В лабиринтах уха, горла и носа. Скрытые механизмы работы, неочевидные взаимосвязи и полезные знания, которые помогут «дотянуть» до визита к врачу

При синегнойной инфекции лучше всего работают антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и другие). Правда, они запрещены для пациентов до 18 лет из-за риска нарушить рост хрящевой ткани. Впрочем, применение фторхинолонов у детей с тяжелыми заболеваниями — такими как муковисцидоз — показало, что риск повреждения суставов при их длительном применении остается крайне низким.

Если консервативное лечение не помогает, перфорация не закрывается либо есть подозрение на наличие холестеатомы, требуется операция.

Раньше операции при гнойном среднем отите были травматичными и не оставляли возможности сохранения слуха. Сегодня все кардинально изменилось. Современные мини-инвазивные технологии позволяют не только устранить воспаление, но и сохранить анатомию уха и вернуть пациенту слух. Все это можно сделать или за одно вмешательство, или разбить лечение на несколько этапов. Все зависит от формы отита, активности воспаления, наличия или отсутствия холестеатомы и осложнений.

Наиболее распространенные современные операции при хроническом отите

Тимпанопластика — операция по восстановлению целостности барабанной перепонки и, при необходимости, цепи слуховых косточек. Для закрытия перфорации перепонки врач использует «заплатку» из собственных тканей организма (хрящ, надхрящница — ткань, покрывающая хрящ, височная фасция и другие). Наилучшими свойствами для закрытия отверстия в барабанной перепонке обладает височная фасция — ткань, покрывающая височную мышцу: она тонкая и эластичная, как и барабанная перепонка. Но в некоторых случаях используют хрящ или надхрящницу козелка ушной раковины. Выбор «заплатки» зависит от особенностей расположения перфорации, используемого метода операции и предпочтений хирурга. Если доктор видит, что, помимо отверстия в перепонке, разрушены одна или несколько слуховых косточек или между ними отсутствует связь, то их заменяют специальными микропротезами. Последних существует множество — от таких, которые хирург формирует самостоятельно из тканей пациента, до готовых искусственных протезов, которые изготавливаются из титана, тефлона и других нейтральных материалов. На сегодняшний день наиболее современным способом восстановления цепи слуховых косточек является применение готовых протезов. Тимпанопластика может выполняться как единственное вмешательство либо как второй этап после операции, направленной на ликвидацию воспаления в ухе.

Вопрос: у меня в барабанной перепонке дырочка, звон в ухе, потеря слуха. Можно ли оперативным путем восстановить слух?

Ответ: да, восстановить слух возможно, если нет повреждения слухового нерва. Однако в первую очередь цель операции — устранить воспаление в ухе, закрыть перфорацию в барабанной перепонке, чтобы исключить риск осложнений хронического отита, которые могут привести к фатальному исходу. Для диагностики необходимы осмотр, аудиометрия и компьютерная томография височных костей.

Антромастоидотомия — ликвидация воспаления сосцевидного отростка. При этом вмешательстве хирург высверливает воспаленные ячейки сосцевидного отростка и восстанавливает вентиляцию среднего уха. Эта операция выполняется, если есть воспаление в среднем ухе, особенно если это воспаление очень выражено. Основная задача хирурга — полностью удалить воспаленную ткань и пораженные костные ячейки. Если ткани удалены не полностью, то воспаление продолжится. К сожалению, время от времени приходится проводить повторную операцию пациентам, которым не дочистили ухо при первом вмешательстве. При выраженном гнойном воспалении эта операция выполняется в первую очередь. Но также может сочетаться с тимпанопластикой.

Радикальная (в медицинской терминологии — санирующая) операция на ухе с сохранением задней стенки слухового прохода — это современная операция, которая позволяет ликвидировать воспаление, удалить холестеатому и, при необходимости, слуховые косточки, но сохранить при этом нормальную анатомию уха. Это дает возможность сразу либо на втором этапе провести тимпанопластику и сохранить пациенту слух.

