Мозговой штурм. Детективные истории из мира неврологии

«У меня видения», – сказал ей тогда Донал, крепко держа ее руку.

Она включила свет и посмотрела на него.

– Он выглядел напуганным, но больше ничего странного не было, – сказала жена Донала.

В тот раз, возможно из-за темноты и резкого перехода ото сна к бодрствованию, он не смог с легкостью отмахнуться от увиденного. Он попросил жену посмотреть под кроватью.

– Я решила, что он с ума сошел.

Донал, не объяснив, зачем ему это нужно, настоял на том, чтобы его жена заглянула под кровать. Ее муж вовсе не был склонен ко всяким глупостям, поэтому она сделала то, о чем он попросил. Разумеется, там ничего не было.

– Обычные комки пыли и затерявшийся носок, – сказала мне его жена. – Я испытала облегчение. Учитывая его состояние, я ужасно боялась туда заглядывать.

«Я видел страшный сон. Очень правдоподобный», – сказал он ей. После этого они решили забыть о случившемся и снова легли спать.

– Он не сказал, о чем был его сон? – спросила я, после чего жена Донала впервые от души рассмеялась.

– Чтобы он-то сон рассказал?! – Она ткнула пальцем мужа и снова расхохоталась.

Только когда то же самое произошло еще раз через неделю, муж рассказал ей больше.

«Я, черт возьми, снова их видел», – проговорил он.

«Кого?» – спросила его жена. Включив свет, она увидела, что Донал сидит на кровати с выражением озадаченности на лице.

«Мне снился тот же сон, что и до этого», – сказал он и нехотя описал жене все, что видел.

– Семь сказочных гномов! – сказала мне его жена. – Вы можете в это поверить? Я ответила, что ему все просто приснилось. Тогда он рассказал мне, что видел их в школе при дневном свете.

Этот дневной эпизод превратил сон в галлюцинацию, что заставило волноваться их обоих. Жена убедила Донала срочно обратиться за помощью.

– Как вы думаете, что может быть причиной галлюцинаций? – спросила я.

– У меня была тетя, которой начало мерещиться всякое, а в течение шести месяцев она лишилась рассудка. Альцгеймер, – сказала жена Донала.

– Безусловно, такие заболевания, как болезнь Альцгеймера, могут вызывать галлюцинации, – согласилась я. – Однако это редко происходит на ранних стадиях, когда память и когнитивные функции все еще сильны.

Я проверила память Донала, его когнитивные способности и способность принимать решения – результаты оказались хорошими. Я обратилась к нему:

– Вы беспокоитесь именно об этом? Об Альцгеймере?

– Вы здесь врач.

Да, врачом была я, но мне было сложно не обращать внимания на то, что первая галлюцинация Донала произошла сразу же после того, как ему сообщили об угрозе увольнения. В медицинской практике врач должен знать факты о заболеваниях, статистику и способы лечения. Искусство медицины придает смысл и контекст истории пациента. Я всегда обращаю пристальное внимание на предысторию, рассказанную пациентом.

– Пока я ничего не утверждаю, но думаю, что эти симптомы могут быть связаны со стрессом на работе.

Донал ничего не ответил.

– Это довольно необычные симптомы, и стресс может стать причиной странных вещей, – добавила я. Мне кажется, его жена слегка кивнула головой, что я восприняла как знак согласия. Однако я не была уверена в своей теории, поэтому не стала давить на них. – Давайте не будем беспокоиться об этом сейчас. Нужно сделать ряд тестов, и мы посмотрим, каковы будут их результаты.

Я видела, что Донал настороже. Мне казалось вполне логичным, что его видения сигнализируют о чем-то неотвратимом. Однако, прежде чем делать выводы, я решила направить его на обследование.

Результаты МРТ мозга Донала были нормальными. Галлюцинации в виде мультяшных персонажей ни для кого не воспринимаются как норма, так что хороший снимок казался ложью. Доналу сделали ЭЭГ. Ее результаты тоже были в порядке.

Пики, свидетельствующие об эпилепсии, могут отражаться на ЭЭГ всего раз или два в сутки. Их легко упустить. Бывает, они видны лишь в момент эпилептического припадка. Когда мозг устал или находится в напряжении, вероятность проявления патологий увеличивается. Я направила Донала на еще одну ЭЭГ. Ее надо было сделать при определенных условиях: ему сказали не спать до четырех утра, а к девяти приехать в больницу.

