Ангелы спасения. Экстренная медицина

– Понял вас. Ждем через десять минут. Отключаюсь.

Я повесил трубку рации. Мгновение мы с Джерри смотрели друг на друга, не говоря ни слова. Потом он глубоко вздохнул.

– Положим в первый бокс.

Джерри пошел готовиться к приему. Я же отправился к дежурной медсестре и распорядился срочно вызвать специалиста по дыханию и рентгенолога.

В те дни Медицинский центр Юкия-Вэлли, где я работал, являлся небольшим госпиталем с пунктом скорой помощи. Для нее служили четыре бокса, разделенные занавесками. Первый находился ближе всего к входу. Реанимационная тумба, где хранилось все оборудование и лекарства, необходимые в большинстве случаев, стояла в головах каталки, у стены. Джерри потянул за небольшое пластиковое кольцо на клапане, закрывавшем тумбу, вынул оборудование для интубации и искусственной вентиляции, разложил его у изголовья. Потом подкатил два штатива для капельниц.

К тому времени я уже вернулся, так что взял небольшой щит, прислоненный к стене, и положил на каталку. По форме он отдаленно повторял детское тело и предназначался для того, чтобы повысить эффективность непрямого массажа сердца при реанимации. Мы накрыли щит чистой простыней. Потом вместе вышли к подъезду и там, в солнечных лучах чудесного дня, стали дожидаться звуков сирены.

Прошло не десять, а всего шесть-семь минут, и мы услышали их. Звук доносился с шоссе 101, от Редвуд-Вэлли, а вскоре показалась и сама скорая, сворачивавшая на Перкинс-стрит. Через пару секунд она уже катилась по дорожке, которая вела к входу в наш пункт.

Не успела скорая затормозить, как водитель выскочил из кабины, подбежал к задней дверце и широко ее распахнул. Внутри фельдшер в одиночку выполнял сердечно-легочную реанимацию. Он продолжал давить на грудь ребенка, пока мы вытаскивали носилки из машины, опускали колеса на землю, фиксировали их и катили пациентку в прохладный холл больницы.

На девочке был только мокрый купальный костюм, который Джерри быстро снял и завернул ее в теплое одеяло. Одновременно он смазал датчик электронного градусника и аккуратно ввел его в задний проход. Я тем временем проверял поставленную фельдшером эндотрахеальную трубку для вентиляции легких: на месте ли она и не выскользнула ли при транспортировке. В те времена единственным способом это узнать было прослушать дыхание с обеих сторон и прощупать живот – не надувается ли, – а также посмотреть, как поднимается и опадает грудная клетка.

Фельдшер прервал массаж сердца на несколько секунд, чтобы я мог послушать пульс: каротидный, брахиальный или феморальный (то есть на шее, руке и в паху.) Пульса не было. Фонариком я проверил зрачки: равномерно расширенные с обеих сторон, на свет не отвечают. Наконец, я бегло осмотрел все тело на предмет травм и ничего не обнаружил. Весь осмотр занял от силы тридцать секунд. Однако за это время ни Джерри, и я, ни фельдшер скорой помощи не заметили никакой реакции ребенка на достаточно неприятные процедуры.

Краем глаза я заметил, что отец остался рядом, отказавшись от приглашения медсестры выйти в холл, чтобы зарегистрировать пациентку. Он присел в ногах каталки на стул, который та ему пододвинула, и держал ножки ребенка в руках, постоянно растирая их, чтобы согреть.

Джерри подключил монитор, и я смог взглянуть на экран. От надавливаний на грудную клетку на кардиограмме появлялись какие-то колебания, но никаких отчетливых признаков электрической активности сердца не наблюдалось. Я попросил фельдшера прекратить массаж, и линия стала ровной.

– Асистолия, – сказал я. Так на медицинском языке называется отсутствие сердцебиения.

– Какая температура?