Но иногда ситуация складывается настолько угрожающе, что не обойтись без радикальной операции на ухе уже без сохранения задней стенки слухового прохода. Это крайне травматичная операция, которая включает полное высверливание полостей среднего уха, удаление слуховых косточек и объединение среднего уха с наружным слуховым проходом. Эта операция лишает пациента слуха и нормальной работы уха, обрекает его на регулярные походы в лор-кабинет для туалета уха. Раньше лор-врачи применяли такую операцию по поводу и без повода, сейчас она применяется редко, только в самых тяжелых случаях среднего отита, при наличии запущенной холестеатомы и возникновении серьезных осложнений. Но и этой операции на смену пришла так называемая модифицированная радикальная операция на ухе, при которой сохраняется возможность восстановления слуха.

Все операции на ухе в современных клиниках выполняются под общим обезболиванием с применением мониторинга лицевого нерва (чтобы минимизировать риск его повреждения), высокоскоростной ушной дрели и микроинструментов.

Важно: выясните у врача, какой метод операции он будет использовать, не допускайте выполнения радикальных операций без показаний. Современные хирургические технологии позволяют использовать максимально возможные щадящие методы. Не становитесь жертвой излишнего радикализма — его последствия могут быть необратимы.

Я часто задаю пациенту, который приходит с запущенным хроническим отитом, вопрос: «Почему не сделали операцию раньше? Ведь теперь случай крайне запущенный!»

Самые распространенные ответы меня до сих пор удивляют: «сниженный слух мне жить не мешает», «ужасно боюсь операции», «не думал(-а), что это опасно». При детальном расспросе выясняется, что причина не только в недостаточном внимании пациентов к своему здоровью, но и в том, что лор-врачи, к которым эти пациенты обращались, не били тревогу, не разъясняли необходимость операции.

Теперь, надеюсь, я вас убедила, что нельзя игнорировать снижение слуха или не насторожиться при длительном гноетечении из уха. Кстати, о страхах: современная хирургия уха является не только высокоэффективной, но и безопасной. Поэтому бояться следует осложнений хронического отита, а не операции.

Итак, мы достаточно подробно рассмотрели различные формы воспалительных заболеваний уха. И теперь вы знаете, что проявления у разных форм отита могут быть очень схожи, а лечение при этом отличается кардинально.

Полезные советы на случай, если у вас или вашего ребенка заболело ухо, но нет возможности попасть к врачу:

1) не допускайте попадания воды в уши;

2) выпейте обезболивающее средство, которое обычно помогает вам от головной боли;

3) не грейте ухо и не используйте никакие ушные капли.

Это универсальные рекомендации, которые позволят облегчить боль в ухе и избежать последствий неправильного лечения. Если проблемы не проходят в течение двух суток, постарайтесь как можно быстрее попасть к врачу — с ушами шутки плохи.

Глава 3. Серная пробка

— Доктор, простите, я сегодня не почистил уши — не думал, что вы будете их осматривать…

Часто приходится слышать эту фразу от пациентов в кабинете лор-врача. А объяснение, что чистить уши не нужно и даже вредно, у многих вызывает удивление. Ведь для большинства чистка ушей ватными палочками становится такой же повседневной необходимостью, как мытье рук перед едой или чистка зубов перед сном. А из-за страха иметь «грязные» уши многие переусердствуют с их «гигиеной», порождая довольно серьезные проблемы.

Это интересно: многие используют ватные палочки или другие предметы для почесывания слухового прохода. Парадоксально, но чем чаще их используют, тем сильнее чешется ухо. Чесание уха поначалу доставляет удовольствие, а потом перерастает в привычку. В Японии в XVIII веке даже существовали специальные люди, оказывавшие услуги по чесанию слуховых проходов, и для этого были созданы ухочистки, прототипом которых были женские заколки кандзаси.