Припадок может случиться, даже если у вас нет заболеваний мозга: его могут спровоцировать наркотическая или алкогольная ломка, недосып и незначительная травма головы.

Нехватка сна – это стрессор, который увеличивает вероятность как плохой ЭЭГ, так и возникновения припадка. Если лишить человека сна, велик риск, что у него случится приступ.

У всех есть лимит, при превышении которого может произойти припадок, даже если у вас нет заболеваний мозга. Кроме недосыпа, приступ может случиться при наркотической или алкогольной ломке и незначительной травме головы. У эпилептика этот лимит невелик, так что припадок у него может спровоцировать даже мелочь.

Вторая ЭЭГ Донала тоже была нормальной.

– Ваши результаты в порядке. Это хорошая новость, – сказала я Доналу.

– У него были видения еще шесть или семь раз, возможно, больше, – сказала его жена. – Думаю, он говорит мне о них не каждый раз.

Проблема не решилась сама собой, и я затруднялась назвать ее причину. Мозг очень старательно хранит свои секреты. Когда симптомы непостоянны, найти их источник становится еще сложнее. К тому моменту, как пациент приходит на прием, они уже давно прошли.

Я не знала, что было не так с Доналом. Как и многие другие неврологические жалобы, его проблема была уникальна. Не могу вспомнить, чтобы кто-то до или после него имел такие же симптомы. Я понимала, что мне будет проще всего выяснить источник проблемы, если Донал ляжет в больницу, а я осмотрю его непосредственно в тот момент, когда он видит галлюцинации. Они случались у него практически каждую неделю, и я надеялась, что мне удастся понаблюдать за ним во время приступа, если он проведет в больнице хотя бы неделю. Нам с ним требовалось лишь немного терпения.

В центре изучения эпилепсии, где я работала в то время, было отделение на шесть мест для наблюдения таких пациентов, как Донал. Людей заселяли в одноместные палаты, где их круглосуточно снимали на видео. Их мозговые волны и сердцебиение постоянно отслеживались. За ними всегда наблюдали медсестры, готовые прийти на помощь, как только пациенту станет нехорошо. Большинство людей находились там пять дней, но некоторые задерживались на две недели. За это время пациенты не покидали своей палаты. Они не могли принять душ или помыть волосы. Их пускали в туалет, и только там не было камер, но и в нем их просили не задерживаться. Большинство пациентов относились к такому ограничению свободы даже с некоторым энтузиазмом, ведь они ложились в больницу, надеясь показать врачам, что им приходится выносить, когда они наедине с собой. Они хотели, чтобы им наконец-то поставили диагноз и, следовательно, назначили лечение.

Я предложила Доналу лечь в больницу для наблюдения за его состоянием. Однако он не проявил никакого энтузиазма, особенно после моих слов о том, что ему, возможно, придется провести там целую неделю. Он не хотел отпрашиваться с работы. В итоге жена убедила его в том, что это необходимо для его же блага. Дата была назначена, и в понедельник утром он зашел в отделение с двумя небольшими спортивными сумками в руках. Жена сопровождала его.

– Вы не так много всего взяли на неделю, – сказала я, увидев его.

Он выглядел встревоженным. Сдержанный мужчина, позволивший круглосуточно за собой наблюдать. Работник отделения проводил его в палату и помог устроиться. Познакомил его с «камерой заключения», так сказать. Затем к нему зашла медсестра и еще раз объяснила суть теста. Она аккуратно закрепила металлические пластинки на коже головы Донала с помощью клея. В последующие дни расположение электродов регулярно проверялось, и те из них, что отошли от кожи, подклеивались. Они напоминали длинную разноцветную косу, свисающую по спине Донала. Каждый электрод был подключен к пишущему устройству, лежавшему в маленькой сумке, которую Донал должен был носить на талии. Трехметровый кабель соединял пишущее устройство с компьютером на стене. Все перемещения Донала ограничивались расстоянием в три метра до тех пор, пока с него не снимут электроды.

К моему облегчению он стал чувствовать себя комфортнее, после того как медсестра начала все устанавливать. Оборудование его заинтересовало. Он все время смотрел на монитор, где видел себя на видео, а рядом – бегущие мозговые волны. Медсестра объяснила ему весь процесс и попросила нажать на тревожную кнопку, как только он почувствует, что вот-вот могут начаться галлюцинации. Эта просьба, похоже, его взбодрила. Теперь и у него была своя роль. Нажатие кнопки говорило медсестрам, что ему нехорошо, а также являлось для меня маркером момента на видеозаписи, начиная с которого мне нужно будет все внимательно изучить.