Я стрелял наугад. У людей, утонувшей в холодной воде, пульс может замедлиться и не прощупываться долгое время, однако потом они приходят в себя, так что в подобных случаях следует продолжать реанимацию дольше. В скорой помощи бытует пословица: «Если пациент мертвый и теплый, то он еще не мертвый». Но Джерри ответил: «Тридцать шесть и пять». По более привычной шкале Фаренгейта это 97,7, то есть лишь чуть ниже нормы. Я снова взглянул на экран, потом на девочку. Она была ненамного младше моего сына.

– Так, это может быть желудочковая фибрилляция. Давайте попытаемся. Начинайте с пятидесяти джоулей.

Джерри кивнул, и пока я брал педиатрические электроды для дефибрилляции, начал заряжать аппарат.

– Заряд на пятьдесят, – сообщил он.

Иногда в те времена, чтобы спасти ребенка, я прибегал к этому приему. При асистолии сердце просто прекращает биться: тяжелое состояние даже у взрослого, но для ребенка оно еще опасней. Здоровое детское сердце способно биться достаточно долгое время даже без кислорода. Это хорошая новость. Плохая заключается в том, что, когда сердце ребенка не бьется, это означает, что кислородная недостаточность продолжалась слишком долго, и сердце, пускай здоровое, не выдержало. Более того, поскольку мозг гораздо чувствительней к недостатку кислорода, чем сердце, асистолия практически всегда подразумевает, что мозгу уже нанесен непоправимый ущерб.

Желудочковая фибрилляция – это то, что происходит с сердцем, лишенным кислорода, до того, как оно полностью перестанет работать. Оно все еще пытается сокращаться, в нем работают небольшие пучки мышечных волокон, но не все одновременно. Они бьются с разной частотой. Сердце поэтому не сокращается, а только трепещет.

На кардиомониторе это выглядит как ломаная линия. Электрический заряд, пропущенный через сердце при желудочковой фибрилляции, иногда синхронизирует мышечные волокна, так что они начинают работать вместе. Если желудочковая фибрилляция продолжается, несинхронизированные трепетания становятся слабее, а изломы на линии сглаживаются, после чего – как и при асистолии – пропадают совсем. Это называется полной желудочковой фибрилляцией.

Такая фибрилляция – не обычный сердечный ритм. Она возникает только когда сердце на грани умирания. У детей она встречается особенно редко. В данном случае, говоря, что на мониторе, возможно, полная желудочковая фибрилляция, я не выносил взвешенное врачебное суждение, а просто цеплялся за последнюю надежду.

Все мы – по крайней мере, Джерри, я, фельдшер и медсестра – понимали, что ребенок мертв. Мы слишком часто видели утонувших детей, чтобы ошибиться. Думаю, отец тоже это понимал, но не мог поверить.

Ее привезли какую-то минуту или две назад, она была совсем малышка – как наши собственные дети. Мы не могли примириться с этим знанием. А вариант с полной желудочковой фибрилляцией давал нам возможность попытаться еще.

И мы продолжили.

Разряд, еще разряд. Капельно эпинефрин (адреналин.) Таков был протокол реанимации на тот момент. У нас даже ходила считалка, которая помогала вспомнить: «Разряд, разряд, разряд. Всем разряд. Большой разряд, маленький разряд, большой разряд». Это означало, что мы пробуем дефибрилляцию трижды («разряд, разряд, разряд».) Если ритм не появляется, вводим эпинефрин и снова разряд («всем разряд».) Если ритма по-прежнему нет, начинаем вводить лекарства, подавляющие аритмию, – бретилий («большой») и лидокаин («маленький»), – повторяя разряды после каждого. Если и это не сработало, повторяем в обратном порядке («большой разряд, маленький разряд, маленький разряд, большой разряд».)

Мы прошли всю считалку, но ничего не помогло. Истекли пятнадцать минут, мы превысили время протокола.

Хотя, вообще-то, не совсем. В руководстве присутствовала эвфемистическая фраза типа «при отсутствии реакции рассмотрите целесообразность продолжения реанимации». Но нигде в нем напрямую не говорилось правды: «Прекратите. Если до сих пор ничего не помогло, пациент мертв».