Почему нельзя очищать ухо ватными палочками, и как это связано с серной пробкой?

Случай из практики

Пациент, мужчина средних лет, у которого я обнаружила перфорацию барабанной перепонки, ни за что не соглашался на операцию — тимпанопластику. Никакие мои разъяснения, что важно закрыть отверстие, что операция практически безопасна и малотравматична, не помогали. При этом пациент не приводил никаких вразумительных доводов, почему он отказывается от лечения. Мой опыт натолкнул меня на мысль, что он что-то скрывает, а поскольку речь шла об ухе, нужно было докопаться до истины. Но я не могла и предположить, что за таинственная причина кроется за его нежеланием закрывать отверстие! Оказалось, он обожал чесать ухо, да не просто наружный проход — он причудливо изогнул обычную канцелярскую скрепку, которую вводил в слуховой проход и через отверстие в барабанной перепонке умудрялся чесать слуховую трубу! А между тем в непосредственной близости от места его «почесоток» проходит сонная артерия, расположены улитка и лицевой нерв! И только после того, как я провела ему лекцию по анатомии уха и показала выразительную схему его устройства, удалось преодолеть эту тяжкую зависимость.

На самом деле ухо устроено так, что в здоровом состоянии оно очищается от серы самостоятельно. Сама же «сера» — очень полезная субстанция. Она образуется специальными железами слухового прохода и при помощи верхне-нижнечелюстного сустава, отвечающего за жевание, постепенно продвигается наружу, очищая слуховой проход от физических загрязнений — пыли, отшелушившейся кожи, микробов, а также смягчая и увлажняя кожу слухового прохода. Но если вмешаться в этот процесс, например с помощью ватной палочки, то движение тормозится. А наиболее усердные любители «чистить уши» могут протолкнуть серу еще глубже, постепенно утрамбовывая прямо к барабанной перепонке и тем самым полностью забивая слуховой проход. Так и образуется серная пробка.

Однако у некоторых людей имеется предрасположенность к серным пробкам. Это может быть связано с чрезмерным образованием серы или с сухостью слухового прохода. Только в этом случае оправдана чистка ушей, но, конечно, не с помощью ватных палочек или других домашних приспособлений — появляется необходимость регулярно посещать лор-врача для чистки ушей.

Каковы признаки серной пробки?

Чаще всего именно снижение слуха или заложенность в ухе наталкивает на мысль о серной пробке. Бывает, что заложенность усиливается при мытье головы или купании: намокнув, пробка разбухает и создает еще больший дискомфорт. В лучшем случае это проявляется как неприятные ощущения, зуд и даже шум в ухе. В худшем серная пробка может стать причиной наружного отита, если находится в ухе достаточно долго и вызывает воспаление. Самостоятельно определить, что в ухе серная пробка, довольно проблематично. Если у вас появились один или несколько из перечисленных симптомов, обратитесь к лор-врачу. Для выявления серной пробки не нужны никакие сложные исследования и анализы — доктор выявит ее во время обычного осмотра через ушную воронку (отоскопии).

Случай из практики

Однажды ко мне на консультацию пришел мужчина около 60 лет, которого мучил кашель неизвестного происхождения. Он уже прошел все мыслимые и немыслимые обследования, сдал все возможные анализы — никаких причин для кашля врачи не обнаружили. Лор-врач оставался последним в ряду специалистов. Изучив кипу медицинских заключений и осмотрев пациента, я заподозрила, что причина кашля — серная пробка. Дело в том, что в наружном слуховом проходе имеются нервные окончания, при раздражении которых возникает кашлевой рефлекс. Именно поэтому кашель может возникнуть при чистке слухового прохода ватной палочкой или при удалении серы лор-врачом, что я не раз наблюдала. Я начала расспрашивать пациента о его «гигиенических пристрастиях». Выяснилось, что он каждое утро очень усердно очищал уши ватной палочкой, стремясь проникнуть в ухо как можно глубже. Осмотр уха подтвердил мое предположение: серная пробка была уже достаточно старой и плотной — пациенту повезло, что он не стал откладывать визит к лор-врачу. Я провела простейшую процедуру по очистке уха, и кашель прошел.