– Постарайтесь не задерживаться в туалете, – предупредила я его. – Если там что-то случится, мы этого не увидим. Вы принесли с собой диски, книги или еще что-нибудь, чтобы занять себя?

В одной из спортивных сумок Донала были детали для модели корабля, которая была слишком велика для всех столов в палате.

– Если вы ему понравитесь, то он спросит, какой ваш любимый военный корабль, – сказала его жена, когда заметила, что я смотрю на модель.

– Мне придется подумать, – засмеялась я.

– Уже все установили? – спросил Донал.

– Да. Теперь остается только ждать, – ответила я.

К чему мы и приступили. Прошел день, два, три – ничего. Медсестры смотрели за Доналом из дистанционного наблюдательного пункта. Он об этом знал, но сам их не видел. Сначала ему было некомфортно при мысли о том, что за ним подсматривают. Он постоянно поглядывал на камеру, а однажды простоял прямо перед ней минут пятнадцать. Однако в конце концов, как это обычно и происходит, он перестал обращать внимание на вторжение в его личное пространство и расслабился, будто он был один. Донал разговаривал по телефону, забывая, что мы его слушаем. «Этого не случится. Национальная служба здравоохранения зря тратит на меня деньги», – высказывал он жене. Медсестры по камерам наблюдали за ним круглосуточно. Нельзя было упустить ни секунды, ведь в этом и заключается наша работа.

Мозговые волны постоянно меняются на протяжении дня и могут многое рассказать о человеке, когда тот находится в сознании.

К Доналу ежедневно заходил кто-то из медперсонала, чтобы просмотреть данные о его мозговых волнах и сердцебиении. В целом его сердце билось с одинаковым ритмом в течение всего дня, лишь временами учащаясь или замедляясь. Его мозговые волны напоминали приливные. Они многое рассказывают о человеке, когда тот находится в сознании. Когда человек бодр и читает газету после завтрака, когда он испытывает голод и сонливость во второй половине дня, когда он засыпает – мозговые волны постоянно меняются. Ни секунды мозговой активности Донала не было упущено из виду. И опять у него не обнаружили никаких патологий.

– Не давайте ему спать, – сказала я медсестрам, когда мы прождали достаточно долго.

Если бы во время пребывания Донала в больнице у него не случилось ни одной галлюцинации, его страх о зря потерянной неделе был бы вполне обоснован. Она не была бы зря потерянной в прямом смысле, ведь мы сделали все возможное, но она не принесла бы никаких плодов, что еще больше расстроило бы Донала. Мы договорились, что он не будет спать до двух часов ночи, а затем медсестры разбудят его в шесть утра. Я надеялась, что легкая усталость раскроет секрет галлюцинаций Донала.

– Я подольше поработаю, – сказал Донал, когда его предупредили о том, что ему придется лечь спать намного позже обычного.

Модель корабля обретала форму: Донал объединял маленькие секции. Если бы он не отправился домой в ближайшие дни, то ему было бы трудно увезти ее с собой, не повредив.

– А если галлюцинаций не будет? – спросил он.

– Мы попробуем еще раз. Я запишу вас в лист ожидания, и вы вернетесь сюда через несколько месяцев.

В этом не было необходимости. На следующий день в 14:00 он нажал тревожную кнопку. Медсестра прибежала к нему настолько быстро, насколько это было возможно. Все было записано на камеру, установленную на потолке. Я нашла на видеозаписи момент, где он жмет на кнопку.

Донал сидел в кресле у кровати. У него в руках была кнопка вызова медсестры, которую он зажимал. Он хорошо выглядел, и если бы он не звал на помощь, то я никогда бы не подумала, что с ним не все в порядке. Я услышала, как в коридоре сработала сигнализация, и через несколько мгновений – буквально менее чем через тридцать секунд – дежурная медсестра вбежала в палату.

«Они ушли, – сказал Донал. – Вы не успели».

«Вы можете полностью назвать свое имя и адрес?» – попросила она его.

Он ответил правильно.

«А какое сегодня число?»

Он опять ответил правильно.

«Почему вы нажали на кнопку? Что-то случилось?»

«Я спал, и они меня разбудили».

«Кто вас разбудил?»

«Те, о ком я рассказывал доктору О’Салливан».

«Вы имеете в виду галлюцинации?»

«Да. Если это они. Я открыл глаза и увидел, как кто-то бежит по палате. Они вошли в дверь и спрятались под кроватью. На этом все».