Пора было остановиться. Я взглянул на Джерри, фельдшера и медсестру. Они посмотрели на меня. Говорить было незачем. Я – врач. Это моя пациентка. Я развернулся к отцу. Во время реанимации я бросил ему лишь пару слов, объясняя, что мы делаем и на какой результат от лекарств рассчитываем. Уверен, я говорил и о том, что состояние очень тяжелое, а отсутствие реакции – плохой знак. Но теперь надо было все сказать прямо.

– Сэр, – произнес я, – мне очень жаль это говорить, но…

Он тут же меня перебил. По прежнему сидя в ногах каталки и держа ножки дочери в ладонях, отец воскликнул:

– Нет! Вы не можете сдаться! Я знаю, она все еще здесь. Я это чувствую. Я знаю, она в этой комнате, она хочет вернуться!

Говоря это, он глядел куда-то под потолок, словно там плавал дух его дочери. Он плакал, все так же сжимая ее ножки в руках, не замечая ничего вокруг, кроме ребенка – ребенка, который утонул, оставшись под его присмотром.

Мы с Джерри поглядели друг на друга.

– Продолжайте реанимацию, – скомандовал я.

Потом взял стул и подсел к отцу, который повернулся ко мне, продолжая цепляться за ноги дочки. Я попросил его рассказать, как все произошло.

– Я… я не знаю, – ответил он. Теперь он растирал стопы обеими руками, как будто это могло ее разбудить.

– Я хотел узнать, как она оказалась в воде.

Он уставился на меня, словно не понимая вопроса: разве его дочь была в воде? Отвечая, он словно выплевывал слова, застревавшие в горле, выкашливал их, а не произносил.

– Она купалась в нашем бассейне… У нас хороший бассейн на заднем дворе… Она плескалась, я смотрел… Я сам не знаю, что случилось… Только что она играла, и тут… лежит на дне бассейна… Я прыгнул к ней, вытащил из воды…

Говоря, отец неотрывно смотрел на ребенка. Он перестал растирать бледные, неподвижные ножки, и теперь просто сжимал их, словно собирался еще раз вытаскивать дочь из бассейна.

– А дальше?

На мгновение он перевел взгляд на меня.

– Дальше? Я начал надавливать ей на грудь… Изо рта полилась вода… Я побежал домой, позвонил 911. Рассказал, что случилось, побежал назад к бассейну. Жал и жал ей на грудь, пока не приехала скорая. С ней все будет в порядке, правда?

Последняя фраза вырвалась у него словно случайно – как будто он не собирался произносить ее вслух.

Я подумал: если он даже ноги дочери не может выпустить из рук, как я могу просить отпустить ее совсем? Как могу оторвать ее, оставить его сидеть здесь одного?

– Где ее мать? – спросил я вместо ответа.

Он пару раз мигнул, соображая. Потом сказал:

– В магазине… пошла в магазин… за продуктами. В супермаркет.

Дежурная медсестра стояла рядом со мной.

– Можете попросить полицейских поискать ее там? – попросил я.

Сестра кивнула и пошла к посту, чтобы позвонить.

Я развернулся назад к отцу.

– Уверен, мы скоро ее найдем.

Он легонько кивнул. Потом сказал:

– Мы сюда переехали, потому что тут безопасно.

– Что вы имеете в виду? – спросил я.

– Мы жили в Лос-Анджелесе.

Он говорил тихо, не глядя на меня, и не сводил глаз с ребенка.

– Там на улицах слишком опасно. Мы переехали сюда, чтобы она жила в безопасном месте.

Отец затих. Я молчал тоже. Потом он добавил:

– Переехали год назад.

Я кивнул. Потом взглянул на Джерри. Он только что уступил фельдшеру место у каталки, где до этого проводил массаж сердца. Я поднялся и кивнул ему, чтобы шел за мной. Мы встали у двери.

– Надо посоветоваться, – сказал я.

– Хорошо, – ответил Джерри.