Важно: если ваши уши склонны к появлению серных пробок или повышенному образованию серы, посещайте лор-врача дважды в год для удаления ее излишков.

СЕРНАЯ ПРОБКА

Как правильно чистить уши и избегать образования серной пробки?

Для того чтобы ухо со стороны выглядело чистым и ухоженным, достаточно во время мытья головы промыть ушную раковину и вход в слуховой проход шампунем или мылом, используя для этого только собственные пальцы. Никогда не заливайте в слуховой проход воду специально (я и с такими любителями тоже сталкивалась)! А если все-таки вода попала в ухо, тщательно высушите его с помощью полотенца или фена.

Хочу предостеречь от слишком частой гигиены ушей. Помните: сера защищает ухо от микробов, а кожу — от микротрещин, поэтому должна присутствовать в ухе в достаточном количестве.

Это интересно: ватные палочки часто называют ушными палочками, однако вы никогда не встретите это название на упаковке. Ватные палочки предназначены для косметических целей, но никак не для чистки слухового прохода, о чем на упаковках имеются даже предупреждающие надписи. Однако исследования маркетологов показывают, что ватные палочки массово покупаются именно для чистки ушей, и отучить людей от этого «удовольствия» практически невозможно.

Помимо того, что ватные палочки провоцируют образование серной пробки, при их использовании имеется риск повредить не только кожу слухового прохода, но и саму барабанную перепонку. В моей практике немало случаев, когда во время чистки уха ватной палочкой пациент споткнулся или кто-то его случайно толкнул, что привело к разрыву барабанной перепонки и даже повреждению слуховых косточек. Нередко мне приходилось удалять из уха вату, которая слетела с палочки и не один месяц пролежала в слуховом проходе.

Образование серных пробок также может провоцировать частое использование беруш и слуховых аппаратов. В этих случаях тоже нужно регулярно посещать лор-врача.

Страшно ли удалять серную пробку?

УДАЛЕНИЕ СЕРНОЙ ПРОБКИ

Существует множество способов удалить серную пробку из уха — от промывания до манипуляции специальным крючком. Но имеется и противопоказание — это перфорация барабанной перепонки. Лор-врач об этом может не знать — во время осмотра при наличии серной пробки барабанная перепонка не видна. Предупредите врача, если перфорация когда-либо выявлялась, поскольку в этом случае следует не промывать ухо, а применить другие безопасные способы. Самый современный и щадящий из них — отсасывание серной пробки с помощью специального электроотсоса после ее предварительного размягчения перекисью водорода или специальными ушными каплями.

Важно: в продаже появились специальные свечи для удаления серных пробок в домашних условиях. Никогда не используйте их для самостоятельного удаления серных пробок, поскольку это не только бесполезно, но даже опасно из-за риска повредить слуховой проход. После появления в продаже таких свечей у лор-врачей резко увеличился поток пациентов, у которых из ушей приходится вытаскивать не только серную пробку, но и воск.

Глава 4. Снижение слуха

Многим кажется, что совершенно несложно распознать снижение слуха — разве можно не заметить, что не слышишь? Но это далеко не так. Постепенное снижение слуха часто протекает совершенно незаметно как для самого пациента, так и для окружающих. А когда проблема становится явной, бежать к врачу бывает уже поздно. Еще сложнее с детьми: они настолько быстро приспосабливаются к снижению слуха, что даже специалисту не всегда удается это определить. Поэтому очень важно знать косвенные признаки снижения слуха у детей и взрослых, чтобы не запустить проблему. Ведь чем раньше начать лечение, тем больше шансов вернуть слух.