«Теперь вы чувствуете себя нормально?»

«Они ушли… Так что теперь все прекрасно, спасибо».

Я отмотала запись назад, чтобы посмотреть, что происходило незадолго до вызова медсестры. Я нажала кнопку «Воспроизвести» и увидела, как Донал спокойно дремлет в кресле. Уставший, он заснул с газетой на коленях. Он выглядел умиротворенным. На записи я слышала шум, доносившийся из отделения. Я стала мотать вперед и остановилась лишь тогда, когда Донал задвигался. Он проснулся. Он слегка выпрямился в кресле, и газета соскользнула у него с коленей. Донал не нагнулся, чтобы поднять ее. Он застучал пальцами правой руки по деревянному подлокотнику. Затем он поднял руку. Пальцы при этом продолжали двигаться, будто он играл на крошечном фортепиано. После этого Донал взял правой рукой телевизионный пульт и стал нажимать на кнопки, несмотря на то что телевизор был выключен. Пульт выскользнул из его руки, но пальцы продолжали сжиматься так, будто они до сих пор его держали. Его голова сначала повернулась направо, а потом налево. Я подумала, что Донал, должно быть, следит за перемещением своих посетителей. Прошло десять секунд, прежде чем он снова расслабился в кресле. Каждое совершенное им движение было едва различимым.

У каждого электрода есть название, состоящее из числа и буквы. Числами обозначается, на какой половине головы расположен электрод, а буквы говорят о том, какая доля мозга находится под электродом.

Я понимала, почему человек, наблюдавший за ним в режиме реального времени, не заметил, что что-то пошло не так. Донал нажал на тревожную кнопку только после того, как совершил движение головой справа налево. Медсестра оказалась рядом с ним всего через несколько секунд. Она задала ему стандартные вопросы, чтобы проверить, в сознании ли он. Донал ответил на них с легкостью.

Как только я своими глазами увидела припадок Донала, диагноз стал для меня очевиден, ведь я уже не раз встречала эти симптомы: постукивание пальцами и озадаченное лицо. Но на случай возникновения сомнений у меня на руках были еще и данные о мозговых волнах Донала.

Каждый пациент во время видеотелеметрии носит на голове как минимум двадцать пять электродов. Каждый электрод представляет часть мозга, которая находится под ним. ЭЭГ обладает собственным языком, который позволяет неврологу ориентироваться в анатомии мозга. Электроды располагаются на голове очень четко. У каждого есть название, общепринятое во всем мире. Оно состоит из числа и буквы. Четными числами обозначаются электроды на правой половине головы, а нечетными – на левой. Буква Z, используемая вместо чисел, обозначает электроды, расположенные на срединной линии. Буквы говорят о том, какая доля мозга находится под электродом. Буква F означает лобную долю, T – височную, С – центральную, P – теменную, О – затылочную и Fp – префронтальную (переднюю часть лобной доли).

Электрод О2, например, располагается над правой затылочной долей, а О1 – над левой. Когда я смотрю на запись мозговых волн, то использую цифры и буквы, чтобы понять, с какими областями мозга что-то не в порядке.

Система расположения электродов при ЭЭГ

Я уменьшила размер окна, в котором шла видеозапись с Доналом. Я все еще видела ее в углу экрана, но теперь параллельно с ней я смотрела запись мозговых волн. Так я могла сопоставить их. Пока Донал дремал в кресле, рисунок его мозговой активности был таким, каким и должен быть: шли медленные волны нормального сна. Когда он стал просыпаться, это отразилось и на волнах. Поначалу все выглядело хорошо: это был обычный мужчина, пробуждающийся от дневного сна. Только когда пальцы его правой руки начали играть свой мини-концерт, диагноз стал ясен: электроды T4 и F8, расположенные над правой височной долей, вдруг показали зубчатый рисунок, который не является нормой.

Я перевела взгляд с ЭЭГ на видеозапись и обратно. Донал взял телевизионный пульт, и я увидела распространение по мозгу нежелательного электрического разряда. Параллельно с этим развивались и симптомы. Разряд двигался от электрода к электроду так же, как круги распространяются на воде. В течение минуты он охватил практически все правое полушарие мозга. Донал все еще сидел прямо и, казалось, пребывал в сознании, но в действительности это было не так. Если бы медсестра зашла к нему в этот момент, его сознание, несомненно, было бы спутанным.