Он проработал в пункте скорой помощи четыре или пять лет, а год назад стал старшим медбратом. Человек глубоко религиозный, он держал свои убеждения при себе и редко заговаривал о них, разве что ему задавали прямой вопрос. Религия давала ему утешение, а он утешал и поддерживал других. Сейчас, например, меня.

– У этого парня дочка утонула, когда он присматривал за ней, – сказал я.

– Он никогда не согласится, чтобы мы прекратили. У нас есть выбор.

Джерри кивнул.

– Можем остановиться, невзирая на то, что он будет говорить, или…

Джерри снова кивнул. Он знал, что я имею в виду.

– Или мы можем и дальше продолжать вентиляцию и массаж, пока сюда не приедет его жена, и мы с ней не поговорим.

– Я не против, – отозвался Джерри. – Но прибывают другие пациенты. Перевезем ее?

– Конечно, – согласился я. – Перевезем в четвертый бокс, закроем шторы. Никому не надо знать, что тут происходит.

Мы оба знали, что с чисто медицинской точки зрения наши усилия бесполезны. Я просил его использовать рабочее время персонала и ресурсы больницы ради бесплодной попытки утешить отцовское горе. Не могу сказать, счел он мою идею правильной или нет – возможно, он, как говорилось раньше, просто меня поддержал.

Я вернулся к каталке и сказал отцу, что мы продолжим реанимацию и переоценим положение, когда приедет его жена. Он кивнул, не говоря ни слова. Фельдшеру и дежурной сестре пора было идти, поэтому мы попросили прислать свободную сестру, а также специалиста по дыханию, объяснив им, что происходит. Скорая уехала. Мы же перевезли тележку в дальний бокс и задернули шторы. Теперь никто посторонний ничего не мог увидеть, и я отправился к новоприбывшим пациентам.

Не помню, сколько их было и с чем они обратились. Ничего не помню о них. Помню только, как тридцать минут спустя приехала мать девочки.

Сперва она подошла к посту дежурной и спросила, может ли видеть дочь. Я подошел и сказал, что немедленно ее провожу, но сначала нам надо переговорить. Мы прошли в мой кабинет, но, кажется, даже не присели. Я рассказал ей о состоянии дочери. По мере того как я говорил, становилось ясно, что она уже все знает: полиция сообщила ей, что произошло, и она понимала, что ее дочь мертва. Но она не собиралась проявлять при мне никаких чувств. С ними она справится позднее, наедине с собой.

Я сообщил, как нам пришлось поступить, и спросил, что, по ее мнению, лучше делать дальше. Она не ответила, только кивнула и попросила проводить ее к мужу и дочке. Я отвел ее в бокс.

Она сразу же бросилась к ребенку и положила руку девочке на лоб. Постояла так мгновение, молча, с прямой спиной, без единой слезинки. Потом повернулась к мужу.

– Они сделали все, что могли, – сказала она. – Ее больше нет. Пора прекратить.

Глазами, полными слез, он поглядел на жену. Потом кивнул и поднялся со стула. Может, он что-то ей ответил – я уже не помню. И впервые за все это время выпустил ножки дочери из рук. Жена обняла его, и они тихонько вышли из больницы. Больше я никогда их не видел.

Глава восьмая

Сердце – это насос

Простые слова, но за ними – настоящее чудо.

Когда в университете я приступил к курсу сердечно-сосудистой физиологии, «сердце – это насос» были первые слова, которые наш преподаватель написал на доске, и с тех пор я слышал – и повторял их – сотни раз.

Сердце – это действительно насос. Но не обычный. Во-первых, оно полностью состоит из мышечной ткани. И ткань эта уникальна. Она не похожа на скелетные мышцы, которые находятся в руках и ногах и других подвижных частях тела. Не похожа она и на гладкую мускулатуру внутренних органов и кровеносных сосудов. Сердечная мышца состоит из особых мышечных волокон, которых больше нигде в организме нет.