Снижение слуха в медицинской терминологии называют тугоухостью. В зависимости от причины тугоухость разделяют на две большие группы: кондуктивную и сенсоневральную. При первой восприятие слуха нарушается на уровне внутреннего уха или головного мозга. При второй снижение слуха вызвано нарушениями при проведении звуковой волны по наружному или среднему уху.

Поиски причин тугоухости процесс весьма непростой, так как причины эти многолики. Если вам поставили диагноз «кондуктивная тугоухость», не расстраивайтесь. Именно этот вид тугоухости лучше всего поддается лечению: необходимо устранить причину заболевания — и слух восстановится. Самая простая причина кондуктивной тугоухости — это серная пробка. При ее удалении на вас немедленно обрушится фонтан громких звуков — приятно, когда исцеление происходит в лор-кабинете у тебя на глазах.

Более сложные причины этого вида тугоухости — воспаление в наружном или среднем ухе, а также нарушение движения слуховых косточек. Есть такое заболевание — отосклероз, его название звучит угрожающе, однако это одно из заболеваний уха, которые успешно поддаются лечению. При отосклерозе перестает двигаться одна из слуховых микрокосточек — стремечко, которое как будто врастает в пластинку, соединяющую его со структурами внутреннего уха. Почему это происходит, до конца не изучено, но несложная операция, при которой стремечко меняется на специальный микропротез, приводит к полному восстановлению слуха. Операция при отосклерозе называется «стапедопластика».

Важно: если у вас диагностировали отосклероз, необходимо рассмотреть вопрос проведения хирургического лечения — стапедопластики. Операция, выполненная современным способом с установкой микропротеза, имеет эффективность более 95 %. А риск осложнений, связанных с такой операцией, чрезвычайно мал.

Мне неоднократно приходилось объяснять пациентам с отосклерозом, что можно избавиться от слухового аппарата навсегда, сделав стапедопластику. И мне не совсем понятны причины, почему врачи, правильно поставившие диагноз, вместо операции рекомендовали слуховой аппарат.

Как лечить наружный и средний отиты, которые тоже могут быть причиной снижения слуха, мы уже поговорили в соответствующей главе.

Худшая причина стойкой тугоухости — это сенсоневральная тугоухость, которая гораздо сложнее поддается лечению. Она возникает вследствие повреждения волосковых нервных клеток улитки внутреннего уха либо повреждения слухового нерва в головном мозге. Избитая фраза «нервные клетки не восстанавливаются», к большому сожалению, не миф. Если пострадал слуховой нерв, шанс его восстановить крайне мал, и то лишь в первые несколько суток. Даже самое небольшое промедление в этом случае грозит невозвратимой потерей слуха. Обидно, когда это происходит из-за откровенной безалаберности.

Когда может возникнуть сенсоневральная тугоухость?

Сенсоневральная тугоухость может быть острой, когда слух внезапно снижается либо пропадает полностью, или хронической, когда это происходит постепенно.

Случай из практики

Ко мне обратился пациент с острой потерей слуха и звоном в правом ухе. Он с товарищами решил развлечься — пострелять в лесу из огнестрельного оружия. На мой вопрос, почему не надел наушники, ответил: не подумал, что пара выстрелов может сказаться на слухе. На самом деле любой громкий звук может незамедлительно повредить слуховой нерв. Мгновенная и полная потеря слуха испугала пациента, и он на следующий же день примчался ко мне. То, что он не замедлил обратиться к специалисту, спасло ему слух. Я срочно назначила ему крайне необходимые в этом случае гормоны — кортикостероиды — и другие препараты, быстро снимающие воспаление, и слух вернулся полностью.

Сенсоневральная тугоухость может возникнуть как осложнение простуды и гриппа, нередки случаи потери слуха при менингите. Если ребенок перенес менингит, обязательно нужно проверить слух. Снижается слух и на фоне воспаления в среднем ухе. В этом случае тугоухость имеет смешанный характер — кондуктивный и сенсоневральный. Именно поэтому очень важно провести исследование слуха — аудиометрию, даже если причина снижения слуха кажется очевидной.