Наш мозг способен восстанавливаться очень быстро – нужно очень постараться, чтобы успеть застать его в момент патологической активности.

Голова Донала на видео поворачивалась справа налево. Электрический разряд при этом оставался в основном в пределах правого полушария. Я ждала, что он распространится дальше, но этого не случилось. Вместо этого тело Донала расслабилось, а выражение лица смягчилось. Разряд был виден еще в течение секунды. Он, как и семь гномов, исчез за мгновение до того, как Донал нажал на кнопку вызова медсестры. Мозг был охвачен разрядом практически девяносто секунд, а затем снова пришел в норму.

Меня всегда удивляло, насколько быстро наш мозг способен восстановиться – нужно очень постараться, чтобы успеть застать его в момент патологической активности. Всего через две секунды после окончания припадка не было уже никаких следов недавних электрических разрядов. Если бы я отвернулась от монитора с записью мозговых волн всего лишь на полторы минуты, то я, возможно, и не подумала бы, что с мозгом Донала что-то не так. Если бы я осмотрела Донала за несколько секунд до или через несколько секунд после припадка, то не обнаружила бы ничего необычного. Из тысяч минут записи мозговой активности Донала лишь девяносто секунд свидетельствовали об эпилепсии.

Мне нужно было сообщить результаты Доналу. Его галлюцинации были симптомом эпилептического припадка. Электрический разряд распространялся только по ограниченной области мозга, а затем затухал, в результате чего Донал не отключался и не бился в конвульсиях.

– Эпилепсия? Припадки? Вы уверены? – спросил он, когда я обо всем ему рассказала.

– Да, тест это явно показал.

– Но почему это происходит?

Я не знала ответа. Никаких подсказок не было. Томограмма Донала была нормальной, и у него в прошлом не было ни травм, ни заболеваний, которые могли бы объяснить развитие эпилепсии. Это так и останется загадкой, по крайней мере до тех пор, пока не появятся новые достижения в области технологий.

Галлюцинации – это чувственные впечатления, возникшие из ниоткуда. Они являются весьма распространенным симптомом припадков.

– Я думал, при эпилепсии человек теряет сознание, и все такое…

– Галлюцинации нередко возникают во время припадков, хотя, должна признать, ваши – более необычные, чем те, о которых мне доводилось слышать ранее.

Меня сбили с толку странность и конкретность галлюцинаций Донала в виде мультяшных персонажей, а зря. Безусловно, гномов из мультфильма видел только Донал, но я могла опереться на множество похожих случаев. Уайлдер Пенфилд рассказывал о нескольких своих пациентах, у которых были не менее необычные галлюцинации, чем у Донала. Когда Пенфилд стимулировал лобную долю одной из своих пациенток, она видела яркую галлюцинацию, в которой рожала. Один мужчина видел, как стоит на углу улицы. Еще один слышал, как играет оркестр. Пенфилд проверил достоверность этих необычных заявлений, простимулировав мозг пациентов в тот момент, когда они этого не ожидали. Он также периодически говорил им, что осуществляет электростимуляцию, хотя на самом деле этого не делал. Видения были стабильными и возникали лишь при стимуляции конкретной точки. Пенфилду оставалось лишь догадываться об источнике этих галлюцинаций. Он полагал, что они были воспоминаниями, и сравнивал мозг с видеокамерой.

Галлюцинации – это чувственные впечатления, возникшие из ниоткуда. Они являются весьма распространенным симптомом припадков. Большинство галлюцинаций просты: запахи, цветовые пятна или огни. Область мозга, в которой обрабатывается обонятельная информация, при повреждении особенно склонна к провоцированию приступов. Распространенная аура при таких припадках – запах гари или резины. Вкусовые галлюцинации (особенно привкус металла) характеризуют разряд в области коры мозга, ответственной за вкусовое восприятие. Затылочная доля может быть источником простых зрительных галлюцинаций вроде точек, которые движутся перед глазами. Простота галлюцинаций, зарождающихся в первичной зрительной коре, является отражением базовой обработки зрительной информации, происходящей в этой области, а разнообразие симптомов, связанных с повреждением височной доли, – множества функций, которые она выполняет.

В зависимости от активной области мозга пациент испытывает обонятельные – запах гари или резины, вкусовые – привкус металла, или зрительные – цветовые пятна, огни – галлюцинации.

Я объяснила все это Доналу.

– Это припадки. Во время них могут возникнуть всевозможные галлюцинации. ЭЭГ четко подтверждает диагноз.