В целом она похожа на скелетные мышцы: принципиальное различие заключается в том, что скелетные мышцы организуются в пучки из длинных параллельных волокон, сокращающихся вместе. Их главная задача – поддерживать кости, к которым они крепятся.

Мышечные волокна сердца, в отличие от них, крепятся в основном сами к себе. Вместо параллельных пучков, они образуют разветвленную сеть из тысяч пересекающихся нитей, которая целиком представляет собой пустотелый мышечный мячик, разделенный внутри на четыре камеры. Эта мышца, как поршень в бензиновом двигателе, сжимает камеры, уменьшая их в объеме.

Но как получается, что простое давление на камеры заставляет кровь двигаться по сосудам?

Во-первых, давление на сердечную мышцу не похоже на то, как сжимается кулак боксера, когда все пальцы двигаются одновременно. Оно больше напоминает дойку коровы: фермер сначала жмет указательным, потом средним, потом безымянным пальцем и мизинцем, чтобы протолкнуть молоко ниже по вымени и выдоить в ведро.

В сердце давление точно так же начинается с двух верхних камер – предсердий, – которые затем проталкивают кровь в две нижние камеры – желудочки. Далее, когда предсердия закончили сокращаться, наступает очередь желудочков вытолкнуть кровь из сердца. И наконец, чтобы кровь точно двигалась в правильном направлении, у каждой камеры есть клапан, который открывается, когда кровь стремится наружу, и закрывается, чтобы не пропустить ее обратно внутрь.

Но почему четыре камеры, разве не достаточно двух? Все дело в том, что сердце качает кровь не просто по кругу – наружу, по организму, и обратно. Оно качает его по «восьмерке», центром которой является само. Помните малыша из третьей главы? У нас как бы два сердца, качающих кровь по двум контурам. Первый – в легкие и обратно; второй – по телу и обратно. И оба замыкаются в этом удивительном мышечном мячике.

Почему удивительном? Не только из-за конструкции и механизма, которые позволяют этому небольшому насосу проталкивать нашу кровь сначала по легким, а потом через все тело и назад. Еще и потому, что с момента задолго до рождения оно сокращается примерно один раз в секунду всю нашу жизнь. Это означает, что если мы живем в среднем семьдесят лет, а наше сердце бьется один раз в секунду, без остановок, то за всю жизнь оно сокращается больше двух миллиардов раз. Если сердцебиение прекратится всего на секунду или две, мы сразу потеряем сознание. Если оно не возобновится в течение пяти-шести минут, наш мозг умрет. Все мы это знаем. И все равно, как большинство подобных чудес, принимаем как должное.

Пока сердце не остановится.

Я запомнил, что ему было пятьдесят три.

Не знаю, почему мне запомнился его возраст; наверное, потому, что он выглядел слишком молодо для серьезных проблем с сердцем. Когда все закончилось, я узнал, что за пару месяцев до того он был в полном здравии. Потом без всяких предварительных симптомов внезапно перенес тяжелый инфаркт, который, хоть его и не убил, значительно повредил левый желудочек.

Мне также кажется, что ему должны были делать операцию на открытом сердце по поводу коронарных артерий – в те времена новая и радикальная процедура. Но тут я могу ошибаться. Я ведь провел с ним значительное время, и не припомню, чтобы заметил длинный шрам, который остается после таких вмешательств.

Но это неважно. Важно, что в результате у него развилась постоянная и тяжелая сердечная недостаточность. Он знал, что осложнения могут возникнуть в любой момент. Как будто в груди у него разорвалась бомба, едва его не убив, а еще одна осталась и продолжала тикать, готовая вот-вот разорваться тоже.

Я не знал всего этого, когда его привезли. Впервые я услышал о его существовании, когда скорая позвонила сообщить, что везет к нам мужчину средних лет с остановкой сердца, вызванной желудочковой фибрилляцией.

Нет смысла рассказывать, что мы делали, когда он поступил. То ли я, то ли фельдшер скорой его интубировали, поставили катетер для внутривенных вливаний, ввели лекарства и взялись за дефибриллятор.