Слуховой нерв может также пострадать при развитии опухоли головного мозга (невриномы слухового нерва). Снижение слуха на одно ухо или постоянный звон в одном ухе — это часто единственный признак роста опухоли, поэтому игнорировать этот симптом нельзя ни в коем случае.

Это интересно: предполагается, что частой причиной «неясной» сенсоневральной тугоухости является опоясывающий герпес, который поражает непосредственно сам слуховой нерв. Однако эффективного лечения этого состояния не существует. Слух либо восстанавливается сам по себе, либо пропадает безвозвратно. Даже противогерпетические препараты дают в этом случае минимальный эффект.

Однако, как правило, определить причину сенсоневральной тугоухости не удается. Поскольку улитка не имеет дополнительных кровеносных сосудов, она чрезвычайно чувствительна даже к небольшим изменениям в кровоснабжении. Предполагается, что при нарушении кровоснабжения внутреннего уха погибают волосковые клетки, в результате этого ухо перестает слышать.

Постепенное снижение слуха чаще происходит с возрастом — это называется хронической сенсоневральной тугоухостью пожилого возраста. До конца причины возрастной тугоухости не установлены, но предполагается, что они связаны с общим стажем шумового воздействия на уши.

СНИЖЕНИЕ СЛУХА, ВЫЗВАННОЕ ШУМОВЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ

Признаки снижения слуха у новорожденных

Каждый новорожденный ребенок еще в роддоме проходит скрининговый тест на слух. Однако положительный результат этого теста вовсе не гарантирует, что слух не снизится в будущем, поэтому с самого рождения важно обращать внимание на поведение ребенка, которое говорит о возможном снижении слуха.

Важно: снижение или потеря слуха может возникнуть в любом возрасте.

Пять настораживающих признаков снижения слуха у новорожденных:

1) не вздрагивает на громкий звук;

2) не поворачивается в сторону источника звука, как должно быть, начиная с 6-месячного возраста;

3) в годовалом возрасте не говорит ни одного слова (даже «мама» и «папа»);

4) поворачивает голову, только когда видит вас, но не реагирует, если вы зовете его из другой комнаты;

5) реагирует не на все, а только на определенные звуки.

Важно: если у вас возникли хотя бы малейшие подозрения на снижение слуха у ребенка, срочно обратитесь к врачу. Если ребенок родился глухим, важно это определить до трех месяцев. Именно в этот период есть шанс восстановить слух хирургическим путем.

Признаки снижения слуха у детей старше одного года:

1) задержка речевого и (или) психомоторного развития;

2) невнятная речь, проблемы с артикуляцией;

3) нет реакции на просьбы или наставления. Это часто путают с невнимательностью или непослушанием, однако проблема может быть в том, что ребенок не слышит;

4) часто переспрашивает;

5) неправильно отвечает на вопросы;

6) включает большую громкость телевизора.

Как предотвратить снижение слуха у детей?

• Обеспечить благоприятную беременность, исключить в этот период инфекции (особенно токсоплазмоз, краснуху, цитомегаловирусную инфекцию);

• не применять ототоксичные препараты;

• регулярно прививать ребенка согласно календарю прививок;

• избегать воздействия громких звуков, не использовать игрушки, издающие их.

Следует избегать препаратов, которые обладают токсичным эффектом на внутреннее ухо и могут вызвать сенсоневральную тугоухость или головокружение. К ним относятся:

• антибиотики из группы аминогликозидов (гентамицин, стрептомицин, неомицин и другие);

• ушные капли для наружного отита: их использование при наличии перфорации в барабанной перепонке может вызвать осложнения на внутреннее ухо;

• петлевые диуретики (мочегонные препараты), типичный представитель которых, фурасемид, в высоких дозах может вызвать стойкую тугоухость или шум в ушах;

• салицилаты (аспирин) — чем выше доза, тем выше вероятность развития ототоксичности;