б) изменение гомеостатических показателей внутренней среды организма (уровень кровяного давления, концентрация газов, количество форменных элементов крови, температура, осмотическое давление и т. д.). В качестве полезного приспособительного результата могут выступать результаты поведенческой деятельности, удовлетворяющие ведущие биологические и социальные потребности организма (питание, дыхание, размножение, самосохранение, социальное положение, профессиональные навыки и т. д.). Полезным приспособительным результатом могут также являться результаты обобщенной групповой деятельности животных, а также психической и социальной деятельности человека. Многообразие полезных для организма приспособительных результатов указывает на то, что число функциональных систем организма, обеспечивающих различные аспекты жизнедеятельности организма, чрезвычайно велико.

2. «Рецепторы результата» — сенсорные анализаторы результата (проприорецепторы, висцерорецепторы, зрительно-слуховые и т. д.), отслеживающие какой-либо физиологический параметр.

3. «Обратная афферентация» — информационные, нервные и гуморальные механизмы передачи информации от периферических рецепторов результата в центральные аналитические структуры функциональной системы,

4. «Исполнительные структуры» — соматовегетативные, нейроэндокринные структуры (клетки, ткани и органы).

5. «Центральная архитектоника» — избирательное объединение нейроэндокринных структур разного уровня. Если понятия «рецептор результата», «обратная афферентация» и «исполнительные структуры» достаточно знакомы и понятны в традиционном морфологическом смысле, то термин «центральная архитектоника» требует особого пояснения.

Все элементы «центральной архитектоники» являются структурами систем управления и регуляции в общепринятом морфофункциональном смысле. Все системы регуляции можно разделить на: информационную, гуморальную и нервную систему управления.

1. Информационная система представляет собой гипотетическую совокупность энергетических каналов и меридианов, описанную восточной (тибетской) медициной, посредством которой осуществляется информационная регуляция, то есть передача сигналов кодированной информации (по-видимому электромагнитной природы), которая может быть использована клеткой, тканью, органом или какой-либо системой как побудительный мотив для реагирования. Это позволяет с определенной долей допущения рассматривать информацию как регуляторный стимул, как первичный элемент системы управления. Отличительной особенностью такой регулирующей системы является отсутствие какого-либо императива (обязательности исполнения). Полученная извне информация может быть воспринята живой системой как руководство к действию, или может быть, в силу каких-то внутренних причин, и проигнорирована. Но несмотря на то, что информационная система регуляции в живых системах, вероятно, филогенетически самая древняя и давно используется в восточной (тибетской) медицине, западной медико-биологической наукой она еще не достаточно хорошо изучена и используется лишь в практике рефлексотерапии.

2.Гуморальная система регуляции является филогенетически более молодой, чем предыдущая. Информационным носителем в ней является молекула химического вещества различной природы. Передача информации происходит за счет структурного взаимодействия информационной молекулы и специфического клеточного рецептора. Гуморальная система представляет собой систему специализированных клеток и состоит из:

А) центральной части, которая представлена эндокринными железами — специальными органами, синтезирующими гормоны — информационные молекулы, достигающие клеток-мишеней посредством крови;

Б) периферической тканевой (паракринной) системы, которая представлена клетками ткани (APUD-система), синтезирующими тканевые биологически активные вещества, достигающие клеток мишеней посредством диффузии через межклеточные пространства. Гуморальная регуляция осуществляется гораздо медленнее, чем другие ее виды. Кроме того, гуморальная регуляция не предполагает непосредственную оценку эффекта регулирования ввиду отсутствия в большей ее части полноценной обратной связи. Адаптация сигнала управления к эффекту регулирования возможна лишь косвенным способом: чем больше концентрация в крови не провзаимодействовавших с клетками-мишенями информационных молекул, тем меньшее количество их в дальнейшем синтезируется (отрицательная обратная связь). Но в отличие от информационной регуляции, гуморальная система предполагает безусловное реагирование со стороны клетки-мишени на регуляторный стимул.

3.Нервная система — это совокупность нервных клеток (нейронов) и их отростков, представленная связанными друг с другом образованиями (ядра, ганглии, нервные центры), обеспечивающими восприятие, обработку, передачу, хранение и воспроизведение информации с целью адекватного взаимодействия организма с изменяющейся окружающей средой, организации оптимального функционирования органов, систем и организма в целом. В основе строения НС лежит рефлекторный принцип и рефлекторная дуга. Нервная система регуляции является самой филогенетически молодой. Электрическая передача регулирующего сигнала и рецепторное восприятие позволяет организму немедленно реагировать на изменение факторов окружающей среды или на изменение своего внутреннего состояния. При этом нервная регуляция точно так же, как и гуморальная, предполагает безусловное реагирование со стороны клетки-мишени на регуляторный стимул. Но в отличие от гуморальной системы нервная регуляция позволяет оценить эффект регуляторного усилия (рефлекторное кольцо).

Традиционно по анатомо-морфологическому признаку нервную систему подразделяют на:

1. Центральную нервную систему (ЦНС), которая представлена головным и спинным мозгом:

А) головной мозг — регулирует взаимоотношения организма с окружающей средой, регулирует функции и управляет поведенческими реакциями;